Repblica de Colombia

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN

GUIA DE ATENCION DE LOS VICIOS DE REFRACCION, ESTRABISMO Y CATARATA

CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ

Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin

GUIA DE ATENCION PARA VICIOS DE REFRACCION, ESTRABISMO Y CATARATA

VIRGILIO GALVIS RAMREZ

Ministro de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA

Viceministro de Salud

CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS

Director General de Promocin y Prevencin

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TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIN...............................................................................4 2. OBJETIVO.......................................................................................5 3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES........................................5 4. POBLACION OBJETO........................................................................7 5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LOS VICIOS DE REFRACCIN .........................................................................................................8 6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN DEL ESTRABISMO...................10 7. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN DE CATARATAS......................14 8. FLUJOGRAMAS..............................................................................16 9. BIBLIOGRAFA..............................................................................19

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1.

JUSTIFICACIN

La ceguera y la visin baja constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial. En America Latina y el Caribe se calcula que 2.300.000 personas sufren ceguera y cerca de 6.000.000 sufren de baja visin. Al menos la mitad de los ciegos lo son, por catarata no operada. Una causa importante de baja visin es los defectos de refraccin no corregidos que pueden estar presentes en un 13% de la poblacin. Diversos estudios muestran que la disminucin de la agudeza visual es la tercera causa de morbilidad en toda la poblacin. El 26.8% de la poblacin de 8 aos y ms presenta alguna disminucin de la agudeza visual de lejos, en el ojo de mejor visin. El 45.8% de la poblacin de 20 aos y ms, presenta algn grado de deficiencia en la Agudeza Visual de cerca, en el ojo de mejor visin. La severidad de la deficiencia aumenta a la par con la edad. La inhabilidad visual produce consecuencias muy adversas para el individuo, la sociedad y la situacin econmica, limitando el desarrollo adecuado en los nios y la productividad en los adultos con deterioro funcional y de la calidad de vida. (Polticas Regionales en Salud Ocular/OPS) En los nios son frecuentes los problemas de agudeza visual que repercuten en el rendimiento escolar. A partir de los 45 aos los problemas de rganos de los sentidos, tales como trastornos de la refraccin, motilidad ocular y cataratas son la causa de morbilidad ms frecuentes. La disminucin de la Agudeza Visual por debajo de los estndares reconocidos mundialmente de normalidad como es el 20/60 pueden ser detectados y corregidos incluso en los preescolares con acciones de tamizaje en las escuelas. Se calcula que alrededor del 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos siempre y cuando existan servicios disponibles para toda la poblacin. La deteccin temprana de los vicios de refraccin, estrabismo y catarata-, facilita las actividades de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin en todas aquellas enfermedades que producen ceguera o disminucin de la agudeza visual.

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2.

OBJETIVO

Detectar tempranamente los vicios de refraccin, estrabismo y catarata y brindar el tratamiento adecuado que evite las complicaciones y secuelas.

3.

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

La limitacin visual es la alteracin del sistema visual que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visin. En el contexto de la limitacin visual se encuentran las personas ciegas y con baja visin. Se considera como "Normal" a aquella persona que logra una agudeza visual funcional (en su mejor ojo y en su estado de actividad habitual), entre 20/20 y 20/60; "Deterioro Visual", menor a 20/60 hasta 20/200; "Deterioro Visual Severo" menor a 20/200 hasta 20/400 y "Ciego" menor a 20/400 hasta NPL (No Percepcin Luminosa) y/o un campo visual no mayor a 10 grados desde el punto de fijacin, pero que usa o es potencialmente capaz de usar la visin para la ejecucin de tareas visuales. (Foster, Allen; Dr. Galvis, Virgilio y. Zrate, Alberto: "Principios de Prevencin de la Ceguera" en: Planeacin de servicios de Salud Ocular, Fundacin Oftalmolgica de Santander. Abril 1999.)

