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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y FARMACIA

Presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) en pacientes con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis

Ana Cecilia Castillo Mauricio

QUMICA BILOGA

Guatemala, Octubre del 2008

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y FARMACIA

Presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) en pacientes con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis

INFORME DE TESIS

Presentado por

Ana Cecilia Castillo Mauricio

PARA OPTAR AL TTULO DE

QUMICA BILOGA

Guatemala, septiembre del 2008

JUNTA DIRECTIVA

scar Cbar Pinto, Ph.D.

Decano

Lic. Pablo Ernesto Oliva Soto

Secretario

Licda. Lillian Raquel Irving Antilln, M.A.

Vocal I

Licda. Liliana Vides de Urzar

Vocal II

Licda. Beatriz Eugenia Batres de Jimnez

Vocal III

Br. Andrea Alejandra Alvarado lvarez

Vocal IV

Br. Anbal Rodrigo Sevillanos Cambronero

Vocal VI

ACTO QUE DEDICO

A DIOS

Por darme la vida de bendiciones que tengo. Por poner en mi camino a las personas correctas para guiarme en mi formacin y asi llegar a ser una gran persona. Por ser ejemplo, protegerme y mantenerme con su amor en el camino de Dios.

A LA VIRGEN MARIA

A MI ANGEL DE Por estar siempre ayudndome en las pequeeces de la vida y ser mi mejor LA GUARDA amigo y guia en cada paso que doy. A MIS PADRES Romeo Castillo y Maril Mauricio de Castillo, por ser la fuente de amor y perseverancia, a quienes les debo todo lo que soy y por ser los principales motores y ejemplos de mi vida. Los amo mucho y son los mejores padres que Dios me ha podido dar. Danilo y Marilyn, a quienes amo mucho y espero ser siempre para ustedes un pilar de apoyo donde puedan encontrar lo que necesiten en el camino de sus vidas. Gracias por ser mis hermanos y porque con ustedes el tiempo compartido vale oro. Romeo Castillo (), Olga Ros de Castillo () y Jess Mauricio (), quienes desde el cielo se alegran con este primer xito. Y a mamita Lety a quien quiero mucho y espero este orgullosa de m. Por los consejos, apoyo, amor y ejemplo que me han brindado. En especial a mis tas Witia, Adelita y Gaby, quienes han sido testigos de cada momento de mi vida y que se que siempre estarn all para mi y pueden estar seguras que estar all para ustedes. Las amo mucho.

A MIS HERMANOS

A MIS ABUELOS

A MIS TIOS Y TIAS

A MIS PRIMOS Y Por ser personas clave con quienes comparto los buenos y malos AMOGOS momentos, quienes me han dado el apoyo y las palabras para cada ocasin y siempre velan por mi. Saben que all estoy para ustedes tambin.

AGRADECIMIENTO

A la Universidad de San Carlos de Guatemala en especial a la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, por brindarme las herramientas para mi formacin profesional y ser el espacio fsico de aprendizaje y crecimiento. A mis asesores Licda. Rebeca Mndez y Dr. Jaime Cceres por las enseanzas, paciencia, ayuda y apoyo en la realizacin de esta investigacin. A todos los catedrticos por los conocimientos brindados. A doa Aury, Alguita y Cony por brindarme siempre una sonrisa, palabras de apoyo y nunca cerrarme las puertas de su corazn. A mis amigos, por la amistad que me han brindado durante la carrera hasta la actualidad, en especial a Andrea Rodas, Nadya Domnguez, Patricia Hernndez, Jessica Aldana, Marilin Franco, Ligia Castro, Karla Silva, Cesar Conde, Gaby Lpez, Michelle Ovando, Jacky Landaverde, Lucia Celada, Silvia Salvatierra y Vicky Ziga. Quienes han estado en los momentos clave de mi vida y me han ayudado siempre con las palabras correctas en los momentos indicados. A todos aquellos que mi cabeza ha olvidado, no as los tengo presentes en mi corazn, gracias.

NDICE Pg. I. II. III. RESUMEN INTRODUCCIN ANTECEDENTES A. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) 1. La patogenia de los ANCA en vasculitis a. La accin de los ANCA sobre el linfocito polimorfonuclear. b. Activacin endotelial c. Influencia de los ANCA en la expresin de las molculas. 2. Deteccin de ANCA B. Vasculitis 1. Clasificacin de las vasculitis 2. Etiologa de las vasculitis a. c. Agentes farmacolgicos Factores ambientales b. Agentes infecciosos d. Factores genticos y raciales 3. Patogenia de las vasculitis a. Formacin y depsito de inmunocomplejos vasculitis. c. e. f. Anticuerpos anti-clula endotelial Papel del endotelio y de las molculas de adhesin. Agregacin plaquetaria y trombos 4. Diagnstico de vasculitis C. Enfermedades de la colgena 1. Lupus eritematoso sistmico 22 24 25 25 26 d. Mecanismos mediados por linfocitos T b. Papel de los ANCA en la patogenia de las 19 20 21 10 11 13 14 15 15 16 17 17 17 18 6 8 1 3 4 4 5

a. c. a. c. a. c. a. c. a. c. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. JUSTIFICACIN OBJETIVOS HIPTESIS

Manifestaciones clnicas de LES Tratamiento de LES Manifestaciones clnicas Tratamiento Manifestaciones clnicas Tratamiento Manifestaciones clnicas Tratamiento Manifestaciones clnicas Tratamiento

27 27 29 29 31 32 33 34 35 37 38 39 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 48 54 61 65 66 67 70

b. Diagnstico de LES 2. Artritis reumatoide (AR) b. Diagnstico 3. Dermatomiositis b. Diagnstico 4. Poliarteritis nodosa b. Diagnstico 5. Esclerodermia b. Diagnstico 6. Vasculitis asociadas a enfermedades de la colgena

MATERIALES Y MTODOS RESULTADOS DISCUSION DE RESULTADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS ANEXOS

I.

RESUMEN

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) se describieron inicialmente como unos marcadores serolgicos que con gran especificidad diagnostican la granulomatosis de Wegener (GW). Los anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) comprenden un grupo heterogneo de autoanticuerpos contra enzimas presentes principalmente, en los grnulos azurfilos o primarios de los granulocitos neutrfilos (PMN), pero tambin en monocitos y en clulas endoteliales. Mediante la inmunofluorescencia indirecta (IFI) con neutrfilos tratados con etanol se distinguen dos patrones fundamentales: patrn citoplasmtico (c-ANCA) y patrn perinuclear (p-ANCA). Por otra parte, el enzimoinmunoanlisis (EIA) ha permitido comprobar que la mayor parte de c-ANCA y pANCA corresponden a anticuerpos (Ac) dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO) respectivamente. Clnicamente, los Ac anti-PR3 se detectan principalmente en pacientes afectados de GW, mientras que los Ac anti- MPO reconocen a formas idiopticas de glomerulonefrtis rpidamente progresivas (GNRP) con escasa o nula afeccin extra renal. As mismo, tanto los Ac anti- PR3 como los anti-MPO se han detectado en casos de poliarteritis nudosa (PAN ); sin embargo, la sensibilidad y especificidad de ambos tipos de anticuerpos para esta forma de vasculitis necrosante sistmica no han sido totalmente establecidas. El objetivo principal del estudio consisti en demostrar la presencia de anticuerpos ANCA en 160 pacientes diagnosticados con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios. La poblacin estuvo compuesta por 151 mujeres y 9 hombres, con una media de edad de 34 aos, siendo las enfermedades mas frecuentes la artritis reumatoide (48.75%) y el lupus eritematoso sistmico (44%). Se determinaron nicamente ANCA contra la PR3 (c-ANCA) y contra la MPO (p-ANCA), encontrndose as un resultado positivo para PR3 en artritis reumatoide y tres resultados positivos para MPO en las enfermedades de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico. Estos resultados fueron encontrados en el gnero femenino comprendido en el rango de edades de 20 a 49 aos.

En conclusin, no se encontr asociacin de la presencia de los ANCA con las enfermedades incluidas en la investigacin, ni relacin de los mismos con el gnero por lo cual se recomienda realizar estudios posteriores que profundicen las enfermedades poco frecuentes incluidas en el estudio como dermatomiositis, poliarteritis nodosa y esclerodermia con el fin de tener informacin sobre la epidemiologia de las mismas en Guatemala y evaluar as la relacin entre la patogenia de los procesos vasculticos que se presentan en las mismas con la aparicin de los ANCA.

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II.

INTRODUCCIN

Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) son auto-anticuerpos que reconocen componentes de los grnulos primarios de neutrfilos y lisosomas de los monocitos y tienen diferentes especificidades antignicas, por enzimas lisosomales mieloides: proteinasas (PR3), mieloperoxidasa (MPO), lactoferrina, elastina, catepsina G, azurocidina y protena inductora de la permeabilidad bacteriana (BPI); estn fundamentalmente involucradas en la destruccin mediada por neutrfilos (1,2). La descripcin en 1982 de los ANCA en el suero de 8 pacientes con glomerulonefrtis necrotizante ha sido uno de los hallazgos ms interesantes en el campo de las vasculitis de los ltimos aos. Poco despus se vio que esos anticuerpos eran de utilidad diagnstica y pronstica en la granulomatosis de Wegener (GW) y posteriormente se observ su asociacin, no solo con aquella sino tambin con el sndrome de Churg-Strauss, con la poliangetis microscpica (PAM) y con la forma limitada renal de esta ltima, la glomerulonefrtis necrotizante extracapilar pauci-inmune. Todo ello culmin en la unificacin de estas 4 entidades en un mismo grupo bajo la denominacin de vasculitis asociadas a ANCA, materializada en la Conferencia de Consenso de Chapell Hill (2, 3, 4). Se ha descrito la positividad de ANCA en una gran variedad de enfermedades de naturaleza autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico (LES), la artritis reumatoide (AR), la esclerodermia (ES), el sndrome de Sjgren (SS), la polimiositis/dermatomiositis, patologas de la colgena y artritis crnica juvenil, entre otras (1, 2). En este estudio se analizaron sueros de 150 pacientes que asistieron a las Clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios. Estos fueron elegidos por conveniencia, con el fin de demostrar la presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo especficos para la proteinasa 3 (c-ANCA) y la mieloperoxidasa (p-ANCA) en patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis, por el mtodo de EIA conjugado fluoromtrico en el equipo UNICAP 100. Se determinaron frecuencias de la presencia de anticuerpos y asociaciones de gnero y edad con las variables estudiadas, generando con esto informacin que conduzca a la realizacin de futuras investigaciones sobre el verdadero papel de los anticuerpos en el diagnstico de dichas enfermedades.

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III. ANTECEDENTES A. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo o ANCA han sido descritos como autoanticuerpos presentes en diversas enfermedades autoinmunes y son una herramienta bsica en el estudio de un subgrupo de enfermedades autoinmunes de afectacin vascular: las vasculitis de pequeo vaso ANCA-asociadas. Dentro de ellas se ha incluido la granulomatosis de Wegener (GW), poliangetis microscpica (PAM) y el sndrome de Churg-Strauss. El papel preciso del ANCA en la patogenia de estas enfermedades todava no ha sido totalmente resuelto (5). En la actualidad, se han descrito un mnimo de seis autoantgenos que sirven de diana. Son protenas que presentes en las clulas del organismo humano no generan respuestas inmunolgicas, pero en ciertas condiciones podran llegar a ser reconocidas como estructuras extraas contra las que se puede llegar a desarrollar una respuesta. Se trata de enzimas con estructura homloga y muy conservada. Se localizan en los grnulos azurfilos de los leucocitos polimorfonucleares, destacando los enzimas proteinasa-3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO) (6). La PR3, tambin llamada p29 o mieloblastina, es una enzima de peso molecular aproximado de 29 kD. Posee actividad enzimtica hacia la elastina, la fibronectina y otras protenas de la membrana basal como el colgeno de tipo IV y la laminina. Tambin est descrita su capacidad para inducir la interleucina-8 (IL-8), una citocina con capacidad quimioatrayente de leucocitos polimorfonucleares (6,7). Es idntica a la mieloblastina, la cual es una promotora del crecimiento de las protenas de las clulas mieloides (8). La proteinasa-3, tiene actividad antibacteriana y antifngica por un mecanismo no proteoltico (9, 10). Se ha demostrado recientemente que induce apoptosis en cultivos de clulas humanas (11). Se supona que la expresin de PR3 estaba confinada a la fase promielocitica/mielocitica de la hematopoyesis, sin embargo, hay otras clulas capaces de sintetizar de novo el ARN mensajero.

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Estudios han revelado que se puede inducir in vitro la expression de PR3 mediante citoquinas de clulas endoteliales humanas (9,12). La MPO es una protena homodimrica con dos cadenas pesadas (58 kD) y dos ligeras (16 kD) con actividad peroxidasa (13). Es la protena ms abundante en los neutrfilos y la nica peroxidasa que cataliza la conversin de perxido de hidrgeno y cloruro a cido hipocloroso. Este es un potente agente oxidante que contribuye al mecanismo de defensa contra los agentes infecciosos; sin embargo, puede ser capaz de actuar sobre las clulas del hospedero en caso de activacin incontrolable o excesiva e inactivar factores humorales. Dado el amplio espectro de reactividad, el cido hipocloroso es un mediador de dao hstico en numerosos procesos inflamatorios (14). La MPO es una enzima ampliamente distribuida en el organismo y sus fuentes fundamentales la constituyen los leucocitos (neutrfilos y monocitos) y macrfagos. Tambin ha sido aislada a partir de diferentes fluidos biolgicos como saliva, lquido sinovial y semen; y de diferentes tejidos como corazn, rin, piel, hgado y placenta (15, 16). Diversos autores han descrito esta enzima como el antgeno diana de los anticuerpos antineutrfilo en las dos principales vasculitis ANCA-asociadas que se conocen hasta ahora (13, 19). Por ejemplo, es caracterstica de las personas que sufren granulomatosis de Wegener poseer niveles elevados de anticuerpos anti-peroxidasa 3, mientras que las personas con poliangetis microscpica suelen presentar niveles sricos de anti-mileoxidasa anormalmente altos. En los ltimos aos se ha descubierto la existencia de ANCA con especificidad hacia otros antgenos presentes en el suero de pacientes con vasculitis. Estos antgenos son tambin enzimas azurfilas como la azurocidina, catepsina G, elastasa o la protena inductora de la permeabilidad bacteriana. Su presencia en el suero de estos pacientes todava no est muy estudiada (6, 7). 1. La patogenia de los anticuerpos ANCA en las vasculitis Aunque se sabe que los ANCA son una herramienta bsica en el diagnstico de las vasculitis ANCA asociadas, su papel preciso an est por esclarecerse. Hasta el momento, la

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investigacin se ha dirigido al estudio del efecto de ANCA en la estimulacin del leucocito polimorfonuclear (PMN). Su papel en la activacin de otras poblaciones celulares como monocitos y clulas endoteliales es reconocido (1). La patogenia de las vasculitis antes de la aparicin de los ANCA era prcticamente desconocida, y se atribua a la accin de complejos inmunes, por el hecho de que en el modelo experimental de la enfermedad del suero aparecen lesiones de carcter vascultico en los vasos sanguneos. Sin embargo, en la mayora de lesiones vasculticas humanas no se pueden demostrar depsitos de inmunoglobulinas ni complemento, lo cual ha servido para caracterizar a este tipo de enfermedades llamndolas inmunonegativas (20). Con la descripcin de los anticuerpos anti-citoplasmticos y su fuerte asociacin con los casos de vasculitis activa, se han comenzado a elaborar hiptesis en las que los ANCA estn directamente involucrados en la patognesis de la inflamacin y dao vascular (21). La hiptesis patogentica que actualmente parece tener ms consistencia es la que postula la combinacin de un fenmeno desencadenante, txico o infeccioso. La participacin de la autoinmunidad en la patogenia de las vasculitis se basa en que los anticuerpos ANCA estn dirigidos a atacar estructuras propias y que en las vasculitis, los componentes del sistema inmunitario tienen un comportamiento reactivo tanto en suero como en los territorios inflamados. Por ltimo, en esta enfermedad existe una buena respuesta a la medicacin inmunosupresora (4, 21). a. Accin de ANCA sobre los leucocitos polimorfonucleares Cuando se produce un fenmeno inflamatorio, como puede ser el asociado a una infeccin, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) estimulados por linfoquinas de los macrfagos (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) o productos bacterianos (LPS) se transforman en PMN activados (7, 21). El resultado de esta activacin es la liberacin extracelular de enzimas lisosmicos entre los que destacan la proteinasa-3 y la mieloperoxidasa (21). Estas enzimas antes de liberarse sufren un proceso de translocacin desde los grnulos lisosomales hasta la superficie de la membrana celular,. Esto lo llevan a cabo inactivadores naturales de la enzima, como la -1 antitripsina (1AT) que es un inhibidor especfico de la PR3 (21). Si esto ocurre en presencia de anticuerpos anti-citoplasma se produce un proceso de amplificacin de la activacin leucocitaria que se inicia con el reconocimiento del antgeno (PR3 o MPO) por parte

