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Definicin de cncer

Cncer es un trmino que se usa para enfermedades en las que clulas anormales se dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las clulas cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguneo y por el sistema linftico. El cncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades. Hay ms de 100 diferentes tipos de cncer. La mayora de los cnceres toman el nombre del rgano o de las clulas en donde empiezan; por ejemplo, el cncer que empieza en el colon se llama cncer de colon; el cncer que empieza en las clulas basales de la piel se llama carcinoma de clulas basales. Los tipos de cncer se pueden agrupar en categoras ms amplias. Las categoras principales de cncer son:

Carcinoma: cncer que empieza en la piel o en tejidos que revisten o cubren los rganos internos. Sarcoma: cncer que empieza en hueso, en cartlago, grasa, msculo, vasos sanguneos u otro tejido conjuntivo o de sostn. Leucemia: cncer que empieza en el tejido en el que se forma la sangre, como la mdula sea, y causa que se produzcan grandes cantidades de clulas sanguneas anormales y que entren en la sangre. Linfoma y mieloma: cnceres que empiezan en las clulas del sistema inmunitario. Cnceres del sistema nervioso central: cnceres que empiezan en los tejidos del cerebro y de la mdula espinal.

(Para definiciones de otros trminos relacionados con el cncer, vea el Diccionario de cncer del Instituto Nacional del Cncer).

Origen del cncer


Todos los cnceres empiezan en las clulas, unidades bsicas de vida del cuerpo. Para entender lo que es el cncer, ayuda saber lo que sucede cuando las clulas normales se hacen cancerosas. El cuerpo est formado de muchos tipos de clulas. Estas clulas crecen y se dividen en una forma controlada para producir ms clulas segn sean necesarias para mantener sano el cuerpo. Cuando las clulas envejecen o se daan, mueren y son reemplazadas por clulas nuevas. Sin embargo, algunas veces este proceso ordenado se descontrola. El material gentico (ADN) de una clula puede daarse o alterarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que afectan el crecimiento y la divisin normales de las clulas. Cuando esto sucede, las clulas no mueren cuando deberan morir y clulas nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las clulas que sobran forman una masa de tejido que es lo que se llama tumor.

(Imagen tomada de la serie Entendiendo al cncer y temas relacionados). No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos.

Los tumores benignos no son cancerosos. Pueden extirparse y, en la mayora de los casos, no vuelven a aparecer. Las clulas de los tumores benignos no se diseminan a otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son cancerosos. Las clulas de estos tumores pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama metstasis.

Algunos cnceres no forman tumores. Por ejemplo, la leucemia es un cncer de la mdula sea y de la sangre.

Estadsticas sobre el cncer


Un informe de las principales organizaciones nacionales de cncer muestra que los ndices de casos nuevos diagnosticados y los ndices de mortalidad de todos los tipos de cnceres combinados disminuyeron significativamente en el perodo ms reciente para hombres y mujeres en general y para la mayora de las poblaciones raciales y tnicas de los Estados Unidos. (Lea ms en el Informe Anual). Nmero estimado de casos nuevos y muertes por cncer en los Estados Unidos en el 2011:

Casos nuevos: 1 596 670 (no incluye el cncer de piel no melanoma) Muertes: 571 950

Informacin adicional
Buscar por tipo de cncer:

Cnceres de la A a la Z El cncer segn su ubicacin en el cuerpo

A continuacin hay una lista de los cnceres que se diagnostican con mayor frecuencia entre las mujeres y los hombres hispanos de los Estados Unidos. (Lea ms informacin sobre los tipos comunes de cncer). Cncer de seno (mama) Cncer de prstata Cncer de colon y recto Cncer de pulmn Linfoma no Hodgkin Cncer de la tiroides Cncer de rin (clulas renales) Ms temas relacionados con el cncer:

Cncer de endometrio Cncer del hgado Leucemia Cncer de la vejiga Cncer del pncreas Cncer de estmago Cncer de cuello del tero o uterino

La interpretacin de los pronsticos y las estadsticas del cncer Entendiendo al cncer y temas relacionados Entendiendo al cncer y temas relacionados: sistema inmunolgico Entendiendo al cncer y temas relacionados: angiognesis Entendiendo al cncer y temas relacionados: genmica del cncer Entendiendo al cncer y temas relacionados: diagnstico molecular

El riesgo de padecer muchos tipos de cncer se puede reducir mediante la adopcin de hbitos de vida saludables, como alimentarse bien, hacer ejercicio con regularidad y no fumar. Adems, entre ms pronto se detecte el cncer y se inicie el tratamiento, mayores sern las posibilidades de que el tratamiento sea efectivo. La lista de cnceres comunes incluye cnceres que se diagnostican con mayor frecuencia entre las mujeres y los hombres hispanos de los Estados Unidos. Segn la Oficina del Censo de los EE. UU., 45,5 millones de estadounidenses se identificaron como hispanos en el 2007. Cncer de seno (mama) Cncer de prstata Cncer de colon y recto Cncer de pulmn Linfoma no Hodgkin Cncer de tiroides Cncer de rin (clulas renales) Cncer de endometrio Cncer de hgado Leucemia Cncer de vejiga Cncer de pncreas Cncer de estmago Cncer de cuello del tero o uterino

Para crear esta lista, se usaron estadsticas de incidencia del cncer de la Sociedad Americana del Cncer1,2 y de otras fuentes. Para que un cncer se considere comn, el nmero estimado de casos nuevos para 2009 tena que ser de 2 000 o ms. El nmero total de casos nuevos de cncer diagnosticados entre las mujeres y los hombres hispanos de los Estados Unidos para 2009 se estim que sera de 98 900. El nmero total de muertes por cncer entre las mujeres y los hombres hispanos de los Estados Unidos para 2009 se calcul que sera de 28 800. El cuadro, a continuacin, presenta los nmeros estimados de casos nuevos de cncer y muertes entre los hispanos por cada tipo comn de cncer para 2009. Los cnceres se han ordenado de acuerdo al nmero estimado de casos nuevos; el cncer con el nmero ms elevado ocupa el primer rengln. Aunque los cnceres de rin pueden dividirse en dos grupos principales (cnceres del parnquima renal y cnceres de la pelvis renal), aproximadamente el 85 por ciento de los cnceres de rin se presentan en el parnquima renal3, y casi todos estos cnceres son cnceres de clulas renales. En el cuadro, los nmeros para el cncer de rin se refieren solamente a cnceres de clulas renales. Tipo de cncer Nmero estimado de casos nuevos 14 200 11 300 10 400 8 400 Nmero estimado de muertes 2 200 1 500 3 100 5 000

Seno (mujeres) Prstata Colon y recto Pulmn (bronquios incluidos) Linfoma no Hodgkin Tiroides Rin (clulas renales) Endometrio (cuerpo del tero) Hgado y conducto biliar intraheptico Leucemia Vejiga urinaria

5 000 4 200 4 100 3 300

1 100 200 800 200

3 100

2 400

3 100 3 000

1 400 500

Pncreas Estmago Cervical (cuello del tero) Bibliografa

2 700 2 600 2 000

2 200 1 400 500

Definicin de cncer de seno: Cncer que se forma en los tejidos de la mama, por lo general en los conductos (tubos que llevan leche al pezn) y los lobulillos (glndulas que producen leche). Se puede presentar tanto en los hombres como en las mujeres, aunque el cncer de mama masculino es raro.

Nmero estimado de casos nuevos y muertes por cncer de seno en los Estados Unidos en 2012:

Casos nuevos: 226 870 (mujeres); 2 190 (hombres) Muertes: 39 510 (mujeres); 410 (hombres)

Estadsticas en la poblacin hispana en los EE. UU. En la versin electrnica del folleto Lo que usted necesita saber sobre el cncer de seno leer informacin sobre los sntomas, el diagnstico y el tratamiento del cncer de seno. Tambin encontrar listas de preguntas para hacerle a su mdico.
Tratamiento Informacin acerca del tratamiento, lo cual incluye ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y terapia con vacunas

Cncer del seno (mama): Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Tratamiento del cncer de seno (mama) en el embarazo (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Cncer del seno (mama) masculino: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ]

Informacin adicional sobre tratamientos


Terapias adyuvantes y neoadyuvantes para el cncer de seno Herceptina (trastuzumab) Tamoxifeno Terapias dirigidas contra el cncer Cncer inflamatorio de seno: preguntas y respuestas Terapias biolgicas del cncer Radioterapia para cncer: preguntas y respuestas Vacunas contra el cncer

Prevencin, gentica y causas Informacin relacionada con la prevencin, la gentica y los factores de riesgo

Difusin de resultados iniciales del Estudio del Tamoxifeno y del Raloxifeno (STAR): el frmaco para el tratamiento de la osteoporosis, raloxifeno, es tan efectivo como el Tamoxifeno en la prevencin de cncer de seno invasor El Estudio del Tamoxifeno y del Raloxifeno (STAR): preguntas y respuestas Estudios de prevencin de cncer de seno Tamoxifeno Cambios en el seno y el riesgo de desarrollar cncer Cambios comunes en los senos Disminucin de las tasas de cncer de seno relacionada con la reduccin del uso de terapias de reemplazo hormonal Las pldoras anticonceptivas y el riesgo de cncer El uso de terapia de reemplazo hormonal en la menopausia y el cncer Antecedentes de reproduccin y el riesgo de cncer de seno Antitranspirantes o desodorantes y el cncer de seno

Exmenes selectivos de deteccin y pruebas Informacin acerca de los mtodos de deteccin de cncer, lo cual incluye tecnologas nuevas de imgenes, marcadores de tumores y procedimientos de biopsias

Conozca ms de mamografas Mamografas Se identifica una relacin entre la falta de exmenes de deteccin y una gran parte de los casos de cncer de seno en la etapa avanzada

Estudios clnicos Informacin y noticias actuales acerca de los estudios clnicos y datos relacionados con ellos

Un nuevo estudio de terapias dirigidas para cncer de mama establece un modelo de estudios clnicos a nivel mundial Lanzamiento del estudio de tratamiento personalizado para el cncer de seno Estudios clnicos de cncer Estudios clnicos que realiza el Centro para la Investigacin del Cncer del Instituto Nacional del Cncer en el Centro Clnico de los Institutos Nacionales de la Salud Si tiene cncer...lo que debera saber sobre estudios clnicos Si piensa que no hay forma de prevenir el cncerConozca los estudios clnicos Bsqueda de estudios clnicos (esta informacin slo est disponible en ingls)

Estadsticas Informacin relacionada con la incidencia y mortalidad del cncer y la supervivencia

Instantnea del cncer de seno

Definicin de cncer de prstata: Cncer que se forma en los tejidos de la prstata (una glndula del aparato reproductor masculino que se encuentra debajo de la vejiga y adelante del recto). El cncer de prstata se presenta, por lo general, en hombres de edad avanzada.

Nmero estimado de casos nuevos y muertes por cncer de prstata en los Estados Unidos en 2012:

Casos nuevos: 241 740 Muertes: 28 170

Estadsticas en la poblacin hispana en los EE. UU. En la versin electrnica del folleto Lo que usted necesita saber sobre el cncer de prstata leer informacin sobre los sntomas, el diagnstico y el tratamiento del cncer de prstata. Tambin encontrar listas de preguntas para hacerle a su mdico.
Tratamiento Informacin acerca del tratamiento, lo cual incluye ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y terapia con vacunas

Cncer de la prstata: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ]

Informacin adicional sobre tratamientos


Vacunas contra el cncer Radioterapia para cncer: preguntas y respuestas Cncer metasttico

Prevencin, gentica y causas Informacin relacionada con la prevencin, la gentica y los factores de riesgo

Estudio financiado por NIH muestra un riesgo mayor de cncer de prstata debido a complementos de vitamina E Estudio del Selenio y la Vitamina E para Prevenir el Cncer (SELECT): preguntas y respuestas Estudio de Prevencin del Cncer de Prstata (PCPT) Entendiendo las Pruebas Genticas Factores de riesgo

Exmenes selectivos de deteccin y pruebas Informacin acerca de los mtodos de deteccin de cncer, lo cual incluye tecnologas nuevas de imgenes, marcadores de tumores y procedimientos de biopsias

Anlisis del antgeno prosttico especfico Estudio de exmenes selectivos de deteccin de cncer en los Estados Unidos indica que las pruebas anuales para detectar cncer de prstata no tienen un beneficio en la mortalidad por esta enfermedad

Estudios clnicos Informacin y noticias actuales acerca de los estudios clnicos y datos relacionados con ellos

Estudios clnicos de cncer

Estudios clnicos que realiza el Centro para la Investigacin del Cncer del Instituto Nacional del Cncer en el Centro Clnico de los Institutos Nacionales de la Salud Si tiene cncer...lo que debera saber sobre estudios clnicos Si piensa que no hay forma de prevenir el cncerConozca los estudios clnicos Bsqueda de estudios clnicos (esta informacin slo est disponible en ingls)

Estadsticas Informacin relacionada con la incidencia y mortalidad del cncer y la supervivencia

Instantnea del cncer de prstata

Definicin de leucemia: Cncer que empieza en el tejido que elabora la sangre, como la mdula sea, y hace que se produzcan grandes cantidades de glbulos y que entren en el torrente sanguneo.

Nmero estimado de casos nuevos y muertes por leucemia en los Estados Unidos en 2012:

Casos nuevos: 47 150 Muertes: 23 540

Estadsticas en la poblacin hispana en los EE. UU. En la versin electrnica del folleto Lo que usted necesita saber sobre la leucemia leer informacin sobre los sntomas, el diagnstico y el tratamiento de la leucemia. Tambin encontrar listas de preguntas para hacerle a su mdico.
Tratamiento Informacin acerca del tratamiento, lo cual incluye ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y terapia con vacunas En adultos

Leucemia linfoblstica aguda en adultos: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Leucemia mieloide aguda en adultos: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Leucemia linfoctica crnica: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Leucemia mielgena crnica: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Leucemia de clulas pilosas: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ]

Infantiles

Leucemia linfoblstica aguda infantil: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Leucemia mieloide aguda infantil/otras malignidades mieloides: Tratamiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ]

Informacin adicional sobre tratamientos


El trasplante de mdula sea y el trasplante de clulas madre de sangre perifrica Terapias dirigidas contra el cncer Terapias biolgicas del cncer

Prevencin, gentica y causas Informacin relacionada con la prevencin, la gentica y los factores de riesgo

Entendiendo las Pruebas Genticas

Estudios clnicos Informacin y noticias actuales acerca de los estudios clnicos y datos relacionados con ellos

Estudios clnicos de cncer Estudios clnicos que realiza el Centro para la Investigacin del Cncer del Instituto Nacional del Cncer en el Centro Clnico de los Institutos Nacionales de la Salud Si tiene cncer...lo que debera saber sobre estudios clnicos Si piensa que no hay forma de prevenir el cncerConozca los estudios clnicos Bsqueda de estudios clnicos (esta informacin slo est disponible en ingls)

Estadsticas

Muchas personas que padecen cncer o que han recibido tratamiento por cncer tienen sntomas o efectos secundarios que afectan su calidad de vida. La atencin mdica que se brinda a los pacientes para ayudarles a sobrellevar los sntomas o efectos secundarios se llama cuidados paliativos, cuidados de alivio, cuidados mdicos de apoyo o tratamiento de los sntomas. Nuestra hoja informativa, Cuidados paliativos durante el cncer, responde a las preguntas ms frecuentes sobre este tema.

Control de los efectos fsicos


Controle los sntomas fsicos del cncer y los efectos secundarios de la quimioterapia, la radioterapia y otros tratamientos. Tambin aprenda a mantener una nutricin adecuada durante el tratamiento.

Control de los efectos psicolgicos


Controle la depresin, ansiedad y otros efectos psicolgicos, y aprenda cmo apoyar a las personas con cncer.

Apoyo para personas que cuidan a pacientes con cncer, familiares y amigos
Informacin til para las personas que cuidan a un ser querido con cncer, as como formas de ayudar a alguien con cncer a sobrellevar la enfermedad.

Cuidados para los nios con cncer

Informacin para los padres acerca del tratamiento y los cuidados para los nios con cncer.

Servicios de salud disponibles


Consejos para escoger un mdico o un centro de tratamiento, opciones de atencin mdica, asistencia en el hogar, cuidados paliativos o de alivio y cuidados de transicin.

Informacin financiera, legal y de seguro mdico


Informacin sobre ayuda financiera para el tratamiento del cncer, seguro mdico, organizaciones de apoyo y planificacin para la etapa final de la vida.

Supervivencia La vida con cncer y despus del tratamiento


La vida y la salud despus de un diagnstico de cncer y una vez que termina el tratamiento.

El dolor del cncer se puede controlar.


No es cierto que todas las personas con cncer tengan dolor. Pero si usted tiene dolor, es posible controlarlo la mayora del tiempo con medicinas y otros tratamientos. De este modo, podr disfrutar de sus actividades normales y dormir mejor. Este folleto ofrece informacin y consejos sobre:

Las causas del dolor Las medicinas para el dolor Cmo hablar con su doctor Cmo trabajar con los doctores, enfermeras y otras personas para lograr un mejor control del dolor Otros temas tiles

Los "profesionales de la salud" le pueden ayudar a controlar el dolor.


La frase "profesionales de la salud" se refiere a cualquier profesional a quien usted consulte sobre sus necesidades de salud. Por ejemplo:

Su doctor de familia Enfermeras Especialistas en el tratamiento del cncer Farmacuticos Su sacerdote o ministro Consejeros o trabajadores sociales Psiquiatra o psiclogo

En este folleto, "su doctor" y "su enfermera" se refieren al doctor y la enfermera que le atienden principalmente durante el tratamiento del cncer. Todos los profesionales mencionados en este folleto pueden ser hombres o mujeres.

Lea sobre lo que necesita saber.


Use este folleto de la manera que le resulte ms til. Puede leerlo de principio a fin. O puede leer slo las secciones que necesite en diferentes momentos. Hay una lista de recursos tiles en la seccin "Recursos". En las ltimas pginas puede anotar cosas importantes que debe informar a los profesionales de la salud o recordar usted mismo.

Registro del dolor Informacin sobre sus medicinas (vea Medicinas que toma actualmente) Nombres, citas y nmeros de telfono importantes (interior de la contratapa)

Las definiciones de las palabras en negrita se encuentran en la seccin "Palabras importantes". En esa seccin encontrar las mismas palabras en ingls. Aparecen justo despus de las palabras en espaol.

Lo que usted debe saber sobre el control del dolor

No tiene que vivir con el dolor del cncer.


Las personas con cncer no siempre tienen dolor. Cada persona es diferente. Pero si el cncer le causa dolor, debe saber que el dolor se puede tratar. Es posible aliviar el dolor en la mayora de los casos. Por lo general, "dolor del cncer" se refiere al dolor fsico que usted siente en el cuerpo. Pero tambin se puede referir al aspecto emocional del dolor. Este folleto se refiere principalmente al dolor fsico del cncer.

"Me alegro de haber decidido recibir un tratamiento para el dolor. Ha hecho una gran diferencia en mi vida diaria. Ahora que el dolor est controlado duermo mejor. Tambin puedo hacer otras cosas que eran difciles o imposibles de hacer debido al dolor. Adems, siento que ahora puedo disfrutar ms el tiempo que paso con mis seres queridos". - Manuel

Los mensajes clave de este folleto son:


El dolor del cncer s se puede controlar. El control del dolor forma parte del tratamiento de cncer. Hable abiertamente con su doctor y otros profesionales de la salud sobre el dolor. Esto los ayudar a controlar el dolor que siente.

La mejor manera de controlar el dolor es evitar que empiece o empeore. Hay muchas medicinas para controlar el dolor. El plan para controlar el dolor es diferente para cada persona. Las personas que toman las medicinas para el dolor segn las instrucciones del doctor casi nunca se vuelven adictas. Lleve un registro del dolor que siente. Esto ayudar a los profesionales de la salud a determinar el mejor plan para controlar el dolor. Tome las medicinas para el dolor en los momentos indicados por el doctor. No guarde las medicinas ms fuertes para "luego".

Especialistas en el control del dolor


Hay diferentes especialistas que le pueden ayudar a controlar el dolor. Por ejemplo:

Onclogos Anestesilogos Neurlogos Cirujanos Otros doctores Enfermeras Farmacuticos Psiclogos y trabajadores sociales (en algunos casos)

Los especialistas en dolor y cuidados paliativos ("palliative care" en ingls) son expertos en el control del dolor. Los especialistas en cuidados paliativos tratan los sntomas, efectos secundarios y aspectos emocionales del tratamiento contra el cncer. Trabajarn con usted para determinar la mejor forma de controlar el dolor. Hable con su doctor o enfermera para que le puedan recomendar un especialista en control del dolor. O puede ponerse en contacto con alguno de estos recursos para encontrar un especialista en su rea:

Un centro oncolgico (centro que se especializa en el tratamiento del cncer) El hospital o centro mdico local Su doctor de familia, o el doctor que le atiende durante las citas mdicas de rutina Personas que asisten a reuniones de grupos de apoyo ("support groups" en ingls) para el dolor Estos grupos son para personas que tienen dolor causado por el cncer. Se renen para hablar sobre lo que sienten, compartir sus experiencias y brindarse apoyo mutuamente. El Centro para Avanzar el Cuidado Paliativo ("Center to Advance Paliative Care" en ingls) Visite www.getpalliativecare.org/providers para ver listas de proveedores de cuidados paliativos, organizadas por estado y ciudad. Esta pgina web est en ingls. Tal vez necesite la ayuda de un ser querido o amigo bilinge para usar este recurso.

Tenga en cuenta que su plan de seguro mdico tal vez:

Le exija una autorizacin escrita (un permiso) de su doctor para enviarle a un especialista Pague slo por las citas mdicas con ciertos doctores (vea Cmo pagar por el tratamiento del dolor) Cuando el dolor del cncer se trata adecuadamente, puede:

Cuando el dolor del cncer no se trata adecuadamente, tal vez se sienta:


Cansado Deprimido Enojado Preocupado Solo Estresado

Disfrutar de las actividades regulares Dormir mejor Disfrutar ms el tiempo con sus seres queridos Tener ganas de comer Disfrutar de la intimidad sexual Evitar la depresin

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Tipos de dolor del cncer y sus causas


El dolor del cncer puede variar entre leve y muy intenso. Es decir, puede sentir desde poco dolor hasta mucho dolor. Algunos das el dolor puede ser peor que otros. Siempre hable con su doctor antes de tomar cualquier medicina para el dolor. Los consejos de su doctor son de suma importancia, aun cuando tome una medicina sin receta ("over-the-counter medicine" en ingls) para algn dolor comn.

Tipos de dolor del cncer


stas son algunas palabras comunes que se usan para describir los diferentes tipos de dolor:

El dolor agudo ("acute pain" en ingls) va de leve a intenso. Aparece rpidamente y dura poco tiempo. El dolor crnico ("chronic pain" en ingls) va de leve a intenso. A veces no desaparece. O puede presentarse con frecuencia. El dolor sbito ("breakthrough pain" en ingls) es un fuerte aumento del dolor que ocurre de repente o que se siente por un tiempo corto. Puede aparecer sin motivo obvio o puede ser causado por alguna actividad. Puede aparecer varias veces al da, aun si est tomando la cantidad correcta de medicina. Por ejemplo, puede ocurrir varias horas despus de tomar la medicina, cuando el efecto empieza a disminuir.

Causas del dolor del cncer


El dolor del cncer puede tener diferentes causas. Por ejemplo:

El cncer

El tratamiento Tanto el cncer como el tratamiento Factores que no tienen nada que ver con el cncer o con el tratamiento (como otros problemas de salud, dolores de cabeza o tensin muscular)

Usualmente la causa del dolor es una combinacin entre el cncer y el tratamiento. Las causas principales del dolor incluyen:

Dolor causado por pruebas mdicas. Algunas pruebas mdicas pueden causar dolor. Por ejemplo, algunas pruebas para diagnosticar el cncer o para determinar si el tratamiento da resultado. Pero de todos modos debe hacerse las pruebas recomendadas. Puede hablar con su doctor sobre lo que se puede hacer para aliviar el dolor relacionado con ciertas pruebas mdicas. Dolor por un tumor. Si el cncer crece o se extiende (riega) a otras partes del cuerpo, puede crear presin contra los tejidos cercanos. Por ejemplo, los huesos, los nervios, la mdula espinal o los rganos del cuerpo. Esto puede causar dolor. Presin en la mdula espinal ("spinal cord compression" en ingls). Cuando un tumor se extiende a la columna vertebral, puede crear presin contra la mdula espinal. El primer signo de presin en la mdula espinal a menudo es: o Dolor de espalda o Dolor de cuello o Dolor en ambas partes o Algunas reacciones involuntarias del cuerpo pueden empeorar el dolor. Por ejemplo, toser o estornudar. Dolor por el tratamiento. Es posible que algunos tratamientos contra el cncer causen dolor, tales como quimioterapia, radioterapia y la ciruga para remover un tumor. Algunos ejemplos de dolores causados por el tratamiento son: o Dolor neuroptico ("neuropathic pain" en ingls). Este dolor puede ocurrir si el tratamiento causa dao en los nervios. En general, se siente como un dolor fuerte, ardiente o punzante. El cncer por s solo tambin puede causar este tipo de dolor. o Dolor fantasma ("phantom pain" en ingls). Puede que sienta dolor u otras sensaciones que parecen venir de una parte del cuerpo que fue removida per medio de una ciruga. Los doctores no saben bien por qu ocurre, pero es real.

La cantidad de dolor que usted siente depende de diferentes cosas. Por ejemplo:

La parte del cuerpo afectada por el cncer El tipo de dao causado por el cncer La forma en que experimenta su cuerpo el dolor

El dolor es diferente para todas las personas.


Preste atencin a lo que le indique su cuerpo.

Dgale a su doctor inmediatamente si las reacciones involuntarias del cuerpo y los movimientos rutinarios le causan dolor. Por ejemplo:

Toser

Estornudar Mover partes del cuerpo

Dgale tambin si alguna de estas actividades causa que el dolor empeore. < Seccin anterior | Siguiente seccin >

Lo que implica cuidar a un ser querido con cncer

"Es importante saber cmo cuidarse. Si usted no se cuida, no puede cuidar a su ser querido. Puede contar con el apoyo de otras personas. Pdales consejo y ayuda". - Elsa

En este folleto, se usa la palabra "cuidador" para referirse a la persona responsable del cuidado de un ser querido con cncer. Si usted cuida a un ser querido que recibe tratamiento para el cncer, puede considerarse su cuidador. Quiz piense que lo que hace es una cosa muy natural. Podra verlo simplemente como cuidar a alguien que ama. Pero su ayuda y apoyo son muy importantes para su ser querido. Algunos cuidadores son los familiares de las personas con cncer. Otros son sus amigos. Ya sea usted familiar o amigo de su ser querido, esta informacin es para usted.

Este folleto ofrece informacin y consejos tiles para todos los que cuidan a un ser querido con cncer.

Ser cuidador implica ayudar a su ser querido de muchas maneras. Por ejemplo:

Acompaarlo a las citas mdicas Prepararle comidas Recoger las medicinas de la farmacia Ayudarlo a manejar sus emociones, tales como la tristeza o el enojo Ofrecerle apoyo cuando necesite alguien con quien hablar

Mientras una persona cuida a un ser querido, es normal dejar a un lado sus propias necesidades. Pero esto puede ser malo para la salud despus de un tiempo. Es necesario que usted tambin se cuide. De lo contrario, es posible que no pueda cuidar a otra persona.

Para cuidar a su ser querido usted tambin necesita cuidarse.

"Por mis experiencias como doctor, he visto cmo el cncer afecta toda la familia. Es importante que los que brindan cuidado a un ser querido con cncer tambin se cuiden a s mismos. Si el cuidador se siente muy cansado o estresado, podra enfermarse. En ese caso no puede brindar el cuidado que quisiera ofrecer". - Dr. Garca

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Sus emociones y estados de nimo


Es normal sentirse estresado y estar preocupado en este momento. Al igual que su ser querido, usted puede sentir emociones tales como tristeza, inquietud y enojo. Estas emociones pueden afectar su estado de nimo. Trate de comunicar sus pensamientos e inquietudes a las personas en quienes confa. Pdales consejo y ayuda. Esto tal vez le ayude a enfrentarse mejor a la situacin.

Es importante entender sus emociones.

Mientras cuida a su ser querido, sentir distintas emociones en diferentes momentos. Esto es normal. Son reacciones normales ante la situacin que enfrenta.

"Mientras cuidaba a mi madre, sent muchas emociones. algunas fueron difciles de sobrellevar, pero otras fueron muy positivas. a veces me sent triste, sola y abr umada. Pero tambin sent alegra por la oportunidad de pasar tiempo con ella y ayudarla". - Laura

No existen reacciones correctas ni incorrectas. Cada persona es diferente. Dese tiempo para pensar en sus emociones. Es importante entender y aceptar lo que siente. La meta es encontrar formas de sobrellevar las emociones que siente. A continuacin se ofrece informacin sobre algunas emociones que son comunes entre los cuidadores. Adems, hay consejos sobre qu hacer cuando sienta estas emociones.
Tristeza y depresin

Es normal sentir tristeza. Pero es importante entender cuando la tristeza es un signo de depresin. La tristeza puede ser un signo de depresin si:

Dura ms de 2 semanas Le impide hacer lo que necesita hacer

Si tiene depresin, hable con su doctor. El doctor puede ofrecer consejo al respecto. Adems, le puede recomendar un especialista en caso de que necesite ms atencin.
Enojo

El miedo, pnico y estrs pueden causar que se sienta enojado. Tambin puede estar molesto debido a lo que siente con respecto a una persona o situacin. Por ejemplo:

Puede estar molesto con usted mismo o con un ser querido, y posiblemente con el ser querido a quien cuida. Puede sentirse enojado porque su ser querido tiene cncer.

Si se siente enojado, trate de determinar la causa. Saber la causa podra ayudarle a manejar el enojo.

Miedo

Tal vez tema que su ser querido siga ponindose ms enfermo. O que nunca se recupere del cncer. Tenga en cuenta que:

Hoy en da hay muchos tratamientos contra el cncer. Muchas personas disfrutan vidas largas y plenas despus del tratamiento de cncer. El doctor hace todo lo que puede para ayudar a su ser querido.

