Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGA DEL TRABAJO DE PARTO

Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsin de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41 Parto de trmino. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-trmino. 41 a 42 Parto de Post-trmino ABORTO: Expulsin del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsin del feto entre las 22 y 26 semanas, (as es sealado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsin del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Adems, tendremos como mnimo 3 cm de dilatacin, (cuello uterino centrado y con algn grado de borramiento), cuando hay 3 o ms cm de dimetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayora ocurre a las 40 semanas; esta es la moda, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40 semana, en multparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, sern >41 semanas, y en las con embarazo en vas de prolongacin entre la semana 40 y 41. Si dejramos que la mayora de los partos fueran espontneos, la mayora ocurrira entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmtico , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, va intraamnitica en el lquido amnitico, y esto no produca parto. La teora no est muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutcicos, fisiolgicos y espontneos ocurren mayormente en este horario. Las teoras no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condicin molecular que un parto eutcico fisiolgico espontneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiolgicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biolgico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de seleccin natural, el hombre NO. La mujer podra tener hijos todo el ao todos los aos. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsin del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTNEO: Parto sin ayuda mdica. Entonces lo ideal es tener un parto de trmino, eutcico, espontneo. PRDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Caractersticas contracciones: Frecuencia: 3 o ms contracciones en 10 minutos. Duracin: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIN UTERINA

Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el tero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mam

comnmente no las siente. Presentan ritmo circadiano. Tipo II : A partir de la semana 30 - 32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks, que son de baja intensidad, (elevan moderadamente la presin en 10 -15 mmHg); generalmente abarcan todo el cuerpo uterino, son irregulares, duran entre 2 a 3 mins, y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. (pueden llegar a ser 30 al da) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formacin del SEGMENTO, pueden ser percibidas por la mam, pero no duelen porque no provocan isquemia del msculo. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto, que si son isqumicas y s duelen; las contracciones tipo I y II son registradas por mtodos externos e internos, que son casi imperceptibles por la madre, y que ocurren de la 30 semana en adelante.)

Tocoltico que se usa, es la Progesterona, pero NO todos los efectos que se nombran estn 100% comprobados Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la clula muscular, tambin aumentan el nmero de conexones. Pero qu produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe Tambin estn involucradas las citoquinas, y todos los mediadores de la inflamacin, ya que hay pacientes que tienen infeccin intraamnitica, vaginal o una Pielonefritis (PN), lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contraccin muscular, obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. (asociacin bastante frecuente). En 1984, postul que el parto se inicia porque se liberara de la inhibicin que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. Se ha visto en ratas, que el uso de RU-486 (pldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el nmero de uniones gap ,lo que sugiere que la progesterona inhibe la sntesis de la conexones. En Chile el abortivo que ms se usa es la Prostaglandina, y tambien se usa para inducir partos. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidacin) y en las membranas, produciendo prostaglandinas. Se ha estudiado varios reguladores de la sntesis de Pg, como es el caso del Ca ++, un aumento del calcio intracelular estimula la sntesis de Pg; entonces ahora se ocupa como Tocoltico principalmente inhibidores de canales de Ca, el ms utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolticos) Otro posible regulador sera las catecolaminas, (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduracin suprarrenal. Tips: -Tambin se a estudiado los EIPS (inhibidores endgenos de la sntesis de Pg) presente en el Lquido Amnitico, que disminuyen al trmino del embarazo. -Prolactina en cultivos disminuye sntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina, lo que aumentan son los receptores de sta.

HIPTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO

Teora Aumento de la relacin estrgeno/progesterona: Una de las teoras de cmo se desencadena el trabajo de parto, Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles, pero al final, la progesterona se estanca o incluso disminuye un poco, y al haber una elevacin de la concentracin de Estrgeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina, y mayor formacin de gap junction, (conexones, uniones de fibras musculares de baja resistencia que no estn al principio del embarazo) Adems el efecto tocoltico (tero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrnsecas del msculo, est ausente. La teora de Ferguson, dice que el tero crece por hiperplasia hasta la semana 34; despus ocurre un estiramiento de las fibras, una hipertrofia, que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas, y comenzaran a producir contracciones, pues el feto va a seguir creciendo, entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca ms contracciones. Reflejo de Ferguson: la distencin del cuello uterino es un estmulo para la liberacin de oxitocina. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros, y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocoltico, sobre todo por va vaginal, se producira un retardo de las contracciones, porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular, disminuye la formacin de los conexones, inhibiendo la circulacin del Ca+ intracelular, e inhibe la produccin de prostaglandinas. Entonces uno de los

REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL

El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo, y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colgenos y fibras,(80 %) las que se modificaran, por las contracciones uterinas, las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo, (las Prostaglandinas endo o exgenas producen que el tejido conectivo del crvix se llene de lquido y se ablande, adems hay evidencias de que inhibiran la sntesis de colgeno), entonces se degrada el tej. conectivo llevando a la primera fase del parto. (borramiento y dilatacin del cuello uterino). La Progesterona en cambio, inhibira la degradacin del tejido conectivo. La Relaxina, en algunas especies aumentara la distensibilidad del crvix (en la mujer son las prostaglandinas), la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del crvix.

estrgenos y prostaglandinas aumentan su nmero; la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad, donde por ejemplo, se contrae primero el Segmento y despus el Fondo, impidiendo que el feto baje, y pudiendo provocar alteraciones en el, como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analiz ciertos parmetros: Tono Basal: Es la menor presin ejercida en el tero en cada contraccin, es decir desde la presin 0 mmHg hasta que se produzca la contraccin. El tono basal del tero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevndose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. El tono aumenta al aumentar la dilatacin del cuello uterino y es independiente de la posicin de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contrctil del registro, por la diferencia de presin entre el acm o vrtice y la base de contraccin. (Es la diferencia de presin entre vrtice de la contraccin y el tono basal), en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg; y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. Para una misma dilatacin cervical la intensidad es mayor en decbito lateral que en decbito dorsal. Acm de la contraccin: Es el punto ms alto de la curva de presin intraamniotica durante la contraccin Frecuencia: Se expresa por el Nde contracciones en cada 10 minutos. Durante el embarazo, rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duracin: Tiempo entre que comienza la contraccin hasta que retorna al estado basal, van entre 30 a 90 minutos. Presin mxima: Suma de la intensidad y tono, Se mide en mmHg. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presin mxima sera de 60 mmHg. Actividad uterina: multiplicacin de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parmetros que ms se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad, con esto vamos viendo si el parto va regular o no. Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos, se propaga en todas direcciones, pero duran ms en el fondo, y el acm y la relajacin es casi simultnea (son contracciones intensas y cortas, de transmisin rpida por los conexones).

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Caractersticas de la clula uterina

Estn agrupadas en haces, separados por capas de tej. Conectivo. En la capa media, los filamentos del msculo liso tienen una disposicin oblicua, entrelazadas, esto favorece el estiramiento celular, que servir en el momento del parto y en el puerperio. La miosina del msculo liso requiere de la activacin de una quinasa de la cadena liviana, cuya actividad est controlada por la concentracin de Ca++ , y aqu es importante la Calmodulina, que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activndola. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas; y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contrctil. Se admite que en el tero humano grvido al trmino de la gestacin, existe una zona de marcapaso, aunque vara de posicin. Anatmicamente el marcapaso no se ha encontrado, pero fisiolgicamente s, estara en el Cuerno derecho, abarcando todo el fondo uterino, luego sigue al cuerpo y termina en el cuello, (no podra ser de otra forma, porque lo que se persigue es la expulsin del feto), entonces la propagacin del flujo de corriente intercelular se hara a travs de los puentes celulares o gap-junctions, en esta direccin. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular, por lo que en este lugar la contraccin sera ms fuerte). Los gap-junctions responden a estmulos hormonales los

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE:

