HALANA FARIA MARIA ISABEL VIEIRA MATHEUS PEREIRA RAFAELA SALVATO RAFAEL BREHM RAFAEL GESSER

TRAUMATISMO GENITAL MASCULINO

Seminrio apresentado disciplina de Urologia, do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2005

HALANA FARIA MARIA ISABEL VIEIRA MATHEUS PEREIRA RAFAELA SALVATO RAFAEL BREHM RAFAEL GESSER

TRAUMATISMO GENITAL MASCULINO

Seminrio apresentado disciplina de Urologia, do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.

Professor: Dr. Reginaldo Pereira Oliveira Professor: Dr. Rogrio Paulo Moritz

SUMRIO
1. INTODUO 2. OBJETIVO 3. MTODO 4. DESENVOLVIMENTO 4.1 Anatomia e Fisiologia 4.2 Traumatismo peniano 4.3 Trauma escrotal 4.4 Trauma testicular 7 9 17 23 4 5 6

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1- INTRODUO
A principal causa de morte em pessoas de ambos os sexos de 1 a 44 anos de idade diz respeito s leses traumticas, sendo que em cerca de 10% desses traumatismos ocorrem leses sobre o aparelho geniturinrio. Dentre as causas mais freqentes, tem-se: ferimentos por arma de fogo, arma branca, avulses de pele ou mesmo da genitlia, queimaduras, fratura de corpo cavernoso, leses causadas por animais, automutilao, alm de complicaes de cirurgias do pnis e escroto. O trabalho em questo abordar o traumatismo genital masculino, em especial trauma de pnis, de escroto e de testculo.

2- OBJETIVO
Discorrer acerca dos pontos de maior relevncia na abordagem do traumatismo genital e analisar os dados do quadro clnico, os critrios para o diagnstico, bem como os exames complementares que se fazem necessrios para tanto. A conduta teraputica tambm ser comentada e descrita o atendimento de emergncia, a terapia medicamentosa e posteriores tratamentos cirrgicos ou conservadores dos traumas de genitais.

3- MTODO
O presente trabalho foi realizado atravs de reviso bibliogrfica, realizada por meio de pesquisa em livros especializados e em peridicos disponveis para consulta na internet com o uso de palavras chaves como traumatismo genital, fratura de pnis, trauma de testculo e trauma de escroto. O material obtido foi devidamente analisado e para a realizao deste trabalho foram selecionados os assuntos de maior relevncia acerca do traumatismo genital, conhecimento fundamental na formao mdica.

4- DESENVOLVIMENTO
4.1-Anatomia e Fisiologia
O pnis, rgo copulador masculino, constitudo por trs pores: raiz, corpo e glande. A maior parte do pnis formada por dois corpos cavernosos, os quais se originam na snfise pbica, correm lado a lado separados por um septo incompleto e esto envolvidos intimamente pela tnica albugnea. Anterior aos corpos cavernosos est localizado o corpo esponjoso, o qual envolve a uretra anterior, e na poro distal expande-se para formar a glande peniana. Envolvendo os corpos cavernosos e o corpo esponjoso est a fscia de Buck, coberta por pele glabra e sem gorduras, a qual se estende acima da glande para formar o prepcio.

http://galeon.hispavista.com/prolife/img/2-Aparato-reproductor-masculino.jpg

Os ramos da artria pudenda interna so os principais responsveis pelo suprimento sangneo do pnis. Tal artria se transforma em peniana comum e d origem a trs ramos: artria dorsal, que controla o ingurgitamento da glande durante a ereo; artria cavernosa responsvel pela tumescncia do corpo cavernoso; e artria bulbouretral que supre a uretra bulbar e o corpo esponjoso. A drenagem venosa no pnis realizada pelos sinusides perifricos que saem como veias emissrias. A veia dorsal profunda do pnis desemboca na veia dorsal perifrica, segue at a safena e atravs das veias crurais atinge as veias ilacas internas. A drenagem linftica da glande peniana, corpo esponjoso e parte distal do corpo cavernoso feita para os linfonodos ilacos externos. J o corpo cavernoso proximal e a uretra posterior drenam apara os ilacos internos. O nervo dorsal do pnis, ramo terminal do nervo pudendo, faz a inervao sensitiva do pnis; segue as artrias dorsais que suprem 7

ricamente a glande. Os nervos cavernosos propiciam a inervao autnoma, simptica e parassimptica, oriunda do plexo plvico. No que diz respeito fisiologia, durante o estado de flacidez, decorrente da descarga simptica que causa constrio do msculo liso nas artrias helicinas, pequena quantidade de sangue ofertada ao pnis, apenas para fins nutricionais. Durante a excitao sexual, sob estmulo parassimptico, h liberao de xido ntrico a partir dos terminais nervosos cavernosos, o que desencadeia os seguintes eventos: dilatao das artrias e arterolas, aprisionamento do sangue que chega ao tecido ertil, compresso do plexo venular da subntima e estiramento da tnica at a sua capacidade, o que reduz o fluxo de sada venoso. Na detumescncia verifica-se a ocorrncia de trs fases: (1) aumento transitrio da presso intracavernosa, indicando contrao da musculatura contra um sistema venoso fechado, (2) reabertura lenta dos canais venosos, gerando reduo lenta e gradual da presso, e (3) diminuio rpida e restabelecimento da presso intracavernosa. O testculo um rgo ovide que fica suspenso dentro do escroto por meio do funculo espermtico. medida que os testculos saem da cavidade abdominal eles so recobertos pela fscia espermtica e, mais externamente, pela tnica dartos seguido da cobertura da pele. A fscia espermtica pode ser dividida em externa, cremastrica e interna. Essa seguida da tnica vaginal comum e da tnica albugnea que envolve mais intimamente o testculo e o epiddimo, alm de se projetar para o interior do testculo dando forma aos tbulos seminferos. O suprimento arterial principal dado pela artria espermtica interna, e o fluxo adicional feito pela artria deferente. A drenagem venosa feita para a veia hipogstrica, epigstrica e renal esquerda. A inervao visceral surge nos plexos renal, artico e plvico.

http://trainermed.com/testiculo.JPG

Aos testculos esto determinadas as funes de produo das clulas gonadais e dos hormnios masculinos. Ao epiddimo, cabe a funo de armazenar os espermatozides produzidos.

