- 638 -

Lima MKF, Tsukamoto R, Fugulin FMT

AplicAo do NURSING ACTIVITIES SCORE em pAcientes de AltA dependnciA de enfermAgem1

ApplicAtion of tHe nUrsing ActiVities score in pAtients WitH HigH dependencY on nUrsing cAre AplicAcin del NURSING ACTIVITIES SCORE en pAcientes de AltA dependenciA de enfermerA

Marian Keiko Frossard Lima2, Rosngela Tsukamoto3, Fernanda Maria Togeiro Fugulin4

3 4

Trabalho extrado da monografia apresentada ao Curso de Especializao em Gerenciamento dos Servios de Sade da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Especialista em Gerenciamento de Servios de Sade. Enfermeira do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. So Paulo, Brasil. Especialista em Gerenciamento de Servios de Sade. Enfermeira do Hospital Universitrio da USP. So Paulo, Brasil. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP. Orientadora da monografia. So Paulo, Brasil.
resUmo: Este estudo, do tipo exploratrio-descritivo, teve por objetivos avaliar a aplicabilidade do Nursing Activities Score como instrumento de medida da carga de trabalho na assistncia aos pacientes da categoria de cuidados alta dependncia de enfermagem e relacionar a pontuao mdia obtida com os tempos mdios de assistncia preconizados pelo Conselho Federal de Enfermagem. A coleta de dados para a determinao da pontuao do Nursing Activities Score ocorreu no perodo de 13 de julho a 01 de agosto de 2007, por meio de consulta aos pronturios dos pacientes internados na enfermaria de alta dependncia de uma Unidade de Clnica Mdica. A anlise dos dados foi realizada mediante estatstica descritiva e medida de variabilidade. O instrumento demonstrou ser aplicvel a esses pacientes, sendo necessrio o estabelecimento de diretrizes para a sua aplicao. Concluiu-se que o paciente classificado como alta dependncia de enfermagem necessita, em mdia, de 12,3 horas de assistncia nas 24 horas.

pAlAVrAs-cHAVe: Carga de trabalho. Administrao de recursos humanos. Gerenciamento do tempo. Enfermagem. Cuidados de enfermagem.

KeYWords: Workload. Personnel management. Time management. Nursing. Nursing care.

ABstrAct: The objectives of this exploratory-descriptive study were to evaluate the applicability of the Nursing Activities Score as an instrument to measure workload in caring for patients classified into the category of high dependency on nursing care and to correlate the obtained mean scores with mean time of assistance proclaimed by the Brazilian Federal Nursing Council. Data was collected to determine the Nursing Activities Score in the period from July 13th to August 1, 2007 through means of consulting the patient charts of those interned in the high dependency ward of an out-patient clinic of a Medical Clinical Unit. Data analysis was performed by descriptive statistics and measure of variability. The instrument was effective for these patients, while the establishment of guidelines was needed for its application. It was concluded that the patient classified as high dependant on nursing care needs on average of 12.3 hours of assistance within a 24-hour period.

pAlABrAs clAVe: Carga de trabajo. Administracin de personal. Administracin del tiempo. Enfermera. Atencin de enfermera.

resUmen: Estudio de tipo exploratorio-descriptivo, cuyos objetivos fueron: evaluar la aplicabilidad del Nursing Activities Score como instrumento de medida de la carga de trabajo en la asistencia a los pacientes de la categora de cuidados de alta dependencia de enfermera, y adems, relacionar la puntuacin media obtenida con los tiempos medios de asistencia establecidos por el Consejo Federal de Enfermera. La recoleccin de los datos fue hecha en el perodo de 13 de julio a 1 de agosto de 2007, por medio de la consulta a los prontuarios de los pacientes internados en la enfermera de alta dependencia de una Unidad de Clnica Mdica. El anlisis de los datos se realiz por estadstica descriptiva y por la medida de la variabilidad. El instrumento de anlisis mostr ser eficaz para esos pacientes, siendo necesario el establecimiento de directrices para su aplicacin. Este estudio concluy que el paciente clasificado como de alta dependencia de enfermera necesita una media de 12,3 horas de asistencia, en un perodo de 24 horas.

Fernanda Maria Togeiro Fugulin Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 05403-000 - Cerqueira Csar, So Paulo, SP, Brasil E-mail: ffugulim@usp.br

Artigo original: Pesquisa Recebido em: 15 de abril de 2008 Aprovao final: 17 de novembro de 2008

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

Aplicao do Nursing Activities Score em pacientes de alta...

