Investigaciones originales

El mdico que la gente prefiere: investigacin cuali-cuantitiva acerca de la preferencia de la Medicina Centrada en el Paciente en el rea Metropolitana de Buenos Aires
The physician that people prefers: A quali-quantitative research on patient-centered medicine in Buenos Aires Metropolitan Area
Fernando Coppolillo, Leticia Labory, Pamela Martin, Gustavo Gimnez Lascano*

Resumen
Introduccin: el enfoque centrado en el paciente (ECP) procura una atencin integral de la persona y su familia, reforzando la relacin mdico-paciente. El objetivo del estudio es determinar preferencias por el ECP y variables asociadas. Mtodos: estudio cuali-cuantitativo mediante muestreo de conveniencia de poblacin del rea Metropolitana de Buenos Aires. Se construy para este estudio un cuestionario semiestructurado, con escala tipo likert a partir del marco conceptual de ECP de buena consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,87). La validez de construccin, a travs del anlisis de factor, determin dos factores de cinco tems cada uno: paciente como persona y alianza teraputica. Anlisis estadstico mediante el programa STATA 8.0 y anlisis de contenido relacionando las respuestas escritas sobre las dimensiones del ECP. Resultados: 112 personas predominante con cobertura de obra social, buena percepcin de su estado de salud y utilizadores habituales de servicios ambulatorios, mostraron una elevada preferencia por el ECP. Las afirmaciones pertenecientes al factor paciente como persona que demostraron una preferencia alta o muy alta fueron: inters por miedos y preocupaciones (73%), relacin de confianza (69%), amabilidad y comprensin (80%) e inters por la familia, el trabajo o las dificultades (45%). En el factor alianza teraputica: explicaciones claras (86%) y compromiso en el manejo del problema (77%). El anlisis cualitativo reforz estos hallazgos y permiti determinar el rol profesional esperado por la poblacin estudiada. Conclusin: es elevada la preferencia por el ECP que profundice la relacin mdico-paciente.

Abstract
Introduction: The patient-centered approach (PCA) is intended to provide a comprehensive care to the patient and his/her family, reinforcing the patient-physician relationship. The purpose of this study was to determine preferences for the PCA and associated variables. Methods: A convenience sampling, quali- quantitative study conducted in the population of the Buenos Aires Metropolitan area. A semi-structured questionnaire was specifically designed for this study, with a Likert-like scale, considering the conceptual framework of the PCA, with good internal consistency (Cronbachs alpha = 0.87). The validity of the design, measured by means of factor analysis, determined two factors involving five items each: the patient as a person and the therapeutic alliance. The statistical analysis was conducted using STATA 8.0 software and the content analysis related the written responses on the PCA dimensions. Results: 112 individuals, most of whom with social security systems, good perception of their own health status, and frequent users of ambulatory healthcare services, showed a high preference for the PCA. The statements pertaining to the patient as a person item that showed a high or very high preference for the PBA were: fears and worries (73%), a confidence-based relationship (69%), kindness and comprehension (80%), and interest for family, work or difficulties (45%). The most significant statements in the therapeutic alliance item were: clear explanations (86%) and commitment to problem management (77%). Qualitative analysis reinforced these findings and allowed to determine the professional role expected by the studied population. Conclusion: A PCA that stresses and makes deeper the physician-patient relationship showed a high level of preference in the studied population.
Palabras Claves: Atencin centrada en el paciente, relacin mdico-paciente, preferencias de los pacientes. Key words: patient-centered care, physician-patient relationships, patients preferences
* Centro de Estudios en Medicina Familiar Ian McWhinney. Buenos Aires Argentina.

[12] Archivos de Medicina Familiar y General

Volumen 5 Nmero 1 - 2008

Investigaciones Originales

INTRODUCCIN

Figura 1. Dimensiones del Enfoque Centrado en el Paciente.

