HIPEREMESE GRAVDICA: ESTUDO DE CASO DOS ASPECTOS PSICOLGICOS PRESENTES NA GESTANTE Miriam Tachibana1; Claudia Aparecida Marchetti Duarte2;

Lase Potrio Santos3; Marina Herdeiro Lopes4

RESUMO A hiperemese gravdica consiste em nuseas e vmitos intensos, que persistem ao longo da gestao. Objetivamos realizar um estudo que focasse os aspectos psicolgicos associados ao seu desenvolvimento, luz da teoria psicanaltica. Assim, a metodologia utilizada foi o estudo de caso de uma gestante hiperemtica, paciente de um hospital-maternidade, que foi acompanhada pela psicloga por um perodo de 5 meses. A anlise do material clnico deu-se com os relatos das sesses sendo discutidos entre o grupo de psiclogas da instituio. Percebemos o quanto a escuta analtica e a nomeao dos sentimentos da paciente permitiram que ela passasse de um estado, no qual culpabilizava o seu marido pela falta de apoio, para de maior introspeco, no qual pde reconhecer autenticamente o seu lado do no querer a gravidez, o que lhe permitiu viver a gestao de maneira espontnea e real e, no, idealizada. Palavras-chave: hiperemese gravdica; maternidade; vmitos gestacionais; psicanlise.

HYPEREMESIS GRAVIDARUM: A CASE STUDY OF THE PSYCHOLOGICAL ISSUES PRESENT IN PREGNANT WOMEN ABSTRACT Hyperemesis gravidica is symptomized by nausea and intense vomiting that persist over the long run of pregnancy. Our purpose was to carry out a study which would focus on the psychological aspects associated with its manifestation from the psychoanalytic perspective. Thus, the methodology brought to bear involved studying the case of a hyperemetic pregnant woman, a patient in a maternity hospital, who was cared for by a psychologist for a five month period. An analysis of the clinical material was carried out from the session notes. The discussion took place among a group of psychologists from the hospital. We saw how much psychoanalytical listening and recognition of the patient's feelings allowed her to pass from a state in which she blamed her husband for the lack of support to a state of greater introspection in which she was able to authentically recognize the side of her that didn't want the pregnancy. This allowed her to experience the pregnancy in a real and spontaneous way, and not simply in an idealized way. Keywords: hyperemesis gravidarum ; maternity ; vomiting ; psychoanalysis.

INTRODUO

So diversos os estudos que trazem uma definio bastante precisa do que se trata a hiperemese gravdica. Della Nina (1997) define o quadro de hiperemese quando a gestante apresenta vmitos freqentes aps a dcima segunda semana de gestao, o que lhe traria uma possvel alterao do equilbrio hidroeletroltico e da nutrio. Sipiora, Murtaugh, Gregoire e Duffy (2000) descrevem a gestante hiperemtica como aquela que apresenta nuseas e vmitos intensos, o que poderia prejudicar o desenvolvimento fetal, alm de acarretar perda de peso materno. Neme (1994) aponta que tal perda de peso pode dar-se de forma to rpida que a gestante pode chegar a perder de 300 a 500 gramas por dia. Apesar do conceito de hiperemese gravdica ser muito claro, percebe-se, entretanto, que a literatura sobre o assunto ainda escassa. A prpria realizao do levantamento bibliogrfico para a elaborao deste trabalho serve para ilustrar-nos esta escassez da literatura especfica. Foram encontrados poucos estudos sobre o tema, sendo estes, em sua maioria, pertencentes literatura internacional e voltados aos aspectos biolgicos e psiquitricos da hiperemese gravdica. Pode-se lucubrar que, talvez, esta pouca ateno que a comunidade cientfica confira patologia deva-se ao fato de que, conforme Moss e Bontekoe (1997), uma pequena parcela de gestantes que desenvolve a hiperemese (dentre 1000 gestaes, cerca de 1 a 5 so acompanhadas de hiperemese). Ou, ainda, de acordo com Della Nina (1997), pode-se compreender esta pobreza de estudos sobre a hiperemese pois, nas ltimas dcadas, a doena no gera mais a mesma preocupao que no incio do sculo XX, tanto que antigamente, em alguns casos, at mesmo interrompia-se a gravidez. Munch (2002) refora a diia ao ressaltar que a hiperemese gravdica era caracterizada como uma doena cujo diagnstico e tratamento eram tidos como um enigma ao obstetra. O autor reflete que os trabalhos voltados a esta temtica carregam o status enigmtico que acompanha a doena, uma vez que suas causas e curas so praticamente desconhecidas.