- 639 -

introdUo
As organizaes de sade brasileiras, principalmente as instituies hospitalares pblicas, tm se caracterizado por uma sobrecarga de trabalho dos profissionais de enfermagem, devido insuficincia quantitativa e qualitativa de trabalhadores frente demanda assistencial da clientela atendida, que interferem, diretamente, na eficcia e na qualidade dos servios oferecidos. Diante desse cenrio, a temtica dimensionamento de pessoal de enfermagem assume importante significado, na medida em que procura adequar o quadro de pessoal disponvel s necessidades assistenciais da clientela, aos objetivos institucionais e s expectativas dos clientes internos e externos.1 Uma das principais etapas dos mtodos de dimensionamento de pessoal de enfermagem refere-se identificao da carga de trabalho da unidade de assistncia de enfermagem, compreendida como o produto da quantidade mdia de pacientes assistidos, segundo o grau de dependncia da equipe de enfermagem, pelo tempo mdio de assistncia utilizada, por paciente, de acordo com o grau de dependncia.2 Dessa forma, verifica-se que, para a identificao dessa varivel, necessrio conhecer o grau de dependncia dos pacientes em relao equipe de enfermagem, por meio da adoo de um Sistema de Classificao de Pacientes (SCP), bem como determinar o tempo mdio de assistncia utilizado para o atendimento de suas necessidades. No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), ao estabelecer critrios para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituies de sade,3 referendou o SCP desenvolvido na Unidade de Clnica Mdica do Hospital Universitrio da USP (HU-USP), que estabelece cinco categorias de cuidados, de acordo com a dependncia do paciente em relao assistncia de enfermagem: cuidados intensivos, cuidados semi-intensivos, cuidados alta dependncia, cuidados intermedirios e cuidados mnimos.4 Entretanto, o COFEN no considerou a categoria de cuidados de alta dependncia de enfermagem, que se refere aos pacientes crnicos, que apresentam total dependncia de enfermagem para o atendimento de suas necessidades humanas bsicas. Com base neste SCP,4 a Resoluo COFEN N 293/04 indicou as horas mnimas de assistncia e, tambm, a distribuio percentual dos profissionais de enfermagem, para cada tipo de cuidado.3
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

No que diz respeito s necessidades assistenciais do paciente crnico, a Resoluo COFEN determinou que ao paciente crnico com mais de 60 anos, sem acompanhante, classificado nas categorias de cuidado intermedirio ou semiintensivo, dever ser acrescido 0,5 horas de assistncia quelas estabelecidas para as categorias de cuidado correspondentes.3 Entretanto, na prtica, verifica-se que a falta de parmetros prprios para o dimensionamento de pessoal de enfermagem, que contemple os pacientes classificados nesta categoria de cuidados, faz com que esses pacientes sejam classificados de forma equivocada provocando, conseqentemente, distores na previso do quantitativo de pessoal de enfermagem.5 Frente a essa realidade torna-se necessrio a proposio e a validao de parmetros relacionados ao tempo de assistncia de enfermagem utilizado para o atendimento desta clientela. Diante das dificuldades instrumentais e operacionais para a realizao desse procedimento, considera-se que uma nova gerao de instrumentos, desenvolvidos no cenrio internacional com a proposta de quantificar a carga de trabalho de enfermagem e avaliar a adequao quantitativa de pessoal para o atendimento das necessidades assistenciais dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), podem ser testados e validados na realidade dos pacientes de alta dependncia de enfermagem. Dentre esses instrumentos, o Nursing Activities Score (NAS) tem sido indicado como um instrumento sensvel e promissor para dimensionar a carga de trabalho da equipe de enfermagem em UTI,6-8 por possibilitar a identificao do tempo de assistncia de enfermagem dispensando aos pacientes internados nestas unidades, subsidiando, desta forma, o clculo e a distribuio dos profissionais de enfermagem. A soma das pontuaes obtidas com a avaliao retrospectiva do paciente, frente a cada item do instrumento, representa o quanto do tempo de trabalho de um profissional o paciente requereu nas ltimas 24 horas. Assim, uma pontuao igual a 100 pontos, por exemplo, significa que o paciente requereu 100% do tempo de um trabalhador de enfermagem no seu cuidado, nas ltimas 24 horas.7-8 A pontuao do NAS foi correlacionada com o tempo de assistncia prestada, indicando que cada ponto NAS equivale a 14,4 minutos.9 Assim, visando contribuir para a superao das dificuldades relacionadas inexistncia de pa-

- 640 -

Lima MKF, Tsukamoto R, Fugulin FMT

rmetros especficos para a previso do quadro de pessoal de enfermagem para assistir aos pacientes classificados como alta dependncia de enfermagem, este estudo tem a finalidade de verificar a adequao da aplicao do NAS aos pacientes classificados nesta categoria de cuidados.

oBJetiVos
Avaliar a aplicabilidade do NAS, como instrumento de medida da carga de trabalho de enfermagem na assistncia, aos pacientes de alta dependncia de enfermagem; Relacionar a pontuao mdia obtida com os tempos mdios de assistncia preconizados pelo COFEN.

maria com oito leitos, sendo quatro femininos e quatro masculinos. A EAD possibilita a visualizao de todos os pacientes internados. Conta com um posto de enfermagem onde esto disponibilizados todos os materiais de consumo e medicamentos utilizados pelos pacientes, visando otimizao do atendimento. Nesses leitos so admitidos os pacientes classificados como cuidados alta dependncia de enfermagem, que apresentam total dependncia das aes de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas bsicas e que no contam com a presena de um acompanhante ou cuidador.