Dolor emocional

Es posible que sienta dolor emocional por varias razones. Por ejemplo:

La enfermedad de su ser querido La prdida del tiempo libre debido a sus responsabilidades como cuidador

Es normal sentir dolor emocional ante este tipo de situacin. Dese el tiempo que necesite para asimilar lo que siente.
Culpa

Esta emocin es muy comn entre los cuidadores. Puede sentirse culpable por varias razones. Por ejemplo:

Por estar sano mientras su familiar o amigo tiene cncer Por pensar que no est ayudando a su ser querido lo suficiente

Si se siente culpable, recuerde que usted est haciendo su mayor esfuerzo. El apoyo que brinda como cuidador es muy importante para el bienestar de su ser querido.
Soledad

Debido a sus responsabilidades como cuidador, es posible que pase menos tiempo con otras personas. Tal vez piense que nadie entiende sus problemas. Esto puede causar que se sienta solo, aun cuando est con otras personas. Si siente soledad:

Trate de hablar con alguien en quien puede confiar. Dese el tiempo para hacer las cosas que disfruta.

La comunicacin es importante.

Es importante que hable con otras personas sobre sus emociones. Si su estado de nimo afecta su vida diaria de forma negativa, busque apoyo.

Podra hablar con:


Un familiar o amigo Su sacerdote, ministro u otro lder religioso Un consejero, trabajador social u otro profesional de la salud mental Su doctor o enfermera

Hay muchas personas que le pueden ayudar. La clave es comunicarles lo que siente y aceptar la ayuda y apoyo que le ofrecen.

Otros consejos que le pueden ayudar:

Recuerde que todos nos equivocamos a veces cuando estamos muy preocupados. Nadie es perfecto! Exprese sus sentimientos. No tiene que parecer contento en todo momento. Es aceptable mostrar emociones como tristeza y enojo. Concntrese en hacer las cosas ms importantes. Puede dejar las tareas menos importantes para luego. Por ejemplo, puede doblar la ropa en cualquier momento. Si necesita descansar primero, descanse! Recuerde que usted est haciendo el mayor esfuerzo. Pase algn tiempo solo para pensar en sus emociones.

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Pida ayuda a otras personas


Es importante que:

Sea honesto sobre lo que usted puede hacer. Piense en las tareas que otros pueden hacer por usted. Pida ayuda cuando la necesite. Haga a un lado las tareas que no son tan importantes en este momento.

Muchos cuidadores dicen que hicieron demasiado por s mismos. Algunos se dan cuenta de que hubiera sido mejor pedir ayuda a otras personas.

"Al principio no quise aceptar la ayuda que me ofrecieron otras personas. Pens que poda hacerlo todo yo misma. Pero una vez que acept la ayuda me sent mejor. Me permiti brindar mejor atencin y apoyo a mi hijo" - Gabriela

La ayuda que usted reciba tambin puede ayudar a su ser querido.


Si recibe ayuda:

Puede mantenerse ms sano y tener ms energa. Es menos probable que su ser querido se sienta culpable al aceptar su ayuda. Otros quiz puedan ofrecer tiempo y habilidades que usted no tiene.

Determine cmo otras personas le pueden ayudar.


Es probable que muchas personas le quieran ayudar. Pero quiz no sepan lo que usted necesita. La lista a continuacin ofrece ejemplos de lo que podra pedir a otras personas que hagan por usted. Marque las cosas que le seran de ayuda. Si piensa en otras cosas, escrbalas al final de la lista.

Ayudarle a: o Preparar comidas o Limpiar la casa o Ir de compras o Cortar el csped o Cuidar de sus hijos o Cuidar a familiares mayores todo yo misma.

Hablar con usted sobre sus pensamientos y emociones. Hacer recados y diligencias por usted que requieren de un auto, tales como: o Llevar a su ser querido a una cita mdica o Recoger a su hijo de la escuela

Obtener informacin que usted necesite (por Internet, de folletos, etc.). Mantener a otros informados sobre la salud de su ser querido. Pedir que otras personas recen o oren por usted y su ser querido. Otras cosas:

Algunas personas tal vez le digan "No".


Es posible que algunas personas no le puedan ayudar. Esto podra ser por varias razones. Por ejemplo:

Necesitan atender sus propios problemas. Ahora no tienen suficiente tiempo. No saben cmo le podran ayudar. No se sienten preparados para cuidar a una persona enferma.

Recuerde que la mayora de las personas le dir que s le pueden ayudar. Escchelas y acepte la ayuda que le ofrezcan.

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Control de los efectos psicolgicos


Controle la depresin, ansiedad y otros efectos psicolgicos, y aprenda cmo apoyar a las personas con cncer. En esta pgina: Depresin Confusin y problemas de memoria Adaptacin al diagnstico de cncer y tratamiento Espiritualidad Informacin general

Depresin

Depresin (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Resumen de informacin revisada por expertos acerca del diagnstico, evaluacin y tratamiento de la depresin en adultos y nios que padecen de cncer.

Confusin y problemas de memoria

Trastornos cognitivos y delirio (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Resumen de informacin revisada por expertos acerca de los trastornos cognitivos y el delirio como complicaciones a causa del cncer o su tratamiento. Se discuten los enfoques del cuidado mdico de apoyo asi como farmacolgicos para el manejo de los trastornos cognitivos y el delirio. Cambios en la memoria Provee consejos prcticos para las personas que estn reflejando cambios en la memoria durante la quimioterapia. Enumera sntomas que requieren que se comuniquen con su mdico o enfermera e incluye preguntas para su mdico o enfermera.

Adaptacin al diagnstico de cncer y tratamiento

Adaptacin al cncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Resumen de informacin revisada por expertos acerca de las difciles respuestas emocionales que se presentan en muchos de los pacientes con cncer. Este sumario se enfoca en asuntos de la adaptacin normal, alteracin psicosocial y trastornos de adaptacin. Trastorno de tensin postraumtica (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Resumen de informacin revisada por expertos acerca del trastorno de tensin postraumtica en los pacientes con cncer, sobrevivientes del cncer y miembros de la familia. Se discuten la evaluacin y tratamiento de este trastorno. Toxicomana y cncer (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ]

Resumen de informacin revisada por expertos acerca del trastorno de toxicomana en personas con cncer. Se discute el manejo de pacientes con un historial de toxicomana.

Espiritualidad

La espiritualidad en el tratamiento del cncer (PDQ) [ pacientes ] [ profesionales ] Resumen de informacin revisada por expertos acerca de la influencia que tiene la espiritualidad y la religin en las personas que tienen cncer. Se discuten varios mtodos sobre manejo e intervencin.

Informacin general

Cuidados paliativos durante el cncer Hoja informativa que describe la funcin de los cuidados paliativos, los cuales son los cuidados que se brindan a pacientes que tienen una enfermedad grave o potencialmente letal, como el cncer, desde el momento del diagnstico y durante todo el curso de la enfermedad. Dicha hoja detalla la diferencia entre los cuidados paliativos y los cuidados al final de la vida; cmo localizar servicios de cuidados paliativos; quin paga por este tipo de atencin; y en dnde se puede encontrar informacin relacionada con la investigacin sobre el tema.

Descripcin
La depresin es una enfermedad discapacitante que afecta de 15 a 25% de los pacientes de cncer. Afecta de la misma manera a hombres y mujeres que padecen de cncer. Las personas que reciben un diagnstico de cncer experimentarn distintos niveles de tensin y angustia emocional. Entre los aspectos importantes de la vida de cualquier persona con cncer, se encuentran los siguientes:

Miedo a la muerte. Interrupcin de planes de vida. Cambios en la imagen corporal y la autoestima. Cambios en su funcin social y su estilo de vida. Preocupaciones monetarias y legales.

Todas las personas diagnosticadas con cncer reaccionan ante estos aspectos en forma diferente y pueden no padecer de depresin grave o ansiedad. El cuidado paliativo se inicia en el momento del diagnstico y continua durante el proceso de cuidado del paciente. Los pacientes de cncer que reciben cuidados paliativos durante los ltimos 6 meses de vida, pueden tener, con frecuencia, sentimientos de depresin y ansiedad que los conducen a tener una calidad de vida mucho ms baja. Durante este tiempo, los pacientes bajo cuidados paliativos que sufren de depresin indican que estn ms preocupados sobre sus sntomas fsicos, sus relaciones y sus creencias acerca de la vida. Algunos pacientes deprimidos que estn en la fase terminal de su enfermedad dijeron sentir que "son una carga" para otros aunque la dependencia real sea pequea.

De la misma manera que los pacientes necesitan ser evaluados por depresin durante todo el tratamiento, tambin deben ser evaluadas las personas a cargo de su cuidado. Se ha encontrado que las personas que cuidan al enfermo experimentan bastante ms ansiedad y depresin que la gente que no est a cargo del cuidado de pacientes de cncer. Los nios tambin se ven afectados cuando uno de los padres con cncer est deprimido. Un estudio de mujeres con cncer de mama demostr que los hijos de pacientes deprimidos tienen mayores probabilidades de sufrir problemas emocionales y de comportamiento. Hay muchas ideas equivocadas sobre el cncer y sobre cmo lo enfrenta la gente; por ejemplo:

Todas las personas con cncer estn deprimidas. La depresin es normal en las personas con cncer. El tratamiento no ayuda para la depresin. Todos los pacientes con cncer sufren y tienen una muerte dolorosa.

La tristeza y la afliccin son reacciones normales ante las crisis que se enfrentan al tener cncer, y todo el mundo las siente en un momento u otro. No obstante, como la tristeza es algo comn, es importante distinguir entre los niveles normales de tristeza y la depresin. Una parte importante del cuidado de pacientes con cncer es reconocer que la depresin necesita tratarse. Algunas personas pueden tener ms problemas que otras para aceptar el diagnstico de cncer. La depresin grave no es simplemente estar triste o desanimado. La depresin grave afecta a cerca de 25% de los pacientes y presenta sntomas comunes que se pueden diagnosticar y tratar. Los sntomas de depresin que se observan en un paciente con diagnstico de cncer pueden ser una seal de que el paciente tuvo un problema de depresin antes de ese diagnstico. Todos los pacientes experimentarn tristeza y pesadumbre en forma peridica durante todo el tiempo que va desde el diagnstico de la enfermedad y el tratamiento, hasta la supervivencia. A menudo, cuando las personas se enteran de que tienen cncer, reaccionan con sentimientos de incredulidad, negacin o desesperacin. Tambin, pueden tener problemas para dormir, pierden el apetito, se sienten angustiadas y estn preocupadas por el futuro. Por lo general, estos sntomas y miedos van disminuyendo a medida de que la persona se adapta al diagnstico. Algunas de las seales de que la persona ha aceptado el diagnstico incluyen la capacidad para seguir participando en actividades de la vida diaria y para seguir funcionando como esposo, padre, trabajador y otros papeles, al incorporar el tratamiento en su programa diario. Si la familia del paciente diagnosticado con cncer es capaz de expresar abiertamente sus sentimientos y resolver los problemas en forma eficaz, tanto el paciente como los miembros de la familia se deprimen menos. La buena comunicacin en el seno de la familia reduce la ansiedad. Una persona que no puede aceptar el diagnstico durante un largo perodo de tiempo y que pierde inters por sus actividades diarias puede estar deprimida. Los sntomas leves de depresin pueden ser desconcertantes y es posible mejorarlos con orientacin. Incluso los pacientes que no muestren sntomas obvios de depresin se pueden beneficiar con la orientacin; sin embargo, cuando los sntomas son intensos y duraderos, o cuando vuelven continuamente, es importante un tratamiento ms intensivo. Volver arriba

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Diagnstico
Algunos de los sntomas de la depresin grave son los siguientes:

Estar deprimido la mayor parte del da y casi todos los das. Perder el placer y el inters por la mayora de las actividades. Cambios de los hbitos alimentarios y del sueo. Nerviosidad o pereza. Cansancio. Sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiada. Concentracin deficiente. Pensamientos constantes de muerte o suicidio.

Para hacer un diagnstico de depresin, estos sntomas deben estar presentes casi todos los das, por lo menos durante dos semanas. Algunas veces es difcil diagnosticar la depresin en las personas con cncer por la dificultad para distinguir los sntomas de depresin de los efectos secundarios de las medicinas o de los sntomas del cncer. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes que estn recibiendo tratamiento activo para el cncer o de los que padecen la enfermedad en estado avanzado. Los sntomas de culpabilidad, inutilidad, desesperacin, pensamientos suicidas y prdida del placer son los ms tiles para diagnosticar la depresin en personas que padecen de cncer. Algunas personas con cncer pueden correr un riesgo ms alto de padecer de depresin. Aunque no se sabe cul es la causa de esta enfermedad, los factores de riesgo de padecerla s se conocen. Los factores de riesgo pueden estn relacionados con el cncer o no.

Factores de riesgo relacionados con el cncer: o Depresin en el momento del diagnstico de cncer. o Dolor que no se controla bien. o Cncer en estadio avanzado. o Aumento de los deterioros fsicos o el dolor. o Cncer de pncreas. o Ser soltero y sufrir de cncer de cabeza y cuello. o Tratamiento con algunos medicamentos contra el cncer. Factores de riesgo no relacionados con el cncer: o Antecedentes de depresin. o Falta de apoyo familiar. o Otras situaciones vitales que producen tensin. o Antecedentes familiares de suicidio o depresin. o Antecedentes de intentos anteriores de suicidio. o Antecedentes de abuso del alcohol o de sustancias psicotrpicas. o Padecer al mismo tiempo de varias enfermedades que producen sntomas de depresin; por ejemplo, derrames cerebrales o ataques cardacos.

La evaluacin de la depresin en los pacientes con cncer debe incluir un examen cuidadoso de los pensamientos de la persona sobre la enfermedad, los antecedentes mdicos, los antecedentes personales o familiares de depresin o suicidio, el estado

mental en ese momento, el estado fsico, los efectos secundarios del tratamiento y la enfermedad, otros factores de la vida personal que provocan tensin y el apoyo con que cuenta el paciente. Cuando las ideas sobre el suicidio se presentan, son alarmantes tanto para el individuo como para el trabajador de atencin de la salud y para la familia. Las afirmaciones sobre el suicidio pueden variar desde un simple comentario derivado de la frustracin o el disgusto por un tratamiento, tal como "Si me tienen que hacer una aspiracin de mdula sea ms este ao, me tiro por la ventana," hasta una expresin de desesperacin que indique que existe una situacin de urgencia, tal como "No puedo soportar lo que esta enfermedad nos est haciendo a todos. Me voy a matar". Es importante explorar la seriedad de estos pensamientos y, si parecen ser serios, se debe enviar al paciente a consultar con un psiquiatra o un psiclogo y debe asegurarse que se mantenga fuera de peligro. El tipo ms comn de depresin en los pacientes con cncer se llama depresin reactiva. Se manifiesta como sentirse con mal humor y no poder realizar las actividades usuales. Los sntomas duran ms tiempo y son ms pronunciados que los de una reaccin normal y esperada, pero no cumplen con los criterios de la depresin grave. Cuando estos sntomas interfieren mucho con las actividades diarias de la persona, como el trabajo, los estudios, las compras o el cuidado del hogar, se los debe tratar igual que si fueran sntomas de depresin grave (por ejemplo, con intervencin durante la crisis, orientacin y medicamentos, sobre todo con medicamentos que pueden aliviar rpidamente los sntomas ms penosos). En las personas con cncer avanzado, puede ser problemtico basar el diagnstico solo en estos sntomas, ya que la enfermedad puede estar provocando una disminucin de sus funciones. Es importante identificar la diferencia entre la fatiga y la depresin, ya que estas pueden ser evaluadas y tratadas por separado. En los casos de enfermedad ms avanzada, para diagnosticar la depresin suele ser til enfocar los sentimientos de desesperacin y culpa, y la prdida total del placer de vivir. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptacin al cncer: ansiedad y sufrimiento.) Hay factores mdicos que tambin pueden causar sntomas de depresin en los pacientes de cncer. En este caso, los medicamentos suelen ayudar ms que la orientacin, sobre todo si los factores mdicos no se pueden cambiar (por ejemplo, si las dosis del medicamento que causa la depresin no se pueden cambiar ni suprimir). Algunas de las causas mdicas de depresin en los pacientes con cncer incluyen el dolor incontrolable, las concentraciones anormales de calcio, sodio o potasio en la sangre, la anemia o la deficiencia de vitamina B 12 o de folato, la fiebre y las concentraciones anormales de la hormona tiroidea o de esteroides en la sangre. Volver arriba < Seccin anterior | Siguiente seccin >

Tratamiento
Tratamiento con medicamentos Tratamiento con psicoterapia Ensayos clnicos en curso

Tratamiento con medicamentos

La depresin grave se puede tratar con una combinacin de orientacin y medicinas, tales como los antidepresivos. El mdico de atencin primaria del paciente puede recetarle dichos medicamentos y enviarlo a un psiquiatra o a un psiclogo por las siguientes razones:

El mdico o el onclogo no se sienten cmodos para tratar la depresin (por ejemplo, cuando el paciente tiene pensamientos suicidas). Los sntomas de la depresin no mejoran despus de 2 a 4 semanas de tratamiento. Los sntomas estn empeorando. Los efectos secundarios de los medicamentos impiden que el paciente tome las dosis necesarias para controlar la depresin. Los sntomas interfieren con la capacidad del paciente de continuar recibiendo tratamiento mdico.

Los antidepresivos suelen ser eficaces en el tratamiento de la depresin y sus sntomas. Desgraciadamente, no se suele recetar a menudo antidepresivos a los pacientes de cncer. Alrededor de 25% de todos los pacientes de cncer estn deprimidos, pero solo alrededor de 16% reciben medicamentos para tratar su depresin. La eleccin de usar antidepresivos depende de los sntomas del paciente, los posibles efectos secundarios del antidepresivo, los problemas mdicos individuales de la persona y su respuesta previa a los medicamentos antidepresivos. La Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) ha emitido una advertencia para que los pacientes que toman antidepresivos como fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), bupropin (Wellbutrin), venlafaxina (Effexor), nefazodona (Serzone) y mirtazapina (Remeron) sean observados muy de cerca en caso de que presenten signos de que la depresin empeora o que aparezcan pensamientos suicidas. Tambin se debe de proporcionar a los pacientes que reciben antidepresivos una gua de medicamentos para el paciente (MedGuide) para advertirles sobre el riesgo e indicar las precauciones que se pueden tomar. La FDA tambin ha ordenado que todos los fabricantes de medicamentos antidepresivos cambien el etiquetado de sus productos para incluir un recuadro de advertencias e informacin ms detallados acerca del aumento del riesgo de pensamientos suicidas y acerca del comportamiento de los nios y adolescentes tratados con antidepresivos. Algunos estudios han demostrado que el uso apropiado de antidepresivos por los nios y adolescentes, inclusive la vigilancia cuidadosa de comportamientos suicidas, puede importar ms que los riesgos. Sin embargo, solamente la fluoxetina (Prozac) para los nios menores de 12 aos con depresin grave mostr beneficios cuando se la compar con un placebo. Los pacientes de cncer se pueden tratar con varios medicamentos durante toda su atencin. La mezcla de medicamentos con ciertos otros medicamentos, alimentos, productos herbarios y suplementos nutricionales no es segura. Ciertas combinaciones pueden reducir o cambiar la forma en que los medicamentos funcionan o pueden causar

efectos secundarios potencialmente mortales. Es importante que se informe a los proveedores de atencin de la salud del paciente acerca de todos los medicamentos, productos herbarios y suplementos alimentarios que toma el paciente, incluso de los medicamentos aplicados en parches sobre la piel. Esto puede ayudar a prevenir reacciones no deseadas. La hierba de San Juan o corazoncillo (Hypericum perforatum), conocida en ingls como St. John's Wort, se ha usado como suplemento de venta libre para tratar la depresin. Se realizaron muchos estudios para comparar la hierba de San Juan con medicamentos antidepresivos, placebos (medicamentos inactivos) o ambos y se obtuvieron resultados mixtos. En un anlisis global de 37 ensayos clnicos controlados de distribucin al azar de pacientes con depresin, se observ que la hierba de San Juan no tiene un efecto fuerte en la depresin grave, pero puede tener un efecto suave sobre la depresin leve. Los efectos secundarios notificados en estudios de la hierba de San Juan son menores. En una resea general de ensayos clnicos que compararon la hierba de San Juan con antidepresivos, se encontr que hubo menos de pacientes que abandonaron los ensayos debido a los efectos secundarios de la hierba de San Juan que los que lo hicieron debido a los efectos secundarios de los antidepresivos. Los pacientes con sntomas de depresin no se deben automedicar con la hierba de San Juan. Este suplemento puede cambiar la manera en que ciertos medicamentos actan sobre el cuerpo. Los pacientes deben consultar con un mdico para revisar la medicacin que toman antes de tomar la hierba de San Juan para evitar posibles interacciones de medicamentos. Entre las precauciones para usar la hierba de San Juan para la depresin se incluyen las siguientes:

La FDA reglamenta la hierba de San Juan como un suplemento alimentario herbario, no como un medicamento. La cantidad de ingredientes activos en las preparaciones de hierba de San Juan no est estandarizada y puede diferir segn la marca. La hierba de San Juan puede hacer que ciertos medicamentos sean menos eficaces; incluso los siguientes: o Irinotecn y posiblemente docetaxel para el tratamiento del cncer. o Ciclosporina A y tacrolims para disminuir el riesgo de rechazo de un trasplante de rgano y un trasplante de mdula sea. o Indinavir para el tratamiento del VHI.

La hierba de San Juan no se recomienda como tratamiento para la depresin debido a su falta de efecto fuerte, su falta de estandarizacin y su posible interaccin con otros medicamentos. La mayora de los antidepresivos tardan entre 3 y 6 semanas para comenzar a actuar. Al decidir cul antidepresivo usar, se deben tener en cuenta los efectos secundarios. Por ejemplo, un medicamento que produzca somnolencia puede ser bueno para los pacientes ansiosos que tengan problemas de insomnio, porque el medicamento es calmante y sedante a la vez. Los pacientes que no pueden tragar pastillas pueden tomar medicamentos en forma lquida o por inyeccin. Si el antidepresivo ayuda a aliviar los sntomas, se debe seguir con el tratamiento durante por lo menos seis meses. En los

casos en que hayan fracasado otros tratamientos para la depresin grave, se puede utilizar la terapia electroconvulsiva (TEC), que es un tratamiento til y seguro.
Tratamiento con psicoterapia

Hay varias terapias psiquitricas que se consideran tiles para el tratamiento de la depresin relacionada con el cncer. La mayor parte de los programas de terapia para la depresin se llevan a cabo en perodos de 4 a 30 horas y se ofrecen tanto en entornos individuales como grupales. Pueden incluir sesiones de educacin sobre el cncer o de entrenamiento de destrezas para relajarse. Esas terapias a menudo se combinan e incluyen la intervencin durante la crisis, la psicoterapia y las tcnicas para provocar cambios de ideas y de conducta. Los pacientes exploran mtodos para disminuir la angustia, mejorar las habilidades para enfrentar situaciones y resolver los problemas, conseguir el apoyo de otros, dar nueva forma a los pensamientos negativos y contraproducentes, y establecer un vnculo personal cercano con un proveedor de atencin de la salud comprensivo. Para algunas personas, tambin puede ser de ayuda hablar con un religioso. Entre los objetivos especficos de estas terapias, se encuentran los siguientes:

Ayudar a las personas con diagnstico de cncer y a sus familias al responder sus preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, explicar la informacin, corregir ideas errneas, proporcionar confianza sobre su situacin y explorar con el paciente la relacin entre su diagnstico y sus experiencias anteriores con el cncer. Ayudar a resolver problemas y mejorar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones, y ayudar al paciente y a su familia a adquirir nuevas aptitudes para seguir adelante. Explorar otras reas de tensin, como los cambios en las funciones de los miembros de la familia o en su modo de vida, y animar a los familiares para que se apoyen mutuamente y compartan sus preocupaciones. Asegurarse de que el paciente y la familia entienden que el apoyo continuar cuando el foco del tratamiento cambie de tratar de curar el cncer a aliviar los sntomas. El equipo de atencin de salud tratar los sntomas para ayudar al paciente a controlar el dolor y permanecer cmodo, y ayudar al paciente y a los miembros de su familia a mantener la dignidad.

Los grupos de apoyo para personas con cncer pueden ser tiles para tratar la depresin de los pacientes de cncer, sobre todo para los adolescentes. Est demostrado que estos grupos levantan el nimo, fomentan el desarrollo de la capacidad para enfrentar situaciones, mejoran la calidad de vida y la respuesta inmunitaria de los pacientes. Los grupos de apoyo se pueden encontrar en el mbito de la comunidad dedicada al bienestar, en la Sociedad Americana del Cncer (American Cancer Society) y en muchas fuentes de recursos comunitarios, inclusive los departamentos de trabajo social de los centros mdicos y hospitales. Hay estudios recientes sobre la psicoterapia para los pacientes de cncer, inclusive sobre la capacitacin para solucionar problemas, que han demostrado que ayuda a disminuir los sentimientos de depresin.
Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos que se realizan en los Estados Unidos para depression y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Volver arriba < Seccin anterior | Siguiente seccin >

Evaluacin y tratamiento de pacientes suicidas con cncer


Efectos del suicidio en las familias y en los proveedores de atencin de la salud La incidencia de suicidios entre los pacientes de cncer puede ser hasta 10 veces ms alta que la tasa de suicidios del resto de la poblacin. Un estudio ha mostrado que el riesgo de suicidio en pacientes de cncer es ms alto durante los primeros meses despus del diagnstico, y que este riesgo disminuye de manera significativa con el paso de las dcadas. Los pensamientos suicidas pasivos son bastante normales en los pacientes de cncer. Las relaciones entre las tendencias suicidas y el deseo de acelerar la muerte de uno mismo, las solicitudes de suicidio con ayuda mdica y la eutanasia son complicadas y an no se entienden bien. Los hombres con cncer corren ms del doble de riesgo de suicidarse que la poblacin general. El mtodo de suicidio ms comn entre los pacientes de cncer es la sobredosis de analgsicos y sedantes, y la mayora de los casos ocurren en el hogar. Los suicidios son ms frecuentes entre los pacientes de cncer oral, de faringe y de pulmn, y entre pacientes positivos para el VIH con sarcoma de Kaposi. Es probable que existan ms casos de suicidios de los que se estima entre los pacientes de cncer, ya que algunas veces esas defunciones no se notifican como suicidios. Los factores generales de riesgo de suicidio generales para las personas con cncer incluyen los siguientes:

Antecedentes de problemas mentales, especialmente los relacionados con la conducta impulsiva (como los trastornos limtrofes de la personalidad). Antecedentes familiares de suicidio. Antecedentes de intentos de suicidio. Depresin. Abuso de sustancias psicotrpicas. Defuncin reciente de un amigo o cnyuge. Escasez de apoyo social.

Los factores especficos de riesgo de suicidio para los pacientes de cncer incluyen los siguientes:

Diagnstico de cncer oral, de faringe o pulmn (relacionado a menudo con el abuso del alcohol y el tabaco).

Enfermedad en estadio avanzado y con pronstico precario. Confusin o delirio. Dolor mal controlado. Deterioro fsicos como las siguientes: o Prdida de la movilidad. o Prdida de control de los intestinos y la vejiga. o Amputacin. o Prdida de la vista o la audicin. o Parlisis. o Incapacidad de comer o tragar. Cansancio. Agotamiento.

Es preciso evaluar cuidadosamente a los pacientes suicidas. El riesgo de suicidio aumenta si el paciente informa que suele pensar en suicidarse y tiene un plan para hacerlo, y es an ms elevado si el plan es "letal", es decir, si es probable que la accin planeada produzca la muerte. Es ms seguro que se lleve a cabo un plan de suicidio letal si la persona tiene a su alcance los medios para hacerlo, si la accin no se puede detener una vez que ha empezado y si no hay ayuda disponible. Cuando una persona con cncer informa que piensa en la muerte, es importante determinar si la causa bsica de los pensamientos es la depresin o el deseo de controlar sntomas insoportables. La identificacin y el tratamiento inmediato de la depresin grave son importantes para reducir el riesgo de suicidio. Se debe determinar con cuidado cules son los factores de riesgo, especialmente la desesperacin (que predice mejor el suicidio que la depresin). La evaluacin de la desesperacin de las personas con cncer en estadio avanzado, sin esperanza de curacin, no es fcil. Es importante determinar las razones bsicas de la desesperacin que pueden estar relacionadas con los sntomas del cncer, como el miedo a una muerte dolorosa o los sentimientos de abandono. Hablar sobre el suicidio no provocar un intento de suicidio del paciente; en realidad, muestra que hay una preocupacin y permite al paciente describir sus sentimientos y sus miedos, y lo provee de un sentido de control. Es indispensable usar un enfoque de tratamiento orientado a la intervencin en momentos de crisis que tenga en cuenta el sistema de apoyo del paciente. Se deben controlar los sntomas que contribuyen a la situacin, como el dolor, y tratar la depresin, la psicosis, la ansiedad y las causas bsicas del delirio. Por lo general, estos problemas se tratan en un hospital o en el hogar. Aunque no suele ser necesario, algunos pacientes suicidas que padecen de cncer puede necesitar ser hospitalizados en una unidad psiquitrica. El objetivo del tratamiento de los pacientes suicidas es intentar prevenir el suicidio provocado por la desesperacin debida a los sntomas mal controlados. Los pacientes que estn en sus ltimos das de vida quizs no puedan estar despiertos sin sentir un gran dolor emocional o fsico. Esto muchas veces provoca pensamientos suicidas o pedidos de ayuda para morir. En estos casos, puede ser necesario administrar sedantes a los pacientes para aliviar su angustia. Otros tratamientos a considerar incluyen usar medicamentos que alivian la dificultad rpidamente (como los medicamentos contra la ansiedad o los estimulantes), mientras se espera a que los antidepresivos surtan efecto; limitar las cantidades de medicamentos que pueden causar la muerte en caso de sobredosis; mantenerse en contacto frecuente con un profesional de la salud que pueda observar de cerca al paciente; evitar que el

paciente pase largos periodos de tiempo solo; asegurarse de que el paciente cuente con fuentes de apoyo, y determinar la respuesta mental y emocional del paciente en cada momento de crisis durante su experiencia con el cncer. No se debe sacrificar el tratamiento del dolor y de los sntomas solo para evitar la posibilidad de que el paciente intente suicidarse: los pacientes muchas veces disponen de un mtodo para hacerlo de todas formas. El tratamiento incompleto del dolor y de los sntomas puede aumentar el riesgo de suicidio. El contacto frecuente con un profesional de la salud puede limitar la cantidad de medicamentos letales al alcance del paciente y su familia. Tambin se pueden usar en el hogar o en el hospital aparatos de infusin que limitan el acceso del paciente a los medicamentos. Estos aparatos son bombas programables y porttiles con cdigos de acceso y con un cartucho que contiene el medicamento cerrado bajo llave. Esos aparatos son muy tiles para controlar el dolor y otros sntomas. Algunas bombas pueden administrar infusiones de varios medicamentos y algunas inclusive se pueden programar por telfono. Los aparatos se pueden obtener por medio de agencias de atencin a domicilio, pero son muy caros. Algunos seguros pueden cubrir parte de los gastos.
Efectos del suicidio en las familias y en los proveedores de atencin de la salud

El suicidio puede hacer que la prdida de un ser querido sea an ms dura para las personas que sobreviven. Los sobrevivientes a menudo reaccionan con sentimientos de abandono, rechazo, enojo, alivio, culpa, responsabilidad, incredulidad, identificacin y vergenza. Las reacciones dependen del tipo y la intensidad de la relacin; la naturaleza del suicidio; la edad y la condicin fsica del difunto; las fuentes de apoyo y la capacidad del sobreviviente para afrontar situaciones, y sus creencias culturales y religiosas. Estas personas necesitan ayuda durante este perodo doloroso. Los grupos de apoyo mutuo pueden reducir el aislamiento, proporcionar oportunidades para hablar sobre los sentimientos y ayudar a los sobrevivientes a encontrar maneras de salir adelante. Las reacciones de los proveedores de atencin de la salud ante el suicidio son similares a las de los familiares, aunque estos profesionales muchas veces no creen tener derecho a expresar lo que sienten. Volver arriba < Seccin anterior | Siguiente seccin >

Muerte asistida, eutanasia y decisiones sobre el derecho a morir


El respeto y el fomento del control por parte del paciente ha sido uno de los motores del movimiento de programas para enfermos terminales y de las discusiones sobre el derecho a morir, que van desde cumplir con el testamento del paciente sobre su propia vida, hasta promover la eutanasia (muerte piadosa). Estos temas pueden crear un conflicto entre el deseo de control del paciente y el deber del mdico de promover la salud. Son asuntos legales, ticos, mdicos y filosficos. Algunos doctores pueden estar a favor del control del dolor intenso y aprueban el derecho de los pacientes a rechazar la prolongacin artificial de la vida, pero no apoyan la eutanasia ni el suicidio asistido.