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del anticuerpo a travs del fragmento Fab. Posteriormente el complejo antgeno-anticuerpo, que se forma en la superficie del neutrfilo, es internalizado y como consecuencia de ello se produce un gran proceso de estimulacin por el cual se sintetizan y liberan gran cantidad de enzimas lisosmicas y de radicales libres de oxgeno (ROS) con gran capacidad necrotizante y bactericida y que iniciarn el dao endotelial (5, 21). En condiciones normales la accin inflamatoria de las enzimas liberadas tiene lugar cuando el neutrfilo ha alcanzado el espacio intersticial despus de haber migrado del espacio vascular (20). En los PMN activados por las linfoquinas inflamatorias, las enzimas lisosmicas intracelulares sufren una traslocacin desplazndose hacia la membrana y se expresan en la superficie celular. Este fenmeno ha sido observado in vitro para los tipos de MPO e in vivo e in vitro para la PR3 y no es especfico de las vasculitis ya que se produce en cualquier circunstancia de estimulacin leucocitaria. En algunos pacientes particularmente susceptibles, la presencia de antgenos bacterianos con caractersticas de superantgeno o la propia liberacin enzimtica de los neutrfilos podra inducir una respuesta autoinmunitaria con produccin del correspondiente auto anticuerpo. (21). Ambos auto-anticuerpos reconocen y se fijan al correspondiente antgeno lisosmico expresado en la superficie del PMN a travs del fragmento Fab, mientras que el fragmento Fc de la inmunoglobulina ANCA se une con su correspondiente receptor en la superficie del neutrfilo (13, 21). La unin de ANCA con sus correspondientes antgenos induce activacin leucocitaria. La activacin de los PMN por ANCA ocurre in vitro cuando la unin del anticuerpo intacto o su fragmento F(ab)2 producen una reaccin cruzada de los antgenos correspondientes a la superficie celular (21). Los anticuerpos anti-citoplasma, anti-MPO y anti-PR3, inician un proceso de amplificacin de la activacin leucocitaria que puede darse en el torrente circulatorio o en su fase de contacto endotelial dando lugar a una activacin leucocitaria prematura (20). El complejo antgeno-anticuerpo que se forma en la superficie del PMN es internalizado y la clula inicia un proceso de estimulacin debido al cual se sintetizan y liberan gran cantidad de enzimas lisosmicas y ROS con gran capacidad necrotizante y bactericida. Las enzimas liberadas se combinan con su correspondiente ANCA y particularmente el complejo ANCAPR3 se hace insensible a la accin neutralizante de su inhibidor la 1AT, prolongando su vida media (21). No se sabe si el complejo ANCA-PR3 es activo o inactivo. En caso de

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permanecer activo podra contribuir al incremento de la actividad enzimtica de la PR3. La liberacin masiva de enzimas lisosmicas y la posible prolongacin de su vida media al ser reconocidos por su correspondiente ANCA incrementan su capacidad destructiva ocasionando necrosis (5, 21). Aparte de su accin enzimtica, la proteinasa-3 puede ejercer otro mecanismo patognico de forma indirecta demostrada in vitro, que consiste en su capacidad de unirse a la clula endotelial y estimular su produccin de la citocina quimiotctica IL8, la cual atraer nuevos PMN al rea inflamada amplificando ese proceso (6, 7, 9). La PR3 unida a la clula endotelial tambin puede ser reconocida por el anticuerpo ANCA e iniciar mecanismos de citotoxicidad celular mediada por complemento (6, 7, 21). La MPO tambin puede unirse in vitro a la clula endotelial, ser reconocida por el anticuerpo y mediar mecanismos citotxicos del mismo modo que la PR3 (6, 7). Existen tambin estudios in vitro que demuestran la capacidad del ANCA para estimular la capacidad citotxica de los PMN activados frente a clulas endoteliales (6). Los PMN activados, adems de su capacidad necrotizante por liberacin de sus enzimas lisosmicas, poseen otros mecanismos de lesin tisular ms directa al adherirse a la clula endotelial por la aparicin o incremento de sus molculas de adhesin, selectinas e integrinas. Una vez adheridos liberarn su contenido enzimtico directamente sobre la superficie del endotelio contribuyendo directamente de una forma muy local a la necrosis vascular. En el rin se ha demostrado la existencia de clulas productoras de citoquinas (TNF, IL1) identificadas como macrfagos o clulas epiteliales proliferadas in situ que sern capaces de estimular PMN localmente y atraer PMN activados inicindose la cadena de reacciones anteriormente descritas en el territorio vascular glomerular o intersticial (21). b. Activacin endotelial. La clula endotelial es una clula muy activa en el fenmeno inflamatorio propio de las vasculitis ANCA asociadas. Es responsable de liberar las citocinas capaces de atraer a las clulas implicadas en la respuesta inmune como macrfagos (va MCP-1) o PMN (va IL-8) (13). Asimismo es capaz de responder a la presencia de citocinas sricas expresando molculas de adhesin en su superficie celular, favoreciendo la infiltracin leucocitaria. Al parecer la clula endotelial puede activarse en respuesta a la accin de los ANCA (6, 13). El ANCA con especificidad PR3 es capaz de inducir la sobre expresin de molculas de adhesin (E-

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selectina, ICAM-1, VCAM-1) en la clula endotelial (6, 21). El lugar blanco que reconocen estos ANCA en la superficie endotelial y el mecanismo por el cual induce la expresin de estas molculas de adhesin, es hasta ahora desconocido. Algunos autores postulan que el anticuerpo ANCA anti-PR3 reconoce la presencia de la enzima PR3 en la superficie de la clula, que en situaciones de previa activacin por citocinas pasara del citoplasma a la superficie, ya sea a la membrana o la matriz extracelular. En cambio, otros autores postulan que la presencia de niveles sricos elevados de PR3 puede llegar a favorecer la adhesin pasiva del antgeno circulante a la superficie del endotelio, llevando a la aparicin de una diana nopropia del endotelio. Independientemente del mecanismo de interaccin entre ANCA y clula endotelial los ANCA anti-PR3 reconocen la clula endotelial in vitro (6). En resumen, la implicacin del endotelio en la patogenia de las vasculitis podra ser estar relacionada con:

Expresin de citocinas pro-inflamatorias y quimioatrayentes de clulas implicadas en la respuesta inmune.

Expresin en superficie de molculas de adhesin en respuesta a la existencia de citocinas pro-inflamatorias en el torrente sanguneo.

Expresin en superficie de molculas de adhesin en respuesta a la unin de los ANCA.

Estos estudios se han realizado mayoritariamente en suero de pacientes con granulomatosis de Wegener y ANCA con especificidad PR3. Se desconoce si los ANCA con especificidad MPO u otros ANCA con especificidad contra otros antgenos del grnulo azurfilo del leucocito polimorfonuclear soportan esta capacidad de reconocimiento de antgenos de la superficie del endotelio y dnde se localizan estos antgenos (en la membrana o en la matriz extracelular). Tambin se desconoce si los ANCA de pacientes inactivos o sin vasculitis mantienen esta capacidad de interaccin con el endotelio (6). Los ANCA pueden actuar amplificando la estimulacin leucocitaria producida por un desencadenante no caracterizado (21). Se cree que estos mismos anticuerpos seran capaces de activar la clula endotelial para la expresin de molculas de adhesin ligandos de otras que expresara el leucocito polimorfonuclear. Esto contribuira a confirmar la funcin de este

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anticuerpo no slo como marcador sino tambin como factor patogentico y contribuira a tener una base de conocimiento para la bsqueda de estrategias de tratamiento ms precisas que las actualmente utilizadas basadas en la manipulacin de interacciones ANCA-endotelio o en la sustraccin de los ANCA del suero mediante plasmafresis o inmunoadsorcin (21). c. Influencia de los ANCA en la expresin de las molculas de adhesin. Del grupo de las selectinas, se sabe que la molcula ELAM-1 o E-selectina no se expresa en las clulas endoteliales en reposo. Si stas se activan por la accin de las linfoquinas IL1, TNF o LPS, la E-selectina se expresa en la superficie de las clulas endoteliales para iniciar el reconocimiento leucocitario. El ANCA anti-PR3 puede activar la clula endotelial in vitro e inducir la expresin de la E-selectina del mismo modo que las linfoquinas mencionadas. Esta induccin se realizara debido a que en el proceso de activacin de la clula endotelial la PR3, normalmente presente aunque en pequeas cantidades en el citoplasma, se expresa en su superficie pudiendo ser reconocida por el correspondiente anticuerpo (21). La capacidad de las linfocinas y del ANCA de inducir la expresin de E-selectina en la superficie de la clula endotelial podra constituir al ANCA en elemento de amplificacin de un proceso normalmente realizado por las linfocinas. El PMN se activa por las mismas linfocinas y su activacin se amplifica por la accin del ANCA sobre los auto antgenos MPO o PR3 expresados en la superficie celular del PMN. Ambos fenmenos forman una combinacin de gran capacidad inflamatoria-necrotizante, tal como se ha demostrado in vitro a travs del mecanismo de citotoxicidad mediado por anticuerpos (13, 21). El c-ANCA, y en menor grado el p-ANCA, es capaz de incrementar la produccin in vitro de la molcula MCP-1 de los monocitos en cultivo. Se sabe que en los granulomas, el monocito libera MCP-1 para atraer nuevos monocitos al territorio granulomatoso, y el ANCA acta como mecanismo amplificador del proceso de reclutamiento monocitario en los granulomas (20). En el grupo de las integrinas/Ig, la misma capacidad del ANCA anti PR3 de inducir expresin de E-selectina en la clula endotelial activada se ha demostrado para el VCAM-1 en la clula endotelial. Esta induccin se da por que en el proceso de activacin de la clula endotelial la PR3, normalmente presente en pequeas cantidades, en el citoplasma de la clula endotelial se expresa en su superficie pudiendo ser reconocida por el correspondiente

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anticuerpo ANCA. Las linfocinas tipo TNF- y ANCA actan concomitantemente y de forma complementaria en la induccin de la expresin de VCAM-1 en la clula endotelial. La aparicin de VCAM-1 en la clula endotelial activada podra facilitar la transmigracin de las clulas portadoras de su integrina correspondiente VLA-1, como son los monocitos y linfocitos CD4 memoria contribuyendo al origen inmunolgico de este proceso celular endotelial. Toda esta informacin ha sido el resultado de experimentos realizados in vitro y tratan de explicar la accin patogentica de ANCA a travs del reconocimiento entre anticuerpo y el correspondiente antgeno expresado en la superficie del linfocito polimorfonuclear o de la clula endotelial, no hay estudios in vivo al respecto debido a que en los tejidos afectados por la vasculitis no se detectan inmunoglobulinas fijadas en ninguna estirpe celular (13, 21). En los distintos modelos experimentales que tratan de reproducir vasculitis en animales pre-sensibilizando con antgeno PR3 o MPO con la consiguiente produccin de anti-PR3 o anti-MPO, e inyectando posteriormente en la arteria renal el correspondiente antgeno y perxido de hidrgeno, se producira el reconocimiento del ANCA con el antgeno que se ha fijado a la membrana basal glomerular gracias a la distinta carga electroesttica. Este reconocimiento tendra lugar en una primera fase de muy corta duracin. Ello ira seguido de un aclaramiento rpido del inmuno complejo formado in situ y de una inflamacin necrotizante acompaante debido a la intensa infiltracin de PMN y macrfagos que liberan sus enzimas lisosmicas in situ (21, 13, 20). Si esta secuencia experimental constituye la explicacin de los fenmenos que ocurren en la patologa humana est an por demostrar (21). 2. Deteccin de ANCA Los mtodos para la deteccin de ANCA han sido diversos desde que estos autoanticuerpos fueron descritos por primera vez en 1964. Los mtodos incluyen inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoensayo (RIA), ensayo inmunoenzimtico (EIA), Western blot, dot blot y la inmunoprecipitacin (7). La IFI fue la primera tcnica empleada en la deteccin de ANCA. Originalmente su utilizacin se restringa a la deteccin de anticuerpos antinucleares (GS-ANA), pero muy pronto se estandariz la tcnica para la observacin de los patrones ANCA (5, 13). Para su

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realizacin se aslan los PMN de sangre heparinizada mediante la tcnica de gradiente Hypaque, seguida de un bloqueo de las clulas con albmina humana. Las clulas se fijan en etanol a 4oC. Dependiendo de las caractersticas del antgeno reconocido de los grnulos azurfilos de estas clulas pueden identificarse tres categoras de ANCA segn el patrn resultante: c-ANCA, correspondiente al patrn citoplasmtico. p-ANCA, correspondiente al patrn perinuclear. a-ANCA, correspondiente al patrn atpico o indefinido.

Durante la fijacin en etanol, se rompe la membrana de los grnulos y las protenas bsicas (cargadas positivamente) son redistribuidas hacia el ncleo cargado negativamente. Sin embargo, la fijacin en formalina evita la migracin de las protenas y no es posible distinguir ninguna diferencia entre un patn c-ANCA y otro p-ANCA (13). El patrn c-ANCA se caracteriza por presentar una tincin granular difusa del citoplasma. Se asocia especialmente a granulomatosis de Wegener (GW). El patrn p-ANCA se reconoce por presentar una tincin perinuclear. Se encuentra en pacientes con algunas formas de vasculitis primaria de pequeo vaso, especialmente poliangitis microscpica (PAM), glomerulonefrtis rpidamente progresiva idioptica y pocos con GW. Se ha reportado la presencia del patrn p-ANCA en pacientes con vasculitis inducida por drogas, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, colitis ulcerativa, colangitis esclerosante primaria e infecciones. El patrn a-ANCA corresponde a un patrn no definido, sin clara identificacin de los antgenos blanco. Por la tcnica de EIA se determina el ANCA anti-PR3 que se relaciona con el patrn c-ANCA y el anti-MPO que se relaciona con el patrn p-ANCA. En vasculitis sistmicas primarias de pequeo vaso la sensibilidad de IFI para C-ANCA es de 95% y para P-ANCA de 80% similar a la tcnica de EIA para PR3 MPO. Al usar ambas tcnicas en forma secuencial la especificidad diagnostica de c-ANCA-PR3 y p-ANCA-MPO es mayor al 95% (Anexo 1). Es interesante la relacin entre las variaciones de ttulos ANCA en mediciones seriadas en un paciente con vasculitis establecida y estado de actividad de la enfermedad (13, 22).

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B.

VASCULITIS Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por

inflamacin en la pared de los vasos sanguneos y un espectro amplio de manifestaciones clnicas derivadas de la isquemia tisular y la necrosis (23). Poseen en comn la presencia de infiltrados inflamatorios en el espesor de la pared de los vasos sanguneos, ya sea por el poco espacio que el propio infiltrado reduce en una estructura relativamente pequea como la pared vascular, por las alteraciones estructurales de la misma (aneurismas, ruptura de la capa elstica, hiperplasia de la capa ntima) o por fenmenos trombticos y/o reparativos secundarios, la luz del vaso resulta comprometida y se produce isquemia y/o necrosis en los tejidos, que dan lugar a disfuncin orgnica (2). El dao vascular puede ser un proceso primario o puede estar asociado a otra entidad, como enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes, infecciones y neoplasias (23, 24). Las consecuencias de este proceso son distintas dependiendo de que el vaso afectado sea de gran calibre o un pequeo vaso, una arteria o una vena y, sobre todo, de que el proceso sea general (sistmicas) o, por el contrario, quede restringido a un determinado rgano o sistema (localizadas). El tamao de los vasos comprometidos es uno de los factores ms determinantes de las consecuencias que tendr el proceso (2). La localizacin de los vasos afectados, su tamao y los hallazgos histopatolgicos constituyen caractersticas diferenciales que definen a los diferentes sndromes vasculticos, aunque las superposiciones son frecuentes. Por definicin se excluyen del concepto vasculitis a los procesos en los que los infiltrados inflamatorios se disponen alrededor del vaso, no en su propia pared, circunstancia para la cual se utiliza el trmino de perivasculitis. La excepcin a esto son las vasculitis que afectan a los capilares; debido a que las pequeas dimensiones de la pared del capilar hacen prcticamente imposible que el patlogo pueda establecer con certeza la localizacin del infiltrado, que con frecuencia se define como perivascular. Se deben excluir del concepto vasculitis los procesos en los que la pared vascular est llena de infiltrados de origen no inflamatorio, como ocurre en la granulomatosis linfomatoide, en la que el infiltrado es de origen neoplsico, o en la infiltracin neoplsica de los vasos contiguos a un tumor (2). El diagnstico debe sospecharse en pacientes con sintomatologa general asociados con disfuncin de uno o varios rganos. Entre los hallazgos habituales se incluyen fiebre, afectacin del estado general, artralgias, dolor abdominal, hipertensin arterial, insuficiencia renal con sedimento urinario patolgico o enfermedad neurolgica. Algunas manifestaciones

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clnicas son muy sugestivas de vasculitis, como la prpura palpable, la mononeurtis mltiple (la diabetes mellitus y las vasculitis son las causas ms frecuentes de este problema en pases desarrollados), o la combinacin de enfermedad pulmonar y renal (23, 24). 1. Clasificacin de las vasculitis El desconocimiento de la etiologa y de la patogenia, que continan siendo los criterios ideales a la hora de clasificar a las enfermedades, ha propiciado la proliferacin de mltiples esquemas de clasificacin. La mayora de ellos se han basado en el tamao de los vasos implicados y/o las alteraciones histolgicas dominantes (vasculitis granulomatosas, de clulas gigantes, leucocitoclsticas, linfocticas, eosinoflicas, etc.) as como en base a los mecanismos patognicos. Sin embargo, como se seal anteriormente, los rasgos histopatolgicos no siempre se corresponden unvocamente con una determinada entidad clnica, por otra parte, en un mismo tipo de vasculitis pueden estar comprometidos vasos de distinto calibre (2, 24). La Conferencia de Consenso de Chapel Hill en 1992 intent establecer unos lmites entre unas vasculitis y otras, pero se limit a clasificar tan solo 10 de las enfermedades vasculticas, y quedaron excluidas de la clasificacin sin una razn aparente, un importante grupo de vasculitis (Anexo 2) (2, 24). Adems, la mayora de las clasificaciones no contemplan que, junto a las vasculitis primarias, existen otras secundarias a una enfermedad de base. La clasificacin de Lie y la de Watts y Scott en 1997 (Anexo 3) consideran esta circunstancia pero, al igual que otros muchos esquemas de clasificacin, dejan de tener en cuenta las vasculitis localizadas (22, 24). La ausencia de una clasificacin universalmente aceptada de las vasculitis sistmicas ha sido compensada en la prctica clnica por la consideracin segn el calibre de los vasos afectados como vasculitis de grandes, medianos y pequeos vasos. Las vasculitis de pequeos vasos lesionan fundamentalmente las arteriolas, capilares y vnulas post-capilares y son las ms comunes en adultos. Recientemente, las vasculitis de pequeos vasos han podido ser clasificadas en 3 categoras en base a sus caractersticas inmunolgicas, las asociadas a la presencia de:

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ANCA: en las que se incluyen la poliangitis microscpica, la granulomatosis de Wegener, la glomerulonefrtis crecntica pauci-inmune, y el sndrome de ChurgStrauss.

