Anatoma

CAPITULO

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ANATOMIA
Jos Perea
La historia merece ser contada.
(Maurice Alain QUERE)

Los ojos son el lugar donde el alma y el cuerpo se funden.

(Ch. Friedrich HEBBEL)

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Estrabismos

Santiago RAMN Y CAJAL (Ateneo de Madrid)

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1.1

LA ORBITA Y SUS RELACIONES

En la parte superior del macizo seo de la cara y a ambos lados de las fosas nasales, se abren dos cavidades simtricas profundas, con forma de pirmide cuadrangular irregular, de vrtice postero-interno y base anterior, denominadas rbitas. Su misin es alojar y proteger los globos oculares y tejidos blandos que los envuelven. (Figura 1). Las cuencas orbitarias, abiertas por delante, tienen la caracterstica de que sus ejes principales, extendidos desde los vrtices de ambas pirmides a los centros de sus bases virtuales (borde orbitario), forman entre s un ngulo de 42 a 45 (Emmert, 1880). El eje orbitario se dirige hacia adelante, afuera y abajo, configurando con el eje visual del ojo, cuando ste se encuentra en posicin primaria de mirada, un ngulo de 23 (Duke-Elder, 1961) (Figura 2). La profundidad de la rbita, medida por ultrasonidos, da valores de 45 a 50 mm. La separacin entre rbitas, entendiendo la distancia entre sus dos paredes mediales, es de 25 mm en el adulto (Paul Pierre Broca, 1875). La rbita sea est formada por 7 huesos individuales, unidos entre ellos por suturas: el frontal (os frontale), esfenoides (os sphenoides) y etmoides (os ethmoides) (por parte del neurocrneo), y el unguis (os lacrimale), maxilar superior (os maxilla), palatino (os palatinum) y malar (os zygomaticum) (por parte de esplacnocrneo). La delimitacin con la cavidad craneal, por arriba, lo constituyen el frontal y el esfenoides. Por dentro, la apfisis ascendente del maxilar superior, el unguis y el hueso plano o lmina papircea del etmoides, separan la rbita de las fosas nasales. Por abajo, el maxilar superior y el palatino la limitan del seno maxilar superior. Y por fuera, el malar y el esfenoides constituyen la frontera con la fosa temporal. La cavidad orbitaria est constituida por cuatro paredes, que se dirigen del borde orbitario hacia el vrtice: pared interna o medial (anteroposterior), pared externa o lateral (dirigida hacia atrs y adentro), techo y suelo orbitario.

Figura 1. Orbita sea derecha. Visin frontal.

Borde orbitario (margo orbitalis) La base (virtual) de la pirmide orbitaria (aditus orbitae), se define por el amplio orificio que, por
Figura 2. Esquema de los ejes orbitario y visual. Muestra distancias y ngulos de las paredes orbitarias y de los ejes orbitario y visual del ojo en posicin primaria de mirada.

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Estrabismos

delante, la comunica con el exterior. Su lmite es el borde orbitario (margo orbitalis), cuyo plano mira hacia adelante y afuera. Los planos de las dos bases orbitarias no coinciden, sino que forman entre s un ngulo obtuso abierto hacia atrs, con valor aproximado de 145. El borde orbitario, accesible a la palpacin, tiene forma cuadrangular de ngulos redondeados. Mide 40 mm de ancho por 35 mm de alto. Algo ms ancha en la mujer (0,7 mm), y un poco ms alta (1,45 mm) en el hombre (Seggel, 1890). El borde superior, cncavo hacia abajo, es el que ms sobresale, de modo que ante una contusin es el vulnerable al ser ms protruyente. Lo forma el borde supraorbitario del hueso frontal. En la unin de su tercio interno con el tercio medio, presenta la escotadura supraorbitaria, a veces (25% de los casos) cerrada por un frgil puente seo, que la transforma en agujero supraorbitario (foramen supraorbitalis), por donde discurre la arteria y el nervio supraorbitario. Este punto es importante recordar en clnica por ser uno de los neurlgicos de la cara. Por fuera, de borde ms grueso y resistente, se encuentra constituido por la apfisis orbitaria del frontal y el hueso malar, unidos por la sutura fronto-malar. Como dato importante a considerar es la existencia, a un centmetro por debajo de esta sutura e inmediatamente por detrs del borde, del tubrculo de Withnall o tubrculo orbitario lateral, lugar donde se inserta el ligamento palpebral externo, expansiones fibro- ligamentosas del msculo recto lateral (ligamento de Whitnall), y el msculo elevador del prpado superior. Por abajo, el borde orbitario est formado por el hueso malar por fuera, y por la apfisis piramidal del maxilar superior por dentro, unidos en el entorno de la parte media por la sutura cigomtico-maxilar. A este nivel, inmediatamente por debajo del borde, a 5 6 mm, se abre el agujero infraorbitario, por donde emergen los vasos y el nervio suborbitario. Por dentro, la base de la rbita no es tan definida. Aqu, el borde inferior se contina con la cresta lagrimal anterior (crista lacrimalis anterior), en tanto que el borde orbitario superior lo hace hacia abajo con la cresta lagrimal posterior (crista lacrimalis posterior). De este modo, el borde orbitario interno queda mal delimitado, y determinado por ambas crestas, entre las que se sita la fosa lagrimal, que es el lugar donde se aloja el saco lagrimal.

Vrtice orbitario (pex) Se corresponde topogrficamente con el extremo interno de la hendidura esfenoidal, a nivel del tubrculo infraptico, situado inmediatamente por debajo del agujero ptico, el cual se encuentra tallado entre las dos races del ala menor del esfenoides. En el tubrculo infraptico se inserta el tendn que describi Johann Gottfried Zinn en 1755 (tendn de Zinn).

Pared interna o medial de la rbita (paries medialis o nasalis) Es cuadriltera y dispuesta sagitalmente. Es la ms pequea de las cuatro paredes orbitarias, y paralela a la del otro lado. Est constituida de delante atrs por cuatro huesos: cara lateral de la apfisis montante del maxilar superior, unguis (os lacrimale), hueso plano del etmoides(lamina papyracea) y la porcin ms anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Es pared muy fina, que se relaciona por delante con la cavidad nasal y posteriormente con los senos etmoidales y esfenoidal. Su delgadez propicia la propagacin fcil en la rbita de tumores e infecciones de los senos con los que se relaciona. Por su fragilidad, son frecuentes las roturas traumticas, aunque menos que las que se ven en el suelo orbitario. En el borde superior de esta cara, a nivel de la sutura etmoido-frontal, hay que destacar la existencia de dos orificios, que dan entrada a los canales etmoidales anterior y posterior. El canal etmoidal anterior (foramen ethmoidale anterius), se talla a 20 mm del borde orbitario (base de la rbita), transcurriendo por l los vasos etmoidales anteriores y el nervio nasal interno. Por detrs de este canal, a 10 mm del mismo lo hace el canal etmoidal posterior (foramen ethmoidale posterius), que da entrada a los vasos etmoidales posteriores y a un filete nervioso muy delgado (inconstante), que es el nervio esfeno-etmoidal de Hubert Luschka (1820-1875). La cresta lagrimal anterior (crista lacrimalis anterior) se encuentra en la apfisis montante del maxilar superior, en tanto que la cresta lagrimal posterior (crista lacrimalis posterior) se halla en plena cara interna del unguis separando en dos partes este hueso. Entre ambas crestas existe una concavidad o fosa alargada donde se ubica el saco lagrimal, llamada fosa lagrimal (fossa sacci lacrimalis). Esta formacin acanalada se contina hacia abajo con el conducto

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lgrimo-nasal, de 13 14 mm de longitud, que desemboca en el meato inferior de las fosas nasales, a 3 cm de la entrada. En la cresta lagrimal anterior se inserta el tendn directo del ligamento palpebral interno, y en la cresta lagrimal posterior lo hace el tendn reflejo del mismo ligamento y el msculo de Horner, que, destacndose de la cara posterior del tendn directo, abraza por detrs al saco lagrimal. A este mismo nivel, se fijan el septum orbitario, el msculo de Horner y el ligamento de contencin del recto medio.

Pared externa o lateral de la rbita (paries lateralis o temporalis) De forma triangular con base anterior, esta pared orbitaria, la ms gruesa y resistente de todas, se dirige desde el vrtice orbitario hacia adelante y afuera determinando un ngulo de 45 con el plano sagital. Est formada por tres huesos: por delante, la cara orbitaria del malar (facies orbitalis os zygomaticum) y la apfisis orbitaria externa del frontal, unidos por la sutura fronto-malar; por detrs la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides (facies orbitalis ala magna), que queda separada del techo orbitario por la hendidura esfenoidal (fissura orbitalis superior o fissura orbitalis cerebralis), y del suelo de la rbita por la hendidura esfeno-maxilar (fissura orbitalis inferior o fisura sphenomaxillaris). En esta pared lateral de la rbita, citado antes, se encuentra el tubrculo de Withnall o tubrculo orbitario lateral, donde se inserta el ligamento palpebral externo y una formacin ligamentosa destacada del recto lateral, que corresponde al ligamento de contencin del msculo recto lateral. Prximo al suelo orbitario e inmediatamente por delante del extremo anterior de la hendidura esfenomaxilar (fissura orbitalis inferior) se aprecia una depresin pequea y alargada, que es la fosa cigomtica, horadada por los vasos y nervios cigomticos.

unidas ambas formaciones seas por la sutura frontoesfenoidal. En su porcin ms anterior y externa, el techo orbitario se encuentra socavado por la fosa de la glndula lagrimal (fosa glandulae lagrimalis), en donde queda alojada. En el ngulo antero-interno, inmediatamente por detrs del borde orbitario (a 4 5 mm), se talla una depresin rugosa, la fosa troclear (fovea trochlearis), donde se inserta un anillo fibrocartilaginoso, la trclea o polea del msculo oblicuo superior, punto anatmico importante por ser el lugar en el que se refleja el tendn de este msculo para, cambiando de direccin, dirigirse al globo ocular y hacer su insercin anatmica en la esclera. La trclea, en lo que se refiere a efecto fisiolgico y comprensin de la accin, es el verdadero origen del msculo oblicuo superior.

Suelo orbitario (paries inferior) De configuracin tambin triangular, est constituido en su mayor parte por la apfisis piramidal del maxilar superior (facies orbitalis maxillae), completada por fuera por la cara interna de la apfisis orbitaria del malar (facies orbitalis os zygomaticum) y por detrs por la cara superior de la apfisis orbitaria del hueso palatino (processus orbitalis ossis palatini). Esta fina pared separa la rbita del seno maxilar, relacin a tener en cuenta por la influencia que los procesos inflamatorios del seno puedan tener sobre las estructuras intraorbitarias. Asimismo, es zona especialmente vulnerable en las fracturas. En la parte ms anterior e interna del suelo orbitario, en una pequea fosa que deprime la cara orbitaria del maxilar superior y situada en el borde externo del orificio superior del canal lgrimo-nasal, tiene su origen tendinoso el msculo oblicuo inferior. Otro detalle anatmico que merece la pena resaltar es el surco suborbitario (sulcus infraorbitalis). Arranca del borde anterior de la hendidura esfeno-maxilar (fissura orbitalis inferior o sphenomaxillaris) dirigindose hacia adelante, para transformarse en el conducto suborbitario (canalis infraorbitalis) en su porcin adelantada. Emerge al exterior en la cara geniana del maxilar superior, a 5 6 mm por debajo del borde orbitario, en el agujero suborbitario (foramen infraorbitale). Por l transcurren los vasos infraorbitarios y el nervio suborbitario, rama terminal del nervio maxilar.

Techo orbitario (facies superior) La pared superior de la rbita es bastante delgada. Constituye el suelo de la fosa cerebral anterior. Tiene forma triangular. Lisa y con superficie cncava suave, est formada por la porcin orbitaria del hueso frontal y, en menor proporcin, por el ala menor del esfenoides,

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Estrabismos

Orificios de la rbita
Hendidura esfenoidal (fissura orbitalis cerebralis)

Hendidura esfenomaxilar (fissura orbitalis sphenomasillaris)

Es una grieta o abertura alargada, con forma de vrgula, que desde el vrtice orbitario se dirige hacia arriba, afuera y adelante, separando las alas menor y mayor del esfenoides o, si se quiere, desune el techo de la pared lateral de la rbita en su porcin posterior (Figura 1). Esta hendidura, ms ancha por detrs a nivel del pex, pone en comunicacin la rbita con el piso medio de la base del endocrneo, donde encontramos el seno cavernoso, estructura singular de la que constituye su lmite anterior. Segn Henri Rouvire (1926), en la parte adyacente interna de la hendidura esfenoidal, inmediatamente por debajo del agujero ptico, se encuentra el tubrculo infraptico, donde se inserta una formacin fibrosa de color blanco nacarado, denominada tendn de Zinn. Este se divide en 4 bandas tendinosas divergentes (superoexterna, supero-interna, infero-externa e infero-interna), de las que nacern, en el espacio existente entre cada dos bandas, los cuatro msculos rectos. La banda fibrosa supero-externa del tendn de Zinn est perforada por un orificio ovalado de unos 5 mm, que es el anillo de Zinn, atravesado por el VI par, las ramas superior e inferior del III, la vena oftlmica media, el nervio nasal o naso-ciliar, y la raz simptica del ganglio oftlmico. Por fuera del anillo de Zinn, por la parte ms estrecha de la hendidura esfenoidal, entran en la rbita los nervios lagrimal y frontal, el IV par craneal, las venas oftlmicas superior e inferior y, ramas de la arteria menngea media.

De longitud aproximada a 20 mm y oblicua hacia adelante y afuera, se corresponde con el lmite entre el suelo y la pared orbitaria lateral en su porcin posterior (Figura 1). En su formacin intervienen: el borde inferior del ala mayor del esfenoides por arriba, la apfisis piramidal del maxilar superior por abajo y la apfisis orbitaria del palatino por detrs. Ms ancha por delante, se encuentra recubierta por la perirbita. A su nivel, la rbita mantiene relacin con la fosa pterigomaxilar por delante, y con la fosa cigomtica por detrs. Por la hendidura esfenomaxilar pasa a la rbita, desde la fosa pterigo-maxilar, el nervio maxilar superior. Tambin, la atraviesan los plexos venosos pterigoideos, filetes nerviosos peristicos del ganglio esfenopalatino, y venas comunicantes (venas de Walter) situadas entre la oftlmica inferior y los plexos venosos pterigoideos.

Perirbita La perirbita (Winckler), se considera como la prolongacin de la duramadre. De color blanco nacarado, se expande desde los agujeros posteriores de la rbita (agujero ptico, hendidura esfenoidal y hendidura esfeno-maxilar) hacia adelante constituyendo una membrana fibrosa delgada, formada por colgeno, que tapiza la cavidad sea orbitaria. Delgada y transparente en su porcin anterior se hace gruesa y robusta en las inmediaciones del vrtice orbitario. Es fcilmente despegable del hueso. Por su cara interna se contina con el canal lgrimonasal. Por delante termina en el borde orbitario en el que se adhiere y engruesa formando un anillo donde se fija el septum orbitario. La perirbita manda expansiones de tejido conjuntivo hacia algunos elementos intraorbitarios, en especial al tejido adiposo, separndolos en lbulos, y a las vainas musculares, constituyendo un componente ms del sistema fibroelstico suspensor del globo ocular.

Canal ptico (canalis fasciculi optici)

El agujero ptico est situado, prcticamente, a nivel del pex orbitario, inmediatamente por encima del tubrculo infraptico y del extremo interno de la hendidura esfenoidal. Redondo u ovalado, de 5 mm de dimetro, constituye el orificio de entrada del canal ptico. Queda tallado entre las dos races, superior e inferior del ala menor del esfenoides. El canal ptico comunica la rbita con el piso medio de la base del crneo. La banda supero-interna del tendn de Zinn cubre el agujero ptico, aunque perforada a su nivel para permitir el paso a la rbita del nervio ptico y de la arteria oftlmica. Esta ltima queda por fuera y debajo del nervio.

Senos periorbitarios Cada rbita se encuentra rodeada por los senos periorbitarios (Figura 3): frontales, maxilares, etmoidales y, esfenoidales. La relacin de la rbita con ellos es de gran importancia en determinados procesos

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(inflamaciones, traumatismos y tumores), que van a conformar parte de la patologa orbitaria. Los senos frontales se sitan por encima del techo de la rbita, en posicin anterior y medial, en el ngulo que forma el frontal y su apfisis orbitaria. Tienen forma de pera, con el dimetro mayor en sentido horizontal. La cara inferior u orbitaria es muy delgada.

El seno maxilar (antro de Highmore), cavidad area que ocupa el cuerpo del maxilar superior, se encuentra por debajo del suelo de la rbita. La frgil pared interna de la rbita, la separa de las fosas nasales en su porcin anterior. Ms posteriormente, de las clulas etmoidales y, an ms detrs, del seno esfenoidal.

Figura 3. Senos periorbitarios y su relacin con las rbitas.

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Estrabismos

1.2

EL GLOBO OCULAR

El ojo, pequeo y extraordinario aparato ptico, integrado en el sistema de la visin, presenta la capacidad de poder administrar las informaciones que le llegan, diferenciando en su membrana nerviosa las del rea central (mcula) con relacin a las perifricas. El globo ocular representa un esferoide bastante regular, aplastado ligeramente en sentido vertical. Segn Mario-Filiberto-Constante Sappey (1854), el dimetro medio antero-posterior en el individuo normal adulto es 24,60 mm; algo ms corto es el dimetro vertical (23,50 mm), diferencia motivada por el efecto protruyente de la crnea; su dimetro transverso es 23,90 mm. Estas cifras en la mujer son de cinco a seis dcimas de milmetro ms pequeas. Los valores dados por Sappey son parecidos a los que aport Friedrich Sigmund Merkel (1901). Al nacer el dimetro anteroposterior es de 16 a 18 mm. El peso medio del ojo es 7,14 gramos (Jean Lo Testut, 1895). Situado el globo ocular en la parte anterior de la rbita, en posicin primaria de mirada (PPM) el eje ptico forma con el eje principal de la pirmide orbitaria un ngulo de 23. El ojo en PPM est ms cerca de la pared externa (6 mm) que de la interna (11 mm) y a distancia parecida entre el techo (9mm) y el suelo orbitario (11mm) (Testut, 1895). El polo anterior (pex corneal) sobresale discretamente con respecto al plano del borde orbitario, y de ah su gran vulnerabilidad en traumatismos, especialmente en la zona temporal, donde est ms desprotegido (Merkel, 1901). Este dato, tiene importantes variaciones individuales. Estudiamos el globo ocular, constituido por tres cubiertas: esclero-crnea (membrana fibrosa), coroides (membrana vascular), retina (membrana nerviosa), y su contenido (humor acuoso, cristalino y humor vtreo). (Figura 4). Se compone de dos partes, distintas por el papel que desempean: la media esfera anterior encargada de la transmisin, y la media esfera posterior responsable de la receptividad de las sensaciones.

Figura 4. Esquema de un corte del globo ocular con sus componentes.

ALORES GLOBO VALORES MEDIOS DEL GLOBO

Sapey (1854) Sapey (1854)

Dimetro anteroposterior .............. Dimetro vertical .......................... Dimetro transverso ......................

24,60 23,50 23,90

La crnea, junto con el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo, dotados de gran transparencia, constituyen el sistema ptico o diptrico del ojo, que, atravesado por la luz, va a determinar, en funcin del ndice de refraccin de cada uno de ellos, su llegada al receptor retiniano.

Crnea Junto con la esclertica, la crnea representa la envoltura fibrosa del globo ocular. En la unin entre estas dos membranas, en virtud de sus diferentes

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curvaturas, se aprecia un ligero estrangulamiento, que es el silln escleral. En contacto con el espacio exterior, su casi perfecta transparencia garantiza a esta lente convergente la transmisin y refraccin de la luz que sobre ella incide. Unido esto a la importancia de su poder diptrico (+43 D), aporta un papel esencial en la llegada de estmulos al receptor visual (retina). La crnea, anatmicamente, es avascular (no posee ni vasos sanguneos ni linfticos), pero est ricamente inervada por filetes procedentes de los nervios ciliares, que le conceden exquisita sensibilidad, en especial tctil y dolorosa (Boucheron, 1890). Tiene forma de casquete de esfera con cara anterior convexa y posterior cncava, delimitada en la periferia por una zona translcida, de 1,5 mm de ancha, llamada limbo esclero-corneal, donde confluyen conjuntiva, crnea y esclertica. Vista por delante, presenta forma ligeramente elptica, con el eje horizontal algo mayor (12 mm) que el vertical (11 mm). Su dimetro medio, pues, es de 11,5 mm. Si miramos la crnea por detrs, es prcticamente circular con dimetro de 13 mm. Su espesor medio es de 0,55 mm (von Bahr, 1956), ms importante en la periferia que en el centro. El ndice de refraccin corneal, segn Matthiessen, es 1,3771. Valor corroborado por Yves Le Grand (1945). Sir William Bowmann (1847) describi las cinco capas que, estructuralmente, forman la crnea: epitelio pavimentoso estratificado, membrana de Bowman-Reichert, estroma, membrana de Jean Descemet (1732-1810) o membrana de Antoine Pierre Demours (1762-1810), y endotelio. Por delante, la crnea se pone en contacto con el exterior y con la cara posterior de los prpados a travs de la pelcula lagrimal. Esta, con sus tres capas (lipdica, acuosa y mucnica), mantiene humidificacin constante, cuya regularidad confiere a la crnea un pulido excepcional, esencial para el mantenimiento de su calidad ptica. Por detrs, se relaciona con la cmara anterior, quedando baada su cara posterior, de modo permanente, por el humor acuoso.

Conjuntiva Membrana transparente, que se extiende desde el limbo corneal hasta el borde libre de los prpados (inmediatamente por detrs de los orificios de salida de las glndulas de Meibomio). Cubre el globo ocular por delante, para, a continuacin, reflejndose, tapizar los fondos de saco y revestir la cara posterior de los prpados.

Esta mucosa se relaciona de forma ntima con el globo ocular, los prpados y el tejido conjuntivo de la rbita, lo que permite el movimiento del ojo sin prolapso de conjuntiva excedente. Esto, junto a las expansiones fibrosas que emiten los msculos a la conjuntiva, es causa de que globo ocular, conjuntiva y fondo de saco formen un todo que se desplace al mismo tiempo. Su funcin es proteger la superficie del ojo aislndola del exterior, y proporcionar, mediante las clulas caliciformes, la capa mucosa del film lagrimal. Se distinguen tres partes bien diferenciadas: conjuntiva bulbar, conjuntiva del frnix y conjuntiva palpebral o tarsal. Su transparencia permite ver los tejidos que tapiza. Se encuentra fija a los planos profundos a nivel del limbo y de la conjuntiva tarsal. La conjuntiva bulbar, recubre la esclera dejando percibir su color blanco. Se encuentra separada de ella por la capa externa de la cpsula de Tenon, quedando entre ambas un espacio, cuyo contenido es tejido celular laxo por donde discurren los vasos conjuntivales. A tres milmetros de la crnea este espacio desaparece, y es el lugar donde cpsula de Tenon y conjuntiva se hallan ntimamente unidas. En su parte interna, la conjuntiva hace un repliegue conocido como pliegue semilunar o repliegue falciforme, e inmediatamente por dentro del mismo se encuentra un pequeo saliente nodular con aspecto verrucoso: la carncula lagrimal. La conjuntiva de los fondos de saco corresponde a la porcin conjuntival ms laxa. Los fondos de saco superior e inferior reciben expansiones fibrosas de diferentes msculos. El superior, del recto vertical superior y del elevador del prpado; el inferior, del recto vertical inferior. A nivel de los fondos de saco se ubican las glndulas de Krause, y ms prximas al tarso las glndulas de Wolfring. Ambas glndulas, junto a la glndula lagrimal originan la capa acuosa de la pelcula lagrimal. La conjuntiva tarsal est ntimamente adherida a la cara interna del prpado, apreciando a travs de ella, dada su transparencia, las glndulas de Meibomio. Estas, junto a las glndulas de Zeiss, proporcionan la secrecin sebcea que constituye la capa lipdica externa del film lagrimal. La vascularizacin de la conjuntiva corre a cargo de las arterias palpebrales y las arterias ciliares anteriores. Las arterias palpebrales que, mediante dos arcadas, circulan por la cara anterior del tarso, irrigan la conjuntiva tarsal, la conjuntiva del frnix, y la conjuntiva bulbar. Las arterias ciliares anteriores, antes de penetrar

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la esclera para conformar, junto con las arterias ciliares largas, el crculo arterial del iris, dan ramas dirigidas a la conjuntiva del limbo, y algunas recurrentes, que van a unirse con las arterias conjuntivales posteriores procedentes de las arterias palpebrales. El sistema venoso (venas conjuntivales) desemboca en las venas palpebrales, subsidiarias de las oftlmicas, y en las venas ciliares anteriores, que derivarn en las musculares. La inervacin se debe al frontal, suborbitario, nasal y lagrimal.

