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Rodrguez, Juan Manuel Mendoza; Soto, Edgar Carlos Jarillo Determinacin y causalidad en salud colectiva. Algunas consideraciones en torno a sus fundamentos epistemolgicos Cincia & Sade Coletiva, vol. 16, marzo, 2011, pp. 847-854 Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Rio de Janeiro, Brasil
Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63018473016
Cincia & Sade Coletiva ISSN (Versin impresa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
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Determinacin y causalidad en salud colectiva. Algunas consideraciones en torno a sus fundamentos epistemolgicos Determination and causality in Public Health. Some considerations on its epistemological foundations
ARTIGO ARTICLE
Abstract The discussion on the determinants is extremely prolific in the area of health. However, we still have to think about the way in which the determination is defined and understood as a category that allows to question reality, from an overall and complex view, and the extent that they can have their application in public health. This article discusses the concepts of causality, which is dominant in the positivist vision as well as determination and historicity, used by some alternative views on health. Some arguments are exposed on the ontological and epistemological approach to address the study of health-disease process, from considerations of phenomenology. Key words Determination, Cause, Objectivity, Historicity, Happening, Be-there
Resumo La discusin sobre los determinantes es muy prolfica en el campo de la salud, no obstante todava hace falta reflexionar sobre la manera en que sta es definida y entendida como una categora que permite problematizar la realidad desde una mirada totalizadora y compleja y sobre los alcances que puede tener su aplicacin en la salud colectiva. Este trabajo discute los conceptos de causalidad, que predomina en la visin positivista, y determinacin utilizado por algunas visiones alternativas en el campo de la salud. Se exponen algunos argumentos en torno al tratamiento ontolgico y epistemolgico en el estudio del proceso salud-enfermedad a partir de algunos planteamientos de la fenomenologa. Palabras clave Determinacin, Causa, Objetividad, Historicidad, Acontecimiento, Ser-ah
1 Ciencias en Salud Colectiva, Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco. Mxico, D.F. manolo_97@yahoo.com
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Introduccin
La salud colectiva se ha desarrollado como campo de conocimiento y accin con iniciativas para la transformacin de la realidad social, desde donde se problematiza y construye el objeto de estudio de manera transdisciplinaria, totalizadora y compleja1-4. Es un campo innovador del conocimiento en el que se debe reflexionarse sobre los conceptos que le dan sustento. La reflexin es necesaria, como apunta Ayres5, para la edificacin de una postura crtica consistente y madura a partir de bases slidas para impulsar el desarrollo de un pensamiento a travs del cual sea posible comprender y transformar la realidad como un todo complejo y dinmico. Aunque tanto la salud colectiva como la salud pblica centran su atencin en los problemas relacionados con la salud de los grupos humanos, existen diferencias fundamentales que permiten delimitar claramente cada campo. Una de las diferencias ms crticas se relaciona con la manera en la que se entiende y explica la sucesin de fenmenos involucrados en el proceso saludenfermedad. El concepto de determinacin, en contraposicin a la nocin de causa, permite pensar el objeto de estudio de la salud colectiva como algo distinto al objeto de la salud pblica. En lugar del determinismo causal basado en la triada agente-husped-ambiente utilizado comnmente por la salud pblica, la salud colectiva entiende el proceso salud-enfermedad desde la totalidad constituida por las formas especficas en las que la sociedad se organiza y se reproduce poltica, econmica y culturalmente6. De esta forma el carcter social e histrico de la salud y la enfermedad puede explicarse asumiendo que son momentos de un mismo proceso, que si bien tiene que ver con la plasticidad del organismo para responder a travs de sus condiciones de desarrollo7, tambin ocurre en un contexto de existencia de los individuos en la sociedad y en un momento del devenir histrico. Sin embargo, en el campo de la salud los conceptos de causalidad y determinacin presentan dificultades al momento de definirlos, ya que no existe una nica interpretacin acerca de ellos. Por ello, es necesario reflexionar sobre su naturaleza y definir los alcances que el anlisis crtico de los mismos puede tener en la comprensin de la salud y la enfermedad. En el presente trabajo se plantea una perspectiva en torno a estos supuestos bsicos que han definido el pensamiento y la prctica de algunas de las visiones en el campo de la salud. Particularmente, se analizan algunos
argumentos que permiten definir los supuestos epistemolgicos desde la salud pblica, la salud colectiva y la filosofa, as como el aporte que puede dar la visin fenomenolgica de la causalidad y la determinacin al estudio de la salud.