No que se refere questo etiolgica da hiperemese, de acordo com Della Nina (1997), dentre os fatores de natureza mecnica, endcrina, alrgica e metablica, os fatores psicolgicos vm ganhando maior destaque. Munch (2002) complementa afirmando que a crescente integrao entre a medicina e os conhecimentos advindos das cincias humanas vem permitindo um tratamento que atenda s questes biolgicas, sociais e psicolgicas. Neste trabalho, a hiperemese gravdica ser discutida sob o enfoque dos fatores psicolgicos que estariam associados ao seu desenvolvimento. No pretendemos, contudo, ignorar a importncia de se compreender a hiperemese como uma patologia de etiologia multivariada, mas, apenas, aprofundar num dos vrtices que estariam associados. importante destacarmos que, apesar de os estudos dos aspectos psicolgicos das pacientes hiperemticas terem avanado nos ltimos anos, durante muito tempo houve uma certa compreenso estereotipada dos sentimentos destas gestantes. Della Nina (1997, p. 155) afirma: (...) os fatores psicolgicos existentes devem ser cuidadosamente considerados, no se devendo cair na explicao fcil e enganosa, em que o sintoma seria o selo de uma pouco compreendida, porm famosa, rejeio do feto. Esta concepo praticamente universal de que o vmito equivale necessariamente rejeio do feto advm da leitura generalizada e precipitada dos trabalhos escritos por Deutsch (1960). A autora realizou diversos estudos com gestantes que sofriam de vmitos incoercveis, visando apreender as suas fantasias e pde, no caso daquelas mulheres, fazer uma associao entre os impulsos agressivos contra a situao gravdica e as fantasias infantis da fecundao por via oral. claro que, em determinados casos, de fato, o ato de vomitar pode ser, para a gestante, uma forma de expressar a sua rejeio. Tsoi, Chin e Chang (1988) realizaram um estudo atravs do qual dez pacientes com hiperemese gravdica foram acompanhadas pela psiquiatria durante o perodo de suas gestaes. A concluso a que os autores chegaram foi a de que, em comum, estas mulheres demonstravam sentimentos de rejeio perante a gestao, alm de vivenciarem um perodo estressante, o que lhes permitiu compreender coerentemente que os vmitos destas mulheres

representavam um chamado de ajuda, uma forma de atrair a ateno dos outros para o seu sofrimento psquico. Assim, o que se observa que, em alguns casos, os vmitos efetivamente consistiro em somatizaes, por parte da gestante, quanto aos seus sentimentos em relao ao feto. Entretanto, deve-se tomar a cautela de no se estereotipar esta equao. Della Nina (1997) reflete que, assim como a gestante que vomita freqentemente pode no estar expressar rejeio pelo feto, a grvida que no apresenta nenhuma nusea ou vmito em toda a sua gestao no seria, necessariamente, algum que estivesse isenta de conflitos intrapsquicos gestacionais. A prpria psicanalista Deutsch (1960) afirmava que, muitas vezes, a ausncia destes sintomas poderia ser compreendida como uma forte expresso inconsciente da negao da condio de grvida, mesmo que a gestante no apresentasse, conscientemente, nenhum repdio quanto a ela. Della Nina (1997) afirma que esta questo da rejeio associada aos vmitos merece uma releitura por parte dos estudiosos da rea. Ao invs de concebermos simplesmente o vmito como uma tentativa da gestante de livrar-se inconscientemente do feto, poderia-se pensar que o que ela est tentando, de fato, livrar-se do desagradvel conflito intrapsquico que a gravidez pode ter desencadeado. Langer (1986) explica esta diferena com muita clareza:

(...) a apario de transtornos significa, geralmente, uma rejeio. Esta rejeio pela criana pode ser provocada amide por circunstncias econmicas adversas, sociais, por desamor ao marido, etc. Por exemplo, trs autores norte-americanos realizaram um estudo estatstico durante a ltima guerra, investigando, num ambiente social e econmico sumamente pobre, as ansiedades provocadas pela gravidez e parto em 27 primparas. Parte das mulheres grvidas eram solteiras, outras haviam sido abandonadas por seus esposos, outras viviam separadas de seus maridos porque estes estavam na frente de batalha. Quase nenhuma dispunha de um lar prprio e de certa segurana econmica para si e o futuro filho. Estas circunstncias influam visivelmente nos transtornos e ansiedades da gravidez. (p. 193) Mediante o exposto, este artigo teve, como objetivo, descrever o acompanhamento de uma paciente hiperemtica, bem como compreender o fenmeno da hiperemese gravdica luz da psicanlise.

MTODO

Para a realizao deste estudo, optou-se pela metodologia estudo de caso. Apesar de muitos autores, segundo Yin (2003), criticarem arduamente esta escolha metodolgica, atribuindo-lhe caractersticas como a falta de rigor, a influncia do investigador, as vises enviesadas, a impossibilidade de generalizaes, dentre outras, considera-se que este caminho seria o mais pertinente para cumprir com a investigao proposta. Primeiramente, no que se refere crtica predominante de que, na metodologia estudo de caso, o olhar do investigador subjetivo e enviesante, deve-se refletir que qualquer recurso metodolgico em cincias humanas sempre subjetivo, uma vez que o ser humano nunca captado em sua essncia, mas, sim, a partir do olhar de outra pessoa, neste caso, o cientista. Esta viso idealizada de que a cincia seria capaz de apreender o fenmeno de maneira objetiva e verdadeira descende da cincia positivista, cincia esta que no pode ser transposta s pesquisas em psicologia e, especificamente, em psicanlise. De acordo com Lino da Silva (1993), nas pesquisas psicanalticas, faz-se necessrio, ao contrrio do que o pensamento positivista prega, que a figura do pesquisador assuma as propores devidas em seu encontro com o outro sujeito da pesquisa, at porque o pesquisador, com seus sentimentos de contra-transferncia, sua capacidade de ateno flutuante, sua memria seletiva, suas associaes, dentre outras, que constituir no principal instrumento da investigao. Ademais, quanto crtica de que o estudo de caso no permitiria a generalizao dos resultados por se tratar do estudo de um nico caso, deve-se compreender que a lgica que aqui reside outra. Os resultados aqui encontrados no tiveram o objetivo de serem transpostos de maneira replicada a outras pacientes com hiperemese gravdica, mas, sim, como aponta Toledo (2003), o de proporcionar insight sobre um resultado ou, at mesmo, um refinamento na teoria a respeito. De acordo com Safra (1994), o uso de material clnico na pesquisa psicanaltica faz-se imprescindvel, tanto que, para ilustrar, pode-se fazer aluso a Freud, pai da psicanlise, que