Esclertica Membrana externa del globo ocular. Opaca, de color blanco, visible a travs de la conjuntiva, y cubierta fibrosa resistente que le da solidez, lo recubre y protege. Exceptuamos su continuidad en: su rea ms anterior, correspondiendo a una sexta parte de la misma, en cuyo borde circular (bisel escleral) queda anclada la crnea, y la interrupcin posterior de 1,5 mm a nivel de su cara interna y de 3,0 mm en la externa, por donde se une a la vaina dural del nervio ptico. Este cono truncado compete al canal escleral, que contiene la lmina cribosa (trabculas entrecruzadas en correspondencia a la parte ms profunda de la esclera), por donde entra el nervio ptico. En el nio, la esclertica presenta matiz azulado, en tanto que amarillea en el anciano. Su grosor ms importante se encuentra en el polo posterior (1 mm). Ms fino en el espacio comprendido entre el limbo y las inserciones musculares (0,6 mm) y ms aun bajo los msculos (0,3 mm) y a nivel del ecuador (Fhilibert-Constant Sapey, 1854). Esto es importante desde el punto de vista quirrgico. Particularmente en ciruga de la motilidad extrnseca y del desprendimiento de retina. No obstante, son valores individuales. La esclertica es ms delgada en el nio, y, tambin, es ligeramente menos gruesa en la mujer que en el hombre. La cara interna de la esclertica se relaciona con la coroides a travs del espacio supracoroideo de Schwalbe. Este espacio virtual es atravesado de atrs adelante por las dos arterias ciliares largas posteriores, procedentes de la oftlmica, que caminan por el mismo para formar, junto con las ciliares anteriores, el crculo arterial mayor del iris. Se acompaan de los dos nervios ciliares largos, nacidos del nasal, que, tras penetrar por el polo posterior del globo, discurren, tambin, en el mismo sentido hasta llegar al cuerpo ciliar. En su parte

ms anterior, la esclertica se funde a la coroides en la zona que da insercin al msculo ciliar, donde se relacionan. La cara externa est en contacto con la cpsula de Tenon a travs de la episclera, que es un tejido laxo, muy vascularizado por ramos procedentes de las arterias ciliares posteriores y anteriores. La esclera, por s misma, tiene escasa vascularizacin. Los datos anatmicos ms importantes que resear de su cara externa son las inserciones musculares, que, sobre esta membrana dotada de gran resistencia, realizan los msculos rectos formando la espiral de Tillaux, y, de igual modo, los msculos oblicuos superior e inferior, cuya insercin anatmica se hacen en los cuadrantes temporales posteriores, superior e inferior respectivamente. Otro dato a sealar son los orificios que alrededor del nervio ptico, y en nmero variable, marcan el paso de las arterias y nervios ciliares posteriores. Por fuera de este crculo, la esclertica es perforada por las arterias y nervios ciliares largos. Estos vasos ciliares largos (arteria ciliar larga interna y externa) caminan de atrs adelante por la supracoroides, a las III y IX horas, acompaados de los filetes nerviosos correspondientes. Son vasos visibles por oftalmoscopia. Elemento de inters es la salida de las venas vorticosas, que en nmero de cuatro emergen a nivel de los meridianos de 45, ligeramente por detrs del ecuador. De especial relieve es la de la vorticosa temporal superior, que lo hace a 2 mm de la insercin del oblicuo superior, y la de la vorticosa temporal inferior, que se encuentra debajo de la porcin terminal del oblicuo inferior, a 8 mm de su insercin escleral y a 1 mm por delante de su borde posterior. Por ltimo, referir que las arterias ciliares anteriores, procedentes de las arterias musculares, perforan la esclera a la altura de la insercin de los msculos rectos, que, en comunin con las arterias ciliares largas posteriores, que, como sabemos, vienen caminando por el espacio supracoroideo de Schwalbe, van a formar el crculo arterial mayor del iris. Es interesante detallar, asimismo, que la rama externa de la arteria muscular infero-interna, derivada del recto inferior, formando un pedculo con la vena y el nervio, entra en el oblicuo menor por su borde posterior en el lugar en que atraviesa el borde externo de la cara inferior del recto inferior, a unos 12 mm del extremo temporal de la insercin escleral de este msculo. La vascularizacin de la esclertica es muy pobre. La nutricin corre a cargo de ramos que proceden de

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una red arterial de amplias mallas, que recubre su cara externa. Procede de las arterias ciliares cortas posteriores y de las arterias ciliares anteriores. El sistema venoso drena en las venas ciliares anteriores y en las vorticosas. La inervacin procede de los nervios ciliares.

Cmara anterior y ngulo iridocorneal La cmara anterior es el espacio que existe entre la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris en su porcin media y perifrica, y la lente cristaliniana a nivel de la pupila en su zona central. La profundidad de esta cmara es de 3 a 4 mm en individuos normales. Marius Hans Erik Tscherning (1898) en su Optique Physiologique (pg. 26) da como cifra 3,54 mm. Ms profunda en ojos miopes y menor en hipermtropes. La cmara anterior est ocupada por el humor acuoso. Es un lquido incoloro (0,4 c.c.), con ndice de refraccin 1,3342, transparente, fluido como el agua, en continua circulacin (su renovacin total se hace entre 1-2 horas). Segregado por el epitelio ciliar, recubre los procesos ciliares a nivel de la cmara posterior. Pasa por el orificio pupilar a la cmara anterior, para escapar del ojo a nivel del ngulo de sta (seno iridocorneal) por dos salidas: la malla trabecular (canal de Schlemm, canales colectores, venas acuosas y circulacin venosa epiescleral) y la va uveo-escleral (raz del iris, malla uveal y espacio supracoroideo). El humor acuoso es elemento esencial para la aportacin nutricional de la crnea y del cristalino, y el mantenimiento de la funcin tensional del globo. Constituye, con su ndice de refraccin y su gran transparencia, uno de los componentes del sistema ptico del ojo. El ngulo iridocorneal (seno iridocorneal de Archimede Busacca) es la porcin ms perifrica de la cmara anterior y el lugar de unin o continuidad entre la cara posterior de la crnea y la anterior del iris. Su exploracin se realiza mediante gonioscopia con la lente de Goldmann. La entrada a este ngulo puede ser ms o menos ancha, siendo, por lo comn, amplia en los ojos miopes y angosta en los hipermtropes. A su nivel, son apreciables dos bandas concntricas, una obscura y posterior, que es la banda del cuerpo ciliar, y otra clara y anterior, que es la banda escleral La banda escleral, se encuentra delimitada por delante por una lnea de color blanquecino, estrecha,

no fcil de identificar a veces, que es el anillo de Schwalbe, que coincide con el lugar donde el endotelio trabecular se une al corneano y a cuyo nivel termina la membrana de Descemet. Por detrs est limitada por una lnea brillante, prominente y blanquecina, que compete al espoln escleral. La superficie de la banda escleral, conocida como trabeculado o sistema trabecular (Rochon-Duvigneaud), ligamento cribiforme (Henderson) o retculo escleral (Virchow), se extiende entre las lneas de Schwalbe y la del espoln escleral; es lisa, brillante, avascular y de color grisceo, tindose de color castao conforme el paciente aumenta en edad. En el fondo del trabeculado se ubica el canal de Schlemm (crculo venoso de Leber o seno escleral de Rochon Duvigneaud), descubierto por el anatomista alemn Friedrich Schlemm (1830), que no es visible normalmente por gonioscopia, salvo cuando se llena de sangre. Cuando se percibe de modo espontneo en el vivo, se manifiesta a modo de una lnea ligeramente obscura (Ernst Fuchs, 1900). La banda del cuerpo ciliar, se encuentra entre la banda escleral y la raz del iris. Es la parte visible del cuerpo ciliar desde la cmara anterior. Su superficie, extendida entre la raz del iris y la lnea del espoln escleral, ms o menos ancha segn sea la insercin del iris en el cuerpo ciliar, es de color castao oscuro. A veces, se observan a este nivel ciertas bandas que cruzan a modo de puente desde el iris al cuerpo ciliar, y que se pueden extender hasta la lnea del espoln escleral (trabculas irdicas de Salzmann).

Iris, cuerpo ciliar y coroides La vea, compuesta por el iris, cuerpo ciliar y coroides, constituye la membrana vascular del ojo.

Iris

Corresponde al segmento anterior del tractus uveal. Es una membrana elstica de 12 a 13 mm de dimetro y de 0,5 mm de espesor, baada por el humor acuoso, que, situada frontalmente, separa la cmara anterior de la posterior del ojo. Presenta en el centro una abertura circular, la pupila o nia, que permite y limita la cantidad de luz que entra en el globo, consiguiendo que su paso sea por el lugar ms adecuado del aparato diptrico ocular. Participa en el ojo con el mismo papel que los diafragmas en los aparatos de fotografa. Con

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Estrabismos

frecuencia la pupila ocupa una posicin ligeramente excntrica, desplazada 0,2 mm hacia adentro y 0,5 mm hacia arriba (Baslini, 1905). Su periferia se inserta sobre el cuerpo ciliar, formando, con la membrana externa corneo-escleral, el ngulo camerular, a nivel del que se encuentran las estructuras de drenaje del humor acuoso. El borde circular central que constituye la pupila, se apoya en la cara anterior del cristalino sobre el que resbala en los movimientos reflejos fotomotores controlando la entrada de luz al ojo. La cara anterior, anfractuosa, irregular y socavada por depresiones (criptas de Fuchs), en la unin de su tercio interno con los dos externos presenta el collarete del iris, elevacin circular e irregular que la divide en dos porciones: la interna, delgada, de aproximadamente 2 mm de ancho o zona pupilar, y la externa, ms ancha (de unos 4 mm) y ms espesa, con una serie de pliegues circulares concntricos o zona ciliar. Esta cara del iris presenta coloracin, que va desde los tonos azules claros a marrones obscuros, debido a la mayor o menor pigmentacin del estroma y del espesor del epitelio pigmentado. La cara posterior, de color negro, es uniforme. Histolgicamente, el iris est formado por el estroma iridiano por delante y el epitelio del iris por detrs. a) El estroma del iris est constituido por tejido conjuntivo vascularizado, en el que se encuentran un conjunto de clulas. Contiene en su parte ms posterior y ms central, cerca del borde pupilar, un msculo anular de fibras lisas: el esfnter del iris. b) El epitelio iridiano, integrado por dos capas estructurales, tapiza por detrs al estroma. La capa anterior est formada por el msculo dilatador del iris, que se extiende desde la periferia hasta cerca del borde pupilar. En la porcin interna del iris, entre el msculo dilatador que queda por detrs y el esfnter del iris, existe una delgadsima capa de tejido conjuntivo fibrilar. La capa posterior queda constituida por una lmina de clulas pigmentadas (epitelio pigmentado posterior), que tapiza totalmente la cara anterior del epitelio iridiano (msculo dilatador del iris), llegando incluso a sobrepasar ligeramente el borde de la pupila para formar el ribete pigmentario de la pupila. La vascularizacin del iris corre a cargo de las arterias iridianas. Se originan en el crculo arterial mayor del iris, contenido en el cuerpo ciliar y formado por la anastomosis de las arterias ciliares anteriores con las arterias ciliares largas posteriores. Estas ltimas,

proceden de la arteria oftlmica y llegan all por el espacio supracoroideo de Schwalbe. Las arterias iridianas se dirigen radialmente hacia el orificio pupilar, anastomosndose entre s para formar a nivel del collarete del iris el crculo arterial menor del iris. El drenaje venoso toma el camino inverso hacia el cuerpo ciliar. Por la supracoroides acaba desembocando en las venas vorticosas.

Cuerpo ciliar

Entre el iris por delante y la coroides por detrs, se sita este segmento medio de la vea. Cuenta con importantes funciones: produccin de humor acuoso y, al prestar insercin a las fibras zonulares, participa en la funcin de la acomodacin a travs de la contraccin del msculo ciliar. Tiene forma triangular, que, a modo de espesamiento anterior de la coroides, sobresale hacia el interior del ojo. Para su estudio desglosamos las caras antero-externa, y postero-interna, la base y el vrtice. La cara antero-externa se relaciona con la esclertica, de la que queda separada por la capa supraciliar, continuacin del espacio supracoroideo de Schwalbe, que es por donde discurren las arterias ciliares largas posteriores. En la parte ms anterior la capa supraciliar llega a desaparecer, fundindose la cara antero-externa con la esclertica a nivel del espoln escleral. La cara postero-interna, presenta dos zonas: la anterior, protruyendo en el interior del ojo, se llama corona ciliar o zona de los procesos ciliares, que es donde se insertan las fibras zonulares que se dirigirn al ecuador del cristalino formando su ligamento suspensor; y la zona posterior lisa, relacionada con el humor vtreo, conocida como pars plana u orbculo ciliaris de Henle. Por la insercin del iris, la base del cuerpo ciliar queda dividida en dos partes. La ms externa contribuye a formar el ngulo camerular, que ser tanto ms estrecho cuanto ms cerca de la terminacin del msculo ciliar se haga esta insercin iridiana. El vrtice del cuerpo ciliar se encuentra a nivel de la ora serrata. Histolgicamente, el cuerpo ciliar est formado por: a) La capa conjuntiva, tejido fundamental en que se encuentra inmerso el msculo ciliar y un conjunto vascular importante.

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El msculo ciliar est formado por dos tipos de fibras: En su zona ms externa son fibras longitudinales (msculo de Brucke), que desde atrs se dirigen hasta el espoln escleral donde se insertan, comportndose como msculo tensor. Por dentro se encuentran las fibras circulares (msculo de Mller), que actan como si fuera un esfnter, estando mucho ms desarrolladas en los hipermtropes que en los miopes. El msculo ciliar recibe su inervacin de los nervios ciliares cortos, dependientes del parasimptico, despus de hacer estacin en el ganglio ciliar. El elemento vascular procede de las arterias ciliares largas posteriores y de las ciliares anteriores, que, anastomosndose a este nivel, forma el mal llamado crculo arterial mayor del iris, que asegura la irrigacin del propio cuerpo ciliar (estroma, msculos y procesos ciliares), del iris, y de la parte anterior de la coroides a expensas de algunas arterias recurrentes. b) El epitelio ciliar. Es la capa interna constituida por dos estratos celulares: uno externo pigmentado, que es prolongacin del epitelio pigmentario de la retina, y otro interno no pigmentado, que representa a este nivel el resto de las capas retinianas, carentes aqu de funcin sensorial alguna.

Desde el punto de vista estructural, la coroides se halla constituida por tres capas, que de fuera adentro son: a) Supracoroides o lmina fusca: Compuesta por tejido conjuntivo laxo, melanocitos, clulas no pigmentadas y fibras musculares lisas, que son el final del fascculo longitudinal del msculo ciliar. b) Estroma y vasos coroideos. El estroma coroideo es un tejido conjuntivo laxo, donde podemos ver algunas fibras colgenas y elsticas, as como algunos grupos celulares. Su mayor importancia radica en ser, fundamentalmente, una capa vascular, de la que depende la irrigacin de la mitad externa de la retina. En ella encontramos: * La capa de los grandes vasos (capa de Haller). Proceden de las arterias ciliares cortas posteriores, a su vez nacidas de las arterias ciliares largas posteriores y, a veces, directamente de la arteria oftlmica. En nmero variable (15-20), penetran en la esclera alrededor del nervio ptico y distribuyndose en esta capa se dirigen adelante donde se anastomosan con arterias recurrentes que vienen del crculo arterial mayor del iris. * La capa de vasos de calibre medio (capa de Sattler). Es la de transicin entre las arterias ciliares de la capa anterior y la coriocapilar. * La coriocapilar (capa de Ruysch). Intimamente unida a la membrana de Bruch, est formada por una capa de capilares muy gruesos, que se disponen en forma de lbulos poligonales centrados por un vaso. Son ms pequeos en el polo posterior, donde se yuxtaponen. Estos capilares presentan numerosos poros dirigidos hacia adentro. La importancia radica en que la vascularizacin de la mitad externa de la retina corre a cargo de esta capa. c) Lmina vtrea de Arnold, membrana de Bruch o membrana elstica de Klliker. Es una capa acelular, de naturaleza elstica. Se encuentra fuertemente adherida al epitelio pigmentario de la retina. La vascularizacin de la coroides procede fundamentalmente de las arterias ciliares cortas posteriores, salvo la parte ms anterior de la membrana que viene de ramas recurrentes derivadas de las arterias ciliares largas y de las ciliares anteriores. El drenaje venoso aboca en las venas vorticosas (Sappey, 1854).

Coroides

Es la parte ms posterior de la vea y la ms importante en cuanto a extensin. Equivale a 2/3 de la misma. Constituida por tejido vascular pigmentado, es considerada la membrana nutricia del ojo. Formando la capa media del globo ocular, se sita entre la retina por dentro y la esclertica por fuera, separada de sta por un espacio virtual, que es el espacio supracoroideo de Schwalbe, fcilmente despegable, por donde discurren los nervios ciliares y las arterias ciliares posteriores. La coroides, por delante, se continua con el cuerpo ciliar, en tanto que por detrs termina en los mrgenes de la papila ptica. Por oftalmoscopia no es posible visualizarla. Lo impide la capa retiniana. Slo es posible apreciarla en ojos muy poco pigmentados o en ojos patolgicos en los que falta la retina en ciertos tramos. Lo que s es frecuente ver son las arterias ciliares largas a nivel de las III y IX horas, as como la emergencia de las cuatro venas vorticosas en los meridianos oblicuos, encargadas del drenaje venoso del sistema coroideo.

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En la membrana vascular no hay linfticos. La inervacin es dependiente de los nervios ciliares cortos posteriores, aunque los ciliares largos pueden aportar alguna ramificacin.

Cristalino Est situado entre el iris por delante y el humor vtreo por detrs. Lente de forma redonda, biconvexa, transparente, carente de vascularizacin e inervacin y envuelta por una fina cpsula. Se mantiene en posicin centrada detrs de la abertura pupilar gracias a unas fibrillas radiadas, que, procedentes del cuerpo ciliar, se insertan en su ecuador. Es la znula del anatomista y botnico alemn Johann Gottfried Zinn (1727-1759), descrita magistralmente en Descriptio anatomica oculi humani (1755). Con dimetro frontal en el adulto de 9,5 mm y anteroposterior de 4,0 mm, representa, junto con la crnea, carcter diptrico de primera magnitud. El ndice de refraccin total del cristalino es 1,432 (Yves Le Grand, 1945). Su potencia aproximada, sin acomodacin, es de 20 D. El papel fisiolgico ms importante lo acomete gracias a su poder refraccional, su transparencia y la misin que cumple en la funcin acomodativa. Permite que los rayos luminosos procedentes del exterior puedan llegar enfocados a la retina a travs de determinados ajustes, modificando su forma mediante relajacin o estiramiento de las fibras que lo sujetan a nivel del ecuador. Por delante, se relaciona con la cara posterior del iris, que se desliza sobre la cara anterior del cristalino en el movimiento reflejo fotomotor. En la porcin ms perifrica, la lente cristaliniana, debido a su forma convexa, se va separando del iris quedando un espacio relleno de humor acuoso, que es la cmara posterior. En su rea ms central, a travs del orificio pupilar, queda separada de la crnea. Este espacio, ocupado por humor acuoso, es la cmara anterior, de dimensin anteroposterior aproximada a 3,5 mm. Por detrs, el cristalino descansa sobre una pequea depresin situada sobre la cara anterior del vtreo, que se llama rea de Vogt o fosa patelar. Alrededor de esta fosa, el vtreo se encuentra adherido al cristalino a travs de lo que en anatoma se conoce como ligamento de Wieger. Esta adherencia, muy fuerte en la juventud, se vuelve frgil en el adulto y sobre todo en el anciano. Por lo dems, el humor vtreo a travs de su relacin

posterior con el cristalino, se encuentra recubierto por la hialoides anterior. Desde el punto de vista histolgico, el cristalino est constituido por cpsula, epitelio y lo que se conoce como sustancia cristaliniana. La cpsula, es su membrana envolvente. Ms espesa en la cara anterior, es necesaria para mantener la integridad fisiolgica de la lente. A travs de ella, por su permeabilidad selectiva, se establece el metabolismo de este rgano. Detrs de la cpsula se asienta el epitelio del cristalino, slo situado en la cara frontal y a nivel del ecuador. Formado por una capa de clulas, tanto ms altas cuanto ms perifricamente estn, en lo que se conoce como zona germinativa. Segn nos separamos del ecuador, las clulas se van aplanando hasta desaparecer como tales para transformarse en fibras cristalinianas. Estas se disponen en capas, que se van superponiendo conforme pasa el tiempo, de tal modo que quedan ms perifricas las ms jvenes, en tanto las ms centrales son la mas viejas, constituyendo el ncleo del cristalino. El ligamento suspensor del cristalino o znula de Zinn est formado por fibras radiadas que, adoptando forma triangular, se insertan en el ecuador del cristalino, en sus caras anterior y posterior y a partir de all se dirigen convergiendo al cuerpo ciliar (procesos ciliares y orbculo ciliar). Por delante se relaciona con la cmara posterior. Por detrs toma contacto con el humor vtreo a travs de la hialoides posterior. Entre las fibras zonulares que emergen de la cara anterior y las procedentes de la cara posterior de la lente cristaliniana, queda un espacio, ms visible en las znulas de las personas mayores, que se llama espacio de Hannover. Entre la znula de Zinn y el cuerpo vtreo, se demostr un espacio inyectable conocido con el nombre de conducto de Petit.

Humor vtreo Hidrogel transparente, con componente acuoso muy importante (99% de agua), e ndice de refraccin medio de 1,3340. Ocupa el globo ocular por detrs del cristalino, adaptndose a todas las estructuras con las que se relaciona. Presenta, en su mayor parte, forma convexa tomando contacto con la retina y cuerpo ciliar. Por delante, con forma cncava, se acopla a la znula y a la cara posterior del cristalino, presentando a este nivel una ligera depresin: la fosa patelar (fossa patellaris).

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La estructura del humor vtreo, condensada en su periferia, forma por detrs la hialoides posterior, que mantiene ntima relacin con la membrana limitante interna de la retina, en tanto que por delante, en contacto con el cuerpo ciliar y la lente cristaliniana, configura la hialoides anterior. Entre la hialoides y las estructuras vecinas existen ciertas adherencias perfectamente definidas: En su parte posterior est fijada al contorno de la papila (adherencias peripapilares o anillo de Weiss). En la periferia retiniana presenta fuertes adherencias en un rea anteroposterior de 5-6 mm, a nivel de la ora serrata (adherencias de la base del vtreo). Por delante, se fija a la cpsula posterior del cristalino en una lnea circular situada a 1 mm por detrs del ecuador, conocida como ligamento de Wieger. Esta adherencia se mantiene firme hasta los 40 aos, y disminuye conforme el individuo madura. El envejecimiento del humor vtreo conduce a la desintegracin progresiva de su homogeneidad estructural, dando lugar a lo que se ha venido en llamar licuefaccin o snquisis vtrea. La degeneracin fisiolgica del mismo es causa del desprendimiento posterior del vtreo. El cuerpo vtreo, por su transparencia, tiene la funcin primordial de transmitir la luz colaborando en la funcin ptico-refractiva. Por su volumen, tiene la funcin fundamental de relleno del globo ocular y hacer de soporte de la membrana retiniana.

cerebro. Como dijo Flix Giraud Teulon (1861) en su libro Visin binoculaire (pg 2): ... en la naturaleza animada, slo la retina es capaz de sentir la luz y mostrar al espritu su existencia. Luz y retina son dos ideas inseparables. Aunque la visin comienza a procesarse en la retina, desde nuestros clsicos sabemos que la verdadera interpretacin del teatro de la vida es cosa del intelecto. La membrana retiniana se caracteriza por su carencia de homogeneidad. Est constituida por dos reas totalmente desemejantes: una posterior con capacidad sensitiva (pars opticae retinae) y otra anterior carente de diferenciacin sensorial y neurolgica (pars caeca retinae), delimitadas ambas por la ora serrata, estructura que se encuentra en correspondencia extraocular con la espiral de Tillaux.

Pars opticae retinae

Es lo que puede llamarse superficie fotosensible retiniana u rgano del sentimiento, que dira GiraudTeulon. Se extiende desde la ora serrata hacia atrs recubriendo todo el polo posterior del globo ocular. Est constituida por dos reas bien diferenciadas funcionalmente: * Area ptica central o polo posterior. Partiendo de la papila, llega en direccin temporal hasta una distancia de 4 5 dimetros papilares. Su extensin, aproximada, es un crculo de 6 mm de dimetro alrededor de la fvea, en el espacio comprendido entre las dos arcadas vasculares temporales, superior e inferior. Corresponde campimtricamente a los 15 centrales. Histolgicamente presenta varias capas de clulas ganglionares. Siempre con un mnimo, al menos, de dos. * Area ptica anterior o periferia retiniana. Abarca el resto de la retina ptica extendindose por delante hasta la ora serrata. A este nivel, la capa de clulas ganglionares es de una sola hilera.

Retina Expansin del cerebro, separado del mismo al comienzo del desarrollo, aunque mantiene su vinculacin a travs del tallo ptico. Es una membrana transparente, completamente lisa y fina (0,25 mm), que tapiza la superficie interna del globo ocular (tnica interna bulbi). A travs de la ventana pupilar se muestra al exterior su parnquima, su vascularizacin y la influencia que ejercen sobre el organismo un sinfn de enfermedades, que podemos estudiar como si tuviramos ante nosotros una preparacin histolgica. Es, como dira el profesor Francisco Orts Llorca, ... un trozo de cerebro asomado a la luz. Se relaciona internamente con el humor vtreo, y por su cara externa con la membrana de Bruch. Esta estructura nerviosa, altamente especializada y primera estacin de llegada, recibe las impresiones lumnicas del exterior, desde donde son transmitidas en forma de seales nerviosas al centro terminal situado en el

Pars caeca retinae

La podemos llamar retina insensible puesto que en ella se pierden los receptores sensoriales. Se extiende por delante de la ora serrata, recubriendo el cuerpo ciliar, y el iris en su cara posterior, lo que rebasa ligeramente,

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apareciendo en la cmara anterior con la denominacin de collarete pigmentario. Sobre el rea central o polo posterior consideraremos: a) La papila ptica (papilla fasciculi optici) Es el lugar al que llegan los axones procedentes de las clulas ganglionares de la retina. Oftalmoscpicamente es un disco redondeado que vemos en el polo posterior, de 1,5 mm de dimetro, situado a 3,5 mm nasal a la fvea (15 a 18 grados considerado campimtricamente). Se corresponde con la mancha ciega del campo visual (mancha de Mariotte). b) La mcula ltea (macula lutea) Fue descrita por vez primera por el italiano Francesco Buzzi en 1782, quien manifest que en el fondo ocular exista un rea de color amarillo con una depresin central. Es una zona de forma elptica de 2,0x1,5 mm, situada a partir de 4 mm del borde temporal de la papila, de color algo amarillento por el pigmento carotenoide xantfilo. Campimtricamente, son los 5,5 centrales.