l trmino medicina centrada en el paciente fue acuado por Michael Balint (1896-1970) en Inglaterra en la dcada de 1950, para diferenciarlo de la perspectiva dominante de la medicina, que l denomin centrada en la enfermedad. El enfoque centrado en el paciente (ECP) refuerza la relacin y la comunicacin mdico paciente, procura una atencin integral de la persona humana y promueve las decisiones compartidas1. La extensa investigacin en este campo por parte de Moira Stewart y su equipo de colaboradores del Centro de Estudios de Medicina Familiar de la Universidad de Western Ontario (Canad) ha permitido una mejor comprensin de este enfoque, as como sus efectos en los resultados y en la calidad de la atencin mdica2. Tomaremos como marco conceptual del ECP un modelo definido por mtodos cualitativos y cuantitativos que toma en cuenta las siguientes dimensiones3,4: a) el enfoque biopsicosocial en la atencin, en el que se integran los aspectos biolgicos del proceso salud enfermedad con los aspectos emocionales, familiares y sociales del paciente5; b) la alianza teraputica, que se define como el encaje y la colaboracin entre mdicos y pacientes, y que comprende: el vinculo positivo (empata, autenticidad y consideracin incondicional positiva) y el establecimiento de acuerdos en las tareas y en los objetivos6,7;

Alianza teraputica

Enfoque Biopsico-social

Paciente como persona

Mdico como persona

Un trabajo de Paul Little9 estudi en Inglaterra las dimensiones del ECP en una poblacin atendida por grupos de mdicos de familia, defini tres factores que explicaban el modelo (comunicacin, compaerismo y promocin de la salud) y encontr un alto nivel de preferencia para estas dimensiones. La sensacin de mal estado fsico, las consultas frecuentes al mdico, la edad menor a 60 aos, y la desocupacin se asociaron en forma significativa a dicha preferencia. El ECP ha sido definido como una de las propuestas de valor de la medicina familiar, siendo sin embargo difcil extrapolar las expectativas de otras culturas a nuestra poblacin y determinar si todos los componentes definidos empricamente se ajustan a sus preferencias. Desarrollamos un estudio para estudiar estos factores en nuestro medio.

OBJETIVOS
Determinar las preferencias del ECP e identificar variables asociadas a las mismas.

c) la consideracin del paciente como persona desde una perspectiva biogrfica e integral, en quien se promueve el bienestar y la autonoma, considerando tanto la enfermedad, como la dimensin humana de ella (padecimiento8); d) la consideracin del mdico como persona, que integra a las destrezas clnicas y los conocimientos mdicos (dimensin profesional) con la autenticidad, la compasin y el autoconocimiento6. Si bien las cuatro dimensiones descriptas presentan aspectos superpuestos, pueden caracterizarse conceptualmente para una mejor definicin del modelo como se presentan en la Figura 1.

MTODOS
Poblacin: muestra de conveniencia de la poblacin general del rea Metropolitana Buenos Aires. Desarrollo del instrumento de evaluacin de las preferencias por el ECP: para la construccin de un cuestionario semiestructurado y autoadministrado tomamos en cuenta la definicin conceptual del ECP de acuerdo a las dimensiones propuestas por la bibliografa internacional mencionada previamente: a) enfoque biopsicosocial, b) alianza teraputica, c) el paciente como persona. El cuestionario ECP1 posee una parte estructurada Archivos de Medicina Familiar y General [13]

Volumen 5 Nmero 1 - 2008

que permite evaluar resultados cuantitativos (diez tems) y una parte abierta para que las personas puedan desarrollar en forma escrita sus preferencias respecto a las caractersticas de un mdico. En su proceso de construccin desarrollamos un conjunto de tems que reflejaran las dimensiones del modelo, con respuestas estructuradas en escalas tipo Likert (muy baja preferencia, baja preferencia, moderada pre-ferencia, alta preferencia y muy alta preferencia). Realizamos un proceso de validacin inicial del instrumento con una prueba piloto que evalu 30 personas en el que se evalu la validez de contenido y que nos oblig a reformular la estructura semntica de tres tems y anular uno de ellos por su ambigedad. Luego de su aplicacin se evalu la confiabilidad (consistencia interna) con la correlacin tem-total, reteniendo en el cuestionario diez tems con un r 0,30. Para este conjunto de tems, la prueba de alfa de Cronbach fue de 0,87. La validez de construccin del cuestionario se realiz a travs del anlisis de factor con rotacin varimax, que demostr que dos de 10 factores explican el 70% de la variabilidad del cuestionario, con un eigen value >1 (Figura 2). Fueron incluidos en cada factor aquellos tems con un eigen value mayor a 0,35, y quedaron determinados dos factores: el paciente como persona con cinco tems, y la alianza teraputica con cinco tems. Se evalu la consistencia interna de cada factor con el test de alfa de Cronbach, con un 0,84 para el paciente como persona y 0,74 para la alianza teraputica. Figura 2. Anlisis de factor.