Muchas veces se puede tratar a los pacientes que piden que el mdico les ayude a suicidarse haciendo que se sientan ms cmodos y aliviando sus sntomas, lo cual suele reducir la necesidad del paciente de tomar medidas drsticas. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y recibir tratamiento contra la depresin. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida.)

Aspectos generales
Puntos importantes de esta seccin

La planificacin de la etapa final de la vida puede ser difcil y satisfactoria a la vez. Tener planes para la etapa final de la vida puede reducir la tensin, tanto del paciente como de la familia. Los cuidados paliativos alivian los sntomas y pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Los programas para enfermos terminales proveen atencin administrada por especialistas en temas relacionados con la etapa final de la vida.

La planificacin de la etapa final de la vida puede ser difcil y satisfactoria a la vez. Pensar en la etapa final de la vida y planificarla puede ser un perodo difcil para los pacientes y sus familias. Cada persona tendr necesidades nicas y las enfrentar de diferentes maneras. Este tiempo se hace ms fcil cuando los pacientes, las familias y los proveedores de atencin de la salud hablan abiertamente sobre los planes para la etapa final de la vida. Para muchos pacientes y sus familias, este puede ser un momento de crecimiento personal. A menudo, estos acontecimientos ofrecen a las personas la oportunidad de conocerse ms a s mismas y apreciar lo que es ms importante para ellas. Este sumario trata sobre la atencin durante los ltimos das y horas de vida, e incluye el tratamiento de los sntomas comunes y los aspectos ticos que pueden surgir. Esta informacin puede ayudar a los pacientes y sus familias a hacer planes con anticipacin sobre las necesidades que pueden presentarse. Este sumario trata sobre la etapa final de la vida de los adultos con cncer y, cuando se indica, de los nios con cncer. Tener planes para la etapa final de la vida puede reducir la tensin, tanto del paciente como de la familia.

Cuando las opciones de tratamiento y los planes se tratan antes de los ltimos das de vida, ello puede reducir la tensin, tanto del paciente como de la familia. Conocer los deseos del paciente puede ayudar a facilitar las decisiones importantes que se toman para su beneficio durante un perodo muy cargado de emociones. Es sumamente til si la planificacin y la toma de decisiones relacionadas con la etapa final de la vida comienzan a realizarse poco despus del diagnstico y continan durante la evolucin de la enfermedad. Tener estas decisiones por escrito, puede hacer que los deseos del paciente resulten ms claros, tanto para la familia como para el equipo de atencin de la salud. Cuando se trata de un nio con una enfermedad terminal, mantener estas discusiones con el mdico del nio puede reducir el tiempo que el nio pasa en el hospital y ayudar a los padres a sentirse ms preparados para el final de la vida del nio. La planificacin para la etapa final de la vida incluye tomar decisiones acerca de los siguientes aspectos

Metas del tratamiento (por ejemplo, si se van a usar ciertos medicamentos durante los ltimos das de vida. Lugar donde el paciente desea pasar sus ltimos das. Tratamientos que el paciente desea recibir en la etapa final de su vida. Tipo de cuidado paliativo y programas para enfermos terminales que el paciente desea recibir.

Los cuidados paliativos alivian los sntomas y pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. La meta de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de los pacientes y la familia porque previenen y alivian el sufrimiento. Esto incluye el tratamiento de sntomas fsicos como el dolor y la consideracin de las inquietudes mentales, sociales y espirituales. Cuando se administra un tratamiento paliativo en la etapa final de la vida, se debe asegurar que se respeten los deseos del paciente acerca de los tratamientos que desea recibir. Los programas para enfermos terminales proveen atencin administrada por especialistas en temas relacionados con la etapa final de la vida. El cuidado de enfermos terminales es un programa que provee atencin a las personas que se acercan a la etapa final de la vida y que han suspendido el tratamiento para curar o controlar su cncer. Por lo general, la atencin para enfermos terminales se dirige a los pacientes de los que no se espera que vivan ms de seis meses. Esta atencin se enfoca ms en la calidad de vida que en la duracin de la misma. La meta de la atencin de enfermos terminales es ayudar a los pacientes a vivir cada da en plenitud al hacerlos sentir cmodos y aliviar sus sntomas. Ello puede incluir atencin paliativa para controlar el dolor y otros sntomas, de modo que el paciente pueda estar tan alerta y cmodo como sea posible. Los servicios para ayudar y apoyar las necesidades emocionales, sociales y espirituales de los pacientes y sus familias tambin son una parte importante de la atencin para enfermos terminales.

Los programas de cuidados para enfermos terminales estn diseados para mantener al paciente en el hogar, con su familia y amigos; sin embargo, estos programas tambin prestan servicios en centros de cuidados para enfermos terminales y en algunos hospitales y residencias de cuidados de enfermera. El equipo de cuidados para enfermos terminales incluye a mdicos, enfermeros, consejeros espirituales, trabajadores sociales, nutricionistas y voluntarios. Los miembros del equipo estn especialmente capacitados en los asuntos que se presentan en la etapa final de la vida. Despus de la muerte de un paciente, el programa para enfermos terminales sigue ofreciendo apoyo, incluso de orientacin para sobrellevar la afliccin o la prdida. (Para mayor informacin sobre las necesidades de atencin en el hogar, consultar el sumario del PDQ sobre Planificacin del cuidado de transicin.) Volver arriba

Evaluacin y diagnstico
Sntomas y factores de riesgo Deteccin y evaluacin de la depresin Entrevista clnica Diagnstico

Sntomas y factores de riesgo

Entre los sntomas de depresin grave se encuentran los siguientes:


Humor deprimido casi todo el da la mayora de las veces. Falta de gusto o inters en la mayora de las actividades. Cambio importante en los patrones de sueo y apetito. Agitacin o lentitud psicomotora. Fatiga.[1] Sentimiento excesivo o inadecuado de inutilidad o culpa. Falta de concentracin. Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Los sntomas cognitivos se pueden manifestar en forma de pensamientos recurrentes que no cesan tales como "Yo mismo me lo busqu", "Dios me est castigando" o "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas respecto al pronstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos ms realistas y an as seguir produciendo mucha tensin. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos y la familia puede ser consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en el Cuadro 1):

"Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cncer. Qu tipo de pensamientos tiene usted?"

"Ha pensado en algn momento cosas como yo mismo me lo busqu, Dios me est castigando? Con cunta frecuencia? Solamente algunas veces en la semana o todo el tiempo? Cree que estos pensamientos son ciertos?" "A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? O est tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?"

El mdico y el enfermero pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de darle orientacin. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupacin y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar ms orientacin. Despus de hacer estas preguntas, se pueden expresar algunos comentarios como los siguientes: "Muchas personas con cncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la nica persona. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchsimo. Me gustara sugerirle que trate de hablar con alguien. Estara dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a las personas a lidiar con la tensin que trae el tener cncer?" Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce y, al mismo tiempo, informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos sntomas fsicos son manejables, mientras ms alta sea la percepcin de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los sntomas de depresin.[2] En ciertos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre el pesar que produce perder a un ser querido o del miedo a la muerte; algunos se especializan en psicologa clnica de la salud, trabajo social mdico y hasta en trabajar principalmente con pacientes de cncer. Para el paciente indeciso, el sugerirle varios recursos asistenciales puede aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo ms apropiado puede ser un envo directo y formal. Al medir el grado de depresin en las personas con cncer se deber hacer una cuidadosa evaluacin de los sntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado fsico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiologa de la depresin, s se conocen muchos de los factores de riesgo de sta (vase la lista a continuacin). Datos limitados indican que la sintomatologa depresiva en los pacientes de cncer en tratamiento con citocina ms interfern-alfa e interleucina2 puede ser mediado mediante cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[3] Entre los pacientes de cncer del cuello y la cabeza, a quienes se trata con intencin curativa, se identifican ocho variables previas al tratamiento (estadio del tumor, sexo, sntomas depresivos, franqueza para discutir el cncer con la familia, apreciacin del apoyo disponible, apoyo emocional que se recibe, sntomas relacionados con el tumor adems del tamao de la red social de confianza) que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso tres aos despus de terminar el tratamiento.[4,5] Un estudio con pacientes japoneses de enfermedad terminal que fueron evaluados sobre enfermedad psiquitrica mediante una entrevista clnica estructurada en el momento de la inscripcin (punto de referencia) y una vez ms en el momento del ingreso a una unidad de cuidado paliativo (seguimiento)

encontr que cinco (42%) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptacin antes de iniciar el estudio, evolucionaron a una depresin mayor en la etapa de seguimiento. Solo la Escala de depresin y ansiedad del hospital pudo predecir en forma significativa los diagnsticos psiquitricos en el momento del seguimiento.[6] Mantenerse al tanto de esta situacin, facilita el diagnstico temprano y el uso de la intervencin apropiada.[7] En los pacientes mdicamente enfermos, las manifestaciones tempranas de delirio pueden confundirse con ansiedad o depresin. Estos trastornos deben tomarse en cuenta entre los diagnsticos diferenciales en individuos que presentan sntomas depresivos. Factores de riesgo de la depresin en personas con cncer

Factores de riesgo relacionados con el cncer: o Depresin en el momento del diagnstico del cncer.[8,9] o Deficiencia para controlar el dolor.[10] o Estadio avanzado del cncer.[10] o Deterioro fsico creciente o molestia. o Cncer de pncreas.[11] o Ser soltero y padecer de cncer de cuello o cabeza.[12] o Tratamiento con ciertos frmacos quimioteraputicos: Corticosteroides. Procarbazina. L-asparaginasa. Interfern-alfa.[3,13] Interleucina-2.[3,13,14] Anfotericina-B. Factores de riesgo sin relacin con el cncer: o Antecedentes de depresin: Dos o ms episodios en la vida. El primer episodio en los primeros o ltimos aos de vida. o Carencia de apoyo familiar.[8] o Elementos adicionales simultneos de tensin.[15] o Antecedentes familiares de depresin o suicidio. o Intentos suicidas anteriores. o Antecedentes de alcoholismo o drogadiccin. o Enfermedades simultneas que producen sntomas depresivos (por ejemplo derrame cerebral o infarto al miocardio). o Tratamiento previo debido a trastornos psicolgicos.[16]

Deteccin y evaluacin de la depresin

Debido a lo comn que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresin en los pacientes de cncer, pueden emplearse instrumentos que lleven a una evaluacin ms completa.[17] Entre los que se encuentran fsicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresin, sean ms tiles clnicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si est deprimido puede mejorar la identificacin de la depresin. Con frecuencia se usan las siguientes herramientas de deteccin:

Muchas veces se ha encontrado en los pacientes de cncer avanzado, que una entrevista compuesta por una sola pregunta, tiene propiedades psicomtricas aceptables y puede resultar til. Un ejemplo es preguntarles "Est deprimido?"[18] Otro ejemplo es pedirles "Por favor otorgue una puntuacin del 0 a 100 a su estado de nimo la semana pasada, donde 100 equivale a cmo se siente normalmente cuando est relajado". Una puntuacin de 60 es suficiente para pasar la prueba.[19] La Hospital Anxiety and Depression Scale.[20] La Hospital Anxiety and Depression Scale puede tener una utilidad limitada en cierta poblacin de pacientes como aquellas con cncer de mama en estadio temprano[21] y cuidados paliativos.[22,23] El Psychological Distress Inventory.[24] La Edinburgh Depression Scale.[25] El Brief Symptom Inventory.[26] La Zung Self-Rating Depression Scale.[27] El Distress Thermometer.[28]

Un estudio de mujeres con cncer de mama recin diagnosticado (n = 236) utiliz con xito los instrumentos de tamizaje breve, como el Distress Thermometer y el Patient Health Questionnaire (PHQ-9), para identificar a las mujeres que requeran evaluacin adicional para descubrir ndices clnicamente significativos de afliccin y sntomas psiquitricos.[29] En un estudio con 321 mujeres recin diagnosticadas con cncer de mama en estadios I a III, se investig la capacidad del Distress Thermometer de un solo punto para predecir la depresin de forma especfica, segn las mediciones del cuestionario de autoinforme de los nueve sntomas indicados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) que sealan un trastorno depresivo mayor. Se evaluaron las caractersticas de sensibilidad y especificidad y se identific un puntaje ptimo lmite de 7, lo que result en una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 en la deteccin de la depresin. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o ms, deben someterse a una evaluacin psicosocial ms minuciosa.[30] El Impact Thermometer es una modificacin del Distress Thermometer, el cual se debe usar en combinacin con el Distress Thermometer, ha mejorado la especificidad para la deteccin de los trastornos de adaptacin o de depresin mayor en comparacin con el Distress Thermometer. La revisin de este instrumento, indica que tiene una capacidad de deteccin comparable a la del Hospital Anxiety and Depression Scale a la vez que es breve, lo que potencialmente la convierte en un instrumento eficaz para el examen rutinario en el entorno oncolgico.[31] El Mood Evaluation Questionnaire, una herramienta para la deteccin de la depresin sobre una base cognitiva, tiene una correlacin moderada con la entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R y una buena aceptacin en la poblacin bajo cuidados paliativos. Con una mayor validacin, podra convertirse en una alternativa til para esta poblacin debido a que se puede usar por mdicos que no estn formados en psiquiatra.[32] Es importante validar los instrumentos de deteccin en poblaciones con cncer y utilizarlos en combinacin con las entrevistas estructuradas de diagnstico.[33] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utiliz un diseo de escala anloga visual simple, fcilmente reproducible, que indica los beneficios del enfoque nico como forma de identificar la depresin. Esta escala consiste en una lnea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de nimo en dicha

escala. A pesar de que los resultados indican que una escala anloga visual puede resultar til como instrumento para identificar la depresin, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeo nmero de pacientes participantes y la falta de entrevistas clnicas. Ms an, a pesar de que se inform una alta correlacin con la Escala Hospitalaria para la Ansiedad y la Depresin (r = 0,87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluacin profesional ms a fondo. Sin embargo, si se valida ms a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluacin y el manejo de la depresin en los pacientes de cncer avanzado cognitivamente intactos.[7,34] Se pueden utilizar otros instrumentos breves de evaluacin de la depresin. Con tal de ayudar al paciente a distinguir las reacciones normales de ansiedad de la depresin, la evaluacin debe incluir discusiones sobre los sntomas comunes que experimentan los pacientes de cncer. La depresin debe ser reevaluada con el transcurso del tiempo.[35] Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresin mayor en los pacientes de cncer, se recomienda un tamizaje sistemtico, con aumento de la vigilancia del paciente cuando suben los grados de tensin en los momentos de aumento de la tensin (por ejemplo, diagnstico, recidivas y evolucin de la enfermedad). Los factores generales de riesgo en la depresin han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo pueden relacionarse con poblaciones especficas; por ejemplo, pacientes de cncer de la cabeza y el cuello [4] y mujeres en alto riesgo de desarrollar cncer de mama.[36]
Entrevista clnica Cuadro 1. Sugerencias de preguntas para la evaluacin de sntomas depresivos en adultos con cncera Ampliar Pregunta Adaptado de Roth et al.[37] Cmo cree que est enfrentando el cncer? Bien? Mal? Sntomas depresivos Cmo est su humor desde el diagnstico? Deprimido? Triste? Qu tal durante el tratamiento? Llora algunas veces? Con qu frecuencia? nicamente solo? Todava hay cosas que le gusta hacer o ha perdido el gusto por las cosas que antes disfrutaba? Humor Bienestar Sntoma

Humor Anhedonia

Pregunta Cmo ve el futuro? Brillante? Negro?

Sntoma Sin esperanza Incapacidad

Piensa que puede influir en la atencin que recibe o esa atencin est totalmente bajo el control de otras personas? Se preocupa sobre si es una carga para su familia y amigos durante el tratamiento del cncer? Piensa que los dems estaran mejor sin usted?

Culpa

Inutilidad

Sntomas fsicos (evaluar en el contexto de los sntomas relacionados con el cncer) Tiene dolor que no est controlado? Cunto tiempo pasa en cama? Se siente dbil? Se fatiga fcilmente? Se siente descansado despus de dormir? Hay alguna relacin entre la forma como se siente y algn cambio en el tratamiento o cmo se siente fsicamente en otras circunstancias? Qu tal duerme? Tiene problema para dormirse? Despierta temprano? Se despierta con frecuencia? Cmo est su apetito? Le sabe bien la comida? Perdi o aument de peso? Se interesa por el sexo? Grado de actividad sexual? Piensa o se mueve ms lentamente que de ordinario? Dolor Fatiga Fatiga

Insomnio

Apetito Libido Lentitud

Los Organic Mood Syndromes (Sndromes orgnicos del humor) o los Mood Syndromes Related to Medical Condition (Sndromes del humor relacionado con la condicin mdica) (MSRMC) como se llaman ahora en el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, 4ta edicin (DSM-IV), imitan con frecuencia los sndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizs segn su trayectoria o datos de laboratorio) que un factor orgnico o mdico desempea una funcin en la etiologa del sndrome. El DSM-IV indica que las anomalas cognitivas prominentes pueden acompaar los factores y por lo tanto son tiles para hacer el diagnstico. El

DSM-IV tambin resalta la apata profunda como signo de MSRMC. Tambin se debera pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a identificar fallas en el equilibrio electroltico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentacin. La experiencia clnica indica que la farmacoterapia es ms ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresin debida a factores mdicos, especialmente si las dosificaciones del frmaco(s) (es decir, esteroides, antibiticos u otros medicamentos) no los pueden disminuir o suspender.[38] Posibles causas mdicas de los sntomas depresivos en los pacientes de cncer *

Dolor incontrolado.[10][Grado de comprobacin: II] Anomalas metablicas: o Hipercalcemia. o Desequilibrio de sodio y potasio. o Anemia. o Deficiencia de vitamina B12 o de folato. o Fiebre. Anomalas endocrinas: o Hipertiroidismo o hipotiroidismo. o Insuficiencia suprarrenal. Medicamentos:[14][Grado de comprobacin: I][39-41];[3][Grado de comprobacin: II] o Esteroides. o Citocinas endgenas y exgenas como el interfern alfa y la aldesleucina (interleucina-2 [IL-2]).[42] o Metildopa. o Reserpina. o Barbitricos. o Propranolol. o Algunos antibiticos (por ejemplo, anfotericina B). o Algunos frmacos quimioteraputicos (por ejemplo, procarbazina Lasparaginasa).

Diagnstico

Para hacer un diagnstico de depresin, el mdico debe confirmar que estos sntomas han tenido una duracin mnima de 2 semanas y que se presentan casi todos los das. El diagnstico de depresin en personas con cncer puede ser difcil debido a los problemas inherentes a la posibilidad de distinguir entre los sntomas biolgicos o fsicos de la depresin y los sntomas de la enfermedad misma o de los efectos txicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuos que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los sntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los ms tiles en el diagnstico de depresin en las personas con cncer. Un estudio alemn de anlisis multivariado, en el que se compar pacientes de cncer con trastornos afectivos presentes, con aquellos que solo mostraban un solo sntoma depresivo, encontr falta de inters seguida de humor deprimido como los factores de mayor fuerza discriminatoria entre ambos grupos.[43] La evaluacin de la depresin en personas con cncer tambin deber incluir un examen minucioso de la percepcin que tiene la persona de su enfermedad, de los antecedentes

clnicos, los antecedentes familiares o personales de depresin o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente y estado fsico, as como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes simultneos en su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que ms del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus mdicos sobre sus asuntos emocionales, pero ms de una cuarta parte de estos piensan que es al mdico a quien le corresponde iniciar esta conversacin.[44] Los pensamientos suicidas, cuando se presentan, tienden a atemorizar al individuo, a su mdico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustracin o disgusto sobre el curso del tratamiento: "Si tengo que someterme a una aspiracin de mdula sea una vez ms en este ao, saltar por la ventana", hasta una reflexin de desesperacin considerable y una situacin emergente: "Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos est haciendo a todos nosotros y me voy a matar". Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deber establecer contacto con un psiquiatra o psiclogo inmediatamente y se deber poner atencin en la seguridad del paciente. Para mayor informacin sobre el suicidio, consultar la seccin sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cncer. La forma ms comn de sintomatologa depresiva en personas con cncer es un trastorno de la adaptacin donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresin reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfrico acompaado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[45][Grado de comprobacin: II] Los sntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparacin a una reaccin normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresin mayor. Cuando estos sntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atencin al trabajo o a las actividades escolares, compras o la atencin del hogar, debern ser tratados de la misma forma que se trata la depresin mayor (es decir, mediante el uso de intervencin en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicacin, especialmente con frmacos que alivian rpidamente los sntomas aflictivos). Basar el diagnstico en estos sntomas puede resultar problemtico cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales sntomas. Es importante tambin diferenciar entre fatiga y depresin, las cuales suelen estar interrelacionadas. Los diferentes mecanismos que originan estas afecciones se tratan separadamente.[1] Durante el estadio ms avanzado de la enfermedad, se hace ms fcil el diagnstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa y una ausencia total del disfrute de la vida. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptacin al cncer: ansiedad y sufrimiento.)

Intervencin
Intervencin farmacolgica Descripcin Medicamentos antidepresivos y el riesgo de suicidio Depresin relacionada con el interfern Eleccin del medicamento antidepresivo Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina Interrupcin de los antidepresivos Efectos secundarios Interaccin entre frmacos

Antidepresivos atpicos Benzodiacepinas Psicoestimulantes Inhibidores de la monoamino oxidasa Hierba de San Juan Efectos antidepresivos Psicoterapia Descripcin Estudios empricos sobre la eficacia de la psicoterapia Ensayos clnicos en curso Si debe empezarse una terapia antidepresiva, depender de las probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontnea en las prximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duracin y severidad de los sntomas depresivos.[1] Los estudios han mostrado que el tratamiento de la depresin grave se optimiza mediante una combinacin de farmacoterapia y psicoterapia. As, aun cuando un mdico general u onclogo sea el que emprende el tratamiento de los sntomas depresivos en forma farmacolgica, se deber tomar en consideracin el remitir al paciente a psicoterapia u orientacin. Las personas debern ser referidas a consulta psiquitrica por cualquiera de las siguientes razones:

El mdico general o el onclogo no se sienten competentes para tratar la depresin del paciente debido a caractersticas clnicas especficas de su presentacin (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas). Los sntomas depresivos tratados por el mdico general, son resistentes a las intervenciones farmacolgicas, despus de 2 a 4 semanas de terapia. Los sntomas depresivos empeoran en vez de mejorar. Inicio del tratamiento con frmacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacolgicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido o se hace problemtico debido a efectos adversos atribuibles al medicamento. Los sntomas depresivos estn interfiriendo con la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento mdico.[2-4]

Intervencin farmacolgica Descripcin

Hay escasez de ensayos clnicos aleatorios, controlados con placebo que evalen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cncer y depresin o sntomas depresivos. Adems, estos estudios estn limitados por retos metodolgicos y una carencia de representacin ms amplia de nios, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.[5] En algunos casos de depresin en pacientes de cncer, se puede indicar terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un perodo de dos aos, sobre patrones de receta en pacientes oncolgicos externos, encontr que se recetaron antidepresivos a 14% de los pacientes.[6] En una revisin sistemtica de farmacoterapias nuevas para el tratamiento de la depresin en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54%.[7] La eficacia de las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los

pacientes mdicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o psiquitricas.[7] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios es de aproximadamente 11% con los antidepresivos nuevos y de 16% con los antidepresivos antiguos.[7] Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncolgico, en la prctica mdica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25% de los pacientes de cncer estn deprimidos, un estudio determin que solamente 16% de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.[8] Estudios antidepresivos

Un ensayo clnico doble ciego, con placebo como control, llevado a cabo entre adultos y en el que se compar la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento de los sntomas depresivos en 40 mujeres con cncer, mostr que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontr que la mejora fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[9][Grado de comprobacin: I] Un estudio compar la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresin en mujeres con cncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinrgicos significativamente menores que la amitriptilina.[10][Grado de comprobacin: I] En un ensayo aleatorio controlado en el que se compar la fluoxetina con un placebo, se encontr que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus sntomas depresivos.[11][Grado de comprobacin: I] Mediante la utilizacin de un enfoque con base en los sntomas (similar al manejo de otros sntomas relacionados con el cncer como el dolor o la nusea), este estudio evaluado para la depresin mediante el uso de un procedimiento de deteccin que consta de dos puntos, hace nfasis en la presencia de anhedonia (poco inters o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayora de la muestra consisti en pacientes con sntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacan el criterio diagnstico para la depresin. La generalizacin mejor mediante la inclusin de una muestra mixta de tipos de cncer (por ejemplo, mama, torcico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atencin oncolgica predominantemente comunitario, un coeficiente hombre/mujer parejo y una muestra relativamente grande en tamao (n = 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identific altos ndices de sntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento.

Medicamentos antidepresivos y el riesgo de suicidio

Durante los ltimos aos, han surgido preocupaciones significativas acerca del riesgo de pensamiento y comportamiento suicidas por el uso de antidepresivos en los nios, los adolescentes y los adultos jvenes. Desde el ao 2003, los Estados Unidos y los organismos reguladores europeos han dirigido varias advertencias de salud pblica sobre este tema. La primera advertencia emitida por la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) alert acerca de una posible relacin entre los antidepresivos y el pensamiento y comportamiento suicidas en nios y adolescentes. En diciembre de 2003, el Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido expidi una carta aconsejando contra el uso de antidepresivos en cualquier

persona menor de 18 aos.[12] En octubre de 2004, la FDA orden a las empresas farmacuticas que agregaran una advertencia en un "sello de advertencia" en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes peditricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvi a considerar este sello de advertencia para incluir a los adultos jvenes menores de 25 aos.[13] La advertencia nueva, cuidadosamente redactada, recalca que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresin. Adems de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en nios, adolescentes y jvenes los adultos, la advertencia reconoce un efecto protector significativo de los antidepresivos en adultos de 65 aos o ms. El metaanlisis que condujo al sello de advertencia inicial para los pacientes peditricos lleg a la conclusin de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideacin y comportamientos suicidas en comparacin con la administracin de placebo en los nios y los adolescentes.[14] Un metaanlisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvi a analizar los datos de los estudios de nios y adolescentes (incluso siete estudios no incorporados en el metaanlisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios.[15][Grado de comprobacin: I] Mientras que este nuevo anlisis encontr un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideacin suicida compatible con el metaanlisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser ms pequeas y estadsticamente insignificantes. Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias ser el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que ms se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir. Un estudio en el que se analiza datos de los Estados Unidos y holandeses indica una disminucin de las recetas mdicas del inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) para los nios y los adolescentes desde que se impuso el sello de advertencia y un aumento simultneo de las tasas de suicidio en esta poblacin de pacientes.[16] En resumen, la ecuacin de beneficios en funcin de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con un monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron al sello de advertencia incluyeron a los pacientes tratados por cncer o se enfocaron en ellos. La experiencia clnica y los resultados de ensayos clnicos pequeos indican que los antidepresivos pueden ser administrados con seguridad a los pacientes adultos de cncer, aunque no hay ningn ensayo clnico controlado amplio para apoyar esta posicin. Cuando los antidepresivos se recetan a pacientes de cncer, se debe establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por individuos con pericia y se debe referir para consulta a los pacientes que no responden como se haba previsto o que presentan otras preocupaciones.
Depresin relacionada con el interfern

La mayor parte de las recetas antidepresivas estn dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o sntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresin en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interfern como terapia adyuvante contra melanomas malignos.[17][Grado de comprobacin: I] La lgica de este enfoque es que el

tratamiento con dosis altas de interfern est relacionado con una tasa particularmente alta de depresin en esta poblacin de pacientes y las citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biolgicos que llevan a la depresin pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluy a pacientes que recibieron altas dosis de interfern, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresin en las primeras 12 semanas de terapia en comparacin con 9 de un total de 20 en el grupo que recibi placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; 95% intervalo de confianza [CI] 0,080,93). Ms an, en el grupo de paroxetina, los casos de interrupcin del tratamiento fueron considerablemente menos (5% en comparacin con 35% RR = 0,14; 95% CI 0,050,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profilctico tiene algn beneficio en otros mbitos de tratamiento.
Eleccin del medicamento antidepresivo

La eleccin del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de los problemas mdicos concomitantes, de los sntomas relacionados con la depresin y cualquier reaccin previa a medicamentos antidepresivos, as como los efectos secundarios relacionados con los frmacos disponibles. Los tipos de medicamentos que se usan en el tratamiento de la depresin en pacientes con cncer incluyen los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricclicos (ATC) y los frmacos analpticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El Cuadro 2 indica los antidepresivos usados comnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cncer. La seccin sobre Efectos Secundarios/comentarios identifica efectos secundarios especficos a los frmacos que pueden ser ventajosos o problemticos segn la situacin clnica, pero que se deben tomarse en cuenta en la seleccin de medicamentos antidepresivos y en la observacin de pacientes que reciben estos frmacos. Por lo general, hay un largo perodo de latencia (36 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta teraputica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un perodo de dosificacin gradual para lograr una respuesta ptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de obtener efectos teraputicos. Para algunos frmacos, hay un marco teraputico durante el cual las concentraciones de plasma estn correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortriptilina). Para los pacientes que reciben estos frmacos, la observacin consecutiva de la concentracin de frmacos gua la terapia y facilita la administracin de una prueba teraputica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos teraputicos definidos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de frmacos, toxicidad innecesaria.
Cuadro 2. Frmacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios Ampliar

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa ATC

Efectos secundarios/comentarios

Pueden causar arritmias cardiacas. Verifique el punto de referencia del ECG en busca de anomalas de conduccin cardiaca. Se ha identificado intervalos teraputicos de concentracin en el plasma para todos los frmacos, pero la dosis debe basarse en la respuesta clnica del paciente y no exclusivamente en las concentraciones plasmticas.b En los pacientes que responden, reducir la dosis diaria a la cantidad eficaz mnima necesaria para sostener una respuesta.c Pueden producir disfuncin sexual. Puede estar relacionado con el aumento de peso.d

amitriptilina (Elavil) Inicial: 1025 mg como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse Mantenimiento: 150300 mg/da clomipramina (Anafranil) Inicial: 25 mg/da y aumentar gradualmente hasta 100 mg/da las primeras dos semanas; se puede administrar a la hora de acostarse Mantenimiento: 100250 mg/da mximo desipramina (Norpramin) Inicial: 2550 mg/da como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse

Sedante fuerte, mareos, dolor de cabeza, aumento de peso, efectos anticolinrgicos,e cambios ortostticos PS (hipotensin postural); puede producir disfuncin sexual. Concentracin teraputica plasmtica (frmaco madre + metabolito activo) = 110250 ng/ml.