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tipos 1 y 2. De esta manera, el principio bsico de la causalidad: A entonces B, se mantiene; lo que cambia son las condiciones bajo las cuales este principio puede ser aceptado en la explicacin de un fenmeno. Tales son los criterios de Bradford Hill12, utilizados para establecer inferencias causales en epidemiologa. De manera general, la salud pblica asume la causalidad como un principio que existe en s mismo y que puede ser observado en la naturaleza, que regula toda sucesin de fenmenos y a travs del cual pueden establecerse relaciones verificables y predecibles. Esta postura asume que los fenmenos son condiciones objetivas, entendiendo condicin objetiva como existencia propia e independiente de cualquier interpretacin. Es decir, que solo podemos conocer a travs de los sentidos. Pero si slo podemos conocer los que es puesto ante la vista y la razn es incapaz de encontrar en la diversidad de sus formas aquello que los une, es decir, de realizar una sntesis, no seramos tampoco capaces de formular reglas que puedan ser aplicadas a fenmenos. La matemtica y la fsica, por ejemplo, no encontraran un sustento en el cual apoyar la necesidad de sus proposiciones. Desde el punto de vista de la fenomenologa, un objeto no es lo que est al alcance de nuestros sentidos. Los sentidos se limitan a la percepcin de fenmenos, representaciones que tenemos de los objetos. Para poder conocer el objeto hay que hacer uso de la razn, pensar el fenmeno para poder extraer su esencia: el objeto. En este sentido se dice que la objetividad de un conocimiento, no proviene de la experiencia, ya que a travs de ella lo nico que podemos captar son fenmenos. Por ello, no es posible derivar de la experiencia el carcter objetivo de la causalidad.
modo no tienen ninguna utilidad. Lo que aqu Kant est planteando es muy importante, ya que la lectura poco atenta a este pasaje ha dado lugar a serias confusiones. No hay una preeminencia de la razn sobre los sentidos o de los sentidos sobre la razn, lo que el autor critica es precisamente la valoracin absoluta de una o la otra. La causalidad como representacin a priori es necesaria y universal; necesaria porque si tal concepto no estuviera formado en nuestro entendimiento antes de tener alguna experiencia no podramos conocer, y universal porque se aplica a todos los fenmenos de la experiencia. Sin embargo, aqu no se est hablando de la necesidad en el mismo sentido en que se expuso cuando se hablaba del modelo condicional. Hay que tener claro que el carcter necesario de la causalidad no se refiere a que una relacin causal sea necesaria, sino a que el esquema general de la causalidad debe estar en nuestro entendimiento para poder establecer que una relacin entre fenmenos es una relacin de tipo causal. Por tanto, si el principio de causalidad no deriva de la experiencia, sino de la razn, es decir, es una determinacin a priori, entonces no es posible establecer, a travs de la medicin de la sucesin de fenmenos en el tiempo, la causa de la enfermedad. Lo que s puede hacerse, es determinar apriorsticamente la relacin entre fenmenos: aplicar un concepto abstracto (causalidad) a objetos de la experiencia. Al hacer esto, el valor objetivo del conocimiento obtenido a partir de establecer esta relacin no yace en su carcter emprico, sino en la accin subjetiva del sujeto que conoce. En este caso, determinar, debe entenderse desde el punto de vista fenomenolgico, es decir, agregar un predicado real a un concepto para ampliar su conocimiento13. La determinacin en este sentido no es una determinacin real, sino lgica. De esta manera, hay determinaciones que tienen su origen en la experiencia, y determinaciones que tienen su origen en la razn. Por su carcter apriorstico, la causalidad es una determinacin lgica y no una determinacin emprica. Desde cierta perspectiva, el determinismo se ha entendido como una relacin causal necesaria y unvoca14. Sin embargo, estas caractersticas de la causalidad, no son las que la hacen ser determinante. Si bien la causalidad es una determinacin, no toda determinacin es causalidad, por tanto, no se puede decir, desde un punto de vista ontolgico, que casualidad es igual a determinacin15, entendida como una relacin total y absoluta entre una causa y su efecto. La tendencia a confundir o reducir la determinacin a la causalidad es
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un problema al que se enfrenta la formacin cientfica16 que ha estado presente desde etapas muy antiguas del conocimiento17, y que en el campo de la salud ha sido columna vertebral del pensamiento explicativo de su objeto de estudio.
