Sindrome metablica?

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A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo, caracterizada por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, relacionados com resistncia insulina e obesidade abdominal. importante assinalar a associao da SM com doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 2 vezes e a cardiovascular em 3 vezes. As sociedades mdicas sugerem alguns mtodos para deteco dos indivduos portadores de sndrome metablica. O Consenso sobre SM (2004) sugeriu que os indivduos portadores de trs ou mais dos seguintes critrios devam ser considerados como portadores de sndrome metablica: 1. Obesidade abdominal (visceral), medida ao nvel mdio do abdmem: cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres; 2. Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL 3. HDL colesterol: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres; 4. Hipertenso arterial sistmica > 130/85 mmHg; 5. Glicemia de jejum: > 110 mg/dL (recentemente, a Associao Americana de Diabetes sugeriu que os valores de normalidade para glicemia de jejum fossem reduzidos para, no mximo, 99 mg/dL, sendo possvel que esse critrio seja adotado tambm para sndrome metablica em um prximo consenso da ATP III). Recentemente a International Diabetes Federation (IDF, http://www.idf.org/, maio 2005), sugeriu como critrios:

- Obesidade central cujos limites possa variar conforme a etnia. Assim para europeus sugeriu para medida da circunferncia da cintura os valores de 94cm para homens e 80cm para mulheres, para asiticos 90 e 80cm e para japoneses 85 e 90cm respectivamente homens e mulheres. E dois ou mais dos seguintes critrios:

- Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL ou estar em tratamento especfico - HDL colesterol: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou estar em tratamento especfico; - Hipertenso arterial sistmica > 130/85 mmHg ou tratamento de hipertenso diagnosticado previamente. - Glicemia de jejum > 100mg/dL ou diabetes tipo 2 diagnosticado previamente Outros clnicos e laboratoriais tem sido associados SM, sndrome de ovrio policstico, acanthosis migrican, doena heptica gordurosa no alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-inflamatrios e de disfuno endotelial.

Anlise Crtica dos Critrios para Sndrome Metablica Acessos: 3795

Em plena efervescncia da discusso sobre qual o melhor critrio para definir Sndrome Metablica (SM) o da Organizao Mundial da Sade (OMS) (mais utilizado pelos endocrinologistas) ou o do ATPIII OU NCEP (mais utilizado pelos cardiologistas) surge um novo critrio, o da International Diabetes Federation (IDF) que se prope a encerrar a discusso e estabelecer o critrio definitivo. A experincia nos ensina que quanto maior o nmero de critrios (ou regras) para definir uma determinada entidade clnica, menor a acurcia dos mesmos para defini-la. Vamos ento ao mago da questo. Porque esta necessidade de definir Sndrome Metablica? A primeira razo que a Sndrome que agrega vrias alteraes constitui-se num fator de risco provvel para doenas cardiovasculares. Apenas fazendo uma comparao, esta tentativa de quantificar o risco cardiovascular atravs da caracterizao de SM semelhante s tentativas que duraram anos (e talvez no momento os nmeros sejam conclusivos) para definir nveis de colesterol prognsticos de risco cardiovascular. Claro est que os componentes da Sndrome Metablica (dislipidemia, diabetes melito, hipertenso arterial, obesidade etc) j por si mesmo so fatores reconhecidos de risco cardiovascular. Sua associao, entretanto, confere seguramente muito maior risco. Outra caracterstica fundamental da SM que as alteraes associadas apresentam um elo comum. Este elo comum para a maioria dos estudiosos a resistncia insulina. O ideal, portanto, seria ter como critrio bsico para SM uma avaliao indubitvel de resistncia insulina como o clamp hiperinsulinmico euglicmico o que, infelizmente, no possvel de ser realizado em termos prticos. Sabedores deste fato e tambm de que os outros critrios utilizados (medida de insulina plasmtica, HOMA, etc) tambm no so prticos e totalmente fidedignos, devemos buscar outra maneira para tentar caracterizar resistncia insulina, e a est a outra razo para a existncia dos diversos critrios, que em ltima anlise procuram descortinar a resistncia insulina atravs de manifestaes clnicas e/ou laboratoriais a ela associadas. No critrio da OMS a resistncia insulina , vamos dizer, critrio formal, visto que obrigatria a presena de ou o diabetes melito tipo 2 ou a glicemia de jejum alterada condies nas quais a resistncia insulina a regra ou a prpria resistncia insulina avaliada de alguma maneira. Pelo critrio da ATPIII, glicemia de jejum acima de 110mg/dl apenas um dos componentes (nenhum obrigatrio) sendo que 3 componentes so necessrios para definir SM. J a resistncia insulina no citada. J no critrio da IDF o critrio obrigatrio a obesidade central, que freqentemente est associada resistncia insulina (sendo que a glicemia de jejum alterada passa a ser um dos critrios facultativos). Ressalte-se que tanto os valores de glicemia de jejum alterada como os valores da circunferncia de circunferncia de cintura baixaram nos critrios do IDF quando comparados com os de ATPIII