Amostra
Participaram do estudo todos os pacientes classificados como alta dependncia de enfermagem, internados na EAD da UCM do HU-USP, no perodo de 13/07/2007 a 01/08/2007, independente do nmero de dias de internao, constituindo uma amostra no probabilstica, intencional.

metodologiA local do estudo

O estudo, de abordagem quantitativa, do tipo exploratrio-descritivo, foi desenvolvido na Enfermaria de Alta Dependncia (EAD) da Unidade de Clnica Mdica (UCM) do HU-USP, cujo servio est organizado de acordo com o SCP, implantado desde 1990.4,10 O HU-USP tem por finalidade promover o ensino, a pesquisa e a extenso de servios de sade comunidade. Presta assistncia hospitalar de mdia complexidade e atende as quatro especialidades bsicas: mdica, cirrgica, obstetrcia e pediatria. A UCM do HU-USP dispe de 44 leitos, assim distribudos: 14 leitos para Cuidados Alta Dependncia; 22 leitos para Cuidados Intermedirios e oito leitos para Cuidados Mnimos. O gerenciamento dos leitos realizado pelas enfermeiras da unidade. Os pacientes so internados nos leitos correspondentes s suas necessidades de cuidado, observando-se o grau de dependncia da equipe de enfermagem, de acordo com o Sistema de Classificao de Pacientes referendado pelo COFEN, j consolidado entre os profissionais da rea.10 Diariamente, as enfermeiras avaliam e classificam todos os pacientes internados, remanejando-os, quando necessrio, para o leito correspondente ao seu perfil assistencial. Os 14 leitos destinados aos pacientes de alta dependncia esto distribudos em seis quartos individuais utilizados, preferencialmente, para pacientes que necessitam de isolamento ou que permanecem com acompanhante, e uma enfer-

procedimentos de coleta de dados

Aps a aprovao pela Comisso de Ensino e Pesquisa e pelo Comit de tica em Pesquisa do HU-USP, sob o Registro N 742/07 SISNEP CAAE: 0030.0.198.198-07, a coleta de dados para a determinao do NAS foi realizada de forma sistematizada, por uma das pesquisadoras, enfermeira da UCM, uma vez ao dia, durante 20 dias consecutivos, por meio de consulta retrospectiva aos pronturios dos pacientes internados, sendo liberada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para incio da coleta considerou-se a zero hora do primeiro dia, analisando-se todos os registros do pronturio de cada paciente referentes ao perodo de 24 horas. No caso dos pacientes internados no primeiro ou aps o primeiro dia de coleta dos dados, foram considerados os registros de cada 24 horas completas na unidade, tomandose como base a hora de admisso do paciente. Dados dos pacientes com 24 horas incompletas, no ltimo dia de coleta, foram desconsiderados no presente estudo. Foram utilizados os registros efetuados nos impressos: anotao de enfermagem, prescrio de enfermagem, controle de ingeridos e eliminados, impresso de registros especficos (ex: glicemia capilar, saturao de oxignio), grficos de sinais vitais e prescrio mdica.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

Aplicao do Nursing Activities Score em pacientes de alta...

- 641 -

As informaes que no se encontravam registradas nos pronturios dos pacientes, como aquelas relacionadas ao tipo e durao de atendimento aos familiares, atividades administrativas e nmero de pessoas envolvidas, foram obtidas, pelas pesquisadoras, junto aos profissionais que cuidaram dos pacientes, nos momentos de passagem de planto. Para a aplicao do NAS aos pacientes classificados como alta dependncia de enfermagem foi necessrio incluir algumas atividades no contempladas no instrumento original (saturao de oxignio, glicemia capilar, preparo do corpo, treinamento do cuidador, alimentao oral assistida) mantendo-se, entretanto, a relao lgica com a sua estrutura inicial. Com a finalidade de uniformizar o significado de cada um dos itens do instrumento e evitar possveis equvocos de interpretao, foram elaboradas, tambm, as definies operacionais para sua aplicao aos pacientes deste estudo. Estes procedimentos foram executados pelas pesquisadoras, por meio de consulta s diretrizes para aplicao do NAS, desenvolvidas em estudos realizados em UTI.6, 9, 11-12 Para o registro dos dados coletados foi elaborado um instrumento dividido em duas partes: o primeiro campo destinou-se ao registro das informaes relacionadas identificao do paciente, tais como: iniciais, nmero de matrcula hospitalar, sexo, idade, data de admisso, diagnstico mdico, procedncia e destino. O segundo campo indicava o dia da coleta dos dados, mostrava a representao do NAS e o local especfico para o registro da pontuao obtida com a aplicao do instrumento. Para facilitar a anlise dos dados cada paciente recebeu um nmero de identificao, de forma aleatria, considerando aqueles que j se encontravam na enfermaria no primeiro dia de coleta de dados, que iniciaram com o nmero um, e depois, sequencialmente, de acordo com a admisso na EAD. A anlise dos dados foi realizada mediante estatstica descritiva (freqncia relativa e absoluta) e medida de variabilidade (desvio padro).