3.1 VICIOS DE REFRACCIN

El objetivo del tratamiento de los vicios de refraccin es intervenir oportuna y adecuadamente estas patologas para, prevenir las secuelas inherentes a esta patologa, fundamentalmente ambliopa y estrabismo. Estado refractivo es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalizacin. Antes de hablar de los estados pticos del ojo, es necesario contemplar la diferencia entre emetropa y ametropa. Emetropa: Cuando la luz proveniente del infinito (seis metros) entra al sistema ptico visual y se focaliza en la retina. Ametropa: Cuando la luz entra al sistema ptico y se focaliza en uno o varios puntos diferentes de la retina. Como ametropa se
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consideran los siguientes vicios de refraccin: Miopa, Hipermetropa, Astigmatismo y Presbicia. 3.1.1 Miopa Cuando la luz proveniente del infinito se focaliza en un punto antes de la retina. Se manifiesta generalmente con disminucin de la visin de lejos, frecuentemente con cefalea, cansancio visual, y tendencia a entrecerrar los prpados, arrugando la frente para poder distinguir el objeto. Los principales factores de riesgo son: Diabetes y trastornos metablicos Embarazo Prematurez Factores hereditarios

3.1.2 Hipermetropa Es el transtorno en el cual la luz proveniente del infinito se focaliza en un punto posterior de la retina. Se manifiesta con cefalea, atencin dispersa en nios, cansancio, desviacin ocular, enrojecimiento. Es importante resaltar que la hipermetropa puede ser compensada por la acomodacin, por lo tanto la persona reporta una buena visin. Se asocia a factores hereditarios. 3.1.3 Astigmatismo Es el transtorno en el cual la luz proveniente del infinito se focaliza en dos puntos diferentes dentro del sistema ptico del ojo. Se manifiesta generalmente con disminucin de la visin tanto de lejos como de cerca, frecuente cefalea y cansancio visual. Se asocia con factores hereditarios. 3.1.4 Presbicia Condicin visual donde el sistema ptico pierde la capacidad de enfocar de cerca la luz sobre la retina. Es un proceso dado por el agotamiento fisiolgico del ojo que empieza aproximadamente a los cuarenta aos de edad, y se estabiliza hacia los sesenta aos. Se manifiesta con
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disminucin de la visin de cerca, las personas tienden a retirar los objetos de los ojos en forma significativa para poderlos apreciar.

3.2 ESTRABISMO
El estrabismo es una alteracin del balance muscular y del paralelismo ocular, caracterizado por la desviacin de los ojos en forma latente, intermitente o permanente. La Ambliopa hace referencia a la detencin o deterioro en el desarrollo visual susceptible de ser corregido parcial o totalmente por medio de tratamiento adecuado y oportuno. Los factores de riesgo para el estrabismo son: Historia familiar de Estrabismo Prematurez Vicio de refraccin

3.3 CATARATA
La catarata es una opacidad del cristalino que produce disminucin de la agudeza visual y/o del campo visual. Los factores de riesgo para catarata son: Edad Enfermedades Sistmicas Factores ambientales y hereditarios

4.

POBLACION OBJETO

Poblacin afiliada a los regmenes contributivo y subsidiado con vicios de refraccin, estrabismo y cataratas.

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5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LOS VICIOS DE REFRACCIN

5.1 DIAGNSTICO
Medicin de la agudeza visual sin correccin. Para cerca y lejos utilizando la Tabla de Snellen y la cartilla para visin prxima. Medicin de la solucin ptica actual. y de la agudeza visual lograda con dicha solucin. Queratometra Retinoscopa Valoracin de la frmula subjetiva. Para ajuste y prescripcin de la solucin ptica adecuada.

5.1.1 Diagnstico de Miopa La Agudeza Visual menor de 20/20 y al examen refractivo se encuentra una alteracin cuya expresin en dioptras negativas determina el diagnstico de miopa. 5.1.2 Diagnstico de Hipermetropa El diagnstico de la hipermetropa se realiza a travs de un examen refractivo que se expresa en dioptras positivas. A todos los menores de 15 aos el examen refractivo debe hacerse bajo cicloplejia. Los rangos de hipermetropa fisiolgica sin sintomatologa son: EDAD 0-2 aos 2-3 aos 3-4 aos 5 aos RANGO TOLERADO Hasta 5 dioptras Hasta 4 dioptras Hasta 3 dioptras Hasta 2 dioptras

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5.1.3 Diagnstico de Astigmatismo El diagnstico de astigmatismo se realiza a travs de un examen refractivo o queratomtrico. Se determina por el encuentro de dos ejes pticos de diferente poder. 5.1.4 Diagnstico de Presbicia El diagnstico de presbicia esta determinado por una disminucin de la agudeza visual en visin prxima menor a 20/20 y un examen refractivo que determina la necesidad de adicin diptrica.

