Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Centro Zonal Ciudad

Bolvar

CONSOLIDAD UNIDAD DE SERVICIO VACUNACION EV -08 1 Responsable de la informacin: Director o Coordinador de la Unidad de Servicio

REGIONAL: ___________________________________ BOGOT CENTRO ZONAL: ___________________________________________________ NOMBRE ENTIDAD CONTRATISTA O ASOCIACIN: ___________________________________ MUNICIPIO: _______________________________________________________ NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: _________________________________________________ PERIODO A EVALUAR: _______________________________________________
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL: identifique a que administradora de salud est inscrito el nio y marque con una X donde corresponda Esquema de vacunacin Rgimen Especial (polica, fac, otros) EDAD (AOS) VINCULADO ESQUEMA DE VACUNACIN (verifique en el carnet que)

NUMERO DE ORDEN

DATOS NIOS -AS REGISTRO CIVIL SI NO ESCRIBA LOS NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIO(A)

Genero
Masculino (M) Femenino (F)

FECHA DE INGRESO Registre: Das. Mes, Ao

FECHA DE NACIMIENTO: Escriba da, mes ao

NO

ARS

EPS

Entidad

SI

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bernal Crdenas Emmanuel Boada Carrillo Yoidin Stiven Casas Espaol David Santiago Daz Ramrez Len David Fresno Barrera Karen Michel Garca Erik Jean Pool Gmez Rivera Karol Andrea Guarn Lesly Eimi Natalia Jimnez Leidy Natalia Mateus Rubiano David Santiago Matas Alarcon Chis Angel Naranjo Yatre Daniela Pilla Roncancio Martinez Carlos Arturo Velandia Garces Maria Fernanda X X X X X X

X X X X X

01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012

09/02/2008 20/11/2007 17/10/2008 20/06/2007 21/02/2008 13/03/2009 02/07/2008 06/02/2008 21/07/2007 14/12/2008 07/02/2010 05/04/2007 16/04/2007 19/08/2007

4 4 3 4 4 3 3 4 4 3 2 4 4 4 x X X X

X X X X X X X X X X

Cafesalud Caprecom Cafesalud Colsubsidio Ecoopsos SaludTotal Famisanar SaludCoop SaludTota SaludTotal Famisanar SaludTotal Cafesalud Colsubsidio

X X X X X X X X X X X X X X

X X X

01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012 01/02/2012

_____________________________ ELABORADO POR

______________________________ FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Centro Zonal Ciudad Bolvar

ASOCIACIN CORPORACION FORJADORAS DEL PERDOMO PJ No. __________________ MOD ____________________ MES __ABRIL_____ BARRIO ____PERDOMO____________ HC _LOS SOBRINOS DEE POPEYE________________ MC OLGA PATRICIA HERNANDESZ C.C. No. 51.970.656 DIR. CALLE64$72-50 TEL 320 8639130 _
No.

Aos Cumplidos

ENFERMEDADE S

NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIO

Genero PRIMERA NIO NIA

CONTROL DIARIO ASISTENCIA Y SALUD DE LOS NIOS SEMANAS SEGUNDA TERCERA CUARTA

S QUINTA
SANO

ASI ASISTIO D G R
DIARREA GRIPA

CAUSAS DE RETIRO 1 2 3 4 5
CAMBIO DOMICILIO

L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sara Sofa Snchez Diego Gamboa Joseph Ortiz Paula Rodrguez Mauricio Alejandro Valentina

9 L

10 M

11 M

12 J

13 V

16 L

17 M

18 M

19 J

20 V

23 L

24 M

25 M

26 J

27 V

30 L

V 16 16 16

4 4 3 4 4 3 4 2 4 4 2 2 2 3 X X X X x x X X x

16 16

Juan Esteban Puerto Nicol Sofa Silva Juan esteban Silva Abril mariana sosa Laura Aguilar Valentina

X X X

16 16 16 16 16 16 16 16 16 Cobertura
Discapacitados o menores de dos aos Nios de 2 a 6 aos

David s Navarro Juan Pablo Prez Juan Sebastin Flrez Anggello E Moreno yeisson Y. Pedraza

15 9 5 ASISTENCIA DE LA MADRE FAMILIAR VERIFICACIN NO. NIOS PRESENTA MADRE DE FAMILIA

Comit de Vigilancia Junta Directiva de la Asociacin, Junta de Padres usurarios Funcionarios ICBF. Veeduras Ciudadanas, ONG. Certifican con su firma la situacin encontrada el da de la visita.

_____________________________________________________ Firma Representante Legal

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Centro Zonal Ciudad Bolvar

CENTRO ZONAL Ciudad Bolvar NOMBRE DE LA ENTIDAD CONTRATISTA Ideas Infantiles PERSONERA JURIDICA 0811_ CONTROL________________ NOMBRE DE LA UNIDAD DE SERVICIOS Mi Primer Encuentro DIRECCION Diagonal 62 G # 73 - 97 TELEFONO 7752095 BARRIO Perdomo NOMBRE DE LA MADRE COMUNITARIA _______________________ MES_____________ AO __________ OBJETIVO: Registrar la cuota de participacin que debe cancelar cada nio en el Hogar Comunitario en cumplimiento a lo establecido en el acuerdo No. 18 de 2009 por cada nio el 57.7% de un da de salario mnimo legal vigente.
NOMBRE DEL NIO Bernal Crdenas Emmanuel Boada Carrillo Yoidin Stiven Casas Espaol David Santiago Daz Ramrez Len David Fresno Barrera Karen Michel Garca Erik Jean Pool Gmez Rivera Karol Andrea Guarn Lesly Eimi Natalia Jimnez Leidy Natalia Mateus Rubiano David Santiago Matas Alarcon Chis Angel Naranjo Yatre Daniela Pilla Roncancio Martinez Carlos Arturo Velandia Garces Maria Fernanda NOMBRE DEL PADRE O ACUDIENTE Jenni Crdenas Miriam Teresa Boada Luz Marina Espaol Ligia Amado Blanco Paola Barrera Angelica Merchan Katerin Ramirez Jeniffer Lombana Leidy Yolima Chavez Norida Rubiano Anggis del Carmen Alarcon Israel Naranjo Maria Teresa Martinez Ana Mayicsi Garces DIRECCIN Calle 62 F 74 33 Cra. 75 I 63 -15 Cra 75 D 72 I 46 Calle 62 D 74 C 09 Tv. 73 # 62 51 Calle 62 # 74 63 Calle 62 # 74 51 Calle 62 I 74 I 22 Tv. 73 J 62 S Calle 75 # 61 16+ Calle 62 # 74 A 63 Dg. 62 # 73 33 Cra. 74 E 62 F 27 Calle 63 # 73 64 TELFONO 7755363 5790056 7806694 7759088 7776633 5797995 4830379 7826562 7760352 7866649 5797995 4009637 7777464 7777849 FECHA DE PAGO VALOR CUOTA FIRMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

__________________________________ FIRMA PRESIDENTA Y/O TESORERA

___________________________________ FIRMA FISCAL

__________________________________ FIRMA PADRE DE FAMILIA VEEDOR

__________________ FIRMA MADRE COMUNITARIA

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Centro Zonal Ciudad Bolvar