Dos 20 pacientes que integraram o estudo, 60% eram do sexo feminino e 40% do sexo masculino. A mdia de idade encontrada foi de 72,75 anos, com variao de 36 a 95 anos. Os pacientes idosos constituram a maioria da amostra, com percentual de 85% com idade igual ou superior a 60 anos e 15% com idade entre 36 a 59 anos. Com relao s patologias, verificou-se que 30% dos pacientes foram internados por alteraes neurolgicas (Acidente vascular cerebral) e 30% por alteraes respiratrias (descompensao da Doena pulmonar obstrutiva crnica e Broncopenumonia). Segundo os dados de internao, 70% das admisses na EAD foram procedentes do Pronto Socorro Adultos (PSA); 25% de transferncia interna, isto , da prpria UCM, por alterao do perfil de complexidade assistencial, de Cuidado Mnimo ou Intermedirio para Cuidado de Alta Dependncia, e 5% da Unidade de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva Adulto (UTISA). A mdia de permanncia foi de oito dias com variao de um a 20 dias, sendo que 75% permaneceram entre um e dez dias. Somente um paciente, que estava internado no incio do estudo, permaneceu at o trmino do perodo de coleta dos dados. Em relao ao destino dos pacientes, 35% obtiveram alta hospitalar; 30% permaneceram internados at o final da coleta; 20% foram transferidos internamente por alterao do perfil de cuidado assistencial (cuidado intermedirio ou mnimo) e 10% foram a bito. Apenas um paciente foi transferido para UTISA (5%).

Aplicao do nAs
O NAS foi aplicado a todos os pacientes classificados como alta dependncia, internados na EAD da UCM do HU-USP no perodo da coleta de dados, totalizando 153 medidas, correspondentes a um total de 20 pacientes. O instrumento demonstrou ser aplicvel a esses pacientes, sendo necessrio o estabelecimento de diretrizes para a sua aplicao. A clareza do entendimento do instrumento deve ser um consenso entre todos os enfermeiros que o utilizam. Um fator que facilita sua aplicao o conhecimento da enfermeira sobre o paciente avaliado. Por ser a coleta dos dados retrospectiva, imprescindvel que o registro das informaes de enfermagem seja preciso e retrate as condies do paciente. Dados como o nmero de profissionais

ApresentAo e discUsso dos resUltAdos

Estiveram internados 22 pacientes na EAD da UCM do HU-USP, durante o perodo de coleta de dados, sendo dois pacientes classificados como pertencentes s categorias de cuidado intensivo e semi-intensivo e, portanto, retirados da amostra.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

- 642 -

Lima MKF, Tsukamoto R, Fugulin FMT

envolvidos no cuidado, o tempo despendido para a realizao de um procedimento e o suporte dado aos pacientes e familiares, que no so habitualmente registrados na anotao de enfermagem, constituem uma dificuldade para a obteno dos dados, conforme apontado em outro estudo.9

tempo mdio de assistncia obtido com a aplicao do nAs

De acordo com a Tabela 1, observa-se a mdia do NAS obtido junto a cada paciente integrante do estudo. tabela 1 pontuao mdia do nAs dos pacientes de alta dependncia de enfermagem, internados na eAd da Ucm do HU-Usp - 13 de julho a 1 de agosto. so paulo-sp, 2007
N do paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mdia do NAS por paciente 78,90 58,09 51,52 63,15 48,99 49,96 45,47 64,99 52,23 34,53 53,20 32,57 51,95 47,15 40,20 40,90 52,80 62,71 40,69 59,31 51,47 11,17 Mdia do NAS Desvio Padro