Inmunocomplejos Anticuerpos anti-membrana basal glomerular.

Los ANCA constituyen marcadores serolgicos de gran valor clnico que orientan el diagnstico diferencial hacia este estrecho grupo de procesos clnico patolgicos vasculares y la deteccin oportuna de estos auto-anticuerpos permite la rpida instauracin de tratamientos inmunosupresores para prevenir el dao terminal de los rganos (5).

2.

Etiologa de las vasculitis. Aunque se desconocen la etiologa y los mecanismos patognicos operativos en las

vasculitis, el concepto actual es que diversos agentes externos (infecciosos, farmacolgicos y ambientales) al incidir sobre un individuo genticamente predispuesto actan como desencadenantes de una serie de procesos mal conocidos que culminan en el desarrollo de infiltrados inflamatorios localizados en la pared de los vasos (2). Diversos estudios han establecido en determinados casos de vasculitis una relacin epidemiolgica con la exposicin a algn factor exgeno; aunque no en todos los casos ha podido establecerse una relacin causal con esos factores, s podran tener un papel desencadenante de la lesin vascular y, en todo caso, representan un punto de partida de gran inters a la hora de investigar la existencia de posibles antgenos provocadores de vasculitis. Dentro de los agentes etiolgicos que se han implicado se encuentran las infecciones, frmacos (vasculitis por hipersensibilidad) y otros factores ambientales (2, 23). a. Agentes farmacolgicos Un 45 a 53% de los pacientes con vasculitis leucocitoclstica cutnea tienen el antecedente de haber ingerido algn frmaco, frecuentemente antibiticos lactmicos o sulfamidas, as como alopurinol, diversos agentes antiepilpticos o anticonvulsivos y, aunque de uso menos extendido, factores de crecimiento hematopoyticos, como el factor estimulante de

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granulocitos (G-CSF), factor estimulante de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) e interfern. Los frmacos antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) y las inmunoglobulinas intravenosas tambin se cuentan entre los desencadenantes de una vasculitis leucocitoclstica. Es frecuente la asociacin de poliarteritis nodosa (PAN) con la administracin de vacunas alergnicas hiposensibilizantes (2,3). Tambin se han documentado casos de vasculitis tras inmunizaciones frente a hepatitis B, neumococo e influenza. El mecanismo patognico implicado en estas vasculitis secundarias a frmacos parece relacionado con una reaccin de hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos. Los frmacos anti-tiroideos, etimazol, carbimazol y sobre todo propiltiouracilo, pueden causar vasculitis asociadas a ANCA, aunque es mucho ms frecuente que provoquen ANCA positivos sin manifestaciones clnicas de vasculitis. Esta positivizacin de los ANCA tambin se ha observado con otros frmacos, como hidralacina y minociclina (2). b. Agentes infecciosos Aunque se han descrito casos de vasculitis supuestamente relacionadas con infecciones bacterianas (Rickettsia, Salmonella, Brucella, Staphylococcus, Streptococcus, Mycobacteriae, sfilis), micticas (Candida, Aspergillus) y parasitarias (Toxoplasma, Trichomonas, Entamoeba, Echinococcus, Ascaris lumbricoides), ningn estudio ha podido demostrar contundentemente que la infeccin sea causante de la vasculitis. La situacin es distinta en el caso de ciertos virus, cuya implicacin etiolgica est claramente demostrada. El virus de la hepatitis B (VHB) ocasiona de un 20 - 40% de casos de PAN, en los que no solo se detectan marcadores de la infeccin por el virus, sino que tambin se puede demostrar antgeno vrico en los inmunocomplejos y la vasculitis responde al tratamiento antivrico (26). Menos claro es el papel del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en vasculitis tan diversas como la PAN, vasculitis por hipersensibilidad y vasculitis aislada del sistema nervioso central, ya que las mltiples infecciones que sufren estos pacientes enturbian el posible papel patognico del virus (26).

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c.

Factores ambientales Estudios de casos-controles han puesto de manifiesto una posible relacin etiolgica entre

ciertos aerosoles y pesticidas con la granulomatosis de Wegener y entre actividades agropecuarias y diversos tipos de vasculitis. Otros estudios sugieren una relacin entre vasculitis relacionadas con ANCA y exposicin a la slice. Sin embargo, se necesitan ms estudios confirmatorios (6). d. Factores genticos y raciales Ciertas vasculitis muestran una clara tendencia a presentarse en determinados grupos raciales. Es el caso de la arteritis temporal de clulas gigantes (ATCG), que parece tener mayor incidencia entre pacientes de raza blanca del norte de Europa, de las enfermedades de Takayasu y de Kawasaki que inciden preferentemente en etnias orientales, o de la enfermedad de Behet que tiene mayor incidencia en habitantes de los pases del Mediterrneo oriental y asiticos. Todo ello sugiere la existencia de factores genticos en la patogenia de las vasculitis. En el terreno de las asociaciones con el sistema HLA, la ms consistente es la encontrada entre la ATCG y HLADR1* 04 con una secuencia de aminocidos de la segunda regin hipervariable de la cadena HLA DR. La enfermedad de Behet se ha relacionado con HLAB51 en los pases asiticos y con HLA-B57 en Europa y EE.UU., y la enfermedad de Takayasu se asocia con HLA-B52 en Japn y Corea y con HLA-B5 en pacientes hindes (2). 3. Patogenia de las vasculitis El mecanismo de las vasculitis se reconoce por las hiptesis que relacionan a los ANCA, con los anticuerpos anti-clula endotelial (AAC) y con una respuesta inmunolgica mediada por linfocitos T. Las vasculitis son consecuencia de interacciones complejas entre elementos inmunes, mediadores de la inflamacin, molculas de adhesin y trastornos en el sistema de la coagulacin, en las que la clula endotelial es la protagonista, mientras que la funcin de los inmunocomplejos ha quedado relegada a un segundo plano (2). El mecanismo patognico fundamental es el depsito de complejos inmunes, demostrado en las vasculitis leucocitoclsticas, en la prpura de Henoch-Schnlein y en las vasculitis necrosantes del grupo de la poliarteritis nodosa. Otros mecanismos implicados son la

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produccin de ANCA, anticuerpos anti-clula endotelial y la respuesta inmunolgica mediada por clulas T frente a antgenos presentes en la pared arterial. Sea cual sea la etiologa y patogenia, el resultado es la aparicin de un infiltrado denso de leucocitos PMN y clulas mononucleares. Estas clulas producen mediadores (citocinas y factores de crecimiento) capaces de perpetuar el proceso inflamatorio mediante la produccin de factores quimiotcticos como IL-1, IL-4 y -TNF, con la consiguiente aparicin de manifestaciones sistmicas (prdida de peso, fiebre) y oclusin vascular (por espasmo, trombosis, o proliferacin de la ntima con fibrosis). En algunos casos puede aadirse el efecto de factores moduladores como hormonas sexuales (algunas vasculitis como la enfermedad de Takayasu afectan de manera preferente a mujeres en edad frtil) y el sustrato gentico (asociacin HLADR1-arteritis temporal y HLA B51-enfermedad de Behet) (23). a. Formacin y depsito de inmunocomplejos Algunas de las vasculitis renen caractersticas tales como presencia de crioglobulinas, consumo de complemento, inmunocomplejos circulantes (IC) o depsitos hsticos de inmunoglobulinas y componentes del complemento, que sugieren que pueden ser consecuencia de un mecanismo por depsito de inmunocomplejo. Estos inmunocomplejos estn constituidos por la unin de una o varias molculas de antgeno con una o varias molculas de anticuerpo. En circunstancias fisiolgicas los inmunocomplejos desempean la importante funcin de facilitar la captacin de antgenos por parte del sistema fagoctico mononuclear (SMF), que los elimina. En determinadas circunstancias, los inmunocomplejos no son aclarados del torrente circulatorio, permanecen circulantes y se depositan en los tejidos, donde producen alteraciones a travs de un mecanismo de hipersensibilidad tipo III. La presencia de C3b en los IC es clave para que sean captados por los eritrocitos y las clulas del SMF, a travs de receptores especficos para este factor (receptores CR1) en la superficie del hemate. La liberacin de los componentes del sistema del complemento C3a y C5a, conocidos como anafilotoxinas, promueve el desplazamiento de los neutrfilos al foco de lesin y pone en marcha su degranulacin, con la consiguiente liberacin de sustancias que median vasodilatacin y aumento de permeabilidad vascular as como inflamacin, a travs de la produccin de citocinas proinflamatorias (interleucina 1 [IL-1], TNF-). La activacin del

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sistema del complemento a partir de C5 da lugar al complejo de ataque a la membrana (C5bC9), que lesiona a la clula endotelial. Un fenmeno tambin esencial en las vasculitis, la agregacin plaquetaria y la trombosis, se explica a travs de la exposicin del colgeno subendotelial, potente estmulo que pone en marcha los mecanismos de la coagulacin (13, 2). As, la formacin y el depsito de inmunocomplejo son un mecanismo que induce: Acumulacin de neutrfilos, Aumento de la permeabilidad vascular, Lesin de la clula endotelial y Trombosis.

Se considera que el depsito de inmunocomplejo constituye el mecanismo fisiopatolgico preferente en la mayora de las vasculitis secundarias (crioglobulinemia mixta relacionada con virus, prpura de Schnlein-Henoch, PAN y vasculitis leucocitoclstica de hipersensibilidad) (2). Sin embargo, ni en todas las vasculitis hay datos para sospechar un mecanismo por inmunocomplejos, ni todas las situaciones en las que hay IC conducen a vasculitis, de manera que es seguro que existen otros mecanismos patognicos (13, 2). b. Papel de los ANCA en la patogenia de la vasculitis Dada la estrecha relacin existente entre estas vasculitis y los ANCA, desde su descubrimiento se sospech que estos anticuerpos podan desempear un papel patognico en ellas, hasta ahora se ha apoyado en evidencias indirectas obtenidas in vitro, que se han confirmado recientemente mediante un modelo in vivo en el que se ha conseguido inducir glomerulonefrtis y vasculitis en ratones a los que se les transfirieron ANCA anti-MPO (2). Las dos teoras ms aceptadas del papel de los ANCA en la patogenia de las vasculitis implican la intervencin de un superantgeno (sAg) o de una apoptosis deficiente. Los sAg son potentes estimuladores de la respuesta inmune procedentes de diversos agentes infecciosos (las toxinas del estafilococo y del estreptococo entran dentro de esta categora), capaces de activar grandes poblaciones de clulas T. Los ANCA son producidos por linfocitos B autorreactivos con o sin la participacin de los linfocitos T. La segunda teora propone que la produccin de ANCA se debe a una apoptosis deficiente de los neutrfilos o a una eliminacin deficiente de

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sus restos apoptticos que dejaran fragmentos de las clulas destruidas expuestos al sistema inmune, lo que provocara una respuesta humoral; de hecho, los ANCA pueden interactuar con constituyentes de la superficie de los neutrfilos apoptticos (2). La teora de la secuencia ANCA-citocinas trata de explicar de que manera intervienen los ANCA en la patogenia de la lesin vascular explicando que tras un fenmeno inflamatorio, como una infeccin, los PMN estimulados por citocinas de los macrfagos (IL-8, TNF) se activan y tiene lugar una translocacin de las enzimas PR3 y MPO desde el citoplasma a la superficie de la membrana. Los antgenos diana de los ANCA quedaran as expuestos en la superficie de los neutrfilos activados. Adicionalmente, la MPO liberada puede depositarse en la superficie de otros neutrfilos no activados quienes se convertiran en portadores pasivos. El ANCA reconocera el antgeno expuesto en unos y en otros, se unira a ellos y provocara una segunda oleada de activacin de los neutrfilos con liberacin de enzimas y radicales libres de oxgeno y el consiguiente dao al endotelio. Por otra parte, en la superficie de las clulas endoteliales pueden exponerse molculas tanto de PR3 como de MPO, ya sea como consecuencia de su sntesis por parte de la propia clula endotelial, o como molculas captadas desde la circulacin por la superficie endotelial, por lo que los ANCA podran interactuar con sus antgenos en la superficie de la propia clula endotelial, dandola y amplificando la cascada lesiva. Los monocitos tambin pueden ser activados por los ANCA, ya que comparten antgenos con los neutrfilos contra los que se dirigen los ANCA. En estas vasculitis pueden producirse granulomas en cuya formacin participan estas clulas (2,11, 21). c. Anticuerpos anti-clula endotelial Se han detectado anticuerpos contra estructuras de la clula endotelial (AAC) tanto en vasculitis primarias (enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Behet, GW, poliangetis microscpica), como en vasculitis secundarias (vasculitis del lupus eritematoso sistmico [LES], vasculitis reumatoide), en enfermedades no vasculticas pero con componentes vasculares (esclerodermia, diabetes mellitus) e incluso en enfermedades sin aparente participacin vascular. Algunos AAC son anticuerpos antifosfolpido que se unen a la 2-glucoprotena de la membrana de la clula endotelial, mientras que otros van dirigidos a antgenos inducidos en la superficie de las clulas endoteliales tras su activacin por citocinas proinflamatorias como IL1, TNF o interfern gamma (IFN-), y otros reconocen antgenos constitutivos de dichas

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clulas (Anexo 4). Los mecanismos por los que los AAC pueden producir dao vascular incluyen citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, activacin del complemento a partir de los complejos Ag-Ac formados en la superficie de la clula endotelial y aumento de la adhesin de los leucocitos a las clulas endoteliales (2, 21). Sin embargo se ha demostrado mediante estudios in vitro que la mayora de los AAC no son citotxicos per se ni en presencia de complemento, por lo que su papel patognico es an dudoso (2). d. Mecanismos mediados por linfocitos T Los mecanismos explicados hasta el momento no aclaran totalmente la patogenia de las vasculitis en las que la formacin de granulomas es un hecho caracterstico, fundamentalmente, la arteritis de clulas gigantes, la GW y la arteritis de Takayasu. El infiltrado inflamatorio en estas vasculitis est compuesto fundamentalmente por macrfagos y linfocitos T activos. Est demostrada la activacin de clulas T, evidenciada por los niveles elevados de complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo II y de INF- tras una estimulacin no especfica, lo que indica una respuesta Th-1. Tambin existen datos que indican que los linfocitos T proliferan en respuesta al contenido de los grnulos azurfilos y a la PR3 y se ha demostrado que PR3 y MPO promueven la proliferacin de los linfocitos CD4+ de pacientes con vasculitis asociadas a ANCA (2, 21). Se ha observado tambin que la IL-10 (conocido antagonista de la activacin de los monocitos) puede inhibir esta proliferacin de linfocitos T, algo relevante debido a su potencial utilidad teraputica; otro hallazgo fue la correlacin de los linfocitos B con la actividad de la enfermedad, mientras que la activacin de los linfocitos T persiste durante la remisin indicando una alteracin intrnseca del sistema inmune (Anexo 5). Todos estos hallazgos demuestran la importancia que la inmunidad celular tiene en la patogenia de las vasculitis asociadas a ANCA (2). En la ATCG, el infiltrado inflamatorio est compuesto fundamentalmente por linfocitos T CD4+ (que producen IL-2 e IFN-), clulas gigantes, macrfagos que expresan molculas de adhesin (LFA-1, LFA-3 e ICAM-1) y molculas HLA-DR y, en menor cantidad, linfocitos B. El INF- es un potente activador de los macrfagos que a su vez producen IL-6. Mientras que el infiltrado inflamatorio parece el causante del dao estructural vascular, la sintomatologa

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sistmica (fiebre, prdida de peso, elevacin de reactantes de fase aguda), parece ser consecuencia de IL-6, IL-1 y TNF, habindose encontrado correlacin entre los niveles de IL6 y la actividad de la enfermedad (2, 21). Existe la suposicin de que los linfocitos T de las lesiones de las vasculitis se activan como consecuencia de un reconocimiento antignico especfico. Esta suposicin est avalada por estudios que han demostrado una expansin oligoclonal de linfocitos T en biopsias de pacientes con ATCG (27). La existencia de clulas dendrticas, eficientes presentadoras de antgeno, en muestras de biopsias temporales de pacientes con esa misma enfermedad apoya esa hiptesis (28). e. Papel del endotelio y de las molculas de adhesin El endotelio vascular, revestimiento interno del rbol circulatorio, es considerado un importante rgano regulador de la inmunidad y de la hemostasia, un elemento fundamental del proceso inflamatorio y el verdadero rgano diana en las vasculitis (2, 13). En primer trmino, el endotelio forma una barrera de contencin para los componentes de la circulacin y una superficie de intercambio entre dichos componentes y los tejidos. En ese intercambio, la clula endotelial desempea funciones reguladoras sobre el trfico de los leucocitos entre la circulacin y los tejidos intersticiales. Expresa receptores para muchas citocinas, pptidos vasoactivos y quimiotcticos y molculas de adhesin celular (MAC). Es capaz de sintetizar y expresar en su superficie muchas de esas molculas. En circunstancias normales, la clula endotelial permanece en estado inactivo, es decir expresa una mnima cantidad de MAC en su superficie, lo que resulta en un efecto hipoadhesivo para los leucocitos (2, 13, 21). A consecuencia de estmulos lesivos, el endotelio resulta activado y expresa en su membrana diversos tipos de MAC, que lo convierten en hiperadhesivo para los leucocitos circulantes. La secrecin por parte de la clula endotelial de otras sustancias de accin quimotctica, como el factor activador de plaquetas (PAF) e Il-8, atrae y activa ms leucocitos por migracin a travs del endotelio (diapdesis). La interaccin de todos esos elementos permite explicar los mecanismos a travs de los cuales las clulas del torrente sanguneo atraviesan la barrera endotelial y se localizan en la propia pared vascular formando los infiltrados inflamatorios que definen a las vasculitis. En ese proceso estn implicadas de una forma secuencial las MAC y sus respectivos contrarreceptores o ligandos, en lo que se ha llamado la cascada de la adhesin (2, 13, 21).

