Diabetes mellitus DIABETES MELLITUS

Definio
Grupo de doenas que se caracterizam por hiperglicmia Tem diversos mecanismos fisiopatolgicos
A incidncia de diabetes mellitus em ces e gatos cerca de 0,2 % a 0,5% Panciera DL et al (1990). Am J. Vet. Med Assoc, 197, 1504-1505. No Reino Unido a prevalncia de diabetes mellitus no co de 0,32% . Davison LJ et al. (2005). Vet Rec, 156, 467-471.

Causas
Maria Teresa C.M. V. Villa de Brito
Faculdade de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa

Ausncia absoluta de insulina Ausncia relativa de insulina

Diabetes mellitus
Classificao
Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Diabetes mellitus secundria ou tipo III

Diabetes mellitus Tipo I

Aparece com maior frequncia no co do que no gato Idades entre os 5-12 anos Necessidade de insulinoterapia Destruio do parnquima pancretico
Diabetes auto-imune Factores genticos
Predisposio rcica

Classificao clnica:
Diabetes mellitus no complicada Diabetes mellitus complicada
Cetoacidose diabtica Sindrome hiperglicmica hiperosmolar

Caniches, Dachshunds, Labrador, SRD? Golden Retriver, Keeshound e Samoyedo

Factores ambientais:
Doenas infecciosas

Cocksakie B virus, Enterovirus, Rotavirus

Pancreatite
IPE

Estao do ano/Diestro Dieta

Diabetes mellitus Tipo II

Diabetes mellitus Tipo II

Causas :
Factores genticos Raa: birmaneses (1/50) Obesidade
Gatos obesos tm apresentado uma frequncia 4 vezes superior relativamente a gatos normais. A diabetes surge em cerca de 18% de gatos com excesso de peso e em 13% de gatos obesos

a forma de Diabetes mais comum em gatos (80-95%) Surge na proporo de 1 para 50 gatos Idade - 10 anos (7-9 anos?) Os machos so mais sensveis Pode ser um estado diabtico transitrio

Toxicidade da glucose Inactividade Fsica Destruio progressiva das clulas dos ilhus de Langerhans por deposio da substncia amilide

Diabetes mellitus secundria

Diabetes mellitus Tipo III Ces : Surge sobretudo em fmeas (55%) Gatos: pouco frequente

Diabetes mellitus felina transitria

Ocorre em cerca de 20% dos gatos. Remisso da sintomatologia entre 4 a 6 semanas aps incio da insulinoterapia. Recidivas

Fisiopatologia da doena
Insulina Insuficiente
Entrada insuficiente de glucose nas clulas dos tecidos

Fisiopatologia
Excesso de Glucose Extracelular
Deficincia insulina Hiperglicmia
Excesso de glucose

Glicosria - 180 mg/dl co; 250mg/dl gato Diurese osmtica

Hipoglicmia intracelular

Hiperglicmia extracelular

Poliria Hiponatrmia Hipocalimia Hiperosmolaridade Desidratao intracelular Hemoconcentrao Hipofosfatmia

Polidipsia Fraqueza Muscular

Hemlise Convulses

Coma hiperglicmico

Gicosria

Cetonria

Fisiopatologia
Excesso de Glucose Extracelular

Diurese osmtica

Deficincia em insulina:
Tubo proximal e distal
diminuio da reabsoro de sdio Diminuio da reabsoro de gua

Excreo de:

Sdio Potssio amnio

Hiperglicmia

Glicolizao de protenas

Tubulo proximal
Diminuio da reabsoro de fosfato

Cataratas Retinopatia Neuropatia perifrica Nefropatia Glicolizao enzimtica de protenas plasmticas

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Fructosamina Hemoglobina glicosilada

Fisiopatologia
Deficincia em Glucose intracelular
Deficincia insulina / falta de glucose intracelular Aumento da gluconeognese

Diabetes mellitus no complicada

Idades:
Ces 7 e 9 anos de idade Gatos: 10 anos

Histria - PPPP
A partir do momento que estes sinais se tornam bvios para o dono, o animal apresentado ao mdico veterinrio vmito, cegueira sbita, posio plantgrada

Sinais clnicos fsicos:

Liplise e Cetgenese Hiperlipmia perda de peso Cetonmia Acidose metablica Diminuio da sntese proteica
Fraqueza muscular/letargia perda de peso Letargia Polifagia Decrscimo das gama globulinas Susceptibilidade a infeces Processo de cicatrizao lento