A pontuao mdia dos pacientes internados na EAD da UCM do HU-USP foi de 51,47%

(mximo de 78,90 e mnimo de 32,57) e desvio padro de 11,17. Considerando que cada ponto NAS corresponde a 14,4 minutos,9 pode-se concluir que o paciente classificado como alta dependncia de enfermagem necessita, em mdia, de 12,3 horas de assistncia nas 24 horas (mximo de 18,9 e mnimo de 7,8 horas). Este tempo supera as horas de assistncia de enfermagem preconizados pela Resoluo COFEN N 293/04 que indica o acrscimo de 0,5 horas de assistncia de enfermagem aos pacientes crnicos com idade superior a 60 anos sem acompanhante, classificados como cuidado intermedirio (5,6 + 0,5 = 6,1 horas) e semi-intensiva (9,4 + 0,5 = 9,9 horas),3 embora apresente uma correspondncia com esta ltima indicao quando se subtrai o valor do desvio padro da mdia obtida. O estudo oferece subsdios importantes para o clculo de pessoal de enfermagem para a categoria de pacientes classificados como alta dependncia de enfermagem e corrobora a recomendao de que sejam utilizadas, minimamente, as horas mdias preconizadas pelo COFEN para a categoria de cuidado semi-intensivo, na realizao da previso ou avaliao qualitativa e quantitativa de pessoal de enfermagem.2 Entretanto, frente complexidade do tema e da metodologia utilizada, os resultados apresentados devem ser analisados considerando, tambm, as limitaes do estudo. O tamanho da amostra, o fato de ter sido realizado em apenas uma unidade, de uma nica instituio hospitalar, traz restries para a sua generalizao. Outra limitao refere-se inexistncia de estudos, nacionais e internacionais, desenvolvidos com esta populao especfica, que impossibilita a anlise comparativa dos resultados obtidos. O estudo evidencia, porm, perspectivas para a realizao de novas investigaes que explorem o assunto, contribuindo para o estabelecimento de parmetros referente ao tempo de assistncia de enfermagem necessrio para o adequado atendimento dos pacientes de alta dependncia de enfermagem e, consequentemente, para o aperfeioamento do processo de dimensionar pessoal de enfermagem. A Tabela 2, apresentada a seguir, evidencia as definies operacionais para a aplicao do NAS, bem como a freqncia das pontuaes obtidas em cada item e sub-item do instrumento.

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

Aplicao do Nursing Activities Score em pacientes de alta...

- 643 -

tabela 2 freqncia da pontuao do nAs, obtida pelos pacientes de alta dependncia de enfermagem. so paulo-sp, 2007
(continua) Definies operacionais para aplicao do NAS em pacientes de alta dependncia 1 Monitorizao e controles 1a- Sinais vitais, saturao de oxignio, clculo e registro do balano hdrico, pelo menos uma vez por planto (4,5). 1b- Presena beira do leito, totalizando duas horas ou mais, para observao ou atividade contnua por razes de segurana ou terapia, como: ventilao mecnica no invasiva, agitao, confuso mental, preparo e administrao de fluidos ou medicao, auxlio em procedimentos especficos (12,1) 1c- Presena beira do leito e observao ou atividade contnua por 4 horas ou mais em algum planto por razes relacionadas aos exemplos acima (19,6). 2 Investigaes laboratoriais - coleta de material biolgico para investigao laboratorial ou glicemia capilar de horrio nas ltimas 24 horas (4,3). 3 Medicao - exceto vasoativas; preparo e administrao de medicaes, independente da quantidade, freqncia e via de administrao (5,6). 4 Procedimentos de higiene 4a - procedimentos de higiene tais como: curativos de feridas e cateteres intravasculares, troca de roupa de cama, higiene corporal do paciente em situaes especiais; procedimentos especiais, totalizando menos de duas horas contnuas ou somadas, nas 24 horas, necessitando do auxlio de um profissional (4,1). 4b - procedimentos de higiene que durem mais do que duas horas (somadas ou contnuas), nas 24 horas. Curativos complexos, higiene corporal freqente (trs episdios ou mais de diarria, vmito, incontinncia e/ou sangramento), totalizando mais de duas horas ou que exijam o auxlio de dois profissionais, como banho no leito e preparo do corpo em caso de bito (165). 4c - procedimentos de higiene como curativos complexos, higiene corporal freqente, acima de quatro episdios de diarria, vmito, incontinncia e/ou sangramento, totalizando quatro horas ou mais de assistncia (20). 5 Cuidados com drenos - exceto sonda nasogstrica - (1,8). 6 Mobilizao e posicionamento - mudana de decbito, mobilizao do paciente, transferncia da cama para a cadeira; mobilizao do paciente em equipe. 6a - realizao do procedimento at trs vezes nas 24 horas, realizado por um profissional de enfermagem (5,5). 6b - realizao desses procedimentos mais do que trs vezes em 24 horas ou com dois profissionais em qualquer freqncia (12,4). 6c - realizao desses procedimentos com trs ou mais profissionais, em qualquer freqncia, nas ltimas 24 horas (17). 7 Suporte e cuidados aos familiares e pacientes - inclui procedimentos tais como telefonemas, entrevistas, aconselhamentos, explicar condies clnicas e tratamentos, lidar com a dor e a angstia, lidar com circunstncias familiares difceis. 7a-suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem dedicao exclusiva por cerca de uma hora em 24 horas. Considerado explicao de procedimentos (4). 7b-suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem dedicao exclusiva por trs horas ou mais em 24 horas, contnuas ou fracionadas, em circunstncias trabalhosas, como treinamento do cuidador para a alta hospitalar (32). 8 Tarefas administrativas e gerenciais 8a-tarefas de rotina como: processamento de dados clnicos, solicitao de exames, troca de informaes profissionais como a passagem de planto, visitas clnicas, evoluo de enfermagem diria, registros de enfermagem e processamento das transferncias ou altas, com durao de at uma hora (4,2). 8b-tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicao integral por cerca de 2 horas nas ltimas 24 horas. Includos os pacientes que participam de protocolos de pesquisa, que interfiram na rotina da unidade; pacientes ou familiares que recebem orientaes de alta hospitalar num perodo de duas horas no relacionadas ao treinamento do cuidador (23,2). 8c-tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicao integral por cerca de 4 horas nas ltimas 24 horas, como: morte com procedimento de doao de rgos (30). f %