4.2-Traumatismo Peniano
Introduo

A ocorrncia de trauma peniano, quando comparado a trauma em outras partes do corpo, um evento relativamente raro. So divididos em abertos e fechados e ocorrem, em sua grande maioria, por violncia externa ou durante a atividade sexual. A baixa freqncia desse tipo de trauma deve-se principalmente a grande mobilidade e localizao protegida, tanto do pnis quanto da bolsa escrotal. Diferentes situaes podem provocar trauma peniano, tais como: fratura de pnis (contuso de corpos cavernosos com ruptura da tnica albugnea), constrio peniana por diversos objetos, avulso de pele, ferimentos por arma de fogo e arma branca, automutilao, acidente de trabalho com maquinrios, durante atividade sexual, por queimaduras, iatrogenia, empalamento e mordida de humanos ou animais. Em decorrncia do trauma, podem ocorrer desde avulso da pele peniana a outros tipos de leses, tais como laceraes, amputaes, feridas penetrantes, esmagamentos, leses necrosantes, rupturas, tores, perfuraes, entre outros. As causas mais freqentes so decorrentes de acidentes por ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. As leses iatrognicas geralmente ocorrem por uma manipulao peniana devido a uma uretroscopia ou cistoscopia, insero de prteses penianas, cirurgia de fimose e plstica de freio blanoprepucial. As leses que envolvem avulso da pele que cobrem o pnis, geralmente ocorrem devido a acidente com maquinrio industrial ou agrcola, assim como por mordidas de animais. As constries penianas ocorrem mais comumente devido ao uso de preservativos e coletores de urina. Leses penetrantes, corto-contusas e amputaes podem ocorrer por diversos mecanismos, desde acidentalmente at a automutilao. Outras etiologias, tais como rolar na cama, golpe direto, curvatura forada, colocar ou retirar rapidamente a roupa quando o pnis se encontra em estado ereto, tambm podem provocar leses penianas. 9

Diagnstico O trauma peniano pode, em muitos casos, ser diagnosticado apenas pela realizao de anamnese e exame fsico. Na suspeita de leso uretral, no entanto, deve ser feito uretrografia com contraste. No caso de leses penetrantes, deve ser requisitado um raio-x simples de abdome, para pesquisar possveis leses penetrantes ou localizar o projtil. Na suspeita do trauma ter afetado outro rgo, se procede com exames dirigidos para o mesmo. Durante anlise clnica do paciente com trauma peniano, deve-se investigar a possibilidade de o paciente apresentar leses associadas. As pores do corpo mais comumente associadas com esse tipo de trauma so: escroto, testculos, membros inferiores, ossos da bacia e rgos internos, como uretra, bexiga e reto. De acordo com a gravidade do trauma peniano estabelecida uma conduta teraputica. No caso de constrio peniana por qualquer objeto, deve-se proceder a retirada do mesmo o mais prontamente possvel, sendo necessrio por vezes a sedao do paciente. Na vigncia de ferimentos superficiais do pnis, o tratamento feito com limpeza local e sutura simples com fio absorvvel. Quando ocorre ferimento penetrante profundo, que atinja a fscia de Colles, h indicao de explorao cirrgica, a fim de proceder hemostasia, alm do reparo das estruturas atingidas e a retirada de corpo estranho. Por serem leses potencialmente infectadas, deve ser realizada lavagem cirrgica e debridamento da leso. No caso de avulso da pele do pnis, o atendimento deve ser o mais prontamente possvel, levando em conta que a ferida deve ser considerada potencialmente contaminada se passado 8 a 12 horas. Deve ser feito sedao, limpeza cirrgica, debridamento. Quando necessrio, se utiliza a pele livre da face medial da coxa para cobrir o corpo do pnis. O enxerto costurado distalmente ao sulco coronal e proximalmente pele s. A amputao do pnis ocorre acidentalmente, infligida por outrem ou como automutilao. A poro amputada deve ser rigorosamente limpa e acondicionada em saco plstico estril com soluo salina gelada ou soluo de Ringer e envolta em gelo. A fim de conter hemorragia, um torniquete deve ser aplicado na base do coto peniano. As artrias e veias dorsais so reanastomosadas com tcnica microcirrgica e fio inabsorvvel 8-0 a 11-0. Os corpos cavernosos so aproximados com polipropileno 3-0 com ns invertidos. A uretra espatulada e anastomosada em dois planos, com fios absorvveis e pontos separados sobre um cateter que no final do procedimento ser substitudo por citostomia.