Est delimitada por un reflejo brillante (reflejo en valla), especialmente visible en personas jvenes, que seala el lmite a partir del cual la retina comienza a deprimirse para constituir una pequea fosa. c) La fvea (fovea centralis) El mdico anatomista y antroplogo, Samuel Thomas Smmering (1795), describi, a travs de dibujos magnficamente detallados, el centro de la mcula (fvea), aunque errneamente crey que era un pequeo agujero, idea que fue mantenida hasta mediados del siglo XVIII. Se trata de una minscula depresin situada en el centro de la misma. Con extensin de 0,3 mm de dimetro, y en equivalencia con 1,5 centrales (Figura 5). Esta depresin que espejea sobre todo en la juventud, es fenmeno conocido con el nombre de reflejo foveolar. Dentro de las variaciones individuales existentes, la lnea horizontal trazada desde la fvea corta a la papila por su tercio inferior. Dato importante a retener en el estudio de las torsiones. Es la parte ms delgada de la mcula porque ah no existen las capas internas de la retina (nuclear interna,

Figura 5. Datos anatmicos del rea central.

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plexiforme interna, clulas ganglionares y capa de las fibras pticas). A nivel de la fvea slo existen conos, cuyos ncleos, formando cinco o seis capas, constituyen la capa granulosa externa, dirigiendo sus expansiones laterales hacia afuera para conectar sinpticamente, en el margen foveolar o clivus, con clulas bipolares monosinpticas. A este nivel, se realizan las primeras sinapsis entre clulas bipolares y clulas ganglionares. Se trata de conexiones monocelulares verticales que aportan agudeza visual de alta definicin. Esta pequesima rea se sita en la cspide de la curva de Wertheim (1894), lugar donde la agudeza visual es mxima (Figura 36). A partir de 0,3 mm de dimetro, tomando como centro la fvea, empiezan a aparecer los primeros bastones, siendo, en derredor de 0,8-0,9 mm, en el lmite de los 3 centrales, donde se igualan en cantidad conos y bastones. A partir de aqu, la organizacin neuronal comienza a ser vertical y horizontal. Pues bien, citando el aspecto organizativo vertical, a diferencia del rea foveal donde un nico fotorreceptor sinapsa con una sola clula bipolar y sta con una clula ganglionar, a nivel de la retina no central, tanto ms cuanto ms nos alejemos a periferia, varios fotorreceptores convergen en una bipolar, y varias bipolares en una clula ganglionar. Con referencia a la organizacin horizontal, vemos como a nivel retiniano las clulas horizontales y la clulas amacrinas de Cajal transmiten transversalmente la informacin, que indica que la membrana retiniana no slo se limita a transmitir informacin al cerebro, que lo hara mediante su organizacin vertical (fotorreceptor-bipolar-ganglionar con su axon), sino que en ella tambin existe una organizacin horizontal, que interviene en el procesamiento in situ de la informacin recibida. La fvea es avascular. Los capilares retinianos forman un crculo anastomtico en torno a la misma de 0,5 mm de dimetro. Metablicamente, esta pequea rea depende de la coriocapilar. A partir del clivus encontramos por vez primera las diez capas retinianas con sus seis tipos neuronales (fotorreceptores, clulas horizontales, clulas bipolares, clulas amacrinas, clulas interplexiformes y clulas ganglionares). Describimos la clasificacin de Stephen Lucian Polyak (1941), que modifica ligeramente la de Santiago Ramn y Cajal (1893): 1. Membrana limitante interna Es membrana muy fina, que separa la capa de fibras nerviosas del humor vtreo. Est formada por los pies

terminales de las clulas de Mller. De carcter anhisto, su superficie es lisa y no presenta adherencias con el vtreo. 2. Capa de fibras nerviosas (lamina fascicularis) Queda determinada por los axones de las clulas ganglionares, los cuales son proyectados hacia el humor vtreo para, a continuacin, cambiar su direccin 90 grados y formar una capa de fibras carentes de mielina con destino al disco ptico. Su espesor aumenta de la periferia al centro segn se van incorporando nuevos cilindroejes. Los axones que vienen del rea macular se dirigen nasalmente de forma directa a la papila formando el haz maculo-papilar, que concentra el 65% de las fibras nerviosas procedentes de la retina. Por otro lado, los axones de las clulas ganglionares de los dos cuadrantes temporales bordean la mcula por arriba y por abajo, en forma de arco con relacin al rafe medio, para alcanzar el disco. Los axones de la hemirretina nasal se dirigen del mismo modo directamente hacia la papila. 3. Capa de las clulas ganglionares (ganglion opticum de Mllendorf) Se ha calculado la existencia de un milln de clulas ganglionares. Es la primera neurona de la va visual, cuyos axones, no mielinizados a nivel de la retina, van a constituir las fibras del nervio ptico. 4. Capa plexiforme interna (lamina plexiformis interna) En ella se realiza la conexin sinptica de las clulas bipolares y ganglionares por intermedio de las clulas amacrinas de Cajal. 5. Capa nuclear o granulosa interna (lamina granularis interna) Presenta cuatro tipos de clulas: bipolares, horizontales, amacrinas de Cajal y clulas de Mller. La clulas bipolares perciben informacin de los receptores, remitindola a las clulas ganglionares. Existen tres tipos de clulas bipolares, que son interneuronas uniendo los fotorreceptores a las clulas ganglionares: a) Clulas bipolares enanas, que a travs de varias dentritas se relacionan con un solo cono y cuyo axn va a realizar sinapsis con una sola clula ganglionar; b) clulas bipolares de ramificacin plana, que conectan varios conos con clulas ganglionares; c) clulas bipolares de los bastones, que trasmiten slo a partir de bastones. Las clulas horizontales mantienen relacin entre los fotorreceptores y las clulas bipolares, estableciendo su

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conexin en sentido paralelo a la retina en lugar de hacerlo en direccin normal como lo hacen las bipolares. En este mismo sentido de relacin lo procesan las clulas amacrinas, aunque ms adelantadas, efectundolo entre las clulas bipolares y las ganglionares. 6. Capa plexiforme externa (lamina plexiformis externa) En ella se realizan las sinapsis entre fotorreceptores y clulas bipolares, a travs de las clulas horizontales, por intermedio de conexiones que median de forma paralela a la retina. 7. Capa nuclear o granulosa externa (lamina granularis externa) Est formada por siete a nueve capas de ncleos de fotorreceptores, de los cuales los pequeos y obscuros se unen a los bastones, y otros, ms claros y mayores se vinculan a los conos. Esta capa, a nivel de la fvea presenta su mayor grosor, con nmero aproximado a diez capas, todas ellas ocupadas por ncleos de conos. De los ncleos de la capa granulosa externa parten prolongaciones dentrticas, que llegan a la capa plexiforme externa para conectar con las clulas bipolares. 8. Membrana limitante externa Fina lmina formada por expansiones de las clulas de Mller, y horadada por agujeros a travs de los cuales penetran las fibras de los bastones y de los conos. Es la zona donde contactan los fotorreceptores y las clulas de Muller. 9. Capa de los fotorreceptores Est constituida por los segmentos externos e internos de los conos (en nmero de cinco millones), encargados de la percepcin de detalles finos y del cromatismo en ambiente diurno (sistema fotpico), y de los bastones (en nmero de cien millones), responsables de la visin en baja luminosidad (sistema escotpico). Ambos tipos de clulas conectan con las bipolares. La densidad de los conos es mxima (155.000/mm2) a nivel de la fvea (1,5 centrales), situada en el centro de la mcula (5,5 centrales). En la fvea no existen bastones. Empiezan a aparecer a partir del lmite de la fosa foveal. Alrededor de los 3 centrales se van igualando el nmero de conos y bastones. La densidad de los bastones adquiere su mximo a 4,5 mm de la fvea, en coincidencia con la excentricidad foveal de 20.

10. Epitelio pigmentario Es la capa ms externa de la retina. Dispuesto como pavimento regular y constituido por una capa monocelular de clulas hexagonales (aproximado de cinco millones), separa los segmentos externos de los fotorreceptores de la membrana de Bruch de la coroides. Por delante de la ora serrata se contina con el epitelio de la pars plana. El citoplasma de las clulas del EP se halla ocupado por pigmento de melanina, particularmente abundante en la regin macular. Forma una pantalla ms o menos opaca, que permite transformar el ojo en cmara obscura. Los grnulos de pigmento, al absorber la luz que ha atravesado la retina, impide su reflexin y hace que no se difunda en el interior del ojo. Las clulas del epitelio pigmentario se encuentran unidas ntimamente unas a otras, de tal manera que crean una barrera semipermeable. Por eso permite el paso de material nutritivo desde la coroides a la retina y la renovacin continua de material fagocitado, residuos y elementos extraos de la retina. De la integridad del epitelio pigmentario depende la vida de los fotorreceptores. Las cinco capas ms externas (desde el epitelio pigmentario hasta la plexiforme externa) constituyen la retina sensorial encargada de la foto-recepcin. Es avascular, nutrindose por difusin de los capilares de la coriocapilar. La atencin y el cuidado metablico de los fotorreceptores corre a cargo del complejo constituido por el epitelio pigmentario, la membrana de Bruch y la coriocapilar. Las cinco capas ms internas (desde la capa granulosa interna hasta la membrana limitante interna) conforman la retina cerebral. En ella se codifica la transmisin de los impulsos, mediante una interneurona (clula bipolar) y la primera neurona del sistema visual (clula ganglionar). La retina cerebral se nutre de los capilares retinianos procedentes de las cuatro arteriolas, temporales y nasales, que emanan de la arteria central de la retina, que a su vez se origina en unos casos de la arteria oftlmica y en otros de la arteria ciliar larga, con ms frecuencia de la ciliar larga interna. La red capilar se encuentra distribuida en dos planos: el profundo, entre las capas nuclear interna y plexiforme externa; y el superficial, ubicado en la capa de fibras pticas. As pues, la capa plexiforme externa representa el lmite de las estructuras irrigadas por la red coroidea y la retiniana. El drenaje venoso de la retina corre a cargo de la vena central de la retina, a la que llegan los cuatro troncos, nasales y temporales superiores e inferiores.

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1.3

LAS ESTRUCTURAS INTRAORBITARIAS

El globo ocular pende en la rbita, en estado de equilibrio dinmico, sustentado merced a un conjunto de estructuras intraorbitarias interconectadas, como son: msculos extraoculares, cpsula de Tenon con sus expansiones, tejido conjuntivo- ligamentoso orbitario, sistema vsculo-nervioso y grasa orbitaria. En el seno de este complejo estructural, que sirve, adems, de proteccin, el ojo tiene que rotar y llevar a cabo con baja friccin todos los movimientos que realiza. Cuando los efecta, desplaza con l estas estructuras que le rodean, la cuales colaboran en su modulacin, suavidad, fluidez y precisin.

Msculos Estn constituidos por fibras estriadas, al igual que los del esqueleto, con la particularidad de su exquisita y rica inervacin, que les permiten sus especficos movimientos, rpidos y precisos, para buscar o mantener la bifovealizacin. Estas contracciones musculares se

realizan con escasa fatiga. En el humano, son siete los msculos extrnsecos encargados de animar los movimientos oculares y de los anejos: cuatro msculos rectos, dos msculos oblicuos y el msculo elevador del prpado superior. En los animales existe, adems, el retractor del globo o msculo coanoide. De este msculo figura tan slo un esbozo en el macaco, y ningn vestigio en el hombre. Los msculos: rectos, oblicuo superior y elevador del prpado, tienen origen en una formacin fibrosa, gruesa y corta, de color blanco nacarado llamada tendn de Zinn, situada en el fondo de la rbita e insertada en el borde interno de la hendidura esfenoidal, a nivel del tubrculo infraptico. Esta pequea eminencia queda inmediatamente por debajo del agujero ptico. El oblicuo inferior, sin embargo, nace de forma aislada e independiente del resto en la parte ms anterior e interna del suelo de la rbita. Henri Rouvire(1926) en su libro Anatoma humana descriptiva y topogrfica (pg. 294), describe el tendn de Zinn de esta forma: ... desde su origen, se dirige

Figura 6. Tendn de Zinn. Tendn de Zinn, segn concepcin de Rouviere. En el vrtice orbitario se encuentra el agujero ptico y la hendidura esfenoidal. A travs de estas aberturas se pone en comunicacin la rbita con la cavidad endocraneana. En el dibujo se ven los elementos que lo atraviesan. Por el agujero ptico: el nervio ptico y la arteria oftlmica. Por el anillo de Zinn: las ramas superior e inferior del III par, el VI par, la vena oftlmica media, el nervio nasal y la raz simptica del ganglio oftlmico. En la hendidura esfenoidal, fuera del anillo de Zinn, se observan los nervios lagrimal y frontal, el IV par craneal, las venas oftlmicas superior e inferior y ramas de la arteria menngea media. El tendn de Zinn, insertado en el borde interno de la hendidura esfenoidal, se divide en cuatro bandas tendinosas, abiertas en divergencia para alojar, en el espacio existente entre cada dos bandas, los cuatro msculos rectos. El oblicuo superior se origina en el tendn de Zinn entre el recto superior y el recto medio. En el mismo tendn, e inmediatamente por encima, nace el elevador del prpado.

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Estrabismos

Por fuera del anillo de Zinn, por la parte ms estrecha de la hendidura esfenoidal, entran en la rbita los nervios lagrimal y frontal, el IV par craneal, las venas oftlmicas superior e inferior, y ramas de la arteria menngea media. La banda fibrosa superointerna del tendn de Zinn, tambin est perforada por un orificio de unos 4 mm de dimetro, el agujero ptico, atravesado por el nervio ptico y la arteria oftlmica (Figura 6).

Msculos rectos

Figura 7. Globo ocular derecho posicionado en la rbita visto por delante.

hacia adelante ensanchndose y se divide muy pronto en cuatro cintillas muy delgadas que se irradian y forman cuatro intersecciones tendinosas, que separan en su origen a los cuatro msculos rectos. Contina la descripcin el Jefe de Anatoma de la Facultad de Medicina de Pars de este modo: ... De estas cuatro bandas tendinosas que se abren divergentes, nacen, en el espacio entre cada dos, los cuatro msculos rectos (Figura 6): * Entre la superointerna y superoexterna: el superior. * Entre la superointerna e inferointerna: el medio. * Entre la inferointerna e inferoexterna: el inferior. * Entre la superoexterna e inferoexterna: el lateral. recto recto recto recto

Entre el recto superior y el recto medio, tiene su origen el msculo oblicuo superior. El elevador del prpado, sexto msculo con inicio en el vrtice orbitario, arranca del fondo de la rbita inmediatamente por encima del recto superior. La banda fibrosa superoexterna del tendn de Zinn, se encuentra perforada por una abertura de forma oval de unos 5 mm de dimetro, que es el anillo de Zinn. Le atraviesa las ramas superior e inferior del III par, el VI, la vena oftlmica media, el nervio nasal o nasociliar y la raz simptica del ganglio oftlmico.

Los cuatro msculos rectos, que con longitud aproximada de 40 mm, y algo ms largo el recto superior que sobrepasa 41 mm (Winckler, 1939), desde su origen en el vrtice orbitario se dirigen adelante abrindose. Pasan por sus poleas (Miller, 1993) en el lugar inmediatamente posterior al ecuador, para, a continuacin, llegar a contactar y seguidamente abrazar el globo, y terminar insertndose en la esclertica mediante un corto tendn terminal, ensanchado ligeramente en forma de abanico. Estructuralmente, los msculos rectos presentan dos capas: externa o capa orbitaria vinculada a las poleas, e interna o capa global que recorre toda la extensin longitudinal del msculo terminando en la esclera en un tendn bien definido. La capa orbitaria, posicionando las poleas, coordina los movimientos de stas, mientras que la capa global se encarga de rotar el globo. Los msculos rectos forman el llamado embudo muscular, espacio que contiene, inmersos en grasa orbitaria, el nervio ptico y la arteria oftlmica, que simblicamente representan el eje del cono. A partir del momento en que los msculos alcanzan el globo, se aprecian ciertas peculiaridades: * Recto medio o interno (musculus rectus bulbi nasalis). Envuelto por su vaina, en el momento en que se incurva por delante para tomar contacto con el globo, enva un ligamento de 15 a 20 mm de largo a la pared interna de la cavidad orbitaria, hacia la cresta lagrimal del unguis (cresta lagrimal posterior), emitiendo, asimismo, algunas fibras a la cara posterior de la carncula, y a la conjuntiva, a nivel del fondo de saco conjuntival interno. * Recto lateral o externo (musculus rectus bulbi lacrimalis). Proyecta una formacin fibroligamentaria, mas desarrollada que la del recto medio, de 18 a 20 mm de larga, a la cara externa de la rbita y borde orbitario, y, tambin, expansiones fibrosas a la cara posterior del

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ligamento palpebral externo y a la conjuntiva a nivel de su fondo de saco externo. * Recto superior (musculus rectus bulbi superior). Camina desde su origen bajo el elevador del prpado. Ambos msculos tienen relacin estrecha a travs de sus vainas, que se funden a 6-8 mm por detrs de su insercin escleral. * Recto inferior (musculus rectus bulbi inferior). En el lugar de cruce con el oblicuo inferior, presenta una condensacin fibrosa, autntico espesamiento de las vainas de ambos msculos, que va a contribuir al desarrollo del ligamento de Lockwood. De esta condensacin fibrosa parten expansiones laterales dirigidas a las vainas de los rectos horizontales, recto medio y recto lateral, conformando lo que se ha estimado como hamaca suspensora, que sostiene el globo ocular, y que se extiende desde la cara orbitaria interna a la externa. Los cuatro msculos rectos se insertan en la esclera mediante un tendn blanquecino. De 3 mm de longitud el del recto medio, 6-7 mm el del recto lateral y de 5-6 mm el de los rectos verticales. En lo que respecta a su anchura, el tendn ms estrecho es el del recto lateral (valor aproximado de 9 mm); los de los otros tres rectos tienen una anchura aproximada de 10 mm, un poco ms extenso el del recto superior con 10,5 mm. La terminacin anatmica de los cuatro msculos rectos se realiza a cierta distancia del limbo corneal. Esta distancia, que aumenta en progresin aritmtica del recto medio al recto superior, describe una lnea que, uniendo el centro de insercin de los cuatro msculos rectos, determina la curva espiral conocida con el nombre de espiral de Tillaux. Esta distancia limbo-msculo es variable segn los autores. Desde un punto de vista prctico, por su fcil recordar, y, sobre todo en honor al autor que la describi, pueden mantenerse las constantes dadas por Paul-Jules Tillaux (1879): recto medio (5 mm), recto inferior (6 mm), recto lateral (7 mm) y recto superior (8 mm) (Figura 8). Si importante es la insercin anatmica, lo es igualmente la fisiolgica. Desde el vrtice orbitario, donde tienen su origen los cuatro msculos rectos, se dirigen adelante, formando un embudo, en situacin casi paralela con las paredes de la rbita, hasta llegar al globo ocular donde contactan. A partir de esta situacin tangencial anatmica, los msculos se enrollan en el ojo abrazndolo hasta su insercin escleral

Figura 8. Espiral de Tillaux. Constantes dadas por Paul-Jules Tillaux (1879) de las distancias entre las inserciones esclerales de los cuatro msculos rectos y el limbo corneal. La unin de ellas describe la espiral que lleva su nombre.

determinando el arco de contacto (Figura 8). Pues bien, el lugar donde toma contacto el msculo con el globo, corresponde a la insercin fisiolgica, invariable con respecto al centro de rotacin del globo. Es el arco de contacto, o sea, la distancia que hay entre la insercin fisiolgica y la insercin anatmica escleral, lo que va a variar con los movimientos del ojo y los cambios de posicin del globo. Segn Hans Bredemeyer y Kathleen Bullock (1968), el arco de contacto de los msculos oculares en posicin primaria de mirada es:

Bredemeyer-Bullock (1968) Bredeme er-Bullock (1968) edemey

(arco contac (arco de contacto)

* Recto medio: 6,3 mm ....................... * Recto lateral: 15,0 mm ..................... * Recto superior: 8,4 mm ................... * Recto inferior: 9,0 mm..................... * Oblicuo superior: 4,9 mm ................ * Oblicuo inferior: 16,9 mm ...............

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Figura 9. Arco de contacto. Arco de contacto en posicin primaria de mirada (A) y despus de realizar la aduccin (B) y la abduccin (C). El punto muscular de tangencia es constante con relacin al centro de rotacin del globo, de modo que el brazo de palanca se mantiene siempre igual hasta la desaparicin del arco de contacto.

As pues, al ser invariable el punto de insercin fisiolgica con relacin al centro de rotacin del ojo, el brazo de palanca ser el mismo sea cual fuere la posicin del globo ocular. Ocurre que a partir del momento en que no existe arco de contacto, por desenrollamiento del msculo del ojo, bien por rotacin funcional del mismo o su anulacin quirrgica por prctica de retroinsercin muscular generosa, al no existir traccin tangencial el msculo no podr realizar accin rotadora del ojo, actuando slo la funcin retractora. Por tanto, tiene gran importancia conocer los valores del arco de contacto, para que despus de la ciruga no quede el ojo desposedo del brazo de palanca efector del movimiento. Normalmente, el recto medio no debe ser retroinsertado ms de 5,5 mm, el recto lateral ms de 8 mm y los rectos verticales ms de 5 mm. En lo que respecta a la reseccin, hemos de poner tambin topes para evitar las limitaciones pasivas de rotacin del globo. Como norma: el recto medio no debe resecarse ms de 8mm; en el recto lateral ponemos el lmite en 9 mm, y en los rectos verticales la reseccin mxima est en 5 mm.

Ahora bien, si combinamos la retroinsercin muscular con la reseccin proporcionada de su antagonista homolateral, evitamos la prdida del arco de contacto del msculo retroinsertado, porque el retroceso de este msculo lo hemos compensado con su enrollamiento muscular al acortar el antagonista del mismo. Lo producido, simplemente, es un cambio de situacin del ojo en la cavidad orbitaria, pero manteniendo el arco de contacto del msculo debilitado a costa de la disminucin del de su antagonista homolateral resecado. Por ltimo, existe otra situacin a valorar cuando realizamos la retroinsercin muscular. En msculos cortos que padecen estado de hipertona por determinadas enfermedades, como se dan en el recto medio en endotropa con limitacin de la abduccin, y en el recto superior en la DVD, pueden realizarse retroinserciones ms importantes, porque la amputacin del arco de contacto no se va a producir. La gran retroinsercin va a quedar compensada con el acortamiento existente en estos msculos hipertnicos. Otro problema sera que el msculo acortado lo fuera por contractura y cambios anatomopatolgicos

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de la fibra muscular. En este caso ocurrira lo contrario. Pequeas retroinserciones pueden ser responsables de limitacin importante en la rotacin del globo, como sucede en los sndromes restrictivos. La descripcin realizada es acorde con la concepcin clsica. Veremos en el captulo de fisiologa motora, que Cppers en 1968 determin los valores de la fuerza tangencial (fuerza activa de rotacin) existentes en el recto medio a partir de una rotacin realizada de 30, que son los que se precisan para que este msculo pierda su arco de contacto. A partir de aqu, clsicamente, la fuerza de traccin no tendra posibilidad de rotacin. Cppers, en esta zona especial, comprob matemticamente que el ojo rota en relacin a la ley del coseno del ngulo establecido entre la lnea de accin muscular (fuerza de traccin) y la lnea tangente al globo en el punto de traccin. Esto es: el globo ocular tras haber perdido el arco de contacto, aun le queda espacio en el que todava existe posibilidad de accin muscular rotadora. Por supuesto decreciente, al ir disminuyendo de forma progresiva el brazo de palanca. En ello se bas el autor para proponer en Madrid, en el ao 1973, la Fadenoperacin. En espaol, operacin del hilo.

Msculo oblicuo superior (musculus obliquus superior)

El oblicuo superior u oblicuo mayor, tiene su origen en el fondo de la rbita a nivel del tendn de Zinn, entre el recto superior y el recto medio. Desde ah, el delgado y redondeado cuerpo de este msculo, el ms largo de los contenidos en la rbita, se dirige hacia adelante a lo largo de la arista superointerna, entre el recto superior y el recto medio. Se adelgaza cuando alcanza la longitud muscular de 30 milmetros, transformndose, a partir de aqu, en tendn cilndrico, en el lugar en el que aun le faltan 10 milmetros para llegar al ngulo superointerno del borde orbitario. En este punto se encuentra con la trclea o polea de reflexin, que es un tubo corto fibro- cartilaginoso de unos 5 mm de largo, a veces osificado, e insertado en una pequea depresin del hueso frontal, que es la fosa troclear. Atraviesa este anillo fibroso y, cambiando de direccin, se dirige hacia atrs, abajo y afuera, formando con el eje visual un ngulo agudo de 50 a 55. Cruza el globo ocular por debajo del msculo recto superior, a 2-3 mm del extremo interno de su insercin escleral, estando el ojo en posicin primaria de mirada. Se inserta finalmente en la esclera mediante un tendn, aplastado y muy delgado, de 11 mm de ancho, en el cuadrante temporal posterosuperior, por detrs del ecuador, a nivel de una lnea

Figura 10. Msculos oculomotores. Vista superior.

Figura 11. Msculos oculomotores. Vista lateral.

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curvilnea de convexidad posterior, que mira hacia afuera y atrs. La extremidad anterior de esta insercin queda a unos 5 mm del extremo externo de la insercin escleral del recto superior, y la extremidad posterior de la insercin se sita a 6,5-7,0 mm del nervio ptico (Figura 12). Importante dato anatmico. El paso del oblicuo superior a 3 mm de la extremidad nasal del recto superior y a 5 mm de la extremidad temporal, habr de tenerse en cuenta al realizar retroinserciones del recto superior. La porcin refleja tendinosa del oblicuo superior, que se extiende desde la trclea hasta la insercin escleral mide alrededor de 18 mm. Sobre esta parte del msculo es donde se practica la ciruga. Muy cerca, a 2 mm de la insercin escleral del oblicuo superior se encuentra la salida de la vorticosa temporal superior, referencia a tener en cuenta si se decide hacer el refuerzo de este msculo avanzando su insercin.

