FORMULARIO POSTULACIN CONCURSO TRADICIONAL I 2012 PROYECTOS CULTURALES (Formulario debe ser llenado en computador o maquina de escribir, no se aceptar

escrito a mano, ni enmendados)

MARQUE EL MBITO AL CUAL POSTULA CULTURA: ___________ NOMBRE DEL PROYECTO Nombre Completo del Proyecto: (El nombre del proyecto debe estar en relacin a la realizacin de actividades culturales y el nombre del mismo debe reflejar la accin a ejecutar) Deben omitirse nombres como: Equipamiento, Implementacin, Adquisicin o compra. Estos Fondos financian SOLO ACTIVIDADES culturales) _____________________________________________________________________________ __ _____________________________________________________________________________ __ 1.- IDENTIFICACIN DE LA ORGANIZACIN NOMBRE COMPLETO INSTITUCIN: (sacar dato que aparece en el RUT de la Institucin. No omitir ni abreviar palabras) __________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ORGANIZACIN Provincia __________________________________ Comuna __________________________________ Direccin completa: ____________________________________________________________________ R.U.T. _________________________________ Telfonos: _______________________________ E-Mail 1: ________________________________ (Obligatorio para comunicacin instantnea entre Gobierno Regional e Institucin) E-Mail 2: _______________________________ (Alternativo) N Cuenta Ahorro y/o Corriente N___________________________ (Obligatorio para depsito de recursos en caso de ser beneficiado) Banco: ___________________________

DIRECTIVA Presidente/a_________________________________________________________________________ __ (Nombre completo o Alcalde/sa) RUT ________________________________ Direccin exacta:_____________________________________________________________________ (Corresponde al domicilio donde vive el presidente) Telfonos: ___________________________ Celular: ______________________________ Secretario/a: ___________________________________________________________________________ (Nombre completo) RUT ______________________________ Direccin exacta _______________________________________________________________________ (Corresponde al domicilio donde vive el secretario/a) Telfonos: ______________________________ Celular: _________________________________ Tesorero/a: _____________________________________________________________________________ (Nombre completo) RUT _________________________________ Direccin exacta ______________________________________________________________________ (Corresponde al domicilio donde vive el tesorero/a) Telfonos: ________________________________ Celular: ________________________________

2.- ACERCA DEL PROYECTO 2.1.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO Disciplina a la que postula: _____________________________________________________________ (Debe indicar slo 1 disciplina, Ver anexo 1) Monto solicitado al Gobierno Regional en palabras: ______________________________________ __________________________pesos.

Aportes Propios en dinero de la organizacin (Valorados en Pesos) Aportes en dinero de Terceros (valorados en Pesos) Monto que solicita al Gobierno Regional de Valparaso

$ $ $

Monto Total del Proyecto (Impuesto Incluido) Incluye el monto solicitado al Gobierno Regional y la sumatoria de los aportes propios y/o de terceros. $___________________ (_________________________________________________ pesos)

Lugar (es) de Ejecucin del Proyecto (Direccin exacta) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

2.2- NMERO DE BENEFICIARIOS EN LA EJECUCIN PROYECTO. (Personas que sern beneficiadas directamente con la actividad) Hombres Total El proyecto debe propender a una igualdad en la participacin tanto de hombres como de mujeres. Este es un criterio que se evala dentro del proceso. Mujeres

3.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO 3.1.- Planteamiento del Problema: (La institucin debe explicar de forma clara cul es el problema detectado que les lleve a la necesidad de ejecutar una iniciativa deportiva o cultural. Se debe indicar explcitamente la poblacin o grupo de personas que ser beneficiada con el proyecto.) Qu los llev a pensar en hacer este proyecto?

3.2.- Objetivos del Proyecto: (Detectado el problema, la institucin debe indicar los objetivos que se quiere lograr con la ejecucin del proyecto y cmo se va a dar solucin al problema). Qu quieren hacer?