115 75,16 38 24,84 -

139 90,85 153 100

37 24,18

116 75,82 10 6,54

18 11,76 130 84,97 -

22 14,38 2 1,31

153

100

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

- 644 -

Lima MKF, Tsukamoto R, Fugulin FMT

tabela 2 freqncia da pontuao do nAs, obtida pelos pacientes de alta dependncia de enfermagem. so paulo-sp, 2007
(concluso) Definies operacionais para aplicao do NAS em pacientes de alta dependncia 9 Suporte respiratrio - qualquer forma de ventilao mecnica ou ventilao assistida com ou sem presso expiratria final positiva, com ou sem relaxantes musculares; respirao espontnea com ou sem presso expiratria final positiva, com ou sem tubo endotraqueal; oxignio suplementar por qualquer mtodo (1,4). 10 Cuidados com vias areas artificiais - tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia (posicionamento, troca de curativo ou fixao) uma vez ou mais nas 24 horas (1,8 ). 11 Tratamento para melhora da funo pulmonar - espirometria estimulada, terapia inalatria e aspirao endotraqueal (4,4). 12 Medicao vasoativa independente do tipo e dose, nas 24 horas (1,2) 13 Reposio intravenosa de grandes perdas de fludos. No se aplica pontuao no item (2,5). 14 Monitorizao do trio esquerdo - no se aplica pontuao no item (1,7). 15 Reanimao cardiorrespiratria nas ltimas 24 horas (excludo soco precordial) (7,1). 16 Tcnicas de hemofiltrao - tcnicas dialticas (dilise peritoneal nas ltimas 24 horas) (7,1). 17 Medida quantitativa de dbito urinrio - qualquer medida quantitativa do dbito urinrio, com ou sem cateteres vesicais, em qualquer durao e freqncia (7). 18 Medida de presso intracraniana - no se aplica pontuao no item (1,6 ). 19 Tratamento da acidose ou alcalose metablica complicada nas ltimas 24 horas - pacientes que receberam tratamento medicamentoso para a situao (1,3). 20 Hiperalimentao intravenosa - pacientes com nutrio parenteral (2,8). 21 Alimentao enteral - via tubo gstrico ou outra via gastrintestinal) em qualquer freqncia nas 24 horas. Pacientes dependentes de alimentao oral assistida (1,3). 22 Intervenes especficas na unidade - intubao endotraqueal, insero de marca-passo, cardioverso, endoscopias, cirurgia de emergncia no ltimo perodo de 24 horas, lavagem gstrica, auxlio na passagem de cateter central pela equipe mdica (em emergncia), sondagem gstrica ou vesical (2,8). 23 Intervenes especficas fora da unidade - encaminhamentos internos ou externos de pacientes para a realizao de procedimentos, exames diagnsticos ou cirurgias (1,8). f %