Efectos anticolinrgicos, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, aumento de peso, hipotensin ortosttica.

Sedante ligero, aumento de apetito, nusea, efectos anticolinrgicos mnimos,e cambios ortostticos de presin arterial. Concentracin teraputica plasmtica = 125300 ng/ml.

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa Mantenimiento: 100300 mg/da como dosis nica diaria. En pacientes ancianos, no se recomienda dosis diarias >150 mg doxepina (Sinequan) Inicial: 1025 mg/da como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse Mantenimiento: 75300 mg/da como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse imipramina (Tofranil) Inicial: 2550 mg/da como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse Mantenimiento: 75200 mg/d como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse nortriptilina (Pamelor, Aventil) Inicial: 1025 mg, 34 veces al da Mantenimiento: 3050 mg, 3 veces al da. No se recomienda dosis diarias >150 mg ISRS

Efectos secundarios/comentarios

Efecto sedante de moderado a fuerte, mareos, dolor de cabeza, aumento de peso, efectos anticolinrgicos moderados,e hipotensin postural. Efecto antidepresivo ptimo retrasado caractersticamente 23 semanas; pero efecto ansioltico inicial relativamente rpido. Concentracin teraputica plasmtica (frmaco madre + metabolito activo) = 100200 ng/ml.

Efecto sedante de moderado a fuerte mareos dolor de cabeza; aumento de peso efectos anticolinrgicos moderados,e cambios anticolinrgicos ortostticos de presin arterial de moderados a fuertes; puede producir disfuncin sexual en ambos sexos. Concentracin teraputica plasmtica (frmaco madre + metabolito activo) = 200350 ng/ml.

Efecto sedante ligero-moderado, estreimiento, nusea, aumento de apetito, efectos anticolinrgicos de ligeros a fuertes.e Es el ATC menos susceptible de producir hipotensin postural. Concentracin teraputica plasmtica = 50150 ng/ml.

Tienen pocos efectos anticolinrgicos o cardiovasculares adversos. Ha habido reacciones mortales que han puesto en peligro la vida en pacientes que han recibido IMAO a menos de 2 semanas de su administracin. Se ha informado de la presencia de trastornos sexuales durante el uso. No se

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa

Efectos secundarios/comentarios

ha acumulado mucha experiencia en relacin con su uso a largo plazo. citalopram (Celexa) Inicial: 10 mg/da Mantenimiento: 1040 mg/da Trastornos de la eyaculacin y otras disfunciones sexuales, insomnio, resequedad bucal, nusea, somnolencia. Estudios in vitro indican que CYP3A4 y CYP2c19 son las enzimas primarias involucradas en el metabolismo de citalopram.[18] Es un inhibidor relativamente dbil del CYP2D6. La ansiedad, nerviosismo, insomnio, anorexia, bradicardia leve, lentitud del nudo sinoatrial, prdida de peso, fotosensibilidad solar, hiponatremia, disfuncin sexual; puede alterar el control del azcar en la sangre de los pacientes diabticos. Inhiben substancialmente la CYP2D6 y puede inhibir la eliminacin de otras drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P-450.[18] Probablemente inhibe la CYP2C9/10, inhibe moderadamente la CYP2C19 y ligeramente la CYP3A3/4.[18] Los pacientes ancianos no metabolizan bien la fluoxetina. Nusea, vmito, diarrea, estreimiento, malestar estomacal, prdida de apetito, mareos, letargo, dificultad para dormir, dolor de espalda o resequedad bucal.

fluoxetina (Prozac) Inicial: 1020 mg/da Mantenimiento: 2080 mg/da

escitalopram (Lexapro) Inicial: 10 mg/da Mantenimiento: 1020 mg/da fluvoxamina (Luvox) Inicial: 50 mg al acostarse, ajustar mediante incrementos de 50 mg en intervalos de 4 a 7 das Mantenimiento: 100300 mg/da paroxetina (Paxil)

Nusea, disfuncin sexual, dolor de cabeza, nerviosismo, insomnio, letargo.

Ansiedad, nerviosismo, insomnio, prdida ligera de

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa Inicial: 1020 mg/da Mantenimiento: 2050 mg/da

Efectos secundarios/comentarios

peso, dolor de cabeza, fotosensibilidad solar hiponatremia, disfuncin sexual. Inhibe substancialmente y puede interactuar con otras drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450.[18] Los pacientes ancianos no metabolizan bien la paroxetina. Ansiedad, nerviosismo, insomnio, prdida ligera de peso, dolor de cabeza, fotosensibilidad solar hiponatremia, disfuncin sexual. Produce una ligera inhibicin de las drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450 y puede obrar recprocamente en ellas, teniendo poco efecto o ninguno, sobre las CYP1A2, CYP2C9/10, CYP2C19 y CYP3A3/4.[18]

sertralina (Zoloft) Inicial: 2550 mg/da Mantenimiento: 50200 mg/da

IMAO tranilcipromina (Parnate) Inicial: 10 mg dos veces al da, aumentar en 10 mg incrementos en intervalos de 1 a 3 semanas. Mantenimiento: 1040 mg/da fenelzina (Nardil) inicial: 15 mg 3 veces al da mantenimiento: 1590 mg/da selegilina (EMSAM) Reaccin en el sitio de aplicacin, hipotensin ortosttica, diarrea, dolor de cabeza, insomnio, resequedad bucal. Cualquier dosis mayor de 6 mg/24 Inicial: parche de 6mg/24 h (parche tpico de 20mg cada 24 h) h requiere una dieta baja en tiramina. Mantenimiento: parche de 6 Hipotensin ortosttica, letargo, hiperexcitabilidad, dolor de cabeza. Se requiere de dieta baja en tiramina. Hipotensin ortosttica, letargo, hiperexcitabilidad, dolor de cabeza. Se requiere de dieta baja en tiramina.

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa mg/24 h (parche tpico de 20mg cada 24 h). Puede aumentarse con incrementos de 3 mg/24 h con intervalos de 2 semanas hasta alcanzar 12 mg/24 h. ANTIDEPRESIVOS ATPICOS

Efectos secundarios/comentarios

En general, no hay una correlacin entre la concentracin srica de los frmacos y la respuesta antidepresiva. Inicialmente, las administraciones que activan la posibilidad de inducir convulsiones relacionadas con la dosis; est contraindicada en pacientes con compromiso del SNC, antecedentes de convulsiones y trastornos concomitantes con predisposicin a sufrir convulsiones, y en pacientes que estn tomando otros frmacos para reducir el umbral de convulsin. Efecto sedante de ligero a moderado, efectos anticolinrgicos de ligero a moderado,e cambios ortostticos ligeros de la presin arterial, agitacin, insomnio, dolor de cabeza, confusin, mareos, convulsiones prdida de peso. Efecto sedante de ligero a moderado; efectos anticolinrgicos insignificantes cambios ortostticos de la presin sangunea de ligero a moderado, especialmente en pacientes ancianos; mareos; dolor de cabeza; confusin; temblores musculares; puede producir priapismo. El trastorno gastrointestinal puede reducirse si se toma con alimentos. Concentracin teraputica plasmtica = 8001,600 ng/ml. Antidepresivo tetracclico. Eliminacin de la mirtazapina se reduce en las personas ancianas. Somnolencia, mareos, aumento del apetito y del peso, estreimiento, hipertensin, edema, confusin, aumento de los triglicridos y el colesterol sin ayunar, ALT heptico significativamente ms elevado, hipotensin ortosttica. Cuando se usa concomitantemente con frmacos reductores del

bupropin (Wellbutrin, tambin aprobado en el tratamiento para dejar de fumar como Ziban) Inicial: 75 mg/da Mantenimiento: 200450 mg/da sin exceder 150 mg/dosis

trazodona (Desyrel) Inicial: 50 mg/da Mantenimiento: 150600 mg/da

mirtazapina (Remeron) Inicial: 7,515 mg/da Mantenimiento: 1545 mg/da

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa

Efectos secundarios/comentarios

umbral convulsivo (por ejemplo, fenotiacinas), puede aumentar el riesgo de convulsin. venlafaxina (Effexor) Inicial: 75 mg/da Mantenimiento: 150375 mg/da duloxetina (Cymbalta) Inicial: 30 mg/da Mantenimiento: 3060 mg/da Psicoestimulantes Desasosiego, agitacin, insomnio, pesadillas, psicosis y anorexia; puede exacerbar cualquier enfermedad cardiaca preexistente. Estos deben administrarse temprano diariamente durante los ciclos de vigilia del paciente. Estos se utilizan a veces como adyuvantes para contrarrestar los efectos sedantes de los analgsicos opioides. Riesgo de adquirir tolerancia al frmaco, de abusar y depender de l. Hipertensin, arritmia, nerviosismo, desasosiego, insomnio. Contraindicada en pacientes con arteriosclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular sintomtica, hipertensin de moderada a grave y glaucoma. Riesgo de adquirir tolerancia al frmaco, de abusar y depender de l. Hipertensin, taquicardia, nerviosismo, insomnio, anorexia, letargo, mareos. Puede reducir el umbral convulsivo en pacientes cuyos antecedentes clnicos incluyen trastornos convulsivos. Hipertensin sostenida relacionada con la dosis ,dolor de cabeza, mareos, insomnio, nusea, estreimiento, eyaculacin anormal. Se ha observado reacciones de gravedad, as como mortales en pacientes que la recibieron a menos de dos semanas de usar IMAO.

Nausea, resequedad bucal, estreimiento, disminucin del apetito, fatiga, sueo y aumento en la sudacin, disminucin de la capacidad o deseo sexual, dificultad para orinar.

dextroanfetamina (Dexedrina) Inicial: 2,55 mg/da Mantenimiento: 1030 mg/da

metilfenidato (Ritalin, Metiln) Inicial: 2,510 mg/da Mantenimiento: 2060 mg/da dexmetilfenidato (Focalin)

Resequedad bucal, temblores o espasmos musculares,

Clase de frmacos/nombre genrico (nombre comercial)/Dosisa Inicial: 10 mg/da Mantenimiento: 1020 mg/da

Efectos secundarios/comentarios

nerviosismo, dificultad para dormir, dolor de cabeza, letargo, nusea, insomnio, aumento en la sudacin, mareos, sensacin de cabeza vana, cambios en la funcin sexual.

ALT = alanina aminotransferasa; PS = presin sangunea; ECG = electrocardiograma; IMAO = Inhibidores de la monoamina oxidasa; IRSS = inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina; ATC = antidepresivos tricclicos.

Consultar la informacin sobre posologa para ver la forma apropiada de administracin.

Los ATC prolongan la conduccin cardiaca a travs del sistema His-Purkinje de manera semejante a los frmacos antiarrtmicos Tipo IA (por ejemplo, quinidina). Estn especficamente contraindicados en los pacientes con enfermedad de Rama del fascculo de His y bloqueo cardaco de segundo o tercer grado. Sus efectos en la conduccin tienen correlacin con la dosis y la concentracin srica y, para los frmacos con propiedades cronotrpicas y estimulantes adrenrgicas positivas, los ATC pueden causar arritmias de reingreso. Las personas que corren el mayor riesgo son aquellas que tienen defectos de conduccin cardiaca preexistentes y las que han tomado una dosis excesiva.
c

La concentracin plasmtica es muy til para guiar el tratamiento en pacientes ancianos que (1) tienen seas y sntomas de toxicidad, (2) no responden al tratamiento, (3) se sospecha que no estn obedeciendo el programa de tratamiento o (4) reciben otros medicamentos que pueden obrar recprocamente en la farmacocintica de los antidepresivos o alterarlos de alguna otra manera.
d

Los ATC y otros antidepresivos pueden producir disfuncin sexual caracterizada por reduccin de la libido, disfuncin erctil del pene y sensacin disminuida durante el orgasmo y la eyaculacin. El manejo consiste en esperar la resolucin espontnea con terapia continua, disminuir la dosis del antidepresivo, seleccionar otro antidepresivo o en el tratamiento concomitante con medicamentos que tratan la disfuncin (por ejemplo, betanecol para los antidepresivos con efectos anticolinrgicos importantes).
e

Los efectos antimuscarnicos o anticolinrgicos ms comunes incluyen boca seca, visin nublada, estreimiento y retencin urinaria. Aunque los pacientes pueden llegar a desarrollar tolerancia a estos efectos con el uso repetido del medicamento, los sntomas pueden no

resolverse completamente hasta que se interrumpa la droga.

Al escoger entre los frmacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clnica. Por ejemplo, algunos ATC como amitriptilina y los antidepresivos atpicos como la mirtazapina y la trazodona, pueden resultar tiles en los pacientes agitados o que tienen dificultad para dormir, ya que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la mayora de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar frmacos soporficos puede disminuir al mejorar los sntomas depresivos. Cuando se selecciona un antidepresivo, ya sea solo o en combinacin, hay que tomar en cuenta lo siguiente:

Enfocarlos hacia sntomas perturbadores especficos. Evaluar otros problemas mdicos coexistentes que puedan recrudecerse con el uso de ciertos antidepresivos. Reducir al mnimo los efectos secundarios y evitar que empeore el estado actual de salud. Determinar la capacidad del paciente de ingerir dosis slidas; l o ella puede ingerir antidepresivos en forma lquida (como la amitriptilina, nortriptilina, doxepina, fluoxetina). Como alternativa, algunos antidepresivos estn disponibles en dosis parenterales (como la amitriptilina y la inyeccin de imipramina). Revisar la lista de medicamentos del paciente en busca de frmacos que pudieran reaccionar con los antidepresivos.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina

El mecanismo de accin postulado de los ISRS incluye el bloqueo de la recaptacin neuronal de serotoninas, que conduce a la desensibilizacin de los receptores de retroalimentacin serotonrgica. Todos los ISRS actualmente disponibles son igualmente eficaces; difieren principalmente en su seguridad, tolerabilidad, semivida e interacciones entre medicamentos. Si bien algunos efectos secundarios de algunos ISRS son ms comunes que con otros, los efectos secundarios y la tolerancia puede diferir significativamente en pacientes individuales. Los ISRS se han convertido en el tratamiento de primera lnea para los trastornos depresivos, debido a su mejor perfil de tolerancia del efecto secundario, especialmente en comparacin con los ATC. Como se mencion ms arriba, los estudios de antidepresivos realizados con pacientes de cncer se realizan principalmente con ISRS o ATC. Ninguno de los ensayos clnicos incluy a nios o adolescentes tratados por cncer o se enfoc en ellos.[19-22][Grado de comprobacin: I] En trminos generales, los datos probatorios sobre la eficacia de los ISRS para tratar la depresin relacionada con el cncer siguen siendo limitados; se necesitan ms estudios para abordar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y la interaccin entre medicamentos en el contexto del cncer y los tratamientos del cncer. El British Committee on Safety of Medicines (Comit Britnico sobre Inocuidad de los Medicamentos) consider que solo uno de los ISRS (fluoxetina) tiene un balance

favorable de riesgo frente al beneficio, pero que solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[23] De modo compatible con este hallazgo, los anlisis de estudios de nios y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para nios menores de 12 aos con depresin grave, solo la fluoxetina mostr beneficio en comparacin con un placebo.[15][Grado de comprobacin: I] Como se hizo notar, ninguno de los nios o adolescentes participantes en estos estudios tena cncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de ISRS despus de haber sido expuestos a diferentes frmacos quimioteraputicos o a radiacin dirigida al sistema nervioso central (SNC). En los nios y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cncer, se debe utilizar un tratamiento de primera lnea, alternativo, eficaz, conductual y farmacolgico. Sin embargo, si los riesgos de depresin son significativos y se considerara el uso de un ISRS, es esencial consultar con un especialista en psiquiatra o neurologa infantil y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales. No se ha emitido advertencia alguna en cuanto al uso de ISRS en adultos.
Interrupcin de los antidepresivos

Se desconoce cul debe ser la duracin ptima de una terapia antidepresiva en pacientes a quienes se les trata los sntomas depresivos (y que no presentan un trastorno depresivo). Pacientes con trastorno depresivo y en general, aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mnimo de 4 a 6 meses despus que se resuelva la depresin. Cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25% por semana para evitar un rebote colinrgico (por ejemplo, hipersalivacin, diarrea). Sin embargo, en los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables las dosis pueden reducirse rpidamente. Con la excepcin de la fluoxetina, la reduccin paulatina se recomienda cuando se disminuyen las dosis o se interrumpe el tratamiento de cualquier ISRS. Otros antidepresivos con una mediana de vida corta, como la venlafaxina, tambin deben reducirse paulatinamente. Los sntomas causados por la suspensin del frmaco, tanto somticos como psicolgicos, suelen aparecer despus de una interrupcin abrupta, durante una interrupcin intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de la receta y, a veces, durante la reduccin de la dosis; aunque por lo general estos sntomas son benignos, breves y autolimitantes, pueden ser angustiosos y hacer que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad. Los sntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurndole al paciente que son temporales. Para los sntomas ms graves, es necesario restituir la dosis original del antidepresivo y reducirla despus ms lentamente. Los sntomas de la interrupcin pueden confundirse con una enfermedad fsica o recada de la depresin y un diagnstico errado puede dar como resultado pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles efectos adversos de la interrupcin de los ISRS.[24]
Efectos secundarios

Los ATC pueden producir anomalas en la conduccin miocrdica, por lo que se debe obtener los antecedentes cardiacos y un ECG reciente de los pacientes que antecedentes de problemas cardacos. Muchos antidepresivos tricclicos tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis bajas al acostarse. La excepcin

principal es la desipramina, que algunos pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la maana para reducir el insomnio si este se presenta. Las dosis diarias se aumentan lentamente cada varios das o a intervalos semanales hasta que mejoren los sntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los frmacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las horas en que los pacientes estn despiertos. Aunque a los ATC todava se les considera como los frmacos de primera lnea para el tratamiento de la depresin mayor y severa, los ISRS cada vez se indican ms, debido a la eficacia de los ISRS y al bajo riesgo de efectos secundarios de significacin clnica relacionados con los ATC, tales como arritmia cardiaca, hipotensin y efectos anticolinrgicos. Adems, los ATC son extremadamente txicos en dosis excesivas. Entre los efectos secundarios ms comunes relacionados con los ISRS se encuentra la nusea, vmitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, confusin, mareos, astenia y disfuncin sexual. Los efectos secundarios primarios de los ISRS son los trastornos gstricos, perodos breves de ansiedad o agitacin y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculacin retardada en los hombres. El perfil farmacocintico de los ISRS hace posible administrarlos una sola vez al da, lo que mejora el apego del paciente a las indicaciones.[25][Grado de comprobacin: II] La sertralina y la paroxetina tienen una mediana de vida de aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistmicas estables dentro 1 semana despus de comenzar el tratamiento o de alterar la dosis o el programa de administracin. En contraste, las dosis repetidas parecen inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes en el cuerpo durante semanas despus de haberse interrumpido el tratamiento.
Interaccin entre frmacos

Los mdicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben tambin familiarizarse con el peligro potencial de que estos interacten con otros medicamentos.[26] Los ISRS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son metabolizados por enzimas de citocromo P450; su farmacocintica puede alterarse o pueden afectar la eliminacin de los frmacos metabolizados por las mismas enzimas. Sin embargo, hay grandes diferencias entre los ISRS y los metabolitos de los ISRS en cuanto a sus efectos sobre enzimas especficas de citocromo P450.[18] Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es ms potente que la fluoxetina y en vista de que su mediana de vida es ms larga, el potencial de obrar recprocamente en otros frmacos puede persistir durante semanas despus de haber interrumpido el tratamiento con fluoxetina.[27] Entender las similitudes y diferencias en su farmacologa puede ayudar a los mdicos a usar estos frmacos de manera ptima y a evitar actividad farmacocintica recproca de droga a droga de importancia clnica. Adems, como todos los ISRS estn muy ligados a la protena de la albmina ( glicoprotena del cido alfa-1), los mdicos deben tener en cuenta la actividad recproca potencial en otros medicamentos muy ligados a la protena. Se prefieren la sertralina y la paroxetina en los pacientes con disfuncin renal o heptica ya que se metabolizan y se excretan en forma de compuestos inactivos.[28]

Antidepresivos atpicos

Bupropin

Una alternativa singular a los tricclicos y a los ISRS es el bupropin, antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cncer y depresin, especialmente cuando la depresin viene acompaada de fatiga. Desde el punto de vista farmacutico, el bupropin es un ligero inhibidor de la recaptacin de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibicin del transporte de dopamina; sin embargo, puede metabolizarse en sustancias activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la recaptacin tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropin, por lo general, no ocasiona disfuncin sexual; por lo tanto, puede ser til en el tratamiento de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han padecido de disfuncin sexual con el uso de otros antidepresivos. El tratamiento con bupropin comienza con 75 mg una vez al da, preferiblemente en las primeras horas de la maana. Al principio, debido al insomnio, la agitacin y la intranquilidad motora que se relacionan a veces con el bupropin, es posible que el paciente necesite al acostarse un frmaco hipntico o sedante de accin moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el bupropin puede ser hasta cuatro veces mayor que el relacionado con otros antidepresivos. Cada dosis no debe exceder los 150 mg, cada incremento no debe ser mayor de 100 mg de bupropin diarios y se debe aumentar la dosis paulatinamente: por lo menos tres das despus del incremento anterior. Como el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben bupropin en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe exceder de 450 mg. El uso de bupropin est contraindicado en aquellos pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y antecedentes de trauma craneal o trastornos convulsivos[29], y en personas con antecedentes mdicos de bulimia,[30][Grado de comprobacin: II]

Venlafaxina

La venlafaxina afecta la recaptacin de norepinefrina y serotonina e intensifica la neurotransmisin de serotonina.[31] La venlafaxina no produce los mismos efectos secundarios molestos antimuscarnicos y antiadrenrgicos que los ATC; pero s tiene efectos secundarios similares a los que produjo los ISRS, especialmente nusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca. En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la presin arterial, sta debe evaluarse antes de comenzar el tratamiento y observarse despus de su inicio y cada vez que se aumente la dosis. La venlafaxina se administra dos veces al da, con alimentos.

Trazodona

Las principales acciones del antidepresivo atpico trazodona no se han establecido bien. Aunque es un antagnico a la recaptacin de serotonina, es mucho menos fuerte en este respecto que los ISRS. La trazodona es activa y se metaboliza en compuestos que tienen actividad agonstica en algunos receptores de serotonina (5HT1). Este frmaco puede tener otros metabolitos activos que contribuyen a su actividad clnica.[31]

Mirtazapina

Cada vez hay ms experiencia clnica en el tratamiento del cncer con la mirtazapina. Desde el punto de vista farmacolgico, la mirtazapina es un antidepresivo noradrenrgico y serotonrgico especfico. Antagoniza competitivamente los receptores adrenrgicos alfa (alfa-2) y los receptores de serotonina (5HT2 y 5HT3), que da como resultado la intensificacin de la liberacin de norepinefrina y la neurotransmisin noradrenrgica.[31];[32][Grado de comprobacin: I] La sedacin es el efecto secundario predominante de dosis bajas subteraputicas (<15 mg/da) y algunos hechos anecdticos indican que la sedacin disminuye en dosis ms elevadas. Otros efectos secundarios incluyen aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos, resequedad en la boca y estreimiento.[33] Aunque tiene una estructura anloga a la mianserina (un antidepresivo que se vende en Europa), la mirtazapina raras veces ha sido implicada en la produccin de discrasias sanguneas severas, incluso a granulocitosis, como lo ha sido la mianserina.[34] Se sabe muy poco sobre la actividad recproca de la mirtazapina con otros frmacos, pero se cree que tiene menos riesgo que los ISRS de obrar recprocamente con otras drogas de manera clnica significativa.[35] La dosis inicial de mirtazapina es 15 mg por da al acostarse. La dosis se puede aumentar a intervalos de no menos de una a dos semanas hasta una dosis diaria mxima de 45 mg.
Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresin. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, stas ltimas pueden interrumpirse despus de que los sntomas depresivos comiencen a disminuir, pero ambos frmacos se pueden continuar sin peligro, de ser necesario. Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque pueden presentarse sntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razn de 25% aproximadamente cada 3 o 4 das.
Psicoestimulantes

La experiencia clnica (ver Cuadro 3) indica que los frmacos analpticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son tiles administrados en dosis bajas en los pacientes que sufren de depresin, apata, disminucin de energa, mala concentracin y debilidad.[36][Grado de comprobacin: II] Estos son particularmente tiles en aquellos pacientes con cncer avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Cuando se comparan con antidepresivos tradicionales como los ATC y los ISRS que toman entre 3 y 4 semanas en surtir efecto, los psicoestimulantes frecuentemente muestran sus propiedades antidepresivas a los pocos das de comenzar el tratamiento. Estos frmacos fomentan una sensacin de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Los frmacos analpticos pueden ser tiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos, resultan eficaces rpidamente. Los efectos adversos relacionados con los frmacos analpticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia o paranoia.

El metilfenidato y la dextroanfetamina se administran en dosis divididas durante los ciclos en que el paciente permanece normalmente activo para evitar trastornos del sueo, o sea, insomnio y excitacin nocturna. Al igual que las benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los antidepresivos; se pueden empezar a administrar junto con un antidepresivo e interrumpirse cuando disminuyen los sntomas de la depresin.[37,38]
Cuadro 3. Ensayos clnicos sobre psicoestimulantes en los pacientes de cncer Ampliar Estudio Meyers et al. 1998[39] Comentarios Tumor cerebral; N = 30 Frmaco(s) metilfenidato (Ritalin) Resultado humor, cognicin, funcin depresin, apetito

Olin y Masand 1996[40]

Cncer mixto; N = 59; revisin de la grfica

dextroanfetamina (Dexedrina); metilfenidato (Ritalin)

Bruera et al. 1992[41]

Dolor del cncer vs. metilfenidato (Ritalin); infusin de opioide; N = placebo 20 Cncer mixto; inicio rpido; N = 30 Dolor; estudio cruzado doble ciego; N = 24 metilfenidato (Ritalin; hasta 80 mg) mazindol (Mazanor)

cognicin, sedacin

Fernandez et al. 1987 [38] Bruera et al. 1986 [42]

depresin

dolor, apetito, no efecto en el humor comodidad

Joshi et al. 1982 [43]

Enfermo terminal

anfetamina

Inhibidores de la monoamino oxidasa

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) han sido poco utilizados en la poblacin con cncer debido a que los requisitos alimenticios del rgimen sin tiramina suelen ser ms difciles de lograr en los pacientes que reciben tratamientos antineoplsicos. Los IMAO estn contraindicados en los pacientes que estn recibiendo opioides, simpatomimticos y procarbazina a causa de la posibilidad de producir una crisis de hipertensin.

Los IMAO pueden causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la morfina y otros opioides y barbitricos y puede conducir a disminucin exagerada de la ventilacin. Meperidina HCl (Demerol), el cual es un opioide, cuando se le combina con los IMAO, se le relaciona a casos de hipertensin, hiperpirexia, rigidez musculoesqueltica, ataques y coma.[44] Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos pueden ser resultados secundarios de los trastornos metablicos causados por los IMAO. Adems los efectos hipoglicmicos de la insulina y las sulfonilureas orales pueden ser aumentados por los IMAO. Los IMAO pueden tambin interactuar con ciertos frmacos anestsicos que se usan en ciruga.[45] Los pacientes de cncer, en particular, pueden someterse con frecuencia a intervenciones quirrgicas y por tanto deberan alertar a su anestesilogo sobre todas los medicamentos utilizados. Los dolores postoperatorios no deberan tratarse con meperidina HCl. Los IMAO no deberan tomarse con procarbazina, la cual es un frmaco quimioteraputico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores cerebrales o con otros antidepresivos. La FDA aprob recientemente un antidepresivo transdrmico que puede poseer un valor especfico en el tratamiento del paciente con cncer y depresin que no puede tragar o tomar sus medicamentos de forma oral. El antidepresivo selegilina (el cual se vende bajo la marca de fbrica EMSAM) es un IMAO irreversible. El medicamento no se ha evaluado en el tratamiento de la depresin en pacientes con cncer. Muchas de las restricciones alimentarias comunes (dieta baja en tiramina) y las interacciones entre frmacos (no se debe usar el producto junto con meperidina, proposifona o metadona) son afines a la selegilina (ver el Cuadro 4 a continuacin). Sin embargo, segn el prospecto del envase del medicamento, el parche cutneo de 20 mg (el cual administra 6 mg de selegilina en un periodo de 24 h) se puede utilizar sin las restricciones alimentarias que se encuentran en todos los IMAO que se comercializan hasta la fecha. Esta recomendacin est sustentada por los estudios clnicos y otras pruebas presentadas por la FDA. Las dos dosis mayores, (el parche de 30 mg que administra 9 mg en 24 horas y el parche de 40 mg que administra 12 mg en 24 horas) conllevan las advertencias dietticas usuales. La inocuidad y eficacia de este medicamento no ha sido evaluada en los pacientes de cncer.
Cuadro 4. Alimentos que contienen tiraminaa Ampliar Clases de alimento y bebida Carnes en general incluso de aves y de Alimentos ricos en tiramina y bebidas que se deben evitar Alimentos aceptables que contienen muy poca o ninguna de tiramina Carnes en general, carne de aves y pescado fresco, incluso las carnes frescas procesadas (por ejemplo, carnes para el

Carnes, salchichas y salchichones (como el cacciatori, salami duro y mortadela) secadas al aire, aejadas y fermentadas; arenque encurtido; y cualquier carne incluso de aves o

Clases de alimento y bebida pescado

Alimentos ricos en tiramina y bebidas que se deben evitar

Alimentos aceptables que contienen muy poca o ninguna de tiramina almuerzo, perros calientes, salchichas para el desayuno y jamn en rebanadas cocinado)

pescado daada o mal almacenada (por ejemplo, alimentos que han pasado por cambios en el color u olor o que se han tornado mohosos); hgados de animales que se han daado o que se han almacenado inadecuadamente Vainas anchas de granja (vainas de habas) Quesos aejos

Vegetales Productos lcteos Bebidas

Y dems vegetales Quesos procesados, mozarela, queso ricota, requesn y yogur Al igual que con otros antidepresivos, el uso concomitante de alcohol con selegilina no es recomendado. (Las cervezas embotelladas o enlatadas y los vinos, contienen muy poca o ninguna tiramina.) Levadura para procesar cerveza, levadura para hornear, leche de soja, pizzas comerciales de una cadena de restaurante preparadas con quesos bajos en tiramina

Toda tipo de cervezas de espita y cervezas que no se han pasteurizado para permitir la fermentacin continua

Variado

Extracto de levadura concentrada (por ejemplo, Marmite), chucrut, casi todos los productos de soja (como la salsa de soja y el tofu); suplementos de venta libre (OTC) que contienen tiramina

OTC = de venta libre.


a

Adaptado de la Gua de medicamentos de EMSAM.[46] Se debe evitar los alimentos y bebidas mencionados anteriormente al empezar el primer da de tratamiento con 9 mg/24 de selegilina o de 12 mg/24 h y se deben seguir evitando durante 2 semanas despus de reducir la dosis a 6 mg/24 h o despus de interrumpirse el uso de selegilina de 9 mg/24 h o 12 mg/24 h.