y la ideologa del grupo dominante, porque son estas formas especficas con las que el hombre entra en contacto con la naturaleza y la transforma socialmente. Es decir, que la forma en la que el humano se apropia de la naturaleza est determinada por el modo de produccin en una formacin social determinada, pero adems por cmo se articulan entre s distintos modos de produccin o formaciones sociales en un momento histrico especfico22. A su vez, el modo de produccin implica un cierto desarrollo de las fuerzas productivas y ciertas relaciones de produccin e intercambio, que determinan la frecuencia y distribucin de la salud-enfermedad en los colectivos. Lo que los hombres hacen determina la salud-enfermedad como fenmeno material, que todava no es pensado por el hombre; la forma en que es caracterizado el fenmeno material define el proceso salud-enfermedad. Este carcter doble: ideolgico y material del fenmeno biolgico individual es lo que le da su carcter de determinacin social. El proceso salud-enfermedad adquiere historicidad por que los procesos donde tiene lugar son circunstancias de los individuos que han construido en el devenir y cada una de esas circunstancias est definida en condiciones y contextos especficos de la sociedad; es decir, que no se puede dar cuenta de ello al margen del momento histrico en el que se desarrolla18. Esta es una premisa que ha definido la mirada de la medicina social y la salud colectiva. En este campo de conocimiento los mayores aportes en torno al concepto de determinacin se han dado desde el plano metodolgico y epistemolgico; no obstante, es necesario volver a plantear la pregunta, no slo desde estos planos de anlisis, sino tambin y primariamente, desde el plano ontolgico. En una discusin sobre los distintos usos que se le han dado al concepto determinacin, Breilh23 apunta tres definiciones que son utilizadas frecuentemente en el campo cientfico. La primera es la determinacin como caractersticas definidas de un proceso, la segunda tiene que ver con relaciones de univocidad y la tercera con modos de devenir. Esta ltima acepcin, nos dice el autor, explica mejor la gnesis de los procesos sin llevarnos hacia el determinismo. Esto nos conduce a la fenomenologa, y entonces determinacin no tiene que ver con la medicin de relaciones, ya necesarias, ya probabilsticas; sino con la condicin subjetiva de nuestra humanidad Pero de qu manera puede ser aprendido su carcter histrico en su totalidad y complejidad? Si entender la determinacin como modo de devenir nos
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gua hacia la comprensin de la gnesis de los procesos, se debe decir entonces que la historicidad del proceso salud-enfermedad no se explica nicamente por la presencia de ciertas enfermedades a lo largo de un periodo. Un acontecimiento histrico no es algo que ha quedado atrs en el tiempo, sino que adquiere permanencia en y a travs de la actividad humana, y es esta misma permanencia lo que hace que se contine. As, la enfermedad como determinacin, no es slo un acontecimiento que ocurre en el tiempo, sino que el tiempo trascurrido del sujeto en su entorno de produccin y reproduccin social es el que explica la presencia de la enfermedad. Tanto en la salud pblica como en la salud colectiva, el tiempo se concibe como una lnea que se puede extender indefinidamente y que existencia en s mismo; en la fenomenologa, el tiempo no existe propiamente, el tiempo es algo que constituye la esencia del humano, y lo que hace posible cualquier determinacin.