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Las MAC son protenas que se exponen en la superficie de los leucocitos, plaquetas y clulas endoteliales. Median la adherencia entre leucocitos y endotelio, conduciendo al reclutamiento de stos en los focos de inflamacin, as como entre las plaquetas y el endotelio, promoviendo trombosis (13). Las MAC han sido clasificadas de acuerdo con su estructura, en varias familias: La familia de las selectinas se expresa en los leucocitos as como en clulas endoteliales y plaquetas activadas (selectina-L [leucocitaria], selectina-E [endotelial] y selectina-P [plaquetaria]); desempean un papel en las fases iniciales de la adhesin (marginacin y rodamiento) del leucocito a la pared endotelial, que tienen lugar preferentemente a nivel de las vnulas postcapilares (2, 13). La familia de las integrinas se clasifica en varias subfamilias, de las cuales la ms relevante es la subfamilia de las integrinas leucocitarias o 2-integrinas, a la que pertenecen LFA-1, Mac-1 y p150,95; intervienen en la fase de adhesin estable de los leucocitos a la clula endotelial. La superfamilia de las inmunoglobulinas, asimismo muy ubicuas, est constituida por ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, VCAM-1 y PECAM-1; esta ltima se concentra en las uniones intercelulares del endotelio donde tiene un papel en la adhesin entre las propias clulas endoteliales; media la migracin de los leucocitos y monocitos entre dichas uniones (2, 13). En general las MAC leucocitarias se expresan constitutivamente mientras que las de las clulas endoteliales se expresan bajo condiciones de activacin. La cascada de la adhesin tiene lugar en 5 estadios sucesivos: a) contacto y marginacin de los leucocitos del flujo sanguneo, b) rodamiento de los leucocitos sobre la pared endotelial, c) adhesin estable, d) diapdesis o migracin a travs del endotelio y e) migracin intersticial y funciones efectoras. Estudios in vivo, utilizando microscopa intravital, indican que la diapdesis ocurre en las vnulas postcapilares ms que en las arteriolas, probablemente propiciada por las condiciones

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de un flujo remansado. Las clulas reclutadas en primer trmino son los neutrfilos y ms tarde, los leucocitos mononucleares (2). El primer paso, la marginacin de los leucocitos hacia la zona ms perifrica de la corriente del flujo sanguneo, es un proceso que parece depender de factores hemodinmicos, sin intervencin de las MAC. En la segunda fase los leucocitos sufren una deceleracin progresiva y comienzan a rodar sobre el endotelio, superando las fuerzas hidrodinmicas impuestas por el flujo venular, que son aproximadamente de 1-5 dinas/cm2. Este rodamiento est mediado fundamentalmente por las selectinas, aunque parece intervenir tambin VCAM-1. Los neutrfilos pueden girar tanto sobre la superficie del endotelio como sobre otros neutrfilos ya adheridos, utilizando el sistema selectina-L/PSGL1. La tercera fase de detencin y adhesin estable de los leucocitos a la superficie endotelial requiere la intervencin de las integrinas y su unin a ICAM-1 y VCAM-1(2). Posteriormente los leucocitos extienden pseudpodos hacia los bordes de las clulas endoteliales y penetran entre las mismas, comenzando as la fase de migracin en la que intervienen los sistemas integrinas/ICAM-1, integrinas/VCAM-1 y PECAM-1/PECAM-1. En el quinto y ltimo estadio de la cascada, los leucocitos, localizados ya en el espesor de la pared vascular, al otro lado del endotelio, son activados por quimiocinas y comienzan sus funciones efectoras, tales como secrecin de citocinas, fagocitosis y degranulacin, hechos con los que se inicia el proceso inflamatorio de la vasculitis (2). f. Agregacin plaquetaria y trombosis Las clulas endoteliales inactivas tienen una funcin anti-trombtica a travs de varios mecanismos. En primer lugar, de una forma pasiva, forman una barrera que evita el contacto de las plaquetas y las protenas de la coagulacin con la matriz colgena subendotelial, fuertemente trombognica; en segundo lugar, segregan dos potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria: la prostaciclina y el xido ntrico; finalmente, sintetizan protena S y activador tisular del plasmingeno (TPA), inhibidores ambos de la coagulacin (13). Por el contrario, la clula endotelial activada es fuertemente protrombtica a travs del aumento de produccin del inhibidor del TPA, el cual inhibe la fibrinlisis. Por otra parte, la pared endotelial lesionada expone componentes de la matriz subendotelial, tales como colgeno y factor de Von Willebrand, que promueven la adhesividad y la agregacin plaquetaria. As pues, el dao al endotelio conduce por varias vas a la prdida de su funcin anticoagulante y a la

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adquisicin de mecanismos procoagulantes que producirn trombosis, uno de los aspectos cardinales en las vasculitis (2, 13). 4. Diagnstico de vasculitis Las pruebas bsicas del laboratorio como la creatinina, enzimas musculares, estudios de funcin heptica, velocidad de sedimentacin globular (VSG), pruebas de hepatitis, sedimento urinario y radiologa son fundamentales en el diagnstico de algunos tipos de vasculitis para establecer qu rganos estn afectados y el grado de afectacin clnica. En algunos casos es necesario aadir el estudio del lquido cefalorraqudeo, estudios de imagen del sistema nervioso central, pruebas de funcin pulmonar y cultivos microbiolgicos. Adems, se dispone de pruebas ms especficas de vasculitis que son determinantes para el diagnstico. Una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) positiva sugiere la presencia de una enfermedad del tejido conectivo subyacente, en particular de lupus eritematoso. Se detectan niveles bajos de complemento en la crioglobulinemia y la vasculitis hipocomplementmica, pero a diferencia de las colagenopatas, la hipocomplementemia no aparece en la mayora de las vasculitis. La presencia de ANCA dirigidos contra MPO o PR3 resulta de gran ayuda en el diagnstico de granulomatosis de Wegener (90% c-ANCA/PR3 positivos), poliangeitis microscpica (70% pANCA/MPO positivos) y el sndrome de Churg Strauss (60-75 % p-ANCA/MPO positivos). Los ANCA tienen adems un papel importante en el seguimiento de estas enfermedades, puesto que sus niveles aumentan en relacin con los brotes de actividad (24). C. Enfermedades de la colgena Las enfermedades del tejido conectivo son un grupo heterogneo de entidades que se caracterizan por tener una base etiopatognica de naturaleza autoinmune. Son el prototipo de enfermedad sistmica, puesto que casi todos los rganos del cuerpo humano pueden verse involucrados a lo largo de su evolucin, ya sea de forma simultnea o sucesiva (23). Existen cinco patologas del tejido conectivo en las cuales hay presencia de vasculitis, en algn determinado periodo de la enfermedad, estas son: o Lupus eritematoso sistmico

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o Artritis reumatoidea o Poliarteritis nodosa o Esclerosis mltiple o Dermatomiositis 1. Lupus eritematoso sistmico (LES) El LES es una enfermedad autoinmunitaria sistmica relativamente frecuente (4:1), que afecta mas a mujeres comprendidas en la edad de 15 a 55 aos y cursa en brotes con vasculitis multiorgnica (13, 35). La relacin mujer - hombre presenta variaciones asociadas con la edad, ya que es de 7 a 1 en los nios y de 9 a 1 entre los adultos jvenes, en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (13). Caracterizada por la aparicin de manifestaciones clnicas multisistmicas y por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o ms componentes del ncleo y otros antgenos intracelulares. La prevalencia de la enfermedad en la poblacin general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes; sin embargo, estas estadsticas varan a travs del mundo, encontrndose que en Norteamrica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia entre la poblacin hispana y afroamericana. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso ms grave, fenmeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconmicos y ambientales (19). Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad frtil, de tal manera que se estima que 1 de cada 1.000 mujeres jvenes se ve afectada por la enfermedad. La causa desencadenante permanece desconocida, aunque muchas observaciones sugieren que intervienen factores genticos, hormonales y ambientales. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune, caracterizada por una excesiva produccin de auto-anticuerpos, la formacin de complejos inmunes y el desarrollo de dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos (19). En los pacientes con LES se producen auto-anticuerpos dirigidos contra mltiples antgenos que pueden ser acido nuclico o no. Muchos de los auto-anticuerpos fijan complemento y, por tal razn, daan los tejidos blanco (27).

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a.

Manifestaciones clnicas El LES no presenta un solo patrn clnico caracterstico. El inicio puede ser agudo o

insidioso. Los sntomas constitucionales son fiebre, prdida de peso, malestar general y letargo. Es posible que estn afectados todos los aparatos y sistemas (13). La mayora de los sntomas se deben a una vasculitis por una reaccin mediada por complemento (tipo III), siendo rara la reaccin por anticuerpos citotxicos (tipo II) (anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia). Muchas de las manifestaciones clnicas son consecuencia del dao tisular debido a vasculopata mediada por complejos inmunes; otros hallazgos clnicos como trombocitopenia, anemia hemoltica, leucopenia y el sndrome de anticuerpos antifosfolpido (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre molculas localizadas en la superficie de las clulas o contra componentes sricos (33). El cuadro clnico del LES es muy variable, tanto al inicio como en la evolucin de la enfermedad. Puede haber compromiso del estado general, as como de piel , articulaciones, rin, pulmones, sistema nervioso, sangre y corazn (Anexo 6) (13, 33). Es decir, puede comprometer cualquier rgano con una intensidad variable de un paciente a otro (22, 33). b. Diagnstico No existe una prueba inequvoca para el diagnstico del LES. Por ello, generalmente se recurre a los criterios de clasificacin propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (American College of Rheumatology: ACR) (Anexo 7), que son ampliamente aceptados, aunque fueron diseados con fines de investigacin para permitir la comparacin de grupos homogneos de pacientes en estudios clnicos (6, 7, 27). Para ser clasificado como LES, un paciente debe tener cuatro o ms criterios, pero no se requiere que estn presentes simultneamente. Estos criterios no son diagnsticos, ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos rganos y pueden pasar meses o aos antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificacin como LES. Por el contrario, en algunas ocasiones, enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana sub aguda pueden tener cuatro o ms de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES (27). El diagnstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes, procesos infecciosos, tumorales, hematolgicos, etc. Otras manifestaciones clnicas que hacen sospechar la presencia de LES, pero no estn incluidas en los criterios de clasificacin son la

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presencia de fiebre prolongada, malestar general, alopecia, fenmeno de Raynaud y vasculitis. Al final, el diagnstico de LES se hace tras una cuidadosa revisin de la historia clnica y del examen fsico, asociada a exmenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunolgicas especializadas (7). La evaluacin inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes rganos mediante una historia clnica y un examen fsico cuidadoso. Una vez se plantea la sospecha clnica de LES se debe realizar una evaluacin de laboratorio inicial que incluya cuadro hemtico, velocidad de eritrosedimentacin, recuento de plaquetas, glicemia, uroanlisis, creatinina, serologa lutica (VDRL), pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinacin de anticuerpos antinucleares (AAN) (19). La determinacin de AAN por inmunofluorescencia indirecta es el examen de laboratorio ms utilizado en el diagnstico de LES. Ms del 95% de los pacientes con LES presenta AAN positivos (19). Entre las pruebas de laboratorio especializadas esta la determinacin de anticuerpos antiADN nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, factor reumatoideo, anticuerpos antifosfolpido y estudios del complemento, C3 y C4, para apoyar o confirmar el diagnstico clnico, establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronstico de la enfermedad (19). Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES, con una especificidad y valor predictivo positivo de ms del 95%. La presencia de estos anticuerpos, en general, refleja actividad en el LES, especialmente si estn asociados a niveles de complemento bajos, pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinacin de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. La asociacin ms estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. Sin embargo, muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos perodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES y solicitarse de acuerdo a la situacin clnica y al criterio del especialista, como los anti-RNP, anti-tiroglubulina, anti-microsomales, anti-histona, anti-protena P y los ANCA utilizados como marcador sensible y especifico de vasculitis activa. (19).

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c.

Tratamiento Segn la gravedad, quizs no se requiera tratamiento alguno, o bien este deba ser mnimo

(antiinflamatorios no esteroides, antipaldicos) o intensivo (corticosteroides, citotxicos). Cuando la artritis es el sntoma predominante y no estn afectados otros aparatos o sistemas de manera significativa, la aspirina a grandes dosis u otro antiinflamatorio no esteroide de accin rpida puede ser suficiente para aliviar los sntomas. Si la piel o mucosa estn afectadas predominantemente se utilizan antipaldicos (hidroxicloroquina o cloroquina) y los corticosteroides tpicos. Los antipaldicos pueden tambin resultar efectivos en el tratamiento de la enfermedad sistmica. Los corticosteroides sistmicos en el LES grave, pueden suprimir la actividad de la enfermedad y prolongar la vida. Las propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias de estos frmacos quiz tengan una funcin significativa en su eficacia teraputica. Si el estado inmunitario del individuo no mejora, o si aparecen efectos colaterales graves por la teraputica con corticosteroides, se indica el tratamiento inmunosupresor con citotxicos como ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato. La administracin intravenosa intermitente con ciclofosfamida es un medio prctico y efectivo para tratar la nefritis lpica o el lupus del sistema nervioso central (7). 2. Artritis Reumatoide (AR) Es una enfermedad inflamatoria crnica, recidivante y sistmica, que afecta principalmente las articulaciones. Es mas frecuente en mujeres en una relacin 3:1. La enfermedad tiene un inicio caracterstico en las articulaciones pequeas de manos y pies; progresa de manera centrpeta y simtrica. En ancianos puede presentarse afeccin de las articulaciones grandes proximales. Son frecuentes las deformidades. Las manifestaciones extra articulares son vasculitis, atrofia de piel y msculo, ndulos subcutneos, serositis, neumonitis, linfadenopata, esplenomegalia y leucopenia (5, 7). Las caractersticas inmunitarias principales se mencionan:

Presencia de factor reumatoide (auto-anticuerpos dirigidos contra la porcin Fc de IgG) en suero y liquido sinovial. Infiltracin de linfocitos y macrfagos activados en el tejido sinovial. Produccin local de factor de necrosis tumoral alfa y otras citocinas proinflamatorias en el tejido sinovial inflamado.

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Aun se desconoce la causa de la AR. Al parecer la enfermedad es el resultado de una respuesta autoinmune desencadenada por un evento ambiental en un individuo genticamente susceptible. No existe consenso respecto a la identidad de infecciones iniciadoras potenciales o de otros eventos ambientales. La herencia de ciertos alelos HL-DRB1 aumenta el riesgo relativo de AR en muchas, mas no en todas, las poblaciones estudiadas (7). La relacin con los polimorfismos HLA-DRB1 proporciona evidencia circunstancial de que el reconocimiento de antgenos por parte de clulas T desempea una funcin importante en la patogenia de la AR. Las clulas T son un componente sobresaliente del infiltrado inflamatorio de tejido sinovial reumatoide. Estas clulas T sinoviales poseen un fenotipo de memoria y parecen ser policlonales; se desconoce su especificidad antignica. Aunque existen reportes que documentan la preferencia por la produccin de citocinas tipo TH1 por parte de estas clulas, la observacin mas notable es la escasez general de citocinas derivadas de clulas T en el tejido sinovial; en contraste, existe una amplia gama de productos derivados de macrfagos fcilmente detectables, los cuales incluyen citocinas proinflamatorias como TNF- e IL-1, que tienen la capacidad para activar fibroblastos y otras clulas sinoviales para producir metaloproteinasas de matriz implicadas en la degradacin del cartlago. De acuerdo con una hiptesis, los macrfagos dirigen gran parte de la inflamacin sinovial que tiene lugar en la artritis reumatoide, teniendo las clulas T una participacin muy importante como las iniciadoras de la sinovitis, pero no intervienen en su propagacin. El infiltrado sinovial tambin contiene clulas B activadas y el tejido sinovial es un sitio donde se lleva a cabo la produccin de factores reumatoides (anticuerpos especficos contra la regin Fc de IgG). Los complejos inmunitarios formados por IgG y el factor reumatoide se pueden fijar al complemento, amplificando as el proceso inflamatorio. A diferencia del predominio de clulas mononucleares en los tejidos sinoviales reumatoides, los PMN predominan en el lquido sinovial. Los neutrfilos contribuyen a la inflamacin articular a travs de la produccin de prostaglandinas, as como la liberacin de enzimas proteolticas y especies reactivas al oxigeno (1,5). El factor reumatoide (FR) puede tener una funcin importante en la causa de la enfermedad extra-articular. Los pacientes con vasculitis reumatoide tienen ttulos aumentados