La selegilina es un MAOI no selectivo que inhibe no solo la enzima de la monoamino oxidasa B (MAO-B) en el sistema nervioso central, sino que tambin la monoamino oxidasa A (MAO-A) en otras partes del cuerpo. En las vas digestivas, MAO-A por lo general metaboliza la tiramina, una amina diettica que se encuentra en concentraciones altas en alimentos como los quesos aejos y el vino tinto. La descomposicin de la tiramina en los intestinos impide que cantidades importantes de esta se absorban y circulen por el organismo. La tiramina es un vasotensor o hipertensor potente que provoca la constriccin de los vasos sanguneos, lo cual resulta en un aumento de la tensin sangunea. Cantidades grandes de tiramina pueden ocasionar crisis hipertensivas, que resultaran en derrames cerebrales, ataques cardacos, e incluso la muerte. Debido a que este medicamento se absorbe a travs de un parche cutneo, obviando la pared intestinal, se piensa que la selegilina transdrmica tendr un efecto significativamente reducido en MAO-A en las vas digestivas. Adems, en dosis ms bajas, se piensa que la selegilina inhibe preferentemente el MAO-B mientras que en dosis ms altas, tanto la isoenzimas A como B son afectadas. Con la significativa reduccin de la inhibicin del MAO-A de las vas digestivas, las restricciones dietticas no se consideran necesarias en las dosis menores. Al tomar en consideracin la administracin de este medicamento, consultar con un farmacutico sobre las varias clases de interaccin de frmaco a frmaco. Este medicamento no ha sido evaluado en pacientes de cncer.[47] Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso, hgado de pollo, chocolate, cerveza y vino pueden provocar hipertensin (la cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias cardiacas.
Hierba de San Juan

Todava se conserva un gran entusiasmo sobre el uso de hierbas y suplementos alimentarios para controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y el bienestar general. Hay una sustancia herbaria muy popular que se ha utilizado en el tratamiento de la depresin, la hierba de San Juan, una planta de orgenes griegos. Los principales ingredientes activos de la hierba de San Juan, hipotticamente, son la melatonina, hipericina, hiperforina y adiperforina, aunque la hipericina podra no alcanzar las concentraciones necesarias en los humanos para efectuar un cambio biolgico. La hipericina se considera un inhibidor de la monoamino oxidasa, mientras que la hiperforina y adiperforina se cree que inhiben la recaptacin de la serotonina, dopamina y norepinefrina.[48-51] Estos mecanismos de accin proveen la razn fundamental para evaluar a la hierba de San Juan en el tratamiento de la depresin. Durante los ltimos 25 aos, muchos ensayos han comparado la hierba de San Juan con placebos, antidepresivos y algunas veces con ambos, placebo y antidepresivos. De esto, ha surgido una amplia gama de resultados, desde no encontrar diferencia alguna entre los grupos, encontrar que la hierba de San Juan mejora los resultados cuando se le compara con un placebo en los casos de depresin moderada, encontrar que la hierba de San Juan fue preferible al placebo en general, hasta encontrar que la hierba de San Juan es igual que los antidepresivos en el alivio de la depresin.[52];[53,54][Grado de comprobacin: I] Estudios anteriores en los que se compar la hierba de San Juan con un tratamiento antidepresivo tendieron a usar dosis bajas de antidepresivos y en la respuesta, no se observ un ajuste ascendente a las dosis habituales para el tratamiento de la depresin. El mejor panorama de la investigacin en esta rea, lo provee un

metaanlisis de ensayos aleatorizados controlados.[54] Las conclusiones de este metaanlisis, el cual incluye 37 ensayos, son que la hierba de San Juan no tiene un efecto importante en los trastornos depresivos mayores y que en la depresin ligera podra tener ciertos efectos (pero no es significativo). Los efectos secundarios que informan los estudios sobre la hierba de San Juan son mnimos. Un estudio que compar la hierba de San Juan con la sertralina y placebo encontr que los efectos secundarios de la hierba de San Juan que fueron significativamente diferente a los del placebo incluy anorgasmia, miccin frecuente e inflamacin.[55][Grado de comprobacin: I] Un metaanlisis de ensayos aleatorizados controlados, encontr que menos pacientes abandonaron el ensayo a causa de los efectos adversos de la hierba de San Juan, en comparacin con los antidepresivos.[54] Es importante que el mdico conozca los medicamentos que ya est usando el paciente, antes de comenzar a tomar la hierba de San Juan, la cual disminuye la eficacia de otros medicamentos que se administran de forma conjunta. Hay dos advertencias importantes cuando se est tomando en cuenta la posibilidad de usar la hierba de San Juan:
1. Como planta medicinal, la hierba de San Juan es regulada por la FDA en la categora de suplemento diettico/alimentario. An cuando la FDA emiti un dictamen final donde establece las regulaciones que requieren que los fabricantes de suplementos dietticos deben probar que sus procesos de fabricacin son buenos y el de etiquetar sus ingredientes de forma correcta,[56] la estandarizacin de productos como la hierba de San Juan con respecto a la cantidad deseada de ingredientes potencialmente activos, no se lleva a cabo. Por tanto, si la hiperforina es el ingrediente deseado, la cantidad de hiperforina en cualquiera de las frmulas de la hierba de San Juan podra diferir de forma sustancial entre las diferentes marcas. 2. Se sabe que la hierba de San Juan se metaboliza dentro del sistema citocromo P450 y tiene el efecto de inhibir al igual que inducir varios conductos metablicos. Los conductos afectados por la hierba de San Juan son CYP3A4, CYP2C9 y CYP2D6. En un estudio con humanos, result obvio los efectos de la concentracin sistmica del medicamento por va del conducto CYP3A4 en un mnimo de 14 das.[52] Esto significa que clnicamente, el uso concomitante de la hierba de San Juan con otros medicamentos puede ocasionar concentraciones del medicamento, que son menores de las que se necesitan para lograr un efecto teraputico. Con respecto al cncer y su tratamiento, la hierba de San Juan ha mostrado disminuir las concentraciones de irinotecan en pacientes que reciben tratamiento [57] y se sospecha que in vitro, reduce las concentraciones de docetaxel.[58] Adems, se ha notado que la hierba de San Juan afecta la concentracin de ciclosforina A y tacrolimus, ambos importantes para el trasplante de injertos,[59] al igual que las concentraciones de indinavir en el tratamiento del VIH.

En definitiva, el uso de la hierba de San Juan para el tratamiento de la depresin resulta es que a pesar de esta tener un perfil ms tolerable en cuanto a efectos secundarios, hay carencia de pruebas que muestren la ventaja del uso de esta sustancia herbaria en vez de los tratamientos antidepresivos aprobados. Los datos no avalan que esta tenga una incidencia fuerte en los trastornos depresivos mayores ni siquiera en las depresiones leves o moderadas. Estos hechos, combinados con la preocupacin sobre su interaccin con otros medicamentos y falta de estandarizacin, hacen de la hierba de San Juan, una alternativa poco atractiva para el tratamiento de la depresin.

Efectos antidepresivos

Cuadro 5 y Cuadro 6 resaltan sugerencias que pueden resultar tiles para determinar cul medicamento es mejor utilizar para un paciente en particular. Los cuadros se enfocan en los efectos que estas medicaciones puedan tener adems de sus efectos antidepresivos, que pueden disminuir o aumentar malestares en el paciente como la fatiga, el insomnio y la nusea y vmito.
Cuadro 5. Enfoque determinado por los sntomas fsicos y la perturbacin para escoger un antidepresivoa para pacientes adultos con cncer Ampliar Sntoma perturbador Fatiga Insomnioc Dolor neuropticod Efectos secundarios de opioides Estreimiento Falta de apetito (prdida de peso) Ansiedad Sequedad de la boca/estomatitis + + + + + + + + ISRS +b + + + + + +e ATC + Psicoestimulantes Otros +b +c

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; TCA = antidepresivo tricclico; + = el uso de este medicamento podra mejorar los sntomas.
a

En general, las dosis deben iniciarse bajas y aumentar lentamente. Esta lista no seala indicaciones absolutas o contraindicaciones para un medicamento en particular. Una versin actualizada del Physicians' Desk Reference u otra fuente de informacin farmacolgica confiable y la experiencia, es lo que debera guiar la toma de decisiones clnicas.
b

Aunque todos los ISRS tienen el paradjico posible efecto secundario de hipersomnia, la fluoxetina es particularmente activante. El bupropin es tambin algo activante.
c

Los antidepresivos sedantes son tiles para el insomnio, ya sean solos o aadidos a otros

antidepresivos. La trazodona y mirtazapina son frecuentemente utilizadas como ayuda para dormir en combinacin con otros antidepresivos.
d

Algunos antidepresivos son tiles para tratar el dolor neuroptico. Los que han sido ms estudiados son los ATC, especialmente la amitriptilina.
e

Los antidepresivos sedantes son ms tiles para pacientes ansiosos o agitados. Estos son los ATC, trazodona, mirtazapina y nefazodona.

Cuadro 6. Factores a tomar en cuenta al escoger un antidepresivo para pacientes adultos con cncer Ampliar Condiciones mdicas comrbidas Antecedentes cardiacos Insuficiencia heptica Insuficiencia renalc Glaucoma Dolor neuroptico + + d + ISRS + +b ACT + Psicoestimulantes Otros +a

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; TCA = antidepresivo tricclico; + = el uso de este medicamento podra aliviar los sntomas; = el uso de este medicamento podra ser una eleccin menos apropiada.
a

En general, los ATC y los psicoestimulantes pueden causar arritmias cardiacas y exacerbarlas. Los ISRS, el bupropin, la venlafaxina y nefazodona tienen generalmente menos probabilidades de causar problemas cardacos. Se debern obtener ECG antes de iniciar la medicacin con ATC y se deber consultar a un cardilogo si hay preocupacin de complicacin cardiaca.
b

Los SSRI de actividad corta como (sertralina y paroxetina) son menos problemticos que la fluoxetina en pacientes con disfuncin heptica. Hay un potencial disminuido de efectos farmacolgicos adversos y menos problemas relacionados con la acumulacin del frmaco debido a una mediana de vida ms corta. La sertralina y la nefazodona, segn se informa, tienen menos efecto en la actividad heptica de la enzima P450.
c

Los mdicos deben estudiar si las dosis de antidepresivos y su horario de administracin

requieren modificacin en el caso de pacientes con insuficiencia renal o heptica.


d

Los ATC estn contraindicados en glaucoma por cierre angular.

Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inocua y til cuando otros tipos de intervenciones no han tenido xito en aliviar el sndrome depresivo que puede complicarse y poner en peligro la vida de pacientes con cncer tratable.[60,61] Sin embargo, hay que observar que la experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y trazodona, es limitada y no hay ensayos clnicos que establezcan el uso de TEC en pacientes tratados con los ISRS. Aquellos pacientes que toman fluoxetina raras veces presentan ataques epilpticos prolongados.
Psicoterapia Descripcin

Tradicionalmente, la sintomatologa depresiva era controlada con psicoterapia introspectiva, la cual es bastante til para algunas personas con cncer. Para muchas otras, estos sntomas se manejan mejor con una combinacin de intervencin de crisis, psicoterapia breve de apoyo y tcnicas cognitivas-conductuales. Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresin de varias formas. La mayora de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (entre 4 y 30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeos; han incluido un componente educativo estructurado sobre el cncer o un componente de relajacin especfico.[62] La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias ms destacados que se han analizado en las ltimas investigaciones. Las intervenciones cognitivas-conductuales se centran en la alteracin de estrategias especficas para la adaptacin con el propsito de mejorar el reajuste general y centrarse tpicamente en pensamientos especficos y su relacin con las emociones y los comportamientos. Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompaan. Por ejemplo, pensamientos frecuentes, intrusivos, incontrolables sobre prdida, cambios en la vida o muerte pueden llevar a problemas de concentracin y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa y desprecio de s mismo. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueo, la retraccin y el aislamiento. Una intervencin cognitiva-conductual se centra en los pensamientos intrusivos, suele cuestionar su validez o justificacin y toma nota de los patrones especficos de las perturbaciones cognitivas. Simultneamente, los pacientes formulan estrategias cognitivas especficas de adaptacin que estn diseadas para modificar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompaan. El resultado final es un mejoramiento en la adaptacin, se afianza el reajuste y mejora la calidad de vida general. Otras metas de la psicoterapia comprenden el aumento de las aptitudes para la adaptacin, la reduccin directa de las alteraciones, el mejoramiento de las aptitudes

para resolver problemas, la movilizacin de apoyo, la reformulacin de pensamientos negativos o autodestructivos y la creacin de un vnculo personal estrecho con un prestador de atencin de salud informado y emptico.[63][Grado de comprobacin: II]; [64-66][Grado de comprobacin: I][67] La consulta con un miembro del clero o de un departamento pastoral tambin puede ser til para algunas personas. Las metas especficas de estas terapias son las siguientes:

Atender a las personas con cncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar conceptos, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situacin y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en la familia. Explorar la situacin actual con la persona y la relacin que esta situacin tiene con sus experiencias anteriores con el cncer. Prestar asistencia en la solucin de los problemas, reforzar las defensas usuales de adaptacin del paciente y ayudar a ste y a la familia a crear mejores mecanismos tiles y adaptables para enfrentar situaciones. Identificar mecanismos inadecuados de adaptacin y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas para resolver la problemtica. Explorar reas estresantes relacionadas (por ejemplo, la funcin de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen unos a otros y que compartan sus preocupaciones entre s. Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliacin, hacer hincapi enfticamente en que si bien el tratamiento curativo ha terminado, el equipo tratar decididamente los sntomas como parte del plan de paliacin; que la persona y la familia no sern abandonados y que el personal trabajar muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad de la persona y de los miembros de la familia.

Los grupos de apoyo para personas con cncer pueden constituir otros tipos de tratamiento tiles para estos pacientes.[68,69][Grado de comprobacin: II] Las ltimas intervenciones en grupos de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del estado de nimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, el mejoramiento de la calidad de vida y las respuestas positivas inmunes.[70,71][Grado de comprobacin: I][72] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a travs de The Wellness Community (organismo de beneficencia social), la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cncer y muchos otros recursos de la comunidad como los departamentos de trabajo social de centros mdicos u hospitales.
Estudios empricos sobre la eficacia de la psicoterapia

La psicoterapia como tratamiento de la depresin en la poblacin adulta general enferma mental ha sido objeto de mucha investigacin y se ha determinado su eficacia.[73] Los ltimos exmenes han concluido tambin que la psicoterapia es una intervencin eficaz para los pacientes de cncer que padecen depresin.[74][Grado de comprobacin: II][62] En estudios diseados para prevenir la depresin (es decir, pacientes no seleccionados por sus sntomas depresivos) los efectos de la intervencin son positivos, si bien se han notificado grados pequeos a moderados (los grados de los efectos oscilan entre 0,19 y 0,54).[62] No obstante, en esos estudios en los cuales se seleccion intencionalmente a pacientes porque presentaban sntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (grado del efecto, 0,94).[74] Un grado del efecto de 0,94 indica que el paciente medio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparacin con casi 82% de los pacientes en el grupo de control.

Un ensayo clnico aleatorio bien diseado de una intervencin cognitiva-conductual para pacientes de cncer deprimidos investig el efecto de la instruccin para la solucin de los problemas en los sntomas de depresin.[75][Grado de comprobacin: I] La intervencin comprendi 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 hora de duracin centradas en la instruccin para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapi en las tareas para la solucin de problemas, como capacidad para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemticamente las consecuencias de una solucin mientras se toma una decisin sobre una opcin ptima y d) evaluar el desenlace despus de la aplicacin de una solucin. Se encarg tarea para el hogar entre las sesiones pertinente a cada paso, los pacientes recibieron un manual escrito y se los inst a que lo consultaran a medida que surgiesen problemas. Se asignaron aleatoriamente ciento treinta y dos pacientes con cncer al tratamiento para la solucin de problemas o a un control en lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables desde el punto de vista clnico en los sntomas de depresin.
Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre cuidados mdicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para depression y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI.

Descripcin
Puntos importantes de esta seccin

La ansiedad y el sufrimiento pueden afectar la calidad de vida de los pacientes de cncer y sus familias. Los pacientes que viven con cncer pueden sentir distintos grados de sufrimiento.

La ansiedad y el sufrimiento pueden afectar la calidad de vida de los pacientes de cncer y sus familias. Los pacientes que viven con cncer sienten muchas emociones diferentes, incluso ansiedad y sufrimiento.

La ansiedad es el miedo, el pavor y la incomodidad que causa la tensin. El sufrimiento es padecimiento emocional, mental, social o espiritual. Los pacientes que sufren pueden tener una variedad de sentimientos que van desde la vulnerabilidad y la tristeza hasta la depresin, la ansiedad, el pnico y el aislamiento.

La ansiedad y el sufrimiento pueden afectar la capacidad del paciente de hacer frente a un diagnstico de cncer o su tratamiento. Los pacientes se pueden sentir ansiosos mientras se someten a las pruebas de deteccin de un posible cncer, esperan los resultados de las pruebas del cncer, reciben un diagnstico de cncer, se los trata por cncer o se preocupan por la posibilidad de que el cncer recidive (vuelva). La ansiedad tambin puede hacer que los pacientes pierdan sus chequeos o demoren el tratamiento. La ansiedad puede aumentar el dolor, afectar el sueo, y causar nuseas y vmitos. La ansiedad, aunque sea moderada, puede afectar la calidad de vida de los pacientes de cncer y sus familias, y puede ser necesario tratarla. Los pacientes que viven con cncer pueden sentir distintos grados de sufrimiento. Algunos pacientes que viven con cncer tienen un grado bajo de sufrimiento y otros tienen grados alto de sufrimiento. El grado de sufrimiento vara desde la capacidad de adaptarse a vivir con un cncer hasta padecer de un problema grave de salud mental como una depresin grave. Sin embargo, la mayora de los pacientes de cncer no muestran signos o sntomas de ningn problema especfico de salud mental. Este sumario describe los grados menos graves de sufrimiento de los pacientes que viven con un cncer:

Adaptacin normal: conducta por la que la persona realiza cambios en su vida para manejar una situacin que causa tensin como, por ejemplo, un diagnstico de cncer. Cuando la persona tiene una adaptacin normal, aprende correctamente a hacer frente al sufrimiento emocional y resuelve los problemas relacionados con el cncer. Sufrimiento psicolgico y social: afeccin por la que una persona tiene algunas dificultades para hacer cambios en su vida de modo de poder manejar una situacin difcil como, por ejemplo, un diagnstico de cncer. Puede necesitar ayuda de un profesional para aprender nuevas habilidades para hacer frente a una dificultad. Trastorno de adaptacin: afeccin por la que una persona tiene muchos problemas para hacer cambios en su vida para poder manejar una situacin difcil como, por ejemplo, un diagnstico de cncer. Se presentan sntomas tales como depresin, ansiedad u otros problemas emocionales, sociales o de comportamiento que empeoran la calidad de vida de la persona. Se pueden necesitar medicinas y ayuda de un profesional para hacer esos cambios. Trastorno por ansiedad: afeccin por la que una persona tiene mucha ansiedad por una situacin que produce tensin como, por ejemplo, un diagnstico de cncer. La ansiedad afecta su capacidad de manejar sus emociones, sus relaciones sociales y su vida laboral. Se pueden necesitar medicinas y ayuda de un profesional para manejar la ansiedad.

Este sumario trata sobre la adaptacin al cncer, la ansiedad y el sufrimiento de los adultos con cncer. Para mayor informacin sobre estos problemas de salud mental, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Depresin Trastorno de tensin postraumtica

Volver arriba Los pacientes que viven con cncer necesitan hacer ajustes en sus vidas para hacer frente a la enfermedad y los cambios en el tratamiento. Vivir con un diagnstico de cncer incluye muchos ajustes de vida. La adaptacin normal incluye aprender a hacer frente al sufrimiento emocional y resolver los problemas que trae consigo el cncer. Los pacientes que viven con cncer no realizan todos esos ajustes de una vez, sino sobre un perodo de tiempo a medida de que cambian su enfermedad y tratamiento. Los pacientes pueden necesitar realizar ajustes en las siguientes situaciones:

Al conocer el diagnstico. Mientras se trata su cncer. Al terminar el tratamiento. Al enterarse de que su cncer est en remisin. Al enterarse de que su cncer volvi. Cuando pasa a ser un sobreviviente de cncer.

Los mtodos para hacer frente a situaciones difciles ayudan a que el paciente se adapte. Los pacientes encuentran que es ms fcil adaptarse si pueden continuar con sus rutinas y trabajo habituales, seguir realizando actividades que les importan y hacer frente a la tensin en sus vidas. Hacer frente a situaciones difciles es el uso de pensamientos y comportamientos para adaptarse a las situaciones que presenta la vida. La manera en que la gente hace frente a esas situaciones habitualmente se relaciona con las caractersticas de su personalidad (por ejemplo, si generalmente esperan lo mejor o lo peor, o son tmidos o sociables). Los mtodos de hacer frente incluyen el uso de pensamientos o comportamientos en situaciones especiales. Por ejemplo, cambiar una rutina diaria o un horario de trabajo para manejar los efectos secundarios del tratamiento del cncer como mecanismo para enfrentar una situacin difcil. El uso de mecanismos para enfrentar situaciones difciles puede ayudar al paciente a lidiar con ciertos problemas, el sufrimiento emocional y el cncer en su vida diaria. Los pacientes que se adaptan bien habitualmente participan mucho en hacer frente al cncer. Ellos tambin continan buscando el significado y lo que es importante en sus vidas. Los pacientes que no se adaptan bien se pueden distanciar de relaciones o situaciones, y se sienten sin esperanza. Se estn realizando estudios para determinar el modo en que los diferentes tipos de mtodos para enfrentar situaciones difciles afectan la calidad de vida de los sobrevivientes de cncer. Los pacientes que se estn ajustando a los cambios que causa el cncer pueden experimentar sufrimiento.

El sufrimiento se puede presentar cuando los pacientes se sienten incapaces de manejar o controlar los cambios que causa el cncer. Los pacientes con el mismo diagnstico o tratamiento pueden tener grados muy diferentes de sufrimiento. Los pacientes sufren menos cuando sienten que las exigencias del diagnstico o el tratamiento no son muchas o el grado de apoyo que reciben es alto. Por ejemplo, un profesional de la atencin de la salud puede ayudar al paciente a ajustarse a los efectos secundarios de la quimioterapia si le proporciona medicinas para las nuseas. La manera en que cada paciente hace frente al cncer depende de muchos factores fsicos y emocionales. Los siguientes factores afectan el modo en que un paciente hace frente a la tensin que causa el cncer:

El tipo de cncer, el estadio del cncer y la probabilidad de recuperacin. Si el paciente fue recin diagnosticado, est en tratamiento, est en remisin o sufre una recidiva. La edad del paciente. Si el paciente puede recibir tratamiento. Cun bien el paciente enfrenta habitualmente la tensin. El nmero de situaciones de la vida que provocan tensin que enfrent el paciente durante el ltimo ao; por ejemplo, comenzar un trabajo nuevo o mudarse. Si el paciente obtiene apoyo de amigos y familiares. Presiones sociales causadas por las creencias y miedos de otras personas acerca del cncer.

Los pacientes de cncer necesitan distintas habilidades para enfrentar situaciones difciles en diferentes momentos. Las habilidades para hacer frente que se necesitan cambiarn en momentos importantes como los siguientes: Al conocer el diagnstico El proceso de adaptarse al cncer empieza antes de conocer el diagnstico. Los pacientes se pueden sentir preocupados y temerosos cuando tienen sntomas que no se explican o se someten a pruebas para determinar si padecen de cncer. Un diagnstico de cncer puede causar un sufrimiento emocional que es normal y esperable. Algunos pacientes pueden no creerlo y preguntan "Est seguro que tiene los resultados correctos? Se pueden sentir aturdidos o sobresaltados, o pensar "Esto no me puede estar pasando a mi". Muchos pacientes se preguntan "Me puedo morir por esto? Muchos pacientes sienten que no pueden pensar con claridad y pueden no entender o recordar la informacin que el mdico les da acerca del diagnstico y las opciones de tratamiento. Los pacientes deberan tener alguna forma de revisar ms tarde esta informacin. Resulta de ayuda que vayan con otra persona a la consulta, traigan un grabador o soliciten una segunda consulta para hacer preguntas al mdico y revisar el plan de tratamiento. Para mayor informacin, consultar la seccin sobre Hablar con el

equipo de atencin de la salud en el sumario del PDQ sobre Comunicacin en la atencin del cncer. Cuando los pacientes aceptan el diagnstico, empiezan a sentir sntomas de sufrimiento como los siguientes:

Depresin. Ansiedad. Prdida de apetito. Dificultad para dormir. No poder concentrarse. Problemas para realizar las actividades de la vida diaria. No poder dejar de pensar en el cncer o la muerte.

Cuando los pacientes reciben y entiende la informacin sobre el cncer y las opciones de tratamiento, se pueden empezar a sentir ms esperanzados. Con el tiempo y el uso de formas de enfrentar las dificultades que les sirvieron en el pasado y el aprendizaje de otras nuevas formas de lidiar con los problemas, habitualmente los pacientes se adaptan a tener cncer. Durante este perodo, puede ser til la ayuda profesional extra para enfrentar problemas tales como la fatiga, la dificultad para dormir y la depresin. Durante el tratamiento del cncer A medida que los pacientes reciben tratamiento para el cncer, establecen estrategias para enfrentar dificultades tales como adaptarse a la tensin que presenta el tratamiento. Los pacientes pueden sufrir de ansiedad o miedos acerca de los siguientes aspectos:

Procedimientos que pueden ser dolorosos. Efectos secundarios como cada del cabello, nuseas y vmitos, fatiga o dolor. Cambios en las rutinas diarias en el trabajo o el hogar.

Habitualmente, los pacientes se adaptan bien cuando pueden comparar la incomodidad por un perodo corto con los beneficios a largo plazo (por ejemplo, vivir ms tiempo) y deciden que "Vale la pena". Las preguntas que los pacientes pueden hacer durante el tratamiento incluyen "Podr sobrevivir a esto?", "Ser posible que me quiten todo el cncer? o "Que efectos secundarios voy a sufrir?". Resulta de ayuda encontrar maneras de enfrentar los problemas que causa el cncer, como sentirse cansado, ir y volver del tratamiento, y tener que hacer cambios en el horario de trabajo. Al terminar el tratamiento La terminacin del tratamiento del cncer puede causar sentimientos encontrados. Puede ser un momento de celebracin y alivio porque el tratamiento termin. Pero tambin puede ser un momento de preocupacin de que el cncer vuelva. Muchos pacientes estn felices porque el tratamiento termin, pero sienten un aumento de la ansiedad a medida que ven al mdico menos a menudo. Otras preocupaciones incluyen volver al trabajo y a la vida familiar, y sentirse muy preocupados cuando tienen cualquier cambio en su salud.

Durante la remisin, los pacientes se pueden poner tensos antes de las visitas mdicas de seguimiento porque temen que el cncer haya vuelto. Esperar los resultados de las pruebas puede causar mucha tensin. Es ms probable que los pacientes que pueden expresar tanto sus emociones positivas como sus emociones negativas se adapten bien. Los pacientes son ms capaces de hacer frente a la tensin emocional de terminar el tratamiento y permanecer en remisin cuando presentan las siguientes caractersticas:

Son honestos acerca de sus emociones. Son concientes de sus propios sentimientos y pueden compartirlos con otros. Son capaces de aceptar sus sentimientos sin pensar si son correctos o incorrectos, o son buenos o malos, y estn dispuestos a abrirse paso entre sus emociones. Tienen el apoyo de otros que estn dispuestos a escuchar y aceptar sus sentimientos.

Al enterarse de que el cncer volvi A veces, el cncer vuelve y no mejora con un tratamiento. El plan de tratamiento entonces cambio de uno dirigido a la cura del cncer a otro que proporciona consuelo y alivia los sntomas. Esto puede causar una gran ansiedad en el paciente. Al principio, el paciente puede sentirse sobresaltado y ser incapaz de creerlo. Esto puede ser seguido por un perodo de sufrimiento como depresin, dificultad para concentrarse e incapacidad para dejar de pensar en la muerte. Los signos de adaptacin normal incluyen los siguientes aspectos:

Momentos de tristeza y llanto. Sentimiento de ira hacia Dios u otro poder superior. Momentos de aislarse de los otros y querer estar solo. Pensamientos de darse por vencido.