tos por enfermedades crnicas, percepcin del estado de salud, utilizacin anual de consultas ambulatorias referida por la persona, tipo de cobertura mdica y cuidados provistos por un mdico personal. Se construyo la variable continua denominada preferencia ECP a partir un puntaje resultante de la sumatoria de los tems, donde 0 indica la mnima preferencia y 100 la mxima preferencia. Anlisis: analizamos la distribucin de las respuestas del cuestionario. Para la comparacin de la preferencia ECP de acuerdo a grupos (edad, genero, percepcin de estado de salud, consumo de medicamentos y cuidados por mdico personal) utilizamos el ranksum test, asumiendo una distribucin no normal. Para el anlisis estadstico utilizamos el programa STATA 8.0 Componente cualitativo: se realiz un anlisis de contenido relacionando las respuestas escritas con las dimensiones del ECP y explorando alternativas que ampliaran su definicin conceptual.

RESULTADOS
Fueron estudiadas las respuestas de 112 personas del rea Metropolitana Buenos Aires, cuyas caractersticas sociodemogrficas y de utilizacin de servicios se muestran en la tabla 1. La media de edad de la muestra fue 53 aos, desvo estndar (DE) 16,26 aos. Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada
Caractersticas Gnero femenino Mayores a 60 aos Cobertura N=112 64 40 90 18 53 20 49 41 21 47 37 5 62 % 57 35,7 83,4 16,1 47,8 18,1 44,6 37,3 19,1 42,7 33,6 4,5 55,36

- Obra Social - Empresa de Medicina Prepaga Consumo de medicamentos por enfermedad crnica Consultas ao - Ninguna -1a3 - 4 o ms Valoracin subjetiva - Regular del estado de salud - Buena - Muy buena - Excelente Posee un mdico personal 0 0 Number

Eigenvalues

Componente cuantitativo: fueron medidas variables sociodemogrficas y de utilizacin de servicios de salud como gnero, grupo de edad, consumo de medicamen[14] Archivos de Medicina Familiar y General

Resultados cuantitativos: La tabla 2 muestra la distribucin de las respuestas del cuestionario. Las afirmaciones pertenecientes al factor paciente como persona que demostraron una prefeVolumen 5 Nmero 1 - 2008

Investigaciones Originales

rencia alta o muy alta fueron los tems referidos al inters por los miedos y las preocupaciones (73%) tener una relacin de confianza (69%) y la amabilidad y comprensin (80%). La menor preferencia fue en el tem referido al inters en la consulta mdica por las

circunstancias de vida como la familia, el trabajo o las dificultades por las que atraviesa (45%). En el factor alianza teraputica se destacaron especialmente los tems que indicaban recibir explicaciones claras (86%) y el compromiso en el manejo del problema (77%).

Tabla 2. Distribucin de respuestas (nmero y porcentaje).

Nivel de preferencia Moderado Alto N (%) N (%) 33 (29,46) 23 (20,54) 45 (40,18) 27 (24,11) 22 (19,64) 33 (29,46) 14 (12,50) 30 (26,79) 22 (19,64) 25 (22,32) 34 (30,36) 48 (42,86) 25 (22,32) 45 (40,18) 55 (49,11) 31 (27,68) 46 (41,26) 34 (30,36) 54 (48,21) 40 (35,71)

Factores

Respuestas del cuestionario

Muy bajo N (%) 5 (4,46) 2 (1,79) 4 (3,57) 0 (0,00) 0 (0,00) 2 (1,79) 1 (0,89) 5 (4,46) 1 ( 0,89) 1 (0,89)

Bajo N (%) 8 (7,14) 5 (4,46) 13 (11,6) 1 (0,89) 0 (0,00) 6 (5,36) 1 ( 0,89) 2 (8,04) 3 (2,68) 3 (2,68)

Muy alto N (%) 32 (28,57) 34 (30,36) 25 (22,32) 39 (34,82) 35 (31,25) 40 (35,71) 50 (44,64) 34 (30,36) 32 (28,57) 43 (38,39)