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Fratura de Pnis
Introduo Das leses por trauma de pnis, a fratura peniana a mais comum, ainda que seja um trauma pouco freqente. Ocorre quando o pnis ereto encurvado vigorosamente rompendo a tnica albugnea do corpo cavernoso e em torno de 40% deste tipo de trauma est relacionado ao intercurso sexual. A verdadeira incidncia de fratura de pnis desconhecida, porm estimado uma freqncia de 1 caso por 175.000 admisses hospitalares. Cento e dez casos foram relatados na literatura at 1983. A fratura ocorre quando um ou ambos os corpos cavernosos sofrem ruptura, assim como a tnica albugnea adjacente, geralmente durante a ereo, devido a um trauma direto. Pode estar associado leso do corpo esponjoso e da uretra. Em mais da metade dos casos, a fratura ocorre durante o ato sexual. encontrado como segunda causa o ato de se rolar na cama ou manipular o pnis para alcanar a reduo da ereo. O pnis composto por trs corpos compostos por tecido ertil: os corpos cavernosos (direito e esquerdo) e o corpo esponjoso. Estes corpos so capazes de sofrer um considervel ganho de volume devido a um aumento do aporte sanguneo para regio durante a ereo normal. A fratura do pnis um evento traumtico caracterizado pela ruptura dos corpos cavernosos (uni ou bilateral) e ocorre quando este se encontra em estado ereto e por conseqncia de um trauma direto ou atravs de uma curvatura exagerada, rompe a tnica albugnea do corpo cavernoso. Constitui uma emergncia urolgica e causado por um sbito aumento da presso intracorporal devido a uma fora externa a qual rasga a fina tnica albugnea do pnis ereto. Eventos comuns que causam tal injria incluem intercurso sexual, manipulao do pnis pela masturbao, rolar-se na cama com o pnis ereto e a leso direta sobre o pnis. A causa mais comum durante o intercurso vaginal. Habitualmente apenas um corpo cavernoso danificado, entretanto, em 20% dos casos a uretra pode ser danificada tambm. A poro relativamente fixa da uretra, entre o diafragma urogenital e a glande, est mais suscetvel leso. A leso do pnis durante o estado flcido rara devido a sua mobilidade e flexibilidade. Na mudana do estado flcido para o estado ertil, durante a ereo, a tnica albugnea passa de 2mm de espessura para 0,5-0,25mm, o que a torna mais fina, enrijecida e mais suscetvel a leses por traumas. A expanso e o enrijecimento da tnica albugnea impede o retorno venoso e responsvel por manter a tumescncia durante a ereo masculina. Nesse caso, foras que atuam diretamente podem levar ao trauma e verifica-se

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um aumento no risco de fraturas quando h infeco periuretral ou injrias prvias do pnis. O reparo cirrgico recomendado geralmente para pacientes com suspeita de leso da uretra ou tnica albugnea, cuja integridade representa o fator mais importante para se determinar a necessidade de interveno cirrgica. A apresentao clnica da fratura peniana geralmente descrita por um sofrimento sbito. Um audvel estalido, incio sbito de dor, perda imediata da ereo, edema de instalao rpida, associado ao aparecimento de equimoses e desvio do pnis para o lado contralateral leso, so manifestaes caractersticas de fratura de pnis agudo. Geralmente a leso unilateral e no segundo tero distal do pnis, envolvendo menos da metade da circunferncia do corpo cavernoso.

http://www.sbu-mg.org.br/guia/guia%20pratico%20-%20cap%2045.pdf

Atravs da avaliao clnica, anamnese e exame fsico, pode-se facilmente diagnosticar a fratura de pnis. A cavernosografia ou ressonncia magntica podem tambm auxiliar o diagnstico. Se h suspeita de trauma uretral, deve-se realizar uretrografia retrgrada. Ao exame fsico, o trauma peniano tpico se apresenta com uma significativa deformidade, edema e equimoses. Pela inspeo, observa-se o tecido peniano edemaciado, com equimoses e hematoma. Adquire freqentemente a forma de S e tal desvio

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geralmente secundrio massa de hematoma. Se a uretra for atingida, se observar sangue no meato uretral. Devido intensa dor provocada pela fratura peniana, o exame pode ficar limitado. No caso de cooperao do paciente, o mdico pode observar a presena de cogulos de sangue onde h ruptura de pele atravs da palpao. Leso de uretra um evento raro que pode cursar com disria, hematria, sangue no meato uretral e reteno urinria. J 20% dos pacientes que apresentam reteno urinria, esta se deve compresso ureteral pelo hematoma e edema. Extravasamento urinrio pode ser uma complicao tardia da injria uretral.

Tratamento A abordagem teraputica consiste basicamente na explorao cirrgica imediata com sutura primria da tnica albugnea ou o manejo conservativo no-cirrgico, mas existem vrias controvrsias quanto a qual mtodo consiste na melhor opo. 1. Tratamento conservador: cateterizao uretral, enfaixamento compressivo, aplicao de gelo local, uso de drogas anti-inflamatrias, anti-erteis, antibitico e analgsicos. Pacientes tratados de maneira conservativa tem uma incidncia maior de complicaes comparadas com aqueles tratados imediatamente com cirurgia. O tratamento conservador recomendado principalmente em pacientes que no toleram anestesia geral e a pacientes com histria de trauma de pnis com achados normais ao exame fsico. Hematoma persistente, angulao, hematoma infectado, abscesso peniano, extravasamento persistente de urina e ereo dolorosa so as principais complicaes relatadas. Conforme dados do Japo, 8,5% dos pacientes so submetidos ao tratamento conservador. Destes, 10% apresentaram complicaes significativas, como ereo dolorosa ou com curvatura, placa fibrtica que impedia a ereo, infeco ou disfuno ertil. 2. Tratamento cirrgico: corrige fraturas de pnis e possui melhores resultados que o tratamento conservativo: preservao da ereo normal sem complicaes significantes; tempo de internao hospitalar menor e rpido retorno da funo sexual. Alm disso, a Organizao Mundial da Sade recomenda que toda leso aguda tnica albugnea seja reparada imediatamente por interveno cirrgica. No h testes laboratoriais especficos para o diagnstico de fratura do pnis, entretanto, a presena de sangue no meato ou hematria microscpica no parcial de urina deve aumentar o grau de suspeio para uma possvel injria uretral. 13