Variam com o animal

Sinais laboratoriais:
Eritrograma normal; leucograma de Stress Bioqumica sangunea: ALT ; AST ; FAS ; Lipmia, hipercoleterolmia, Azotmia. Urianlise: variaes na densidade urinria, glicosria, proteinuria, bacteriria, cetonria

Cetonria

Coma cetoacidtico

Putchy
Histria
PPPP

Cetoacidose diabtica
Definio de cetoacidose diabtica Hiperglicmia, glicosria, cetonmia ou cetonria com acidose metablica Idades:
Ces : 8 nos (10 meses e os 16 anos de idade) Gatos: 9 anos (2 e os 16 anos de idade)

Sinais Clnicos
Catarata bilateral

Anlises clnicas
Hemograma:
Leucocitose com neutrofilia

Anlises bioqumicas:
Glucose ; ALT ; AST ; FAS ;

Urina Tipo II:

Densidade urinria 1.025 Glucose +++

Cetoacidose diabtica
Histria Sinais clnicos
PU/PD Perda de peso Desidratao Adipisia/ Anorexia Nusea/ vmito, dor abdominal Organomeglia (hepatomeglia, acompanhada de ictercia) Sopro cardaco Alteraes respiratrias Alteraes dermatolgicas Estupor/ Coma

Cetoacidose diabtica
Sinais laboratoriais:
Hemograma: Anemia no regenerativa (50 % dos ces e gatos) VCM e CHCM normais; leucograma de Stress Bioqumica sangunea: ALT ; AST ; FAS ; lipmia, hipercolesterolmia, azotmia. Alteraes hidro electrolticas:
Hipocalimia, Hipofosfatmia Hipomagnesimia

Urianlise: glicosria, cetonria , proteinria, leucocitria

Presena de doenas concomitantes

70% dos ces e 90 % dos gatos

Aumento das hormonas contrareguladoras Glucagon

Matilde
Cocker Spaniel, fmea, 6 anos
Histria PU/PD Perda de peso Anorexia Sinais clnicos Depresso/ Apatia Desidratao Halitose (cheiro a ma) Sinais respiratrios Anlises clnicas Hemograma: Leucocitose com neutrofilia Anlises bioqumicas: Glucose ; ALT ; AST ; FAS ; Ureia ; Creatinina ; Urina Tipo II Densidade urinria 1.035 Glucose ++++

Sindrome hiperglicmica hiperosmolar

Definio: Hiperglicmia grave (>600mg/dl) Hiperosmolaridade plasmtica (>320 mOsm/kg) pH>7.3 Sem cetonmia ou cetonria detectveis Desidratao grave Sinais neurolgicos:
Depresso, letargia, coma (raro)

Complicaes da Diabetes mellitus

Causam insulinoresistncia
70% dos ces e 90 % dos gatos Co:
Pancreatite aguda Infeco do tracto urinrio Hiperadrenocorticismo

Diabetes mellitus
Diagnstico Histria - PPPP Exame fsico Exames complementares
Hiperglicmia persistente Glicosria?

Gato:
Lipidose heptica Insuficincia renal crnica Pancreatite aguda Pneumonia, pielonefrite Neoplasias
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Diagnstico diferencial

PU/PD Perda de peso/ Polifagia Hiperglicmia

Diabetes mellitus
TRATAMENTO
Eliminar: polidipsia, polifagia, perda de peso, poliria Cura, remisso Tratamento
Insulinoterapia Medidas dietticas Agentes hipoglicemiantes orais
Pontos chave da teraputica No existir glucose na urina Glicmia: 100-120 mg/dl

Insulinoterapia
Objectivo
Mimetizar a secreo fisiolgica de insulina

Factores a considerar na escolha de um regime insulnico de manuteno:

A espcie animal (co/gato) O animal (baseado nas curvas de glicemia) Os proprietrios (disponibilidade do dono) O meio ambiente (nmero de refeies dirias) A presena de anti-corpos anti-insulina

Insulinoterapia
Posio A8 Homem Treonina Co Treonina Gato Alanina Porco Treonina

Insulinoterapia
Tipos de insulina (Durao)
Aco rpida
Insulina lispro Insulina Aspart Insulina regular

Aco intermdia
A 10 Isoleucina Isoleucina Valina Isoleucina NPH insulina zinco porcina insulina protamina zinco (PZI) Insulina lenta*

A 18

Asparagina

Asparagina Histidina

Asparagina

Aco longa
B 30 Treonina Alanina Alanina Alanina Ultralenta insulina Glargina Insulina Detemir
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Tratamento da Diabetes mellitus

Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
E max - 1 a 5 horas aps administrao Durao da aco
7-16 horas 8-12 horas.