Msculo oblicuo inferior (musculus obliquus inferior)

El oblicuo inferior o menor, con longitud aproximada de 35 mm, es el ms corto de todos los msculos extraoculares y el nico que no se origina en el fondo de la rbita. Tiene su origen tendinoso en la parte ms anterior e interna del suelo de la rbita, en una pequea

fosa que deprime la cara orbitaria del maxilar superior, en el borde externo del orificio superior del canal lgrimo-nasal. Desde aqu, con cuerpo muscular muy carnoso, se dirige hacia afuera, atrs y arriba, formando con el eje visual del ojo, cuando ste se encuentra en posicin primaria de mirada, un ngulo de 50. Cruza la cara orbitaria del recto inferior, entre este msculo y la rbita. Contraen ambos relacin muy estrecha al fundirse sus vainas, constituyendo un espesamiento a este nivel llamado ligamento de Lockwood. Termina adaptndose al globo ocular mediante un arco de contacto de 15 mm, para insertarse en el mismo a 1,5 mm por detrs del ecuador, a travs de un tendn muy corto, de alrededor de 2 mm, de anchura variable (alrededor de 9,0 mm), justamente bajo el msculo recto lateral, segn una lnea oblicua de abajo arriba y por debajo del meridiano horizontal con el que forma ngulo de 15. El extremo anterior de la insercin escleral se encuentra a 9,5-10 mm del extremo inferior de la insercin del recto lateral; el extremo posterior se ubica a 2,0 mm de la fvea y a 4,5-5 mm del nervio ptico (Figura 12). La vaina que envuelve al msculo, tras cruzar al recto inferior, manda una expansin al borde del recto lateral, y por su parte posterior se relaciona con el nervio ptico, a travs de sendas expansiones fibrosas, cuya limpieza y desbridamiento es fundamental al practicar las retroinserciones del msculo.

Figura 12. Insercin escleral de los msculos oblicuos (inspirado en el dibujo de Fink).

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Es importante a tener en cuenta la relacin con la vena vorticosa inferoexterna, que se halla a 8 mm por debajo de la insercin y a 1 mm por delante del borde posterior. As, el tercio distal del msculo oblicuo inferior se encuentra encima de la vena, cuestin importante en las retroinserciones de este msculo. Se vasculariza por la rama externa de la arteria muscular inferointerna, que entra en el msculo formando un pedculo con la vena y el nervio por su borde posterior en el lugar en el que atraviesa el borde externo de la cara inferior del recto inferior, a unos 12 mm del extremo temporal de la insercin escleral de este msculo.

Msculo elevador del prpado superior

Aunque no es un msculo esencialmente oculomotor, merece la pena ser citado por su fisiologa, por su caminar intraorbitario, y por las interesantes relaciones que presenta con el recto superior. Inervado por la rama superior del III par, con funcin elevadora sobre l, se origina en el vrtice orbitario, por encima del recto superior, a nivel del tendn de Zinn. A partir de aqu, se dirige adelante en situacin horizontal entre la pared superior de la rbita por arriba y el recto superior por debajo, al que se encuentra muy

Figura 13. Msculos oculomotores vistos por RNM (tres proyecciones). A) Proyeccin axial: RM (recto medio). RL (recto lateral). NO (nervio ptico). VO (vena oftlmica). B) Proyeccin longitudinal: EP (elevador del prpado). RS (recto superior). VO (vena oftlmica). NO (nervio ptico). RI (recto inferior). OI (oblicuo inferior). C) Proyeccin coronal pasando por plano medio. D) Proyeccin coronal pasando por plano posterior. RS (recto superior). EP (elevador del prpado). OS (oblicuo superior). RM (recto medio). RI (recto inferior). RL (recto lateral). NO (nervio ptico).

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unido por su vaina. La cara superior del msculo, en su porcin ms posterior, es cruzada por el pattico cuando este nervio se dirige en busca del oblicuo superior. Llegado el momento, su cuerpo muscular cambia de orientacin hacindose vertical y palpebral y termina insertndose mediante un ancho tendn, en forma de abanico, en el borde superior y cara anterior del tarso, mandando algunas fibras a la piel del prpado superior. Lateralmente, este tendn enva expansiones fibrosas hacia el tubrculo de Withnall y al ligamento palpebral externo por fuera. A la cresta lagrimal del unguis y al ligamento palpebral interno por dentro. Son los haces o frenos orbitarios externo e interno.

Vainas musculares y sus expansiones El globo ocular y los msculos que lo abrazan para movilizarlo, se encuentran cubiertos por la membrana fibroelstica llamada cpsula de Tenon, descrita, en su aspecto esencial, por el que fuera profesor del Colegio de Ciruga de Pars y cirujano de la Salptriere, Jacques Tenon (1806), aunque fue ms conocida a partir de la magistral descripcin que aport Jules Guerin (1842) (Gazette medical de Pars de este ao). Tambin, ha recibido los nombres de vagina bulbi y cpsula de Bonnet. La cpsula de Tenon, extendida desde el borde corneal hasta el lugar donde entra el nervio ptico en el globo, presenta dos capas perfectamente definidas: interna y externa.

capa interna de la cpsula de Tenon, bien sea como vaina muscular o como membrana intermuscular, finaliza en la esclera a nivel de la espiral de Tillaux, donde terminan los cuatro msculos rectos. Esta capa interna de la cpsula de Tenon con su componente, la membrana intermuscular, al unir cada elemento muscular con su vecino lateral, resulta de gran transcendencia porque sirve para que los msculos, al realizar los movimientos oculares, no pierdan su plano de accin. El lmite posterior de la capa interna de la cpsula de Tenon est a nivel del ecuador del globo, donde se une con la externa para ir suavemente difuminndose conforme se dirige hacia el vrtice orbitario, donde como escribe Photino Panas (1894) en su Trait des maladies des yeux (pg. 3): ... degenera en una vaina puramente celulosa.

Capa externa de la cpsula de Tenon

Capa interna de la cpsula de Tenon

Est constituida por la vaina muscular, que envuelve los cuatro msculos rectos por su cara externa (orbitaria) e interna (escleral), y por la membrana intermuscular que los unen. Es como si los msculos oculares en su trayecto para llegar a la insercin escleral, atravesaran esta capa interna de la Tenon, pero no por una simple abertura, sino reflejndola hacia atrs en forma de dedo de guante. Por la cara profunda de esta capa se encuentra en relacin directa con la esclertica, de la que queda separada por tejido celular muy laxo (Adrien Charpy, 1907), que permite el deslizamiento de msculos y globo (espacio de Tenon). A nivel del msculo, en la cara profunda de su vaina muscular se encuentran algunas condensaciones fibrosas, no difciles de despegar, que ana la vaina del msculo a la esclera. Por delante, la

Recubre al globo ocular de delante a atrs. Por delante, a nivel del borde corneal, se inserta en el mismo fusionada con la conjuntiva. Ms atrs, se encuentra en contacto directo con el tejido episcleral, cubriendo, a partir de la espiral de Tillaux, la capa interna de la cpsula de Tenon con la que acabar fundindose, como decamos, a nivel del ecuador del globo. Posteriormente, la cpsula de Tenon con sus dos capas fundidas, se va difuminando poco a poco confundindose con la grasa orbitaria. La cara profunda de la capa externa de la cpsula de Tenon, est separada de la capa interna y de la esclera por una cavidad virtual denominada espacio de Tenon o espacio supraesclertico de Schwalbe. La cara superficial de esta capa, en su porcin anterior, se relaciona con la conjuntiva de la que queda separada por un espacio ocupado por tejido celular muy laxo, por donde discurren los vasos conjuntivales. Este espacio desaparece a tres milmetros de la crnea, donde cpsula de Tenon y conjuntiva se encuentran ntimamente adheridas. En su porcin posterior, esta capa superficial se relaciona con la grasa orbitaria. A nivel del borde de los msculos rectos, entre la membrana intermuscular y la capa externa de la cpsula de Tenon, se extienden los pliegues ligamentosos de Guerin, que en ciruga de la motilidad conocemos como alerones de la vaina muscular. Estos pliegues se encuentran exquisitamente dibujados por Nicols Henri Jacob en el libro Trait complet danatomie de lhomme (Pars, 1831-1854) del cirujano y anatomista Jean Marc Bourgery.

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* Ligamento de contencin de recto lateral. La vaina muscular del recto lateral dirige una formacin fibro-ligamentaria densa, blanco mate, mas desarrollada que la del recto medio, de 18 a 20 mm de larga, hacia adelante y afuera, a la cara externa de la rbita y borde orbitario (tubrculo de Withnall o tubrculo orbitario lateral). Emite, tambin, expansiones fibrosas a la cara posterior del ligamento palpebral externo y a la conjuntiva, a nivel de su fondo de saco externo. El ligamento de contencin del recto lateral, cursa expansiones fibrosas hacia arriba buscando las laterales del elevador del prpado y del recto superior, y hacia abajo al recto inferior y al oblicuo inferior. La funcin de ambos ligamentos laterales de contencin: interno y externo, es limitar los movimientos de lateralidad del ojo. Esta funcin la describe magistralmente Ernest Motais (1887) en su libro Anatomie de lappareil moteur de loeil (1887) (pg. 126). Sobre cadver demuestra, oponindose a Sapey (1876), que en el movimiento de abduccin, el ligamento de freno que se opone al desplazamiento del globo hacia afuera no es el interno, sino el ligamento externo, que se corresponde con el msculo contrado, o sea, el recto externo, al menos durante gran parte de la contraccin. Y viceversa (Figura 15). * La vaina muscular del recto superior presenta relacin estrecha con la del oblicuo superior, que le cruza por debajo. Por arriba, con la vaina del elevador del prpado superior a la que se funde a 6-8 mm por detrs de su insercin escleral. Motivo de la sinergia habida entre ambos msculos. La vaina muscular del recto superior, fundida con la del oblicuo superior y la del elevador del prpado, forman un ligamento transverso (ligamento de Whitnall), que se fija a los bordes orbitarios interno y externo limitando el movimiento vertical del ojo. * La vaina muscular del recto inferior, hemos dicho antes, que en el sitio donde el oblicuo inferior cruza a ese msculo, se aprecia un engrosamiento fibroso, como si a ese nivel las vainas de ambos msculos estuvieran fundidas. De aqu salen sendas expansiones laterales con destino a las vainas de los dos rectos horizontales, constituyendo a modo de hamaca suspensora, que extendida entre la cara interna y externa de la rbita, sostiene el globo ocular.

Figura 14. Vainas musculares y sus expansiones. Conjuntiva expuesta con la cpsula de Tenon superficial adherida a ella, y cpsula de Tenon profunda formando la vaina muscular y expansiones laterales. Se muestran los pliegues de Guerin.

Desde la vaina de los msculos rectos horizontales y por detrs de su insercin escleral, se destacan unas expansiones de la misma que se extienden hacia la pared orbitaria. Son verdaderos ligamentos de contencin, que sirven para mantener in situ el globo ocular y controlar sus movimientos de contraccin o relajacin. De este modo, aceleran, frenan, precisan y modulan los movimientos. Son: * Ligamento de contencin del recto medio. La vaina muscular del recto medio, en el lugar en que el msculo se incurva por delante para encontrar el ojo, enva un ligamento o aleta fascicular, de 15 a 20 mm de largo (ligamento de contencin del recto medio) a la pared interna de la cavidad orbitaria a nivel de la cresta lagrimal del unguis (cresta lagrimal posterior), inmediatamente por detrs del saco lagrimal. Tambin, manda algunas fibras a la cara posterior de la carncula y a la conjuntiva a nivel del fondo de saco conjuntival interno. Cuando el msculo recto medio se contrae, lleva hacia atrs la carncula, el repliegue semilunar, y la comisura interna de los prpados. El ligamento de contencin del recto medio destina, hacia arriba, expansiones fibrosas al elevador del prpado y al recto superior, y hacia abajo, algunas dirigidas al recto inferior y al oblicuo inferior.

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Estrabismos

Figura 15. Ligamentos laterales de contencin (Inspirado en el dibujo de Ernest Motais (1887). A) Ojo en posicin primaria de mirada. B) Ojo en ligera abduccion. El ligamento lateral externo comienza a estirarse. C) Ojo en abduccin mxima. El ligamento lateral externo en su mayor posibilidad de extensin, demostrando que no es el ligamento interno la brida que frena el movimiento, sino el propio de su mismo lado.

* La vaina del oblicuo inferior, que acompaa al msculo desde su origen orbitario hasta su insercin escleral, adems de las expansiones fusionadas con las del recto inferior constituyendo el ligamento de Lockwood, enva otras formaciones fibrosas al llegar al borde inferior del recto lateral, que se unen con la vaina muscular de ste. Por ltimo, destacaremos por la importancia que a veces tienen, las expansiones fibrticas que este msculo enva hacia atrs llegando a relacionarse con el nervio ptico, y las que manda hacia adelante unindose al recto lateral. El conocimiento de estas formaciones es notoria para cuando tenemos que realizar retroinserciones de este msculo. La vaina del oblicuo inferior presenta dos zonas de distinta consistencia: la interna, muy laxa, que se extiende desde el lugar de su origen en la rbita hasta el borde nasal del recto inferior; y otra, muy consistente, que va desde el recto inferior a su insercin escleral por debajo del recto lateral. * La vaina muscular del oblicuo superior est constituida por una envoltura densa de tejido conjuntivo, en el interior de la cual se desliza el tendn. Recibe expansiones del elevador del prpado, del recto superior, y del recto medio.

La vaina que recubre la porcin refleja del tendn del oblicuo superior, tiene dos porciones estructuralmente distintas: la interna, desde la trclea hasta el borde nasal del recto superior, de gran consistencia y potencia; y la externa, desde el recto superior hasta la insercin del tendn en la esclera, que es delgada y tenue.

Figura 16. Aparato suspensor del globo ocular. Sistema suspensor de los msculos oculomotores.

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Sistema de poleas En el ao 1993, Miller, a partir de estudios realizados con resonancia nuclear magntica y valoracin histoqumica en ojos de cadver, pudo comprobar que, durante los movimientos rotacionales amplios, haba comportamiento anormal de los cuerpos musculares, porque, a pesar del movimiento realizado, se mantenan muy pasivos y fijos. Con estudios especiales, lleg a la conclusin de que los cuatro msculos rectos, en el trayecto anatmico hacia adelante, desde su origen en el fondo de la rbita hasta la insercin escleral, inmediatamente antes de llegar al ecuador del globo, atraviesan una especie de manguito compuesto de elastina, colgeno y fibra muscular lisa. El ojo se encuentra suspendido en su lugar, conectado a la rbita con los manguitos de los msculos vecinos, constituyendo autnticas poleas en las que se insertan la cara orbitaria de los msculos que la atraviesan. Esto va a dar lugar, al igual que ocurre en el oblicuo superior, que las poleas de estos msculos horizontales van a ser el verdadero origen fisiolgico del msculo. Aspecto de mxima importancia en fisiologa motora, y de gran transcendencia en fisiopatologa del equilibrio oculomotor. Este sistema de poleas pone en cuestin y obliga a revisar aspectos anatmicos y fisiolgicos del arco de contacto. Tambin, y en consecuencia, los aspectos quirrgicos derivados del mismo.

de la cartida interna), de la arteria meningo-lacrimal (rama de la menngea media), y de las arterias palpebrales (ramas de la facial). La arteria oftlmica tiene su origen en la cara anterior de la cartida interna, nada ms atravesar la duramadre a su salida del seno cavernoso. A veces, el nacimiento lo tiene en el interior del lago. Se dirige hacia adelante, en el espacio subaracnoideo, por debajo del nervio ptico, hasta llegar al conducto ptico por donde entra en la rbita en situacin inferoexterna con relacin a este. Aqu, tiene de dimetro 1,5 mm. La arteria oftlmica al entrar en la rbita, en un trayecto de 5 mm se mantiene relacionada con la cara externa del nervio ptico, al que acompaa. Seguidamente, cambia la direccin hacia adentro y adelante, cruzando el nervio por encima. Al llegar a la parte interna de ste, vuelve a variar la orientacin para dirigirse hacia adelante, cerca de la pared interna de la rbita, entre los msculos recto medio y oblicuo superior. Termina su porcin ms anterior saliendo de la rbita por encima del ligamento palpebral interno y por debajo de la trclea, a nivel del ngulo superointerno. Tras perforar el septum orbitario, toma la denominacin de arteria angular. A este nivel, la arteria tiene un calibre de 0,5 mm. En el trayecto orbitario, la arteria oftlmica da las siguientes ramas: (Figura 17) * Arterias que irrigan la porcin posterior del nervio ptico. Con origen en la primera parte de la arteria oftlmica, antes de cruzar al nervio ptico. * Arterias ciliares largas posteriores. Con frecuencia son en nmero de dos: la ciliar larga interna y la ciliar larga externa. Aunque pueden existir variantes, el tronco ms constante es la ciliar larga externa. Ambas arterias ciliares se dirigen hacia adelante para penetrar la esclera a 4 mm del nervio ptico, externa e internamente. Las dos arterias ciliares caminan por la supracoroides segn la proyeccin de los rectos horizontales (III y IX horas), lo que reviste importancia por poder ser lesionadas con las suturas en la ciruga debilitante de los msculos rectos. Estas dos arterias ciliares largas, junto con las ciliares anteriores derivadas de las musculares, formarn el crculo arterial mayor del iris. Las arterias ciliares largas se encargan de la vascularizacin de la coroides anterior, del msculo ciliar, y del iris.

Grasa orbitaria La grasa orbitaria constituye la masa retroocular, que, a modo de almohadilla (almohadilla adiposa de Adrien Charpy-1907), aloja al globo rellenando, a su vez, la porcin posterior de la rbita. De atrs adelante es cruzada en su centro por el nervio ptico. Es, asimismo, atravesada por los vasos y nervios orbitarios. Se asemeja a una hoja de trbol con cuatro lbulos grasos, en cuyo centro se encuentra el globo y por cuyas escotaduras cabalgan los cuatro msculos rectos. Por el pedculo caminara el nervio ptico.

Vascularizacin de la rbita
Sistema arterial

La vascularizacin orbitaria es variable. La rbita recibe su nutricin a cargo de la arteria oftlmica (rama

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Estrabismos

* Arterias ciliares cortas posteriores. Nacen de las arterias ciliares largas posteriores, pero pueden originarse directamente de la arteria oftlmica. En nmero variable, de 8 9, se introducen en el globo ocular alrededor del nervio ptico. Su destino es la vascularizacin de la coroides. * Arteria central de la retina. Con mayor frecuencia arranca de la arteria oftlmica, aunque tambin puede hacerlo de una ciliar. Esta arteria entra en el nervio ptico por su cara inferior y a unos 10 mm del polo posterior del globo. Emerge en el fondo ocular a nivel de papila, donde se divide en cuatro arteriolas: dos nasales y dos temporales. Cada una de las cuales irriga un cuadrante retiniano. * Arteria lagrimal. Es de las ramas ms importantes de la arteria oftlmica. Con 1 mm de dimetro, nace de esta nada ms cruzar de fuera adentro por encima al nervio ptico. Se dirige hacia adelante, arriba y afuera, pasando por debajo de la vena oftlmica superior con direccin a la glndula lagrimal, donde termina. En su trayecto da ramos musculares destinados al recto lateral, al elevador del prpado y al recto superior. * Arteria supraorbitaria. Es otra rama importante, de calibre 0,5 mm, que nace de la cara superior de la arteria oftlmica y a nivel de su porcin media orbitaria. Puede salir, tambin, de la arteria etmoidal posterior y, a veces, de la arteria lagrimal. Se dirige hacia arriba y adelante, entre el oblicuo superior y el elevador del prpado, emergiendo de la rbita por la escotadura supraorbitaria. Da ramos musculares para el elevador del prpado, el oblicuo superior y, en ocasiones, para el recto superior. * Arterias musculares. Son de gran variabilidad. El flujo sanguneo emitido a la musculatura extraocular es muy elevado, posiblemente debido a su gran actividad. De ellas, la ms constante es la arteria muscular inferointerna. Se origina de la porcin supraptica de la arteria oftlmica y se dirige a irrigar el recto inferior, el oblicuo inferior y, con frecuencia, el recto medio. La arteria muscular inferointerna, normalmente da dos ramas: la interna que irriga al recto medio y al recto inferior, y la externa que cruza la cara superior del recto inferior. Junto con la vena y el nervio correspondiente forman un pedculo que entra en el oblicuo inferior por su borde posterior, en el lugar en que atraviesa el lado externo del recto inferior, a unos 12 mm del extremo temporal de la insercin escleral de este msculo.

La irrigacin de los otros msculos oculomotores: recto superior, oblicuo superior y recto lateral, puede proceder de ramos destacados de la arteria oftlmica directamente, de la arteria lagrimal, de la arteria supraorbitaria o de las arterias ciliares posteriores. La capa orbitaria (externa) del msculo, vinculada con las poleas, presenta una red vascular ms importante que la de la capa muscular global (interna), que est encargada de la movilidad del globo al insertarse en la esclera. Las arterias musculares en su terminacin, a nivel de la insercin tendinosa del msculo recto en la esclera, por lo comn dos ramas por msculo excepto el recto lateral que tiene una sola, se transforman en las arterias ciliares anteriores, que perforan a este nivel la esclera contribuyendo a formar el crculo arterial mayor del iris, junto a las dos arterias ciliares largas, que vienen de atrs adelante por el espacio supracoroideo de Schwalbe. Este dato anatmico tiene gran inters en ciruga de los msculos rectos. Se habr de ser prudente en el nmero de msculos a desinsertar para que no se produzca isquemia aguda del segmento anterior. * Arteria etmoidal posterior. Arteria de 0,3-0,5 mm, tiene su origen en la segunda porcin de la cara superior de la arteria oftlmica. Tambin puede proceder de las arterias supraorbitaria o lagrimal. Hace su trayecto hacia la pared interna de la rbita, entre el oblicuo superior y el elevador del prpado, en busca del canal etmoidal posterior, que atraviesa, junto al nervio etmoido-esfenoidal de Luschka, para irrigar las mucosas sinusal y nasal posterior. En el trayecto, aporta ramos musculares destinados al oblicuo superior y al elevador del prpado. * Arteria etmoidal anterior. Es ramo ms importante, de 0,7 mm. Nace tambin de la arteria oftlmica, en su porcin ms adelantada. Se dirige hacia adentro, por debajo del oblicuo superior, para introducirse por el canal etmoidal anterior, junto con el nervio nasociliar, para alimentar la mucosa sinusal, nasal y el tabique. En su caminar por la rbita da algunos ramos destinados al msculo oblicuo superior. * Arterias palpebrales. Proceden de la arteria oftlmica, cerca de la polea del oblicuo superior. Son dos: La arteria palpebral superior, que tras perforar el septum orbitario a nivel del ngulo superointerno, se divide, a su vez, en dos ramas formando dos arcadas en el

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Figura 17. Vascularizacin de la rbita.

prpado superior: una cerca del borde libre, y otra superior a nivel de la zona ms elevada del tarso, que discurre entre la cara anterior del tarso y el msculo orbicular. Y la arteria palpebral inferior, que irriga, tambin, mediante dos arcadas el prpado inferior. Ambas arterias palpebrales, en su porcin externa, se anastomosan con ramos procedentes de la arteria lagrimal.

inmediatamente detrs de la polea del oblicuo superior y fruto de la unin de dos races: la superior, procedente de las venas frontales, y la inferior, que viene de la vena angular. De aqu se dirige hacia atrs, entre los msculos oblicuo superior y recto medio. Cruza por encima al nervio ptico y, en el fondo orbitario, atraviesa la hendidura esfenoidal inmediatamente por fuera del anillo de Zinn, desembocando finalmente en el plexo venoso del seno cavernoso. La vena oftlmica superior recibe los siguientes colectores: venas etmoidales anterior y posterior, ramas musculares, venas vorticosas superointerna y superoexterna, vena lagrimal y vena central de la retina. Se describe una vena oftlmica inferior, de difcil identificacin como vena independiente, que recibira venas musculares y las venas vorticosas inferiores. Su terminacin est en la vena oftlmica superior o, directamente, en el seno cavernoso. Las cuatro venas vorticosas emergen del globo ocular por detrs del ecuador, a 13 mm de la insercin anatmica escleral de los msculos rectos y en los cuatro cuadrantes oblicuos. Menos importante es el drenaje venoso inferior, que lo hace al plexo pterigoideo a travs de la hendidura esfenomaxilar. Tambin, otro drenaje anterior que vierte a la vena angular.

Sistema linftico

Sistema venoso

Casi todo el drenaje venoso de la rbita corre a cargo de la vena oftlmica superior, cuyo nacimiento lo hace

El aspecto ms conocido del drenaje linftico de la rbita es el referido al del aparato lagrimal, conjuntiva y prpados. Va a los grupos parotdeos y submandibulares. Recientemente (Gausas, 1999), ha identificado vasos linfticos en la rbita.

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ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA DEL APARATO MUSCULAR

Gentileza del Profesor MIGUEL ANGEL ZATO

El aparato muscular es el mejor conocido de la oculomotricidad. Tambin sabemos que el aparato neuromuscular perifrico no es ms que la fachada de una mquina oculomotora compleja. El sustrato morfolgico del que dependen los movimientos voluntarios del globo ocular, se encuentra constituido por elementos celulares que se agrupan entre s para dar origen a los diferentes msculos extraoculares. Dichos elementos celulares (fibras musculares), pertenecientes al grupo de tejido muscular esqueltico, van a estar esencialmente definidos por dos propiedades: la contraccin y la conduccin. Es decir, tienen la propiedad de reducir sus dimensiones segn un eje determinado por la estructura de las clulas, con engrosamiento en las direcciones perpendiculares a dicho eje, permaneciendo sensiblemente constante el volumen. Conviene distinguir la contraccin de la contractibilidad. Esta ltima es diferente, ya que es adireccional, poco potente y lenta, caractersticas que la oponen a la anterior, que es direccional, ms potente y ms rpida. La contraccin es una propiedad especfica de las clulas musculares, y se debe a la presencia de paquetes de miofibrillas estriadas (rabdomiofibrillas), formadas a su vez por miofilamentos o protenas de naturaleza contrctil, orientadas y dispuestas en orden riguroso dentro de las clulas o fibra muscular. La segunda gran propiedad es la conduccin y se basa en la capacidad de la superficie celular en alterar sus potenciales de membrana y transmitir a lo largo de la fibra dichos cambios. Los cambios o inversiones de los potenciales de accin de la membrana no solamente discurren sobre la superficie de las clulas, ya que merced a los sistemas tubulares T, que posteriormente ser analizado, dicho potencial de accin puede alcanzar todos los puntos de la estructura celular. Tambin, en este momento, es necesario recordar que esta onda de despolarizacin tiene su origen en la placa motora, y provocar un incremento de la permeabilidad de las distintas membranas extra e intracelulares.