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de factores reumatoides de IgG; IgA y de IgM monomrica y pentamrica. Los complejos antgeno-anticuerpo aplicados a animales de experimentacin en presencia de factor reumatoide IgM originan vasculitis necrosante. Los complejos inmunitarios inician la inflamacin vascular por la activacin del complemento. El factor reumatoide IgM tambin se ha detectado en arteriolas y paredes alveolares adyacentes a los ndulos cavitarios (7). a. Manifestaciones clnicas La edad habitual del inicio es de 20 a 40 aos. En la mayor parte de los casos, la enfermedad se presenta con manifestaciones articulares, como rigidez y dolor articular que, en general son peores en la maana y mejoran al paso del da. Estos sntomas se acompaan de signos de inflamacin articular como tumefaccin, aumento de temperatura, eritema y dolor a la palpacin. La artritis es simtrica e incluye pequeas articulaciones de manos y pies. Las grandes articulaciones (rodillas, caderas, codos, tobillo y hombros) en general se afectan mas tarde en el curso de la enfermedad, aunque en algunos sujetos predomina la afeccin de las articulaciones grandes. La columna cervical puede estar afectada; la columna lumbosacra y torcica casi nunca presentan trastornos. Las deformidades mas caractersticas de la mano son la desviacin cubital de los dedos, la deformidad en ojal (flexin de las articulaciones interfalngicas proximales e hiperextensin de las articulaciones interfalngicas distales) y la deformidad en cuello de cisne (hiperextensin de la articulaciones interfalngicas proximales y flexin de las articulaciones distales, que resulta de contracturas de los msculos intrnsecos de la mano) (1). De 20 a 25% de los pacientes tienen ndulos subcutneos o superisticos llamados ndulos reumatoides. Estos consisten en una zona central de necrosis fibrinoide de apariencia irregular, rodeada por un margen de clulas mononucleares con una zona externa de tejido de granulacin que contiene clulas plasmticas y linfocitos. Se considera que esto constituye la etapa tarda de la evolucin de un proceso de vasculitis. Los ndulos maduros son masas firmes, no dolorosas, redondas u ovoides, que pueden ser mviles o fijas. Tambin es posible encontrar ndulos reumatoides en el miocardio, pericardio, vlvulas cardacas, pleura, plumones, esclertica, duramadre, bazo, laringe y tejidos sinoviales. El compromiso pulmonar incluye pleuresa, neumonitis o fibrosis linfoctica intersticial, nodulosis pulmonar, bronquioltis obliterante e hipertensin pulmonar. Las manifestaciones de la enfermedad

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reumatoide cardiaca son pericarditis, miocarditis, insuficiencia valvular y trastornos en la conduccin (1). En la AR se presentan varios tipos de vasculitis. La ms comn es una vasculitis obliterante de vasos de pequeo calibre que produce infartos periungueales, hemorragias en astilla (petequias) y neuropata perifrica. Es menos frecuente la arteriolitis cutnea sub aguda asociada con ulceracin isqumica de la piel. El tipo ms frecuente de vasculitis reumatoide es la vasculitis necrosante de vasos grandes y medianos, indistinguible de la poliarteritis nodosa. Las anormalidades neurolgicas principales en la AR incluyen nervios perifricos. Adems de la neuropata perifrica concomitante con vasculitis, hay cierto nmero de sndromes de atrofiamiento, debido a constricciones por tejido inflamatorio peri articular o amiloide, en nervios que pasan a travs de planos faciales estrechos. El sndrome del tnel carpiano es una complicacin bien conocida de enfermedad de la mueca; sin embargo, la atrofia tambin puede presentarse en codo, rodilla y tobillo (3). b. Diagnstico En la exploracin del paciente puede detectarse: articulaciones rgidas, hinchadas, dolorosas a la palpacin y calientes; manos fras, sudorosas y con disminucin de la fuerza de prensin; deformidad de la articulacin metacarpofalngicas. En la enfermedad tarda puede presentarse subluxacin y deformidad en la flexin de rodillas, tobillos, codos, muecas, hombros, manos o pies (5). Suele existir una afectacin proximal de las articulaciones Tambin puede aparecer interfalngicas, metacarpofalngicas, mueca, codo, rodilla, tobillo y articulaciones metatarsofalngicas durante ms de 6 semanas consecutivas. hinchazn o efusin de las articulaciones interfalngicas, metacarpofalngicas o mueca durante ms de 6 semanas consecutivas y afectacin articular simtrica (5). As mismo, se pueden detectar ndulos subcutneos sobre prominencias seas, en zonas de los extensores o en regiones yuxtaarticulares (3, 7, 28). En las pruebas sanguneas puede aparecer: anemia normocrmica normoctica, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, leucocitosis, disminucin de viscosidad y baja concentracin de glucosa en el lquido sinovial. Factor reumatoide positivo en el 80% de los casos (28). A pesar de su nombre, el factor reumatoide no es especfico de artritis reumatoide, ya que ttulos elevados se pueden observar en otras enfermedades autoinmunes, en infecciones crnicas, en enfermedades malignas e incluso, en

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sujetos aparentemente normales, en particular en anciano. Muchos pacientes son portadores de anticuerpos antinucleares. Los niveles sricos del complemento suelen hallarse normales, pero pueden estar bajos en presencia de vasculitis activa. Las crioglobulinas se observan a menudo en pacientes con vasculitis reumatoide (3). Radiolgicamente estos pacientes presentan: osteopenia yuxtaarticular e hinchazn de partes blandas. Cuando la enfermedad est avanzada se detecta: angostamiento de los espacios intraarticulares, erosiones de los bordes de la articulacin y subluxacin (4). Se considera que hay AR si se cumplen 4 de los 7 criterios segn la Asociacin Americana de Reumatologa de 1987: Rigidez matutina, Artritis en 3 o ms articulaciones, Artritis en las articulaciones de la mano, Artritis simtrica, Ndulos reumatoides, Factor reumatoide srico y Cambios radiolgicos (28). c. Tratamiento Las medidas integrales, el tratamiento multidisciplinario y la terapia ocupacional son efectivas y fundamentales en el tratamiento de la AR as como tambin los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (28). El tratamiento con frmacos tiene el fin de disminuir la inflamacin sinovial y as remitir sntomas y preservar la funcin articular (7, 34). Todava no se ha encontrado ningn agente teraputico simple que resulte universalmente efectivo para la artritis reumatoide por lo que se ha convertido en una regla aplicar una combinacin de drogas. Se han introducido varios agentes nuevos con mecanismos nicos de accin y se ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio clnico. Entre estos agentes estn: los antagonistas de los folatos y de la purina, los agentes alquilantes y antipiridaminas. Tanto el anticuerpo monoclonal quimrico factor alfa de necrosis tumoral (ratas/seres humanos) como la IL-1 recombinante humana antagonista del receptor, esperan por su aprobacin para uso general, pero ya han sido sometidos a considerable estudio (34).

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3.

Dermatomiositis (DM) Es un trastorno multisistmico de base autoinmune, en el que predomina la inflamacin

aguda o crnica del msculo estriado y de la piel (31, 35). Esta enfermedad se agrupa dentro de las miositis inflamatorias de carcter idioptico e inmunolgico. En su inicio predomina la vasculitis de gravedad variable; ms adelante se presenta un fenmeno de calcinosis en alrededor de un 50 a 60% de los pacientes. La afeccin puede aparecer en la infancia y en la edad adulta, y, al igual que en otras conectivopatias, se relaciona con determinados halotipos del sistema de histocompatibilidad HLAB8 y DR3 (35). La inmunopatogenia consiste en el ataque de anticuerpos a los capilares intramusculares (vasculitis), lo que reduce el abastecimiento de sangre y daa la clula muscular (35). Aproximadamente tres de cada 10 pacientes poseen auto-anticuerpos contra la protena sintetasa de aminocido ARNt, en particular, la forma llamada Jo. La presencia de anticuerpos contra la Jo se relaciona con numerosos trastornos intersticiales pulmonares y otras enfermedades inflamatorias (35). Se considera un trastorno de origen multifactorial por su vinculacin con algunos procesos infecciosos vricos y ciertas anormalidades de la inmunidad celular y humoral. Por lo tanto, se agrupa dentro de las enfermedades inflamatorias crnicas del msculo estriado y de la piel como parte de las enfermedades vasculares del tejido conectivo, ya que sus alteraciones clnicas y de laboratorio son, en general, comunes a este tipo de trastornos. Se han evidenciado algunos mecanismos desencadenantes, como la presencia de anormalidades en la inmunidad celular condicionada por citotoxicidad, dependientes de las linfocinas contra las clulas musculares. Tambin se ha propuesto un mecanismo en el que depsitos de complejos inmunes condicionan la afeccin sistmica caracterstica de esta enfermedad (35). Uno de los primeros hechos que ocurren es la activacin de la cascada del complemento, sea por la va clsica o por la alterna, lo que conduce, al depsito en los capilares musculares de la fraccin C5b9 (complejo de ataque de membrana). A partir de la lesin de estos capilares, su nmero se ver reducido, lo que condiciona cambios de microisquemia muscular, y produce disolucin de miofilamentos de las clulas musculares (agresin subletal) y, en ocasiones, microinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfusin de estas reas de los fascculos musculares. Hasta el momento no est bien establecida la secuencia de los hechos por lo que se refiere a la presencia de infiltrados inflamatorios en esta enfermedad. En efecto,

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es frecuente que existan infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y macrfagos situados alrededor de los vasos de pequeo y mediano calibre en las biopsias musculares de las DM. Estudios han demostrado que las clulas endoteliales de los vasos de las biopsias musculares de pacientes afectados expresan molculas de adhesin leucocitaria del tipo ICAM-1 y VCAM, el primero sobreexpresado, ya que es constitutivo del endotelio, y el segundo expresado de forma anmala, particularmente en los vasos con fenmenos inflamatorios a su alrededor. Es posible que la expresin de estas molculas pueda justificar la existencia, por migracin, de clulas inflamatorias a la zona perivascular. En cualquier caso, en la DM, una de las clulas diana de la agresin inmunolgica es la clula endotelial (27, 35). a. Manifestaciones clnicas En la mayora de los casos el comienzo es insidioso, aunque se ha descrito un comienzo agudo tras un episodio febril que coincide con un proceso de etiologa viral. La fiebre cuando est presente es moderada y se acompaa de malestar general y anorexia. Las formas de comienzo agudo y brusco y con empeoramiento rpido tienen mayor mortalidad durante el primer ao de vida que las de comienzo insidioso que son las ms frecuentes (29). Las manifestaciones clnicas son, en un principio, dolor y debilidad simtrica de los msculos (generalmente los msculos proximales) y lesiones cutneas. En 1975 Bohan y colaboradores reunieron los diferentes tipos de polimiositis/dermatomiositis en cinco grupos: o Grupo I: polimiositis idioptica primaria. o Grupo II: dermatomiositis idioptica primaria. o Grupo III: dermatomiositis o polimiositis acompaada de neoplasia, que ocurre en el 10% de los pacientes, sobre todo en los de edad avanzada. o Grupo IV: dermatomiositis o polimiositis infantil relacionada con vasculitis. o Grupo V: polimiositis o dermatomiositis junto con conectivopatas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y la esclerodermia (35). La forma clnica clsica (grupos I y II) se presenta como una debilidad muscular de comienzo agudo o gradual, que progresa de forma simtrica, afecta a los msculos de las extremidades y se extiende incluso al cuello y a la cara, lo que imposibilita la movilidad espontnea y en ocasiones, la deglucin. Aparecen mialgias, tensin, edema y exantema

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(erupcin cutnea) facial especfico de color violceo y en forma de alas de mariposa, que se acompaa de edema palpebral, conocido como facies en heliotropo. Adems, frecuentemente aparece una erupcin brillante localizada en las caras de extensin de las articulaciones: rodillas, metacarpofalanges y codos. Posteriormente, puede producirse descamacin, despigmentacin y ulceracin de la piel (lcera es la lesin circunscrita en forma de crter que afecta a la piel o a las mucosas y que se produce por la necrosis relacionada con algunos procesos inflamatorios, infecciosos o malignos). Se presenta fiebre desde el inicio de la enfermedad (variable en intensidad y duracin), disfagia (dificultad para tragar), artralgia (dolores en las articulaciones) y artritis (inflamacin de las articulaciones) generalizadas, con derrame articular y, en el 50% de los casos, calcificaciones. Puede aparecer vasculitis en la zona mesentrica, con necrosis y perforacin intestinal, sntomas neurolgicos con cambios de carcter y convulsiones (29, 36). En los rasgos caractersticos de la patologa se encuentran: o Lesiones musculares: o Lesiones cutneas: o Eritema y edema de ambos prpados con un color violceo caracterstico conocido como eritema en heliotropo. o Placas eritematosas descamativas sobre nudillos y articulaciones interfalngicas de manos conocidas como ppulas de Gottron. o Telangiectasias cuticulares y en el borde libre de los prpados. o Placas psoriasiformes en codos, rodillas y raz de miembros. o Erosiones orales que causan disfagia. Tambin pueden aparecer placas de alopecia cicatricial y no cicatricial. Todas estas lesiones con el tiempo y la evolucin de la enfermedad se hacen poiquilodermiformes (se observa en la misma lesin zonas de hiperpigmentacin, atrofia y telangiectasias) (13, 27,35). Las complicaciones ms frecuentes en los nios son las calcificaciones como resultado de la necrosis muscular consecutiva a la destruccin vascular de los vasos de la musculatura afectada, las vasculitis del tubo digestivo debidas a la oclusin arterial y venosa por hiperplasia de la ntima que da lugar a necrosis e infartos y la paniculitis que es una complicacin que se observa como prdida progresiva de la grasa facial o bola de Bichat as como de los brazos y piernas con un acmulo de grasa en el abdomen dando a los pacientes un aspecto caracterstico

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y bastante desfigurante. Este trastorno de la distribucin de la grasa corporal se acompaa de asteatosis heptica, aumento de colesterol y triglicridos y aumento de resistencia perifrica a la insulina (29). b. Diagnstico El diagnstico de sospecha es clnico y de laboratorio. Los criterios propuestos por Bohan y Peter en 1975 son los siguientes: o Debilidad muscular proximal y simtrica de cintura escapular y pelviana o Elevacin de enzimas musculares sricas o Cambios electromiogrficos o Biopsia muscular compatible o Lesiones cutneas caractersticas El diagnstico definitivo es cumplir con ms de tres criterios con lesiones cutneas caractersticas. Un diagnstico probable se da con dos criterios con lesiones cutneas caractersticas. Un diagnstico posible es cuando se cumple un criterio con lesiones cutneas caractersticas (29). Estos cambios se deben a la inflamacin vascular (vasculitis) de la piel y msculos afectos. Un dato muy caracterstico de las formas infantojuveniles de dermatomiositis es la vasculitis que es especialmente importante en los nios no slo en piel y msculos sino en nervios, tejido graso y tubo digestivo (7, 29). En las tcnicas diagnsticas se encuentran: o Enzimas musculares. las enzimas musculares elevadas, especialmente las transaminasas y fosfatasas, pueden existir formas amiopticas de comienzo o incluso durante todo el curso de la enfermedad. Otras enzimas que pueden elevarse son la lactato deshidrogenasa, aldolasa y gama glutamil transferasa, aunque son menos especficos. o Biopsia muscular. la desventaja de esta exploracin es que los cambios suelen ser parcheados y pueden obtenerse resultados falsamente negativos. Se observa miostis con infiltrado linfocitario perivascular e intersticial y degeneracin de fibras musculares.

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o Biopsia cutnea. los cambios observados en la piel son similares a los observados en otras colagenopatas, por lo que el inters est solo en ser una prueba complementaria fcil de obtener y con buena correlacin con la clnica cutnea. Hay degeneracin hidrpica de la capa basal, engrosamiento de la misma y depsitos de mucina en la dermis papilar. Estos datos no son especficos y se pueden observar igualmente en el LES (29). Usando diferentes tcnicas pueden detectarse auto-anticuerpos en un 90% de los casos de dermatomiositis. Los anticuerpos especficos de miostis se detectan en un 35-40% de los casos y son muy especficos pues no se encuentran ni en el lupus ni en la esclerodermia. Estos anticuerpos definen grupos bastantes homogneos y caractersticos de pacientes (29). o Los ms frecuentes (15-20%) son los anti-sintetasa (anti amino-acetil-tARN sintetasa) de los que se han descrito cinco. El cuadro clnico asociado a estos anticuerpos es una miostis ms resistente al tratamiento, enfermedad intersticial pulmonar (50-70%), artritis (90%) y fenmeno de Raynaud (60%). Las lesiones cutneas son muy peculiares, las manos de mecnico consistentes en zonas de hiperqueratosis con hiperpigmentacin y fisuras a lo largo de las caras laterales de dedos y pulpejos. o Otro anticuerpo detectado es el anti-PM/Scl dirigido contra protenas que no contienen ARN del nucleolo. ste se detecta en un sndrome de solapamiento conocido como escleromiositis que asocia sntomas cutneos de esclerodermia (29, 35). c. Tratamiento El tratamiento de la dermatomiositis se apoya fundamentalmente en la utilizacin precoz y a dosis adecuadas de corticoides sistmicos. Las dosis iniciales deben ser entre moderadas y altas, es decir 1-1,5 mg/kg/da de prednisona. Solamente cuando se obtiene una mejora estable debe iniciarse un descenso lento de los corticoides hasta llegar a la dosis mnima de mantenimiento y eventualmente la supresin del tratamiento si la recuperacin es total (29).

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4.

Poliarteritis nodosa (PAN) La poliarteritis nodosa es una enfermedad sistmica, con mltiples manifestaciones,

descrita en 1886 por Kssmaul y Maier. Tiene una incidencia global de 0,7/100.000 y una prevalencia de 6,3/100.000 (36). Histolgicamente es una inflamacin necrotizante, segmentaria y focal de las arterias de pequeo o mediano tamao, sin glomerulonefrtis y sin vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas. En la fase aguda se observa necrosis fibrinoide de la media e infiltracin intensa de predominio polimorfonuclear, con nmero variable de linfocitos y eosinfilos. La arquitectura de la pared vascular aparece rota y reemplazada por una banda de material eosinfilo parecido a la fibrina. Pueden formarse aneurismas y trombosis. En la fase de curacin se produce una endarteritis fibrtica. Es caracterstica la coexistencia de lesiones histolgicas en distinto estado (36). Se presentan inmunoglobulinas y complemento en las paredes vasculares durante la enfermedad activa, lo cual corresponde a la posibilidad de un proceso de inflamacin mediada por complejos inmunes. En pacientes portadores del antgeno de la hepatitis B circulante, ya sea solo o acompaado de complemento e inmunoglobulinas anti-hepatitis B, se acumula en depsitos en las paredes vasculares. En estos pacientes, los niveles de complejos inmunitarios circulantes parecen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. La evidencia respecto a infeccin por hepatitis B varia de acuerdo con la poblacin estudiada, pero en general se observa hasta en la mitad de los pacientes con PAN (3). Los estudios inmunohistoqumicos demostraron la presencia de linfocitos CD4+ y macrfagos en los infliltrados perivasculares. Los marcadores de activacin, como el HLA-DR y el receptor de interleucina 2, se pueden identificar en clulas T infiltradas. de PAN (3, 13). a. Manifestaciones clnicas Se presentan manifestaciones de malestar general como fiebre, fatiga, letargia, mialgias, artralgias y prdida de peso, que reflejan la naturaleza sistmica del trastorno. La falla orgnica especfica suele deberse a infartos mltiples causados por oclusiones vasculares secundarias a la inflamacin de los vasos afectados. La inflamacin de la pared vascular puede causar micro Tales observaciones sugieren que mecanismos inmunes celulares tambin contribuyen al desarrollo

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aneurismas, los cuales se rompen y sangran.