Tratamento da Diabetes mellitus no complicada Insulina (IZ-P)- Caninsulin

30% insulina zinco amorfa + 70 % de insulina zinco cristalina Concentrao - 40 UI/ ml Duas fases de aco:
Insulina zinco amorfa
E max 4 horas aps administrao Durao da aco - 2 - 6 horas

7h.30m
0.5 U/kg p.v. , S.C. Lenta
1 U extra - ces<10 kg 2-3 U extra ces 10-20 kg 4 U extra ces >20 kg

Dar a primeira refeio 19h 30m 2 dose de insulina (quase sempre necessrio). Dar 2 refeio

Insulina zinco cristalina

E max - 8-14 horas (11 horas) aps administrao Durao da aco 14- 24 horas

Tratamento da Diabetes mellitus no complicada Caninsulin Ces:

Durao total: 12-24 horas
E max 7,5 horas
Peso Vivo <10 kg 10-11 kg 12-20 kg >20 kg Suplemento 1 UI 2UI 3UI 4UI

Tratamento da Diabetes mellitus no complicada

Caninsulin
Administrao de insulina uma vez dia
Dar 1 refeio (1/3 ou 1/4 da rao diria) Dar dose de insulina 2 refeio (2/3 ou 3/4 da rao diria) 6-8 horas depois

Dose 1 UI/kg Quase sempre necessrio administrar duas vezes por dia:
Reduo da dose em 25% * 0.5 UI/kg

Administrao de insulina duas vezes dia

Dar 1 refeio (1/6 da rao diria) Dar 1 dose de insulina Dar 2 refeio (1/3 da rao diria) 6-8 horas depois Dar 3 refeio (1/6 da rao diria) 12 horas depois Dar 2 dose insulina Dar 4 refeio (1/3 da rao diria)

Tratamento da Diabetes mellitus no complicada Caninsulin

Gatos:
Efeito semelhante NPH Durao total 12 horas
E max - 5 horas

Tratamento da Diabetes mellitus Insulina Glargina

A glargina um anlogo da insulina humana, de longa durao de aco Dose idntica insulina de aco intermdia (NPH ou Caninsulin) Glicmia praticamente normal durante 24 horas Maior nmero de remisses Possibilidade de ser administrada SID
Durante os primeiros 3 dias no esperar grandes resultados.

Dose recomendada 0.25- 0.5 UI/kg, 2 vezes dia

Pr-insulina <360 mg/dl: 0.25 UI/kg (peso ideal) Pr insulina >360 mg /dl: 0.5 UI/kg (peso ideal)

Menor nmero de eutansias

Remisso em 25 % dos casos.

Tratamento da Diabetes mellitus no complicada Hipoglicemiantes orais

Sulfonilureias: Glipizida Inibidores Alfaglucosidase: Acarbose Metais de transio: Crmio Vanadio Biguanidas: Metformina Estimula a secreo de insulina; algum efeito na sensibilidade insulina Reduzem a absoro intestinal da glucose Melhoram a sensibilidade insulina; mecanismo exacto desconhecido Inibe a produo heptica de glucose e aumenta a sensibilidade perifrica insulina 5mg/gato BID ou TID Ces 0.2-0.5 mg/kg BID 25mg-100mg/co 12.5 - 25mg/gato BID 200mg/gato SID 0,2mg(kg/dia) na comida ou gua 5 mg/kg/ BID

Tratamento cetoacidose diabtica Hipoglicemiantes orais

Sulfonilureias
Glipizida
Acarbose

Inibidores da -glucosidase Metais de transio

Vandio, crmio

Tiazolidinedionas
Troglitazona**
Metformina
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Biguanides

Tratamento da cetoacidose diabtica Proporcionar quantidade adequada de insulina: Insulina de aco rpida (insulina regular) Dose
Depende da glicmia pr-insulina Depende da via de administrao escolhida (IV ou IM)

Insulinoterapia na cetoacidose diabtica

Indicaes para a insulinoterapia em infuso contnua (IV)

Glicmia > 250 200-250 100-200 <100

Velocidade 10ml/hora 7ml/hora 5ml/hora Parar IV e iniciar S.C.