5.2 TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento para los diferentes tipos de vicios refractivos son: Anteojos Lentes de contacto Ciruga refractiva

Se consideran contraindicaciones relativas: Agudeza visual sin correccin equivalente a la agudeza visual con correccin, salvo en casos de ambliopa, estrabismo y criterio del profesional. Intolerancia o incapacidad anatmica para utilizar la solucin ptica. Anisometropa (diferencia entre un ojo y el otro de 4 dioptras en hipermetropia, 6 dioptras en miopa y/o 3 dioptras en astigmatismo), para lo cual slo se puede utilizar lentes de contacto o ciruga.

5.2.1 Tratamiento de la Miopa La disminucin de la agudeza visual debida a miopa se corrige por medio de la solucin ptica. Se deber remitir a oftalmlogo: Ante la presencia de una Agudeza Visual menor o igual a 20/60 despus de correccin ptica convencional.
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Presencia de estrabismo. Miopas mayores a 5 dioptrias prismticas (valoracin de retina)

5.2.2 Tratamiento de la Hipermetropa El tratamiento para la Hipermetropa consiste en prescribir la solucin ptica en aquellos casos que sobrepasen los rangos de hipermetropa fisiolgica, y en sintomticos fisiolgicos. Flujograma 1 Se deber remitir a oftalmlogo: Ante la presencia de una Agudeza Visual menor o igual a 20/60 despus de correccin ptica convencional. Presencia de estrabismo.

5.2.3 Tratamiento del Astigmatismo El tratamiento para el Astigmatismo consiste en prescribir la solucin ptica con lentes esferocilndricos expresados en dioptras. Flujograma 1 Se deber remitir a oftalmlogo: Ante la presencia de una Agudeza Visual menor o igual a 20/60 despus de correccin ptica convencional. Presencia de estrabismo.

5.2.4 Tratamietno de la Presbicia El tratamiento para la Presbicia consiste en prescribir la solucin ptica. Se deber remitir a oftalmlogo: Ante la presencia de una Agudeza Visual menor o igual a 20/60 despus de correccin ptica convencional. Presencia de estrabismo.

6. CARACTERSTICAS ESTRABISMO

DE

LA

ATENCIN

DEL

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La deteccin de las alteraciones de la motilidad ocular tiene como objetivo para su oportuno y adecuado tratamiento recuperar el balance y el paralelismo ocular, con lo cual se previenen las secuelas inherentes a esta patologa: la ambliopa y los trastornos de la estereopsis.

6.1 DIAGNSTICO
6.1.1 Valoracin Motora El personal de primer nivel de atencin deber estar en capacidad de realizar los puntos 5.4.1 a 5.4.4, mientras que el resto deber ser practicado por Ortoptista, Optmetra Ortoptista y/o Oftalmlogo.
6.1.1.1 Valoracin del estado refractivo.

(Ver Vicios de Refraccin)

6.1.1.2 Observacin del reflejo corneal.

Con la luz de examen en cada ojo: relacin con el centro geomtrico de la pupila en posicin primaria (Hishberg). Personal capacitado de primer nivel.
6.1.1.3 Valoracin de las Versiones.

Hace referencia a la realizacin de movimientos simultneos de los ojos en cada una de las posiciones diagnsticas, as:

Supradextro Dextro Infradextro

6.1.1.4 Cover Test

Supra Pos. Primaria Infra

Supralevo Levo Infralevo

Oclusin alternante de los ojos con disociacin parcial y total: posicin primaria y versiones. Valoracin de las ducciones. Movimientos aislados de cada ojo, ocluyendo el no examinado, en cada una de las posiciones diagnsticas, as: Ojo derecho:

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Supraabd abduccin Infraabd

Elevacin P.Primaria Depresin

Supraadd Aduccin Infraadd

Ojo izquierdo:
Supraadd Aduccin Infraadd Elevacin P.Primaria Depresin Supraabd abduccin Infraabd

6.1.1.5 Valoracin del punto prximo de convergencia

Luz (objetivo) Filtro rojo (subjetivo) Objeto real (acomodacin)