Figura 18. Zonas musculares humanas estudiadas en el presente captulo.

Figura 19. Aspecto estriado de los msculos oculomotores a bajo aumento.

Figura 20. Esquema de las clulas musculares madre.

ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES Cada uno de los msculos extraoculares forman una

estructura compleja revestida por una capa de tejido conjuntivo, cuya funcin esencial es la de contraerse y/o relajarse. El tejido muscular en su conjunto est formado por:

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* Fibras musculares estriadas. Formadas por clulas largas, multinucleadas, de morfologa cilndrica que tienen la propiedad de acortarse bajo la influencia de estmulos de origen voluntario o reflejo. * Clulas madre. Son elementos celulares indiferenciados situados junto a las fibras musculares, pero independientes de stas. Se les concede un gran protagonismo en lo mecanismo de regeneracin y reparacin del tejido muscular. En los msculos extraoculares, el nmero de estas clulas es reducido (Figura 20). * Tejido conjuntivo. Su misin fundamental consiste en proporcionar el mecanismo trfico a las fibras, as como transmitir los movimientos de contraccin. Del mismo modo, el tejido conjuntivo constituir los tendones. Estos, de color blanco nacarado, son elementos inextensibles y resistentes formados por tejido conjuntivo denso modelado. Unen los extremos del msculo al hueso o al tejido conjuntivo escleral. * Vasos. * Formaciones nerviosas. Son las responsables de la inervacin motora y sensitiva del tejido muscular. A continuacin analizaremos de forma detallada, cada uno de los componentes:
Figura 21. Paquete de miofibrillas ordenadas a lo largo de toda la fibra muscular. En el grfico estn representados los sistemas tubulares T.

FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS Constituyen las unidades funcionales de msculo. Son clulas multinucleadas, de morfologa cilndrica, en cuyo interior contienen protenas filamentosas contrctiles, que se agrupan ordenadamente para constituir paquetes de miofibrillas (Figura 21). El sarcolema o superficie celular de estos elementos, est formado, en primer lugar, por la membrana plasmtica (tpica unidad de membrana de Robertson) y, en segundo trmino, por la lmina basal, situada por fuera de la membrana, y constituida por glucoprotenas cidas fundamentalmente. A pesar de su moderada electrodensidad, es permeable a grandes molculas. El sarcolema delimita una segunda estructura, el sarcoplasma o protoplasma de la clula muscular, que ocupa los espacios intermiofibrilares y perinucleares. Dentro de l, encontramos los ncleos distribuidos de modo regular a lo largo de la fibra, situndose inmediatamente debajo de la superficie celular. Son de aspecto ovalado y su longitud oscila entre las 8 y 10 micras (Figura 22).

Figura 22. En el corte transversal se aprecia cmo los ncleos se distribuyen de manera regular a lo largo de la fibra, situndose inmediatamente debajo de superficie celular.

Tambin se objetivan en el sarcoplasma diferenciaciones tubulares, como el retculo sarcoplasmtico (R.E.L) y el sistema tubular T, mitocondrias dispuestas entre los paquetes de miofibrillas, aparato de Golgi yuxtanuclear, vacuolas lipdicas,

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Figura 23. Relacin ntima entre mitocondrias y fibrillas intracelularmente.

Figura 24. Sarcmera a M.E. Las dos lneas obscuras son las bandas Z y delimitan la estructura.

glucgeno y lipofucsina, as como protenas de distinta naturaleza disueltas en el hialoplasma, ATP, fosfocreatina, diversos tipos enzimticos, y mioglobina. Esta ltima, fija el oxgeno en el interior de la clula para cederlo posteriormente a las mitocondrias (Figura 23).

Las miofibrillas como unidades contrctiles Las miofibrillas son estructuras diferenciadas formadas por la asociacin de protenas filamentosas contrctiles, tipo actina y miosina, capaces de acortarse bajo la accin de un estmulo. Cada fibra contiene numerosos paquetes de miofibrillas, de 1-2 micras de decmetro, que recorren longitudinalmente la fibra muscular de un extremo al otro. Se encuentran separadas de sus elementos vecinos por una escasa cantidad de sarcoplasma. En los cortes transversales de las clulas se observa cmo los paquetes de miofibrillas se agrupan entre s para formar lo que clsicamente se conoce como campos de Cohnheim. En los cortes longitudinales aparece su estructura heterognea, ya que las clulas estn formadas por la alternancia de bandas o discos claros y oscuros. La presencia de estas estriaciones transversales al eje mayor de la clula es el resultado de la diferente refringencia y afinidad tintorial de los paquetes miofibrilares. Encontramos: * El disco o banda A, oscuro (anistropo), de una longitud de 1.5 u. Est dividido en su centro por una zona clara, banda H (de Hell, claro), ocupada

esta ltima, en su centro, por una lnea oscura, lnea M (Mittelmembrana o disco medio). * El disco o banda I, claro (istropo), tiene un ancho de 0,8 u y se encuentra dividido en su porcin central por una lnea densa, la lnea Z (Zuinchenscheibe o disco intermedio). Los elementos, dentro de una miofibrilla, comprendidos entre dos lneas Z, constituirn una sarcmera. A sta la podemos definir como la unidad morfolgica y funcional de contraccin. Una miofibrilla, por tanto, est formada por la repeticin de sarcmeras dispuestas unas a continuacin de las otras. Las sarcmeras de todas las miofibrillas de una fibra, estn situadas al mismo nivel. Esta disposicin es la que confiere a la clula muscular su estriacin. (Figura 24). Las miofibrillas son el resultado de la asociacin de dos tipos de miofilamentos, que se diferencian por dos parmetros fundamentales: su constitucin bioqumica y su dimetro. Los filamentos gruesos, tipo miosina, fue la primera protena muscular descubierta en 1859 por W. Kuhne. Estos filamentos tienen un dimetro de 100 A y una longitud aproximada de 1.5 micras. Su porcin central es ms gruesa y electrodensa. Bioqumicamente, la miosina es una molcula asimtrica y larga (1500 A de longitud y 20 A de anchura) de 450.000 de peso molecular. La tripsina puede fraccionar esta molcula en dos compuestos, las meromiosinas H y L, de peso molecular y longitud diferentes. Dentro de sta, es una fraccin de la meromiosina H la que muestra una intensa actividad ATPasa.

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Los filamentos finos, aislados por primera vez en 1942 por Straub y Szent-Gyorgyi, muestran un dimetro de 50 a 70 A y 1 micra de longitud, y se insertan en lnea Z. Tres sustancias forman parte de los filamentos finos (tipo actina), la actina F, la tropomiosina y la troponina. La actina F, polmero de la actina G globular, tiene la propiedad de fijar iones Ca++ y tener afinidad por el ATP y ADP. La tropomiosina, de 400 A de longitud y 20 A de dimetro, tiene un peso molecular de 130.000, encontrndose constituida por dos cadenas polipeptdicas entrelazadas en hlice. La troponina presenta una gran afinidad por los iones Ca++. El sentido del enrollamiento de los filamentos finos es contrario de una sarcmera a otra, producindose el cambio en la lnea Z.

En el disco I, los filamentos finos conservan su disposicin hexagonal, salvo en las proximidades de la lnea Z.

Relacin de las miofibrillas con los distintos elementos del citoplasma

Relacin entre los filamentos Tanto los filamentos finos (tipo actina), como lo gruesos (tipo miosina), se disponen longitudinalmente y paralelos entre s. Los filamentos de miosina, ocupan la totalidad de la banda A, mientras que los de actina, van desde la lnea Z hasta el extremo de la banda H. En la banda A, cada filamento fino aparece rodeado por tres filamentos de miosina. Cada filamento grueso se encuentra en el centro de un hexgono en el que los vrtices estn formados por filamentos de actina (Figura 25). Una distancia de 250 A separa los ejes de los filamentos finos de los ejes de los filamentos gruesos ms prximos.

Las miofibrillas no forman estructuras aisladas dentro de las clulas musculares, sino que estn en ntima relacin con las distintas organelas y sistemas tubulares para que el mecanismo de contraccin pueda realizarse de modo eficaz. As, las mitocondrias, muy abundantes y voluminosas, se disponen entre los paquetes de miofribrillas, existiendo dos o ms por sarcmera (Figura 20). Estas relaciones morfolgicas son esenciales, ya que las mitocondrias son responsables del suministro de energa a las miofibrillas durante la contraccin. La superficie celular presenta numerosos poros, que se continan con invaginaciones peridicas en forma de dedo de guante hacia el interior de la fibra, constituyendo los sistemas tubulares T. A travs de los mismos, penetrar la onda de despolarizacin hacia el interior de la clula. Estos sistemas tubulares forman cavidades cilndricas de dimetro comprendido entre los 500 y 1200 A, que rodean a cada una de las sarcmeras. Suelen disponerse entre las bandas A e I. En los sistemas tubulares T se puede distinguir un segmento perifrico de contorno regular y liso, y otro ms profundo de aspecto sinuoso y, en ocasiones, ramificado. Este ltimo se relaciona con las cisternas terminales del REL para constituir las tradas.

Figura 26. Las mitocondrias son muy abundantes para los recursos energticos necesarios.

Figura 25. Cada filamento grueso de miosina est rodeado de seis filamentos de actina.

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El retculo sarcoplasmtico (R.E.L.) adopta una disposicin arquitectnica especial, debido a su adaptacin. Forma en su conjunto una red de tmulos y cisternas dispuestos paralelos al eje mayor de las miofibrillas, rodendolas por completo y estableciendo anastomosis transversales. En las regiones prximas al sistema tubular T, el retculo sarcoplsmico se dilata, disponindose a uno y otro lado de los tbulos T. La propiedad ms importante del retculo sarcoplsmico es la alta capacidad para almacenar calcio en su interior. Los paquetes de miofibrillas se encuentran tambin en ntimo contacto con las tradas. Estas se encuentran formadas por tres sistemas tubulares, uno central, que se corresponde con el sistema tubular T, y dos perifricos constituidos por las cisternas dilatadas del R.E.L. La membrana de cada cisterna terminal, aunque en ntimo contacto, est separada de la del tbulo T por un espacio de 120 a 140 A. Las tradas se disponen entre las bandas A e I de modo que existen dos tradas por sarcmera.

INERVACION DE LAS FIBRAS MUSCULARES La musculatura extraocular recibe una doble inervacin. Los paquetes nerviosos penetran, junto con los vasos, por el hilio neurovascular del msculo y los nervios se dividen paulatinamente en ramas ms pequeas que se distribuyen a travs de los tabiques conjuntivos (Figura 27). De las formaciones o fascculos nerviosos, unos son de carcter motor, cuyo destino son las fibras musculares estriadas o fibras extrafusales. Otros son a la vez motores y sensitivos, encontrndose <<asignados>> a los husos neuromusculares (formaciones complejas, responsables de la sensibilidad del msculo, que contiene fibras musculares especializadas, las fibras intrafusales).

En este momento posee un axn revestido por la cubierta mielnica. El conjunto de estos elementos estn cubiertos por una fina capa de tejido conjuntivo, el endoneuro. A cierta distancia de la placa motora, la vaina de mielina se interrumpe, de modo que el axn sigue un corto trayecto durante el cual slo est rodeado por cierta cantidad de citoplasma de la clula de Schwann y el endoneuro. Este, en las proximidades de la clula muscular, se contina de forma imperceptible con el endomisio de la fibra muscular. En las porciones ms dstales, el axn se ramifica y forma varias dilataciones (teledendronas) terminales, que acaban en las inmediaciones de las fibras musculares (Figura 28). La microscopia electrnica demuestra que la placa motora se puede comparar con una sinapsis, ya que posee las mismas caractersticas morfolgicas de sta. La regin presinptica, formada por las porciones finales dilatadas de los axones. La hendidura sinptica o espacio comprendido entre la membrana presinptica del axn y el sarcolema (membrana postsinptica), cuyos repliegues forman hendiduras sinpticas primarias y secundarias.

UNION NEUROMUSCULAR Placa motora La placa motora se puede comparar a una sinapsis de tipo efector, responsable de la llegada y transmisin del impulso nervioso motor a la fibra muscular. Cada clula muscular recibe la inervacin motora a travs de las ramificaciones de los axones de las motoneuronas. La fibra nerviosa llega a la fibra muscular casi siempre en su porcin central.

Figura 27. Llegada de una terminacin nerviosa a una fibra muscular ocular.

Figura 28. De un mismo axn salen conexiones para varias placas motoras.

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La regin postsinptica, formada por el lecho o escotadura que se forma en el sarcolema. Este forma una serie de repliegues o indagaciones de membrana que tratan de incrementar la superficie de contacto de esta formacin celular. La porcin presinptica (axnica) se caracteriza por contener neurotbulos y neurofilamentos junto con mitocondrias. Adems se objetivan vesculas sinpticas perifricas redondeadas de dimetro aproximado a los 400 A; dichas vesculas, de contenido generalmente electrodenso almacenan los neurotransmisores responsables de la transmisin del estmulo nervioso. La hendidura sinptica est constituida por mltiples repliegues originados por las expansiones que forman el sarcoplasma. Se pueden distinguir dos tipos de hendiduras: las primarias y secundarias. La hendidura sinptica primaria separa la terminacin nerviosa del fondo del surco sinptico. Su espesor es de 400 A y est ocupado en su zona central por una lmina basal que prolonga la del sarcolema. Las hendiduras sinpticas secundarias son perpendiculares a las anteriores a las cuales se abren. Son ms estrechas en la regin preaxnica (500 a 1500 A) que en las regiones profundas, donde estn ligeramente dilatadas. Su longitud pude alcanzar una micra. Estas hendiduras representan las finas laminillas del aparato subneural. La regin postsinptica est constituida por finas expansiones o columnas sarcoplsmaticas entre las hendiduras sinpticas. La membrana plasmtica de la parte proximal de los pliegues est engrosada, mientras que en la parte profunda su grosor disminuye y se hace idntico al de la membrana celular. La placa motora, como sustrato morfolgico, tiene como misin la transmisin del impulso motor que circula por el axn de la motoneurona hasta la fibra muscular. Es importante conocer el concepto de <<unidad motora >> para poder explicar determinadas funciones y movimientos de la musculatura extraocular. Dicho concepto se pude definir como el conjunto de fibras musculares estriadas inervadas por una motoneurona comn. Dependiendo de la precisin y finura de los movimientos a realizar, vara el nmero de fibras musculares por unidad motora. En la musculatura extraocular existen por trmino medio entre 20 y 25 fibras musculares por unidad motora.

El papel trpico que juegan las motoneuronas sobre las fibras musculares es de gran trascendencia, ya que una denervacin parcial provoca una atrofia difusa, que depende en ltima instancia de la distribucin en el msculo de las fibras musculares de las unidades motoras afectadas. La denervacin completa de un msculo induce una atrofia generalizada de ste. Despus de la seccin de un axn, el extremo distal de ste puede regenerarse, dando lugar a numerosas colaterales que van a reinervar las fibras musculares. La distribucin de las unidades motoras denervadas se ve modificada por la reinervacin. La reinervacin colateral por una motoneurona induce en las fibras musculares la aparicin de caractersticas similares a la de las fibras musculares que son normalmente intervenidas por ella misma. La motoneurona, pues, tiene una accin determinante sobre la diferenciacin de la fibra muscular en un tipo determinado. An no se conoce de modo preciso el mecanismo ntimo de esa accin trfica, pero se ha propuesto que podra deberse a la accin de la acetilcolina, o bien a sustancias sintetizadas por el soma neuronal y posteriormente conducidas por el axn hacia la fibra muscular.

Botn neuromuscular Mediante la utilizacin de tcnicas convencionales de microscopia electrnica, se pueden individualizar dos tipos de morfologas en las uniones neuromusculares. Las variaciones morfolgicas afectan fundamentalmente a la porcin final del axn (teledendrn). En un primer tipo, denominado clsicamente placa motora, la terminacin axnica muestra una morfologa plana alargada. En su interior se pueden objetivar gran cantidad de vesculas sinpticas. Las interdigitaciones de membrana o pliegues sinpticos son, en este caso, largos, encontrndose muy prximos entre s. Los datos fisiolgicos indican que este tipo de unin neuromuscular es ms frecuente en las fibras musculares que realizan movimientos rpidos. Un segundo aspecto morfolgico, que puede apreciarse en la relacin axn-fibra muscular es el denominado botn neuromuscular. En ste, la porcin final de axn adopta un aspecto redondeado en forma de maza o palillo de tambor. Esta porcin contiene un menor nmero de vesculas sinpticas, siendo los pliegues sinpticos escasos y poco profundos.

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Este tipo de relacin neuromuscular, en trminos generales, es frecuente en las fibras que realizan movimientos lentos. Recientes experiencias, realizando inervaciones cruzadas, han demostrado que la distribucin microscpica de los diferentes tipos de fibras propuestos, y sus propiedades fisiolgicas y bioqumicas, se alteran de modo significativo cuando la aferencia neuromuscular es intercambiada. Tambin se comprob que la estimulacin de una motoneurona en particular, puede producir alteraciones histoqumicas en un solo tipo de fibra muscular. Por ello, se cree en la actualidad que son dos los factores que influyen en el patrn de distribucin de los diferentes tipos de fibras, que en un momento determinado se pueden estudiar en la musculatura extraocular. Por un lado, la influencia del sistema nervioso, y, por otro, la demanda funcional que el msculo presenta, ya que los dos sistemas existen, aunque en distinta proporcin, en las fibras de movimientos rpidos y en las de movimientos tnicos.

clula muscular y penetra regularmente en el interior de la misma a travs de los sistemas tubulares T. Por medio de stos, la onda de despolarizacin se pone en contacto con el resto de los componentes de la trada. Dicha onda de despolarizacin induce un incremento de la permeabilidad de las membranas, lo que favorece la salida del Ca++ de las cisternas del R.E.L Cualquiera que sea el estado de la sarcmera (estirada, en reposo, o en fase de contraccin), la longitud de los filamentos de actina y miosina no vara. Se encuentre sta estirada o contrada, la longitud de la banda A permanece constante. En el caso de un acortamiento mximo, la banda I desaparece, siendo la longitud de la banda A igual a la sarcmera. Cuando la fibra se estira de forma pasiva, la longitud de la banda I se incrementa de forma paralela a la de la banda H.

TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES MECANISMO DE CONTRACCION La onda o estmulo de contraccin llega a travs de la placa motora liberndose los mediadores qumicos, acetilcolina, al espacio intersinptico. El neurotransmisor produce un incremento selectivo de la permeabilidad a los iones NA+K+ y Ca++ de la membrana postsinptica sarcolema que induce un cambio en los potenciales de accin de la misma y, por consiguiente, el desplazamiento del estmulo u onda de despolarizacin. El estmulo recorre la superficie de la Dependiendo de la proporcin existente entre el sarcoplasma y el material contrctil, se han sealado tres tipos de fibras musculares: Tipo I. Fibras rojas. De contraccin relativamente rpida, tienen una actividad sostenida con poca actividad ATPasa. Se caracterizan por tener gran riqueza de sarcoplasma que forma amplias bandas entre el material fibrilar contrctil. Tipo II. Fibras blancas. De contraccin muy rpida pero poco sostenida, presentan menor cantidad de enzimas oxidativas y gran cantidad de enzimas oxidativas y gran actividad ATPsa. El sarcoplasma en estos elementos celulares es escaso. Tipo III. Presentaran caractersticas intermedias entre los dos tipos anteriores. Respecto a esta clasificacin, sealaremos que la disposicin y proporcin de componentes va a depender en gran cantidad de factores, muchos de ellos aleatorios, como actividad funcional, edad, fijador utilizado, pH del mismo, etc. As tambin, las clulas o fibras musculares se pueden estudiar y clasificar atendiendo a las distintas actividades enzimticas predominantes en ellas. En la actualidad se pueden detectar alrededor de 50 enzimas en la fibra muscular, lo que podra crear cincuenta clasificaciones diferentes de estos elementos.

Figura 29. La contraccin muscular se produce al desplazarse los filamentos de actina hacia el centro de la sarcmera.

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Ahora bien, los enzimas presentes en cada una de las clulas, representan, y as hay que interpretarlos, una va metablica de suministros energticos, y sta puede variar dependiendo tambin de mltiples factores, entre los que destacaremos la demanda funcional de la totalidad de la masa muscular. De las mltiples clasificaciones basadas en estos mtodos, no mencionaremos aqu ninguna de ellas, ya que sera, en ltimo caso, parcial. S sealaremos las vas o actividades enzimticas ms importantes que se desarrollan en la clula muscular. Estas se pueden clasificar en cinco grupos importantes: Fosfatasas. Fundamentalmente dentro de este grupo destaca la actividad adenosintrifosfatasa (ATPasa). Deshidrogenasas y las diaforasas. Como ejemplo destacan la nicotinamida adenina dinucletido reductasa (NAD o DHPH exodorreductasa), responsable de la oxidorreduccin del NAD y la succinodeshidrogenasa. Oxidasas (citocromooxidasa). Enzimas de control de la sntesis y degradacin del glucgeno (aldolasa y fosforilasa). Esterasas. Estos cinco grupos importantes de enzimas permiten conocer la heterogeneidad de la poblacin celular del msculo. No slo es posible realizar un sinfn de clasificaciones basndose en estudios histoenzimolgicos, tambin la ultraestructura posibilita la realizacin de mltiples clasificaciones, que no conducen ms que a incrementar el confusionismo ya existente en este campo. En trminos muy generales, se puede decir que las mltiples clasificaciones reflejan el estado de una misma clula en diferentes periodos o momentos de vida. A modo de apndice podemos sealar las mltiples clasificaciones propuestas en los ltimos aos, basadas exclusivamente en datos bioqumicos. Los tipos de fibras 1 y 2 de Dubowitz y Pearse (1960) (Figura 30). Las clulas A, B y C, de Padykula (1962), o las ocho variantes propuestas por Romanul (1964). Relacionando parmetros ultraestructurales e histoqumicas se realizan clasificaciones eclcticas como la de Gauthier (1966). No podran faltar las clasificaciones basadas nicamente en datos fisiolgicos, como velocidad de contraccin, resistencia a la fatiga, etc. (Barnard, Furukawa, Meter, 1971). (Figura 31).
Figura 30. Clulas claras y obscuras en un corte transversal de la musculatura ocular extrnseca.

Figura 31. Distintas tinciones segn las tcnicas empleadas.

Este intento de tipificar las fibras motoras en 2, 3, 4, 5 7 grupos distintos segn el autor que revisemos, hace que realmente se hayan intentado explicar parte de las alteraciones oculomotoras por la alteracin de un tipo de fibras o sistema de contraccin. Sin embargo, no hemos encontrado una perfecta diferenciacin entre un sistema u otro. Una fibra en unos periodos puede ser tnica y en otros puede ser fsica, y adems las terminaciones nerviosas sobre una misma fibra muscular pueden ser de los dos tipos, es decir placa motora o botn neuromuscular. Las investigaciones sobre la fisiologa de los ncleos oculomotores nos demuestran que la va oculomotora de ncleos a periferia es nica y en ocasiones puede funcionar como fsica y en otras como tnica, dependiendo de mltiples factores.

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INERVACIN SENSITIVA DE LAS FIBRAS MUSCULARES Los diferentes msculos extraoculares, adems de las aferencias motoras, reciben una inervacin sensitiva complementaria que informa a los centros reguladores del estado de contraccin del msculo. Este tipo de recepcin se lleva a cabo mediante formaciones encapsuladas denominadas husos neuromusculares. Los husos se comportan como mecanorrectores que responden a las variaciones, de tipo activo o pasivo, de la longitud y estado de contraccin del msculo. Este huso neuromuscular presenta una morfologa alargada y dilatada en su porcin media. Los extremos ms finos reciben el nombre de polos. En su conjunto, el huso se encuentra constituido por: Fibras musculares estriadas o fibras musculares intrafusales, de caracterstica propia. Fibras nerviosas aferentes de carcter sensorial. Fibras nerviosas aferentes de carcter motor. En su tercio medio, el huso se encuentra rodeado por una cpsula de tejido conjuntivo que delimita un espacio lleno de lquido denominado espacio periaxial. Este, en su parte central, se encuentra atravesado por un conjunto de fibras intrafusales, cuyo nmero oscila entre 4 y 12 rodeadas a su vez por la cpsula externa por un conjunto de finos tabiques conjuntivos. Dentro de las fibras intrafusales se distinguen dos grupos importantes, las denominadas con saco nuclear y las fibras de ncleos en cadena. Las primeras, fibras con saco nuclear, son largas y gruesas. En su porcin central, muestran una dilatacin que contiene numerosos ncleos dispuestos de modo central perifrico. Este tipo de fibras entran en relacin unas con otras mediante uniones estrechas. Las fibras con ncleos en cadena, ms finas y cortas que las anteriores, se encuentran en nmero ms reducido. Sus ncleos, dispuestos en una sola fila, ocupan el centro de las fibras, mientras que los paquetes de miofibrillas se agrupan en la periferia. Tambin aparecen en ntima relacin con sus elementos vecinos. Las fibras intrafusales se encuentran directamente relacionadas con dos tipos de terminaciones sensitivas: las primarias y secundarias. Las primarias dependen de fibras nerviosas de dimetro ancho, siendo su velocidad de conduccin rpida. Penetran en la regin ecuatorial de huso y se

Figura 32. Husos neuromusculares cortados transversalmente.

disponen de forma espiroidea alrededor de los dos tipos de fibras intrafusales. Las secundarias, en nmero y no siempre constante, entran en contacto fundamentalmente con las fibras de ncleos de cadena. Respecto a las terminaciones motoras, existen tres tipos disponindose en la porcin encapsulada de las fibras intrafusales. Se pueden enumerar el modo siguiente (Figura 32): Terminaciones difusas o multiterminales. Estn dispuestas sobre los dos tipos de fibras intrafusales y ocupan una gran superficie. Terminaciones tipo I. Se distribuyen sobre las fibras intra y extrafusales. Terminaciones tipo II. Entran en contacto nicamente con fibras intrafusales.