Os examens complementares so recomendados em pacientes sem dor ou sem o quadro clinico clssico, que so mais difceis de diagnosticar, mas na presena de histria tpica e achada ao exame fsico compatveis com fratura de pnis, no so justificados a realizao de estudos radiogrficos para o estabelecimento do diagnstico. Algumas tcnicas de imagem podem ser utilizadas para o estudo das fraturas de pnis: 1. Cavernosografia peniana: pode demonstrar extravasamento de contraste do corpo cavernoso para o tecido peniano, indicando uma lacerao da tnica albugnea. So injetados 30-50 ml de contraste dentro do corpo cavernoso sob controle fluoroscpio. Um defeito de preenchimento precoce pode ser visto no hematoma no local da fratura, porm, a ausncia de extravasamento no excluso do diagnstico. H resultados falso-negativos e falso-positivos. Os riscos deste exame incluem reao ao contraste e fibrose cavernosa devido ao contraste extravasado. Por estes motivos, a cavernosografia tem um papel limitado na interpretao da fratura do pnis. 2. Ultrassonografia: tambm tem as suas limitaes. Suas vantagens so: tcnica no-invasiva e facilidade de manuseio. Contudo, sua interpretao depende da experincia do radiologista. 3. Ressonncia magntica: uma ferramenta til na avaliao de pacientes com fratura de pnis e necessidade ou no de interveno cirrgica, pois tem a capacidade de revelar a anatomia do rgo em planos e de seu contraste entre os tecidos. Tambm pode ser usada nos pacientes com dor de alta intensidade e inchao do pnis. Pode ainda, mostrar com acurcia a presena, o local e a extenso da leso da tnica. 4. Uretrografia retrgrada: pode demonstrar uma leso uretral pelo extravasamento de material de contraste da uretra para o tecido peniano. Est indicada a sua realizao caso o paciente apresente sangue no meato uretral e qualquer intensidade de hematria ou no consiga urinar. Sua realizao simples, rpida e confivel, e seu uso de rotina aconselhvel em casos suspeitos de rupturas penianas.

Terapia Cirrgica A integridade da tnica albugnea o fator primordial na determinao da necessidade de cirurgia. Se h leso na tnica albugnea, na uretra ou no corpo esponjoso

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recomendado o tratamento cirrgico imediato, j que associado a um menor ndice de complicaes. O tratamento cirrgico imediato tem como objetivo restaurar anatomicamente a tnica albugnea, prevenir a formao de tecido fibrtico, restaurar o pnis ao seu estado anatmico original antes do trauma, prevenir a disfuno ertil e permitir a mico normal. Os princpios da terapia cirrgica so: otimizar a exposio cirrgica, remover o hematoma, identificar o local da leso, corrigir o defeito da tnica albugnea e reparar o dano uretral se existente. Tcnica cirrgica: primeiramente o paciente colocado na posio supina. O baixo ventre e a genitlia so preparados e cobertos de modo estril. feita uma inciso subcoronal, com extenso atravs da fscia de Dartos at a fscia de Buck. O pnis degloved at a sua base cuidadosamente para no lesar o feixe neurovascular. Devido alta incidncia de associao de leso dos corpos cavernosos e esponjosos com leso uretral concomitante, faz-se uma inspeo minuciosa de ambos. A presena de hematoma no corpo cavernoso fortemente sugestiva de leso da tnica albugnea. Se um hematoma for visualizado, deve-se abrir a fscia de Buck e retir-lo. Em seguida, a leso da tnica albugnea pode ser vista. Deve-se debridar minuciosamente as margens e realizar sutura contnua da tnica com fio de polipropileno 4-0 ou sutura com pontos justos interrompidos com fio 1-0 no-absorvvel, e neste caso o n deve ser invertido para no ficar palpvel na superfcie da pele. Posteriormente feita uma ereo artificial com soluo salina para verificar se h vazamento ou curvatura no lado da leso. Fecha-se a fscia, e em seguida a pele do pnis com suturas interrompidas com fio cromado 3-0. O uso de drenos no necessrio, mas o uso de um cateter uretral 16F pode ser usado, para prevenir leso uretral acidental durante a explorao cirrgica. Uma citostomia suprapbica pode ser necessria em leses uretrais, parciais e completas limpas, que requerem uma anastomose primria sobre um cateter com desvio do fluxo urinrio. O fechamento da leso uretral feito com fio cromado 4-0 com sutura interrompida, e deixa-se um cateter por 2 a 3 semanas. Um debridamento cuidadoso deve ser realizado, caso haja a identificao de um segmento uretral desvitalizado. No caso de uma leso uretral completa, separando-a em dois cotos, deve-se mobilizar a uretra proximalmente e distalmente s extremidades proximal e distal e insere-se um cateter. Em seguida, aproximam-se as margens da uretra com fio 5-0 e sutura interrompida. Aps a remoo do cateter uretral, deve ser feito um uretrograma retrgrado cuidadosamente ou um cistouretrograma miccional via sonda suprapbica. O tubo suprapbico s dever ser removido aps a completa cicatrizao da uretra, documentada radiograficamente.

