El acetaminofn o paracetamol (N-acetilpara-aminofenol) es un analgsico antitrmico sin propiedades antiinflamatorias.

Es uno de los medicamentos ms empleados para los nios lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la edad peditrica. FISIOPATOLOGIA Este analgsico derivado de la fenacetina, se absorbe muy bien por va oral y se logran concentraciones mximas a los 3060 minutos; se une poco a las protenas plasmticas. Es metabolizado a nivel heptico por el citocromo p-450 a metabolitos inactivos. Se produce un 35% de un metabolito menor muy activo que es la N acetil- para-benzoquinoneimina (NAPQI), responsable de la lesin heptica y renal. Menos de 5% se excreta en la orina sin cambios. Normalmente la NAPQI es rpidamente eliminada por el glutatin en el hgado. Sin embargo, en sobredosis, la produccin del metabolito txico excede la capacidad del glutatin y el metabolito reacciona directamente con macromolculas hepticas, lo que produce dao heptico. La sobredosis durante el embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontneo. DOSIS TXICA Adultos 6 7 g. Dosis letal 13-25 g. Nios: En ingestiones agudas, 150 200 mg/kg.

El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa si el paciente es alcohlico crnico o si toma otros medicamentos que incrementen la actividad del sistema de citocromo- oxidasas, como lanticonvulsivantes e isoniazida. En la desnutricin se disminuye el glutation corporal, por lo cual ante la sobredosis de acetaminofn no es posible eliminar el NAPQI, metabolito sumamente txico. ETIOPATOGENIA Cuando el acetaminofn se administra a dosis teraputicas (10 mg/kg/dosis) por lo general es bien tolerado, seguro y no origina acumulacin. Despus de su biotransformacin en el hgado, 94% de la dosis administrada se conjuga formando metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila formando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable del potencial efecto txico. En condiciones habituales, con el empleo de dosis teraputicas, este metabolito en presencia del glutation heptico se conjuga a su vez en cido mercaptrico que es inerte y fcilmente eliminable por la orina. El acetaminofn puede producir toxicidad en nios cuando se administra en dosis superiores a 50 mg/kg en forma repetida o dosis teraputicas en nios con enfermedad heptica. En estas condiciones, la produccin de la n-acetilimidoquinona se incrementa lo cual causa deplecin progresiva del glutation; de esta manera el metabolito penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromolculas ocasionando necrosis celular. Probablemente por este mismo mecanismo puede producir tambin lesin renal y miocrdica. MANIFESTACIONES CLNICAS La ingestin de dosis txicas de acetaminofn slo ocasiona manifestaciones clnicas de grado leve a moderado en las primeras 24 horas de la administracin y se caracterizan por la presencia de nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos sntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24 horas, aunque si se obtienen exmenes de laboratorio se puede demostrar en este periodo la elevacin de la concentracin de bilirrubinas y transaminasas en el suero. De esta manera, hacia el tercero o cuarto da de la ingestin pueden hacerse evidentes las manifestaciones de la lesin heptica: nuseas, vmitos, malestar general, ictericia, dolor en el rea heptica, hepatomegalia y en casos graves pueden presentarse los sntomas y signos de una necrosis heptica fulminante con encefalopata heptica; en estos casos

se observa ictericia de intensificacin progresiva, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. La lesin renal y miocrdica se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria. HALLAZGOS DE LABORATORIO Los exmenes en sangre muestran elevacin de la concentracin de bilirrubinas y transaminasas (alaninoaminotransferasas) y prolongacin del tiempo de protrombina. Otros hallazgos pueden incluir hipoglucemia, acidosis metablica, elevacin de urea y creatinina en sangre e hiperamonemia. TRATAMIENTO TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

1. Definir con mayor precisin el tiempo de la administracin y la cantidad ingerida. 2. En los casos de la ingestin intencional de una sobredosis deber determinarse si es
posible si adems se ingirieron otros medicamentos que pueden potenciar el efecto txico del acetaminofn; stos incluyen los inductores del sistema microsomal heptico como el fenobarbital y el etanol (empleado en jarabes de uso peditrico) o bien frmacos con propiedades hepatotxicas per se como el cido valproico y la eritromicina. La atencin prehospitalaria incluye la induccin del vmito si el paciente est conciente, o el lavado gastrico que realizarse preferentemente dentro de los siguientes 90 minutos despus de la ingestin Administrar carbn activado; una vez administrado ste se debe controlar el vmito.

3. 4.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO Si es posible, es conveniente determinar los niveles plasmticos de acetaminofn. Un nivel plasmtico superior a 200 g/ml (1300 mol/l) al menos 4 horas despus indica una alta posibilidad del desarrollo de dao heptico y obliga a iniciar de inmediato el tratamiento; a las 12 horas de la ingestin se consideran niveles potencialmente txicos los superiores a 50 g/ml. Disminucin de la absorcin Administracin de carbn activado, slo si la ingestin del acetaminofn ocurri tres a cuatro horas antes o si se trata de una presentacin de liberacin retardada. Lavado gstrico en caso de no haberse administrado en forma inmediata el carbn activado. MANEJO ESPECFICO Aplicacin de N-acetilcistena (Fluimucil, Mucomyst, Tylex ), que aporta la cistena como precursor del glutation, con una dosis de carga de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 810 horas para lograr el mximo beneficio de proteccin heptica, aunque se puede administrar despus de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente evoluciona hacia un incremento en el riesgo de toxicidad heptica determinado por el monitoreo de los niveles de acetaminofn. La dosis de mantenimiento de N-acetilcisteina es de 70 mg/kg cada cuatro horas por 17 dosis, lo que implica una duracin de 72 horas. La N-acetilcistena se presenta en ampollas o sobres para su administracin por va inhalatoria. Para su administracin por va oral debe diluirse en agua o lquidos endulzados para enmascarar

su mal sabor. Si no es tolerado adecuadamente puede administrarse a travs de una sonda gstrica o duodenal. Un buen parmetro para continuar o no la Nacetilcistena son los valores de transaminasas y tiempo de protrombina normales. Si las pruebas de funcin heptica no tienen un valor normal se contina el antdoto. El vmito puede interferir con la administracin oral de la N-acetilcistena, por lo que se puede hacer necesaria la administracin de antiemtico y el uso de sonda nasogstrica para la administracin de dicha droga. MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIN La hemodilisis se debe utilizar en caso de insuficiencia renal, pero no substituye el antdoto. En cuanto a la hemoperfusin no ha sido bien definido su uso, pero no sustituye el uso de Nacetilcistena, y si la terapia con el antdoto disminuye los niveles sricos, no es necesario realizarla. MANEJO SINTOMTICO Manejar el vmito con metoclopramida, para facilitar la administracin oral del antdoto. Si se ha instaurado ya la encefalopata se debe administrar manitol y restringir la utilizacin de lquidos Administracin de vitamina K si el tiempo de protrombina se ha prolongado CRITERIOS DE REFERENCIA El paciente se mantendr con control estricto de la funcin heptica y renal. Se vigila y corrige el estado cido bsico de ser necesario. De acuerdo a las condiciones del paciente se puede requerir el manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo. PRONSTICO Si se ha instaurado la falla heptica aguda acompaada de encefalopata y acidosis el pronstico es desfavorable.