TEJIDO CONJUNTIVO Y TENDONES El tejido conjuntivo desempea una triple funcin: En primer lugar, divide a los diferentes msculos en unidades funcionales supracelulares (fascculos musculares), al igual que facilita el deslizamiento de unos elementos sobre otros. En segundo trmino, constituye el soporte de las formaciones vasculares y nerviosas que este tejido necesita para su trofismo. Por ltimo, establece las uniones necesarias entre los tejidos contrctiles y las superficies de apoyo de los mismos.

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El tejido conjuntivo, presente en la musculatura extraocular, se encuentra formado por fibras de colgeno y de reticulina, sustancia fundamental amorfa poco abundante, fibroblastos y algunas clulas adiposas. Este tejido conjuntivo se dispone en el msculo del modo siguiente. Existe una capa gruesa perifrica que rodea a la totalidad de la masa muscular. Se denomina epimisio y aparece constituido por fibras de colgeno dispuestas en planos superpuestos. En cada plano, la direccin de las fibras, est determinada por las lneas de fuerza que se ejercen durante los movimientos de contraccin y relajacin. Del epimisio surgen tabiques conjuntivos hacia el interior del msculo y dividen a este en fascculos o compartimentos de morfologa poligonal. Estos tabiques ms finos, reciben el nombre de perimisio. Por fin, del perimisio emergen pequeos tractos de fibras de reticulina que rodean a todas y cada una de las

fibras musculares. Estos se denominan endomisio. Las fibras de reticulina que forman el endomisio, se entierran en la lmina basal de la clula. El tejido conjuntivo muscular se contina con el tejido conjuntivo del punto de insercin. Esta zona de unin se denomina regin msculo-tendidosa. A pesar de las variaciones anatmicas existentes entre los distintos msculos extraoculares y las descripciones pormenorizadas en cuanto a las longitudes de los tendones del globo ocular que aparecen en los textos clsicos, hay que tener cierta cautela a la hora del estudio de la estructura del tendn (Figuras 33 y 34). Dos hechos tendremos presentes en todo momento. En primer lugar, la esclera, que al ser tejido conjuntivo denso modelado, se comporta como un verdadero tendn fijando la fibra muscular a su estructura. La superficie celular del extremo de insercin, muestra numerosas indagaciones, en las que se introducen haces de fibras de colgeno escleral de diferente grosor. Estas penetran en las indagaciones y se adhieren fuertemente a la lmina basal, sin establecer nunca relaciones directas con la membrana plasmtica. Es importante destacar que las uniones entre las clulas musculares y las fibras de colgeno se realizan de modo oblicuo y escalonado, formando un ngulo entre s que se abre durante la contraccin (Figura 33). Otro hecho importante lo constituye el aspecto macroscpico que adopta la porcin proximal del msculo en la zona de insercin escleral. Esa coloracin blanco-nacarada tpica del tendn se debe al engrosamiento de las vainas conjuntivas que envuelven al msculo, ya que en las regiones proximales y dstales, el perimisio, se refuerza para poder transmitir mejor las

Figura 33. Terminacin de una fibra muscular a nivel escleral directamente.

Figura 34. Las fibras musculares se ponen en contacto directamente con la esclera.

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La vascularizacin linftica poco abundante, corre a cargo de capilares situados nicamente en el perimisio. Tambin se anastomosan formando mallas anchas.

ELECTROMIOGRAFIA
Figura 35. Esquema de la terminacin del msculo en la esclera, la parte que clnicamente llamanos tendn.

lneas de fuerza que se originan en los procesos de contraccin. Salvando las distintas variaciones regionales, nuestra experiencia nos indica que hay que sopesar y revisar de forma pormenorizada los conocimientos y medidas que aparecen en la literatura clnica en relacin a las inserciones esclerales.

VASCULARIZACON La vascularizacin sangunea se encuentra representada por una red de capilares de endotelio continuo muy densa, dispuesta de forma paralela a las fibras musculares. Esta red tiene su origen en las arterias que se ramifican a nivel del perimisio, y a partir de aqu, los capilares penetran entre las fibras musculares discurriendo por el endomisio. La red capilar desemboca en las vnulas y venas del perimisio que llevaran trayecto paralelo en inverso al de las arterias.

El registro electromiogrfico nos muestra, en principio, ligeras diferencias con el resto de los msculos esquelticos. La unidad motora ocular provoca una descarga de amplitud ms baja, de duracin ms corta y con una velocidad ms elevada, pero, adems, mantiene fisiolgicamente un tono constante de contraccin, no existiendo, excepto en las posiciones extremas de la mirada, la posicin de reposo o de inhibicin. Las electromiografas nos permiten, tambin, demostrar dos tipos de movimientos musculares: uno rpido denominado sacdico y otro tnico o lento. Asimismo, nos permite ver cmo existe una perfecta comprobacin de la ley de Hering y Sherrington. En los estrabismos funcionales y en algunos patticos, no se encuentran afectaciones electromiogrficas de ningn tipo, ya que un msculo puede tener parte de sus fibras inactivas y, desde el punto de vista electromiogrfico, ser el registro totalmente normal. En principio, excepto en la patologa primaria muscular o en algunas parlisis, la electromiografa no indica distinta actividad muscular en los estrabismos denominados funcionales o idiopticos y en los sujetos normales.

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1.4

VIAS DEL APARATO VISUAL

El aparato visual, rgano complejo, tiene como misin fundamental la recepcin de los objetos del espacio, su anlisis, interpretacin y memorizacin, mediante el sistema sensorial constituido por un conjunto de clulas y fibras nerviosas (va ptica). Para ello, necesita colaboracin y ayuda de un sistema ejecutor motor, constituido por la musculatura extrnseca y la va oculomotora, que permite orientar los ojos hacia el objeto en perfecto estado de equilibrio, independientemente de la distancia a que se encuentre (mediante el sistema autnomo) e, incluso, en cualquier situacin que est el cuerpo y la cabeza (merced al sistema sensitivo). Vamos a estudiar los sistemas: * Sensorial visual * Motor * Sensitivo * Autnomo Todos ellos en ntima relacin para conseguir su objetivo. Hacemos el estudio por separado con finalidad didctica.

Receptor visual El acto visual presupone existencia de: a) estmulo luminoso visible (400-750 nanmetros) soportando informacin y condicionado a las leyes fsicas, b) estructura orgnica con el sistema ptico transmisor, y, c) acto receptivo en el que se dan una serie de procesos elctricos y bioqumicos. El sistema ptico est compuesto por medios transparentes: crnea, humor acuoso, cristalino y humor vtreo. Forma un sistema prcticamente centrado, con poder diptrico aproximado de 58,6 D (Gullstrand). Ayudado del sistema autnomo (acomodacin), va a permitir que el estmulo luminoso exterior (fotones) llegue enfocado a la retina. El receptor visual se encuentra en la membrana nerviosa (retina), que comienza a formarse en la tercera semana de desarrollo embrionario, mediante la evaginacin del prosencfalo, a partir de un neuroepitelio primitivo pseudoestratificado. El filsofo y mdico cordobs Averroes (1126-1198) fue el primer autor que sospech que la retina era el rgano receptor de la luz. No obstante, hay que llegar al telogo, astrnomo, matemtico y fsico alemn Johannes Kepler (1571-1630) quien de forma razonada expuso el papel perceptivo de esta membrana. La retina, con ms de cien millones de fotorreceptores (conos y bastones), recibe por encima de las tres cuartas partes de los estmulos sensoriales que llegan al individuo. Capta las sensaciones lumnicas externas (fotones), con radiacin comprendida entre 400 y 800 nm, transformando su contenido energtico en seales elctricas (primera etapa de la percepcin visual), a travs del proceso que se conoce como fototransduccin, llevado a cabo mediante determinadas molculas sensibles a la luz: rodopsina en los bastones, y otras opsinas diferentes en los conos. El resto estructural retiniano le va dando autntico sentido, extrayendo y transportando la informacin visual a travs de las clulas bipolar y ganglionar hasta el encfalo, con estacin intermedia en el cuerpo geniculado externo. A partir de aqu, y a travs de las

SISTEMA SENSORIAL VISUAL Est constituido por grupos celulares nerviosos unidos por la va ptica. Se extienden desde la retina, receptor visual perifrico, hasta la corteza calcarina. Su finalidad es aportar a los centros principales informacin visual. Este sistema sensorial, llevado a su mxima simplicidad, se encuentra constituido por tres grupos neuronales. Constituyen los tres pisos de John Hughlings Jackson (1835-1911), que desde la periferia hasta la corteza cerebral son: las clulas ganglionares de la retina (perifrico), el centro nervioso del cuerpo geniculado externo (subcortical), y la corteza cerebral (cortical) relacionada con la visin. Veamos, el receptor visual y las vas pticas:

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radiaciones pticas de Gratiolet, alcanzarn los centros ptico-corticales situados en la cisura calcarina. Todo esto para conseguir ese milagro de extrema complejidad que es la visin, a travs de la cual se nos permite, en cada instante, a travs de elaborados mecanismos psicofisiolgicos, ser espectadores excepcionales en el mundo animal, percibiendo escenas visuales con forma, textura, color, relieve, movimiento, y con personal y subjetivo significado. Sin pretender considerar el lugar y el momento preciso en el que se llega a la percepcin visual y sin querer localizar en el cerebro el ltimo momento visual a travs de la clula pontifical que describiera Sir Charles Scott Sherrington (1946) en su libro Man and his nature, decimos que la retina no es simple rgano receptor fotosensible, sino elemento integrador donde se empiezan a procesar e interpretar los diversos estmulos e informaciones recibidas, modificando cada seal captada en cada estacin sinptica. La complejidad es grande, pues este paso, simplificado, directo del estmulo de la clula bipolar a la ganglionar, tpico trnsito fotpico (camino de los conos), en visin escotpica (camino de los bastones) es efectivo a travs de una clula neuronal intermedia, la amacrina de Cajal. As pues: la retina no es mero receptor y transmisor de estmulos luminosos. Es un verdadero centro neuronal, que a pesar de estar situado en la periferia, ya comienza a discriminar, a saber lo que interesa y es til al individuo, interpretando las diferentes formas de seales recibidas y codificando determinados aspectos de la informacin como: agudeza, contraste, cromatismo, movimiento etc., para hacer, de modo selectivo, la transmisin al cerebro de toda informacin recibida. En el conjunto foto-receptor, los bastones (en nmero de cien millones) aportan visin nocturna (escotpica), en condicin de iluminacin tenue, momento en que los conos no responden, tributando dbil agudeza visual. Los bastones no existen en el rea foveal. Su mxima densidad est alrededor de la excentricidad foveal de 20. Los conos (en cantidad de cinco millones), concentrados en los 2 centrales, que trabajan con iluminacin intensa, presiden la visin diurna (fotpica) y cromtica. Se encargan de la percepcin del detalle. Existen tres tipos de conos: el tipo L o cono rojo (con sensibilidad a las longitudes de onda larga), el tipo M o cono verde (con sensibilidad a las longitudes de onda media), y el cono S o cono azul (con sensibilidad a las longitudes de onda corta). La transmisin del mensaje visual sigue en la retina

trayecto vertical. Determinado grupo de clulas sensoriales retinianas (fotorreceptores) se comunican con una clula ganglionar. A este conjunto conexionado, Santiago Ramn y Cajal lo denomin unidad fotosensible o unidad isoestsica. Tambin fueron llamados territorios independientes (Carpentier), y crculos de Panum. En fisiologa, el rea retiniana que se corresponde con una clula ganglionar, en la que convergen en nmero determinado clulas sensoriales (una o varias), se conoce, en el momento actual, con el nombre de campo receptor retiniano (Hartline, 1938). Cada clula ganglionar retiniana tiene su particular campo receptivo, existiendo pues, tantos campos receptivos como clulas ganglionares hay en la membrana retiniana. Al irse acercando a la retina central, su extensin se hace ms pequea al disminuir el nmero de clulas sensoriales que se unen a una clula ganglionar, de modo que a nivel de la foveola, donde es mayor el poder discriminativo, un solo cono se vincula a una nica clula bipolar y sta a una nica clula ganglionar y a un axon de la misma. El campo receptor retiniano es extenso en la periferia, porque a este nivel la clula ganglionar conecta con un grupo importante de conos y bastones, que puede llegar a 3. En el rea central est mucho ms reducido, debido al menor nmero de clulas sensoriales que se unen a una clula ganglionar. A nivel de la foveola es tan pequeo como el tamao de un cono. Es, como dira Stephen Poliak, el puro sistema de un cono. A este nivel un solo cono se articula con una clula ganglionar. Es decir, abarca la superficie de campo receptor retiniano de 30 segundos de arco. Si nos separamos slo 2 de la fvea la agudeza visual baja a 0,6, y a 4 la agudeza es de 0,4 (Wertheim, 1894) (Figura 36). La conclusin en torno al campo receptor, es que el conjunto fotosensible retiniano no es mera placa de sensibilidad homognea, sino que en ella hay que distinguir el rea de alta definicin representada por la fvea, y otra, perifrica a sta, cuya sensibilidad disminuye conforme se va alejando. En la fvea se concentra el ms alto poder de resolucin, y es la matriz que engendra la convergencia, la acomodacin, el sentimiento de distancia y la estereopsis. Es decir, la nota singular distintiva de esta pequesima porcin de tejido central retiniano, es la base sobre la que se asienta su predominio funcional sensorial y motor. En la periferia, con capacidad resolutiva baja, se instala, sin embargo, el mayor poder optomotor. La gran extensin del campo receptor en la periferia no hay que considerarlo como algo deficiente

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Figura 36. Curva de Wertheim.

o defectuoso, sino como extraordinaria disposicin habida en la retina para mantener la haplopa (visin nica). Esta organizacin retiniana de campos receptores muy reducidos en el rea central, y extensos en la periferia, explica la enorme diferencia en cuanto al nmero de clulas habidas entre fotorreceptores (cien millones) y clulas ganglionares (un milln). Las clulas ganglionares tienen capacidad para, de modo selectivo, codificar el mensaje recibido y transmitirlo a travs de la va ptica, de forma separada. Todo ello gracias a la existencia de tres tipos de clulas ganglionares: las clulas X, Y y W (Enroth, 1966). La mayor parte de estas clulas ganglionares especializadas, transmiten las impresiones recibidas al cuerpo geniculado, donde tambin tienen sus campos receptores similares a los retinianos y, finalmente, a la corteza cerebral (capa IV del rea 17 de Brodmann) para su procesamiento en ambas estructuras. Las clulas X interpretan la discriminacin espacial, con toda responsabilidad en matizacin de detalles, agudeza visual, y cromatismo. Se encuentran en el rea central. Sus campos receptivos son muy pequeos, unindose directamente cada clula a otra clula bipolar. Desde la retina central, a travs de la va parvocelular, por medio de conduccin lenta, llega al cuerpo geniculado y, tras esta estacin, va a la corteza visual (capa IV). Por la va parvocelular se transmite la

informacin referente a discriminacin de agudeza, forma, tamao, color, fusin central y estereopsis. Las clulas Y, con resolucin espacial dbil, se encargan de aportar campo visual, detectar e interpretar el movimiento y situarnos, mediante orientacin grosera, en el espacio que nos rodea. Cuando caminamos, las foto-recepciones perifricas que recibimos constantemente nos sirven para deambular sin necesidad de utilizar las foto-recepciones foveales finas. Estas clulas se encuentran en la periferia retiniana. Sus campos receptivos son grandes. Mediante conduccin rpida, desde la retina perifrica, y a travs de la va magnocelular, llegan por la va ptica principal al cuerpo geniculado y, finalmente, a la corteza cerebral (capa IV). Parte de las fibras, a travs de la va ptica secundaria, terminan en el colculo superior. Por la va magnocelular se transmite el movimiento, el reflejo de fusin motora, el seguimiento, la localizacin espacial, y las vergencias. Las clulas W estn especializadas en el mantenimiento de la fijacin y el movimiento de seguimiento lento. Sus campos receptivos son pequeos. A travs de esta conduccin lenta, su proyeccin superior se realiza sobre el colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior) situado en el techo del encfalo. El Sistema Sensorial Visual presenta, pues, dualidad funcional en el acto visual, con dos subsistemas trabajando al mismo tiempo: Parvocelular y Magnocelular.

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AREA CENTRAL (Clulas X)

---------------------------------Va parvocelular (Va-P)

Agudeza visual Forma Tamao Color Fusin central Estereopsis

AREA PERIFERICA (Clulas Y)

---------------------------------Va magnocelular (Va-M)

Localizacin espacial Fusin motora Movimientos de seguimiento Movimientos disyuntivos

Va ptica principal La va visual principal es la retino-genculo-estriada (Figura 37). Por ella discurren el 90% de las fibras pticas, con destino a la corteza visual. El 10% restante lo hacen por la va ptica secundaria en su caminar hacia el tectum (va retino-tectal). Los axones de las clulas ganglionares salen de la retina por la papila, y a travs del nervio ptico, quiasma y cintillas pticas, llegan a los cuerpos geniculados externos o laterales. A partir de aqu, los axones de estas clulas caminan formando las radiaciones pticas de Gratiolet para articularse con neuronas de la corteza occipital, a las que transmitir el influjo nervioso. Todo este recorrido de la va visual se hace de acuerdo a estricta organizacin retinocpica, que se mantiene a nivel de los cuerpos geniculados, radiaciones pticas de Gratiolet y crtex visual. Hasta aqu, todo es bastante comprensible. El problema es explicar el proceso fisiolgico de imaginacin del objeto exterior, o dar sentido mental a la secuencia percibida. Como dice Emilio Daz Caneja (1949): Aunque nos cause desilusin, es preciso abandonar la sugestiva hiptesis de que sea en la corteza calcarina donde la imagen recibe su ltimo vernissage, para quedar despus colgada en la exposicin de la conciencia. En el estudio de la va ptica principal tenemos formaciones y conformaciones anatmicas singulares, que aun faltando explicaciones cientficas convincentes

Figura 37. Vas pticas.

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para ser entendidas de modo completo, no cabe duda que por aspecto o situacin deben tener transcendental importancia: a) En primer lugar, la retina y el nervio ptico estn demediados en dos porciones perfectamente definidas, delimitadas por la fvea: temporal y nasal. Las dos mitades retinianas no estn separadas de modo intrincado y duro por la vertical foveal, sino que a este nivel cabalgan y se solapan entre s en una zona de dos grados de anchura. Veremos ms adelante (en este captulo) la importancia de esta estrecha banda vertical de dos grados pasando por la fvea, con capacidad para informar a los dos hemicerebros en virtud de su decusacin a nivel del cuerpo calloso (David Whitteridge, 1961). Y tambin podremos comprobar, en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial) la importancia de esta zona en el sentimiento de profundidad, a raz de las investigaciones neurofisiolgicas de Yves Trotter (1993), y de las nuestras en clnica. b) En segundo lugar, la existencia de esa pequea y delicada placa de sustancia blanca, donde abocan los dos nervios pticos, entrecruzndose a su nivel las fibras procedentes de las retinas nasales, y que se conoce con el nombre de quiasma ptico. c) En tercer lugar, el caminar a partir de aqu, en comunin a lo largo de la cintilla ptica, estacin geniculada, y radiaciones pticas de Gratiolet, las fibras procedentes de los campos visuales opuestos, (temporales directas, y nasales decusadas en el quiasma), para terminar en el hemicerebro del lado opuesto al campo que estimul el receptor dual retiniano.

Papila (Papila fasciculi optici)

La papila es el lugar del fondo ocular donde confluyen los axones de las clulas ganglionares de la retina (Williams Briggs (1650-1704). Las fibras maculares, a travs del haz maculo-papilar, llegan al tercio temporal del disco. Las fibras temporales a la mcula se arquean en torno a ella para alcanzar el disco ptico en ambos polos, superior e inferior. Las fibras procedentes de la retina nasal llegan directamente a la mitad nasal de la papila. Conforme las fibras nerviosas se alejan de la papila, el fascculo macular, que en la papila ocupa el rea temporal, se va centrando en el

nervio ptico. De modo general podemos decir que las fibras perifricas de la retina se introducen en el nervio ptico ocupando su periferia, en tanto que las del rea central toman el centro del nervio. La papila, explorable por oftalmoscopia, con un dimetro de 1,5 mm, se sita a 3,5 mm por dentro de la fvea. Dijimos anteriormente que la lnea horizontal tendida desde la fvea a la papila, corta sta por el tercio inferior, hecho de importancia prctica cuando se valoran las torsiones. Campimtricamente se corresponde a 15-18 nasal de la foveola. Aunque variable de unos individuos a otros, suele presentar forma ovalada, ligeramente vertical. Tiene color rosado y, en su centro, con mucha frecuencia tiene una pequea depresin, por lo comn ovalada horizontalmente, denominada excavacin fisiolgica (excavatio papillae optici), por donde hacen emergencia los vasos centrales de la retina. El tejido que circunda la excavacin fisiolgica, y que constituye el conjunto estructural de color blanco rosado de la papila, se llama anillo neurorretiniano. Son los axones de las clulas ganglionares que, incurvndose hacia atrs en giro de 90, atraviesan los orificios de la lmina cribosa para salir del globo ocular y dirigirse al encfalo, con parada intermedia en el cuerpo geniculado externo. La papila no tiene elementos de percepcin. Su proyeccin en el espacio visual lo hace como escotoma absoluto: es la mancha ciega, descrita por Edm Mariotte (1668). Para Swann (1958), el escotoma de Mariotte sera la direccin de desviacin adoptada (15-18 grados) por ciertos estrabismos para, de modo fcil, obtener el confort antidiplpico de la neutralizacin (sndrome de Swann). La irrigacin de la papila corre a cargo, en parte, de la arteria central de la retina que, al dividirse en ella para formar las cuatro arteriolas retinianas, origina pequeos y delgados capilares que se distribuyen por su porcin superficial. Ahora bien, la alimentacin ms importante de la cabeza del nervio ptico depende de las arterias ciliares cortas posteriores, cuya anastomosis contribuye a formar el crculo de Zinn-Haller, que es protagonista de su irrigacin. Aparte, algunas arterias recurrentes, tanto coroideas como piales, colaboran en la vascularizacin de las tres regiones: prelaminar, laminar y retrolaminar de esta porcin intraocular del nervio. El retorno venoso corre a cargo de la vena central de la retina y del desage venoso del sistema coroideo, con comunicacin vascular retino-coroidea.

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Nervio ptico (Fasciculus opticus)

El nervio ptico es producto de la confluencia de axones de las clulas ganglionares de la retina. El milln a milln y medio de fibras que lo conforman, tras emerger de la papila, atraviesan la lmina cribosa escleral para continuar a partir de aqu mielinizadas. Esta cantidad de fibras disminuye con la edad, apareciendo en su lugar tejido conjuntivo. La mielina favorece la conduccin, aumentando su eficacia y velocidad. La mayora de las fibras nerviosas (90%) van a constituir la va ptica principal, que tiene como direccin al cuerpo geniculado externo, en tanto que el 10% restante formarn la va ptica secundaria con otros destinos. El nervio ptico, en esta porcin intraorbitaria presenta de 3 a 4 mm de dimetro y 25 a 30 mm de longitud. Con forma sinuosa de convexidad interna en su porcin anterior y externa en la posterior, se dirige al fondo de la rbita en el interior del embudo muscular constituido por los cuatro msculos rectos y, en longitud de 7 mm, atraviesa el canal ptico tallado entre las dos races del ala menor del esfenoides. A este nivel entra en contacto con la arteria oftlmica, que se encuentra inmediatamente por debajo y lateral al nervio. La distancia que hay en lnea recta desde el polo posterior del globo hasta el canal ptico, es bastante menor que la longitud del nervio a este nivel, y sto permite sin problemas la posibilidad de amplios movimientos del globo ocular. En su porcin intraorbitaria presenta vecindad con ramas de la arteria oftlmica: arteria lagrimal, arteria central de la retina, arteria supraorbitaria y arterias ciliares, as como con el drenaje venoso y algunos nervios, en particular con la rama superior del III par y el nervio nasociliar. Merece especial mencin el ganglio oftlmico o ganglio ciliar, adosado al nervio ptico en su cara externa, a unos 15 mm del polo posterior del ojo y a 8 mm del vrtice orbitario. Tras atravesar el canal ptico (canalis fasciculi optici), ya dentro del crneo, en longitud de 10 mm, el nervio ptico, con morfologa aplastada, se dirige atrs y adentro hasta el ngulo anterior del quiasma ptico. En este lugar se encuentra inmerso en el espacio subaracnoideo. El nervio ptico est recubierto por las tres vainas menngeas (vagina fasciculi optici): duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio entre la piamadre y

la aracnoides contiene lquido cefalorraqudeo, en continuidad con el intracraneano. Anatmicamente el nervio ptico, al estar envuelto por las meninges enceflicas y sus fibras al no tener vaina de Schwann, estructuralmente es ms parecido al cerebro (sistema de fibras blancas del encfalo) que a un nervio perifrico. Parece como si fuera una prolongacin de aqul. Galeno de Prgamo (131-201 d.d.C.) dijo: ... el nervio ptico no es precisamente un nervio; sus envolturas y cavidades se continan con el cerebro. Parinaud (1898) lo expresa diciendo: ... el nervio ptico y la retina deben ser considerados como una expansin orbitaria de la sustancia cerebral. En el interior de la rbita, la vascularizacin corre a cargo de ramas piales procedentes de la arteria oftlmica y de la arteria central de la retina, que, circulando por la superficie del nervio, profundizan en l para aportar su alimentacin. A 10-15 mm detrs del globo ocular, penetra en el nervio ptico la arteria central de la retina, para emerger en el fondo ocular por el centro de la papila. El ltimo centmetro intraorbitario del nervio ptico es ms rico en vascularizacin, si lo comparamos con la porcin posterior y la intraescleral, que tiene mayor debilidad vascular. La vascularizacin en su porcin intracanalicular corre a cargo de ramos procedentes de la arteria oftlmica. El nervio ptico intracraneal est irrigado por la arteria cartida interna y ramas de sta: comunicante anterior, cerebral anterior, e hipofisaria superior. El drenaje venoso se hace, fundamentalmente, de la vena central de la retina, de venas piales que desaguan en ramas de la oftlmica superior, y algunas venas de la piamadre. La mayor parte de este drenaje aboca al seno cavernoso.