52 33,99 -

45 29,41 1 0,65 67 43,79 1 0,65 -

57 37,25

14

9,15

24 15,69

A Tabela 2 demonstra que das 153 medidas realizadas, as maiores porcentagens obtidas referiram-se aos itens Medicao, Tarefas administrativas e gerenciais, Procedimentos de higiene, Monitorizao e controles, Investigaes laboratoriais, Mobilizao e posicionamento. O item Medicao recebeu 100% da pontuao, pois todos os pacientes receberam algum tipo de medicao durante o tempo em que permaneceram internados. No item Tarefas administrativas e gerenciais, obtivemos 100% de pontuao no subitem 8a. No obtivemos pontuao nos itens 8b e 8c, uma vez que no houve necessidade de dedicao integral por mais de duas horas para a realizao de procedimentos administrativos e gerenciais. Nos itens Procedimentos de higiene e Mobilizao e posicionamento, encontramos, respectivamente, 75,82% das pontuaes no subitem 4b e 84,97% no subitem 6b, pois foram utilizados dois

profissionais de enfermagem na sua realizao, o que uma caracterstica comum do paciente classificado como alta dependncia de enfermagem. Os subitens 4c e 6c no foram pontuados, pois os pacientes no exigiram mais do que quatro horas de assistncia ou do auxlio de trs ou mais profissionais para a realizao do procedimento. No que diz respeito ao item Monitorizao e controles, 75,16% da pontuao relacionou-se ao subitem 1a, englobando a verificao de sinais vitais, saturao de oxignio e registro de lquidos ingeridos e eliminados. No subitem 1b, 24,84% da pontuao estava relacionada necessidade de vigilncia devido agitao, confuso mental e auxlio em procedimentos especficos. O subitem 1c no recebeu pontuao uma vez que caracteriza maior instabilidade, no representando o perfil dos pacientes classificados como alta dependncia. Em relao Investigaes laboratoriais, o estudo mostra que este item recebeu 90,85%
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

Aplicao do Nursing Activities Score em pacientes de alta...

- 645 -

das pontuaes, evidenciando que a maioria dos pacientes apresentou necessidade de verificao de glicemia capilar ou foi submetido a coleta de exames laboratoriais fora do horrio de rotina do servio de laboratrio clnico, ficando, assim, sob responsabilidade da equipe de enfermagem a coleta dos exames realizados. No Suporte e cuidados aos familiares e pacientes, a pontuao no subitem 7a e 7b, justificouse por considerar treinamentos e orientaes sobre o cuidado a ser realizado em casa, totalizando 15,69% das pontuaes. Vale salientar que 30% das internaes foram decorrentes de problemas respiratrios, sendo o item 9, Suporte respiratrio, pontuado 33,99% e o item 11, Tratamento para melhora da funo pulmonar, 29.41%. O item Alimentao enteral recebeu pontuao em 37,25% dos casos. Foram considerados os pacientes que receberam dieta atravs de tubo gstrico e a alimentao por via oral assistida, cuja assistncia demorava em torno de 15 a 20 minutos. Destes pacientes, cinco necessitaram de auxlio total para alimentao e quatro pacientes fizeram uso exclusivo de alimentao enteral. Quanto s intervenes especficas realizadas na enfermaria, 9,15% correspondeu ao auxlio de passagem de cateter central, passagem de sonda vesical de demora e sonda nasogstrica. Com relao s intervenes especficas realizadas fora da unidade, 15,69% referiram-se necessidade de encaminhamentos externos e internos, como por exemplo: hemodilise em outro servio e encaminhamentos para exames diagnsticos. No que se refere aos itens Cuidados com vias areas artificiais (10), Reanimao cardiorrespiratria (15), Tcnicas de hemofiltrao (16) e Hiperalimentao intravenosa (20), verifica-se que, embora sejam procedimentos passveis de ocorrer na assistncia aos pacientes de alta dependncia de enfermagem, no foram pontuados no perodo. Os itens Reposio intravenosa de grandes perdas de fluido (13), Monitorizao do trio esquerdo (14), Medida da presso intracraniana (18), no se aplicam aos pacientes avaliados no estudo. Comparando-se os itens e subitens mais pontuados na presente pesquisa, com os resultados apresentados nos estudos realizados em unidades de terapia intensiva, verificamos que, na realidade daquelas unidades, os procedimentos mais pontuados foram os mesmos encontrados na atual investigao.9,12-13 As diferenas encontraTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.

das nas pontuaes dos subitens, observadas at mesmo entre estas unidades, sugerem que, alm das especificidades de cada grupo de paciente, as caractersticas prprias de cada servio, tais como a estrutura fsica e organizacional, a poltica e a filosofia institucional, influenciam a organizao do trabalho da equipe de enfermagem e, consequentemente, o tempo de assistncia.