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Para laceraes do pnis complexas e aquelas localizadas perto da sua base pode-se utilizar a inciso inguino-escrotal. Esta inciso promove uma excelente exposio da base, raiz e superfcie dorsal do pnis. Se necessrio, o pnis inteiro pode ser virado do avesso para maximizar a exposio cirrgica. O uso profiltico de antibiticos e tambm depois da cirurgia, ajuda a eliminar o risco de infeco. Dentre os mais usados, esto as cefalosporinas, como a cefazolina ou ceftriaxona, que so muito utilizadas como profilaxia. Dentre os diversos riscos da interveno cirrgica, podemos citar: sangramento, infeco, disfuno ertil, curvatura peniana, diminuio da sensibilidade no pnis e a possvel necessidade de circunciso. O paciente deve ser informado de que a disfuno ertil pode resultar mais como conseqncia do tipo de leso sofrida do que do ato cirrgico em si. No ps-operatrio, o paciente medicado com analgsicos e antibitico oral por 1 a 3 dias. Se no for detectada leso uretral no trans-operatrio, a sonda de Foley pode ser removida antes da alta hospitalar. Enfaixamento com leve compresso aplicado por uma semana. Diazepam utilizado em alguns locais para suprimir a ereo espontnea, mas outros acreditam que o estmulo doloroso suficiente para controlar a ereo espontnea, e os efeitos sedativos dessas medicaes devem ser evitados. Relaes sexuais devem ser evitadas por 6 a 8 semanas. Dentre as complicaes potenciais de fratura de pnis, podemos citar: disfuno ertil (que pode resultar de uma fstula cavernoso-esponjosa), curvatura peniana anormal, ereo dolorosa, formao de placas fibrosas, abcesso peniano, fstula uretrocutnea, fstula corpouretral e ndulos dolorosos ao longo do local da leso. Apesar de apresentar riscos e possveis conseqncias fisiolgicas e psicolgicas, com o diagnstico imediato e o manejo cirrgico conveniente os resultados permanecem excelentes e com mnimas complicaes.

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4.3 Traumatismo Escrotal

Introduo A bolsa escrotal e seu contedo, testculos e epiddimos esto localizados em uma posio anatmica que dificulta a ocorrncia de leses dessas estruturas. Uma grande variedade de mecanismos traumticos responsvel por causar trauma de escroto, com resultados comuns tanto para o trauma contuso como para o penetrante. O quadro clnico costuma aparecer precocemente nos traumas penetrantes, porm em traumas contusos, freqentemente h uma apresentao mais tardia, se no for associado com deslocamento ou injria multissistmica. Em todos os casos, exceto a avulso (arrancamento), o trauma manisfesta-se com edema do escroto, hematoma intratesticular e vrios graus de equimoses na parede do escroto.

Epidemiologia O trauma escrotal apresenta uma incidncia inferior a 1% dentre os traumas nos EUA anualmente. Adolescentes e adultos jovens so a faixa etria mais atingida. Devido possibilidade de ele ser tracionado contra o pbis, o testculo direito mais acometido que o esquerdo. Etiologias mais freqentes Avulses: ataque de animais (mais freqente em crianas), auto-mutilao, acidentes por mquinas industriais, agresso, acidentes de trnsito. 17

Contuses: esportes, acidentes de trnsito, agresses, projteis de alta velocidade. Ferimentos penetrantes: projteis de arma de fogo, arma branca, objetos pontiagudos, ataque de animais. Queimaduras: calor, lquidos aquecidos, agentes qumicos. Classificao Os traumatismos de bolsa escrotal podem ser divididos em no-penetrantes, representados pelas contuses, e os penetrantes. De acordo com o tipo de leso, tambm podem ser classificados em avulso parcial ou total, queimaduras, feridas contusas, cortocontusas e feridas penetrantes. As avulses so as mais freqentes e cursam muitas vezes com leso parcial, em que surgem feridas ou laceraes que implicam todos os planos da parede da bolsa escrotal, mas restritas a um nico lado, base ou ao fundo, deixando um segmento ntegro. As avulses totais implicam leses bilaterais e muitas cursam com perdas de substncia, deixando exposto o seu contedo. Por ser sua pele muito elstica, as perdas de substncia podem ser corrigidas sem maiores dificuldades. Uma minoria dos traumas que resultam em dor escrotal intensa, edema ou equimoses deve ser considerada como secundrios a uma toro de testculo e manejados com cautela. Hematoceles indolores, especialmente em pediatria, podem ocorrer com injria abdominal (lacerao esplnica) e persistncia do processo vaginal (hrnia inguinal indireta). Manifestaes Clnicas Dependem do tipo da leso e de como ela ocorreu. As primeiras manifestaes clnicas so, geralmente, dor escrotal aguda, edema, hematoma e leso na pele. Em determinadas leses, pode ocorrer dor abdominal, nuseas e vmitos. Com freqncia, o paciente apresenta-se com dor local irradiada, s vezes, para a regio inguinal. A presena de hematocele, isto , coleo sangunea, pode ou no estar associada rotura do testculo. A tnica albugnea s se rompe quando aquele recebe forte impacto, sendo comprimido contra uma superfcie como o pbis ou a coxa. As complicaes na evoluo do quadro so decorrentes principalmente pelo atraso na procura de tratamento, geralmente em decorrncia de constrangimento pelo mecanismo ou circunstncia da injria.