elaborava e sistematizava seus pensamentos sobre os fenmenos psquicos mantendo um dilogo contnuo entre a clnica e seus propsitos investigativos. Esta a nica maneira, segundo Safra (1994), de evitar o risco de teorias sem referncia clnica alguma, que se aproximaria a teorizaes abstratas e, at mesmo, delirantes. Dessa forma, esta pesquisa foi realizada a partir do estudo de uma nica participante, paciente de um hospital pblico, situado no interior do estado de So Paulo, destinado ao atendimento da sade reprodutiva da mulher. Esta paciente, que aqui chamaremos de Lirope5, tinha 22 anos de idade, era casada h dois, primigesta e, na ocasio de sua primeira internao na instituio em questo, estava com 22 semanas de idade gestacional. Este caso foi escolhido, dentre os vrios outros casos de pacientes hiperemticas que so internadas no hospital, por ter apresentado algumas particularidades interessantes: a paciente internou-se oito vezes no hospital, vivendo no mesmo praticamente desde as 22 semanas de idade gestacional at a alta do ps-parto; demandou interconsulta psiquitrica quatro vezes, por apresentao de ideaes suicidas; mobilizou toda a equipe do hospital (mdicos, enfermeiras, psiclogas, assistentes sociais, dentre outros) por suas internaes sucessivas quando j aparentava um quadro fsico controlado, dentre outras especificidades que sero melhor abordadas na apresentao de alguns trechos das sessesI. No que se refere ao instrumento utilizado, seria incorreto afirmar que foram realizadas apenas entrevistas psicolgicas. Na verdade, todo o rico material que ser apresentado no se baseou apenas nos atendimentos psicolgicos, mas, tambm, em observaes, leituras do pronturio da paciente, discusses com os profissionais da equipe e supervises do caso com o grupo de psiclogas do hospital. Yin (2003) afirma que a riqueza apresentada quando se realiza o estudo de caso deve-se justamente ao fato de tal mtodo permitir fontes mltiplas de evidncias, no consistindo numa metodologia investigativa fechada. Dessa forma, espera-se, de fato, uma grande variedade de instrumentos e estratgias.
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importante destacar que a paciente assinou o termo livre e esclarecido, autorizando a sua participao no estudo, tal como prev a Resoluo 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

Assim, foram realizados atendimentos psicolgicos com Lirope, durante o perodo em que esteve internada no hospital, at as suas consultas no ambulatrio de reviso ps-parto, consultas estas que fazem parte da rotina hospitalar de todas as pacientes, independentemente do seu caso clnico. A despeito da questo do setting bem definido, proposta por Freud e adotada pelos psicanalistas clnicos, no houve rigor nos atendimentos com Lirope, levando em considerao que, em mbito hospitalar, o setting assume outras caractersticas. Assim, a paciente tinha autonomia de solicitar o atendimento da psicloga, dentro de seu horrio de trabalho, bem como a psicloga realizava mais ou menos atendimentos na semana, conforme percebia o estado psquico da paciente. Desse modo, a seguir, sero apresentados alguns trechos de sesses realizadas com Lirope, no intuito de no apenas descrever o contedo por ela trazido, mas, principalmente, o de viabilizar a reflexo analtica do mesmo, bem como o de permitir que o leitor tenha as suas prprias inferncias, segundo o seu alcance analtico.

RESULTADOS E DISCUSSO

Para facilitar a apresentao dos encontros e a compreenso do leitor, os dados sero discorridos conforme as internaes de Lirope no hospital em questo.

- Primeira internao: O incio da relao com o hospital Lirope vem trazida instituio pelo SAMU, apresentando nusea, vmitos e dificuldades em se alimentar. Na poca, estava com 22 semanas de idade gestacional e referia j ter sido internada, outras vezes, pelos mesmos sintomas, num outro hospital da regio. Nesta sua primeira internao, que durou apenas dois dias, a paciente no foi contatada pelo servio de psicologia do hospital, uma vez que a sua internao deu-se em um fim-de-semana, perodo no qual no h cobertura do servio de psicologia.

- Segunda internao: Como tudo comeou Aps trs semanas, Lirope vem espontaneamente ao Pronto-Atendimento do hospital, referindo vmitos freqentes, a despeito de estar tomando as medicaes receitadas pela equipe. Ela ento internada para a realizao de exames e para a aplicao de soro. Este o primeiro momento em que se d o encontro entre a paciente e a psicloga da instituio. J no incio do primeiro encontro, ao simplesmente perguntar paciente sobre o que estava ocorrendo, esta, por associao livre, refere ter vmitos de causas emocionais (SIC). Lirope, muito comunicativa, comea a relatar que est tem problemas com seu marido, que este no lhe d a ateno devida, saindo com os amigos e parentes. A paciente fica durante um bom tempo discorrendo sobre a figura do marido, atribuindo-lhe os motivos pelos quais estaria tendo complicaes em sua gravidez. Ao ser indagada sobre como se deu a sua gravidez, conta que, passado um ano e meio que havia se casado, como sentia muita falta de seus parentes (Lirope oriunda de Pernambuco e veio a residir no estado de So Paulo devido ao casamento), alm da desateno do marido, decidiu voltar para a cidade natal. Aps algum tempo da separao, Lirope relata que seu marido foi at Pernambuco, na tentativa de reconciliao:

Eu ainda tinha dvidas se era pra gente reatar. Mas como a gente acabou transando e sem nenhum cuidado eu no sei o que aconteceu comigo, porque eu sempre lembrava da camisinha, mas dessa vez eu no lembrei eu acabei engravidando e tive que voltar com ele, n? Eu s fui descobrir da gravidez quando ele j tinha ido embora de Pernambuco, e tive que vir pra c... Este histrico de como ocorreu a gestao merece maior ateno. importante refletir o quanto, a despeito de esta gestao no ter sido planejada, foi fruto de um desejo. So diversos os autores psicanalistas que escrevem sobre a questo de toda a gestao, independentemente se planejada ou no, ser desejada. Para ilustrar, pode-se fazer uso das palavras de Chatel (1995, p. 19): Nos seres falantes, a fecundao uma somatizao: ela realiza uma precipitao (no sentido qumico) em substncia do cruzamento dos desejos inconscientes. Segundo esta autora, os chamados 8

acidentes como o que Lirope refere no caso de sua gravidez seriam atos falhos representantes do discurso inconsciente. Pode-se at elucubrar, embora jamais afirmar, que esta gravidez de Lirope irrompeu num momento em que estaria associada sua unio com seu marido. Mondardo e Lima (1998) destacam que um filho pode, muitas vezes, representar inconscientemente a tentativa de salvar o casamento, j que consiste literalmente na expresso do amor e unio do casal. Os demais atendimentos que ocorreram nesta segunda internao, que perdurou por uma semana, foram bastante direcionados pela paciente, que no conseguia quebrar o discurso de que sua gravidez era conflituosa devido ao seu conflito conjugal.

- Terceira internao: De quem a culpa? No dia seguinte aps ter tido alta hospitalar, Lirope retorna instituio, referindo ter iniciado dispnia e vmitos, logo aps acordar em sua casa. reinternada para realizao de hidratao, permanecendo no hospital por outros 4 dias. Neste perodo, retomado o contato com a psicloga do hospital. Percebendo que Lirope no conseguia desnudar-se do discurso repetitivo de que seu marido no lhe dava ateno e, por isso, tinha uma gravidez patolgica, a psicloga procurou trabalhar esta temtica. interessante ressaltar que, de tanto a paciente apresentar e enfatizar este discurso vitimizado, alguns profissionais da equipe interdisciplinar passaram a internaliz-lo, chegando a convocar o marido de Lirope (que, de fato, no vinha visit-la nas internaes) ao hospital, para persuadi-lo a ser mais participativo no processo gestacional. No se pretende aqui, discutir se a atuao da equipe foi correta ou no. Sabe-se da importncia da participao do companheiro, proporcionando a sensao de segurana gestante, para o bom desenvolvimento da gestao. Sarmento (1999) afirma que as atitudes do marido em relao mulher iro contribuir para atenuar ou intensificar seus sentimentos de solido, de desamparo e seu medo da responsabilidade solitria, suscitada pela excluso masculina das atividades domsticas e da

educao dos filhos. Wolkind (1981, citado por Della Nina, 1997), que realizou um estudo controlado com grande nmero de pacientes hiperemticas, observou o alto nvel de isolamento experimentado por estas gestantes: a mulher grvida que se sente externamente privada de amor e no se sente recompensada pelo sacrifcio biolgico que a gravidez representa, tem a sua boa vontade debilitada. O que se pretende discutir que, independentemente da maior ou menor participao do marido de Lirope no processo gestacional, ela falava tambm falando de sua prpria rejeio gravidez, ao falar do quanto seu marido no a aceitava. Mondardo e Lima (1998) apontam a tendncia das pessoas a projetarem questes de natureza extremamente pessoal. Maldonado, Nahoum e Dickstein (1983) destacam que, no que tange gravidez, dar-se conta da prpria rejeio a ela faz-se to difcil (at porque, na sociedade, a me idealizada no pode ter sentimentos de no querer a gestao), que este lado do no querer fica projetado na figura do parceiro, como se este fosse portador de sentimentos maus, enquanto a mulher, dos sentimentos bons. Dessa maneira, buscou-se trabalhar, junto Lirope, o quanto ela prpria nutria sentimentos hostis quanto gestao, alm de seu marido. Somente ao ser capaz de voltar o olhar e a fala sua pessoa, o trabalho psicolgico com ela poderia avanar. De outro modo, enquanto ela mantivesse um discurso vitimizador, a nica atuao que restaria seria aquela adotada pelo restante da equipe hospitalar: o de mudar a sua realidade externa, no caso, a postura de seu marido quanto gestao.

Quarta internao: Fim de ano Aps cinco dias de Lirope ter tido alta hospitalar, ela reinterna-se na instituio, referindo vmitos e cefalia. J tem alta hospitalar no dia seguinte, mas no por isso que Lirope no atendida pela psicologia: no atendida porque, nesta poca, aps o Natal e antes do Ano Novo, o servio de psicologia, junto a outras reas da instituio, estava em recesso trabalhista. interessante contextualizar que a paciente veio procura do hospital num momento em que as pacientes evitam ao mximo serem internadas, j que o perodo de fim de ano tem todo um carter

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de unio familiar. Assim, pode-se inferir o quanto o ambiente familiar de Lirope deveria ser vivido conflituosamente, j que a paciente optou pela acolhida do hospital, neste perodo to familiar.