Dose
1.1 UI/kg gato 2.2 UI/kg co 1.1 UI/kg gato 2.2 UI/kg co 1.1 UI/kg gato 2.2 UI/kg co 0.1- 0.4 UI/kg

Frequncia Cada 1- 2h Cada 1- 2h Cada 4 h Cada 4h

Insulinoterapia na cetoacidose diabtica

Indicaes para a insulinoterapia por via intramuscular

Tratamento da cetoacidose diabtica

Restaurar equilbrio hdrico % de desidratao x peso vivo (kg) x 1000 ml /kg = ml de deficit de fluido
Glucose mg/dl Fluidoterapia Velocidade de soluo com insulina (ml/hora 10 7 5 5 Para a infuso

Restaurar equilbrio hdrico

Glicmia > 250

Velocidade Dose inicial Hora a hora Cada 4 - 6h Parar IM e iniciar S.C.

Dose
0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.1 UI/kg 0.1- 0.4 UI/kg

Frequncia Hora a hora Hora a hora Cada 4 - 6h Cada 6 - 8h

Fluidoterapia
NaCl 0.9% NaCl 0.45 %+ Dextrose (2.5% ou 5%)

>25o 200-250 150-200 100-150 <100

0,9% NACL 0,45% NaCl +2,5% dextrose 0,45% NaCl +2,5% dextrose 0,45% NaCl +2,5% dextrose 0,45% NaCl +2,5% dextrose

Restaurar o equilbrio electroltico

HIPONATRMIA Sdio :por cada aumento de 100ml de glucose existe uma diminuio de 1,6 mg/dl de sdio

<250

Tratamento da cetoacidose diabtica

Restaurar o equilbrio electroltico Potssio
Concentrao potssio 3.5-5 3- 3.4 2.5- 2.9 2-2.4 <2 Suplementao com KCL (mEq/L 20 30 40 60 80 Velocidade (ml/kg /hora 24 16 11 8 6

Tratamento da cetoacidose diabtica

Restaurar o equilbrio electroltico
Fsforo: 0,03 a 0,12 mmol/kg /hora (Fosfato de potssioKPO4) Magnsio: sulfato de magnsio 4 mEq /ml adicionado ao fluido na dose de 0,5 a 1 mEq/kg/dia

acidose metablica (pH <7.1 e gases sanguneos- HCO3-< 12 mmol/l)

Bicarbonato : pode ser perigoso

Sucesso teraputico: Parmetros normais: 36 a 48 horas

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Monitorizao do paciente diabtico

Em casa (proprietrio do animal)

Doseamento de glucose sangunea

Controlo da ingesto da gua Controlo da quantidade de urina emitida Peso e Ingesto de comida Atitude

Doseamento de glucose sangunea

No local, atravs de um glucmetro com recolha de sangue capilar
Fcil maneio Resultados rpidos Custo no muito elevado Evita o stress Erro de sub-doseamento entre 5-15% No tm preciso para valores entre 400-600 mg/dl

Avaliao da Glicmia

Mdico-veterinrio
Avaliao clnica peridica
CURVAS DE GLICMIA

doseamento de frutosamina doseamento de hemoglobina glicada

Doseamento de glucose sangunea

Em laboratrio
Recomendado doseamento em soro mas pode-se utilizar plasma heparinizado Familiar (qumica seca) Laboratrio de referncia: espectrofotometria com ensaios colorimtricos

Avaliao da Glicmia

Avaliao da Glicmia
Valores de referncia
Gato: 63-162 mg/dl ou 3.5-9.0 mmol/l

Factores a serem considerados no doseamento de glicmia

Aumento da glicmia :
Animal no estiver em jejum Presena de lipmia Stress ou excitao Administrao de medetomidina (reduz a produo de insulina) Administrao de cetamina (estimula as hormonas do stress)

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Avaliao da Glicmia
Factores a serem considerados no doseamento de glicmia
Diminuio da glicmia
A glucose diminui 5-10% por hora por utilizao pelos eritrcitos e pelos leuccitos Descida mais marcada se existir policitmia ou leucocitose

Avaliao da Glicmia
Protenas glicadas
Tempo de semi-vida destas protenas d-nos uma valorizao do nvel de glicmia de um perodo longo de tempo
Hemoglobina glicada (HgG) Fructosamina (FrAm)

Avaliao da Glicmia
Glicosria
Pode ajudar a diferenciar uma situao de diabetes mellitus de stress
O stress ou excitao no provocam glicosria

Avaliao da Glicmia
Doseamento de insulina
Distinco entre uma diabetes insulinodependente e uma diabetes no insulino-dependente Diagnosticar uma hipersecreo insulnica (insulinoma)

Glicosria
Glicmia > 250 mg/dl Glicosria moderada no caso de hiperglicmia transitria

Valores
Co e gato 5-20 mU/l ou 35-140 pmol/l

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Monitorizao do paciente diabtico