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Nas mquinas industriais, habitualmente as polias, correntes, correias e discos giratrios so responsveis pelas leses. Ao prender e arrancar a vestimenta das vtimas traz consigo a bolsa escrotal. A avulso da bolsa escrotal, que pode ser parcial ou total, pode igualmente comprometer o pnis e o contedo da bolsa escrotal. Nas queimaduras, o tipo de leso mais freqente provocado por produtos qumicos ou substncias lquidas em altas temperaturas que atingem a genitlia, ou por fogo que atinge a vestimenta das vtimas. Nesse caso, a leso no ocorre isoladamente, comprometendo tambm a pele do pnis e muitas vezes os testculos. Nas leses causadas por projteis de arma de fogo ou por lminas e objetos pontiagudos que penetram a bolsa escrotal, freqente que haja comprometimento do contedo da bolsa, principalmente dos testculos. As feridas contusas so constitudas de um esmagamento da genitlia, que muitas vezes leva a um grande hematoma de bolsa escrotal, com mnimas leses na superfcie cutnea da bolsa.

Diagnstico Como se trata de um rgo externo, o diagnstico pode ser feito simplesmente pela inspeo e palpao do rgo. Ao avaliar a leso, deve-se explor-la digitalmente para se ter uma idia da sua extenso. Importante, tambm, o exame da pelve e do abdome, investigando possveis traumas, assim como avaliar a integridade do meato uretral. O exame escrotal deve documentar os seguintes elementos: local do edema; equimoses (extenso e localizao); leso de pele (tamanho da leso e integridade da tnica remanescente); testculos e epiddimos (local, integridade, dor a palpao e resposta ao reflexo cremastrico); transiluminao de reas sem hematocele quando o testculo impalpvel Presena de hrnia inguinal;

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 Pacientes com trauma de abdome e pelve ou de extremidades inferiores freqentemente tm associado um trauma de escroto o que manejado seguindo os preceitos de ATLS. Alm disso, injria ao escroto isolada constitui indicao de interveno cirrgica. Diagnstico Diferencial Pode ser feito com outras causas de escroto agudo: toro de cordo espermtico, toro de hidtide de Morgagni, orquiepididimite traumtica, neoplasia de testculo, hematocele simples.

Exames Complementares Laboratrio: Cultura das equimoses para averiguar aerbios, anaerbios, fungos das avulses ou traumas penetrantes. As culturas permitem um incio de tratamento com uma ampla cobertura do espectro (baseado no mecanismo e no local da leso) e, posteriormente, um tratamento mais direcionado e completo. Um teste de Gram para equimoses crnicas pode direcionar a terapia quando no se pode colher uma histria adequada. Parcial de urina para investigar hematria, que pode ser a nica manifestao de trauma uretral, quando no h outros sintomas ou quando no se tm dados relacionados na histria. Cultura de urina tambm pode ser pedida, particularmente em traumas penetrantes contaminados, at mesmo se no houver pontos de drenagem purulenta.

Exames de Imagem Ultra-som com Doppler colorido: Hematomas intratesticular e extratesticular so esperados.

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 A incidncia de ruptura testicular ou rompimento do epiddimo neste caso pode chegar a 80%. Ausncia de perfuso do testculo pode indicar toro testicular, avulso vascular ou trombose de cordo, e deve ser imediatamente explorado.

Uretrografia retrgrada: Indicado em suspeita de leso uretral, hematria ou exame retal que mostre hematoma ou prstata anormal (ex: prstata impalpvel).

Tomografia computadorizada (TC): Em trauma multissistmico, a TC abdominoplvica pode ser extendida at a regio superior da coxa, proporcionando informaes quanto a deslocamento de testculo, anatomia de estruturas intratesticulares e alguma indicao de perfuso.

Tratamento O objetivo principal do tratamento manter a funo ertil e, na medida do possvel, a preservao das gnadas. Depende fundamentalmente da extenso, localizao e grau de comprometimento associado de outros rgos. Pode ser conservador ou cirrgico.

Tratamento Conservador As feridas contusas sem soluo de continuidade da superfcie cutnea no devem ser exploradas, a no ser que haja indicao para tal ou suspeita de comprometimento associado de outros rgos. A explorao de hematomas de bolsa escrotal no est indicada e muitas vezes, implica infecta-los tornando-os abscessos. Essas feridas devem ser tratadas mantendo-se os pacientes em repouso absoluto, bolsa de gelo local e analgsicos. Passada a fase aguda, o aumento de volume da bolsa escrotal traz um grande desconforto, que aliviado por um supositrio escrotal.

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Avulses ou penetraes em rea agrcola devem ser tratadas com Clindamicina (900 mg EV/IM 8/8 horas) e altas doses de penicilina para cobrir Clostridium perfringens e ttano. O tratamento de mordedura de animais deve cobrir Streptococcus sp e Pasteurella multocida. O antibitico de escolha neste caso amoxicilina/clavulanato (500-875 mg VO 2x/dia).

