desnutricion

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Desnutricin
Calzada Len R.*
Definicin. El estado de nutricin es un conjunto de funciones armnicas y solidarias entre s, tiene lugar en todas y cada una de las clulas del organismo, de las cuales resulta la composicin corporal, la salud y la vida misma. La desnutricin es un estado patolgico caracterizado por la falta de aporte adecuado de energa y/o de nutrientes acordes con las necesidades biolgicas del organismo, que produce un estado catablico, sistmico y potencialmente reversible. Concepto. El cuerpo humano se compone de molculas en cambio constante, las cuales poseen un patrn caracterstico de organizacin estructural y funcional cuyo equilibrio resulta de la relacin entre la velocidad de sntesis o produccin (dependiente del aporte y utilizacin de los nutrientes) y la velocidad de destruccin de la materia. Durante cada momento de la existencia, la nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento en un equilibrio que puede manifestarse por el aumento (signo positivo), mantenimiento (signo neutro) o disminucin (signo negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo en relacin con el momento previo, as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero el signo negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, es necesario comprender que la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e intercelular, y finalmente la generacin de temperatura, por lo que de no resolverse a tiempo conducira a la destruccin del individuo. Etiologa. La dieta de consumo no es sinnimo de nutricin, ya que los nutrimentos slo adquieren importancia en la medida en que sean bien digeridos, absorbidos y metabolizados para liberar su energa qumica, as como para permitir un equilibrio trmico y energtico que facilite la incorporacin de elementos al protoplasma y a las estructuras celulares, garantizando la funcin, el crecimiento y la reproduccin celular. La desnutricin primaria se debe a la ingesta insuficiente de alimento, ya sea porque ste no se encuentre disponible o porque aunque existe no se consume. Por lo general tiene origen socioeconmico y cultural, as mismo se relaciona con el poder adquisitivo insuficiente. La existencia de un sistema social inadecuado, que se mantiene durante generaciones consecutivas en la misma poblacin, produce factores modificadores que aunque