- Quinta internao: A depresso Aps duas semanas desde a ltima internao, Lirope vai ao Pronto-Atendimento do hospital, relatando que, alm dos vmitos e da dificuldade em ingerir alimentos, tampouco consegue ingerir os medicamentos que, at ento, estava tomando. Com a sua reinternao, que perdura por duas semanas, retomado o processo teraputico. J no primeiro encontro com a paciente, nesta nova internao, nota-se que ela est aptica. Esta apatia fica evidente devido ao fato de Lirope, at aquele momento, ter se revelado uma pessoa extremamente comunicativa e expressiva. Apesar do contedo trazido por Lirope sempre ter sido trgico, a maneira como ela relatava os mesmos, era, de certa forma, alegre. Nesta nova fase, ela aparece falando pouco, suas falas correspondem a respostas perante indagaes da psicloga de maneira pouco entusiasmada. Os contedos trazidos por Lirope tinham, como tema central, o sentimento de culpa. Em um dos encontros, ela fala:

Eu fico vendo as outras pacientes do meu quarto, sofrendo, chorando... porque os bebs delas tm algum problema. O meu caso o contrrio: eu estou aqui, chorando porque no queria esta gravidez agora, e o meu beb no tem nenhum problema (...) Eu no sei se tudo isso o que eu estou sentindo vai passar quando ele nascer... E se no passar? Se eu no conseguir ser aquela me toda dedicada, toda mezona? Atravs desta vinheta, fica claro o quanto a paciente estava se sentindo culpada por seus sentimentos de rejeio gravidez. Apesar de, num primeiro momento, este cenrio ser compreendido como um retrocesso, v-se que, na verdade, ela estava conseguindo desarmar-se de suas defesas. Aqui, ao contrrio do que ocorria at ento, a paciente consegue voltar o olhar para si mesma, num movimento de introspeco, desejoso num processo psicoteraputico, e falar de suas angstias sem aludir figura do marido.

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Como conseqncia de conseguir nomear seus sentimentos aversivos gravidez, Lirope passa a sentir-se culpada e a fantasiar ser uma me m. Isto acontece, segundo Grisci (1995), porque o imaginrio coletivo a respeito da figura materna, atravs de histrias romanceadas do papel da me, possui uma representao idealizada da mesma: assim a gestante sente que o amor materno algo de cunho obrigatrio, incondicional, sentindo-se culpada por, na verdade, nutrir sentimentos ambivalentes. Esta questo da culpa aparece, tambm, porque, conforme Soifer (1992), as hiperemticas costumam apresentar o temor de no nutrirem a criana que carregam dentro de si, por, de fato, elas prprias no estarem se alimentanrem adequadamente. Maldonado (1988) refere ser comum a gestante, independentemente se apresenta alguma patologia ou no na gravidez, temer que sua prpria ambivalncia venha a destruir o feto, que seria o temor universal de ter um filho mal formado. Tantos sentimentos de culpa acabaram culminando num estado tal que foi solicitado que a psiquiatria realizasse uma avaliao de Lirope, avaliao esta que resultou na hiptese diagnstica de episdio depressivo. Dessa maneira, ela passou a ser medicada com antidepressivos e a ser acompanhada pelo servio de psiquiatria, paralelamente. A despeito do estado depressivo de Lirope, de suas falas apticas e de seus intensos sentimentos de culpa, compreende-se que a paciente encontrava-se numa queda caracterstica de uma crise evolutiva. Num paralelo teoria Kleiniana, v-se que a paciente consegue passar de um estado em que permanecia numa posio predominantemente esquizo-paranide, para uma outra, depressiva, em que capaz de olhar para si mesma e deixar de se projetar no marido. Arajo (2003), dentro da perspectiva winnicottiana, reflete o quanto se faz imprescindvel a mulher ser capaz de desprover-se da formao reativa, deixando de recalcar seus sentimentos de dio em relao ao beb. Somente ao conseguir assumir este lado hostil quanto gestao, a mulher consegue agir com o beb sem acting-outs, mas de maneira autntica e espontnea, que justamente o que o beb necessita.

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Fazendo uma correlao disto com estudos realizados com hiperemticas, Della Nina (1997) relata existirem diversos estudos nos quais observou-se uma maior incidncia de depresses durante a gestao de pacientes hiperemticas, em relao s mulheres que no apresentavam o quadro de hiperemese gravdica. Em contrapartida, enquanto o primeiro grupo no apresentava nenhum trao de depresso puerperal, o segundo apresentava um alto ndice de depresso ps-parto. Com isto, infere-se o quanto as pacientes hiperemticas, ao longo da gravidez, tm a possibilidade de trabalhar conflitos psquicos referentes mesma, o que parece ocorrer apenas no puerprio, com as mulheres no hiperemticas. Assim, os atendimentos realizados neste perodo em que Lirope esteve internada visaram promover uma escuta acolhedora e continente dos contedos angustiantes por ela trazidos, buscando, atravs da aceitao incondicional da paciente, permitir que a prpria pudesse aceitar-se como uma me real, diferente da me ideal pregada socialmente.

- Sexta internao: O retorno ao passado Aps algumas horas que Lirope havia recebido alta de sua ltima internao, retornou ao hospital, referindo ter tido 3 episdios de vmito de contedo sanguinolento, ao longo do intervalo em que esteve fora da instituio. Ao ser reinternada na madrugada da primeira noite no hospital, a paciente apresentou ideaes suicidas para a equipe de enfermagem, dizendo querer matar-se e sumir. Ao conversar com a psicloga, Lirope espontaneamente comea a relatar sobre o episdio ocorrido, chorando muito. Diz que, apesar de seu marido ter melhorado no relacionamento com ela, ainda assim, ao sair do hospital, sente-se sozinha. Ao ser indagada sobre seus familiares, a paciente conta:

Eu tenho muita saudade da minha me. Dos meus irmos, tambm, mas mais da minha me. Eu acho que se ela estivesse aqui, eu no me sentiria to sozinha, assim... At porque ela j teve complicaes na gravidez tambm, ento ela saberia me orientar. (...) Que complicaes? Ela teve hiperemese na minha gravidez e eu sei que ela j abortou uma vez. Foi na gravidez anterior minha, mas no sei porque ela quis abortar. 13

A partir da, o tema central dos encontros com Lirope passou a ser a sua relao com a sua prpria me. interessante destacar que, apesar das tentativas sucessivas da psicloga em trabalhar possveis conflitos psquicos existentes entre Lirope e a sua me, ela permanecia no pensamento lgico de que sua hiperemese gravdica estaria associada de sua me, por razes hereditrias e biolgicas, mas, no, psicolgicas. Esta falta de insight por parte da paciente pode ser compreendida atravs de duas hipteses: a primeira seria a de que, talvez, de fato, ela no apresentasse nenhuma questo a ser trabalhada em relao sua me. Pode-se pensar, segundo postula Chacham (1991), que a paciente estaria simplesmente repetindo um modelo de gravidez daquele apresentado pelo seu maior exemplo de figura materna, no caso, a prpria me. Assim, se Lirope desenvolveu-se como mulher ouvindo ativamente como sua me vivenciou seu ciclo reprodutivo, no seria inesperado que ela tambm apresentasse o mesmo tipo de vivncia. A outra hiptese que se pode fazer quanto falta de insight de Lirope sobre conflitos primitivos com a sua me seria a de que, talvez, ela estivesse resistente demais para discutir algo de carter to frgil. Esta dificuldade torna-se ainda maior ao pensarmos que o que seria trabalhado com Lirope, seria algo de carter essencialmente primitivo. Szejer (1999), que vem realizando estudos sobre psiquismo fetal, relata o quanto o feto, pela gesto progressiva de suas percepes sensoriais prnatais, capaz de perceber e memorizar, estocando um certo nmero de informaes. Dentro desta linha terica, como teriam sido as vivncias intra-uterinas de Lirope, numa gestao posterior a um aborto provocado e na qual so vividos nuseas e vmitos? Apesar de no ser possvel afirmar qual destas duas hipteses corresponderia realidade psquica da paciente, para a psicloga, em termos contra-transferenciais, a questo de um conflito psquico de Lirope com a me fez-se presente em sua mente.

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Esta fantasia fez-se mais intensa quando Lirope, mobilizada pelas sesses, passou a referir o seu desejo de que sua me viesse, de Pernambuco, para acompanh-la at o final de sua gestao. A paciente envolveu-se tanto com esta idia de que s iria melhorar seu estado de sade caso sua me se fizesse presente em sua vida, que, novamente, viu-se toda a equipe do hospital mobilizar-se neste sentido, num processo similar ao ocorrido em relao ao marido da paciente. A esta altura, em que a paciente no conseguia deixar de estar internada no hospital, passou-se a acreditar que se a sua me, efetivamente, viesse acompanh-la, ela teria condies de receber alta hospitalar definitiva. vlido ressaltar que, apesar de ser um aspecto comum e saudvel a gestante demonstrar certa dependncia em relao figura materna, o que se percebe, no caso das gestantes hiperemticas, so dependncias exageradas quanto s suas mes. Robertson (1946, citado por Della Nina, 1997) realizou um estudo comparativo com gestantes que sofriam hiperemese gravdica e outras que apresentavam apenas nuseas e vmitos leves e/ou moderados. Pde observar que, enquanto as ltimas apresentavam uma certa dependncia em relao figura materna, baseada numa identificao evolutiva saudvel com a mesma, no que concerne ao papel de me e o de mulher, as hiperemticas apresentavam uma dependncia de natureza patolgica, decorrente de conflitos infantis no adequadamente elaborados. Esta considerao de Robertson estaria condizente teoria de Langer (1986) de que as nuseas e vmitos da gestante no seriam uma tentativa inconsciente de expulsar o feto, mas o de livrar-se das angstias vivenciadas quando beb, em relao figura materna internalizada como pouco provedora e responsvel por primitivas frustraes orais. Neste caso, o feto representaria a prpria me, de quem se quer livrar-se simbolicamente. De todo modo, estas questes mais primitivas no puderam ser trabalhadas, talvez at pelo fato da psicoterapia realizada com Lirope ter sido muito breve e focal. Conforme a demanda da paciente, de fato, sua me veio de Pernambuco para acompanh-la, sendo que, no exato dia em que sua me chegou de viagem, ela obteve alta hospitalar, aps duas semanas internada.

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- Stima internao: O hospital continente No dia seguinte aps ter obtido alta hospitalar, Lirope retorna ao hospital, referindo, novamente, nuseas e vmitos. reinternada na enfermaria, sendo esta internao que mais perdurou, dentre todas as outras. Aps alguns dias de sua internao, a paciente solicita o atendimento da psicologia. Ao encontrar-se com a psicloga, pede para que o atendimento seja realizado na sala de psicologia (quando, at ento, os atendimentos eram realizados no leito hospitalar), solicitao esta que lhe atendida. Lirope passa a relatar o seguinte episdio:

Eu acho que algumas pessoas do hospital no gostam da minha presena aqui. Eles ficam fazendo comentrios, como se estivessem brincando comigo, mas eu sinto que tem um fundo de verdade, sabe? Outro dia, um mdico falou pra mim: Quando voc quer ter alta? No, porque no adianta eu te dar alta, enquanto voc no quiser ir embora de verdade daqui. Ele falou como se dependesse de mim sair daqui! Mas voc sabe que eu estou aqui porque preciso. Eu saio daqui e, no sei, simplesmente comeo a vomitar, a ter nusea... Tenho at dor de cabea s de pensar que um dia vou ter que ir embora daqui. A partir deste trecho, observou-se o quanto Lirope estaria projetando na figura do mdico suas prprias percepes de que no est consegue dar-se alta hospitalar. Ela irrita-se com o comentrio do mdico, que sentido e vivido como persecutrio e hostil, porque ele personifica um lado seu que sabe que ela j no mais depende do hospital, a no ser emocionalmente. at interessante pensar no quanto, nesta sesso, a paciente parece solicitar que a psicloga personifique, da, seu outro lado: o lado de Lirope que acredita que deve permanecer no hospital, porque no tem condies de sustentar-se sozinha. Parece que a paciente demanda ouvir, da psicloga, que ela ainda no estaria preparada para desprender-se da instituio. importante ressaltar que, segundo Moss e Bontekoe (1997), no tratamento de pacientes hiperemticas, a admisso hospitalar parece consistir numa estratgia teraputica por si s. A mera remoo da paciente de todos os estmulos considerados ruins que se apresentam em sua vida diria j traz alguma melhoria ao estado de sade da mesma. Entretanto, no caso particular de Lirope, v-se que sua relao com o hospital ultrapassava a finalidade de isolamento dos estmulos ruins, at porque, a esta altura, a paciente j apresentava 16

melhoras em seu relacionamento conjugal e j tinha a companhia de sua me, em sua casa. Aqui, o hospital estaria cumprindo a funo de lhe fornecer holding, como uma verdadeira figura materna. Assim, procurou-se trabalhar junto Lirope sua capacidade de fornecer holding para si mesma e para o seu beb, no mais dependendo de um hospital que, no final, exercia-lhe a funo de hospital-tero. Da mesma forma como Lirope havia sido capaz de, h alguns anos, cortar o cordo umbilical com sua me, mudando-se para longe de Pernambuco, rumo a uma nova relao (o casamento), agora seria o momento dela separar-se do hospital, retornando realidade externa instituio, rumo construo de uma nova relao (dade me-beb). Apesar dos esforos da psicloga, Lirope demonstrava-se insegura quanto a sair do hospital. Ao final, como ela no mais demandava todos os cuidados exercidos pela enfermaria, e, alm disso, estava ocupando um leito hospitalar que poderia vir a ser ocupado por outra pessoa, a equipe acordou com a paciente que ela receberia alta da enfermaria onde estava, para ser transferida Casa de Repouso (local onde as pacientes que no demandam atendimento mdico, mas que possuem um vnculo com o hospital, ficam internadas). Aps duas semanas que a paciente est internada na Casa de Repouso, dirige-se ao ProntoAtendimento do hospital, referindo cefalia e vmitos. , ento, reinternada na enfermaria, onde permanece por dois dias. Neste dia em que retorna enfermaria, solicita o atendimento da psicologia, no que atendida. Lirope novamente traz o tema sobre a sua dificuldade em desvincular-se do hospital, sendo capaz, neste momento, de assumir o quanto a sua dependncia em relao instituio unicamente emocional, e no mais devido hiperemese gravdica. Aqui, a paciente j consegue reconhecer o seu lado que a impede de desenvolver-se e sair daquele cenrio. Metaforicamente, j que Lirope trazia relatos de que sua me havia abortado na gestao anterior sua o que lhe despertava a fantasia de que, em sua gestao, sua me pudesse ter pensado em abort-la pode-se dizer o quanto ela abortava o seu prprio desenvolvimento, ao no se dar alta hospitalar.

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Aps este nico atendimento da psicologia, neste perodo breve em que esteve internada na enfermaria, ela conseguiu: teve alta hospitalar, definitivamente. at interessante pensar no quanto esta sesso, em especial, representaria uma despedida da paciente em relao ao hospital-me e, principalmente, em relao psicloga, que vinha dando-lhe o seu colo para seu sofrimento, nos ltimos meses.

- Oitava internao: O nascimento do beb e o renascimento de Lirope Aps duas semanas desde a sua ltima internao, Lirope retorna ao hospital, mas, dessa vez, devido presena de contraes uterinas. Evolui para o trabalho de parto normal, sem intercorrncias, obtendo alta hospitalar aps trs dias da realizao do parto. Durante este perodo de internao, a paciente visitada pelo servio de psicologia, para que se pudesse avaliar a sua relao com o beb, at ento, to temido por ela. Ao contrrio do que poderamos esperar, a paciente demonstra estar feliz com o nascimento de seu filho, fazendo questo de mostr-lo aos outros, como uma me orgulhosa. O mais importante desta colocao que estes gestos de Lirope ultrapassa o mbito meramente aparente, revelando o quanto a paciente est verdadeiramente feliz com o nascimento de seu beb. De nada nos adiantaria se ela aparentasse uma alegria que pouco condissesse com seu estado interno. No apenas seu beb havia nascido: havia renascido uma nova Lirope. Atualmente, Lirope permanece em contato com o hospital, mas, agora, no devido s internaes na enfermaria. Seu vnculo deve-se s consultas no ambulatrio de reviso ps-parto, ambulatrio que atende as mulheres, algumas vezes, aps o nascimento do beb, com a finalidade de um acompanhamento longitudinal. Nos poucos atendimentos realizados, Lirope mostrou-se extremamente agradecida psicloga, pelo perodo em que foi acompanhada. Os encontros tinham um tom leve, diferente daqueles que ocorriam no perodo da gestao, com a paciente discorrendo sobre seus planos em relao ao

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futuro, sobre seu trabalho, seu relacionamento conjugal... Poderamos entender esta postura de agradecimento e a mudana no tom dos encontros como se a paciente dissesse que aquele perodo crtico finalizou, tal como se tivesse despertado, aps um longo perodo de sono, e, agora, estivesse retomando a sua vida de forma autnoma e independente.