Caracterstica propia de las contracciones uterinas; toma en cuenta la propagacin (de ceflico a caudal), intensidad (ms intensas en el fondo y en el cuerpo) y duracin (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultneos: (adems de las contracciones que estn ocurriendo simultneamente) La presin que ejerce la bolsa amnitica o presentacin sobre el cuello uterino y la posicin de la cabeza El mismo peso del tero y la traccin longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. Entonces, el cuello se tracciona (debido a que no tiene msculo), se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar, acta como puo, por estos 2 mecanismos: traccin del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. Para ayudar a la dilatacin cervical, una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (va vaginal), ya que es una presin blanda, pero al romperla desciende la cabeza del feto y sta realiza presin mas dura. (con esto tendramos un parto eutcico, inducido, no fisiolgico) Cuando las ondas son descoordinadas, cuando hay muchos marcapasos, hace que la contraccin sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro, se habla de polisistola o de tero hipertnico, se palpa un tero duro. Si hay ms de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistola. - Ondas incoordinadas de 1 grado: cuando los marcapasos estn disociados - Ondas incoordinadas de 2 grado: aparte de la incoordinacin de los marcapasos, aparecen otros marcapasos ectpicos Se han descrito cuatro mecanismos de produccin de la hipertona del tero: 1) Hipertona esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertona por polisistola (por muchas contracciones) 3) Hipertona por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertona por sobredistensin (en embarazos gemelares, tono basal aumentado en polihidroamnios)

EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA

En cada contraccin (de trabajo de parto, que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presin causado por expulsin de sangre de los senos intramiometriales, lo que aumenta la resistencia perifrica por compresin de los vasos uterinos, lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensin durante el parto. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazn y el incremento de la presin aumenta la resistencia perifrica por compresin de los vasos uterinos.), Al aumentar la presin placentaria, disminuye el paso de Oxgeno al feto, [La saturacin del O2 del feto intrauterina es 30 mmHg, y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg, entonces el feto vive en un estado hipoxmico que lo prepara para soportar el paso a travs del canal de parto] Durante la contraccin uterina se produce el cierre de las venas y disminucin del calibre arterial; el feto consigue oxgeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. (el feto no sufre pues est acostumbrado al poco oxgeno) Otro dato importante es que con la posicin de la embarazada vara mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqu); En posicin supina durante una contraccin se aumenta la fuerza y la intensidad, pero se reduce el rea, se disminuye el flujo sanguneo por compresin de la vena cava (durante la contraccin), hay disminucin del retorno de sangre al corazn e hipotensin, taquicardia y lipotimia. A esto se le conoce como Sd. Supinohipertensivo o hipotensin supina. El decbito dorsal izquierdo, disminuye la intensidad, pero aumenta la frecuencia. Cuando los pacientes desarrollan hipertona, se lo lateraliza, as el tero no se contrae tanto. Las pacientes con sobredistensin se asocian a un tono aumentado del tero e intensidad disminuida de las contracciones.

CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO

Existe una disminucin gradual, en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello, esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. Mientras ms partos a tenido la mujer, hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colgeno, entonces en los partos posteriores, al haber menos cantidad de msculos, pueden ser mas distcicos. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular, pues las fibras nerviosas son

escasas en el cuerpo uterino, pero tambin es doloroso el tacto, ya que en el crvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes, y en la etapa de aceleracin del parto , las pacientes refieren harto dolor, para esto es la anestesia, para disminuir la actividad sensitiva del cuello, (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendran como funcin mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado, actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de grmenes.