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no se heredan s se transmiten de padres a hijos (herencia social), y limitan la disponibilidad de bienes y servicios, al mismo tiempo que provocan efectos deletreos a la nutricin. El doctor Rafael Ramos Galvn seala: "A NADIE ESCAPA EL HECHO DE QUE LA NUTRICIN DE LOS SERES HUMANOS est determinada por la accin sinrgica de factores intrnsecos y extrnsecos, cuya dinmica es necesario conocer a fin de promover, mejorar o sostener la correcta alimentacin de las colectividades; tampoco pasa desapercibido que la desnutricin es un problema mundial no resuelto, situacin a la que contribuyen numerosas circunstancias. Tratndose de nios, el panorama es an ms complicado porque en ellos la nutricin lleva implcitos los requerimientos del crecimiento as como del desarrollo, y porque la satisfaccin de sus necesidades est supeditada a la autoridad o al autoritarismo de los adultos." La nutricin de una poblacin es directamente proporcional al grado de tecnologa social alcanzado, el cual a su vez depende del nivel educativo y cognoscitivo de dicha poblacin, as como de la capacidad de desarrollo de sus integrantes. La tecnologa representa la aptitud para disminuir el esfuerzo de la produccin (mediante el uso de los conocimientos obtenidos por investigacin) y con ello mejorar el rendimiento de los recursos naturales utilizados. En lo individual, el uso de la tecnologa permite que el tiempo empleado en la satisfaccin de las necesidades primarias no interfiera con las actividades educativas, recreativas y sociales. Una sociedad con carencia total o parcial de la aplicacin sistemtica de la tecnologa moderna determina que un porcentaje elevado de sus integrantes obtenga ingresos econmicos inadecuados y condiciona un bajo poder adquisitivo; a sto debe sumarse la posibilidad de que la produccin de alimentos bsicos sea insuficiente para cubrir las necesidades nutricias mnimas indispensables. Cuando el tiempo utilizado y la remuneracin del trabajo supone para cada individuo una capacidad econmica apenas suficiente para cubrir las necesidades mnimas, es difcil que pueda proporcionar a su familia una habitacin en la que sus condiciones higinicas sean adecuadas; de ese modo, se mantiene la prevalencia de enfermedades infecciosas y contagiosas que, ante el aumento de demandas energticas necesarias para la reparacin tisular, disminuyen la nutricin de los sobrevivientes. Si el Estado carece de recursos necesarios para invertir en el saneamiento ambiental y en la promocin de la salud a travs de campaas educativas, no slo se permite el mantenimiento de condiciones inadecuadas de vida, sino que continan sin modificarse los conceptos "tradicionales" de salud y de enfermedad, y los individuos aceptan como "normales" las circunstancias "habituales" de vida, por lo tanto, son incapaces de transformarlas. La escolaridad del "jefe de familia" influye de forma significativa en su ocupacin, su nivel econmico y su capacidad adquisitiva resultante, de igual manera en el estado nutricio de la familia, en tanto que la educacin de la madre determina la actitud que sta adopta ante la necesidad de vigilar la nutricin, el crecimiento y el desarrollo de sus hijos, la capacidad para utilizar los recursos econmicos en el diseo de una alimentacin suficiente y adecuada que permita un buen estado nutricio y la preocupacin por mantener adecuadas condiciones de higiene. Aunado a lo anterior, muchas veces los hijos abandonan la escuela a edades tempranas para convertirse en "aportadores", la mayora consigue subempleos poco remunerativos debido a su bajo nivel escolar y, por lo tanto, la capacidad de superacin educativa personal se detiene en forma prcticamente absoluta e irreversible. Adems los matrimonios a corta edad con cnyuges que tambin poseen educacin formal incompleta permiten la "transmisin" de la incapacidad para mejorar las condiciones sociales, nutricionales y ambientales, ya que una madre que haya vivido en condiciones de saneamiento y nutricin inadecuadas no slo las permitir en su casa, sino que ser incapaz de percibir los requerimientos higinicos y nutricionales de sus hijos, y con ello aumenta la probabilidad de infecciones y desnutricin. Por otro lado, ocurre que la falta de conocimientos formales de los padres mantiene modelos inadecuados de educacin para los hijos, con falta de estimulacin psicomotriz en etapas crticas de desarrollo neuronal. Cuando a ello se suma que la nutricin inadecuada in tero o en los dos primeros aos de la vida puede producir modificaciones estructurales y funcionales en la corteza cerebral, es fcil comprender porqu algunos de estos nios evidencian incapacidad para resolver problemas que implican integracin de funciones complejas, lo que en trminos reales determina la existencia de disfuncin intelectual.

