LA PANDEMIA DEL SIGLO XXI

La mayor esperanza de vida en los pases desarrollados y el progresivo envejecimiento de la poblacin es un hecho incuestionable. Un fenmeno relativamente nuevo con una consecuencia principal: el marcado incremento de las enfermedades crnicas. Estamos ante la nueva pandemia del siglo XXI. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las dolencias prolongadas en el tiempo, y que no tienen cura, son y sern la gran carga de los sistemas sanitarios (ricos y pobres). En este sentido, los especialistas de la medicina y los propios enfermos se encuentran ante el reto de adaptarse a una realidad cambiante a la que no pueden dar la espalda. Cada ao, 35 millones de fallecimientos en el mundo derivan de estas patologas; una cifra que representa el 60% de las muertes por todas las causas. Los problemas cardiovasculares, la diabetes, los trastornos respiratorios (como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC, o el asma) y el cncer son las cuatro crnicas fundamentales. Un cuarteto que puede mitigarse actuando sobre factores de riesgo como el tabaquismo, el abuso del alcohol, el sedentarismo o las dietas desequilibradas. Pero no son los nicos cuadros clnicos que se han logrado estabilizar, sin llegar a atajarlos. Algunas enfermedades infecciosas, como el sida o la hepatitis C, tambin se han sumado a este grupo, permitiendo que los que las padecen vivan ms tiempo, aunque no se libren de los cuidados mdicos especficos. Para la OMS, la puesta en marcha de un plan de accin es urgente, y, ms an, conociendo el matiz prevenible de la mayor parte de los episodios. Es lo que le ocurre al 80% de las enfermedades cardiacas, infartos cerebrales y diabetes tipo 2, o a uno de cada tres cnceres. Se pueden evitar simplemente modificando algunos estilos de vida. No slo prevenir Pero siendo realistas, las necesidades actuales ya no slo se reducen a las medidas preventivas. Los trastornos crnicos se han hecho un hueco importante y se hace imprescindible el cambio de mentalidad. No basta con propiciar el abandono del hbito de fumar, por ejemplo. Ya hay ciudadanos con cncer o una enfermedad respiratoria que, lejos de curarse, les va a acompaar toda la vida. Ahora toca gestionar una serie de casos crnicos que, en Espaa, devoran cerca del 70% del presupuesto sanitario. De hecho, el Ministerio de Sanidad plantea poner en marcha, a lo largo del prximo ao, una estrategia nacional de atencin al paciente crnico. Y ya hay algunas comunidades autnomas, sobre todo el Pas Vasco, que han decidido adelantarse y estn implantando sus propios programas a travs de sus consejeras de salud. En el plano internacional, la OMS ya cuenta con un plan de accin para prevenir y controlar estos trastornos entre 2008 y 2013. Adems, en 2011 est programada una reunin, promovida por Naciones Unidas, para abordar el tema globalmente. La situacin es novedosa en todos los continentes. Frente a esta pandemia, presente y futura, el trabajo es de todos y la respuesta ha de ser multidisciplinar. Es una idea con la que coinciden los expertos. Los propios enfermos, sus familiares, los especialistas, los gobiernos y la sociedad, en general, cuentan con una funcin esencial en este necesario cambio de paradigma. Uno de los primeros retos que conviene solucionar tiene que ver con la estructura del actual sistema sanitario que naci con un fin que ahora no encaja del todo: "el de atender los casos agudos", explica a ELMUNDO.es Domingo Orozco, vicepresidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Est claro que este tipo de episodios no han desaparecido, pero ahora son las enfermedades crnicas las que demandan ms cuidados sanitarios (tanto atencin primaria como hospitalaria). Para estos pacientes, recalca Ignacio Riesgo, consultor de Pricewaterhousecoopers, "los siete das que permanecen hospitalizados no son lo ms relevante, sino los 20 aos que llevan padeciendo una o varias patologas". El incumplimiento del tratamiento (algo que le sucede al 50% de los pacientes crnicos) y la sobrefrecuentacin de las consultas mdicas son algunas de las principales seales de alerta del inadecuado funcionamiento del sistema actual. En cuanto al excesivo nmero de citas mdicas, en ocasiones son fruto de la desmesurada preocupacin de los pacientes, pero a menudo este fenmeno surge como nica alternativa. se es el caso, por ejemplo, de un paciente diabtico mal controlado y con otras patologas aadidas. Acude con bastante frecuencia al centro sanitario porque su pronstico empeora en varias ocasiones. Adems, su historia clnica no la lleva un servicio, o un solo profesional, sino que requiere visitar distintas consultas y escuchar las pautas a veces contradictorias que le prescriben los mdicos. Todo ello, sin contar las hospitalizaciones que pudiese requerir. Clasificar Frente a esta situacin, los expertos coinciden en la necesidad de estratificar a estas personas agrupndolas en funcin de su cuadro clnico. Como apunta Riesgo, los crnicos simples seran los que padecen una enfermedad crnica que est controlada; los de riesgo,