3.3.- Resultados Esperados: (La institucin debe sealar cules son los resultados que lograr con la realizacin de esta(s) actividad(es). Debe ser un resultado ajustado a la realidad, aterrizado en las expectativas, porque este resultado es un elemento de evaluacin posterior que se hace a la institucin si es que resulta ser beneficiaria de recursos) Qu esperan que pase en sus beneficiarios y/o en su entorno una vez finalizado el proyecto?

3.4.- Detalle de las Actividades a realizar 3.4.1 Plazo de Ejecucin Actividad (es): El plazo de inicio y de trmino est en relacin al periodo de ejecucin establecido en las Bases de Postulacin. Se debe considerar que no habr extensin de plazos por lo que las iniciativas deben ceirse a dicho periodo, que va entre el lunes 7 de mayo al 30 DE NOVIEMBRE DE 2012. Se debe tener presente tambin que si la fecha est fuera del rango establecido, el proyecto quedar FUERA DE BASES.). Fecha de Inicio Fecha de Trmino

3.4.2 Programacin de Actividades. (Sealar cada una de las actividades contempladas en el proyecto, las que deben estar incorporadas en el periodo sealado anteriormente como Fecha de Inicio y Fecha de Trmino) FECHA DETALLE LUGAR

3.4.3 Cierre del Proyecto. (La institucin debe sealar el da y el lugar fijado para el cierre del proyecto) FECHA LUGAR

3.5.- Medios de Difusin: (La institucin debe indicar cules son los medios de difusin que utilizar para dar a conocer la(s) actividad(es). Estos medios debern ser acreditados o demostrados por la organizacin si es que resulta ser beneficiaria de recursos) Como realizarn la convocatoria? De qu modo utilizar el soporte grfico y dnde (pendn, afiche y/o volante) para informar del proyecto?

4.- DETALLE DE GASTOS DEL PROYECTO 4.1 Gastos Operacionales TEM (se deben presentar dos cotizaciones por cada tem) HONORARIOS: (No puede ser superior al 70% del monto solicitado al Gobierno Regional, los que deben justificarse por escrito. Este tem debe ir en los y con 2 cotizaciones TRANSPORTE: (Comprende fletes, pasajes, peajes, traslados. No est permitido gasto en bencina o petrleo) 2 cotizaciones. DIFUSIN: (Comprende la elaboracin de lienzos, pendones, afiches, volantes, y todo aquel soporte grfico y comunicacional insertos en prensa- que permitan hacer difusin del proyecto) La difusin es OBLIGATORIA 2 cotizaciones GASTOS GENERALES: (Comprende Arriendo de sedes, canchas deportivas, y arriendos en general. No estn permitidos gastos por concepto de consumos bsicos como luz, agua, gas, TV Cable, etc, y todo aquel gasto que tiene que ver con el funcionamiento normal de una institucin) 2 cotizaciones. El arriendo se acepta SLO en caso que la organizacin no tenga Sede. OTROS: (Comprende Premios en especies no en dinero. No est permitido el gasto en tarjetas o cuentas de celulares, almuerzos, cenas, entre otros) 2 cotizaciones Total $ Detalle del tem Costo Total (con IVA incluido)

4.2.- Costos de Inversin: (SOBRE LAS INVERSIONES, SE DEBE TENER PRESENTE, QUE NO ESTN PERMITIDOS LOS GASTOS EN INFRAESTRUCTURA NI EN MATERIALES DE CONSTRUCCIN, Y QUE LA ADQUISICIN DE EQUIPAMIENTO E IMPLEMENTACIN EST RESTRINGIDA SLO A LO IMPRESCINDIBLE PARA PODER REALIZAR LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO QUE ESTN CONTEMPLADAS EN EL PERIODO DE EJECUCIN) Cantidad Producto Descripcin Costo total (con IVA incluido)

Total

NOTA: LA ADQUISICIN DE EQUIPAMIENTO DEBE SER CLARAMENTE JUSTIFICADA CON LA EJECUCIN DE ACTIVIDADES. EL PROYECTO QUE COMO PARTIDA SOLICITE EQUIPAMIENTO Y STE NO ES JUSTIFICADO A TRAVS DE LA REALIZACIN DE ACTIVIDADES SER DECLARADO FUERA DE BASES.