conclUses
O NAS demonstrou ser um instrumento aplicvel para os pacientes classificados como alta dependncia de enfermagem, sendo necessrio o estabelecimento de diretrizes para a sua aplicao. Por ser a coleta de dados realizada de forma retrospectiva, imprescindvel que o registro das informaes de enfermagem seja preciso e retrate as condies do paciente. Entretanto, a obteno de dados referentes ao nmero de profissionais envolvidos no cuidado, ao tempo despendido para a realizao dos procedimentos e ao suporte dado aos pacientes e familiares, que no so habitualmente registrados nos pronturios, constituem uma dificuldade para a aplicao do instrumento. A pontuao mdia dos pacientes internados na EAD foi de 51,47% e o desvio padro de 11,17. Considerando que cada ponto NAS corresponde a 14,4 minutos,9 conclui-se que o paciente classificado como alta dependncia de enfermagem necessita, em mdia, de 12,3 horas de assistncia, nas 24 horas. Este tempo supera as horas de assistncia de enfermagem preconizadas pela Resoluo COFEN N 293/04, que indica o acrscimo de 0,5 horas de assistncia de enfermagem aos pacientes crnicos com idade superior a 60 anos e sem acompanhante, classificados como cuidado intermedirio (5,6 + 0,5 = 6,1 horas) e semi-intensiva (9,4 + 0,5 = 9,9 horas),3 embora apresente correspondncia com esta ltima indicao, quando se subtrai o valor do desvio padro da mdia obtida. Embora o estudo oferea subsdios para o estabelecimento de parmetros referente ao tempo de assistncia de enfermagem necessrio para o adequado atendimento dos pacientes de alta dependncia de enfermagem, os resultados apresentados na presente pesquisa devem ser analisados considerando, tambm, as limitaes do estudo. O tamanho da amostra, o fato de ter sido realizado em apenas uma unidade, de uma nica instituio hospitalar, traz restries para a sua generalizao.

- 646 -

Lima MKF, Tsukamoto R, Fugulin FMT

A inexistncia de estudos, nacionais e internacionais, desenvolvidos com esta populao especfica, impossibilita a anlise comparativa dos resultados obtidos e evidencia a necessidade de novas investigaes que explorem o assunto, contribuindo para o estabelecimento de parmetros adequados para assistir aos pacientes com este perfil assistencial e, consequentemente, para o aperfeioamento do processo de dimensionar pessoal de enfermagem.

refernciAs
1. Rogenski KE. Tempo de assistncia de enfermagem: identificao e anlise em instituio hospitalar de ensino [dissertao]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo. Programa de Ps- Graduao em Enfermagem; 2006. 2. Gaidzinski RR, Fugulin FMT, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituies de Sade. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em Enfermagem. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2005. p.125-37. 3. Conselho Federal Enfermagem. Resoluo N 293/2004 [legislao na Internet]. Fixa e estabelece parmetros para dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais das instituies de sade e assemelhados. [acesso em 2007 jun 10]. Disponvel em: http://www. corensp.org.br/resolucoes/resolucao293.htm. 4. Fugulin FMT, Silva SH, Shimizu HE, Campos FPF. Implantao do sistema de classificao de pacientes na unidade de clnica mdica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. Rev Med HU-USP. 1994 Jan-Dez; 4(1):63-8. 5. Mello MC, Gaidzinski RR, Fugulin FMT, Marx LC. O desafio gerencial do enfermeiro adequao do quadro de pessoal [mesa redonda]. Enfermagem Atual. 2003 Maio-Jun; 3(15):6-11.

6. Miranda DR, Nap R, Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G, Members of the TISS Working Group. Nursing activities score. Crit Care Med. 2003 Fev; 31(2):374-82. 7. Queijo AF, Padilha KG. Instrumento de medida da carga de trabalho de enfermagem em unidade de terapia intensiva: nursing activities score (NAS). Rev Paul Enferm. 2004 Abr-Jun; 23(2):114-22. 8. Conishi RMY, Gaidzinski RR. Nursing activities score (NAS) como instrumento para medir carga de trabalho de enfermagem em UTI adulto. Rev Esc Enferm USP. 2007 Set; 41(3):346-54. 9. Conishi RMY. Avaliao do NAS - Nursing Activities Score como instrumento de medida de carga de trabalho de enfermagem em UTI geral adulto [dissertao]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo. Programa de Ps- Graduao em Enfermagem; 2005. 10. Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Kurcgant P. Sistema de classificao de pacientes: identificao do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internao do HU-USP. Rev Latino-am Enferm. 2005 Jan-Fev; 13(1):72-8. 11. Gonalves LA, Padilha KG, Souza RMC. Nursing activities score (NAS): proposal for practical application in intensive care unit. Intensive Care Nurs. 2007 Dez; 23(6):355-61. 12. Dias MCCB. Aplicao do Nursing Activities Score - NAS como instrumento de medida da carga de trabalho em UTI cirrgica cardiolgica [dissertao]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem; 2006. 13. Queijo AF. Estudo comparativo da carga de trabalho de trabalho de enfermagem em unidades de terapia intensiva geral e especializadas segundo o nursing activities score (NAS) [tese]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo. Programa de PsGraduao em Enfermagem; 2008.

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 638-46.