DETERMINISMO DEL PARTO

- Disponibilidad limitada de utertnicos.(si pusiramos oxitocina, no lograramos nada.) - Propagacin limitada de la seal contrctil. Casi no hay Ca disponible, y el que hay se encuentra secuestrado en el retculo sarcoplasmtico, o unido a protenas, no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. Adems en el extra celular, las bombas de membranas, sacan el calcio, es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. - Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocoltico) lleva a un aumento en la degradacin de uterotoninrgicos (uniones gap) o inhibe su produccin; adems mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. Cuello impermiable y duro

FASE 1 (preparacin para el parto)

FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. 1) 95% de duracin de la gestacin 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. (prostaglandinas, oxitocina etc.) 4)relajacin activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto, empiezan las contracciones de Braxton Hicks. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formacin del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto, contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatacin cervical progresiva, borramiento, dilatacin. 2) descenso fetal 3)expulsin del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperacin postparto (Puerperio) 6-8 semanas. 1) Involucin uterina 2) recuperacin de la fertilidad. Maduracin cervical: Cuello blando y central, (desaparece el ngulo entre vagina y crvix) Formacin del segmento tero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones, es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2, debe ocurrir: -disminucin de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. - Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. -Modificaciones cervicales Rotura y redistribucin del colgeno Cambios relativos de GAG Preparacin para el Parto: La preparacin del tero para el parto depende de la disminucin de la accin de la Progesterona, sea por menor cantidad de ella o por menor accin

FASE 2: TRABAJO DE PARTO

Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mnimo en la semana 37 (cumplida), si no fuera as, estaramos frente a un parto prematuro. Contracciones Uterinas: (Dolorosas, rtmicas, con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular, que se obtiene por la estimulacin con oxitocina y prostaglandinas y con disminucin de la accin de progesterona La relajacin del msculo uterino requiere de la disminucin del Ca++ en el citoplasma de la clula, a travs del secuestro de ste hacia el RSP.

FASE O
tero en reposo: - Contractilidad inhibida. (generalmente no hay contracciones, a no ser que sea patolgico, pero son limitadas a sectores del tero , no se propagan). Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrin muerto, se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino, porque aumentan el contenido de agua en el cuello, ablandndolo, permitiendo la extraccin.

Cuando hay una Hipertona generalmente, hay un aumento de la exposicin de la fibra muscular al Ca, lo que impide una adecuada relajacin entre dos contracciones, o una Polisistola, donde las contracciones son mucho ms frecuentes. Dilatacin Cervical: El primer fenmeno que ocurre a nivel del crvix es el ablandamiento, se destruyen fibras de colgeno y se llena de agua, luego se centraliza y como tercer fenmeno va a depender si es Nulpara, en ella se va ir acortando, recordemos que el dimetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm, se acorta completamente , y luego empieza la dilatacin. En la mltipara, se va acortando y dilatando al mismo tiempo.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rpido) Parto del Feto Parto de los anexos.

FASE 3: RECUPERACIN
Contraccin y Retraccin Involucin Uterina Reestructuracin del Crvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos, comienza una contractura permanente del tero y sobre sta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre, esto puede causar dolor, se denominan Entuertos, estos muchas veces se ven en relacin con el amamantamiento, porque se produce liberacin de oxitocina. El tero se debe mantener contrado, por eso se masajea el tero para estimular esto, sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. Con la contraccin permanente, algunas clulas mueren, otras disminuyen su tamao y as el tero involuciona a su tamao normal. En Puerperio, se vera que, el tero a la semana o 10 das ya debera tocarse a nivel superior del Pubis. (no ms grande que eso). Es increble que a la semana el cuello uterino est ya chiquitito, un poco dilatado, pero todo revierte.

PARTOGRAMA

-La dilatacin cervical va de 1 a 10, 10 sera ms o menos el ancho del dimetro de la cabeza, (que es 9.5 cm) , y el descenso es a las espinas citicas. Hay pacientes que tienen distocia sea, las espinas citicas tienen un menor dimetro entre ellas, sta paciente se quedar estancada en el -2. Lnea Roja: Descenso de la cabeza fetal Lnea amarilla: Dilatacin cervical al tacto. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es ms lenta, entre 1.5 a 1.8 cm/hr en la Nulpara, y en la Multpara, 1.2cm de dilatacin/hr. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatacin. En la Fase activa, las contracciones ms intensas y rtmicas, la dilatacin es mucho ms rpida, despus de los 5cm de dilatacin, todo ocurre ms rpido.