Los pacientes se adaptan lentamente al retorno del cncer. Dejan de esperar curarse del cncer y empiezan con un tipo diferente de proceso de sanacin. La sanacin es un proceso que permite volver a sentirse completo al cambiar el modo de vida de muchas maneras al enfrentar la posibilidad de morir. Es muy importante que los pacientes conserven la esperanza mientras se adaptan al regreso del cncer. Algunos pacientes mantienen la esperanza a travs de su espiritualidad o las creencias religiosas. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre La espiritualidad en el tratamiento del cncer.) Al pasar a ser un sobreviviente de cncer Los pacientes se adaptan a la terminacin del tratamiento del cncer y pasar a ser sobrevivientes a largo plazo durante muchos aos. A medida que los tratamientos para el cncer mejoraron, el cncer se volvi una enfermedad crnica para algunos pacientes. Algunos de los problemas que informan los sobrevivientes de cncer cuando enfrentan el futuro son los siguientes:

Sentir la ansiedad de que el cncer vuelva.

Sentir que pierden el control. Recuerdos de la quimioterapia (como sus olores o su aspecto) que causan ansiedad y nusea. Sntomas de tensin postraumtica, como no poder dejar de pensar acerca del cncer o su tratamiento, o sentirse aislado de los dems y solo. Preocupaciones por la imagen corporal y la sexualidad.

La mayora de los pacientes se adaptan bien y algunos hasta dicen que la experiencia de sobrevivir al cncer les hizo sentir mayor aprecio por la vida, los ayud a entender lo que es ms importante en la vida y a tener creencias espirituales o religiosas ms fuertes. Algunos pacientes tienen ms dificultad para adaptarse debido a problemas mdicos, menos amigos y familiares para darles apoyo, problemas de dinero o problemas de salud mental que no se relacionan con el cncer. Volver arriba < Seccin anterior | Siguiente seccin >

Descripcin general
Los estudios que examinan la prevalencia de los trastornos mentales en el cncer [1,2] revelan que la mayora de los pacientes que padecen de cncer no satisfacen criterios diagnsticos para ningn trastorno mental especfico; no obstante, muchos pacientes realmente presentan una variedad de respuestas emocionales difciles.[3] Para lograr una para que coincidan efectivamente las necesidades del paciente y las intervenciones de tratamiento, los profesionales de la atencin de la salud deben ser capaces de distinguir las dificultades peridicas que caracterizan la adaptacin normal de los trastornos mentales ms graves. El sufrimiento psicolgico se presenta a lo largo de un continuo (ver la figura a continuacin) que abarca desde aspectos de la adaptacin normal incluidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) Adjustment Disorders,[4] hasta un nivel cercano, aunque inferior, al umbral (es decir, satisfacen algunos criterios para el diagnstico, pero no todos) de trastornos mentales diagnosticables y hasta los sndromes que satisfacen todos los criterios para el diagnstico de un trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo grave). Este sumario se enfoca principalmente en el extremo de menor gravedad de este continuo: los aspectos de la adaptacin normal, el sufrimiento psicosocial,[5] los trastornos de adaptacin y la ansiedad relacionada con el cncer. (Para mayor informacin, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresin y Trastorno de tensin postraumtica.)
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El espectro continuo de la afliccin: la afliccin psicosocial se presenta en un continuo que vara desde asuntos relacionados con la adaptacin normal hasta sndromes que llenan todos los requisitios del criterio diagnstico de enfermedad mental.

La ansiedad se manifiesta a menudo en diversos momentos: durante la deteccin, el diagnstico, el tratamiento o la recidiva del cncer. A veces, puede afectar la conducta de una persona con respecto a su salud, contribuyendo a la demora o el descuido de medidas que podran prevenir el cncer.[6-8] Por ejemplo, cuando las mujeres con niveles altos de ansiedad se enteran de que tienen un nivel de riesgo genticamente ms alto de padecer de cncer de mama que lo que crean anteriormente, se pueden realizar el autoexamen de mama con menos frecuencia.[9] Para los pacientes sometidos a tratamiento de cncer, la ansiedad tambin puede aumentar la expectativa de dolor,[10-12] otros sntomas de sufrimiento y perturbaciones del sueo, y puede ser un factor importante de nuseas y vmitos anticipatorios. La ansiedad, independientemente de su grado, puede interferir sustancialmente en la calidad de vida de los pacientes de cncer y de sus familias, y se debe evaluar y tratar.[13-15] En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prcticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicacin a la prctica referida a los nios pueden diferir significativamente de la informacin pertinente a los adultos. Cuando la informacin especfica sobre la atencin de los nios est disponible, se resumir bajo su propio encabezado.

Adaptacin normal
Teora de la adaptacin a situaciones difciles Factores generales que influyen en la adaptacin Influencias de una situacin especfica en la adaptacin Al escuchar el diagnstico Tratamientos activos para el cncer Postratamiento Recidiva Supervivencia El ajuste o la adaptacin psicosocial al cncer se defini [1-5] como un proceso constante durante el que cada paciente trata de manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas especficos relacionados con el cncer, y obtener el dominio o el control de los acontecimientos vitales relacionados con el cncer. La adaptacin al

cncer no es una situacin unitaria y simple sino, ms bien, una serie de respuestas constantes para enfrentar las mltiples tareas que impone el hecho de vivir con cncer. Los pacientes se enfrentan a mltiples retos que varan segn el curso clnico de la enfermedad. Los perodos comunes de crisis y reto significativo incluyen los siguientes:

Diagnstico. Tratamiento (ciruga, radiacin y quimioterapia). Postratamiento y remisin. Recidiva y cuidados paliativos.[6] Supervivencia.[3]

Cada una de estas situaciones supone ciertas tareas destinadas a enfrentar situaciones difciles, preguntas existenciales particulares, muchas respuestas emocionales comunes y problemas especficos. La adaptacin normal o exitosa se seala en pacientes capaces de reducir a un mnimo los trastornos en los funciones vitales, regular el sufrimiento emocional y continuar participando activamente en los aspectos de la vida que an tienen sentido e importancia.[5] La adaptacin a situaciones difciles se refiere a los pensamientos y comportamientos especficos que una persona utiliza en sus esfuerzos por ajustarse a sus circunstancias.[2] El estilo de enfrentar dificultades se refiere a los comportamientos ms comunes, ms frecuentes y ms duraderos que una persona tiende a usar a travs de una variedad de situaciones vitales. Con frecuencia, ese estilo individual de hacer frente a situaciones difciles se relaciona estrechamente con la disposicin general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversin, extroversin).[7] Las estrategias para enfrentar situaciones difciles se refieren a aquellas utilizadas con menor frecuencia y se relacionan con situaciones especficas que una persona debe resolver, como readaptar la rutina diaria o el horario de trabajo para ajustarse a los efectos secundarios del tratamiento del cncer. Las estrategias para hacer frente a situaciones difciles se ponen en marcha en un esfuerzo por adaptarse. Aunque hay muchas estrategias de excelentes resultados para enfrentar dificultades, se han puntualizado tres categoras amplias:[2,8-10]
1. Enfocadas en los problemas. 2. Enfocadas en las emociones. 3. Enfocadas en el significado.

Las estrategias enfocadas en los problemas ayudan a los pacientes a manejar problemas especficos al tratar de modificar directamente situaciones problemticas. Las estrategias enfocadas en las emociones ayudan a la persona a regular su grado de sufrimiento emocional y las estrategias enfocadas en el significado ayudan a los pacientes a entender por qu ha sucedido esto as como el efecto que el cncer tendr en su vida. En general, las personas que se adaptan bien tpicamente continan comprometidas y participan activamente en el proceso de enfrentar el cncer, y siguen encontrando sentido e importancia en sus vidas. Por el contrario, las personas que no se adaptan bien a menudo se desconectan, retraen y se sienten sin esperanzas. De esta

manera, evaluar el grado de participacin en comparacin con darse por vencido puede ser una manera de distinguir entre la adaptacin exitosa y no exitosa.[5] Por ejemplo, en un estudio de correlacin con pacientes de cncer adolescentes y sus padres, cuando el adolescente recurri a hacer frente a su situacin (incluso a la reestructuracin cognoscitiva, la bsqueda de apoyo social, la expresin de las emociones y la solucin de problemas) se relacion con grados ms bajos de tensin. Por el contrario, la desconexin en los padres como una forma de hacer frente a la situacin (incluso el evitar los problemas, el pensamiento ilusorio, el retraimiento social y la autocrtica) se relacion con mayor sufrimiento.[11] En una investigacin prospectiva de diferentes tipos de estrategias para enfrentar los problemas, se estudi a 146 mujeres con cncer de mama en estadio temprano. Los resultados del estudio mostraron que una estrategia para concentrarse en los sntomas, medida al final del tratamiento, predijo menos mejora de la calidad de vida fsica y mental luego de un seguimiento de seis meses, mientras que una estrategia de bsqueda de informacin se relacion con una mayor mejora de la calidad de vida fsica. Estos hallazgos indican que la adaptacin enfocada en el problema consiste en una variedad de estrategias especficas para enfrentar situaciones difciles; ya que algunas pueden o no ser beneficiosas para la calidad de vida.[12] Una de las crticas a la literatura mdica que versa sobre cmo lidiar con el cncer se enfoca en la suposicin de que "hacer frente al cncer" es un acontecimiento nico e independiente. En realidad, el hacer frente al cncer impone estilos y estrategias que pueden diferir y que varan dependiendo de la naturaleza de la causa que provoca la tensin. Por ejemplo, en un estudio de 52 adultos que reciban cuidados paliativos por su cncer,[13] los pacientes participaron en una entrevista semiestructurada en la que se les pregunt cules eran los elementos que les producan ms tensin y cmo lidiaban con ellos. Se identificaron tres mbitos de tensin principales:

Social Fsico Existencial

Tambin se identificaron tres categoras de hacer frente a situaciones difciles:


Enfocadas en los problemas. Enfocadas en las emociones. Enfocadas en la evitacin de emociones.

Los resultados indicaron que la mayora de los participantes utilizaron una variedad de estrategias para hacer frente a la dificultad; sin embargo, hubo interacciones entre los mbitos principales de tensin y las categoras de enfrentar las situaciones difciles. Las estrategias enfocadas en los problemas se usaron con menos frecuencia para abordar factores de ansiedad existenciales, mientras que las estrategias enfocadas en las emociones se utilizaron con menos frecuencia para abordar factores fsicos tensionantes.[13]
Teora de la adaptacin a situaciones difciles

Una teora cognitiva de la adaptacin a situaciones difciles [14] afirma que en respuesta a acontecimientos significativos de la vida, la persona se formula dos preguntas importantes:

Esta situacin es personalmente significativa para m? Qu recursos tengo para manejar o controlar esta situacin?

Cuando se considera que una situacin tiene significado personal (casi todas las situaciones vitales relacionadas con el cncer podran tenerlo) y cuando los recursos propios se consideran insuficientes para la exigencia que supone el manejo de la situacin, se puede presentar el sufrimiento. Una manera de conceptualizar la cantidad de sufrimiento que sienten los pacientes es el equilibrio o la proporcin entre la percepcin de las exigencias que una situacin presenta (por ejemplo, quimioterapia) y la percepcin de los recursos que poseen (por ejemplo, antiemticos eficaces) para manejar eficazmente estas exigencias: Sufrimiento = demandas percibidas y recursos percibidos Las personas con el mismo diagnstico o rgimen de tratamiento pueden presentar grados muy diferentes de sufrimiento. Un grado alto de sufrimiento puede resultar en que una persona perciba que las demandas de una situacin son demasiado altas o que sus recursos son muy pocos (o ambos). A la inversa, un grado bajo de sufrimiento es el resultado de percibir que las demandas de una situacin son muy bajas o que los recursos individuales son muchos.[15] Por lo tanto, para disminuir el sufrimiento, las demandas percibidas de la situacin se deben reducir o bien los recursos percibidos deben aumentar.
Factores generales que influyen en la adaptacin

A pesar de que hay algunos puntos comunes en la adaptacin normal a los variados factores de tensin que presenta el cncer, tambin hay muchas diferencias individuales. Es difcil predecir la manera en que las personas harn frente al cncer, de manera que es importante reconocer los factores que influyen en la adaptacin al cncer. En un estudio de mujeres con cncer de mama en estadio II o III,[16] se inform que los grados ms altos de tensin medidos despus de la ciruga en el momento del diagnstico pronosticaron una calidad de vida psicolgica y fsica ms baja. Las medidas de tensin incluyen las siguientes:

Nmero de acontecimientos vitales que produjeron tensin durante el ao anterior. Sntomas de tensin traumticos relacionados con el cncer. Tensin general percibida.

Todas las medidas fueron pronsticas.[16] En otro estudio, se evalu a mujeres con cncer de mama en estadios 0 a III (N = 89) en tres momentos especficos, durante el tratamiento, tres semanas despus de terminado el tratamiento y tres meses despus de terminado el tratamiento. La mayora de las supervivientes mostraron una buena adaptacin en los ndices de sufrimiento general. Los factores que pronosticaron sufrimiento continuo incluyeron una edad temprana, antecedentes de depresin o ansiedad, y los tratamientos ms extensos. El nico factor

que predijo un sufrimiento mayor entre todas las medidas evaluadas fue el ser joven de edad.[17] Se determin que el ajuste o la adaptacin psicosocial estn influidos por tres grandes categoras de factores: derivados del cncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad.[4,18] Los factores derivados del cncer incluyen los siguientes:

Tipo de cncer. Estadio del cncer. Pronstico. Ubicacin del paciente en el continuo de diagnstico, tratamiento y recidiva del cncer.

Los factores derivados de los pacientes incluyen dos tipos de recursos:[19,20]


Recursos intrapersonales para enfrentar situaciones difciles. Apoyo social interpersonal (es decir, apoyo familiar).[21]

Los factores derivados del paciente tambin incluyen consideraciones sobre la etapa de la vida [22] (es decir, tareas del desarrollo los adultos jvenes pueden responder de manera bastante diferente que los adultos de mayor edad). Los factores derivados de la sociedad incluyen las opiniones de la sociedad general sobre el cncer (es decir, estigmas), as como la influencia que tiene la sociedad en cuestiones como disponibilidad de tratamientos, una discusin abierta en comparacin con una discusin cerrada sobre la enfermedad y las creencias populares sobre su causa. Los rasgos de personalidad de optimismo y pesimismo podran desempear una funcin crucial en el bienestar psicolgico de los pacientes de cncer. En un estudio alemn se investig el efecto del optimismo y el pesimismo en el bienestar psicolgico de 161 pacientes de distintos cnceres recin diagnosticados.[23] Se evalu a los pacientes con respecto al optimismo o el pesimismo, y las emociones positivas o negativas antes del comienzo de su primera sesin de quimioterapia y durante el seguimiento realizado a los nueve meses. Antes del comienzo de la quimioterapia, el bienestar psicolgico se relacion con mayor optimismo y menor pesimismo. Solo el pesimismo predijo un cambio negativo en el bienestar psicolgico durante el seguimiento a los nueve meses. Adems, solo el pesimismo predijo una percepcin ms aguda de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia. Se ha encontrado que la disponibilidad de apoyo social como parte de la red social se relaciona con la mortalidad por cncer de mama. En un estudio longitudinal de 2.835 enfermeras con cncer de mama, aquellas que antes del diagnstico informaron no haber tenido una relacin cercana (por ejemplo, familiares, amigos o hijos vivos) presentaron un aumento del riesgo de mortalidad por cncer de mama dos veces ms alto que aquellas que tuvieron ms contactos sociales (por ejemplo, diez o ms familiares cercanos). Este aumento de la mortalidad solo se observ cuando se compararon estos dos extremos relacionados con los lazos sociales, indicando que las mujeres con relativamente pocos contactos sociales o con un nmero intermedio de contactos pueden no tener un aumento del riesgo. En general, estos resultados indican la

importancia de la funcin de los familiares cercanos dispuestos a comprometerse y proporcionar el cuidado necesario.[19]
Influencias de una situacin especfica en la adaptacin Al escuchar el diagnstico

El proceso de adaptarse al cncer puede comenzar incluso antes de un diagnstico. Los pacientes pueden responder con grados normales de temor, preocupacin e inquietud cuando tienen sntomas inexplicables o cuando se dan cuenta de que son sometidos a pruebas para determinar la presencia de cncer. Cuando escuchan el diagnstico, sus temores se tornan realidad, con lo cual se genera una situacin psicolgica y existencial difcil (crisis).[24] Muchas personas se preguntan, Puedo morir de esto? Recibir un diagnstico de cncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal. Un autor [25] describi que las respuestas normales a la crisis del cncer consisten de tres fases:
1. Respuesta inicial. 2. Disforia. 3. Adaptacin.

La fase I, respuesta inicial, consta de incredulidad, negacin y conmocin por la veracidad de la noticia. Algunos pacientes intentarn probar que el diagnstico no es cierto ("Est seguro que tiene los resultados correctos de la prueba?). La mayora de los pacientes informarn sobre un perodo de incredulidad acompaado de incapacidad de procesar claramente la informacin. Un nivel tan alto de sufrimiento puede resultar problemtico porque muchas veces, inmediatamente despus de informar el diagnstico a un paciente los mdicos describen las opciones de tratamiento. En estas circunstancias emocionales, muchos pacientes pueden ser incapaces de entender o recordar esta importante informacin. En consecuencia, la presencia de otras personas u otros medios para poder analizar la informacin puede ser extremadamente importante (por ejemplo, la grabacin de la conversacin sobre el plan de tratamiento o la realizacin de una segunda visita en una fecha posterior, especialmente para revisar el plan de tratamiento). A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y choque habitualmente dura aproximadamente una semana en pacientes que se adaptan bien. La fase II, disforia, consta de un perodo variable de tiempo (pero habitualmente se prolonga de 1 a 2 semanas) durante el cual el paciente acepta lentamente la realidad del diagnstico. Durante este perodo, los pacientes generalmente empezarn a sentir un grado considerable de sufrimiento en forma de depresin, ansiedad, insomnio, anorexia, falta de concentracin y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas. Los pensamientos molestos sobre la enfermedad y la muerte se presentan con mucha frecuencia y parecen ser incontrolables. A medida que se proporciona ms informacin sobre las opciones de tratamiento, se procesa y entiende correctamente, empiezan a surgir sentimientos de esperanza y

optimismo ms a menudo durante la disforia. En los pacientes recin diagnosticados que esperan una ciruga, pueden aumentar los niveles de sufrimiento. Durante este perodo, puede resultar beneficioso un apoyo profesional adicional para considerar problemas como la fatiga, el insomnio y la depresin.[26] La fase III, adaptacin a largo plazo, consta de un perodo prolongado de tiempo durante el que aparece una adaptacin ms duradera y permanente. Este perodo se extiende durante semanas y meses. Durante el mismo, los pacientes utilizan una variedad de estrategias y estilos para enfrentar una situacin difcil.[9] Los estilos para enfrentar una situacin difcil son formas de responder a situaciones difciles enfrentar muchas situaciones vitales previas; las estrategias para enfrentar situaciones difciles consisten en esfuerzos especficos para resolver situaciones particulares relacionadas con el cncer. Esta combinacin de estilos duraderos para enfrentar la adversidad y las estrategias de adaptacin a corto plazo habitualmente les resultan tiles a las personas que hacen esfuerzos por adaptarse. No hay una manera nica y mejor para enfrentar una situacin difcil. Las diferencias individuales que las personas manifiestan cuando se enferman de cncer darn lugar a estilos de enfrentar una situacin difcil y a estrategias variadas.[5]
Tratamientos activos para el cncer

Durante la fase de tratamiento activo de la enfermedad, la adaptacin de un paciente se centra primordialmente en hacer frente a los muchos y variados factores de tensin que trae consigo el tratamiento. Estos pueden incluir aprensin y temores sobre las siguientes situaciones:

Procedimientos dolorosos. Efectos secundarios indeseados (prdida del cabello, nuseas o vmitos, fatiga y dolor). Perturbaciones de la vida cotidiana. (Las perturbaciones que incluyen cambios en las funciones vitales por ejemplo, ser el sostn de la familia y ya no poder trabajar son difciles para muchos pacientes.)

Los pacientes que se adaptan bien pueden tolerar estos factores de tensin de corto plazo mediante un enfoque de beneficio en funcin del costo por el cual ponderan las molestias de la prdida a corto plazo contra los beneficios en trminos de ganancias a largo plazo (por ejemplo, aumento en la supervivencia) y concluyen, Vale la pena.[25] Las preguntas que a menudo surgen durante el tratamiento activo incluyen las siguientes:

Sobrevivir a esto? Extirparn todo el cncer? Qu efectos secundarios sufrir?

A medida que surgen estas y otras preguntas conexas, los pacientes utilizan estilos y estrategias para enfrentar la situacin y adaptarse. Si bien muchas estrategias para enfrentar una situacin difcil son tiles durante esta fase, se utilizan a menudo las estrategias para superar situaciones difciles centradas en los problemas estrategias diseadas para manejar situaciones problemticas especficas (por ejemplo, fatiga,

transporte al lugar de los tratamientos, alteracin de los horarios de trabajo, cambios en las funciones).
Postratamiento

Antes de finalizar el tratamiento activo, la mayora de los pacientes esperan la conclusin del tratamiento con expectativas y esperanzas positivas de poder volver a la normalidad. No obstante, la finalizacin del tratamiento activo puede ser un momento de gran ambivalencia para los pacientes de cncer y sus familias. La finalizacin del tratamiento indica un momento de celebracin y alivio, pero tambin puede ser un momento de acentuado sufrimiento y una sensacin renovada de vulnerabilidad que aparece al cesar los esfuerzos mdicos activos para luchar contra la enfermedad.[27] Quienes se adaptan bien pueden equilibrar sus expectativas positivas con la realidad de los temores y las aprensiones constantes. Muchos pacientes dan cuenta de tener mayor ansiedad y preocupacin relacionadas con los miedos a la recidiva y la reduccin en la frecuencia del seguimiento mdico por tener contactos menos frecuentes con el mdico. Otros aspectos de la adaptacin incluyen vivir con incertidumbre, reasumir las funciones vitales previas y ser vigilantes de sus preocupaciones relacionadas con la salud.[6] Durante la remisin, los pacientes comienzan una secuencia de citas regulares de seguimiento con su onclogo. La ansiedad y la preocupacin normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las fechas para las visitas de seguimiento. Se genera una ansiedad normal relacionada con inquietudes sobre una recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar el papel de paciente y sensaciones renovadas de prdida de control).[28] Muchos pacientes consideran que la espera de los resultados de los exmenes es una experiencia particularmente angustiosa. En uno de los pocos estudios empricos sobre la adaptacin postratamiento, se evalu a 94 mujeres con cncer de mama en estadios 0, l, ll o lll que estaban por terminar su tratamiento de radiacin, mediante mediciones de depresin, ansiedad y calidad de vida en el ltimo da de tratamiento y luego a las 2 semanas, 4 a 6 semanas; y a los 3 y 6 meses despus del tratamiento. Los resultados indicaron sntomas de depresin elevados, ansiedad de intensidad baja y disminucin de la calidad de vida el ltimo da de tratamiento; sin embargo, dos semanas despus, los sntomas de depresin disminuyeron de manera significativa y la calidad de vida mejor significativamente. No se encontraron otros cambios importantes en los dems perodos posteriores al tratamiento; ello indica que la mayora de los pacientes experiementa una rpida mejora en relacin con la depresin y la calidad de vida.[29] En cuanto a los factores que predicen los trastornos del postratamiento, en un estudio longitudinal de observacin de 151 mujeres con cncer de mama en fase inicial se encontr que los sntomas fsicos y los efectos secundarios padecidos durante el tratamiento pronosticaron los trastornos del postratamiento relacionados con el cncer en 6 del total de 24% de la varianza calculada.[30] La adaptacin normal al postratamiento y la remisin incluye la utilizacin de una variedad de estrategias para enfrentar situaciones difciles; sin embargo, esta fase a menudo comprende el empleo frecuente de estrategias para enfrentar situaciones

difciles enfocadas en las emociones (diseadas para ayudar a regular el sufrimiento emocional normal), dada la variedad de reacciones emocionales ambivalentes. Quienes se adaptan bien tienen mayores probabilidades de sentirse cmodos expresando una gama amplia de emociones, tanto positivas como negativas. Las estrategias para enfrentar situaciones difciles enfocadas en las emociones incluyen las siguientes:

Honestidad con las emociones propias. Conciencia de los sentimientos propios. Aceptacin libre de prejuicios de los sentimientos propios. Capacidad de expresar estos sentimientos a los otros. Voluntad para abordar la tarea de hacer frente a estas emociones. Disponibilidad de apoyo de otros que deseen escuchar y aceptar.

Recidiva

La transicin de un plan de tratamiento curativo a un plan de atencin paliativa es extremadamente difcil para los pacientes de cncer.[25] La angustia extrema a menudo acompaa esta transicin, dado que el paciente se enfrenta a un sufrimiento psicolgico renovado, sntomas fsicos y una crisis existencial ante la muerte, todo lo cual se combina hasta resultar en el sufrimiento relacionado a menudo con el cncer en estadio avanzado.[31] La adaptacin normal a esta crisis se caracteriza por un impacto inicial, incredulidad y negacin seguidos por un perodo de sufrimiento importante (por ejemplo, estado de nimo deprimido, problemas para concentrarse, pensamientos molestos frecuentes sobre la muerte). La adaptacin normal puede incluir los siguientes aspectos:

Perodos significativos de tristeza y llanto. Sentimientos peridicos de rabia contra Dios o el poder superior en el que se crea. Perodos de retraimiento y aislamiento. Pensamientos de darse por vencido.

No obstante, al igual que con el diagnstico inicial, este sufrimiento es seguido a menudo por una adaptacin gradual durante el transcurso de algunas semanas. Es importante observar que estas reacciones comunes no indican necesariamente una psicopatologa. Aunque la intensidad de estas emociones puede ser similar a las de psicopatologas ms graves, la frecuencia con que se presentan y su duracin tienden a ser ms breves. Los pacientes que tienen una adaptacin normal a la recidiva y la atencin paliativa generalmente se recuperarn de estas emociones fuertes ms rpidamente que aquellos que presentan un verdadero trastorno mental. (Para mayor informacin, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresin y Trastorno de tensin postraumtica.) La adaptacin a la recidiva y la atencin paliativa a menudo significa cambiar las expectativas de curacin a las de sanacin. Desde esta perspectiva, la sanacin incluye un proceso de recuperar el carcter de totalidad,[32] de transformar la vida propia en una variedad de maneras ante el rostro de la muerte. Este proceso de adaptacin incluye mantener la esperanza, que se considera crucial en la adaptacin general a la crisis.[33]

El paciente que se adapta con xito a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza en una cantidad de actividades vitales significativas. Por ejemplo, un paciente que tiene confianza en que el dolor y el sufrimiento se pueden controlar tendr esperanza en su futura calidad de vida. Los pacientes que creen que son amados y atendidos tendrn esperanza en sus relaciones futuras. La religin y la espiritualidad desempean una funcin muy importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la esperanza. La religin o la espiritualidad pueden proporcionar una estructura de fe que los ayuda a enfrentar la crisis de la recidiva. Durante la recidiva y la atencin paliativa, los pacientes posiblemente utilizarn estrategias para enfrentar situaciones difciles basadas en el significado y probablemente buscarn consuelo en la oracin y las prcticas religiosas o rituales, o creencias espirituales. Adems, en un estudio se indica que la conciencia del pronstico combinado con la paz interior se relacionan con un mejor desenlace de salud mental y calidad de muerte en aquellos pacientes de cncer avanzado, as como para quienes los cuidaron y sobreviven durante el duelo.[34] En un estudio llevado a cabo con mujeres con cncer de mama recidivante, se encontraron alteraciones importantes en el bienestar fsico, funcional y emocional en un lapso de un mes despus de presentarse la recidiva; sin embargo, la autosuficiencia de un paciente (confianza en su capacidad para manejar las demandas de la enfermedad), el apoyo social y la fortaleza familiar (fortaleza interior de la familia y capacidad de manejar el infortunio y el cambio) tuvieron un efecto positivo sobre la calidad de vida. Por el contrario, ms sufrimiento en relacin con los sntomas fsicos, preocupaciones cotidianas adicionales, el sentimiento de desesperanza y una percepcin negativa de la enfermedad o de las personas que brindan atencin se relacionaron con una calidad de vida ms baja.[35]
Supervivencia

La adaptacin del postratamiento a la supervivencia a largo plazo es gradual y se extiende durante muchos aos. No obstante, la mayora de los pacientes, a pesar de la variedad de diagnsticos y tratamientos del cncer, se adaptan bien [3] y algunos informan incluso de los beneficios de un diagnstico de cncer (por ejemplo, mayor aprecio por la vida, nueva priorizacin de los valores vitales, fortalecimiento de las creencias espirituales o religiosas).[36-39] Los pacientes que tienen una adaptacin ms precaria tienden a tener mayores problemas mdicos, menos apoyo social, adaptacin psicosocial premrbida ms precaria y menos recursos econmicos.[3] A medida que los tratamientos del cncer mejoraron, el cncer se est tornando en una enfermedad crnica, especialmente con ciertos tipos de cncer (por ejemplo, de prstata, de mama). Cada una de las diferentes reas psicosociales de funcionamiento con los que una persona maneja una enfermedad crnica presenta sus propios aspectos nicos de adaptacin. Por ejemplo, la adaptacin a largo plazo que significa pasar a ser un superviviente de cncer incluye consideraciones sobre la manera en que uno se adapta psicolgica, social, sexual, vocacional y, por supuesto, fsicamente. En general, en los estudios sobre supervivientes de cncer y grupos de comparacin sanos no encontraron diferencias significativas en las medidas de sufrimiento psicolgico, adaptacin marital y sexual, funcionamiento social y desempeo psicosocial general.[3] No obstante, hay algunas reas comunes de sufrimiento que

presentan muchos pacientes de cncer que estn por debajo del umbral o no son lo suficientemente serias como para satisfacer los criterios del diagnstico. Estas pueden incluir las siguientes:[3,40]

Ansiedad sobre la recidiva. Mayor sensacin de vulnerabilidad. Disminucin de la sensacin de control. Recuerdos condicionados sobre la quimioterapia (olores, imgenes visuales) que producen ansiedad y nuseas. Sntomas similares a la tensin postraumtica (como pensamientos persistentes molestos, imgenes recurrentes relacionadas con los tratamientos del cncer, sentimientos de distanciamiento de otros). Preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.