Tratamento Cirrgico Recomendado em todas as feridas penetrantes, porm, deve ser realizado com planejamento prvio, sabendo-se quais rgos esto comprometidos. Na leso da tnica albugnea com extruso do parnquima testicular, os tbulos seminferos extrusos e desvitalizados devem ser ressecados e a tnica albugnea suturada com fio absorvvel. Se houver ferimento do cordo espermtico, este deve ser explorado, feita hemostasia dos vasos sangrantes e verificada integridade do deferente. As feridas corto-contusas e as penetrantes pequenas, nas quais s h comprometimento da pele da bolsa, mesmo que atinjam todas as camadas da parede, a limpeza cuidadosa, a explorao cirrgica minuciosa, o desbridamento com regularizao dos bordos da leso, seguidos de drenagem e sutura simples, constituem o tratamento de eleio. Essas feridas so consideradas contaminadas, impondo-se uma cobertura antibitica efetiva (aminoglicosdeo + penicilina + metronidazol) e preveno com soro antitetnico. Trauma por armas de fogo ou armas brancas requer explorao acima e abaixo de qualquer sinal de leso e necessita de abordagem combinada, inguinal e escrotal. O sangramento controlado com o objetivo de recuperao testicular. Nas queimaduras, a extenso da leso cutnea e sua profundidade devem ser avaliadas. O tratamento inclui o desbridamento e limpeza cirrgica sempre que necessrio, os cuidados restantes so ao atendimento de queimados. As avulses da bolsa escrotal devem ser manejadas com os mesmos princpios cirrgicos das feridas corto contusas e penetrantes. So feridas contaminadas; a extenso da leso dar idia de como se deve proceder. O contedo da bolsa deve ser preservado e 22

recoberto sempre que possvel. Graas elasticidade da pele da bolsa, as leses parciais e muitas vezes at as leses extensas com perda de substncia importante, podem ser manejadas com limpeza cirrgica, debridamento minucioso, regularizao dos bordos da ferida e sutura simples, obtendo-se um resultado esttico e funcional aceitvel. J as avulses mais extensas, nas quais toda a parede da bolsa foi perdida, com freqncia necessria a zetaplastia ou rotao de retalhos com o intuito de recobrir e proteger os testculos. Quando esse procedimento no possvel, dada exigidade do tecido, a limpeza, o debridamento e a regularizao dos bordos impem-se para, em um segundo tempo, recobrir-se a rea cruenta com enxerto livre de pele obtida da face interna da coxa. Nas grandes laceraes da albugnea, com comprometimento extenso do parnquima, a melhor opo teraputica a orquiectomia total. Porm, se a tnica albugnea no estiver destruda, esta poder ser deixada in situ, aps hemostasia rigorosa, como em uma orquiectomia subcapsular. O tratamento das leses de ducto deferente e epiddimo semelhante ao da infertilidade masculina obstrutiva. Em virtude da indeterminao da viabilidade dos tecidos, da contaminao e de outras prioridades no tratamento inicial, o ducto deferente pode ser ligado, o epiddimo fechado e a anastomose realizada em segundo tempo.

Prognstico Em casos de enxerto para trauma escrotal, o sucesso, a longo prazo, excelente. Apenas 20% dos pacientes necessitam de revises ou reconstrues significativas. A viabilidade testicular altamente varivel e largamente dependente da extenso de tecido desvascularizado.

4.4 Trauma Testicular

Introduo: Traumatismo testicular relativamente incomum, apesar da localizao exposta dos testculos no perneo masculino. As leses testiculares podem ser divididas em trs

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categorias baseadas no mecanismo da leso. Estas categorias incluem traumas contusos (85%), traumas penetrantes (15%) e traumas por avulso. As leses testiculares mnimas so bastante freqentes e resolvem-se de forma espontnea na maioria das vezes, sem conseqncias maiores para o testculo e para sua funo. Os traumatismos maiores, por vez, comprometem o parnquima testicular, surgindo em sua resoluo atrofia testicular. Os grandes traumatismos escrotais cursam com feridas penetrantes que atingem o testculo ou o cordo espermtico, com exploso e arrancamento do testculo, podendo as leses ser uni ou bilaterais. Nas situaes em que houve perda de ambos os testculos, o paciente torna-se estril e a reposio hormonal se impe para sempre. Muitos desses pacientes apresentam atividade sexual normal, desde que mantenham seus nveis de testosterona dentro dos limites. Os traumas contusos geralmente so provocados por objetos arredondados aplicados com grande fora ao testculo e escroto, por exemplo, um chute nesta regio. Traumas penetrantes so aqueles provocados por objetos cortantes ou projteis de alta velocidade, por exemplo, trauma por arma de fogo. As leses por avulso so menos comuns. Nestas a pele escrotal removida, por exemplo, quando o testculo fica preso em uma maquina. Geralmente a leso testicular uma complicao associada a um trauma maior. A ruptura ou fratura testicular ocorre quando h uma ruptura da tnica albugnea resultando em exteriorizao do contedo testicular.

Epidemiologia Ocorre mais freqentemente entre os 16 e 20 anos, entretanto pode ocorrer em qualquer idade. O trauma testicular uma emergncia urolgica, e mais de 80% dos testculos lesionados podem ser recuperados se a cirurgia for realizada dentro de 72 horas.

Fisiopatologia Provavelmente todo homem com mais de 15 anos j sofreu algum tipo de trauma de testculos. A maioria deles leve, sem necessidade de atendimento mdico. O trauma contuso a forma mais comum de leso testicular; de sua gravidade depende o grau de leso testicular associado. A maioria das leses unilateral.

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Nas contuses mais graves, ocorre uma exploso testicular em funo do esmagamento do testculo entre objeto contundente e os ossos da bacia. Essa exploso faz com que haja rompimento da tnica albugnea, expondo o parnquima testicular. As leses penetrantes so a segunda causa de leso testicular. Muitas vezes rompem o testculo levando seco parcial ou completa, ou exploso testicular, quando ele atingido por projtil em alta velocidade. As leses do cordo espermtico, bastante raras, por vezes podem comprometer a irrigao testicular e com isso levar a uma orquite isqumica, que evolui para atrofia testicular.