4.1 Gastos Operacionales 4.2.- Costos de Inversin Total Gastos del Proyecto (Monto solicitado al Gobierno Regional)

$ $ $

4.3 Cotizaciones. (Al menos dos cotizacin por tem de costos de inversin u operacional) N EMPRESA ITEM COTIZADO VALOR EN PESOS (con IVA incluido)

Anexo 1

Actividades Culturales:
Teatro ____________ Literatura _________ Pintura ___________ Cine _____________ Exposicin _______ Danza ___________________ Fotografa _______________ Investigacin ____________ Recopilacin ____________ Conservacin ___________ Msica ________________ Video _________________ Escultura ______________ Restauracin _________

Otro _________________________________ (especifique): _________________________

Declaracin Jurada Simple

(Debe ser completada y presentada como documento que forma parte de este formulario de postulacin. No es notarial)

Yo

__________________________________________________,

Rut:_____________________

representante legal de la institucin ____________________________________________________ ______________, de la comuna __________________________________ que postula el proyecto __________________________________________________________________________________ Declaro: 1.- Haber ledo y entendido las Bases de Convocatoria del Fondo Concursable del Gobierno Regional de Valparaso. 2.- Tener pleno conocimiento que el Fondo al cual postulo como institucin corresponde a recursos pblicos del Gobierno Regional del Valparaso. 3.Tener pleno conocimiento que de ser seleccionado como beneficiario del Fondo, los

recursos que sean transferidos a la institucin slo podrn ser utilizados para la ejecucin del proyecto seleccionado, no pudiendo ser ocupados para un fin distinto ni cambiado el tipo de gasto presupuestado. 4.- Tener pleno conocimiento que como Representante Legal de la institucin soy el nico interlocutor con el Gobierno Regional de Valparaso y, por tanto, responsable legal de los recursos que sean transferidos a la institucin, en caso de ser beneficiario. 5.- Declaro tambin que como representante legal no estoy vinculado en matrimonio, parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad inclusive o por afinidad hasta el segundo grado, o por el vnculo de la adopcin con, algn Consejero Regional o con algn funcionario del Gobierno Regional de Valparaso, sea en calidad de planta, contrata u honorario, o vinculado a un contrato regulado por el Cdigo del Trabajo. Doy fe de cuanto declaro.

Firma Nombre Representante Legal Rut:_________________

S / No

DOCUMENTOS FORMULARIO COMPLETO DE POSTULACIN DEL PROYECTO FOTOCOPIA RUT REPRESENTANTE LEGAL FOTOCOPIA RUT ORGANIZACIN CERTIFICADO DE PERSONERA JURIDICA CON DIRECTIVA VIGENTE. (Certificado con antigedad no superior a 90 das) FICHA DE RECEPTORES DE RECURSOS PBLICOS 19.862 DE LA ORGANIZACIN 2 COTIZACIONES PARA CADA ITEM CARTAS DE COMPROMISO (Si hubiere) CARTA DE APORTE MONETARIO PROPIO O DE TERCEROS (Si lo hubiere) DECLARACIN JURADA SIMPLE FOTOCOPIA LIBRETA DE AHORRO

Nota: Revise que el periodo de ejecucin de su proyecto se ajuste a los plazos establecidos en las presentes bases. RESUELVO: 1. APRUEBASE las Bases de Postulacin al Fondo de Iniciativas Artsticas y Culturales, verano 2012 del Gobierno Regional de Valparaso 2. IMPTESE el gasto que corresponda al Subttulo 24.01.001, postulantes privados y Subttulo 24.03.001 postulantes pblicos del presupuesto FNDR ao 2012 del Gobierno Regional de la Regin de Valparaso. ANOTESE, COMUNQUESE Y ARCHVESE

RAL CELIS MONTT INTENDENTE REGIN DE VALPARASO

RCM/LARS/HVP/JAE/rcv. DISTRIBUCION - Divisin de Planificacin y Desarrollo - Divisin de Administracin y Finanzas - Asesora Jurdica - Unidad de Cultura - Of. Partes (1)