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Dado que la educacin escolar tradicional no aporta conocimientos actualizados en relacin con el grado de competencia laboral ni profesional requerido, y no capacita a los estudiantes para reconocer, resolver as como prevenir los problemas ambientales, nutricionales, culturales ni econmicos de su localidad, los individuos que crecen en esas condiciones son incapaces de exigir las modificaciones necesarias, ya sea porque no las perciben o porque tienen dificultades para entenderlas. Los pocos que completan una educacin formal y ocupan puestos laborales con remuneracin econmica mayor educan a sus hijos basados en conceptos ms adecuados, pero con frecuencia alientan a que el resto de la poblacin ocupe bajos niveles de empleo, mal remunerados y con escasa posibilidad de superacin, lo cual determina el mantenimiento de una sociedad de "clases socioculturales". La desnutricin secundaria se produce cuando el alimento disponible no es consumido o no es debidamente utilizado por el organismo, porque existen condiciones que: a) Interfieren con la ingestin: enfermedades neurolgicas, motoras, psiquitricas, estomatolgicas, infecciosas y/o digestivas que producen anorexia o vmito, consumo de sustitutos alimentarios o programas dietticos especiales mal diseados que favorecen el desequilibrio en la ingesta de caloras, protenas, grasas, minerales, vitaminas u oligoelementos. b) Aumentan los requerimientos energticos y/o las necesidades de regeneracin tisular: infecciones crnicas, quemaduras, traumatismo mltiple, hipertiroidismo, fstulas arterio-venosas, insuficiencia cardiaca, etc. c) Interfieren con la digestin y absorcin: deficiencias enzimticas digestivas congnitas o adquiridas, enfermedad celiaca, fibrosis qustica del pncreas, insuficiencia heptica, alteraciones de vas biliares, pancreatitis, procesos inflamatorios crnicos de tubo digestivo como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa crnica inespecfica, infecciones o infestaciones enterales, etc. d) Dificultan la utilizacin: Diabetes mellitus, neoplasias, enfermedades congnitas del metabolismo de carbohidratos, protenas o grasas, hipoxemia por anemia, enfermedades pulmonares crnicas, cardiopatas congnitas, hemocromatosis, etc. e) Aumentan la excrecin: diarrea crnica, fstulas enterales, urinarias o pleurales, problemas renales que afectan al glomrulo (sndrome nefrtico), a la funcin tubular (acidosis tubular renal, sndrome de Fanconi y otras tubulopatas) o ambos (insuficiencia renal crnica), quemaduras extensas, eczema crnico, etc. La desnutricin mixta se presenta cuando existen tanto factores primarios como secundarios, que se adicionan o potencian. El doctor Federico Gmez propuso, en 1946, una cuantificacin de la severidad basada en el dficit de peso para la edad, la cual ha sufrido modificaciones posteriores, de tal manera que actualmente la intensidad puede clasificarse en: a) Desnutricin de primer grado: el peso corporal corresponde de 76 al 90% del esperado para la edad y la talla, as como la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y la pubertad, son normales o tienen un retraso leve. Se asume que en estas condiciones se consumen las reservas nutricionales pero se mantiene la funcin celular. b) Desnutricin de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al 75% del esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plsticos para obtener energa, por lo que la funcin celular se lesiona pero se mantiene la termognesis. c) Desnutricin de tercer grado: el peso corporal es menor al 60% del esperado para la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se detienen, o bien existe edema nutricional (Kwashiorkor). No slo se ven afectadas las funciones celulares sino la termognesis por lo que se est en peligro inminente de morir.