1. El paciente como persona Que el mdico pueda ponerse en mi lugar Que se interese por mis miedos y preocupaciones Que se interese por mis circunstancias de vida (familia, trabajo, etc.) Que tengamos una relacin de confianza Que sea amable y comprensivo 2. La alianza teraputica Que el mdico se ocupe de mi cuerpo y de mi persona Que me explique con claridad todas las alternativas Que me permita decidir acerca de las alternativas Que se comprometa con el manejo de mi problema Que conozca sus limitaciones y trabaje en equipo

Encontramos que la preferencia del ECP tuvo una media (DE) de 73 15,7 puntos. En la mujeres fue 71,91 14,05 y en los hombres 75,41 17,89 pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa (p=0.25). En los mayores de 60 aos se observ una media de 70,16 16,15 contra una media de 75,20 15,20 en menores de esa edad (p= 0,14). Ver figura 3. No se observaron diferencias estadsticamente significativas en el resto de las variables sociodemogrficas y mdicas evaluadas. Ver tabla 3. Figura 3. Preferencia del enfoque centrado en el paciente (ECP) por grupo de edad.
Menores de 60 aos 100 Puntaje de preferencia ECP Mayores de 60 aos

Tabla 3. Nivel de preferencia del enfoque centrado en el paciente por subgrupos.

Subgrupos Gnero Femenino Masculino Edad 60 aos o ms Menores a 60 aos Consumo de Si medicamentos No 4 o ms Si consultas ao No Valoracin subjetiva Regular del estado de salud Buena, Muy buena, Excelente Posee un mdico Si personal No Nvel de preferencia DE 71,91 15,7 75,41 17,89 70,16 16,15 75,20 16,15 74,61 15,78 72,21 15,99 73,84 16,55 73,16 15,45 74,64 16,45 73,13 15,72 74,35 15,44 72,25 16,30 p 0,25 0,14 0,31 0,88 0,98 0,60

(Ej.: .actualizado permanentemente.cuest22, capacidad cuest.15). Tambin pudimos identificar la valoracin de un trato humanizado, el que sentara las bases para entablar relaciones y prcticas sociales de caractersticas afectivas. Entablar actos en un proceso de interrelacin que repetidos en un continuo, permitan crear relaciones de confianza. (Ej: no podemos requerir toda la humanidad y dedicacin para cada uno, pero s es importante que escuche, el afecto,.. cuest.16). Una prctica social de compromiso, de abajo hacia arriba, que permita sentar precedente para futuras relaciones de confianza. Archivos de Medicina Familiar y General [15]

80

60

40

20

Resultados cualitativos Un total de 25 personas realizaron comentarios escritos en la parte no estructurada del cuestionario. Evidenciamos preferencias respecto a una adecuada Capacitacin tcnica, la cual resulta funcionalmente necesaria en la prctica clnica. Volumen 5 Nmero 1 - 2008

(Ej.: una sonrisa cuest19; sea amable cuest22; caracterstica que un mdico debe tener es humildad cuest.21). Podemos deducir que las categorizaciones de humanizacin, entendida como algo distinto de la categorizacin de profesionalismo son dos de los pilares importantes en la preferencia de la atencin mdica. Por otra parte, demuestran ser conceptos aparentemente no inclusivos ni excluyentes, pero s necesarios y complementarios en la expectativa que tienen las personas respecto de la atencin de un mdico. Podramos inferir que socialmente no existen demasiadas dudas acerca de las certezas del mundo cientfico, a la hora de clasificar el rol del mdico. As como existe una demanda de capacitacin mdica constante en lo cientfico y en lo tecnolgico, necesaria para la funcin; existe paralelamente una necesidad de recibir un trato humano, cordial, comprensivo y de confianza. Estos conceptos son los que caracterizan al ECP. Se observa una expectativa de rol de mdico, entendiendo como rol al conjunto de actitudes y conductas y deberes que se esperan de una persona en funcin de la posicin o status que ocupa en la estructura social. En esta expectativa se espera superar la dicotoma al interior de la funcin: entre la ciencia (como conocimiento objetivado comn a una colectividad de actores) y el sentido comn (como conocimiento socialmente aprehendido de la realidad en los distintos procesos de socializacin). La gente demuestra una incipiente expectativa de tratar de acercar al profesional al campo del sentido comn; cruzar el puente que divide la realidad cientfica de la realidad cotidiana.