6.1.1.6 Medicin.

Prismtica (Krimsky y Prismas Cover Test) Amblioscopio Varilla de Maddox

6.1.2 Estudio sensorial Postimgenes Amblioscopio Vidrios estriados de Bagolinni y/o 6 prismas vertical ms filtro rojo.

6.2 DIAGNSTICO DEFINITIVO

El examen clnico determina: 6.2.1 El ojo desviado. Derecho Izquierdo Ambos
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6.2.2 El tipo de estrabismo. Estrabismo esencial Estrabismo acomodativo Estrabismo latente Estrabismo intermitente Otros

6.2.3 El sentido de la desviacin. Convergente (endodesviacin) Divergente (exodesviacin) Vertical hacia arriba (hiperdesviacin) Vertical hacia abajo (hipodesviacin) Torsional

6.3 TRATAMIENTO
El tratamiento esta determinado por el tipo de estrabismo. Deber ser identificado y ejecutado por el oftalmlogo, asistido por un equipo de trabajo integrado por optmetra y ortoptista. Flujograma 2 La Sociedad Colombiana de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo, al considerar que un alto porcentaje de personas con estrabismo requieren tratamiento quirrgico, recomienda que la evaluacin inicial sea realizada por el equipo multidisciplinario antes mencionado para definir conducta. Esto evitar tratamientos ortpticos prolongados, cuando la indicacin sea quirrgica. Las indicaciones y contraindicaciones debern ser determinadas en cada caso particular de acuerdo con el criterio del oftalmlogo. Los tratamientos sern llevados a cabo en los siguientes pasos: 6.3.1 Tratamiento refractivo. Utilizacin de la solucin ptica apropiada por un tiempo prudencial y con controles peridicos.
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6.3.2 Oclusin. Alternante, de ojo dominante o permanente, de acuerdo a cada caso, adems de la solucin ptica adecuada. 6.3.3 Tratamiento ortptico. Se utilizar la asistencia de ortoptista para, segn el caso y el criterio del oftalmlogo: Tratamiento ortptico exclusivamente. Tratamiento ortptico prequirrgico Tratamiento ortptico postoperatorio

6.3.4 Tratamiento pleptico En el caso de detectarse ambliopa, se realizar Activo: Pleortptica. Pasivo: Oclusin y ejercicios caseros.

6.3.5 Ciruga de msculos extraoculares

7. CARACTERSTICAS CATARATAS

DE

LA

ATENCIN

DE

El objetivo de la atencin de cataratas es la deteccin de las opacidades del cristalino para su oportuno y adecuado tratamiento, con lo cual se recupera la agudeza visual y se previenen las secuelas inherentes a esta patologa, fundamentalmente el Glaucoma Secundario.

7.1 DIAGNSTICO
7.1.1 Valoracin del estado refractivo (Ver Vicios de refraccin) 7.1.2 Color de la pupila. Evaluar el color pupilar.
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7.1.3 Evaluacin del reflejo de fondo. Determinar si existen o no opacidades. 7.1.4 Evaluacin de la reaccin pupilar. 7.1.5 Valoracin oftalmolgica. Observacin bajo Lmpara de hendidura (Biomicroscopa) 7.1.6 Fundoscopa 7.1.7 Tonometra

7.2 DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Agudeza visual menor a 20/60 con pupila gris o blanca y reaccin pupilar normal. Observacin bajo lmpara de hendidura de opacidades del cristalino, diagnstias de la patologa. Toda catarata debe ser remitida al oftalmlogo para tratamiento quirrgico.

7.3 TRATAMIENTO
El tratamiento de la catarata en el nio y en el adulto es quirrgico.

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8.