CURVAS DE GLICMIA
Doseamento da glicmia de 2 em 2 horas, 12 a 24 horas Variaes da concentrao de glicmia ao longo do tempo Concentrao mais baixa de glicemia ou nadir: 90-125 md/dl Concentrao mais alta de glicmia Diferena entre a concentrao mxima e a concentrao mnima de glicmia (diferencial glicmico) Curvas aceitveis se a glicmia estiver abaixo de 250 mg/dl durante 16 horas ou mais (80-90% do dia) Ideal entre 100-200 mg/dl Efeito de Somogyi Durao da aco da insulina Considerar que h resistncia insulina se dose superior Co 2.2 UI/kg (1,5 UI/kg) Gato 8 UI/gato

Monitorizao do paciente diabtico Consumo de gua

Vantajoso nos gatos: Simples, barato Menor stress Correlaciona-se melhor com a concentrao mdia diria de glucose do que a fructosamina. Medio
Durante vrios dias seguidos
Alimento hmido: <10 ml/kg/dia Alimento seco: < 60 ml/kg/dia

48 horas antes da realizao da curva de glicmia pelo mdico-veterinrio

Alberta, co, Dobermann, fmea, 6 anos, 0.5 UI/kg, BID

Buba, co, macho, SRD, 8 anos, 0.5 UI/kg BID; 1UI /kg BID

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Monitorizao do paciente diabtico

Alteraes da dose de insulina, no co, em funo do resultado da curva de glicmia

Nicki, fmea, felino, 16 anos 0.25 UI/kg BID

Nadir <55 mg/dl Nadir 55-90 mg/dl Glucose<180 mg/dl Nadir 90-145 mg/dl Nadir >145 mg/dl

Baixar 50% Baixar 25 % Baixar 20 % No mudar Subir 10-20 %

Cocas, felino, 14 anos, 0.25 UI/kg; 1,25 UI/kg; 2,25 UI /kg

Monitorizao do paciente diabtico

Alteraes da dose de insulina, no gato, em funo do resultado da curva de glicmia

Nadir <54 mg/dl Nadir <90 mg/dl gua <100ml /kg/dia Nadir 90-162 mg/dl Nadir > 162 (180 mg/dl)

Baixar 1UI Baixar 1UI No mudar Subir 1UI

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Monitorizao do paciente diabtico

Monitorizao do paciente diabtico

Gatos Difceis: Alteraes da dose de insulina, gato em funo do consumo de gua
Consumo de gua >20ml/kg (comida hmida) ou >70ml/kg (comida seca) ou Glicosria >2+ Consumo de gua <20ml/kg (comida hmida) ou <70ml/kg (comida seca ou Glicosria negativa

Gatos Difceis
Iniciar com uma dose de 2U/gato/injeco por dia Registo do consumo dirio de gua Alteraes da dosagem
Consumo de gua Glucose urinria Avaliao clnica

Aumentar 1UI/ injeco/semana

Manter ou reduzir 1 UI /injeco/semana

Monitorizao do paciente diabtico

Doseamento de frutosamina
indica o controlo de glicmia nas 2-3 semanas anteriores ao seu doseamento

Monitorizao do paciente diabtico

Doseamento de Hemoglobina Glicada /HgG
indica o controlo de glicmia nos 2-3 meses anteriores ao seu doseamento

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Maneio da Diabetes mellitus

Dieta
Volume e composio das refeies deve ser igual todos os dias Contedo calrico deve ser formulado de modo a:
manter a euglicmia evitar a hiperglicmia ps-prandial

Maneio da Diabetes mellitus

Dieta
Dietas ricas em carbohidratos complexos e fibras solveis Dietas ricas em protenas Evitar alimentos semi-hmidos
Dissacardeos Propineloglicol

O aporte calrico deve ocorrer quando :

a insulina est presente em circulao promovido o metabolismo da glucose

Horrio
Previamente ao Emax da insulina.

Se necessrio, promover restrio calrica

5 g de Dieta Seca/ kg p.v. + 5 g carne /kg/ p.v.

Maneio da Diabetes mellitus

Esclarecer o dono sobre :
Doena/tratamento/cirurgia stress, infeco, obesidade

Diabetes Mellitus
Prognstico
Dono
Dedicao Conhecimento da doena Confiana com o Mdico-Veterinrio

Ensinar o dono a dar insulina por via S.C.

Mudar o local de injeco Mudar a agulha periodicamente Guardar a insulina no frigorfico No expr insulina luz solar. Agitar apenas suavemente o frasco de insulina

Animal
Recidivas Complicaes (cetoacidose diabtica)

Decrscimo de mortalidade de 37% para 5% (ltimos 30 anos)

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FIM

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