(100mg/dl versus 110mg/dl e 80cm para mulheres e 94cm para homens versus 88cm e 102cm respectivamente IDF X ATPIII). Obviamente pelos critrios da IDF sero arrolados mais indivduos com a chamada Sndrome Metablica que nos outros 2 critrios (menor glicemia e menor circunferncia da cintura que no critrio da ATPIII, e menores nveis de hipertenso arterial que no critrio da OMS). Qual , ento, o melhor critrio? Resposta: no sabemos. O mais importante, no meu entender, ser a verificao por grandes estudos clnicos de morbidade e mortalidade (e no s cardiovascular, mas por outras doenas como cncer de mama, tero, intestino grosso, prstata, etc), relacionadas com Sndrome Metablica definida pelos diversos critrios. At l, vamos tratar das doenas (e me alegra verificar o papel importante que a obesidade, particularmente visceral, vem assumindo no meio cientfico). E esperar outros critrios, que inevitavelmente surgiro!

Diagnstico e Prevalncia da Sndrome Metablica em Crianas e Adolescentes Acessos: 3473 Artigos comentados: Weiss e cols N Engl J Med 2004, 350:2362-2374 Ferrantini e cols Circulation 2004 110:2494-2497 Silva e cols Diabetes Care 2005, 28:716-718 A obesidade infanto-juvenil tem aumentado de forma alarmante nas ltimas dcadas. Fatores de risco para doenas cardiovasculares so freqentes em obesos nesta faixa etria. A prevalncia de hipertenso arterial nesta populao tem aumentado na medida em que sobe o ndice de Massa Corporal (IMC). Dados sugestivos de disfuno endotelial j foram observados em crianas, bem como, no estudo Bogalusa, achados de necropsia demonstraram estgios iniciais de aterosclerose. Nveis elevados de triglicrides e HDL baixo, perfil lipdico, semelhante ao encontrado nos adultos, vm sendo detectados com uma freqncia cada vez maior. Nos Estados Unidos, aproximadamente 30% dos novos casos de DM tipo 2 ocorrerem em adolescentes obesos. Apesar desta prevalncia no ser universal, as associaes da intolerncia glicose e da resistncia insulina com a obesidade infantojuvenil so evidentes. Para os indivduos adultos, existem pelo menos dois conjuntos de critrios, bem definidos, para o diagnstico de Sndrome Metablica (SM). Um deles foi formulado pelo ATPIII (The Adult Treatment Panel III) do Programa Norte-Americano de Educao em Colesterol (NCEP). Leva em conta a presena de 3 ou mais dos seguintes fatores: hipertrigliceridemia (>150mg/dL), HDL baixo (< 50mg/dL nos homens e < 40mg/dL nas mulheres), hipertenso arterial (PAS>130mmHg e PAD>85mmHg), glicemia