Quiasma ptico (Chiasma fasciculorum opticorum)

La denominacin quiasma se debe al anatomista griego Rufus de Efeso (siglo I d.d.C.), de la Escuela Eclctica, por el gran parecido de esta estructura con la letra griega Chi (X). Es una placa blanca aplastada, que se sita en la parte rostral del infundbulo, y que con Sir Isaac Newton (1704) sabemos que es el lugar donde se entrecruzan parcialmente las fibras del nervio ptico, para conseguir que a las cintillas pticas, prolongacin del quiasma, lleguen las fibras de regiones retinianas homlogas. Kupfer (1967) demostr que en el humano la proporcin entre fibras decusadas y directas es de 53 a 47.

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Tiene forma cuadriltera, de dimensin aproximada a 12 x 8 mm, y con situacin horizontal, ligeramente oblicua, con su cara basal mirando hacia atrs. A los ngulos antero-laterales atestan los dos nervios pticos. De los postero-laterales emergen las dos cintillas pticas. La lmina cuadriltera quiasmtica, con la terminacin de los nervios pticos y la salida de las cintillas pticas, adopta la forma de X tumbada adherida al encfalo. El ngulo anterior de la X queda delimitado por el extremo distal de los dos nervios pticos, y el posterior definido por la salida de las dos cintillas. La cara inferior se corresponde con la tienda de la hipfisis, lmina de la duramadre que delimita por arriba la fosa hipofisaria y se extiende entre la lmina cuadriltera del esfenoides por detrs, las paredes del seno cavernoso por los lados, y el labio posterior del canal ptico por delante. La cara superior se relaciona por delante con el lbulo frontal del cerebro, y por detrs con la lmina terminal, estrecha capa de sustancia gris que lo separa del tercer ventrculo. Por detrs, el ngulo posterior del quiasma toma contacto con el tallo hipofisario, que sale por un agujero de la tienda de la hipfisis, inmediatamente por delante de la lmina cuadriltera del esfenoides. Por delante, el ngulo anterior interesa al pico del cuerpo calloso. Las relaciones vasculares ms importantes del quiasma las tiene con las ramas que emergen de la

cartida interna al salir del seno cavernoso y a nivel de su porcin lateral. Son las arterias: oftlmica, cerebral anterior, cerebral media, comunicante posterior y coroidea anterior. El quiasma ptico est vascularizado por pequeas ramas terminales procedentes de la cartida interna, de la cerebral anterior, de la comunicante anterior, de la hipofisaria superior, e, incluso, algunos ramos de la comunicante posterior alcanzan a alimentarle.

Cintilla ptica o nervio hemiptico de Grasset (tractus opticus)

Conduce las fibras visuales procedentes del campo visual contralateral. Su destino es el cuerpo geniculado externo (CGE), el colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior) y el ncleo pretectal de la oliva. Con forma aplastada de arriba abajo, aparentan dos cintas blancas de 20 mm de longitud. Adheridas ambas a la cara inferior del cerebro, comienzan en el ngulo posterior del quiasma ptico, quedando a este nivel separadas por el tallo de la hipfisis. Desde su inicio, se dirigen hacia atrs y afuera, descansando, al principio, sobre la tienda de la hipfisis y en correspondencia por arriba con el suelo del tercer ventrculo. Ms atrs, contornean el pie del pednculo cerebral y cada una de ellas divididas en dos races (radiatio tractus optici)

Figura 38. Corte coronal y longitudinal del encfalo. Resonancia magntica: A. Muestra un corte coronal donde se aprecia el seno cavernoso con la arteria cartida, el tallo hipofisario y el quiasma ptico. B. Corte longitudinal con el quiasma ptico, la hipfisis y el seno esfenoidal.

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terminan: en el cuerpo geniculado interno por su raz interna, y en el cuerpo geniculado externo o lateral, por su raz externa. Esta ltima, que es la ms importante por su contenido en fibras visuales, es la conduccin que prolonga la va ptica principal. Existen, adems, algunas fibras que se introducen en el mesencfalo por la fosa intercrural, constituyendo la raz ptica mesenceflica (raddix optica mesencephalica). La irrigacin de la cintilla ptica se lleva a cabo por la arteria comunicante anterior, que cruza por debajo de aquella, y por la coroidea anterior.

Cuerpo geniculado externo o lateral (Corpus geniculatum laterale)

Monakow (1882) demostr que este centro era la primera y principal estacin de parada de la va visual donde llegaban las fibras pticas, y a partir de aqu, con una nueva neurona, continuaban su camino hasta la corteza cerebral. Es el primer relevo que encuentra la va ptica principal. Este ncleo talmico es una eminencia ovalada con aspecto de ganglio, que se sita al final de la cintilla ptica y en el borde postero-lateral del mesencfalo, por debajo del pulvinar. Su relacin por dentro es con el cuerpo geniculado interno y externamente con el segmento retrolenticular de la cpsula interna. En los primates, el cuerpo geniculado externo con su estructura laminar, est formado por seis capas concntricas de clulas. Es estacin terminal, con organizacin retinotpica, de las fibras que procedentes de las clulas ganglionares de la retina, llegan a ella a travs de la cintilla ptica. De estas seis capas, la primera es la ms ventral y la sexta la dorsal. A las capas 1, 4 y 6 les llega informacin del ojo contralateral, mientras que las capas 2, 3 y 5 son receptoras del ojo del mismo lado. En las capas 1 y 2 se ubican las clulas magnocelulares, mientras que en las 3, 4, 5 y 6 se sitan las parvoclulas. Aqu, son tratadas y organizadas las seales visuales procedentes tanto del ojo homolateral como del contralateral. Desconociendo su autntica misin, parece como funcin ms importante la regulacin de la informacin visual al cerebro y, tambin, mantener aisladas las propiedades de los estmulos luminosos que all llegan para su mejor aprovechamiento por las clulas de la corteza cerebral visual. Los estudios de Hubel y Wiesel no han podido demostrar la existencia de clulas binoculares en esta

estacin. Las clulas a este nivel responden slo a uno u otro ojo (clulas monoculares). El CGE recibe, adems, e incluso en mayor nmero, aferencias extra-retinianas procedentes, sobre todo, de la corteza visual primaria (V1), con funcin de retroalimentacin ciberntica. Tambin le llegan fibras de la formacin reticular del tronco enceflico. Las terminaciones nerviosas de las clulas X a travs de la va parvocelular, y las de las clulas Y por la va magnocelular, llegan aisladas al cuerpo geniculado. Los axones de las clulas de este centro primario continan, tambin, aislados (Minkowski, 1920) a travs de las radiaciones pticas de Gratiolet a la corteza visual primaria (corteza estriada o V1), llevando la informacin. Su irrigacin corre a cargo de ramos de una red anastomtica, formada por las arterias coroidea anterior y cerebral posterior.

Radiaciones pticas de Gratiolet (Tractus geniculo-calcarinus)

De la cara dorsolateral del cuerpo geniculado externo, emergen los axones de las clulas de esta estacin con destino a la corteza estriada con objeto de transmitir la informacin visual. Se dirigen hacia arriba y afuera y, seguidamente, cambian su sentido hacia atrs formando la rodilla de las radiaciones pticas. Caminan en sentido anteroposterior a lo largo de la pared externa del cuerno occipital del ventrculo lateral, para, finalmente, introducirse en el seno de la sustancia blanca del lbulo occipital. Varan hacia adentro su direccin y abrindose en abanico se diferencian en tres fascculos: el superior con direccin al labio superior de la cisura calcarina; el inferior dirigido al labio inferior de la misma; y el posterior que termina en el extremo posterior del lbulo occipital. Su vascularizacin procede de la arteria coroidea anterior, que irriga el origen de las radiaciones. Ms posterior, la arteria silviana, rama de la cartida, es la encargada de su nutricin. En su porcin final con ramas procedentes de la cerebral posterior. Se explican as las alteraciones hemianpsicas que pueden encontrarse tanto en insuficiencias carotdeas como en las de origen vertebrobasilar.

Va ptica secundaria (va retino-tectal) El mayor contingente de fibras que discurren por la cintilla ptica, siguen su curso hasta hacer sinapsis en

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el cuerpo geniculado externo ipsolateral, constituyendo la va ptica principal. Sin embargo, un porcentaje pequeo de estas fibras (10%) emergen antes, con destino al colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior), al pre-tectum (donde se dirige la porcin aferente del reflejo pupilar), al pulvinar (alternativa a la va ptica principal con destino al rea cortical estriada), a ncleos del sistema ptico accesorio (ncleo lateral terminal, ncleo medial terminal, ncleo dorsal terminal y otros, con gran protagonismo en el nistagmo optocintico) y al ncleo supraquiasmtico (ubicado en el hipotlamo, que por la luz contribuye a la regulacin de los ritmos circadianos). Se tratan de fascculos inconstantes, investigados mediante experimentacin y variable de unos animales a otros (Figura 39-A). El fascculo ms importante de todos ellos es la cintilla ptica accesoria posterior. Se origina en la cintilla ptica de la va ptica principal, muy cerca del cuerpo geniculado externo. Se dirige hacia atrs para introducirse en el pednculo cerebral a nivel del espacio interpeduncular, terminando en el colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior). Esta va secundaria es portadora de la informacin procedente de las clulas Y y W de la periferia retiniana nasal del ojo contralateral, y acaba definitivamente en el mesencfalo. La va ptica secundaria (va retino-tectal), sistema visual primitivo, y principal, de los animales inferiores, en el hombre asume su mayor protagonismo en el comienzo de la vida (primeros seis meses). En esta fase, al igual que en aquellos, el mesencfalo es el autntico coordinador del sistema ocular, por no encontrarse aun desarrollada la corteza cerebral vinculada al aparato sensorio-motor de los ojos. Su importancia va disminuyendo conforme se desarrolla el encfalo y las conexiones de ste con el mesencfalo y estructuras de la periferia. Este sistema arcaico est constituido por el colculo superior o tubrculo cuadrigmino anterior como centro nervioso (rgano similar al lbulo ptico de los vertebrados inferiores), y la va cruzada retinomesenceflica (va ptica secundaria), por la que caminan los estmulos recibidos en la retina nasal del ojo del lado opuesto que habra captado las impresiones lumnicas de su campo temporal. Es decir, el campo visual derecho est siendo recibido por la retina nasal del ojo derecho, y desde aqu, por la va ptica secundaria, llegan al centro mesenceflico (colculo superior) izquierdo, de donde parten las rdenes motoras hacia el ojo izquierdo. O sea, que cada ojo, estara especializado en la visin de un solo campo visual. El

ojo derecho ve el campo visual derecho a travs del centro nervioso mesenceflico del lado izquierdo, y el ojo izquierdo ve el campo visual izquierdo a travs del colculo superior del lado derecho. Se ha demostrado que en el recin nacido existe asimetra naso-temporal de la estructura retiniana, en el sentido de que durante el primer mes de vida hay mayor desarrollo de la retina nasal, encargada de recibir estmulos luminosos del campo visual temporal. Este hecho se invierte en el segundo mes, que va mejorando el desarrollo estructural temporal retiniano, terminando por igualarse con la retina nasal, consecuencia de la maduracin de la va retino-genculo-calcarina. El recin nacido est, pues, en posesin de dos visiones monoculares, que a partir de los seis meses comienza a hacerse binocular. Este momento ocurre al terminar el desarrollo de la va ptica principal, y establecer relacin sinptica con los centros superiores (cuerpo geniculado externo y crtex), de tal manera que puedan participar en el sistema las clulas complejas e hipercomplejas de la capa V de la corteza occipital, que dan asiento a las clulas binoculares de Hubel y Wiesel, lugar de llegada de estmulos de los campos receptivos correspondientes y donde se establece el procesamiento fusional de las dos sensaciones monoculares. Conforme se van desarrollando las estructuras cerebrales y se maduran los centros nerviosos y las vas pticas, los centros mesenceflicos (colculo superior) comienzan a tener informacin de lo que acontece en la retina temporal del ojo de su lado. No por va directa (va retino-tectal), sino a travs de la informacin cerebral recibida por las fibras temporales no cruzadas que, de modo normal, han llegado a su destino cortical por la va retino-genculo-calcarina, recibiendo el colculo superior la informacin a travs de conexiones nuevas descendentes, establecidas desde la corteza. De esta manera, el colculo superior puede comparar informaciones recibidas por va directa a travs de la va ptica secundaria o va retino-tectal, y por va indirecta a travs de la va crtico-colicular. Por ltimo, este centro mesenceflico recibe informacin del sistema vestibular.

Centros principales Cuando se hace referencia a centros visuales principales, receptores de informacin, el vocablo centro tiene alcance y sentido funcional, ms que estrictamente anatmico. Se consideran:

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Figura 39. A) Va retino-tectal (va ptica secundaria). B) Va retino-geniculo estriada (va ptica principal).

* Corteza estriada, corteza visual primaria, rea 17 de Brodmann o V1. Es el centro cerebral, que recibe informacin a travs de la va ptica principal. * Colculo superior o tubrculo cuadrigmino anterior. Es un centro mesenceflico, al que llegan impresiones luminosas retinianas a travs de la va ptica secundaria. Ambos centros, se encuentran conectados mediante la va crtico-colicular a partir del momento en que el cerebro tiene desarrollo y madurez suficiente, considerandose as a partir de la edad de seis meses.

Centro cerebral

El cerebro es el responsable de la percepcin y cognicin visual. En l se llevan a cabo el procesamiento de la sensacin recibida, donde se combinan forma,

color, contraste, textura, profundidad, relieve, relacin, movimiento, reconocimiento y memorizacin. El asiento final de las radiaciones pticas se organiza sobre la cara interna del lbulo occipital del cerebro, por encima y debajo de la cisura calcarina o silln calcarino. Es el rea 17 de Brodmann (rea visual primaria o rea V1). En su porcin anterior, el silln calcarino se incurva hacia abajo donde se encuentra con el silln parieto-occipital, marcando este nivel el lmite que separa los lbulos occipital y parietal. Por delante, el rea cortical visual llega hasta el rodete del cuerpo calloso; por detrs, se extiende hasta el polo posterior, al que rebasa ligeramente 1,0 a 1,5 cm. La corteza cerebral con funcin visual, se cree corresponde al 15% de la total superficie cortical. Con espesor de 2,00 mm y del orden de doscientos millones de clulas, presenta mayor complejidad estructural que el cuerpo geniculado. Est constituida estructuralmente, al igual que el resto del crtex cerebral, por seis capas bien ordenadas y con gran variedad de tipos celulares.

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Se caracteriza por presentar apariencia en franjas si observamos una seccin transversal perpendicular a la superficie, cuyo aspecto le da el nombre de corteza estriada. Tambin, por mostrar a su nivel, dentro del conjunto de sustancia gris, un estrato acelular de fibras mielinizadas en la capa IV o capa granular interna, que separa sta en dos partes: Es la estra de Gennari, descubierta por el estudiante italiano de medicina, Francesco Gennari, en 1782. El rea de un hemisferio cerebral recibe las sensaciones correspondientes al hemicampo contralateral. As, los objetos situados en el campo visual derecho van a impresionar la retina nasal del ojo derecho y la retina temporal del ojo izquierdo y, a su vez, todas estas percepciones van a terminar en la corteza estriada del lbulo occipital del lado izquierdo, donde quedan representadas. Como dira Grasset: ... el sujeto ve el lado opuesto del espacio. En lo referente a la mcula, se cree que las fibras procedentes de la misma se distribuyen en los dos hemisferios cerebrales, de modo que cuando se produce lesin en un lado del rea 17 de Brodmann, ocasiona prdida de los dos hemicampos contralaterales, pero mantenindose el respeto macular. La retina perifrica tiene una muestra cortical muy reducida y se sita en la porcin ms anterior del rea visual, en tanto que la mcula la tiene muy grande (entre 1/3 y de la misma), situndose en el polo posterior de la misma y rebasando ligeramente la cara externa. Algn autor se ha preguntado si la atencin aumentara esta representacin en la corteza, y si la disminuira la neutralizacin fisiolgica. Las fibras superiores de la periferia retiniana se proyectan sobre el labio superior de la cisura calcarina (girus cuneus), en tanto que las fibras procedentes de la retina perifrica inferior lo hacen sobre el labio inferior de la hendidura (girus lingual). Se cree, repito, que las fibras procedentes de la mcula se distribuyen en los dos hemisferios cerebrales. El rea 17 de Brodmann, dijimos, est constituida por seis capas. La capa IV, con sus clulas simples, receptoras de estmulos monoculares, es la ms extensa y lugar terminal de los axones de las clulas magnocelulares y parvocelulares de las seis capas del cuerpo geniculado externo, que, transportando los impulsos visuales, llegan a la corteza cerebral por las radiaciones pticas de Gratiolet (Henschen, 1925). En esta capa est conservada la retinocopia. A este nivel, los campos receptores de las clulas de la corteza cerebral conservan las caractersticas de las clulas del cuerpo geniculado. Adyacente a esta capa, se encuentran las capas II, III, V y VI, con sus clulas complejas e

hipercomplejas, donde se ubican las clulas binoculares de Hubel y Wiesel, encargadas de fusionar las dos sensaciones monoculares, que, procedentes de ambos ojos, han impresionado puntos correspondientes retinianos (fusin sensorial). Las clulas simples de la capa IV se conectan con las clulas complejas e hipercomplejas de las otras capas, sintetizndose y reagrupndose aqu la informacin procedente de los dos ojos. David Hubel y Torsten Wiesel han descrito, asimismo, clulas corticales con facultad para percibir profundidad en el rea 17 del mono. Gian Pogio (1977), igualmente, detect en el rea 17 clulas vinculadas a la percepcin en tres dimensiones en monos, en estado de vigilia. Es decir, en la corteza estriada (V1), adems de haber representacin retinocpica similar a la que vemos en el cuerpo geniculado, empiezan a determinarse funciones no existentes en esta estacin, como es la binocularidad y determinadas sensibilidades: direccin del movimiento y orientacin de la excitacin luminosa. Estos neurofisilogos, portadores del premio Nobel de Medicina del ao 1981, descubrieron anatmicamente lo que la intuicin del genio analtico de Ren Descartes (1649) revelara al mundo en su Tratado de las pasiones. Este autor adelant, que ... en alguna parte del cerebro, tal vez localizada en la glndula pineal, tena que existir un determinado lugar, donde las imgenes procedentes de cada uno de nuestros ojos, de forma privilegiada se fundiran en una sola, antes de llegar al alma, donde se interpretaran. De esta manera con antelacin de ms de tres siglos, el espritu intuitivo del cientfico francs, a travs de la filosofa metafsica, nos aportaba el transcendente regalo de la asociacin binocular. El gran enigma, como antes dije, es saber donde reside ese momento visual final, que Sherrington asoci a lo que llam clula pontifical, con todos sus atributos bioculares y, muy en especial, los referentes a la binocularidad: fusin, sentido de profundidad y visin tridimensional. A nivel del rodete del cuerpo calloso (cuerpo duro), existe comunicacin o conexin entre ambos hemicerebros. En nuestro caso concreto ente los dos hemicerebros visuales. Este hecho, que haba sido descrito por Parinaud y Charcot en 1882, y reflejado en el libro La visin, pg. 125, fue experimentalmente comprobado en gatos por Ronald Myers en 1955. Paso adelante fue el que dio David Whitteridge (1961). Experiment que tras seccionar quirrgicamente

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una de las dos cintillas pticas, en la Figura 40-A, la del lado izquierdo (advirtase que el cerebro le estamos mirando por la cara inferior), el espacio exterior queda desconectado del lbulo occipital izquierdo. Significa que la nica informacin que llegara a este hemicerebro sera la de la corteza derecha a travs de la transferencia visual decusada a nivel del cuerpo calloso. Lo importante fue la comprobacin que hizo de que las fibras transferidas no lo eran de toda el rea 17 del lbulo occipital sino slo de una estrecha banda vertical mediana, en correspondencia con el rea foveal (2 grados centrales). Habra autntico solapamiento de ambos campos visuales estrechos informando a los dos hemicerebros. Henri Parinaud (1898) en su libro La vision (pg. 204) dice: ... las fibras que sirven a la conduccin de los elementos maculares de la retina tienen, con los centros visuales, conexiones que les son propias e independientes de las del campo visual. Estudiando el comportamiento de una amaurosis histrica monocular en un estereoscopio, he comprobado la independencia

de la visin central de 5 a 6 grados con relacin al resto del campo visual. Despus aparecieron los trabajos de Berluchi y Rizolatti (1968). Estos autores seccionaron el quiasma ptico por su lnea media (Figura 40-B), de tal modo que al hemicerebro derecho slo podan llegar estmulos procedentes, por va directa, de la retina temporal del ojo derecho y a travs de la estacin intermedia situada en el cuerpo geniculado, con capacidad para recibir, a travs de estas aferencias, los estmulos del campo visual izquierdo. Llegados a este punto, buscando clulas susceptibles de poder ser estimuladas binocularmente, comprobaron que tambin stas reciban sensaciones del ojo izquierdo, cuya procedencia no poda ser otra que las llegadas desde el ojo izquierdo al hemisferio cerebral de este lado, y pasadas al otro a travs del cuerpo calloso. Pero lo ms importante es que haba identidad con relacin a los campos receptores. Esto supone, gracias a la va de comunicacin del cuerpo calloso, que pueden fundirse de modo topogrfico exacto los

Figura 40 Conexin interhemisfrica a nivel del cuerpo calloso. Experimentos. A) Experimento de David Whitteridge (1961). Explicacin en el texto. B) Experimento de Berluchi y Rizolati (1968). Explicacin en el texto.

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campos visuales, y que en cada lado del cerebro y en cada hemisferio visual pueda tenerse impresin total del mundo exterior en cada instante percibido. Esto no es ms que el hecho elemental de la recepcin. Aparte, si pensamos en las conexiones crtico-corticales directas y cruzadas que han de existir, la complejidad raya con el infinito. Hasta aqu hemos considerado solamente que del espectculo visual que vemos en cada momento, llega a la corteza estriada cada parte, trozo a trozo, de las diferentes imgenes, impresionando sus clulas de acuerdo a una topografa bastante reglada, bien conocida y en concordancia con la que existe en la retina, en el cuerpo geniculado y en el conjunto de la va ptica primaria. Pero estas percepciones visuales parciales no slo son recibidas, sino procesadas para su conformacin total e interpretacin. As pueden llegar al entendimiento para su comprensin y respuesta. Lo cierto es que la percepcin de la forma no se encuentra en el rea estriada. Sachs ha demostrado que ... la percepcin de la forma es algo mucho ms complejo que la mera visin. Las neuronas de la corteza estriada (V1), adems de recibir aferencias de CGL, son activadas por otras moduladoras de reas corticales y subcorticales. Desde la corteza estriada (V1) o rea 17 de Brodmann, toda vez procesadas las seales llegadas, parten eferencias hacia otros destinos de la corteza cerebral para analizar las percepciones recibidas y proceder a su integracin, entendimiento y memorizacin. Salen de la capa III o capa piramidal, abocando al rea 18 de Brodmann o rea paraestriada (V2, V3, V3a y V4). Desde aqu hay una proyeccin al rea 19 de Brodmann (rea periestriada, V5, o rea medial temporal -MT-). Las otras eferencias, nacidas de las capas V y VI del rea 17 de Brodmann, se dirigen hacia destinos subcorticales (tlamo, mesencfalo y protuberancia). Con finalidad ciberntica la capa VI retroalimenta con eferencias al CGE. En el rea 18 de Brodmann (V2) se han detectado clulas con sensibilidad a la disparidad retiniana, que tiene gran valor para la funcin de estereopsis. La vascularizacin del rea visual corre a cargo de la arteria calcarina, rama de la cerebral posterior, pero tambin participa la temporal posterior, procedente de la arteria silviana, que permite ser sustituta ante oclusin de la arteria calcarina.

Centro mesenceflico

Corresponde al colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior), lugar donde termina la cintilla ptica accesoria posterior, destacada de la cintilla ptica en su proximidad al cuerpo geniculado externo. Esta va ptica secundaria lleva informacin sensorial procedente de las clulas W e Y de la periferia nasal retiniana opuesta. A su vez, es centro relevante para el control visual de los movimientos de cabeza y ojos, con importante papel en la deteccin de los objetos que estimulan y animan la periferia del campo de visin. Tiene gran protagonismo en la motilidad refleja automtica a travs de la conexin anatmica que tiene con los ncleos oculomotores. Su participacin en el comienzo de la vida, poca de inmadurez cerebral, es muy activa. Ms adelante, se emplea fundamentalmente en comparar la informacin recibida por va directa e indirecta desde el cerebro una vez madurado (va crtico-colicular). Como conclusin sobre lo dicho en relacin con los centros cerebral y mesenceflico, tenemos: La orden de ejecucin de cualquier movimiento realizado (sacdico, de seguimiento etc) dimana de la corteza cerebral. Esta ejecuta el conjunto de movimientos binoculares, regulado a su vez por el mesencfalo, que a su vez recibe informacin directa desde la retina as como de la corteza cerebral.

EL SISTEMA MOTOR VISUAL La motilidad ocular, con sus 12 efectores (6 msculos en cada ojo), tiene una funcin esencial a realizar: Poner los ojos en situacin anatmica para que el estmulo luminoso objeto de inters y que ha excitado cualquier zona del campo visual, incida sobre puntos o reas retino-corticales correspondientes. Para ello se produce doble tarea: * Orientacin armnica y congruente de los ojos hacia el estmulo mediante movimientos voluntarios, automticos o reflejos (cintica binocular). * Mantenimiento de la fijacin (esttica binocular).