La determinacin como representacin a priori en el estudio de la salud enfermedad como proceso socio-histrico
Las nociones de Tiempo, Ser y Mundo, representan en la filosofa de Kant conceptos trascendentales, porque no podemos utilizar otros conceptos de mayor generalidad para explicarlos, sino que estos son los conceptos ms generales que existen. Ellos, pueden ser comparados con Historicidad, Sujeto y Espacio, que designan categoras de un alto grado de abstraccin en la salud colectiva. El humano, est representado en la filosofa de Heidegger por el ser-ah. Ser-ah implica ser-en, es decir que no solo es en s mismo, sino que es en algo y ese algo es el mundo23. Por ello, ser-ah hace referencia a estar-siendo-en-elmundo. Pero el mundo no es slo lo que est ah afuera, sino que el mundo es tambin ah dentro. El mundo no es independiente de nosotros, es parte de nosotros. El ser-ah determina los objetos de su mundo circundante cuando se detiene a mirarlos y es capaz de comprenderlos y formar una proposicin sobre ellos. Por eso es un ser determinante, pero tambin determinado, porque se relaciona con otros ser-ah que tambin estn en el mundo. Considerando que desde una perspectiva ontolgica, determinacin es la manifestacin de ser del humano en el mundo - en la que se agregan significados a los objetos de la experien-
cia, permitiendo ampliar el conocimiento que tenemos de ellos -, y que los modos de ser posibles son siempre modos temporarios, se puede establecer una explicacin fenomenolgica. Desde la perspectiva de Martin Heidegger se pueden retomar las categoras de la salud colectiva en los siguientes trminos: determinacin es la manifestacin de la subjetividad del sujeto que se desenvuelve en el espacio social, dando significado y sentido a los objetos, acciones y relaciones que establece en ese espacio. Lo que sirve de fundamento a la accin subjetiva, es decir lo que no cambia y que es la esencia del sujeto, es su carcter temporal; el sujeto no puede liberarse del tiempo como base a travs de la cual interpreta todo lo que capta mediante los sentidos. En efecto, la nocin que tenemos del tiempo sirve para interpretar el movimiento de las cosas, las acciones individuales y colectivas y las relaciones; sirve, pues, para comprender, como resultado de un proceso de interaccin social, el fenmeno biolgico al que denominamos salud-enfermedad. Determinar, es el decir del sujeto sobre los objetos de la experiencia; pero el decir del sujeto est siempre fundado en su carcter de ser-en-elmundo, o sea, en la posicin que guarda en el espacio social; pero este decir tambin se funda en su propio carcter temporal, porque interpreta el mundo siempre desde su posicin temporal/finita, es decir, en un momento histrico en el que estn dadas de cierta forma las caractersticas del espacio social, donde se enfrenta a ciertas condiciones que le permiten relacionarse con cosas y sujetos de una manera especfica. En la fenomenologa de Heidegger, determinacin e historicidad son conceptos que permiten comprender al ser-ah en su forma de ser cotidiana, como un ser que conoce no slo interiorizando los objetos de la experiencia, sino tambin expresando en los objetos su subjetividad24,25. Por ello, la historicidad del ser-ah no se comprende colocando el ser en una lnea de tiempo, sino comprendindolo como origen de la temporalidad. No podemos concebir la historia como fuera de nosotros, porque todo acontecimiento es posible en tanto relacin de representaciones determinada por nuestra conciencia. El cambio no es un carcter del tiempo en s, sino de los fenmenos en el tiempo, y como ste no puede ser percibido en s mismo, se debe buscar en sus determinaciones (los fenmenos) lo que no cambia y que es el substratum de toda simultaneidad y sucesin. En esa perspectiva, lo que hay que entender es que con determinacin se significa algo distinto a lo que comnmente se representa en la
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concepcin empirista de causa, se quiere hacer patente algo ms all de la experiencia que nos muestra el puro poner ante los ojos juntas cosas que se suceden. Se trata de abandonar la preeminencia de la sustancia sobre la existencia y de reconocer como sustancia la propia existencia. De otro modo el argumento cartesiano sustancialista triunfa y todo el conocimiento estara dado por la razn, y no tendra ningn fundamento emprico. Por el contrario, si pensamos la determinacin como la relacin necesaria entre fenmenos, cualquiera que sea la naturaleza de estos, cualquier reflexin, cualquier intento de ir ms all de lo que aparece ante los ojos, ser vaco. As, la nica posibilidad de salvar el sustancialismo, puede decirse cualquier especie de trascendentalismo sin negar el conocimiento de las sustancias, es preguntar por la existencia. Esto debe ser necesariamente interrogar por quin y no por qu. La pregunta planteada as abre la posibilidad de acceder al ser en su esencia; es decir en su modo de ser histrico. De esta manera, se puede conocer la historicidad del ser si se comprende el ser-ah como un ser determinante. Entonces, comprender desde un punto de vista histrico comienza en ocuparnos de los enunciados sobre ciertos acontecimientos que ocupan nuestro inters, detenernos ante proposiciones que los sujetos construyen en el decir algo y avanzar despus hacia la comprensin de eso que se dice. Aqu es donde el interpretar fenomenolgico nos permite el acceso a aquello que la palabra guarda en su decir. Sin embargo, como el lenguaje no es el lugar primario de la verdad y no toda interpretacin nos lleva a la verdad24, se debe ir hacia la articulacin de una fenomenologa hermenutica26,27 para la salud colectiva que nos permita pensar dialcticamente las prcticas concretas que los sujetos individuales y colectivos realizan ante situaciones de salud-enfermedad y en su especfica manera de insertarse en el movimiento general de la reproduccin social. Esta articulacin fenomenolgico-hermenutica pude plantearse a partir estudiar los diversos discursos sobre la salud-enfermedad, y buscar en ellos su esencia a travs de interpretarlos. Pero cules son las maneras de interpretacin que podemos considerar vlidas? Cules son los lmites que pueden ser fijados sin caer en un proceso interpretativo que nos lleve indefinidamente hacia cualquier parte? O por el contrario, y esta la cuestin que aqu nos interesa porque en ella se da el interrogar ontolgico, cul es el modo de interpretar que nos lleve ms all del decir algo y sea capaz de develar el algo en el decir?