los que sufren dos o ms trastornos; y los complejos, los que presentan una variedad de patologas que requieren frecuente atencin mdica y varios ingresos. Pero, adems de agruparlos, se torna esencial la coordinacin entre los distintos especialistas que deben complementarse, y no pisarse, sobre todo en los casos de mltiples patologas. Con este modelo en mente, ms centrado en el enfermo y no en la enfermedad, los expertos pueden decidirse a implantar una atencin ms intensa y especializada, en los casos ms graves, o de autogestin para los ms sencillos. Esta ltima opcin es de vital importancia puesto que estos enfermos simples suponen el grueso de la poblacin crnica. Si se les forma para que puedan cuidarse por s solos, adems de cumplir con las pertinentes revisiones, se liberara una carga importante del sistema sanitario y, adems, se conseguira aumentar la confianza del propio individuo. "De l es del que ms depende su enfermedad. El conductor del coche es el paciente. Nosotros le decimos, por ejemplo, cules son las mejores carreteras pero l decide", recalca Orozco. En esta lnea, Albert Jovell, presidente del Foro Espaol de Pacientes, impuls hace dos aos unos cursos de formacin de unas 20 horas de duracin para enfermos crnicos, familiares y voluntarios, en los que se les dota de las competencias necesarias para afrontar el nuevo cuadro de vida que les bosqueja la enfermedad. "Ya hemos educado a ms de 500 personas en Espaa y tambin hemos conseguido que algunos se conviertan, a su vez, en formadores". Se trata de que comprendan su enfermedad, cumplan con el tratamiento y mejoren sus hbitos de vida. No obstante, este impulso del llamado autocuidado no debe suponer, en ningn caso, el abandono del paciente. Por ese motivo, cuando se pueda fomentar esta mayor autonoma, los especialistas abogan por complementarlo con el potencial que ofrecen las tecnologas. Mediante un telfono comn o con avanzados sistemas para monitorizar a distancia se puede asegurar el seguimiento del enfermo. "Las tecnologas de la informacin y comunicacin cuentan con un potencial para permitir soluciones personalizadas sin altos costes", apunta un informe internacional sobre enfermedades crnicas impulsado por la compaa Health Dialog y realizado en 12 pases. La enfermera Junto con el rol de los mdicos, que deben colaborar ms entre ellos, y el de los afectados, ms activos y autnomos, las voces expertas destacan el papel de la enfermera. Dotndolos de informacin y la suficiente autoridad, estos profesionales pueden aligerar parte de la carga mdica, promocionar los hbitos de vida saludables y tambin hacer de nexo, en el caso de los pacientes que menos acuden al centro sanitario o al hospital. Ante el omnipresente temor al cambio, y al esfuerzo que supone lograrlo, destacan ejemplos como el de Reino Unido. El Sistema Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en ingls) apost en el ao 2000 por implantar este modelo de clasificacin de pacientes y de autogestin de los cuidados mdicos y el paso del tiempo no ha hecho ms que darles la razn. Menos bajas laborales e ingresos hospitalarios; menor dependencia de los mdicos; mayor calidad de vida; y, tambin, costes ms bajos. Unos resultados y un aval emprico que, como matiza Albert Jovell, se obtuvieron tras formar a 40.000 enfermos crnicos. PREGUNTAS 1. 2. 3. 4. 5. Cules son las pandemias del siglo 21? Cules son las causas comunes de las pandemias del siglo 21? Por qu se dice que el sistema sanitario actual es ineficiente? Cmo se puede mejor el sistema sanitario? Cmo puede apoyar la enfermera en el tratamiento de las pandemias del siglo 21?

DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Para el ao 2000, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticas en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Clasificacin Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos: a) tipo 1. b) tipo 2 c) gestacional d) Otros tipos Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jvenes y en adultos tambin pero con menos frecuencia, no se observa produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas esto regulado por clulas T. El diagnostico es alrededor de los 25 aos de edad, y afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en Amrica del Norte. Diabetes mellitus tipo 2 Es un mecanismo complejo fisiolgico, aqu el cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se observa en adultos, y se relaciona con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Esta diabetes se relaciona con corticoides, por hemocromatosis. Diabetes mellitus gestacional Aparece en el periodo de gestacin en una de cada 10 embarazadas, y casi siempre. Se presenta muy pocas veces despus del parto y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosoma, producto con tamao anormal grande causado por incremento de glucosa , puede sufrir daos al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el feto utiliza la energa de la madre para alimentarse, oxgeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad. Descripcin general Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.). Sntomas y signos de diabetes mellitus no tratada En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Signos y sntomas ms frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que stos no reciben la seal de la insulina. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

Signos y sntomas menos frecuentes: Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Mal aliento Diagnstico Se basa en la medicin nica o contina (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico: Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11,1 mmol/L) Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7,0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona No-diabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc. Causas En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Pero despus se vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus respecto al consumo de hidratos de carbono de asimilacin lenta.