Hay compromiso renal en el 70% de los

pacientes, siendo la insuficiencia renal la causa ms comn de muerte en pacientes con PAN. El 60% de los pacientes muestra compromiso cardiaco, siendo la manifestacin ms comn la insuficiencia cardaca congestiva. En el sistema gastrointestinal hay vasculitis del tracto La isquemia intestinal, malabsorcin o pancreatitis Existe neuropata perifrica, manifestada por medio de pancreatitis, hepatitis, infarto heptico, colecistitis, isquemia intestinal y sangrado gastrointestinal. indican un mal pronstico. Los pulmones se afectan de manera infrecuente, siendo las mas comunes el asma, bronquitis neumonitis o pleuritis. particularmente la que afecta extremidades inferiores presentndose en 70% de los pacientes. La mitad de los pacientes desarrollan manifestaciones cutneas, las cuales incluyen lvedo reticular, infartos digitales, prpura palpable y ndulos subcutneos. El 20% de los casos desarrolla miostis, con debilidad, dolor e hipersensibilidad musculares. La artritis observada en PAN se presenta en las etapas tempranas de la enfermedad y es de tipo asimtrico, inflamatorio; es un proceso oligoarticular que afecta principalmente las articulaciones que soportan el peso. Las manifestaciones oculares incluyen vasculitis retiniana, desprendimiento de retina y escleritis (29, 35). b. Diagnstico La mayora de los pacientes padece una anemia nomoctica normocrmica, leucocitosis (con eosinoflia ocasional), una velocidad de sedimentacin eritroctica acelerada y un nivel alto de protena C reactiva. Los pacientes con compromiso renal pueden experimentar hematuria o proteinuria, as como creatinina srica y nitrgeno ureico sanguneo elevado. La presencia de valores altos de fosfatasa alcalina y transaminasas sricas se observan particularmente en pacientes con evidencia serolgica de infeccin por el virus de hepatitis B. Las enzimas amilasa y lipasa elevadas en suero reflejan pancreatitis. Una prueba positiva de ANCA, generalmente debida a anticuerpos anti-MPO, se obtiene en alrededor de 10% de los casos. Dentro de los hallazgos ocasionales se encuentran la hipergamaglobulinemia policlonal, crioglobulinemia, factor reumatoide positivo y anticuerpos antifosfolpido (3, 36). Finalmente, el diagnstico de PAN se fundamenta en la confirmacin, mediante biopsia o angiografa, de vasculitis de vasos de mediano calibre. Las biopsias obtenidas de piel, msculo, nervio sural o testculo poseen gran utilidad. Los angiogramas viscerales resultan positivos en

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70% de los pacientes, sin importar si existe o no evidencia clnica de compromiso abdominal o renal. Las caractersticas angiogrficas de PAN son prdidas de la arborizacin fina de la vasculatura visceral, deformidad con aspecto de sacacorchos e irregularidades de la pared de los vasos comprometidos, as como micro aneurismas de las arterias de calibre mediano (0.5 a 1mm de dimetro) (3). Los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa solo han sido validados en adultos (Anexo 8) (13). Se han propuesto otros criterios para nios, pero hasta la actualidad no han sido evaluados adecuadamente (7). Un alto grado de sospecha basado en las manifestaciones clnicas y una biopsia mostrando vasculitis (piel incluyendo dermis, msculo, nervio sural o rin) o una arteriografa mostrando aneurismas, confirman el diagnstico. Es muy importante excluir otras patologas que cursen con manifestaciones sistmicas, en concreto las sepsis, endocarditis infecciosa, mixoma auricular izquierdo y tumores (36). c. Tratamiento

El tratamiento est basado en el uso de corticosteroides (CE) y de inmunosupresores (3). Los CE se utilizan a dosis iniciales de 1-2 mg/kg/da por va oral, durante 1 mes, con descenso paulatino posteriormente, de acuerdo con la respuesta clnica. La ciclofosfamida puede usarse por va oral a 2 mg/kg/da, o por va intravenosa a dosis de 600 mg/m2 mensuales, durante 36 meses. Para mantenimiento se ha propuesto usar azatioprina a 2 mg/kg/da, que es menos txica. El tiempo de duracin del tratamiento depende de la evolucin y en general se precisan meses o aos antes de retirar totalmente la medicacin. Es importante realizar un adecuado tratamiento sindrmico: soporte intensivo para la hemorragia pulmonar, dilisis para la insuficiencia renal, etc. (36). 5. Esclerodermia (ES) La esclerodermia es una enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por un incremento anormal del depsito de colgena en la piel. El curso casi siempre es lentamente progresivo e incapacitante de manera crnica, pero puede progresar con rapidez y ser mortal debido al dao de rganos internos. La prevalencia de la enfermedad es de un caso por cada 100,000 habitantes. Las mujeres se afectan dos veces ms frecuentemente que los varones. No hay predisposicin racial (13, 37).

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Se ha caracterizado con base en la naturaleza y extensin de la afeccin del rgano terminal. Los pacientes con compromiso visceral muy extenso suelen tambin presentar compromiso cutneo total (esclerosis sistmica progresiva). En la esclerodermia limitada, el engrosamiento de la piel generalmente involucra a las extremidades distales y, a veces, cara y cuello. El sndrome de CREST, el cual se define por la presencia de calcicosis de tejido blando, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica y telangiectasias, es la forma principal de esclerodermia limitada. La morfea es una lesin cutnea tipo esclerodermia sin compromiso visceral (20, 30). a. Manifestaciones clnicas El fenmeno de Raynaud anuncia el inicio de la enfermedad en un 90% de los individuos y precede a otras manifestaciones por varios aos. La esclerosis sistmica progresiva con frecuencia comienza con cambios en la piel, pero en un tercio de las personas las poliartralgias y la poliartritis son las primeras manifestaciones. Es infrecuente el dao visceral inicial sin manifestaciones cutneas. Hay tres etapas en la evolucin clnica de la esclerodermia. En la fase edematosa, el edema simtrico no invaginado est presente en manos y, pocas veces, en pies. El edema puede progresar hasta antebrazos, brazos, parte superior de trax, abdomen, espalda y cara. En la fase esclertica, la piel esta tirante, suave y cerosa, y parece estar unida a las estructuras subyacentes. Los pliegues cutneos y arrugas desaparecen. Hay afeccin en las manos en la mayora de los sujetos, con ulceraciones dolorosas de cicatrizacin lenta en la punta de lo dedos, en la mitad de los casos. La cara parece estirada, con labios delgados y nariz pellizcada. Son frecuentes en esta etapa los cambios pigmentarios y las telangiectasias. Los cambios cutneos pueden estabilizarse durante periodos prolongados y despus progresar hasta la tercera etapa (atrfica), o bien reblandecerse y regresar a la normalidad. No todos los pacientes pasan por todas las etapas. Las calcificaciones subcutneas, generalmente en las puntas de los dedos (calcicosis circunscrita), se presentan ms a menudo en mujeres que en varones. Las calcificaciones varan en tamao desde pequeos depsitos hasta grandes masas y pueden desarrollarse sobre prominencias sea en todo el cuerpo (13). Las artralgias, rigideces y artritis franca que se aprecian en la esclerosis sistmica progresiva pueden ser difciles de distinguir de aquellas de la AR, en particular en las primeras etapas. Son frecuentes las contracciones por flexin, originadas por cambios en la piel o articulaciones. El

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dao muscular casi siempre es leve, pero puede ser indistinguible clnicamente del de la polimiositis, con debilidad muscular, hipersensibilidad y dolor de los msculos proximales de lo miembros superior e inferior (37). Con frecuencia estn afectados los pulmones en la esclerosis sistmica progresiva, lo cual se reconoce por medios clnicos o la necropsia. La fibrosis intersticial es la manifestacin pulmonar principal de la esclerosis sistmica progresiva y puede presentarse tempranamente en sujetos con afeccin del tronco (13, 20, 37). La fibrosis del miocardio, que origina insuficiencia cardaca izquierda resistente a la digital, es de mal pronstico. Las arritmias cardacas y los trastornos de la conduccin son manifestaciones comunes de fibrosis del miocardio. La afeccin renal es un transtorno poco frecuente, pero pone en peligro la vida en pacientes con enfermedad difusa. Aunque la insuficiencia renal puede seguir un curso indoloro, con frecuencia se presenta como insuficiencia renal oligrica de progreso rpido con hipertensin maligna o sin esta (13, 20). En el aparato digestivo, el rgano mas frecuentemente afectado es el esfago, con disfagia o sntomas de esofagitis por reflujo en 80% de los casos. El dao al estmago e intestino delgado se evidencia por clicos, meteorismo y diarrea que alterna con estreimiento (24). b. Diagnstico La anemia normoctica normocrmica y la enfermedad inflamatoria crnica se aprecian en ocasiones en la esclerosis sistmica progresiva. Tambin se puede presentar anemia microangioptica. Son frecuentes un aumento de la velocidad de eritrosedimentacin de eritrocitos e hipergammaglobulinemia policlonal. La hipergammaglobulinemia policlonal es una anormalidad serolgica frecuente en la esclerosis sistmica progresiva. La prueba del ANA por inmunofluorescencia muestra un patrn moteado o nucleolar en 90% de los casos. Los anticuerpos anti-centrmero se presentan por lo general en esclerodermia limitada. Se dice que hay esclerodermia cuando los cambios cutneos clsicos y el fenmeno de Raynaud se acompaan con datos viscerales caractersticos. En los pacientes con molestias viscerales o artrticas y sin cambios cutneos, el diagnstico es difcil. El diagnstico diferencial incluye tambin escleromixedema, toxicidad por cloruro de polivinilo, sndrome de mialgia, eosinoflia inducida por L-triptfano, sndrome carcinoide, fenilcetonuria, porfiria cutnea tarda, amiloidosis y sndrome de Werner (20).

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c.

Tratamiento No existe cura para la esclerodermia. La mayora de las manifestaciones de la enfermedad

se comportan de manera desalentadora al mostrarse refractarios a agentes antiinflamatorios e inmunosupresores. Los corticoesteroides ofrecen beneficio en los casos de miostis, pero no en otras manifestaciones viscerales de la enfermedad. Estudios no controlados sugieren que la terapia de pulsos mensuales va intravenosa de ciclofosfamida puede ofrecer un beneficio modesto como tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial (20, 24). D. Vasculitis asociadas a enfermedades de la colgena o del tejido conectivo. En el lupus eritematoso sistmico, se observa prpura por arteritis cutnea (aparte de la producida por la trombocitopenia o la corticoterapia). En un 10% de los casos se observan lceras en las piernas; unas por vasculitis cutneas y otras por roturas en livedo reticular, asimismo hay evidencia de vasculitis en otros rganos y en el sistema nervioso central. En la artritis reumatoide, hay lesiones en las pequeas arterias y algunas veces, en venas; predominan en corazn y pulmones y se asocian a los ndulos de Aschoff. Hay carditis, neumonitis y aortitis. En esclerosis sistmica se presentan lesiones vasculares muy extendidas y pueden ser una caracterstica prominente en algunas. Las arterias digitales pueden estar parcial o totalmente ocluidas por proliferacin o hialinizacin de la ntima. Se presentan cambios de endoarteritis severa en pulmones, corazn, tracto gastrointestinal, msculos y riones. En la dermatomiositis los vasos sanguneos en los msculos pueden mostrar engrosamiento de la ntima, con eosinoflia. Estos cambios recuerdan los observados en la hipertensin maligna, y tambin puede observarse proliferacin de la ntima y trombosis de arterias y arteriolas de la piel, grasa y tracto digestivo que, a veces, son causa de ulceraciones gastrointestinales y hemorragias (5, 13).

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IV. JUSTIFICACION Los ANCA se han asociado estrechamente a las vasculitis sistmicas primarias de pequeo vaso y su presencia ha sido reportada en mltiples trastornos inflamatorios crnicos como AR, LES, enfermedades inflamatorias intestinales, hepatobiliares autoinmunes e infecciones crnicas. En la AR, la incidencia de ANCA ha sido reportada entre un 0 y un En estudios de LES se ha reportado una 40% predominando el patrn p-ANCA, existiendo una asociacin entre la presencia de autoanticuerpos y la actividad de la enfermedad. incidencia de estos anticuerpos de hasta 70%, correspondiendo en su mayora al patrn pANCA, atribuyndose a las vasculitis secundarias que se presentan en esta patologa. Por lo tanto, los ANCA constituyen un marcador serolgico comn en entidades clnicas diferentes pero muy relacionadas desde el punto de vista inmunopatognico, de ah que existan diversas teoras que tratan de explicar el posible papel patognico de estos anticuerpos. Debido a que las manifestaciones clnicas de la enfermedad vascular pueden ser similares a aquellas de las enfermedades que afectan al tejido conectivo y la diferenciacin entre ambas patologas es difcil, la determinacin de los ANCA puede ser de gran importancia en la evaluacin diagnstica inicial de pacientes previamente diagnosticados diferencialmente en ambas enfermedades. La importancia de la prueba de ANCA radica en el diagnstico de vasculitis, ya que la decisin de tomar muestra de biopsia o iniciar terapia inmunosupresora potencialmente txica, puede crearse en base a los resultados de la misma. El espectro de enfermedades asociadas en la actualidad a distintas subespecificidades de ANCA ha sido til pero an debe establecerse su valor predictivo y/o diagnstico. Considerando que en Guatemala no se han reportado estudios respecto a la asociacin ni correlacin clnica de estos anticuerpos con las enfermedades mencionadas, la importancia de esta investigacin est en el propsito de generar informacin que pueda ser la base para futuros estudios que traten sobre el verdadero papel de los ANCA, tanto en la inmunopatognesis como en el diagnstico de dichas enfermedades.

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V. A. General

OBJETIVOS

Demostrar la presencia de anticuerpos ANCA en pacientes diagnosticados con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios. B. Especficos 1. Describir la presencia o ausencia de anticuerpos anti-mieloperoxidasa (c-ANCA) y antiproteinasa-3 (p-ANCA) en pacientes diagnosticados con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis 2. Generar informacin que conduzca a la realizacin de futuras investigaciones sobre el verdadero papel de los anticuerpos en el diagnstico de dichas enfermedades.

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VI. HIPTESIS Por ser la naturaleza del estudio de tipo descriptivo no se incluye hiptesis.

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VII. A. UNIVERSO:

MATERIALES Y MTODOS

Sueros almacenados en el banco de sueros del Laboratorio Clnico del Hospital General San Juan de Dios de pacientes que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa durante el mes de febrero a abril del ao 2006, con diagnstico de las enfermedades del tejido conectivo asociadas a vasculitis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nodosa y dermatomiositis. B. MUESTRA: Muestra elegida por conveniencia constituida por 160 sueros de pacientes con diagnstico de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nodosa y dermatomiositis que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios. C. RECURSOS: 1. Humanos: a. Tesista: b. Asesores: 2. Materiales: a. Reactivos para equipo UNICAP 100: i. EliA IgG conjugado. ii. EliA IgG Curve Control CC-1 iii. EliA Simple Diluent iv. EliA PR3 Well de EliA IgG System (c-ANCA). v. EliA MPO Well de EliA IgG System (p-ANCA). b. Soluciones para equipo UNICAP 100 i. Inmunocap Development Solution (Solucin de desarrollo) ii. Inmunocap Stop Solution (Solucin de parada) Br. Ana Cecilia Castillo Mauricio Licda. Rebeca Mndez Dr. Jaime Cceres

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iii. Inmunocap Washing Solution c. Equipo i. UNICAP 100, marca Phadia. d. Otros i. Beacker 100 mL ii. Probeta graduada de 1000 mL iii. Cronmetro iv. Tubos primarios de reaccin. v. Microtubos con tapn hermtico (Eppendorf) vi. Material de oficina (hojas, lapiceros, marcadores, etc) vii. Computadora, impresora, memora USB, etc. Material de bioseguridad (bata, mascarilla, guantes de ltex, etc.) 3. Institucionales: Laboratorio Clnico del Hospital General San Juan de Dios. C. METODOLOGA 1. Ficha de informacin: a. Se consult la base de datos del banco de sueros del Laboratorio Clnico del Hospital General San Juan de Dios, la cual consisti de un formulario con informacin del paciente de cada suero (Anexo 9). Los datos a utilizar sern: i. Edad del paciente ii. Gnero del paciente iii. Enfermedad reumtica que padece el paciente. 2. Evaluacin de muestras a. Determinacin de auto anticuerpos anti-mieloperoxidasa i. Finalidad Inmunocap Washing Solution Aditive Inmunocap Washing Solution Concentrate

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Medir la presencia de anticuerpos dirigidos a la mieloperoxidasa (MPO) de los pacientes. ii. Fundamento y principio Los EliA MPO Wells son pocillos de poliestireno revestidos con protena MPO humana. Si esta protena esta presente en el suero del paciente, los anticuerpos anti-MPO se unen al antgeno correspondiente. Despus de eliminar los anticuerpos no unidos, se aaden los anticuerpos marcados con enzima dirigidos contra anticuerpos IgG humanos (EliA IgG conjugate) para formar complejos anticuerpo-conjugado. Despus de la incubacin, se elimina el conjugado no unido y el complejo unido se incuba con la solucin de desarrollo (Development Solution). Despus de parar la reaccin, se mide la fluorescencia de la reaccin final. Al valor de respuesta ms algo, mayor presencia de IgG especifica en la muestra. Para evaluar los resultados de la prueba, la respuesta de las muestras de los pacientes se compara directamente con la respuesta de los calibradores. iii. Mtodo Se permiti la descongelacin del suero centrifugado. Se realiz el mantenimiento diario del equipo UNICAP 100 siguiendo las instrucciones de la casa fabricante. Se program la prueba en el equipo UNICAP 100. Se cargaron las muestras y reactivos y EliA Well dirigidos a MPO Se inici en ensayo. El aparato report la cantidad de auto anticuerpo de las muestras. iv. Registro de resultados Los resultados dados por el equipo se almacenaron en un folder.