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Manifestaciones. La desnutricin es bsicamente sistmica e inespecfica por cuanto afecta, en grado variable, a todas y cada una de las clulas y se instala cuando el balance negativo de alguno de los componentes del complejo nutricio ocasiona una alteracin metablica que afecta, necesariamente, a los dems. Signos universales. Se encuentran siempre sin importar la etiologa, la detencin del crecimiento y desarrollo, as como grados variables de dilucin (hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, anemia); disfuncin (atrofia de vellosidades intestinales, esteatorrea, hipoglucemia, aumento en la retencin de nitrgeno, alteraciones en el metabolismo de minerales y vitaminas, disminucin en la produccin de hormonas tiroideas y gonadales, resistencia a la hormona de crecimiento, hormona antidiurtica y paratohormona, aumento de gamma globulinas, disminucin de la inmunidad celular) y atrofia (disminucin de grasa subcutnea y perivisceral, disminucin de la masa muscular, degeneracin neuronal, deplecin linfoctica del timo, disfuncin heptica, aumento de tejido conectivo en pncreas e hgado, piel seca, fra, xertica, seborrica o pelagrosa, lesiones purpricas, uas distrficas, alteraciones en la coloracin del cabello). Signos circunstanciales. Se trata de expresiones exageradas de los signos universales (edema, cada del cabello, lesiones drmicas atrficas, hipotermia, nefrosis kaliopnica, insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, neutropenia). Signos agregados. Son manifestaciones independientes de la desnutricin que se deben a desequilibrios agudos o infecciones sobreimpuestas al desequilibrio crnico. Tratamiento. Se basa en el conocimiento de los factores etiolgicos que la determinan y de los mecanismos patognicos que estn presentes en cada individuo, pero debe cumplir los siguientes requisitos generales: Eliminar los agentes etiolgicos que dieron origen a la desnutricin y asegurar un balance trmico adecuado, particularmente en neonatos y lactantes. Permitir que el organismo repare los daos ya causados durante los diversos estadios patognicos en que se traduce el balance negativo y, por lo tanto, ser suficientemente prolongado para lograr una rehabilitacin completa. En desnutricin de primer y segundo grado la dieta debe ser generosa, balanceada, completa y variada, de fcil digestin, agradable, sencilla de ingerir, permitiendo que sea consumida ad lbitum. En desnutricin de tercer grado debe evaluarse la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas agudas que ponen en peligro la vida, la introduccin de la alimentacin es gradual, y debe asegurar el aporte balanceado de carbohidratos con poca fibra insoluble, protenas de alto valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y oligoelementos, recordando que los procesos de ingesta, digestin, absorcin y utilizacin causan un gasto trmico y energtico. No deben manejarse las manifestaciones universales ni circunstanciales pero s las agregadas, particularmente las infecciones o infestaciones concomitantes. Recuperacin. Si se ha tenido xito podr observarse una rpida mejora del apetito e inters por los alimentos, aumento de peso progresivo, desaparicin del edema, curacin de las lesiones de piel, normalizacin de albmina, electrolitos y pH sricos, as como recuperacin del crecimiento. Adems aparecen: hepatomegalia progresiva, abdomen globoso, ascitis con red venosa colateral, hiperhidrosis, hipertricosis tarda en frente, hombros y muslos, aumento de volumen y tono muscular en muslos, eosinofilia y elevacin de inmunoglobulinas. Prevencin. Debe considerarse cada uno de los distintos factores sociales, geogrficos, econmicos, culturales y biolgicos involucrados en su gnesis. Disponer de alimentos gracias a una produccin, transporte y almacenamiento adecuados es la primera condicin, que debe ser acompaada por un programa de educacin nutricional y por el mejoramiento de la tecnologa laboral para garantizar el aumento en la produccin as como la adecuada utilizacin de los recursos naturales de la regin, de tal manera que se asegure el cambio de actitud que pueda resultar en un estado de

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menor pobreza y mayor posibilidad de informacin, y educacin familiar as como escolar, que permitan reconocer, manejar y prevenir los factores de riesgo, pero tambin llevar a cabo un programa de planificacin familiar autodeterminado, acorde con las necesidades de cada ncleo familiar. No debe olvidarse que los cambios psicolgicos, los que ocurren dentro del individuo mismo o en el seno de su familia, son ms lentos que los socioeconmicos. Si la nutricin adecuada es un derecho de todos los individuos, la higiene ambiental es una necesidad bsica, ya que sin ella es imposible garantizar el aprovechamiento de los nutrientes, y por lo tanto la educacin es una condicin indispensable para garantizar que todos los nios ejerzan el derecho de tener padres con formacin, condiciones ambientales y nutricin ptimas, que les aseguren un desarrollo biolgico, intelectual, afectivo, social, cultural y econmico de buena calidad. "La tctica consiste en saber qu hacer cuando hay algo que hacer, la estrategia en saber qu hacer cuando no hay nada que hacer", Savielly Tartakover

Lecturas recomendadas 1. Ramos GR, Mariscal AC, Viniegra CA, Prez OB (editores). Desnutricin en el nio. Mxico. Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez". 1969. 2. Calzada LR. Crecimiento del nio. Fundamentos fisiopatolgicos. Mxico. McGraw-Hill Interamericana. 1998. 3. Waterlow JC. Reflections on the stumting. UNICEF/OMS. 1991. 4. Cravioto AJ, Arrieta R. Nutricin, desarrollo mental, conducta y aprendizaje. Mxico. DIF/UNICEF. 1982. . Calzada LR (editor). Repercusiones del medio ambiente en el crecimiento. Mxico. Bermdez. 1999.

* Jefe del Servicio de Endocrinologa Instituto Nacional de Pediatra

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