da por el paciente como persona y la alianza teraputica, quedando el enfoque biopsicosocial y el mdico como persona incluidos en las primeras. El anlisis cualitativo reforz estos hallazgos y nos permiti determinar el rol profesional en las expectativas de la poblacin estudiada. Estos hallazgos reforzaran la importancia de abrir en nuestro medio un campo de investigacin en este paradigma de la atencin mdica. Diferentes lneas de investigacin ya definieron su importancia en EEUU, Canad e Inglaterra1-5,9, pero carecamos de mediciones validadas acerca de las expectativas en nuestra comunidad. La construccin de conocimiento en el ECP nos permitir concebir una medicina mas humana: los muros que separan los distintos universos entre quienes poseen un saber cientfico y quienes no lo poseen; no permiten crear puentes de unin. Puentes que permitan que los significantes compartidos socialmente circulen de un lado a otro y puedan a su vez ser llevados a la prctica y no solo teorizados. Esto constituye un desafo de cambio dentro de la medicina y en especial para la atencin mdica primaria. El estudio de los fenmenos que se establecen en la relacin mdico-paciente pueden cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusin y debatir entre dos paradigmas: una Medicina Positivista que excluye la integralidad del hombre (tanto de pacientes, como de profesionales de la salud) desde sus postulados y metodologas; y una Medicina Humanista que integra la ciencia y la tecnologa en el marco de una relacin de ayuda entre personas, al decir de Escard una medicina de la persona.

CONCLUSIONES DISCUSIN
Si bien, por las caractersticas de la muestra y su seleccin, los resultados de este estudio no pueden ser generalizados a la poblacin general, en este estudio se aprecia una alta preferencias hacia el enfoque centrado en el paciente. Aunque el tamao muestral no permite asegurarlo, no parecen existir diferencias clnica ni estadsticamente significativas entre los subgrupos considerados. En cuanto a la conceptualizacin del ECP, encontramos en el estudio una estructura bidimensional constitui[16] Archivos de Medicina Familiar y General En esta muestra de adultos de ambos sexos del rea Metropolitana Buenos Aires, que poseen en forma predominante cobertura por una obra social, una buena percepcin de su estado de salud y utilizan habitualmente servicios ambulatorios, hallamos una elevada preferencia por el ECP. En los aspectos referidos al paciente como persona se destac la confianza, la amabilidad, la comprensin e inters por el padecimiento o dimensin humana de la enfermedad; sin embargo, parecieron ms reservados en incluir en la atencin mdica aspectos de la vida personal como la familia, Volumen 5 Nmero 1 - 2008

Investigaciones Originales

el trabajo u otras dificultades. En lo que respecta a la alianza teraputica se destac la preferencia hacia una explicacin clara y la decisin compartida de alternativas de manejo, as como el compromiso del mdico con el paciente.

Agradecimientos
A Nicholas Mead (Inglaterra) por su generoso aporte bibliogrfico, a Moira Stewart del CSMF-UWO por la contribucin a nuestro equipo en este campo, a Julio Ceitlin del CEMF (Centro de Estudios de Medicina Familiar) por su apoyo y activo entusiasmo.

Fuentes de Financiamiento
Grant 2006 del Dr. Robert Sparks para el Centro de Estudios en Medicina Familiar Ian McWhinney.

Referencias
1 Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software 2 3 Stewart M, Brown JB, et al. Patient-Centered Medicine Transforming the clinical method. 2nd edition. Radclife. Oxford. 2003. Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the literature. Patient Education and Counseling. 2002;48:51-62. 4 Mead N, Bower P. Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science & Medicine 2000;51:1087-110 5 6 7 McWhinney Ian. Medicina de Familia. Barcelona. Mosby/Doyma, 1994 Corbella S. Botella L. La Alianza Teraputica: historia, investigacin y evaluacin. Anales de Psicologa.19,2:205-221. Coppolillo FE, Andina L, Cacace P, Gimnez Lascano G. El fenmeno de la alianza teraputica: Investigacin cualitativa. I CONGRESO CIMF-WONCA. 2006 8 9 Maglio F. Etica Frente al paciente crtico. Alcameon 1996:17. http://www.alcmeon.com.ar/5/17/a17_05.htm Little PS, Everitt H, Warner G, Moore M, Gould Clare, Ferrier Kate et al. Preferences of patients for patient centred approach to consultation im primary care: observational study. BMJ 2001;322:1-7.

Volumen 5 Nmero 1 - 2008

Archivos de Medicina Familiar y General [17]