En uno de los pocos estudios longitudinales prospectivos de supervivientes de cncer, se les pregunt a 752 pacientes de tres estados de los EUA sobre una variedad de problemas psicosociales. Casi un ao despus del diagnstico, 68% estaban preocupados con el retorno de la enfermedad, aproximadamente 60% estaban preocupados por las recidivas y 58% tenan miedo al futuro. Adems, aproximadamente dos de cada tres supervivientes estaban preocupados por un problema fsico de salud como la fatiga y la prdida de fuerza. Aproximadamente 48% informaron estar preocupados por dificultades para dormir y 48% informaron tener preocupaciones sobre la disfuncin sexual. Los supervivientes ms jvenes (de 18 a 54 aos de edad), las mujeres, quienes no eran blancos, los solteros y aquellos con ingreso ms bajo informaron sobre ms problemas. En comparaciones de cuatro de los cnceres comunes, la mayora de las preocupaciones relacionadas con problemas vitales fueron mencionados por aquellos con cncer de pulmn, seguidos de los supervivientes de cnceres de mama, colorrectal y de prstata.[41] En un estudio longitudinal amplio (N = 660) de mujeres mayores de 65 aos supervivientes de cncer de mama, se investigaron los factores relacionados con cambios en el bienestar emocional. Los hallazgos generales indican que la experiencia de sobrevivir a cinco aos de la mayora de las mujeres es relativamente estable, con pocos cambios en el bienestar emocional. Sin embargo, se not que las mujeres que tenan menos de 12 aos de educacin formal y las mujeres que se autoperciban como "sin haberse curado" estaban ms inclinadas a presentar un declive en el bienestar emocional, mientras que aquellas que tenan mejor funcionamiento fsico, buen apoyo emocional y percepcin positiva de la comunicacin mdico-paciente, tuvieron menos probabilidades de tener una salud emocional precaria.[42]

Cuidados paliativos durante el cncer


Puntos clave

Los cuidados paliativos son los cuidados de alivio brindados a un paciente que tiene una enfermedad grave o mortal, como el cncer. Los cuidados paliativos se administran desde el momento del diagnstico y durante el curso de la enfermedad. Por lo general, estos cuidados son administrados por un especialista que trabaja con un equipo de profesionales mdicos, tales como mdicos, enfermeras, dietistas titulados, farmacuticos y asistentes sociales.

Los cuidados paliativos son distintos de los cuidados al final de la vida. Aunque tienen los mismos principios de comodidad y apoyo, los cuidados paliativos empiezan con el diagnstico y continan durante el tratamiento del cncer y despus. Los hospitales, los centros oncolgicos y los establecimientos de atencin mdica a largo plazo proporcionan cuidados paliativos. Los pacientes pueden tambin recibir estos cuidados en casa. Los mdicos y los hospitales locales pueden proporcionar los nombres de especialistas en cuidados paliativos o en control de sntomas. Los cuidados paliativos tratan los problemas emocionales, fsicos, prcticos y espirituales que resultan del cncer. Los familiares tambin pueden recibir cuidados paliativos. Segn las investigaciones, los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares y alivian los sntomas fsicos y emocionales causados por el cncer y su tratamiento.

1. Qu son los cuidados paliativos? Los cuidados paliativos son los cuidados de alivio brindados al paciente que tiene una enfermedad grave o mortal, como el cncer, para mejorar su calidad de vida. El objetivo de los cuidados paliativos es evitar o tratar lo ms pronto posible los sntomas y los efectos secundarios de una enfermedad y de su tratamiento, y los problemas psicolgicos, sociales y espirituales correspondientes. El objetivo no es curar la enfermedad. Los cuidados paliativos tambin se llaman cuidados de alivio, cuidados mdicos de apoyo y control de sntomas. 2. Cundo se usan los cuidados paliativos para el cncer? Los cuidados paliativos se administran a lo largo de la experiencia del paciente con cncer. Deben empezar en el diagnstico y continuar durante el tratamiento, durante los cuidados de seguimiento y al final de la vida. 3. Quin administra los cuidados paliativos? Aunque cualquier profesional mdico puede proporcionar cuidados paliativos al tratar los efectos secundarios y problemas emocionales del cncer, hay algunos profesionales mdicos que tienen una concentracin particular en este tipo de cuidados. El especialista en cuidados paliativos es un profesional mdico que se especializa en el tratamiento de los sntomas, de los efectos secundarios y de los problemas emocionales que sufren los pacientes. La meta es mantener la mejor calidad de vida posible. Muchas veces, los especialistas en cuidados paliativos trabajan como parte del equipo multidisciplinario para coordinar el cuidado mdico. Este equipo de cuidados paliativos puede estar formado por mdicos, por enfermeras, dietistas titulados, farmacuticos y por asistentes sociales. Muchos equipos incluyen psiclogos o capellanes del hospital. Los especialistas en cuidados paliativos pueden recomendar a los mdicos de atencin primaria cmo controlar el dolor y otros sntomas en sus pacientes. Estos continan teniendo a sus mdicos de atencin primaria quienes son los que administran los cuidados paliativos.

4. Si una persona acepta recibir cuidados paliativos, significa que no recibir tratamiento para el cncer? No. Los cuidados paliativos se aaden al tratamiento para el cncer. Sin embargo, cuando el paciente llega al punto en el cual ya no puede justificarse el tratamiento para combatir el cncer, los cuidados paliativos pasan a ser el enfoque total de atencin. Se seguirn administrando para aliviar los sntomas y los problemas emocionales del cncer. Los proveedores de cuidados paliativos pueden ayudar a facilitar la transicin a los cuidados del final de la vida. 5. Cul es la diferencia entre los cuidados paliativos y los cuidados al final de la vida? Aunque los cuidados al final de la vida tienen los mismos principios de comodidad y apoyo, los cuidados paliativos se ofrecen ms temprano en el curso de la enfermedad. Como se mencion ms arriba, el tratamiento para el cncer contina administrndose y evalundose mientras el paciente recibe cuidados paliativos. Los cuidados al final de la vida son una forma de cuidados paliativos que se administran a una persona cuando las terapias para el cncer ya no controlan la enfermedad. Se enfocan en el cuidado no en la curacin. Cuando una persona recibe un diagnstico terminal (lo cual casi siempre se define como el perodo en el que la esperanza de vida es de 6 meses o menos) y se acerca al final de la vida, podra reunir las caractersticas para recibir cuidados para el final de su vida. 6. Dnde se reciben los cuidados paliativos? Los centros oncolgicos y los hospitales suelen tener especialistas en cuidados paliativos como parte de su personal. Tambin puede haber un equipo de cuidados paliativos que est pendiente y responde a las necesidades del paciente y de la familia. Adems, los centros oncolgicos pueden tener tambin programas o clnicas que tratan los asuntos especficos de cuidados paliativos, como el linfedema, el control del dolor, la funcin sexual o problemas psicosociales. El paciente puede tambin recibir cuidados paliativos en el hogar, ya sea bajo la supervisin de un mdico o bajo un programa para enfermos terminales, o en un establecimiento que ofrece atencin a largo plazo. 7. Cmo se encuentra un lugar que ofrece cuidados paliativos? Los pacientes deben preguntar al mdico los nombres de especialistas en cuidados paliativos y en control de sntomas en la localidad. Un programa local para enfermos terminales tambin puede dar recomendaciones. Los hospitales o centros mdicos del rea pueden tambin proporcionar informacin. Adems, algunas organizaciones nacionales tienen bases de datos de establecimientos para recomendar. Por ejemplo, el Centro para Fomentar los Cuidados Paliativos (Center to Advance Palliative Care) tiene una lista de proveedores organizada por estado en http://www.getpalliativecare.org/providers , en Internet. El sitio web de la Organizacin Nacional de Cuidados al Final de la Vida y de Cuidados

Paliativos (National Hospice and Palliative Care Organization) ofrece tambin una lista de proveedores en http://www.nhpco.org , en Internet. 8. Qu problemas se tratan con los cuidados paliativos? Los cuidados paliativos pueden tratar una amplia gama de problemas e integran las necesidades especficas de la persona en su atencin mdica. Los efectos fsicos y emocionales del cncer y su tratamiento pueden ser muy diferentes de una persona a otra. Por ejemplo, las diferencias en edad, en antecedentes culturales o en sistemas de apoyo pueden dar como resultado necesidades muy diferentes de cuidados paliativos. Los cuidados paliativos completos tendrn en cuenta los siguientes problemas de cada paciente:
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Problemas fsicos: Los sntomas fsicos comunes son el dolor, la fatiga, falta de apetito, nuseas, vmitos, falta de respiracin e insomnio. Muchos de estos sntomas se pueden aliviar con medicamentos o con otros mtodos como la terapia nutricional, la fisioterapia o las tcnicas de respiracin profunda. Adems, la quimioterapia, la radioterapia o la ciruga pueden usarse para reducir el tamao de tumores que causan dolor y otros problemas. Problemas emocionales y para hacer frente a la enfermedad: Los especialistas en cuidados paliativos pueden proporcionar recursos para ayudar a los pacientes y a sus familias a hacer frente a las emociones que acompaan a un diagnstico de cncer y al tratamiento del mismo. La depresin, la ansiedad y el temor son algunos de los problemas que se pueden tratar con los cuidados paliativos. Los expertos pueden proveer orientacin, recomendar grupos de apoyo, realizar reuniones familiares y hacer recomendaciones a profesionales de salud mental. Problemas prcticos: Los pacientes de cncer pueden tener inquietudes financieras o legales, preguntas sobre el seguro mdico, preocupaciones sobre el empleo y sobre la preparacin de instrucciones mdicas por adelantado. Para muchos pacientes y sus familias, es difcil entender el lenguaje tcnico y los detalles especficos de las leyes y de los formularios. Para aligerar esta carga, el equipo de cuidados paliativos puede ayudar en la coordinacin de los servicios apropiados. Por ejemplo, el equipo puede dirigir al paciente y a sus familias a recursos que ofrecen orientacin financiera, explicaciones de los formularios mdicos, u orientacin legal, o a identificar recursos locales y nacionales tales como oficinas para transporte o para la vivienda. Problemas espirituales: Cuando reciben el diagnstico de cncer, los pacientes y sus familias suelen buscar con ms profundidad el significado de su vida. Para algunos pacientes, la enfermedad les da ms fe; para otros, la enfermedad hace que pongan su fe en duda mientras luchan para entender por qu han padecido ellos cncer. Un experto en cuidados paliativos puede ayudar a las personas a explorar sus creencias y valores para que encuentren paz o para que lleguen al punto de aceptacin que es apropiado en su situacin.

9. Puede recibir cuidados paliativos un familiar?

S. Los familiares representan una parte importante del tratamiento del cncer y, como el paciente, tienen varias necesidades cambiantes. Es comn que los familiares se sientan abrumados por las responsabilidades adicionales que tienen ahora. Muchos encuentran difcil cuidar a un familiar enfermo mientras satisfacen sus otras obligaciones, como su trabajo y cuidar sus otros familiares. Otros problemas se pueden aadir a la tensin, incluso la incertidumbre de cmo ayudar a sus seres queridos en situaciones mdicas, el apoyo social insuficiente y las emociones como la preocupacin y el temor. Estos retos pueden comprometer su propia salud. Los cuidados paliativos pueden ayudar a las familias y amigos a hacer frente a estos problemas y ofrecerles el apoyo que necesitan. 10. Cmo se administran los cuidados paliativos al final de la vida? La transicin de tratamiento curativo a cuidados para el final de la vida es una parte clave de los cuidados paliativos. Un equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus seres queridos a prepararse para los cambios fsicos que pueden tener lugar cerca del final de la vida y responder con un manejo adecuado de los sntomas en esta etapa de la atencin. El equipo puede tambin ayudar a los pacientes a hacer frente a los distintos pensamientos y problemas emocionales que se presentan, como lo son la preocupacin de abandonar a sus seres queridos, las reflexiones acerca de su legado y relaciones, o llegar a aceptar que su vida ha terminado. Adems, los cuidados paliativos pueden apoyar el estado emocional de familiares y de seres queridos, y con cuestiones como cundo cesar la administracin de terapia para el cncer, la orientacin en el duelo y la transicin a cuidados para el final de la vida. Para ms informacin, vea el resumen de PDQ del Instituto Nacional del Cncer en http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/etapafinal/patient, en Internet. 11. Cmo se habla de los cuidados paliativos y cmo se decide lo que se necesita? Los pacientes y sus seres queridos debern preguntar a su mdico acerca de los cuidados paliativos. Adems de hablar de sus necesidades de alivio de los sntomas o del apoyo emocional, los pacientes y sus familias debern pensar en cunta comunicacin necesitan. Lo que se quiere saber sobre el diagnstico y tratamiento vara de una persona a otra. Es importante que los pacientes comuniquen a su mdico lo que quieren saber, cunta informacin quieren y cundo la quieren recibir. 12. Quin paga por los cuidados paliativos? El seguro mdico suele cubrir los cuidados paliativos. Medicare y Medicaid pagan tambin por los cuidados paliativos, dependiendo de la situacin. Si los pacientes no tienen seguro mdico o tienen dudas sobre lo que cubre el seguro, debern hablar con un asistente social o con el asesor financiero del hospital. 13. Hay algn estudio que indica que los cuidados paliativos son beneficiosos?

S. La investigacin indica que los cuidados paliativos y sus varios componentes son beneficiosos para la salud y el bienestar del paciente y de su familia. Varios estudios realizados recientemente han mostrado que los pacientes cuyos sntomas estn bajo control y que pueden comunicar sus necesidades emocionales tienen una mejor experiencia de su atencin mdica. Su calidad de vida y sntomas fsicos mejoran. Adems, el informe del Instituto de Medicina publicado en 2007, Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs, hace referencia de muchos estudios que muestran que los pacientes se adhieren menos a su tratamiento y a controlar su enfermedad y su salud cuando hay problemas fsicos y emocionales. Para ver este informe, en ingls, vaya a http://www.io m.edu/Reports/2007/Cancer-Care-for-the-Whole-Patient-Meeting-PsychosocialHealth-Needs.aspx , en Internet. Asimismo, los pacientes con una enfermedad grave a quienes se ofrecen consultas para cuidados paliativos tienen menos costos hospitalarios que quienes no tienen esas consultas. Esto ayuda a determinar las prioridades del tratamiento y, por lo tanto, ayuda a los pacientes a evitar pruebas y procedimientos innecesarios (para ms informacin, vaya a http://www.cancer.gov/ncicancerbulletin/NCI_Can cer_Bulletin_090908/page3, en Internet). 14. Apoya el Instituto Nacional del Cncer la investigacin sobre los cuidados paliativos? S. El Instituto Nacional del Cncer (National Cancer Institute, NCI) apoya varios proyectos en el campo de control de sntomas y de cuidados paliativos. Al hacer clic en los enlaces de abajo, aparecern bsquedas de una lista, en ingls, de estudios clnicos en curso del NCI relacionados con cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos que estn aceptando participantes. Los resultados de la bsqueda se pueden especificar todava ms segn la localidad, el nombre del frmaco, el tipo de intervencin y otros criterios.
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Estudios sobre cuidados mdicos de apoyo psicolgico y del comportamiento Estudios sobre cuidados mdicos de apoyo de capacitacin y educacin Estudios sobre cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos

Hay informacin general sobre los estudios clnicos de cncer en la pgina web de estudios clnicos del Instituto Nacional del Cncer en http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos, en Internet. Adems, la Oficina de Supervivencia del Instituto Nacional del Cncer apoya la investigacin enfocada al control de sntomas para pacientes y sus familias que han terminado el tratamiento. Para ver una lista de todos los estudios financiados, vaya a http://cancercontrol.cancer.gov/ocs/portfolio.asp, en Internet.

Por otra parte, el Programa Urbano de Oncologa Clnica del Instituto Nacional del Cncer patrocina numerosos estudios clnicos diseados para tratar muchos sntomas causados por el cncer. Estos sntomas incluyen las nuseas y vmitos, la fatiga, la neuropata perifrica, el dolor y problemas del sueo. Los estudios diseados para evitar los sntomas estn incluidos en la lista. Para ms informacin, vaya a http://prevention.cancer.gov/programsresources/programs/ccop, en Internet. Estos estudios clnicos sern incluidos en los resultados de la bsqueda realizada usando los enlaces de ms arriba.

Ms tipos de cncer

Aparato digestivo y gastrointestinal, cnceres de Cabeza y cuello, cncer de Cnceres en mujeres Cncer infantil Carcinoma de tumor primario desconocido Cerebro, cncer de Colon y recto, cncer de Cuello del tero o uterino, cncer de Endometrio, cncer de Esfago, cncer de Estmago, cncer de Hgado, cncer de Hueso (seo), cncer de Leucemia Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Melanoma Mieloma mltiple y otras neoplasias de clulas plasmticas Ojo (ocular), cncer de Ovario, cncer de Pncreas, cncer de Piel, cncer de Prstata, cncer de Pulmn, cncer de Sida, cnceres relacionados Rin, cncer de Sarcoma Seno (mama), cncer de Sistema endocrino, cnceres de Sistema reproductor masculino, cnceres de Tiroides, cncer de Torcicos, cnceres Trastornos mielodisplsicos y mieloproliferativos Tumor de clulas germinales Uretra, cncer de Vejiga, cncer de

Cncer de vejiga Cncer de seno (mama)

Cncer de colon y recto Cncer de endometrio Cncer de rin (clulas renales) Leucemia Cncer de pulmn Melanoma Linfoma no Hodgkin Cncer de pncreas Cncer de prstata Cncer de tiroides

CLULAS NORMALES Y CLULAS CANCEROSAS

La clula es el elemento ms simple, dotado de vida propia, que forma los tejidos organizados. Est compuesta por una masa rodeada de protoplasma que contiene un ncleo. Una pared celular rodea la clula y la separa de su ambiente. Dentro del ncleo est el ADN, que contiene la informacin que programa la vida celular. El hombre est compuesto de millones de clulas. La clula se divide y al hacerlo sus estructuras se dividen tambin en otras exactamente iguales a las anteriores, con los mismos componentes y funciones que la originaria. Las clulas normales crecen a un ritmo limitado y permanecen dentro de sus zonas correspondientes. Las clulas musculares se forman y crecen en los msculos y no en los huesos; las de los riones no crecen en los pulmones, etc. Estas funciones y este ritmo de crecimiento viene determinado por el ADN. Algunas clulas tienen menos tiempo de vida que otras, como por ejemplo las clulas del intestino que tienen un perodo de vida de dos semanas, mientras que los hemates viven durante unos tres meses. Otras clulas van a vivir el tiempo que viva la persona y slo se dividen para sustituirse a s mismas, ste sera el caso de las clulas seas que actan cuando hay que reparar una fractura. La vida de cada grupo de clulas es distinta y funcionar segn se lo dicte su ADN que es distinto para cada tipo de clula. Cada clula est bien diferenciada. La sangre aporta el oxgeno y los nutrientes necesarios para la vida celular y recoge los productos de deshecho producidos por las clulas y los transporta a los rganos de filtrado y limpieza (riones, hgado, pulmones). La linfa es un lquido incoloro que se compone, en su gran mayora, por linfocitos, un tipo de glbulos blancos, y que recorre todo el organismo a travs de vasos linfticos.

El sistema inmunolgico se encarga de la defensa del cuerpo a travs de los leucocitos que buscan y destruyen a las bacterias y virus. Los leucocitos viajan por la sangre y por la linfa y se acumulan en aquellos lugares donde hay infeccin para rodear y matar a las bacterias o virus y, ms tarde, emigran por medio de los vasos linfticos a los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos son como racimos de uvas situados en distintas partes del organismo. Cada ganglio recibe los linfocitos y es en ellos donde se filtran y destruyen las bacterias, los desechos y los propios linfocitos desgastados. Cuando se produce alguna infeccin, los ganglios linfticos se pueden inflamar. Si la infeccin se produce en un diente, se inflamarn los del cuello. Si la infeccin es en una mano, estarn aumentados los de la axila correspondiente. Los ganglios tambin pueden estar inflamados cuando hay un tumor. La clula normal pasa a convertirse en una clula cancerosa debido a un cambio o mutacin en el ADN. A veces esas clulas, cuya carga gentica ha cambiado, mueren o son eliminadas en los ganglios linfticos. Pero, otras veces, siguen con vida y se reproducen. Las clulas cancerosas tienen un aspecto diferente, bien porque su forma ha cambiado o porque contengan ncleos ms grandes o ms pequeos. Estas clulas son incapaces de realizar las funciones que corresponden a las clulas pertenecientes a ese tejido. Generalmente se multiplican muy rpidamente, porque les falta un mecanismo de control del crecimiento. Con frecuencia, son inmaduras debido a que se multiplican de una forma muy rpida y no tienen tiempo suficiente para crecer plenamente antes de dividirse. Al formarse un gran nmero de clulas cancerosas, se amontonan, presionan o bloquean a otros rganos y les impiden realizar su trabajo. Como no se limitan al espacio originario donde se forman, y se extienden a otras zonas, se dicen que son invasivas. Tienden a emigrar a otros lugares, a travs de la sangre o de la linfa. Las clulas que se encargan de la defensa del organismo suelen destruirlas, as separadas, pero si sobreviven pueden producir un nuevo crecimiento en un lugar diferente, metstasis, y daar a otros rganos. TRATAMIENTOS CONTRA EL CNCER: CIRUGA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y TRANSPLANTE DE MDULA

La ciruga es el mtodo ms empleado para aquellos tumores pequeos y localizados en un lugar concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa extirpar parte del tejido que rodea el tumor para asegurar as que todas las clulas cancerosas han sido extirpadas. Si el cncer se ha extendido a otras zonas, a travs de la sangre o de la linfa, habr que realizar otros tratamientos, bien sean aadidos a la ciruga o nicos y distintos a ella. La radioterapia utiliza partculas de alta energa capaces de penetrar al cuerpo. A travs de una mquina, llamada acelerador lineal, se genera y dirigen esas partculas hacia el lugar concreto donde se tengan que aplicar. Las dems zonas del cuerpo se protegen para no recibir la radiacin. La radioterapia utiliza partculas similares a los rayos X, que se utilizan para hacer una radiografa normal, lo que ocurre es que en stas ltimas, la cantidad suministrada es muy pequea. Las clulas cancerosas son especialmente sensibles a la radiacin. El patlogo es quien decide la zona exacta donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor se habr localizado a travs de pruebas diagnsticas como radiografas, biopsias, etc. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento nico en aquellos casos en que los tumores sean especialmente sensibles a la radiacin y no haya seales de que se haya extendido hacia ningn otro lugar. Puede emplearse como tratamiento supletorio a la ciruga, para aplicarlo previamente a sta, y disminuir as el tamao del tumor y que sea ms fcil su extirpacin. El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza tambin con frecuencia. A veces, el empleo de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las clulas cancerosas ms sensibles a la radiacin. Otras se emplea la radioterapia despus de la quimioterapia para asegurar la eliminacin de todas las clulas cancerosas. El paciente tendr que ir, de forma ambulatoria, a la clnica u hospital donde le administren la radioterapia. La duracin de cada sesin son unos veinte minutos. El enfermo estar solo en una sala aislada para que las radiaciones no se propaguen. Las zonas donde se tiene que aplicar la radioterapia estarn marcadas y las dems se protegern de la radiacin. Despus de la sesin, el paciente podr marcharse a su casa.La quimioterapia consiste en el empleo de medicinas para tratar el cncer. Son medicamentos cuya funcin es eliminar, daar o retrasar el crecimiento de las clulas cancerosas. El principal problema que produce este tratamiento viene derivado de que las clulas cancerosas no son agentes o cuerpos extraos al organismo sino que son parecidas a las clulas que las rodean. Esto hace que los frmacos, que actan sobre todo contra las clulas del cncer, tengan tambin efectos sobre las clulas normales.
* GRFICO INTERACTIVO: Radioactividad contra el cncer

La quimioterapia acta sobre las clulas que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen hacer las cancerosas. Pero tambin existen otras clulas, que no son cancerosas y que tambin se dividen de forma rpida. Algunos medicamentos quimioterpicos actan interrumpiendo la fase donde la clula cancerosa se divide y esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la clula muera. Otros medicamentos intervienen en todas las fases de la clula. Como las clulas cancerosas son ms frgiles que las normales, resultan ms afectadas que las normales, por lo que la accin de los medicamentos recae sobre todo en ellas. Otros frmacos cambian las condiciones externas del organismo para que les sean desfavorables a esas clulas. ste sera el caso de las hormonas que pueden bloquear la accin de determinadas sustancias y con ello no favorecer el crecimiento de las clulas malignas. En los ltimos aos, se estn empleando combinaciones de quimioterpicos porque se ha comprobado que su accin conjunta es ms eficaz para destruir el cncer. Se suelen combinar medicamentos anticancergenos con modos de accin distintos y capacidad para producir efectos diferentes. Hay tratamientos que contienen un medicamento que interviene en una fase de la clula, otro que interviene en otra fase y una hormona que cambia las condiciones externas a las clulas. Estas combinaciones pretenden ser ms eficaces sobre las clulas cancerosas y menos dainas para las clulas normales. Los medicamentos quimioterpicos pueden administrarse de diferentes formas: a travs de un comprimido por va oral; mediante un suero o inyeccin intravenosa; por inyeccin intramuscular o mediante una inyeccin a travs de una puncin en la mdula sea. Efectos secundarios de la quimioterapia Cualquier medicamento puede producir efectos secundarios no deseables debido a su accin sobre el organismo. Los medicamentos quimioterpicos al actuar sobre clulas que se dividen con frecuencia, las clulas cancerosas lo hacen, tambin pueden actuar sobre aquellas clulas normales que tambin se dividen con frecuencia. Estas clulas son por ejemplo, las clulas de la mdula sea (donde se fabrican las clulas sanguneas) y las membranas mucosas del conducto gastrointestinal. Los folculos pilosos tambin se dividen con frecuencia y son sensibles a algunos medicamentos de quimioterapia. Por este motivo, algunos de estos frmacos producen nuseas, vmitos, diarrea, llagas en la boca. Otros dan lugar a una prdida temporal del cabello. La mdula queda temporalmente perjudicada en su funcin de producir clulas sanguneas. Por esto es

ms fcil que se produzcan infecciones, pues el nmero de leucocitos es inferior, o que se produzca cansancio o anemia, ya que el nmero de hemates tambin puede disminuir. Al ser medicamentos muy fuertes, los efectos secundarios tambin lo son. Debido a sus efectos secundarios, la quimioterapia se administra en forma de ciclos, durante un perodo de tiempo se administran los medicamentos y seguidamente se deja un perodo de descanso. Este perodo de descanso se utiliza para que se produzca una recuperacin hematolgica ya que, como hemos dicho antes, estos medicamentos producen efectos sobre las clulas cancerosas y sobre otras, que no lo son. Los efectos secundarios dependern del tipo de medicamento que se administre, de la duracin del tratamiento y del estado general del paciente. Estos efectos son limitados y temporales. Existen medicamentos que atenan los efectos secundarios de la quimioterapia, como podran ser los antiemticos que disminuyen o hacen desaparecer la sensacin de nuseas. Junto a la quimioterapia, se administran esos medicamentos para disminuir o anular, en la medida de lo posible, muchos de estos efectos secundarios.
* GRFICO INTERACTIVO: Cmo funciona la quimioterapia

El trasplante de mdula sea se realiza cuando se ha producido un dao en la mdula sea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formacin de las clulas sanguneas, papel fundamental para la vida humana. La quimioterapia se administra para destruir las clulas cancerosas pero, al mismo tiempo, puede daar la mdula sea y otros rganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas. Cuando el cncer no desaparece con una dosis moderada de quimioterapia y se requiere, para la curacin, administrar otra mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, ser necesario realizar un trasplante de mdula sea porque sta va a ser destruida por la quimioterapia. A la administracin de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento. Con este trasplante se administra clulas madre que son productoras de las clulas que forman la sangre. Las clulas madre se pueden conseguir directamente de la mdula sea o de la sangre perifrica.

Si se extraen de la mdula, habr que realizar mltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general. En la mdula sea existe una clula madre por cada 2.000 clulas, para conseguir un nmero suficiente de clulas madre hay que extraer casi un litro de mdula, por este motivo hay que realizar mltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado. Otro mtodo consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la mdula sea" que hacen salir las clulas madre a la sangre perifrica y son recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado afresis o leucofresis, a travs de una mquina similar a la de dilisis. Una vez extradas, se colocan en una bolsa de transfusin para administrarlas por va intravenosa al paciente compatible o bien se congela a -200 C, en el caso de trasplante autlogo. Cuando la mdula se introduce en el interior del torrente sanguneo a travs de un catter central, estas clulas madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde implantan, maduran y se multiplican. As el paciente puede producir de nuevo clulas sanguneas sanas. En ocasiones, este procedimiento supone la nica posibilidad de curacin para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma mltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. ... Existen dos tipos de trasplante de clulas madre, el alognico y el autolgico. Se habla de trasplante alognico cuando las clulas que se trasplantan, sean de mdula sea o de sangre perifrica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idntico al del paciente. El trasplante autlogo consiste en obtener mdula sea del propio paciente, mientras la enfermedad est en remisin, para mantenerla congelada y realizar el trasplante despus de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. Este tipo de trasplante se realiza cuando no existe un posible donante o se considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alognico, por el posible rechazo que pueda sufrir el paciente. Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante compatible no son superiores al 35%. El trasplante autlogo tiene menos riesgos que el alognico al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor ndice de recidivas porque es posible que al extraer la mdula del propio paciente quede alguna clula cancerosa que produzca despus del trasplante que la enfermedad reaparezca. Una vez que se ha realizado el trasplante, la mdula tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este perodo, denominado aplasia, el paciente no posee un nmero de clulas sanguneas suficiente como para mantenerse con vida. Debido a esto, el riesgo

de sufrir infecciones o hemorragias es elevado, por lo que debe permanecer en el hospital, para recibir transfusiones, antibiticos o tratamientos para estimular el crecimiento de los granulocitos. QU ES EL CNCER DE MAMA?