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Se ingresaron los resultados a una base de datos de Excel. Se tomaron como positivos o negativos los resultados indicados as por el punto de corte del equipo UNICAP 100. Se realiz el anlisis final de los mismos. Negativo: < 7 EliA U/mL Dudoso: 7 10 EliA U/mL Positivo: > 7 EliA U/mL

v. Interpretacin de resultados

vi. Puntos de corte:

b. Determinacin de auto anticuerpos c-ANCA i. Finalidad Medir la presencia de anticuerpos dirigidos a la proteinasa-3 (PR) de los pacientes. ii. Fundamento y principio Los EliA PR3 Wells son pocillos de poliestireno revestidos con protena PR3 humana. Si esta protena esta presente en el suero del paciente, los anticuerpos anti-PR3 se unen al antgeno correspondiente. Despus de eliminar los anticuerpos no unidos, se aaden los anticuerpos marcados con enzima dirigidos contra anticuerpos IgG humanos (EliA IgG conjugate) para formar complejos anticuerpo-conjugado no unido y el complejo unido se incuba con la solucin de desarrollo (Development Solution). Despus de detener la reaccin, se mide la fluorescencia de la reaccin final. Al valor de respuesta ms alto, mayor presencia de IgG especifica en la muestra. Para evaluar los resultados de la prueba, la respuesta de las muestras de los pacientes se compara directamente con la respuesta de los calibradores. iii. Mtodo Se permiti la descongelacin del suero centrifugado.

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Se realiz mantenimiento diario al equipo UNICAP 100. Se program la prueba en el equipo UNICAP 100. Se cargaron las muestras y reactivos y EliA Well dirigidos a PR3 Se inicio el ensayo. El aparato report la cantidad de auto anticuerpo de las muestras.

iv. Registro de resultados Los resultados dados por el equipo se almacenaron en un folder. Se ingresaron los resultados a una base de datos de Excel. Se tomaron como positivos o negativos los resultados indicados as por el punto de corte del equipo UNICAP 100. Se realiz el anlisis final de los mismos. Negativo: < 7 EliA U/mL Dudoso: 7 10 EliA U/mL Positivo: > 7 EliA U/mL vi. Puntos de corte: v. Interpretacin de resultados

D.

Diseo de la investigacin: 1. Tipo de estudio: a. Descriptivo prospectivo que consisti en el anlisis de 160 sueros de un banco de sueros, tomados durante el mes de febrero a abril del ao 2006. b. Variables: i. Variable independiente: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)

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ii. Variable dependiente: Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoide Poliarteritis nodosa Esclerodermia Dermatomiositis.

2. Muestra: Se utilizaron un total de 160 sueros de pacientes almacenados en el banco de sueros del Laboratorio Clnico del Hospital San Juan de Dios, tomados durante el mes de febrero a abril del ao 2006. 3. Diseo de muestreo: Muestreo no probabilstico elegido por conveniencia. Las muestras utilizadas fueron aquellas que pertenecan a pacientes de la clnica de reumatologa de la consulta externa. 4. Anlisis de datos: a. Descripcin de caractersticas generales de las muestras (gnero, edad, enfermedad). i. Cualitativas: frecuencias absolutas y porcentajes de gnero y enfermedad. ii. Cuantitativas: promedio de edad de los pacientes b. Descripcin de la presencia o ausencia de ANCA en frecuencias absolutas y porcentaje en general y por enfermedad, tomando como medidas de precisin los intervalos de confianza al 95%, c. Asociacin de las variables: i. Edad - gnero enfermedad ii. Edad enfermedad iii. Gnero enfermedad iv. Presencia ausencia de ANCA v. Presencia de ANCA enfermedad Evaluadas en forma de tablas de relacin.

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VIII. RESULTADOS Se analizaron 160 sueros de pacientes que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios, con diagnstico de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nodosa y dermatomiositis. La muestra estuvo compuesta por 151 mujeres (IC 95% 89.6 97.4) y 9 hombres (IC 95% 2.6 10.4), siendo el 94.4% poblacin femenina. La edad promedio de la poblacin femenina fue de 40.07 aos y de la poblacin masculina fue de 34.55 aos (Tabla 1).
Tabla 1. Descripcin de la poblacin Hombres Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% Promedio de edad Desviacin tpica Mediana de edad Moda de edad Varianza
Fuente: datos experimentales

Mujeres 151 94.40 89.60-97.40 40.07 15.92 40 19 253.54

9 5.60 2.60-10.40 34.55 19.76 32 14 390.77

La enfermedad ms frecuente en ambos gneros fue artritis reumatoidea (AR) con 48.75% de la muestra seguido de lupus eritematoso sistmico (LES) con el 44.37% (Grfica 1). Las enfermedades de esclerodermia y poliarteritis nodosa no se encontraron en las personas del gnero masculino (Tabla 2) (Grfica 2). Se aplic la prueba de chi cuadrado con un grado de confianza de 0.05 la cual indica que la frecuencia relativa de enfermedad tiene diferencia significativa con la frecuencia de gnero. Segn los rangos de edad, la AR fue mas frecuente en las personas comprendidas entre los 40 y 59 aos, mientras que LES lo fue en el grupo de 20 a 29 aos. (Grfica 3).

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Tabla 2. Enfermedad segn gnero. Enfermedad Femenino Masculino Artritis Reumatoide 74 4 Lupus Eritematoso Sistmico 68 3 Dermatomiositis 2 2 Esclerodermia 4 0 Poliarteritis nodosa 3 0 TOTAL 151 9 Chi cuadrado 15.55 gl: 4 Probabilidad 0.0037 Fuente: datos experimentales

TOTAL 78 71 4 4 3 160

% 48.75 44.37 2.5 2.5 1.87 100

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AR: Artritis Reumatoide; DERM: dermatomiositis; ES: Esclerodermia; LES: Lupus eritematoso sistmico; PN: Poliarteritis nodosa. Fuente: datos experimentales

Se realiz la cuantificacin de auto anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) contra la proteinsinasa 3 (c-ANCA) y la mieloperoxidasa (p-ANCA) en el equipo UNICAP 100 utilizando tres criterios segn los puntos de corte: Negativo: < 7 U/mL Dudoso: 7 10 U/mL Positivo: > 10 U/mL

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Se encontraron 3 sueros positivos para anti-MPO, dos de los cuales tenan diagnstico de LES y el otro de AR, representando el 1.9% (IC 95% 0.45.4) de la poblacin. Para el anticuerpo anti-PR3 se report un resultado positivo, perteneciente al suero de un paciente con diagnstico de AR representando el 0.6% (IC 95% 0.0-3.4) (Tabla 3 y 4). Segn las edades de los pacientes, los resultados positivos para anti-MPO se encontraron en personas comprendidas entre los 20 y 39 aos de edad, mientras que para antiPR3 el resultado positivo se encontr en un paciente comprendido en la edad de 40 a 49 aos (Tabla 5). Los resultados positivos para p-ANCA y c-ANCA corresponden a pacientes del gnero femenino, siendo el 2 y 0.7 % de la poblacin femenina (n=151) respectivamente. Se encontr un resultado dudoso para c-ANCA siendo este el 0.7% de la poblacin femenina (Tabla 4). Para el gnero masculino se encontr un resultado dudoso en la determinacin de el anticuerpo p-ANCA representando este el 11.1% de la poblacin masculina (n=9).

Tabla 3. Positividad de p-ANCA y c-ANCA segn enfermedad. n=160 (100%) Enfermedad*** Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistemico Esclerodermia Dermatomiositos Poliarteritis Nodosa Total
* **

Negativo
p-ANCA* c-ANCA**

Dudoso
p-ANCA c-ANCA

Positivo
p-ANCA c-ANCA

76 69 4 4 3 156

76 71 4 4 3 158

0 1 0 0 0 1

1 0 0 0 0 1

2(1.25%) 1(0.62%) 0 0 0 3

1(0.62%) 0 0 0 0 1

Anlisis de tabla simple para p-ANCA: Chi cuadrado 1.7476; gl 8; probabilidad 0.98 Anlisis de tabla simple para c-ANCA: Chi cuadrado 2.1292; gl 8; probabilidad 0.97

*** AR: artritis reumatoide, LES: lupus eritematoso sistmico, PN: poliarteritis nodosa

Fuente: datos experimentales

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Tabla 4. Frecuencia de positividad de p-ANCA y c-ANCA segn gnero Masculino p-ANCA Frecuencia Negativo Dudoso Positivo Total 8 1 0 9 % 88.9 11.1 0.0 100 IC 95% 51.8-99.7 0.3-48.2 0.0-33.6 Frecuencia 9 0 0 9 c-ANCA % 100 0 0 100 IC 95% 100-100 0.0-33.6 0.0-33.6 Frecuencia 148 0 3 p-ANCA % 98 0.0 2 100 IC 95% 94.3-99.6 0.0-2.4 0.4-5.7 Frecuencia 149 1 1 151 Femenino c-ANCA % 98.7 0.7 0.7 100 IC 95% 95.4-99.8 0.0-3.6 0.0-3.6

Fuente: datos experimentales

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Tabla 5. Positividad segn edades. Edad en aos 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
* +

c-ANCA* Dudoso 0 1 0 0 0 0 0 0 Negativo 17 39 21 36 24 12 8 1 Positivo 0 0 0 Dudoso 0 0 0 1 0 0 0 0

p-ANCA+ Negativo 17 38 20 36 24 12 8 1 Positivo 0

2 1
0 0 0 0 0

1
0 0 0 0

Chi cuadrado 6.35, gl 14, Probabilidad 0.95 Chi cuadrado 8.27, gl 14, Probabilidad 0.87

Fuente: datos experimentales

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IX.

DISCUSIN DE RESULTADOS

Los anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos (ANCA) constituyen un grupo heterogneo de auto anticuerpos que se sospecha estn involucrados en la patognesis de diversas enfermedades, caracterizadas por inflamacin de las paredes vasculares con infiltracin de neutrfilos y leucocitos mononucleares (36). La deteccin de los ANCA se emplea comnmente durante la evaluacin diagnstica de diversas formas de vasculitis y glomerulonefrtis. Mediante el empleo de inmunofluorescencia indirecta, los ANCA se han dividido en 2 categoras: los que tien el citoplasma del neutrfilo (c-ANCA), inducidos fundamentalmente por la proteinasa 3 (PR3), y los que muestran un patrn perinuclear (p-ANCA) que se unen a la mieloperoxidasa (MPO) (36). Los ANCA fueron inicialmente descritos en la dcada de los 80 en pacientes con glomerulonefrtis rpidamente progresiva o vasculitis sistmicas. Con posterioridad, la presencia de ANCA se ha comunicado en una gran variedad de entidades adems de las denominadas vasculitis asociadas a ANCA (Granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscpica y el sndrome de Churg-Strauss) (5). En este estudio se analizaron 150 sueros en bsqueda de los anticuerpos ANCA, tomando en cuenta tambin las variables de edad y enfermedad autoinmune, siendo la edad promedio de la poblacin femenina 40.7 aos, lo que significa que el 50% de la poblacin tiene edades por encima de los 40 aos, mientras que el otro 50% esta debajo de esta edad. Hay una desviacin de 15.92 aos respecto a los 40.7 aos de promedio. Debido a que hay personas que se encuentran en valores de edad ms altos en la escala, la varianza observada es mayor. Esto indica que el grupo en estudio es heterogneo en cuanto a la edad (Tabla 1). La positividad de ANCA que se dio en el grupo de mujeres comprendidas entre los 20 a 39 aos puede deberse a que las enfermedades autoinmunes, entre las que se incluyen AR y LES, aparecen en este rango a causa de los cambios hormonales propios de la etapa reproductiva, por lo tanto los anticuerpos podran estar ms relacionados a la edad en que aparece la enfermedad que a la edad de este grupo. La edad promedio masculina fue de 34.55 aos, 50% de la poblacin de la muestra se encontraba en edades por encima de 32 aos, y el 50% restante por debajo de la misma, esto indica que la muestra tiene una tendencia hacia valores altos de edad y tomando en cuenta son

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pocos los pacientes masculinos (n=9) la desviacin estndar indica que las edades se desvan 19.76 aos del promedio (Tabla 1). La enfermedad ms frecuente en la muestra fue artritis reumatoide (AR) representando el 49% de la muestra, tanto para hombres como para mujeres, seguido de lupus eritematoso sistmico (LES) con el 44% de la muestra (Grfica 2 y 3). Estos resultados fueron acorde a lo esperado, ya que estas son las dos patologas ms frecuentes del tejido conectivo. Tanto el LES como AR son ms comunes en la poblacin femenina, en relacin 9:1 y 3:1 sobre la poblacin masculina, respectivamente segn la literatura (13). No pudo establecerse relacin del gnero con el aparecimiento de estos anticuerpos ya que hay desproporcin en cuanto al nmero de muestra; se estudiaron 17 mujeres por cada hombre, adems la positividad de los ANCA fue muy pequea. Se han descrito 3 patrones de ANCA en la IFI: citoplasmtico, perinuclear y atpico (5). El patrn c-ANCA o citoplasmtico se debe habitualmente a anticuerpos dirigidos frente a la PR3, el patrn p-ANCA o perinuclear se debe ms frecuentemente a anticuerpos dirigidos frente a la MPO y el patrn atpico no suele presentar reactividad frente a la PR3 ni a la MPO (5). Se obtuvo tres resultados positivos correspondientes a anti-MPO en dos pacientes con AR y en un paciente con LES y uno correspondiente a anti-PR3 en un paciente con AR. En AR la incidencia de ANCA ha sido reportada entre un 0 y un 40% y aunque se refiere a un predominio de anti-MPO, tambin se reportan algunos casos de PR3 (1), esto pudo observarse en el estudio. Existen adems reportes diversos en relacin con la relevancia clnica de los ANCA y a pesar de que se ha observado una asociacin entre estos autoanticuerpos y la actividad de la enfermedad, los resultados no han sido confirmatorios (1, 5). La presencia de ANCA se ha descrito hasta en un 70% de los pacientes con LES, correspondiendo casi sin excepcin a MPO o patrn de IFI atpico el cual es habitualmente sin reactividad frente a la PR3 ni a la MPO, y su significancia clnica no ha sido elucidada an (5). La distribucin de reactividad frente MPO respecto al diagnstico clnico mostr que estos autoanticuerpos se presentaron en 2 de los 78 casos de AR (1.25%) y 1 de los 71 casos de LES (0.62%) mientras que la distribucin de PR3 respecto al diagnstico clnico fue 1 de 78 casos de pacientes con AR (0.62%), los porcentajes son respecto al total de la muestra (Tabla 3). Estos resultados se presentaron en pacientes mujeres. No se puede inferir que hay ms

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frecuencia en el genero femenino, por la razn que hay desproporcin de gnero en la muestra del estudio. Se presentaron dos resultados dudosos de los anticuerpos, uno para cada anticuerpo estudiado (MPO y PR3), estas muestras son aquellas que presentaron una concentracin entre 7 y 10 U/mL y estn consideradas como zona gris, estos resultados se pueden presentar cuando los niveles del antgeno estudiado no llegan al limite de deteccin de la prueba pero existen en la muestra o si hay presencia de interferentes, como alguna protena u otro anticuerpo que produzca este efecto. Considerando que no se tom en cuenta el estado de enfermedad de los pacientes en el estudio, estos datos pueden deberse a que en el momento de la recoleccin de las muestras las concentraciones no eran suficientemente altas como para clasificarlos positivos. No se realiz cuantificacin posterior de los niveles de ANCA para confirmar la positividad de estos pacientes. No puede realizarse una comparacin de positividad de los anticuerpos en los gneros, ya que la proporcin de hombres es menor a la de mujeres, por lo que la desigualdad en la misma, no permite que haya validez estadstica, siendo este una limitacin del estudio. Una vez visto que las mujeres fueron las que presentaron la positividad para ANCA se puede decir respecto a la edad de los pacientes y la relacin con la positividad, que los rangos de edades donde se encontraron mas positivos fueron de 20 a 39 aos para p-ANCA, y para cANCA fue de 40 a 49, lo que concuerda con la literatura, ya que enfermedades como LES son mas frecuentes en mujeres de edad reproductiva y la AR afecta en su mayora a las personas de edad avanzada (Tabla 4)(13). Segn la prueba de Chi cuadrado aplicada a las edades y la positividad de los anticuerpos, no tienen relacin entre si porque no hay diferencia significativa entre las frecuencias presentadas. El diagnstico rpido de vasculitis asociadas a ANCA, es crticamente importante, debido a que el dao a rganos ocurre rpidamente y se puede mitigar con terapia inmunosupresora. En las patologas que afectan el tejido conectivo suele presentarse vasculitis las cuales se pueden asociar a ANCA. Debido a que el presente estudio es descriptivo, no se demostr la asociacin del aparecimiento de ANCA con algn proceso vascultico del paciente en este tipo de enfermedades, como se ha hecho con granulomatosis de Wegener. Sin embargo, es recomendable que los estudios en este campo continen debido a que la

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participacin de los ANCA en diversos procesos vasculticos adquiere cada vez mayor inters en la comunidad cientfica debido a su papel patognico.