Manifestaes Clnicas O principal sintoma de leso testicular a dor local intensa imediatamente aps o trauma. Em traumas intensos pode ser acompanhada de nuseas e vmitos. Aumento de volume ocorre horas aps o trauma, seguido ou no de hematoma de escroto. Nos grandes traumas, em que h rotura de vasos da parede da bolsa, de cordo espermtico ou ruptura testicular, o hematoma faz-se quase instantaneamente. O trauma testicular fechado pode ter como conseqncia o hematoma das fscias pr-testiculares (contuso), a toro, o deslocamento, a ruptura testicular e pode ainda estar associado a leses do epiddimo, escroto e uretra. Os traumas contusos podem se manifestar como hematocele ou testculo roto. A completa ausncia de dor em pacientes com aumento de volume escrotal e hematoma levanta a possibilidade de infarto testicular ou toro do cordo espermtico. Em leses penetrantes necessrio determinar a entrada e a sada da leso. Setenta e cinco por cento dos homens com leso penetrante em genitlia apresentam leses adicionais associadas. necessrio o exame cuidadoso do hemiescroto contralateral e da regio perineal. A rotura testicular observada em traumas penetrantes ou contusos de forte intensidade. Leses menores dos testculos podem acompanhar-se de hematocele, que eventualmente requer tratamento cirrgico com evacuao do cogulo e hemostasia. A presena de rotura da tnica albugnea patognomnico de ruptura testicular. Um hematoma escrotal normalmente tem associado uma hipertrofia da pele escrotal.

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Uma conseqncia rara de trauma escrotal a luxao testicular. Em geral resultante de traumas tipo queda de cavalo, principalmente em motocicletas e atropelamentos. O stio de luxao muito varivel. As principais manifestaes so: dor, nuseas, vmitos, sensibilidade no testculo luxado e vazio escrotal. Para garantir a integridade do testculo luxado indicado o tratamento cirrgico precoce.

Diagnstico Os traumas testiculares so diagnosticados atravs de anamnese e exame fsico cuidadoso. Nos traumas contusos, em que existe a suspeita de leso testicular, a ultrasonografia uma opo diagnstica de grande valia. Na dvida quanto existncia de leso associada em outros rgos, os exames de imagem e o raio-x contrastado da uretra e da bexiga so importantes. Os traumas penetrantes normalmente requerem a explorao escrotal para determinar a severidade da leso testicular, para avaliar a integridade estrutural do testculo e para o controle da hemorragia intraescrotal. Se houver leso da tnica albugnea necessria explorao cirrgica precoce, debridamento e sutura da tnica albugnea.

Tratamento O tratamento conservador est indicado nos traumatismos testiculares fechados em que no h rotura testicular. Utiliza-se gelo local, antiinflamatrios, analgsico e suspensrio escrotal. Recomenda-se tambm repouso prolongado para evitar piora do edema. O suspensrio escrotal previne o escroto de bater na regio interna da coxa agravando a leso. Os antiinflamatrios diminuem o edema escrotal e promovem analgesia. O trauma de alta energia cintica associada a hematoma, dor e impossibilidade de distinguir o testculo do epiddimo a palpao dado suficiente para indicar o tratamento cirrgico. O prolongamento inapropriado da conduta expectante leva infeco testicular, atrofia e necrose. A demora no reparo pode provocar a perda da espermatognese e funes hormonais Nos casos de rotura testicular, interveno cirrgica deve ser imediata, com reconstituio da rea lesionada, hemostasia e drenagem da bolsa escrotal. A tnica albugnea fechada com suturas absorvveis. recomendada tambm cobertura antibitica.

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Nessas situaes o tratamento cirrgico imediato oferece 80 % de bons resultados, enquanto o tratamento conservador apresenta somente 30 % de sucesso.

Nos casos de leses extensas com perda de massa testicular, muitas vezes necessria a orquiectomia. Obviamente, deve-se fazer o possvel para manter o testculo lesado, fazendo uma rfia na albugnea. Tal rfia feita aps a explorao cirrgica, o controle da hemorragia e a regularizao dos bordos da leso. A avaliao do testculo contralateral mandatria. Nos casos em que ocorreu perda de partes moles da bolsa escrotal e sua reconstruo invivel no momento do primeiro atendimento, o testculo deve ser sepultado no tecido subcutneo, no canal inguinal ou na face interna da coxa de forma definitiva ou at que seja realizada uma plastia. Se o testculo mantm boa vitalidade e um tamanho que represente at metade de seu parnquima, deve-se conserv-lo, pois a secreo de testosterona no afetada. Porm, o tecido cicatricial interrompe a drenagem dos tbulos seminferos, impedindo a eliminao dos espermatozides. Portanto, quando bilaterais, essas leses costumam levar esterilidade.

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Complicaes As complicaes associadas com as leses testiculares no tratadas incluem infarto testicular, toro, abscesso testicular e no epiddimo, infertilidade, necrose e atrofia. As complicaes associadas com a explorao escrotal e o tratamento do testculo incluem sangramento, infeco e a perda do testculo. Uma atrofia testicular progressiva pode ocorrer independente do tratamento correto. A atrofia testicular normalmente o resultado da leso do testculo independente dos esforos para salv-lo.

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