El cncer de mama consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las clulas de ste tejido. La mama est formada por una serie de glndulas mamarias, que producen leche tras el parto, y a las que se les denomina lbulos y lobulillos. Los lbulos se encuentran conectados entre s por unos tubos, conductos mamarios, que son los que conducen la leche al pezn, durante la lactancia, para alimentar al beb. Las glndulas (o lbulos) y los conductos mamarios estn inmersos en el tejido adiposo y en el tejido conjuntivo, que, junto con el tejido linftico, forman el seno. A modo de muro de contencin, acta el msculo pectoral que se encuentra entre las costillas y la mama. La piel recubre y protege toda la estructura mamaria. El sistema linftico est formado por recipientes y vasos o conductos que contienen y conducen la linfa, que es un lquido incoloro formado por glbulos blancos, en su mayora linfocitos. Estas clulas reconocen cualquier sustancia extraa al organismo y liberan otras sustancias que destruyen al agente agresor. IPOS DE CNCER DE MAMA La mayora de los tumores que se producen en la mama son benignos, no cancerosos, y son debidos a formaciones fibroqusticas. El quiste es como una bolsa llena de lquido y la fibrosis es un desarrollo anormal del tejido conjuntivo. La fibrosis no aumenta el riesgo de desarrollar un tumor y no requiere de un tratamiento especial. Los quistes, si son grandes, pueden resultar dolorosos. La eliminacin del lquido con una puncin suele hacer desaparecer el dolor. La presencia de uno o ms quistes no favorece la aparicin de tumores malignos. Los tumores benignos estn relacionados en su mayora con factores genticos. Los sntomas que producen son dolor e inflamacin pero ni se diseminan al resto del organismo ni son peligrosos. Dentro de los tumores malignos, existen varios tipos en funcin del

lugar de la mama donde se produzca el crecimiento anormal de las clulas y segn su estadio. Los tumores pueden ser localizados o haberse extendido, a travs de los vasos sanguneos o mediante los vasos linfticos, y haber dado lugar a metstasis, es decir, a un cncer en un rgano distante al originario. De todos los casos de cncer de mama, slo el 7-10% de ellos presenta metstasis de inicio. Los tipos de cncer de mama se clasifican en:

El carcinoma ductal in situ se origina en las clulas de las paredes de los conductos mamarios. Es un cncer muy localizado, que no se ha extendido a otras zonas ni ha producido metstasis. Por este motivo esta enfermedad 'premaligna' puede extirparse fcilmente. La tasa de curacin ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a travs de una mamografa. El carcinoma ductal infiltrante (o invasivo) es el que se inicia en el conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama y luego puede extenderse a otras partes del cuerpo. Es el ms frecuente de los carcinomas de mama, se da en el 80% de los casos. El carcinoma lobular in situ se origina en las glndulas mamarias (o lbulos) y, aunque no es un verdadero cncer, aumenta el riesgo de que la mujer pueda desarrollar un ctumor en el futuro. Se suele dar antes de la menopausia. Una vez que es detectado, es importante que la mujer se realice una mamografa de control al ao y varios exmenes clnicos para vigilar el posible desarrollo de cncer. El carcinoma lobular infiltrante (o invasivo) comienza en las glndulas mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es ms difcil de detectar a travs de una mamografa. El carcinoma inflamatorio es un cncer poco comn, tan slo representa un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es agresivo y de rpido crecimiento. Hace enrojecer la piel del seno y aumentar su temperatura. La apariencia de la piel se vuelve gruesa y ahuecada, como la de una naranja, y pueden aparecer arrugas y protuberancias. Estos sntomas se deben al bloqueo que producen las clulas cancerosas sobre los vasos linfticos.

ltima actualizacin: Enero 2005

ESTADIOS DEL CNCER El cncer tiene un pronstico y tratamiento distintos en funcin de la etapa de desarrollo que se encuentre y de los factores de riesgo que tenga la mujer. Para conocer esto hay que realizar una serie de anlisis que facilitan su clasificacin en uno u otro estadio. El Comit Conjunto Americano del Cncer utiliza el sistema de clasificacin TNM: * La letra T, seguida por un nmero que va del 0 al 4, indica el tamao del tumor y la propagacin a la piel o a la pared del trax debajo de la mama. A un nmero ms alto le corresponde un tumor ms grande y/o una mayor propagacin a los tejidos cercanos. * La letra N, seguida por un nmero que va del 0 al 3, indica si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos a la mama y, si es as, si estos ganglios estn adheridos a otras estructuras. * La letra M, seguida por un 0 o un 1, expresa si el cncer se ha extendido a otros rganos distantes. La clasificacin, para los subgrupos, se realiza con nmeros que van del I al IV. ESTADIO I: indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metstasis. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 98%.

ESTADIO II: abarca las siguientes situaciones:

- No mide ms de 2 cm pero los ganglios linfticos de la axila estn afectados. - Mide entre 2 y 5 cm y puede o no haberse extendido. - Mide ms de 5 cm pero los ganglios linfticos axilares no estn afectados. El ndice de supervivencia a 5 aos es del 88-76%. ESTADIO III: se divide en estadio IIIA y IIIB: El estadio III A puede integrar a las siguientes formas: - El tumor mide menos de 5 centmetros y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares y stos estn unidos entre s o a otras estructuras. - El tumor mide ms de 5 cm y los ganglios linfticos axilares estn afectados. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 56%. El estadio III B puede darse en los siguientes casos: - El cncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared torcica, incluyendo costillas y msculos del trax). - El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos dentro de la pared torcica cerca del esternn. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 46%. ESTADIO IV: se produce cuando el cncer se ha diseminado a otras estructuras del cuerpo. Los rganos en los que suele aparecer metstasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro. Tambin puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 16%. FACTORES DE RIESGO La causa del cncer de mama no se conoce pero s se sabe algunos factores de riesgo. Se considera factor de riesgo aquella situacin que aumente las probabilidades de padecer la enfermedad. Hay que tener en cuenta que aquellas mujeres que tengan mayores probabilidades de padecer cncer de mama (por tener ms factores de riesgo) pueden tomar medidas preventivas que reduzcan esa probabilidad como revisiones peridicas o cambios en su estilo de vida. FACTORES DE RIESGO **Sexo El cncer de mama se da principalmente en la mujer aunque. Tambin puede afectar a los hombres pero la probabilidad es mucho menor. **Edad Una mayor edad conlleva un aumento del nmero de cnceres. El 60% de los tumores de mama ocurren en mujeres de ms de 60 aos. Este porcentaje aumenta mucho ms despus de los 75 aos. **Genes Existen dos genes identificados que, cuando se produce algn cambio en ellos (mutacin), se relacionan con una mayor probabilidad de desarrollar el cncer de mama. Estos genes se denominan BRCA1 y BRCA2 y segn algunos estudios parece que entre

el 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes mutados pueden desarrollar el cncer antes de los 70 aos. **Antecedentes familiares Cuando un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) ha tenido cncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo. Si se trata de un pariente ms lejano (abuela, ta, prima) slo aumenta el riesgo ligeramente. **Antecedentes personales Una enfermedad mamaria benigna previa parece aumentar el riesgo en aquellas mujeres que tienen un gran nmero de conductos mamarios. An as, este riesgo es moderado. Algunos resultados anormales de biopsia de mama pueden estar relacionados con un riesgo ligeramente elevado de padecer cncer de mama. El riesgo de desarrollar cncer en el otro seno en aquellas mujeres que han tenido un cncer de mama es distinto de la recurrencia o reaparicin del primer cncer. **Raza Las mujeres blancas son ms propensas a padecer esta enfermedad que las de raza negra, aunque la mortalidad en stas ltimas es mayor, probablemente porque a ellas se les detecta en estados ms avanzados. Las que tienen menor riesgo de padecerlo son las mujeres asiticas e hispanas. **Perodos menstruales Cuanto antes se comienza con la menstruacin (antes de los 12 aos), mayor es el riesgo (de dos a cuatro veces mayor) de padecer esta enfermedad si se compara con aquellas que comenzaron ms tarde (despus de los 14 aos). Lo mismo ocurre con la menopausia: las mujeres con una menopausia tarda (despus de los 55 aos) tienen mayor riesgo. El embarazo despus de los 30 aos tambin aumenta el riesgo. Estos factores, aunque muy frecuentes, suelen tener poca incidencia sobre el riesgo de padecer cncer.

FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA **Uso prolongado de anticonceptivos Los ltimos estudios han demostrado que el uso prolongado de anticonceptivos no est relacionado con el cncer de mama. **Terapia hormonal sustitutiva Esta terapia, que se utiliza para aliviar los sntomas de la menopausia, parece aumentar a largo plazo (ms de 10 aos) el riesgo de sufrir cncer de mama, aunque los estudios al respecto no son dle todo concluyentes. **Alcohol El consumo de alcohol durante aos est claramente vinculados al riesgo elevado de cncer de mama. **Exceso de peso El exceso de peso parece estar relacionado con un riesgo ms alto de tener esta enfermedad, aunque no existe ninguna evidencia que un tipo determinado de dieta (dieta

rica en grasas) aumente ese riesgo. Hay que tener presentes estos factores de riesgo, y evitar aquellos que se puedan. Tambin se debe conocer que, en la actualidad, entre el 70% y el 80% de todos los cnceres mamarios aparecen en mujeres sin factores de riesgo aplicables y que slo del 5% al 10% tiene un origen gentico por poseer los genes mutados BRCA1 y BRCA2. En la actualidad existen unos criterios muy precisos que aconsejan la realizacin de estas pruebas. No basta, por ejemplo, con tener un familiar con cncer de mama (madre o hermana) para indicar su realizacin.

SNTOMAS En los estadios iniciales del cncer de mama la mujer no suele presentar sntomas. El dolor de mama no es un signo de cncer aunque el 10% de estas pacientes lo suelen presentar sin que se palpe ninguna masa. El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido mamario que lo rodea. Se suele notar con bordes irregulares, duro, que no duele al tocarlo. En ocasiones aparecen cambios de color y tirantez en la piel de la zona afectada. No todos los tumores malignos presentan estas caractersticas pues algunos tienen bordes regulares y son suaves al tacto. Por este motivo, cuando se detecte cualquier anomala se debe consultar con el mdico. En las primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los dedos. En fases ms avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torcica o a la piel que lo recubre y no se desplaza. El ndulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios de las axilaes pueden aumentar de tamao. Los sntomas de estas etapas son muy variados y dependen del tamao y la extensin del tumor. Otros signos que pueden aparecer son: - Dolor o retraccin del pezn. - Irritacin o hendiduras de la piel. - Inflamacin de una parte del seno. - Enrojecimiento o descamacin de la piel o del pezn. - Secrecin por el pezn, que no sea leche materna. DIAGNSTICO En la actualidad la mejor lucha contra el cncer de mama es una deteccin temprana del tumor pues aumentarn las posibilidades de xito del tratamiento. Autoexploracin La autoexploracin sistemtica permite detectar tumores ms pequeos que los que pueda detectar el mdico o la enfermera pues la mujer estar familiarizada con sus senos y podr detectar cualquier pequeo cambio. En las revisiones ginecolgicas, el mdico comprueba que no exista ninguna

irregularidad en las mamas, tambin que no haya ninguna inflamacin de los ganglios linfticos axilares. La autoexploracin debe realizarse despus de la menstruacin, las mujeres menopusicas debern asociarla a un da del mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares. La mujer debe estar tranquila y realizarla en el lugar que crea ms adecuado. A algunas mujeres les parecer ms cmodo realizarla en el momento de la ducha, sin embargo, a otras, pueden preferir hacerla al acostarse. La manera ms adecuada, para observar los cambios en las mamas, es situarse delante de un espejo, con los brazos cados a ambos lados del cuerpo. Tendr que observar la simetra de las mamas, el aspecto de la piel, el perfil, etc. Hay que buscar zonas enrojecidas, bultos u hoyuelos. El aspecto no debe recordar la piel de naranja. Los pezones y areolas no deben estar retrados o hundidos. Una vez hecho lo anterior, tiene que repetir la operacin pero con los brazos elevados sobre el cuello. Los senos debern elevarse de la misma manera y, en esa posicin, comprobar que no hay ningn bulto u hoyuelo. La palpacin puede realizarse una vez enjabonada, en la ducha, o tumbada en la cama con una almohada debajo del hombro correspondiente al seno que se vaya a examinar. Conviene repetirla en distintas posturas: tumbada y de pie. Se debe utilizar la mano contraria a la mama que va a palparse. La presin ser la suficiente como para reconocer bien el seno. Se pueden realizar varios movimientos para la exploracin:

1) Con la yema de tres dedos hay que ir realizando movimientos circulares desde la parte ms externa de la mama hacia el pezn, a modo de espiral. 2) Otro movimiento que se puede realizar con los dedos es en forma de eses, ir recorriendo el seno de un lado al otro. 3) El tercer movimiento es radial, comenzando desde el pezn hacia fuera. Conviene ser muy cuidadosa en la zona del cuadrante superior externo, pues estn cercanos los ganglios axilares, y es ah donde se detectan el mayor nmero de tumores. Hay que comprimir un poco el pezn y comprobar si se produce alguna secrecin (avise al mdico si esto es as, intente identificar el color de la secrecin). Una vez explorada la mama, hay que realizar la exploracin de la axila para intentar

descubrir la existencia de bultos en esta zona. El examen se deber realizar en las dos mamas y axilas.
* GRFICO INTERACTIVO: Valo en imgenes

Mamografa Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una mamografa y un examen clnico anual a partir de los 40 aos. Las mujeres que no tienen factores de riesgo conocidos recientes deben realizarse una mamografa cada dos aos, a partir de los 40 aos, y anualmente, a partir de los 50 aos. No obstante, este asunto ha sido objeto de controversias recientes y algunos estudios sugieren la necesidad de hacerse una mamografa al ao entre los 40 y los 49. La mamografa es una exploracin que utiliza los rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en la mama. Esta tcnica consiste en colocar la mama entre dos placas y presionarla durante unos segundos mientras se realizan las radiografas. No hay ningn peligro por las radiaciones de esta tcnica, ya que son de baja potencia. Es una de las mejores tcnicas para detectar el cncer de mama en sus primeras fases. La mamografa realizada a intervalos de 1 a 2 aos, reduce las muertes por esta enfermedad de un 25% a un 35% en las mujeres de 50 aos o ms que no presentan sntomas. Para confirmar el diagnstico, en los casos positivos, hay que realizar una biopsia tras la mamografa.
* REPORTAJE: 'Mamografas sin barreras'

Ecografa Es una tcnica secundaria en el diagnstico de cncer de mama. Se emplean ultrasonidos que son convertidos en imgenes. Su utilidad se encuentra en que con ella se pueden diferenciar los tumores formados por lquido (quistes) de las masas slidas. La importancia de detectar esa diferencia es mucha pues los quistes no suelen necesitar un tratamiento si no hay otros sntomas, mientras que las masas slidas precisan de una biopsia. Adems, en mujeres jvenes con mamas densas es posible que el radilogo prefiera hacer una ecografa en lugar de una mamografa ya que esta prueba presenta ms sensibilidad en estos casos. Resonancia magntica nuclear (RMN) Esta tcnica emplea los campos magnticos y los espectros emitidos por el fsforo en

los tejidos corporales y los convierte en imagen. Con ella se puede observar la vascularizacin del tumor. (*Valo en imgenes) Tomografa axial computadorizada (TAC) Consiste en una tcnica de rayos X, utiliza un haz giratorio, con la que se visualiza distintas reas del cuerpo desde diferentes ngulos. Sirve para el diagnstico de las metstasis, no del cncer de mama propiamente dicho. Tomografa por emisin de positrones (PET) Consiste en inyectar un radio frmaco combinado con glucosa que ser captado por las clulas cancerosas, de existir un cncer, pues stas consumen ms glucosa. El radio frmaco har que se localicen las zonas donde se encuentre el tumor. Termografa Es una tcnica que registra las diferencias de temperatura. No se suele utilizar con mucha frecuencia. De todas las tcnicas anteriores, las ms empleadas son la mamografa y la ecografa. Si existe alguna duda, que no se solucione con estas dos, se emplea las otras. Ninguna es mejor que la otra sino que con cada una se ve la zona corporal de una manera diferente. Biopsia Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las tcnicas mencionadas, se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnstico. Hay varios tipos de biopsias segn la tcnica que se emplee: Biopsia aspirativa con aguja fina (PAAF): consiste en introducir una aguja hasta la zona del tumor, mientras el mdico palpa la masa. Si la masa no puede palparse, se puede realizar esta tcnica con ayuda de la ecografa para situar la aguja en el sitio exacto donde se encuentre la masa. Despus se extraer el lquido con la aguja. Si el lquido es claro, lo ms probable es que sea un quiste benigno, aunque tambin puede ser que el lquido sea turbio o con sangre y que el tumor sea benigno. Si la masa es slida, se extraen pequeos fragmentos del tejido. El anlisis microscpico de esta muestra (tanto del lquido como del tejido) es el que determinar si es benigno o canceroso. En ocasiones, el resultado puede no ser satisfactorio para el mdico, por lo que se solicita otro tipo de biopsia o se realiza un seguimiento de la paciente. Biopsia quirrgica: en ocasiones se emplear la ciruga para extirpar parte o la totalidad de la masa en el quirfano para su posterior examen microscpico. Cuando se extirpa una parte del tejido, se denomina biopsia por incisin. sta suele realizarse en tumores muy grandes. La biopsia excisional es aquella en la que se extirpa todo el tumor o rea sospechosa, el margen circundante al tumor aunque tenga apariencia normal. Biopsia radio quirrgica o biopsia por localizacin mamogrfica: se utiliza cuando la masa no puede palparse y se visualiza a travs de la mamografa. La tcnica consiste en localizar el tumor a travs de varias mamografas e introducir una aguja en la zona exacta donde se encuentra la masa en la mama. Puede dejarse una marca mediante la aguja con carbn activado o bien se deja un fino alambre que servir posteriormente de

gua al cirujano. Se habla de biopsias en uno o dos tiempos, dependiendo si se realiza el tratamiento quirrgico en el mismo momento de la biopsia o si se espera el resultado completo del anlisis microscpico, y unos das despus de la biopsia, se realiza la extirpacin tumoral y la reseccin mamaria. La ventaja de la biopsia en un tiempo es que slo se realizar una intervencin quirrgica pero, la desventaja, es que la mujer, en el momento de entrar al quirfano, no sabe si tiene cncer y si va a salir con una mastectoma, por lo que la tensin nerviosa es muy fuerte. Con la biopsia en dos tiempos, la paciente tiene ms tiempo para asumir su situacin, ir ms tranquila a realizarse la biopsia y poder consultar a su mdico todas las dudas que tenga antes de realizarle la intervencin. Una vez extrado el tejido mediante la biopsia, el patlogo examinar la muestra y determinar el estadio del tumor, as como su capacidad para extenderse con rapidez. El tiempo de espera para el resultado de la biopsia vara en funcin de si se realiza en un tiempo o en dos. Si es en un tiempo, el tejido extrado se congela, se lamina y se observa al microscopio. El resultado tardar unos 15-20 minutos. Si se hace en dos tiempos, el resultado tardar de siete a 10 das. Los cnceres constituidos por clulas ms primitivas (no diferenciadas) o aquellos que presentan un gran nmero de clulas dividindose suelen ser ms graves. Habr que realizar tambin una exploracin completa para determinar si cualquier otra parte del cuerpo est afectada. Las pruebas que se harn son: Radiografas del trax para descartar una afectacin pulmonar; ecografa abdominal para valorar la situacin heptica, gammagrafa sea y anlisis de sangre para evaluar la correcta funcin medular, heptica y renal.

Adems, en el servicio de Anatoma Patolgica, el patlogo analizar una serie de factores moleculares en el tumor: * receptores de estrgenos y progesterona: a travs de la biopsia del tejido tumoral, se analizar si las clulas del tumor presentan estos receptores, que son molculas que reconocen a las hormonas (estrgenos y progesterona). Tanto las clulas sanas como las del tumor pueden tener estos receptores. Aquellos tumores que contienen estos receptores se denominan ER-positivos y PR-positivos y tienen mejor pronstico que los negativos, as como mayores probabilidades de responder a la terapia hormonal. * Prueba de HER2/neu: otra sustancia que hay que examinar, durante la biopsia, es la cantidad de la protena HER/2nu, una protena promotora del crecimiento celular, y los genes responsables de la produccin de ms o menos cantidad de esa protena. La presencia elevada de la protena o de los genes, indica un peor pronstico del cncer pues tienden a crecer y a propagarse ms rpidamente. Este oncogen se da en el 20%25% de todos los casos. Una vez conocida la presencia de stas protenas, y slo en

determinadas situaciones, puede administrarse un medicamento llamado Herceptina que evita que la protena HER/2nu estimule el crecimiento de las clulas cancerosas. Otras pruebas: otra posibilidad para conocer el riesgo de reincidencia del cncer es la determinacin de la protena BAG1 que, cuando est elevada, indica que esa paciente tiene ms probabilidades de supervivencia libre de la enfermedad. Aunque existen ms pruebas para detectar otro tipo de marcadores, semejantes al HER2/neu o al PR y ER, las ms frecuentes son las mencionadas anteriormente porque son las ms tiles ya que orientan sobre el tipo de tratamiento ms adecuado y porque existe un tratamiento para ello. TRATAMIENTO El tratamiento vendr determinado por el tamao del tumor y si ha habido extensin a los ganglios u otras zonas del cuerpo. Por lo general, cuando el tumor es menor de 1 centmetro de dimetro, la ciruga es suficiente para terminar con el cncer y no se precisa de quimioterapia. No obstante, hay pocos casos en los que no se requiera un tratamiento complementario a la ciruga, bien con quimioterapia o con hormonoterapia. Actualmente el factor pronstico ms importante sigue siendo la afectacin ganglionar: el nmero de ganglios afectados ayuda al onclogo a seleccionar el tratamiento posterior. La intervencin quirrgica, siempre realizada por un cirujano/gineclogo experto en cncer de mama, permite el control local de la enfermedad y llevar a cabo un diagnstico riguroso gracias a que se pueden determinar las caractersticas del tumor y el nmero de ganglios afectados por clulas malignas. La radioterapia consiste en el empleo de rayos de alta energa, como rayos X, para destruir o disminuir el nmero de clulas cancerosas. Es un tratamiento local que se administra despus de la ciruga conservadora (cuando se emplea despus de la mastectoma es porque se considera que existe riesgo de que el tumor se reproduzca). Se desarrolla a lo largo de unos 20-30 das (los que el onclogo y el radilogo hayan credo convenientes), y la paciente va de forma ambulatoria a la clnica o sala donde se realice la radioterapia; no tiene que estar ingresada para ello. En s, el tratamiento dura unos minutos. No es doloroso sino que es algo parecido a una radiografa slo que la radiacin es mayor y est concentrada en la zona afectada. Lo que se consigue con la radioterapia es disminuir el tamao del tumor, para luego retirarlo quirrgicamente o, una vez realizada la intervencin, limpiar la zona de clulas malignas. Los efectos secundarios de este tratamiento son cansancio o fatiga, inflamacin y pesadez en la mama, enrojecimiento y sequedad en la piel (como despus de una quemadura solar), que suelen desaparecer tras seis o 12 meses. La accin de los aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados por las pacientes. Una buena combinacin de descanso, actividad fsica y prendas delicadas puede atenuar estas molestias. (* Valo en imgenes)

La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos que destruyen las clulas cancerosas y evitan la aparicin del tumor en otras partes del cuerpo. Existen varias vas de administracin, pero las ms frecuentes son la va oral y la va intravenosa. No es necesaria la hospitalizacin para recibir este tratamiento, se puede hacer de forma ambulatoria. Esto depender del estado de la paciente y del tiempo de duracin del tratamiento, uno completo puede prolongarse entre cuatro y ocho meses. El tratamiento quimioterpico puede realizarse a modo adyuvante, es decir, sumado a la ciruga o como tratamiento nico, para los casos de recidivas y que la ciruga no sea una solucin. La quimioterapia neoadyuvante es aquella que se realiza antes de la ciruga y slo en algunos casos. Su objetiv es reducir el tamao del tumor y poder realizar una operacin que permita conservar la mama en mujeres para las que la primera opcin era la mastectoma. La mujer con un diagnstico reciente debe saber que existe una alternativa a la mastectoma (ciruga radical) de inicio y debe conversar con su mdico sobre la posibilidad de recibir la quimioterapita en primer lugar. La quimioterapia adyuvante se realiza despus de la ciruga para eliminar las posibles clulas cancerosas que hayan quedado en cantidades microscpicas e impedir su crecimiento. Slo hay un 10% de todas las pacientes que no reciben tratamiento postoperatorio y que son aquellas que no tienen afectados los ganglios y que el tumor es menor de 1cm., y/o los receptores hormonales son positivos. Estos medicamentos se administran a modo de ciclos, con un perodo de recuperacin entre cada uno. La duracin total del tratamiento vara en funcin de la quimioterapia que precise la paciente pero oscila entre tres y seis meses.

Los efectos secundarios de la quimioterapia: Debido a que son medicamentos muy fuertes, presentan unos efectos secundarios que, en algunos casos, resultan muy molestos. Hay que decir que se administran, junto con ellos, otros frmacos que disminuyen algunos de esos efectos. Los ms frecuentes son: - Nuseas y vmitos (Leer ms). - Prdida de apetito. - Prdida del cabello. - Llagas en la boca. - Cansancio. - Riesgo elevado de infecciones por la disminucin de los glbulos blancos. - Cambios en el ciclo menstrual. - Hematomas.

La quimioterapia como tratamiento para las recadas (cuando vuelve a aparecer el cncer en la otra mama o en otro rgano) se administra de la forma que hemos descrito anteriormente, slo que la dosis tendr que ser la apropiada al estadio del cncer. Junto a la quimioterapia, se administrar tratamiento hormonal, siempre que el tumor presente receptores hormonales. La terapia hormonal consiste en la administracin de frmacos que bloquean la accin de las hormonas que estimulan el crecimiento de las clulas cancerosas. Se les da a aquellas pacientes que tienen receptores hormonales positivos, esto viene a ser el 60-70% del total de las pacientes diagnosticadas con cncer de mama. Hace aos se realizaba la extirpacin ovrica para impedir la accin de las hormonas pero, en la actualidad, esta tcnica no se emplea y en su lugar se utiliza la terapia hormonal. ltimamente se estn empleando nuevos frmacos para esta terapia, que son los siguientes: - Frmacos antiestrgenos o moduladores del receptor estrognico. - Agonistas de la hormona luteinizante, a nivel de la hipfisis, que se encarga de la produccin de estrgenos en mujeres premenopusicas. - Frmacos de la aromatasa, enzima que produce estrgenos en mujeres cuyos ovarios ya no los producen, es decir, en mujeres menopusicas. - Frmacos de tipo de la progesterona. Los efectos secundarios de estos frmacos son parecidos a los sntomas que se dan en la menopausia, es decir, sofocos, nerviosismo, etc. En algunas mujeres posmenopusicas se ha visto otros riesgos como un aumento de la tromboflebitis, etc. Estos medicamentos tienen varias vas de administracin que se elegirn en funcin de lo que decida el mdico y la paciente. Estas vas son la oral, la subcutnea y la intramuscular (a travs de una inyeccin). La ciruga se realizar una vez obtenido el resultado de la biopsia. Con ella, se pretende conseguir la extirpacin total del tumor. Dependiendo de ste, la ciruga ser ms o menos complicada. La ciruga conservadora de la mama consiste en extirpar el tumor intentando conservar la mayor cantidad de tejido mamario intacto. En funcin del tamao del tumor tenemos los siguientes tipos de ciruga:

Lumpectoma: extirpacin del tumor junto con un borde de tejido normal. Mastectoma parcial o escisin amplia: extirpacin del tumor junto con una cantidad mayor de tejido normal.

Cuadrantectoma: extirpacin de un cuarto de la mama. Estos tipos de ciruga se realizar en aquellos casos en los que el tumor sea pequeo, alrededor del 15% de los casos, la cantidad de tejido que se extrae es tan pequea que no se nota mucha diferencia entre la mama operada y la que no lo ha sido. Los ndices de supervivencia entre las mujeres que ha sido intervenidas con ciruga conservadora y las que se han extirpado la totalidad de la mama a una son idnticos. stas son las opciones de la ciruga radical: Mastectoma simple: se extirpa la totalidad del tejido mamario, pero se deja el msculo subyacente intacto y suficiente piel como para cubrir la herida. La mama se reconstruye con ms facilidad si los msculos pectorales y otros tejidos que se encuentran debajo de la misma quedan intactos. Esta tcnica se emplea cuando el cncer es invasivo y se ha extendido dentro de los conductos mamarios. Mastectoma radical modificada: se extirpa toda la mama, algunos ganglios axilares del mismo brazo de la mama y una pequea seccin del msculo pectoral.. Mastectoma radical: se extirpan el tumor y la mama, los msculos pectorales subyacentes y los ganglios axilares. Biopsia del ganglio linftico centinela: durante la intervencin quirrgica, se inyecta un colorante o una sustancia radiactiva en la zona del tumor. La sustancia es transportada por la linfa y si es captada por el primer ganglio, que es el que puede contener mayor nmero de clulas cancerosas, se extirpan ms ganglios. Si no contiene clulas malignas, no se extirpan los dems. Las posibilidades de supervivencia son mayores si no estn afectados los ganglios axilares. Esta biopsia no se realiza si el tumor est muy localizado y es muy pequeo, pero, en caso de no ser as, se hace para intentar evitar los problemas que pueden ocurrir al extirpar los ganglios linfticos. El linfedema: es una complicacin que ocurre en una o dos mujeres de cada 10 intervenidas. Esta complicacin consiste en una inflamacin, rigidez o dolor y prdida de la movilidad en el brazo despus de la extirpacin ganglionar. La mujer, una vez operada, deber evitar coger peso con ese brazo y realizar ejercicios violentos. El tratamiento a este problema es mediante masajes o vendajes de compresin. Se est realizando una nueva tcnica, que est en estudio, que consiste en una liposuccin para extraer la grasa que se almacena en el brazo. Reconstruccin mamaria: por lo general, para realizar una reconstruccin de la mama, la mujer tiene que pasar dos veces por quirfano, una para la mastectoma y otra para la implantacin de la prtesis. Generalmente no se suele realizar a un tiempo porque se precisara estar mucho tiempo bajo anestesia y se prefiere hacerlo en dos intervenciones distintas. No existe ningn inconveniente para que la paciente se intervenga cuando ella lo crea conveniente. El implante suele ser de silicona o de suero salino. No todas las mujeres, que han sido sometidas a una mastectoma radical, quieren realizarse un implante de prtesis. El hecho de pasar nuevamente por un quirfano y someterse a una anestesia y ciruga con la posterior recuperacin, hace que algunas opten por las prtesis artificiales.

QU ALIMENTOS NOS PROTEGEN? Hace aproximadamente 15 aos que cientficos de todo el mundo comenzaron a revisar las evidencias que relacionaban el papel de la dieta con la aparicin de ciertos tipos de cncer. Desde entonces son muchos los estudios e investigaciones que tratan de determinar el papel de los alimentos como protectores frente al cncer o, por el contrario, su potencial carcingeno. Algunas de las creencias ms asentadas han resultado desmentidas posteriormente con cifras ms actualizadas y algunas sustancias pretendidamente protectoras, han sido denostadas posteriormente. Ante un panorama tan confuso, con mensajes a menudo contradictorios: Qu creer? Es buena la soja contra el cncer de mama? Previenen los tomates el cncer de prstata? Los alimentos pueden protegernos? Esto es slo una breve gua orientativa sobre el estado de la cuestin, basada en las evidencias recogidas por la Fundacin Internacional de Investigacin sobre el Cncer (World Cancer Research Fund), que lleva aos publicando informes actualizados sobre la relacin entre dieta y cncer y cuyo prximo trabajo se publicar a lo largo de 2007.