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X.

CONCLUSIONES

1. En el grupo de pacientes diagnosticados con patologas del tejido conectivo asociadas a vasculitis que asistieron a las clnicas de Reumatologa de la Consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios, se present baja presencia de anticuerpos ANCA. 2. Por ser un estudio de tipo descriptivo y al ser la muestra elegida por conveniencia, no se puede realizar una asociacin del aparecimiento de los ANCA con los procesos vasculticos de las patologas del tejido conectivo incluidas 3. La enfermedad ms frecuente en el estudio fue artritis reumatoidea seguida de lupus eritematoso sistmico, con 48.75% y 44.37% respectivamente, presentndose en mayor porcentaje en el gnero femenino de la poblacin estudiada. 4. El rango de edad ms afectado fue de 40 a 49 aos para AR mientras que para el de LES fue el rango comprendido entre 20 y 29 aos. 5. La positividad de ANCA se presento en el total de muestras del genero femenino, y se presento un caso dudoso en la poblacin masculina. 6. No se pudo establecer una relacin entre la presencia de ANCA con la enfermedad y el gnero, debido a la heterogeneidad en la muestra en cuanto a las proporciones de cada enfermedad y la relacin de mujeres y hombres.

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XI.

RECOMENDACIONES

1. Realizar estudios cientficos que profundicen sobre las enfermedades poco frecuentes en este trabajo, como: dermatomiositis, poliarteritis nodosa y esclerodermia, sin ignorar las ms frecuentes: lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide, con el fin de enfatizar el papel de ANCA en las vasculitis que se desarrollan en estas enfermedades.

2. Llevar a cabo estudios epidemiolgicos en Guatemala sobre la prevalencia e incidencia

de estos anticuerpos en diversas enfermedades que involucran vasculitis, con el fin de generar informacin de ndices de salud respecto a las enfermedades autoinmunes de la colgena. 3. Realizar estudios de la prevalencia de los ANCA en la poblacin sana de Guatemala, para demostrar la frecuencia de estos anticuerpos y as tener informacin que pueda servir como elemento diagnstico en las situaciones clnicas a las que se han descrito asociaciones de los mismos.

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XII.

REFERENCIAS

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14. Garcia OH, Pereira N, Flores R. Enzimas Generadoras de especies reactivas del oxgeno: mieloperoxidasa. Rev Cubana Invest Biomed 1998; 17(3):190-7. 15. Karger S, et al. Protective effects of IRFI-016, a new antioxidant agent in myocardial damage, following coronary artery occlusion and reperfusion in the rat. Pharmacology 1994; 48:157-66. 16. Joseph P, Srinivasan NS, Kulkarni AP. Placental peroxidase further purification of the enzyme and oxidation of thiobenzamide. Placenta 1993; 14(3):309-19. 17. Agner K.. Verdoperoxidase; A ferment isolated from leukocytes. Acta Physiol Scand 1941;2(8):1-62. 18. Harrison JE. The subunit structure of crystalline canine myeloperoxidase. Biochim Biophys Acta 1977; 493:247-59. 19. Molina J, Abad J, Posada J. Laboratorio bsico en enfermedades reumticas ms comunes. IATREIA 1990; 3:85-90 20. Jennette JC. Pathogenic potential of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. Lab Invest 1994; 70:135-137. 21. Mirapeix E. Patogenia de las vasculitis de vaso pequeo; contribucin de los anticuerpos anticitoplasmticos ANCA. Nefrologa. 1998; 18(1):22-31 22. Linuesa O. ANCA y Vasculitis. 4 mayo de 2001. Fecha de consulta: 2 marzo de 2007. Disponible en URL: <http://www.geocities.com/oarranzli/index.htm> 23. Rondon P, Aguilar A, Gallego M. Trombopenia asociada a esclerodermia localizada. An Med Interna 2001; 18(2):88-89 24. Ruiz JA, et al. Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistmicas; programa anual 20012002 de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria. Pagina principal. Fecha de consulta marzo de 2007. Disponible en URL < http://www.medynet.com/elmedico/aula2001/tema7/vasculitis.htm 25. Martnez-Taboada VM, Goronzy JJ, Weyand CM. Clonally expanded T cells in patients with polimialgia reumatica and giant cell arteritis. Clin Immunol Immunopathol. 1996; 79:263-70. 26. Cid MC, et al. Immunohistochemical analysis of lymphoid and macrophage cell subset and their immunologic activation markers in temporal arteritis. Arthritis Rheum. 1989; 32:884-93. 27. Bennett y Plum, et al. Tratado de Medicina Interna. 6ta ed. Mxico 1996. p. 1704-1750. 28. Neira F, Ortega J. Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en medicina basada en la evidencia. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor. 2006; 13(8):561-566

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29. Kenneth H, Fye, MD Nuevos tratamientos para la artritis reumatoidea drogas antirreumticas de accin lenta disponibles y prometedoras. Rev Cub Med 2000; 39(3):180-9 30. Salazar SF. Dermatomiositis juvenil. Rev Neurol 2002; 34:178-80 31. Garca R. Poliarteritis nodosa. An Pediatr 2005; 62:267-70 32. Kelley WN, et al. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. 33. Pfreundschuh M, Scholmerich J. Fisiopatologa y bioqumica. Madrid: Harcourt eds. 1999. p. 104-107 34. Ramrez G, et al. Lupus sistmico eritematoso. Asociacin Colombiana de Facultades de MedicinaASCOFAME- Seguro Social de Salud. 2000 p. 11-50. 35. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000; 355:53-57. 36. Ishak A, et. al. ANCAAssociated Small-Vessel Vasculitis. Am Fam Phy 2002;65(8):1615-1620

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XIII. ANEXOS ANEXO 1 Auto antgenos reconocidos por ANCA en IFI en vasculitis sistmicas primarias de pequeo vaso. Enfermedad Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica/GNRP Sndrome de ChurgStrauss ANCA IFI c-ANCA p-ANCA NEGATIVO c-ANCA p-ANCA NEGATIVO c-ANCA p-ANCA NEGATIVO Frecuencia % 75-80 10-15 5-10 25-35 50-60 5-10 25-30 25-30 40-50 PR3 MPO Ag blanco (ELISA) PR3 MPO PR3 MPO

ANCA: anticuerpo anti-citoplasma de neutrfilo; IFI: inmunofluorescencia indirecta; c-ANCA: anticuerpo anti-citoplasma de neutrfilo patrn citoplasmtico a la tcnica de IFI; p-ANCA: anticuerpo anti-citoplasma de neutrfilo patrn perinuclear a la tcnica de IFI Fuente: Kokiuina E. Anticuerpos anti-citoplasma del neutrfilo en la clasificacin de las vasculitis sistmicas. Rev Cub Med 2003; 42(6).

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ANEXO 2
Nomenclatura y definiciones de las vasculitis segn la Conferencia de Consenso de Chapel-Hill (1994) 1. Vasculitis de grandes vasos Arteritis (de la temporal) de clulas gigantes Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas mayores con predileccin por las ramas extracraneales de la cartida. Frecuentemente afecta a la arteria temporal en paciente mayor de 50 aos y puede estar asociada a polimialgia reumtica. Enfermedad de Takayasu Inflamacin granulomatosa de la aorta y sus ramas mayores que generalmente afecta a pacientes menores de 50 aos. 2. Vasculitis de vasos medianos Poliarteritis nudosa clsica Inflamacin necrotizante de arterias de mediano o pequeo calibre sin glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas Enfermedad de Kawasaki Arteritis de arterias grandes, medianas y pequeas, asociada a sndrome mucocutneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan a menudo. La aorta y las venas pueden afectarse. Usualmente ocurre en nios. 3. Vasculitis de pequeo vaso Granulomatosis de Wegener Inflamacin granulomatosa que afecta al tracto respiratorio superior e inferior y vasculitis necrotizante que afecta desde pequeos vasos a vasos de mediano calibre (capilares, vnulas, arteriolas y arterias). La glomerulonefritis necrotizante es frecuente. Sndrome (enfermedad) de Churg- Strauss Inflamacin granulomatosa eosinoflica que afecta al tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta desde pequeos vasos a vasos medianos y asociada con asma y eosinofilia Poliangetis microscpica Vasculitis necrotizante con pocos o ningn depsito inmune, que afecta a los pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas). Puede verse arteritis necrotizante de arterias de pequeo y mediano calibre. La glomerulonefritis necrotizante es muy comn y la capilaritis pulmonar ocurre con frecuencia Sndrome de Schnlein-Henoch Vasculitis con depsitos inmunes preferentemente de IgA, que afecta a los pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas). Tpicamente afecta a la piel, intestino grueso y glomrulo y se asocia con artralgias o artritis Vasculitis crioglobulinmica esencial Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas que afectan a los pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas) y asociada con crioglobulinas en el suero. La piel y el glomrulo se afectan frecuentemente Angetis cutnea leucocitoclstica Angetis cutnea leucocitoclstica aislada, sin afectacin sistmica ni Glomerulonefrtis
Fuente: Valero E, Garca L, Mendoza Z. Concepto, clasificacin y etiopatogenia de las vasculitis. Medicine 2005. 9(31): 2001-2009

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ANEXO 3 Clasificacin de vasculitis. Watts (1997) Vaso dominante Grandes arterias Arterias medianas Primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Panarteritis clsica Enfermedad de Kawasaki Arterias medianas y pequeos vasos Infecciones (VIH) Pequeos vasos (leucocitoclstica) Granulomatosis de Wegener* Enfermedad de Churg-Strauss* Prpura de Schnlein-Henoch Crioglobulinemia Angetis cutnea leucocitoclstica Secundarias Aortitis asociada con AR Infeccin (sfilis) PAN asociada a hepatitis B Vasculitis secundaria a AR, LES, Sndrome de Sjgren Frmacos Poliangetis microscpica* Frmacos Infeccin Asociada a VHC

AR: artritis reumatoide; PAN: poliarteritis nodosa; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis C. *Las enfermedades asociadas frecuentemente con anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (antimieloperoxidasa y antiproteinasa 3) tienen un riesgo significativo de afectacin renal, y mayor respuesta a la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida. Fuente: Valero E, Garca L, Mendoza Z. Concepto, clasificacin y etiopatogenia de las vasculitis. Medicine 2005. 9(31): 2001-2009

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ANEXO 4

QUIMIOTRACTANTE

Fijacin Rodamiento

Aderencia Migracin

Fig. 2. Modelo en tres fases que regula el trfico leucocitario normal. 1. Accin de las selectinas endoteliales que reconocen los carbohidratos y mucin-ligandos de los leucocitos iniciando la primera fase de Fijacin y rodamiento. 2. Segunda fase en la que la clula endotelial activada secreta quimoquinas que atraern nuevos leucocitos y estimularn las integrinas de los leucocitos adheridos por las selectinas. 3. Tercera fase o de adhesin firme adherencia y migracin en las que las integrinas leucocitarias activadas por los factores quimiotcticos reconocen los ICAMS endoteliales, proporcionando la adherencia firme necesaria para su ulterior migracin al espacio intersticial. En condiciones fisiolgicas esta secuencia tendra lugar en el espacio postvnula. Durante la inflamacin tendra lugar en el espacio vascular.
Fuente: Mirapeix E. Patogenia de las vasculitis de vaso pequeo; contribucin de los anticuerpos anti citoplasmticos ANCA. Nefrologa. 1998;18(1):22-31

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ANEXO 5

Fig. 1. Contribucin de los anticuerpos anticitoplasmticos (ANCA) en la patogenia de las vasculitis. 1. Neutrfilos activados por las linfoquinas secretadas por los macrfagos estimulados en el contexto del fenmeno inflamatorio. 2. Autoinmunidad desencadenada por la aparicin de superantgenos y aparicin de los ANCA anti-PR3 y anti-MPO. 3. Reconocimiento de las enzimas lisosmicas intracelulares traslocadas a la superficie del PMN por parte de los ANCA anti-MPO y anti-PR3. 4. Superactivacin del PMN con gran liberacin enzimtica responsable de la necrosis vascular. 5. Adhesin celular y secrecin enzimtica en el lecho endotelial glomerular con necrosis y formacin de semilunas epiteliales.
Fuente: Mirapeix E. Patogenia de las vasculitis de vaso pequeo; contribucin de los anticuerpos anticitoplasmticos ANCA. Nefrologa. 1998;18(1):22-31

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ANEXO 6 Manifestaciones clnicas en el lupus eritematoso sistmico Manifestaciones Frecuencia aproximada En cualquier Al principio momento Inespecficas Fatiga Fiebre Perdida de peso Artralgia/mialgia Especificas: Artritis Cutneas Exantema en mariposa LE discoide Fotosensibilidad Ulceras en la mucosa Alopecia Fenmeno de Raynaud Purpura Urticaria Renales Nefrosis Gastrointestinales Pulmonares Pleuresa Derrames Neumona Cardacas Pericarditis Soplos Cambios electrocardiogrficos Linfadenopata Esplenomegalia Hepatomegalia Sistema nervioso central Funcionales Psicosis Convulsiones Hematolgicas -36 -69 -40 6 29 11 -18 --16 --3 -------7 --12 ----50 20 58 30 71 30 15 9 50 18 38 50 45 24 29 46 48 23 34 50 20 25 75 La mayora 20 20 90 90 80 60 95

Fuente: Parslow TG, Stites D, Terr A, Imboden J. Inmunologa bsica y clnica. 10.ed. Mxico: Manual Moderno, 2002. 917pp.

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ANEXO 7 Criterios de clasificacin del lupus eritematosos sistmico segn el Colegio Americano de Reumatologa Criterio Definicin Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratoticas adherentes y taponamiento folicular. En las lesiones antiguas puede producirse cicatrizacin atrfica. Fotosensibilidad Erupcin cutnea desproporcionada tras exposicin a la luz solar, por historia u observada por el mdico. Ulceras orales Ulceras orales o nasofarngeas, normalmente indoloras observadas por el mdico. Artritis Artritis no erosiva en dos o mas articulaciones perifricas, con inflamacin, derrame sinovial o dolor a la palpacin. Serositis Pleuritis: historia clnica convincente, roce auscultado por un mdico o demostracin de derrame pleural Pericarditis: documentada por ECG, roce auscultado por un mdico o demostracin de derrame pericrdico. Nefropata Proteinuria persistente superior a 0,5 g/dia o mayor a tres cruces si no se ha cuantificado, o Cilindruia: de hemates o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos. Alteracin Convulsiones o psicosis, en ausencia de trastorno metablico, electroltico neurolgica o de frmacos que las puedan producir. Alteracin Anemia hemoltica con reticulocitosis hematolgica Leucopenia < de 4.000/mm3 en 2 ocasiones Linfopenia < de 1.500/mm3 en 2 ocasiones Trombopenia < de 100.000/mm3 no secundaria a frmacos. Alteracin Anti DNA positivo inmunolgica Anti Sm positivo Anticuerpos antifosfolpidos positivos basado en 1) Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+) a ttulos medios o altos 2) Anticoagulante lpico (+) Serologa lutica falsamente (+) durante al menos 6 meses Anticuerpos Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o antinucleares por otro test equivalente en positivos ausencia de frmacos capaces de producir lupus inducido por los mismos Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente en ausencia de frmacos capaces de producir lupus inducido por los mismos
Fuente: Bennett y Plum, et al. Tratado de Medicina Interna. 6ta ed. Mxico 1996. p. 1704-1750.

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ANEXO 8 Criterios para la clasificacin de poliarteritis nodosa segn el Colegio Americano de Reumatologa Prdida de 4 Kg o ms de peso corporal desde 1. Prdida de peso el comienzo de la enfermedad, no debido a dieta u otros factores. Patrn reticular moteado sobre la piel de 2. Lvedo reticularis extremidades o dorso. Dolor espontneo o a la palpacin de los 3. Dolor testicular testculos, no debida a infeccin, trauma u otras causas. Mialgia difusa (excluyendo hombros y cintura 4. Mialgia plvica) o debilidad muscular o dolor a la palpacin de los msculos de las piernas. Mononeuropata, mononeuritis 5. Mono o poli neuropatia mltiple o polineuropata. Desarrollo de hipertensin con la TD mayor a 6. Presin diastlica mayor a 90 mmHg 90 mmHg. 7. Aumento de nitrgeno ureco o de la Nitrogeno de Urea mayor a 1,5 mg/dl, no creatinina debido a deshidratacin u obstruccin. Presencia en suero del antgeno de superficie 8. Virus Hepatitis B de la hepatitis B o de anticuerpos. Arteriografa con aneurismas u oclusiones de las arterias viscerales, no debida a 9. Alteraciones arteriogrficas arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias. Alteraciones histolgicas mostrando mediano y pequeo calibre granulocitos o granulocitos y 10. Biopsia de vasos sanguneos con polimorfonucleares. Leucocitos mononucleares en la pared arterial. Con fines de clasificacin, se necesitan al menos 3 criterios para que un paciente pueda ser diagnosticado de poliarteritis nodosa (sensibilidad del 82,2 % y especificidad de 86,6 %).
Fuente. Parslow TG, Stites D, Terr A, Imboden J. Inmunologa bsica y clnica. 10ma ed. Mxico: Manual Moderno, 2002. 917pp.

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ANEXO 9 Ficha epidemiolgica Hospital San Juan de Dios Laboratorio Clnico rea de Inmunologa Banco de Sueros FICHA DE INFORMACIN Cdigo de suero: No. Historia clnica: Gnero del paciente: Edad del paciente: Fecha de extraccin: Diagnstico:_____________________________________________________________ Tiempo del diagnstico de la enfermedad:
Fuente: Laboratorio Clnico del Hospital San Juan de Dios, rea de Inmunologa.

Masculino

Femenino