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ORIENTACIN DE LOS OJOS HACIA EL ESTIMULO

(Cintica binocular)

Organizacin supranuclear Es esencial a considerar que el cerebro, motor encargado de animar los diferentes movimientos oculares, en el hombre se realiza sobre los dos ojos al tiempo, simultneamente, y no de forma individual y separada por cada uno. Para que estos movimientos se hagan de modo armnico, a fin de colocarlos en tal posicin que, en correspondencia retiniana, permita la estimulacin bifoveal por el objeto luminoso del espacio motivo de inters, es preciso que existan sistemas que lleven a cabo estos movimientos conjugados. Movimientos sinrgicos funcionales, que a veces sern de versin, otras disyuntivos o de vergencia y, ms frecuente mixtos al combinarse las versiones y vergencias. Los movimientos de versin (horizontales, verticales, oblicuos, y rotatorios), comprenden movimientos: sacdicos rpidos (voluntarios o reflejos a estmulos visuales, auditivos y tactiles), lentos de seguimiento, reflejos de origen vestibular y nistagmo optocintico. Los movimientos de vergencia (convergencia y divergencia horizontal, vergencias verticales y ciclovergencias), efectuados por un sistema independiente del anterior, son ms lentos que los sacdicos y de seguimiento. La corteza cerebral y los ncleos vestibulares son las estructuras encargadas de poner en marcha el generador de los diferentes movimientos. Como despus veremos, ste se encuentra en la Formacin reticulada paramediana de la protuberancia (FRPP) y en la Formacin reticulada paramediana mesenceflica (FRPM). La corteza frontal (rea oculomotora frontal), situada en las reas 6, 8 y 9 de Brodmann, comanda el movimiento sacdico voluntario contralateral. La corteza parietal posterior (silln intraparietal), en conexin con el rea oculomotora frontal, se encuentra ms comprometida con el control de los movimientos sacdicos inducidos de forma automtica por un estmulo inesperado (visual, olfativo o tctil). La corteza peri y paraestriada, y las reas visual temporal media (TM) y visual temporal media superior (TMS), situadas

stas en el surco temporal superior, comandan los movimientos lentos de seguimiento. Adems se han descrito un conjunto de estructuras controladoras del movimiento, demostrables clnicamente, como son el cerebelo y los ncleos grises centrales. Estos centros superiores se encargan de llevar a cabo, de forma ordenada, la direccin y la distancia ptima a utilizar por nuestros ojos en las tres dimensiones del espacio visual. Los diversos estmulos sensoriales incitadores, son transformados en rdenes motoras buscando siempre la percepcin bifoveal. De los hemisferios cerebrales parten dos vas (Figura 41), que van a desempear papel importante en los movimientos conjugados de lateralidad: la va anterosuperior, que nace del rea oculomotora frontal y la va postero-superior, que viene del rea oculomotora occipito-parietal. Existe otra tercera: la va ascendente vestibular, que nace de los ncleos vestibulares, situados por delante del cerebelo. Son ncleos que responden a aferencias procedentes de los otolitos. Junto con las dos anteriores, constituyen las tres vas oculomotoras responsables de los movimientos conjugados o asociados de los ojos.

Va antero-superior Procedente del rea 6, 8 y 9 de Brodmann (rea oculomotora frontal), se emiten dos vas destinadas al control de los movimientos sacdicos voluntarios: una de ellas, dirigida al colculo superior ipsilateral (tubrculo cuadrigmino anterior), controla la direccin de mirada intencionada; la otra, con destino al mesencfalo. Ambas vas, en la parte inferior del pednculo cerebral, a nivel del ncleo del III par, sufren decusacin, y terminan, a nivel de la calota bulbopontina, en la Formacin Reticulada Paramediana de la Protuberancia (FRPP), donde se encuentra el Centro de Mirada Horizontal (CMH), que est situado en el seno del ncleo del VI par, por delante y por fuera del fascculo longitudinal mediano (FLM). Desde el Centro de Mirada Horizontal (CMH) de cada lado, parten dos tipos de fibras: unas, pasando a travs del fascculo longitudinal mediano (FLM) o cintilla longitudinal posterior (CLP), destinadas al subncleo del recto medio del complejo nuclear del III par del lado opuesto; y otras, que directamente constituyen el VI par y van a enviar su inervacin al recto lateral del mismo lado.

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Figura 41. Vas oculomotoras. Circuitos de los movimientos oculares laterales. AOF: rea oculomotora frontal; AOOP: rea oculomotora occipitoparietal; FLM: fascculo longitudinal mediano; TQA: tubrculo cuadrigmino anterior; TQP: tubrculo cuadrigmino posterior; CMV: centro de la mirada vertical; FRPP: formacin reticulada paramediana de la protuberancia; CMH: centro de la mirada horizontal; NV: ncleo vestibular.

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Al estimular el rea oculomotora frontal (AOF) del lado derecho, se produce movimiento versional de ambos ojos hacia el lado izquierdo. Al estimular el Centro de Mirada Horizontal (CMH) de la Formacin Reticulada Paramediana de la Protuberancia (FRPP) del lado derecho, tiene lugar movimiento versional de los ojos hacia el lado derecho. Esta lesin da lugar a parlisis conjugada del lado derecho. Los movimientos sacdicos verticales precisan que las reas oculomotoras frontales (AOF) de los dos hemicerebros sean estimuladas. Desde aqu partiran los impulsos y por la misma va eferente que el rea oculomotora frontal enva sus rdenes hacia el mesencfalo, para llegar al Centro de Mirada Vertical (CMV). Sin embargo, hay que insistir en que el camino de las fibras recibidas por este centro desde la corteza cerebral es muy discutido, incluso, tambin, su verdadera procedencia.

Va postero-superior Esta va parte del rea oculomotora occipito-parietal, regin que recibe mucha aferencia sensorial, especialmente del aparato de la visin (V1, rea 17 de Brodmann), camina hacia el colculo superior (tubrculo cuadrigmino anterior) del mismo lado, para, en sentido descendente, tras decusarse en el mesencfalo, continuar acompaado del haz sacdico hasta llegar al ncleo protuberancial dorsolateral (NPDL) y desde aqu al cerebelo (flculo, paraflculo y vermis). Del flculo parten aferencias al ncleo vestibular del mismo lado. De aqu parten vas que llegan al ncleo del III par. Existe, asimismo, estrecha relacin entre el sistema sacdico y el de seguimiento, que se demuestra en la prctica por las correcciones que impone uno al otro para llevar a cabo la congruencia motora de cualquier movimiento de versin. Tambin es responsable, junto con el cerebelo, de los movimientos automtico-reflejos lentos de seguimiento o perseguida, movimientos sacdicos con punto de partida en relacin a estmulos visuales y nistagmo optocintico. El nexo comn a estos movimientos es estar provocados o mantenidos por la percepcin sensorial, particularmente visual.

porcin dorsolateral de la protuberancia y bulbo raqudeo, y a los que llegan proyecciones nacidas de los otolitos y canales semicirculares a travs del fascculo longitudinal mediano (FLM), se reparte por los diferentes ncleos oculomotores. Otro grupo de fibras hacen parada en la Formacin Reticulada Paramediana de la Protuberancia (FRPP), previa a su distribucin por los ncleos oculomotores. Esta va ascendente vestibular no hace estacin en el Centro de Mirada Vertical (CMV) situado en el mesencfalo. As se explica que en el sndrome de Parinaud estn con frecuencia respetados los movimientos vestibulares verticales. Se responsabiliza de los movimientos reflejos oculomotores de adaptacin postural. En las especies inferiores, el control de los movimientos oculares se realiza slo a travs de los ncleos vestibulares y de esta va. Por eso la actividad es exclusivamente subcortical mesenceflica, mediante reflejos posturales bajo dependencia del laberinto y de determinados receptores propioceptivos controlados por el mesencfalo. En las especies superiores, y concretamente en el hombre, este sistema vestibular ha dado paso a los movimientos oculomotores voluntarios y reflejos, dirigidos por la corteza cerebral. A nivel del mesencfalo, en la unin mesodienceflica, se sita la Formacin reticulada paramediana mesenceflica (FRPM), por delante, algo por encima del III par y por detrs del ncleo rojo. En la FRPM y con participacin probable de algunos ncleos muy cercanos, que en opinin de algunos autores son meros componentes de la misma formacin, como son el ncleo intersticial de Cajal y el ncleo de Darkschewitch, se encuentra el Centro de Mirada Vertical (CMV) o centro intersticial rostral del fascculo longitudinal mediano. Ncleo par, situado por debajo del tlamo, por detrs del ncleo rojo y con proximidad a los ncleos del III y IV par craneales, con los que establece sus relaciones, para ejercer los movimientos sacdicos verticales y, posiblemente, los movimientos de seguimiento. En este conjunto nuclear expuesto se ha de advertir que no existe autntica individualidad anatmica, sino que una serie de estructuras conectadas entre s, dan naturaleza a los centros efectores de la motilidad ocular, constituidos por un conjunto infinito de redes retroalimentadas, de acuerdo a los principios de la

Va ascendente vestibular Nacida de la porcin vestibular del VIII par, y procedente de los ncleos vestibulares, que estn en la

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ciberntica (Larmande, 1969). En 1870, Eduard Hitzig, profesor de psiquiatra y director de la clnica neuro-psiquitrica de Halle, haba concretado que ... un centro es una parte de la corteza cerebral no limitable por una lnea. Para complementar estos ncleos y vas descritos haremos referencia a la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM). Haz de fibras mielinizadas, en situacin paramediana a ambos lados de la lnea media y en la porcin ms posterior del tronco del encfalo, por delante del acueducto de Silvio. Extendida entre el tlamo y el bulbo (en la proximidad del ncleo del XI par), pone en relacin los ncleos oculomotores y vestibulares del tronco enceflico con el Centro de Mirada Horizontal (CMH), derecha e izquierda y el Centro de Mirada Vertical (CMV), de elevacin y de descenso. La cintilla longitudinal posterior asegura la conexin entre los movimientos de los ojos y los movimientos posturales. Algunas conexiones entre los ncleos vestibulares y el ncleo del III par no se hacen slo por el fascculo

longitudinal mediano (FML), sino tambin a travs del fascculo de Deiters. La destruccin de la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM) da lugar a parlisis de la mirada horizontal y alteracin de la mirada vertical. Estn, tambin, el conjunto de elementos que controlan y coordinan los movimientos oculomotores, como son: el cerebelo, los ncleos grises centrales etc. En lo que respecta a movimientos no conjugados o disyuntivos, la neuroanatoma de los centros y vas encargadas de los movimientos de convergencia y divergencia es bastante confusa. Con relacin a los de convergencia, se cree que los centros responsables se situaran en el mesencfalo, prximos al ncleo del III par. Se desconocen las vas de conexin existentes para que se efecten los movimientos sincinticos de la triada: convergencia, acomodacin y miosis. Aun ms, no se sabe si la divergencia es un proceso activo o pasivo por relajacin de la funcin de convergencia. Mays (1984) describi en el mono un grupo neuronal prximo al ncleo del III par, cuya estimulacin provoca movimientos divergentes.

Figura 42. Corte longitudinal del tronco del encfalo. Asiento de los ncleos del III, IV, VI y VII par craneales. Fascculo longitudinal mediano (FLM). Formacin reticulada paramediana de la protuberancia (FRPP).

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Organizacin nuclear y de sus nervios

III par craneal (nervium oculomotorius o nervio motor ocular comn)

El ncleo del III par est constituido por un conjunto complejo de grupos celulares. Este conjunto, de 5 a 6 mm de largo, est situado en la porcin superior del pednculo cerebral (mesencfalo), a la altura del tubrculo cuadrigmino anterior (colculo superior). Prximo a la lnea media, queda muy cerca del ncleo del lado opuesto. Se relaciona por delante con la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM) y el ncleo rojo; por detrs con el acueducto de Silvio; por fuera con la cinta de Reil; y por abajo con el ncleo del IV par. Con sus estudios, Roger Warwick (1953), indic que los grupos de clulas que componen el ncleo del III par presentan situacin dorso-ventral (Figura 43). El grupo que inerva el elevador del prpado (ncleo caudal central), ostenta un solo ncleo central vlido para los dos lados. Los grupos que aportan inervacin al recto medio, recto inferior y oblicuo inferior, son pares y emiten fibras directas. El grupo que inerva el recto superior manda fibras cruzadas que se dirigen al msculo contralateral. Los dos ncleos pares de Edinger-Westphal, son estaciones parasimpticas, responsables de la motilidad intrnseca (pupila y msculo ciliar).

El ncleo central de Perlia, a juicio de Warwick, no representa el centro de la convergencia. Es un ncleo inconstante, impar, que asienta en la lnea media, con lmites imprecisos, y de cuya naturaleza y funcin hoy se discute. El III par, el ms voluminoso de los tres pares craneales, en su porcin fascicular, despus de atravesar el ncleo rojo emerge ventralmente de la porcin mediana del pednculo cerebral, en la fosa interpeduncular (fosa intercruralis), e inmediatamente por encima de la protuberancia, entre la arteria cerebral posterior por encima y la arteria cerebelosa superior por debajo. Se dirige adelante y afuera, avanza muy junto a las clinoides posteriores, y entra por la porcin ms externa del techo del seno cavernoso, cruzando este lago por el espesor de su pared lateral (Figura 44). En este trayecto las fibras irido-constrictivas estn ubicadas en la parte superior del nervio, siendo las ms vulnerables a la agresin temporal. Al sobrepasar las clinoides anteriores, el nervio se divide en dos ramas terminales: superior e inferior. Penetra en la rbita a travs del agujero de Zinn, por su lado interno, junto con el VI par, el nervio nasal y el simptico. La rama superior del III par inerva el recto superior y el elevador del prpado. La rama inferior inerva el recto medio, el recto inferior, el oblicuo inferior, emitiendo, de la derivacin a este ltimo, un ramo con fibras parasimpticas que se dirigen al ganglio ciliar. El motor ocular comn lleva, pues, fibras motoras somticas destinadas a msculos

Figura 43. Ncleos del III par, segn Roger Warwick (1953).

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extrnsecos y fibras motoras viscerales que se dirigen al msculo ciliar y al esfnter del iris. La inervacin muscular se introduce en la unin del tercio posterior con el tercio medio de msculo.

IV Par craneal (nervium trochlearis o nervio pattico)

El ncleo de IV par, con forma oval y en situacin paramediana, se encuentra en el mesencfalo, algo por debajo del ncleo del III par, a la altura del polo superior del tubrculo cuadrigmino posterior (colculo inferior), del que lo separa el locus ceruleus. A este nivel, sus prximos horizontales son: por dentro, el acueducto de Silvio; por delante la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM); por fuera la cinta de Reil. A partir del ncleo, las fibras radiculares se dirigen hacia atrs, curvndose hacia abajo (rama descendente del IV par). En este corto trayecto mesenceflico terminan cruzndose con las del lado opuesto, bordeando el acueducto de Silvio, para, finalmente, emerger del tronco del encfalo por su cara dorsal, inmediatamente por debajo del tubrculo cuadrigmino posterior (colculo inferior). En virtud de esta decusacin cada ncleo inerva el msculo oblicuo superior contralateral. El nervio pattico, que es el ms delgado y largo de los tres pares craneales que comandan la motilidad ocular, desde su salida rodea el pednculo cerebral en su andar hacia el lago cavernoso. Entra en l, ocupando posicin superior en relacin al resto de las estructuras

que van por este trayecto, caminando hacia adelante por la pared lateral del seno cavernoso (Figura 44), debajo del III par. Finalmente, se introduce en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal, junto con el nervio frontal, el nervio lagrimal, ramos de la menngea media y la vena oftlmica superior. Ya en el interior de la rbita, se sita cerca del techo de la misma y por encima del elevador del prpado. Se dirige hacia adentro y adelante inervando el oblicuo superior a travs de varios filetes nerviosos que se introducen en l, en el lmite de su tercio posterior.

VI Par craneal (nervium abducens o motor ocular externo)

El ncleo del VI par, de 2 mm de ancho por 4 mm de alto, ocupa posicin paramediana. Situado por delante de la eminencia teres, en la porcin dorsal de la calota protuberancial, parte inferior de la protuberancia, bajo el suelo del IV ventrculo, y dentro de la rodilla del facial (VII par), que le envuelve y mantiene con l gran relacin. Le separa del rafe medio la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM). Por fuera de l se encuentran los ncleos vestibulares. De este ncleo parten las fibras radiculares, dirigidas hacia adelante, abajo y afuera. Camina entre la cinta de Reil por dentro y el ncleo del facial por fuera, atravesando las vas ponto-cerebelosas y el fascculo piramidal, para salir del tronco a nivel del silln bulboprotuberancial, por dentro de la emergencia del VII par.

Figura 44. Seno cavernoso.

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A partir de aqu, comienza su largo recorrido intracraneano. Pasa por encima del extremo de la porcin petrosa del temporal, sujeto a este nivel por el ligamento de Gruber. Dan fe de esta proximidad la frecuencia de parlisis del VI en fracturas del peasco. A nivel del dorsum sellae atraviesa la duramadre para introducirse en el seno cavernoso (Figura 44). En esta cavidad anfractuosa, ocupada en su totalidad por sangre venosa, mantiene estrecha relacin con la cara externa de la cartida interna, caminando junto ella en el interior del seno. Al final, entra en la rbita por el anillo de Zinn, junto a las ramas superior e inferior del III par, vena oftlmica media, nervio nasal o nasociliar y raz simptica del ganglio oftlmico. Dentro de la rbita, su trayecto es pequeo porque una vez dentro encuentra la cara profunda del recto lateral, y, penetrando en ella, inerva este msculo.

SISTEMA SENSITIVO VISUAL El sistema sensitivo visual, relacionado con la motilidad ocular, puede considerarse constituido por: una estacin perifrica formada por los receptores propioceptivos, una estacin intermedia situada a nivel del mesencfalo, donde se ubica el ncleo del V par craneal, y una estacin central a nivel del crtex (rea 17 y 18 de Brodmann). Estas tres estaciones se hallan conectadas entre s y con otros centros integrados en el sistema oculomotor. Aporta informacin aferente en materia de tensin y longitud sobre la localizacin de la musculatura ocular extrnseca. De esta manera, las neuronas motoras pueden ejercitar su trabajo compensador. Segn Steinbach y Smith (1981), parece situarse en pequeos receptores sensoriales, localizados en los msculos oculares, denominados extremos en empalizada. Sera sta la estacin perifrica, que aportara la informacin sobre la localizacin de la musculatura extrnseca ocular. Las fibras de la estacin perifrica se cree caminan por la rama oftlmica del V par hasta llegar a su ncleo mesenceflico (estacin intermedia). Esta estacin intermedia presenta conexiones con: el tlamo, el cerebelo y la sustancia reticulada del mesencfalo.

MANTENIMIENTO DE LOS OJOS SOBRE EL ESTIMULO Posiblemente la esttica ocular, expresada con el redundante nombre de fijacin esttica, cuya misin es mantener la fijacin estabilizando sobre ambas fveas el objeto motivo de atencin, es una de las formas menos estticas y ms complejas del sistema motor ocular, en razn de la intensa coordinacin que ha de tener con el resto de los movimientos oculares de versin y disyuntivos y, muy particularmente, con el tono muscular de base o, utilizando el vocablo de Qur, el tono oculogiro, que mantiene el equilibrio de nuestros ojos. La estabilidad de la fijacin se consigue a base de contracciones musculares tnicas y una serie de movimientos correctores y reflejos de rotacin secundarios a movimientos ceflicos. La esttica ocular, lejos de tratarse de cese de actividad neuronal, es un fenmeno activo que tiene como finalidad la estabilizacin de la fijacin sobre las reas de mayor poder estructural: las fveas. La central generadora se encuentra en la Formacin Reticulada Paramediana de la Protuberancia (FRPP). Esta actividad de la inactividad est ayudada por la atencin. Fisiolgicamente, el sistema se altera durante el sueo, donde aparecen movimientos anormales en los ojos. En patologa, la alteracin del sistema optoesttico da lugar al nistagmo y a determinados movimientos oculares anmalos.

SISTEMA AUTONOMO Controla la motilidad intrnseca. Est constituido por dos sistemas, antagnicos entre s: parasimptico y simptico.

Va aferente del reflejo luminoso, centro pupilar y va eferente El sabio persa, Al-Razi (865-925) en su obra pstuma El Hawi, recopilada por sus discpulos, describe por vez primera el reflejo fotomotor. Esta va (Figura 45) tiene su comienzo en la retina, con participacin de los fotorreceptores de la retina central y perifrica, las clulas bipolares y la clulas ganglionares. Hoy existe acuerdo en que los fotorreceptores y las clulas bipolares que transmiten el reflejo pupilar, son las mismas clulas que se responsabilizan de la visin. Pero se presume que no ocurre lo mismo con las clulas ganglionares, creyndose que es un tipo distinto y en

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menor nmero las que se encargan de la transmisin del reflejo fotomotor al mesencfalo. Desde la propia retina, los axones de las clulas ganglionares responsables del reflejo fotomotor se separan del resto de los axones que transmiten la percepcin visual a nivel de la porcin ms distal de la cintilla ptica, inmediatamente antes de arribar al cuerpo geniculado externo. Desde aqu, por el brazo del colculo superior llegan al mesencfalo superior para conectar con neuronas del ncleo pretectal de la oliva. Las neuronas del ncleo pretectal de la oliva mandan fibras directas (no decusadas) y, tambin, fibras cruzadas caminando dorsalmente hacia el acueducto de Silvio por la comisura posterior, a los dos ncleos de EdingerWestphald (derecho e izquierdo). De este modo, los impulsos de cada cintilla ptica llegan a ambos ncleos del III par. As se explica la bilateralidad del reflejo pupilar fotomotor cuando iluminamos slo un ojo.

A los ncleos de Edinger-Westphald, desde la corteza occipital, tambin les llegan directamente fibras que no han estacionado en los ncleos pretectales. Son fibras que intervienen en el reflejo pupilar sincintico con la acomodacin y con la convergencia. As se explicara que ambos tipos de reflejos (a los estmulos luminosos y a la reaccin de proximidad) puedan estar disociados en determinadas lesiones. Si la va supranuclear que origina la respuesta pupilar a la reaccin de proximidad cruza el mesencfalo por su porcin anterior, en tanto que la del reflejo fotomotor lo hace por su porcin dorsal, la alteracin que afecte a esta ltima puede lesionar el reflejo pupilar a la luz y no afectar el reflejo a la visin prxima. Dicho de otro modo: puede existir disociacin de ambos. Desde el ncleo de Edinger-Westphald, parten los axones parasimpticos de la va pupilar eferente vinculados al III par. Salen del mesencfalo por la fosa

Figura 45. Va del reflejo fotomotor. NP (ncleo pretectal). EW (ncleo de Edinger-Westphal). GC (ganglio ciliar).

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interpeduncular a travs del espacio subaracnoideo. Las fibras pupilares a este nivel ocupan un lugar superior y superficial en el nervio, que las hace especialmente vulnerables, muy particularmente a los aneurismas de la arteria comunicante posterior. Despus de atravesar el seno cavernoso y ya en la proximidad de la hendidura esfenoidal, el nervio motor ocular comn se divide en dos ramas (superior e inferior), que se dirigen a la rbita. La va parasimptica sigue la rama inferior que lleva ramos destinados al recto interno, recto inferior y oblicuo inferior. Este ltimo ramo contiene las fibras parasimpticas que, separndose del mismo, constituye la raz corta (motora) del ganglio ciliar (ganglio parasimptico), con el que conecta por su polo posteroinferior, haciendo las fibras sinapsis a nivel de este ganglio. El ganglio ciliar, de dimetro aproximado a 1,5 mm, se encuentra en la cara externa del nervio ptico y adherido a l, a unos 15 mm del polo posterior del globo ocular. Del borde anterior del ganglio ciliar parten los nervios ciliares cortos, que, en nmero variable, se disponen en torno al nervio ptico para terminar introducindose a travs de la esclera cerca del nervio y en derredor del mismo. Caminan por el espacio supracoroideo de atrs adelante, unindose entre ellos formando un plexo extenso. En su porcin ms anterior se anastomosan con los dos nervios ciliares largos para constituir el plexo ciliar, situado en el cuerpo ciliar. De este plexo parten ramos con destino a la crnea, iris y cuerpo ciliar.

Dilatacin pupilar e inervacin simptica Para que la pupila se dilate, es preciso que se produzca, por una parte, relajacin del msculo constrictor y, al tiempo, se contraiga el msculo dilatador del iris. El ncleo de Edinger-Westphal, en momentos de vigilia, mantiene una inhibicin fisiolgica procedente del sistema nervioso central, que, de forma permanente,

est dispuesta a relajar el esfnter pupilar y dilatar la pupila. Cualquier estmulo lumnico es capaz de desencadenar el reflejo fotomotor anulando esta inhibicin, que es controlada y modificada permanentemente en mayor o menor grado segn la cantidad de luz ambiental que exista. As pues, como decamos, durante el sueo, que no existe esta inhibicin central, las pupilas son miticas. En los momentos en que el individuo est despierto, existe un proceso de rivalidad permanente entre estos dos msculos antagnicos: constrictor y dilatador de la pupila. La luz, de manera especial, es el estimulante capaz de poder vencer la inhibicin supranuclear fisiolgica que acta sobre el ncleo de EdingerWestphal. La inervacin simptica del msculo dilatador de la pupila corre a cargo de tres neuronas, que tienen la particularidad de no cruzar jams la lnea media en todo su largo recorrido. Cualquier proceso, fuere al nivel que fuere, siempre dar sntomas homolaterales. Esta cadena trineuronal (Figura 46) tiene origen en el hipotlamo, donde se encuentra la primera neurona, que desciende en el eje cerebral, a travs de la calota mesenceflica y protuberancial, hasta llegar a la parte lateral de la mdula espinal a nivel de la octava raz cervical y dos primeras dorsales, donde hace sinapsis en el centro cilioespinal de Budge y Waler (segunda neurona). A partir de aqu, las fibras pasan por las races C7, C8, D1 y D2 , entran en la cadena simptica paravertebral, donde mantiene relacin estrecha con la pleura del vrtice pulmonar. Atraviesa la cadena simptica cervical, situada muy profunda en la regin laterovertebral del cuello, para terminar realizando sinapsis en el ganglio cervical superior, situado a nivel del lugar donde la cartida se bifurca (tercera neurona). Desde sta, acompaa a la cartida interna a nivel del seno cavernoso, manteniendo, a este nivel, relaciones con las estructuras contenidas en el mismo, particularmente con el V y el VI par. Los ramos simpticos, siguen el nervio oftlmico de Willis, el nervio nasal y, a travs de los nervios ciliares largos, llegan al msculo dilatador del iris.

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Figura 46. Inervacin simptica de la pupila.

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