de jejum elevada (>110mg/dL) e, aumento da circunferncia abdominal (CA>102cm nos homens e >88cm nas mulheres). A Organizao Mundial de Sade (OMS) valoriza tambm o ndice de Massa Corporal (IMC). No entanto, para crianas e adolescentes, os critrios diagnsticos e seus pontos de corte considerados de risco, ainda no esto bem estabelecidos. Desta forma, dependendo dos parmetros utilizados e da populao avaliada, a prevalncia da obesidade pode variar de 4%, na populao infantil geral, at 32%, em adolescentes obesos. Weiss e colaboradores, estudaram meninos e meninas com idade entre 4 a 19 anos, sendo 439 obesos, 31 com sobrepeso e 20 com IMC normal. Adaptaram para esta faixa etria, as normas do NCEP e da OMS. Consideraram crianas com SM aquelas que apresentaram 3 ou mais das seguintes alteraes: IMC > 97 percentil e PAS ou PAD> 95 percentil, ajustados de acordo com sexo e idade, triglicrides > 95 percentil e HDL< 5 percentil, ajustados de acordo com sexo, idade e raa e, intolerncia a glicose (glicemia de 2hs entre 140 e 200mg/dL). A presena da SM ocorreu em 38,7% dos indivduos moderadamente obesos e em 49,7% dos obesos graves. Nenhuma das crianas e dos adolescentes com peso normal ou com sobrepeso preencheu os critrios para SM. Os autores tambm dosaram adiponectina, interleucina 6, protena C reativa, insulina e calcularam o HOMA-IR de todos os participantes do estudo, porm, estas variveis no foram utilizadas para o diagnstico de SM. Ferrantini e colaboradores determinaram a prevalncia de SM em 1960 adolescentes americanos, com os dados coletados entre 1988-94, no Third National Health and Nutrition Examination Survey III. Neste trabalho, os autores substituram o IMC por circunferncia abdominal, por entenderem que esta medida antropomtrica correlaciona-se melhor com a gordura visceral. Para o diagnstico de SM, os parmetros e seus valores de corte foram: triglicrides >100mg/dL, HDL <50mg/dL (exceto em meninos, considerado <45mg/dL), glicemia de jejum >110mg/dL, CA acima do 75 percentil, ajustada de acordo com sexo e idade e PAS > 90 percentil de acordo com sexo, idade e altura. Aproximadamente 2/3 (63,4%) de todas as crianas com idade 12 anos apresentaram, pelo menos, uma alterao metablica e 9,2% preenchiam os critrios para SM. Quatro ou mais anormalidades foram encontradas em 35 adolescentes (1,6%). O diagnstico de SM foi feito em 31,2% das crianas com IMC 85 percentil. Recentemente, foi publicado um estudo sobre a prevalncia de SM e de resistncia insulina em 99 adolescentes brasileiros. Silva e colaboradores - adotando como normas, as curvas de IMC e os valores de presso arterial adaptados populao brasileira - consideraram obesos, os adolescentes com IMC > 97percentil e hipertensos, aqueles com PAS ou PAD >95 percentil. As alteraes metablicas valorizadas foram: triglicrides > 130mg/dl, HDL colesterol 35mg/dL, intolerncia glicose, glicemia de jejum alterada ou DM tipo 2 (os 3 ltimos parmetros classificados de acordo com a Associao Americana de Diabetes). Incluram ainda, como um dos critrios para SM, a presena de resistncia insulina (HOMA IR >2,5). A prevalncia de 3 ou mais fatores foi de 6% no grupo total de indivduos e de 26,1% nos obesos. Nenhum dos adolescentes com IMC normal ou com sobrepeso apresentou o nmero necessrio de fatores para o diagnstico da sndrome. indiscutvel que a SM altamente prevalente entre as crianas e adolescentes obesos, sejam quais forem os parmetros adotados para o diagnstico. No entanto, importante que, com urgncia, critrios internacionais sejam estabelecidos, para que o screening e o tratamento dos indivduos de risco possam ser feitos precocemente.