CONCLUSO

A partir da experincia clnica compartilhada, pudemos observar o quanto o sofrimento psquico de Lirope ultrapassava a equao estereotipada vmito = rejeio ao feto. Aquilo que a paciente demandava exteriorizar era algo de cunho muito mais primitivo e complexo que a explicao simplria de rejeio ao beb. Podemos at promover uma discusso, aqui, sobre o quanto tal rtulo me que rejeita o feto inadequado, haja visto que, atualmente, trata-se de um consenso, na literatura a respeito, sobre o quanto toda e qualquer gestao vivida de maneira ambivalente e, como tal, desperta necessariamente sentimentos de satisfao e de averso. Dessa forma, assumimos que no existiria uma gravidez que fosse vivida de maneira totalmente aversiva como, muitas vezes, fantasia-se erroneamente a respeito da gestante que tem vmitos incoercveis e, por outro lado, uma gestao vivenciada unicamente por sentimentos de alegria. Seria possvel elucubrarmos que seria justamente o fato de a sociedade continuar pregando esta viso romanceada da figura materna que despertaria o quadro de hiperemese gravdica, dentre outros quadros psicopatolgicos em gestaes. Isto porque, a partir do momento em que a mulher depara-se com uma exigncia externa, que ela prpria acabar internalizando, de vir a ser uma me ideal, no seria ilgico que uma gestante vivenciasse um conflito interno. Afinal, seria como se ela tivesse que ceder sua vida o que se assemelha morte em prol de outro ser humano. No caso especfico de Lirope, seus vmitos estariam associados no apenas a este medo de no vir a cumprir com as elevadas expectativas que so depositadas sob a figura materna, mas, tambm,

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 sua percepo de que, talvez, sua me tivesse vivenciado sentimentos hostis para com ela, na ocasio de sua gestao. como se Lirope constatasse que sua prpria me no correspondera ao modelo romanceado e, desta forma, se sentisse como um feto rejeitado, a despeito de, concretamente, j estar na fase adulta. Percebemos, aqui, o quanto difcil, para o ser humano, vincular o sentimento de rejeio temtica maternidade, apesar desta faceta ser to reconhecida na literatura especfica. Foi justamente por constatarmos esta questo que, no processo psicoterpico realizado com Lirope, buscou-se trabalhar o quanto ela prpria estava em crise pela sua gravidez (e no apenas o seu marido, como ela discursava, no incio), ajudando-lhe a nomear seus sentimentos, de tal forma a viver a sua gestao de forma autntica e espontnea, ao invs de estereotipada e romanceada. Este um aspecto imprescindvel de ser ressaltado, haja visto que, atualmente, nas instituies de sade, o conceito de sade vem sendo confundido com a idia de ausncia de sintomas. Assim, para uma equipe menos atenta complexidade do sofrimento de Lirope, facilmente veramos um trabalho voltado ao despertar dos sentimentos positivos pela gestao, alm do objetivo de acabar com os vmitos da paciente. Na perspectiva que se adotamos, neste estudo, defendemos o trabalho contrrio: o de fazer emergir os sentimentos tidos como ruins pela gravidez, de tal forma a reconhec-los como genunos e humanos. Os vmitos no necessariamente teriam que cessar, j que, no paradigma psicanaltico, eles estariam cumprindo uma finalidade essencial paciente: o de expressarem o seu conflito e, desta forma, tais atuaes no deveriam ser simplesmente curadas e caladas, sem a devida elaborao. Encerramos este trabalho afirmando paradoxalmente o quanto o mesmo encontra-se no concludo, fazendo-se necessrios mais estudos dentro desta temtica. Uma vez que esta foi considerada uma limitao deste trabalho, sugerimos, aos leitores interessados, a realizao de um estudo longitudinal, que possa apreender a relao entre a me que, como gestante, sofreu hiperemese gravdica, com o seu beb. A demanda por mais pesquisas justifica-se no apenas para

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que possamos compreender determinados aspectos que nos so desconhecidos, mas, principalmente, para que possamos fundamentar a prtica do psicanalista hospitalar, haja visto o quanto esta encontra-se dissociada da teoria. Como afirma Alberti (2000, p. 39): o trabalho do pesquisador s passa a ser reconhecido como um trabalho consistente a partir do momento em que ele fundamenta aquilo o que faz.

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1 Miriam Tachibana Doutoranda pelo curso de Ps-Graduao em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas Brasil 2 Claudia Aparecida Marchetti Duarte Psicloga Hospitalar do Centro de Ateno Interdisciplinar Sade da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas - Brasil 3 Lase Potrio Santos Psicloga Hospitalar do Centro de Ateno Interdisciplinar Sade da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas - Brasil 4 Marina Herdeiro Lopes Aprimoranda do curso de Psicologia Clnica na Sade Reprodutiva da Mulher do Centro de Ateno Interdisciplinar Sade da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas - Brasil

Contato: Miriam Tachibana R. Ruberlei Boaretto da Silva, 185. Cidade Universitria. Campinas SP - CEP: 13083-705 Telefones: (19) 32895366 / (19) 97424033 E-mail: mirita@uol.com.br / mimi_tachibana@hotmail.com

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