FLUJOGRAMAS
VICIOS DE REFRACCION

VALORACIION OPTOMETRA

MIOPIA

HIPERMETROPIA

PRESBICIA

ASTIGMATISMO

SOLUCION OPTICA

SOLUCION OPTICA

SOLUCION OPTICA

PERSONA <18 AOS

PERSONA >18 AOS

CONTROL OPTOMETRIA Y OFTALMOLOGIA

CONTROL CADA 4 AOS POR OPTOMETRA

CONTROL CADA 4 AOS

TRATAMIENTO NO VALORACION OFTALMOLOGO

NO

CON SINTOMAS SI

CORRIGE

SI CONTROL POR OPTOMETRA CADA 2 AOS PERSONA <15 AOS PERSONA <15 AOS

REFRACCION BAJO CICLOPEJIA

SOLUCION OPTICA

SOLUCION OPTICA

CONTROL CADA 4 AOS

NO

CORRIGE

SI

CONTROL CADA AO HASTA LOS 9 AOS. DE 9 A 15 AOS CONTROL CADA 2 AOS

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ESTRABISMO

VALORACION OFTALMOLOGO

ESTRABISMO ESENCIAL
DESPUES DE 6MESES EDAD

ESTRABISMO ACOMODATIVO

ESTRABISMO INTERMITENTE

ESTRABISMO LATENT E Y OTROS

SOLUCION OPTICA

OCLUSION CIRUGIA CONTROL AL MES

CIRUGIA CONTROL AL MES POR OFTALMOLOGO

CONTROL CADA 6 MESES HASTA LOS 10 AOS DE EDAD. DESPUES DE LOS 10 AOS CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGO

SOLUCION OPTICA
RESPUESTA POSITIVA

NO

ORTOPTICA

SI OCLUSION
REDUCCION GRADUAL DE LA OCLUCION

EN AMBLIOPIA

BUENA RESPUESTA A ANTEOJOS 1

CONTROL CADA 6 MESES HASTA LOS 10 AOS DE EDAD.

MALA RESPUESTA A ANTEOJOS

OCLUSION

CIRUGIA

CONTROLES HASTA MEJORIA

DESPUES DE LOS 10 AOS CONTROL ANUAL POR ANTEOJOS

CONTROL POST-OPERATORIO CADA 6 MESES HASTA LOS 10 AOS DE EDAD.

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CATARATA

CATARATA CONGENITA

CATARATA DEL ADULTO PERSONA >45 AOS

VALORACION OFTALMOLOGIA
PERSONA CON AGUDEZA VISUAL CON VISION CORREGIDA PARA LEJOS DE 20/60 O MEJOR

NO

MONONUCLEAR

BINUCLEAR

SI NIO <4 MESES SI NO CIRUGIA SIEMPRE AMBOS OJOS

CIRUGIA (TECNICA EXTRACAPSULAR CON LIO)

VALORACION OFTALMOLOGIA

NO TIENE TRATAMIENTO

CIRUGIA

CONTROL A LOS 8 DIAS Y AL MES

SOLUCION OPTICA

CONTROL OFTALMICO A LOS 8 DIAS Y AL MES

CONTROL CADA 6 MESES SOLUCION OPTICA SI

CONTROL POST-OPERATORIO POR OFTALMOLOGO Y CONTROL DEFINITIVO A LOS 3 MESES

SOLUCION OPTICA PARA LEJOS O CERCA CORRIGE

LENT ES DE CONTACTO

CONTROL CON OFTALMOLOGO CADA 3 MESES POR UN AO

NO

CONTROL CON OFTALMOLOGO CADA AO

NUEVAS GAFAS CONTROL CADA 3 MESES PO UN AO

VALORACION OPACIDAD DE CAPSULA POSTERIOR EN AGUDEZA VISUAL CORREGIDA PARA LEJOS SEA MEJOR O MENOR 20/60

CONTROL CADA AO

CONTINUAR CONTROL CON OFTALMOLOGO CADA AO

CAPSULOTOMIA CONTROL OFTALMOLOGIA

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9.

BIBLIOGRAFA

1. Foster, Allen; Galvis, Virgilio; Zarate, Alberto. Manual del Curso PROVISION, Planeacin de Servicios de Salud Ocular. Fundacin Oftalmolgica de Santander, Bucaramanga. 2. Silva, Juan Carlos. Prevencin de la Ceguera en America Latina, Politicas Regionales de Salud Ocular. OPS. Washington, D.C. 1996.

3. Actas Reuniones de Consenso y Conceptos de la Sociedad Colombiana de

Oftalmologia, Sociedad Colombiana de Oftalmologia Pediatrica, Fundacin Oftalmologica de Santander, Fundacin Oftalmologica Nacional, Federacin Colombiana de Optometra, INCI, 1999.

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