Heidegger24, al colocar el lenguaje como una forma en la que el ser-ah puede ser comprendido histricamente26, abre esta posibilidad. A travs del lenguaje, la esencia del ser se manifiesta, pero para poder acceder a ella, hay que hacer las preguntas pertinentes, y esas preguntas deben estar dirigidas al ser.
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lud-enfermedad devela la propia existencia del sujeto y su mirada de s y de los otros, seala la dimensin de su existencia en un aqu y ahora. No se trata solamente de una ordenacin de procesos en el tiempo, de nexos y relaciones entre fenmenos. Tampoco de la causalidad que surge de la experiencia y por lo mismo de la causalidad a posteriori. La determinacin es una representacin a priori, lgica, organizadora de la complejidad y de la totalidad. Es un poner en perspectiva dimensiones y procesos que permiten el entendimiento de la existencia del ser como universalidad y como concrecin que conserva la esencia de lo que ha cambiado y al mismo tiempo el cambio de lo que permanece. Es as, una forma de comprender la salud-enfermedad como producto de la propia existencia del humano, pero no el humano aislado, en su pura individualidad, sino como productor y partcipe de la propia accin transformadora de la sociedad en que se desenvuelve; y por lo tanto, como gnesis y consecuencia de la enfermedad, de la salud, del bienestar. Entender de esta manera la determinacin, permite ir ms all de establecer relaciones lineales entre fenmenos, de describir la pura forma y descubrir la esencia de los fenmenos; nos habla de sujetos y no de objetos, de relaciones complejas producidas y reproducidas en el seno de la sociedad donde estos sujetos interaccionan y generan sus condiciones de existencia. La nocin de complejidad donde los sujetos se desenvuelven, desde la mirada ontolgica de la
realidad recortable para su anlisis o la imposibilidad de abarcamiento del todo, representa en los hechos, un posicionamiento que lleva a interpretar la causa como eventos aislados del sujeto, su devenir y sus nexos relacionales. En cambio, a travs del pensamiento fenomenolgico se puede ir ms all de los lmites de la experiencia, es decir hacia lo trascendental, sin caer en el terreno de lo aparente al que nos puede conducir el uso absolutamente a priori de los conceptos. Para la salud colectiva, que busca ir ms all de la pura forma que nos muestra la experiencia sensible y pretende descubrir lo que hay de sustancial en el fenmeno, este modo de preguntar existenciario aporta elementos que pueden servir al pensamiento crtico en el estudio del proceso salud-enfermedad, porque al mostrarse la apariencia, o en trminos de Kosik28, la pseudoconcrecin, se hace posible su destruccin. De esta manera la historicidad se hace patente cuando logramos ver en la actividad trascendente de nuestra conciencia sus determinaciones. La historicidad, concebida as, nos permite preguntar por el sistema de relaciones entre fenmenos como una manifestacin de nuestra subjetividad, es decir, conocer la manera en la que los objetos de la sensibilidad nos afectan, y no cmo se relacionan necesariamente y con absoluta universalidad. Hace posible, en fin, un modo de apertura, y no un rgido modo de pensar que si bien, nos asegura algunas certezas, cierra al mismo tiempo el acceso a aquello por lo que son posibles todos los objetos de conocimiento.
Colaboradores
JMM Rodrguez fue responsable por la concepcin y la redaccin final. ECJ Soto fue responsable por la revisin crtica y la redaccin final.
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