Estudios no comprobados advierten que la diabetes tipo 1 puede ser causa de una malformacin gentica, la cul podemos llevar en nuestra vida sin darnos cuenta. A travs de un factor externo (papera, gripe, rubeola, varicela entre otros) puede causar la aparicin de la enfermedad. Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de una posible resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos grasos libres, los que podran participar en la insulinorresistencia y en el dao a la clula beta-pancretica. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1 fulminante). La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que las grasas se queman con ms facilidad, reservando ms los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten ms tiempo. Causas genticas del tipo 1 Este tipo de diabetes es causada principalmente por factores externos al organismo que la padece, (por ejemplo ciertas infecciones virales) que pueden afectar de forma directa o de forma indirecta mediante la generacin de una reaccin autoinmunitaria. No obstante, existe susceptibilidad gentica para padecer esta enfermedad ya que est influenciada en especial por determinados alelos de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) dentro del grupo de HLA, la clase I. Adems del CMH, se sigue estudiando ms de una docena de loci que incrementaran la susceptibilidad para esta enfermedad, pero hasta ahora solo existe confirmacin de ello en tres de estos loci que son el gen PTPN22, que codifica una protena fosfatasa, polimorfismos de un nico nucletido en el gen regulador de la inmunidad CTLA4 y un polimorfismo de repeticin en tndem en el promotor del propio gen de la insulina. Causas genticas del tipo 2 Las bases genticas y moleculares de la diabetes mellitus tipo 2 siguen estando poco definidas, pero se sabe que esta enfermedad se debe en su base a factores genticos (concordancia en gemelos monocigticos del 69-90% frente al 33-50% en la diabetes mellitus tipo I y en gemelos dicigticos de 24-40% frente al 1-14% en la diabetes mellitus tipo 1) aunque estos estn estrechamente relacionados en cuanto a su grado de expresividad con los factores ambientales ligados al estilo de vida como pueden ser el sobrepeso, la ingesta exagerada de alimentos, la relacin de polisacridos de absorcin rpida o de absorcin lenta consumidos, la actividad fsica realizada o la edad. Complicaciones de la diabetes Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de protenas y el efecto negativo de los procesos de reparacin, p.ej.: la formacin desordenada de nuevos vasos sanguneos. Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata) Dao de los nervios perifricos (polineuropata) Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores. Dao de la retina (retinopata diabtica) Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la Insuficiencia renal crnica terminal Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica) Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores. Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazn ocasionando daos y enfermedades coronarias. Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso. Dermopata diabtica: o Daos a la piel. Hipertensin Arterial: Debido a la cardiopata y problemas coronarios, consta que la hipertension arterial y la diabetes son enfermedades "Hermanadas"

La retinopata diabtica: es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Neuropata diabtica: neuropata o trastorno neuroptico a los cuales se asocian diabetes mellitus. Estos estados se piensan para resultar de lesin microvascular diabtica que involucra los vasos sanguneos menores que suministra los nervios de los vasos. Los estados relativamente comunes que se pueden asociar a neuropata diabtica incluyen tercera parlisis del nervio; mononeuropata; mononeuropata mltiple; amilotrofa diabtica; polineuropata dolor; neuropata autonmica; y neuropata toracoabdominal La angiopata diabtica es una enfermedad de los vasos sanguneos relacionada con el curso crnico de la diabetes mellitus, la principal causa de insuficiencia renal a nivel mundial. La angiopata diabtica se caracteriza por una proliferacin del endotelio, acmulo de glicoprotenas en la capa ntima y espesor de la membrana basal de los capilares y pequeos vasos sanguneos. Ese espesamiento causa tal reduccin de flujo sanguneo, especialmente a las extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputacin, por lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la amputacin del miembro entero. La angiopata diabtica es la principal causa de ceguera entre adultos no ancianos en los Estados Unidos. En Cuba, la tasa de angiopatas perifricas en la poblacin diabtica alcanzan los 19,5 por cada 100 mil habitantes Cuando decimos que el Pie Diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica" hacemos referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un Pie Diabtico est en el dao progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropata". Los nervios estn encargados de informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los dabticos, la afectacin de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura sea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva a fuentes de calor o fro no se sientan. El dolor es, no lo olvidemos, un mecanismo defensivo del organismo que nos incita a tomar medidas que nos protejan de factores agresivos. Los diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Adems, la prdida de control muscular favorece como decimos la aparicin de deformidades y stas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la marcha y en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales. PREGUNTAS 1. 2. 3. 4. 5. Qu es la diabetes mellitus y cules son las causas que originan este trastarno? Describa las clases de diabetes mellitus Cules son los signos que sirven para evidenciar la diabetes mellitus? Cules son las consecuencias de la diabetes mellitus? Cules son las complicaciones para una gestante con diabetes mellitus? Cul es el tratamiento para una gestante con diabetes mellitus?