Programa de ejercicios rehabilitadores para afectados de ataxias.

Autor: Jos David medina Romero. Manual editado por: FEDERACIN ANDALUZA DE ASOCIACIONES DE ATAXIAS.
COLABORACIN DE LA CONSEJERA DE ASUNTOS SOCIALES DE LA JUNTA DE ANDALUCA.

INDICE.
1.- RECOMENDACIONES EJERCICIOS. ANTES DE REALIZAR LOS

2.- EJERCICIOS ANALTICOS: 2.1. Miembro inferior. 2.2. Miembro superior. 3.- EJERCICIOS COMBINADOS. 4.- EJERCICIOS EN BIPEDESTACIN. 5.- MARCHA. 6.- MOVILIZACIONES PASIVAS: 6.1. Miembro inferior. 6.2. Miembro superior. 7.- CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS DIRERENTES ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD: 7.1. Estadio inicial. 7.2. Signos ms acentuados pero se camina sin ayuda. 7.3. Uso parcial de silla de ruedas. 7.4. Uso permanente de silla de ruedas.

PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA AFECTADOS DE ATAXIA 1 RECOMENDACIONES ANTES DE REALIZAR LOS

EJERCICIOS: Siempre que se realicen ejercicios que favorezcan la coordinacin se debern tener presentes una serie de principios cuyo objetivo es conseguir restablecer el equilibrio entre todos los grupos musculares.

El primero de estos principios es la concienciacin muscular, se trata de pensar el movimiento que se va a realizar, de plantear que articulaciones se deben mover para lograr el movimiento deseado.

Por otro lado se debe realizar una concentracin de la atencin en el ejercicio que vamos a realizar. Mientras que se realizan los ejercicios se puede mantener una msica relajante, pero es fundamental que se centre la atencin en la realizacin del ejercicio y no se est pensando en otra cosa.

Cuando se realiza un ejercicio, se debe intentar en todo momento lograr la mayor precisin en el movimiento. Hay que intentar realizar el movimiento de la manera ms correcta posible.

Pero no pasa nada si el ejercicio no sale al principio todo lo bien que nos gustara y adems no es necesario que salga perfecto a la primera. Es ms importante la repeticin del ejercicio para lograr que cada vez sea ms correcto que desanimarse y desistir por ver que no sale como desearamos.

Los ejercicios se deben realizar en un primer momento controlndolos con la visin, es decir, se debe estar viendo el movimiento

que se esta realizando. Posteriormente, conforme el ejercicio vaya siendo realizado con mayor eficacia, se comenzar a realizar con los ojos cerrados.

Los ejercicios se pueden realizar en una sesin diaria de 40 minutos aproximadamente, vigilando la fatiga, de modo que si se cansa, se deba parar o realizar ejercicios ms suaves. La tabla es muy amplia, por lo que no podrs realizarlos todos en una sesin. Debe intentar hacer un ejercicio de cada grupo muscular pos sesin, insistiendo en los ejercicios de pies, de manos u otros.

Cuando un ejercicio se realice con total facilidad, deber ser cambiado por otro ms difcil, aunque tambin se pueden hacer variaciones que harn que el ejercicio sea de nuevo productivo. Es fundamental que no se agote en exceso, es mucho mejor hacer menos repeticiones mejor hechas, que muchas mal hechas, que incluso puede ser perjudicial. Le propongo hacer 10 repeticiones de cada ejercicio, aunque usted ser el quien decida las que puede hacer con facilidad controlando el movimiento. Entre ejercicio y ejercicio haga una pausa de unos segundos. En ella debe respira, descansar y sobre todo pensar el movimiento que va a realizar.

Los ejercicios estn expuestos en orden de dificultad, siendo los primeros de cada grupo muscular ms sencillos que los ltimos. Se debe empezar por realizar los primeros, para una vez que se realicen con facilidad pasar hacer los siguientes.

La primera parte de los ejercicios se pueden realizar tumbado. Estos ejercicios estn enfocados a potenciar la musculatura, a la vez que estimulamos al cerebro a realizar patrones motores que despus utilizar en su vida diaria. Son ejercicios interesantes de realizar, pues permiten tener

una musculatura adecuada. Sin embargo, si no dispone de mucho tiempo debe realizar sobre todo el segundo grupo.

La segunda parte denominada ejercicios combinados, son ejercicios enfocados a trabajar la coordinacin, a la vez que trabaja la musculatura.

Es recomendable que se comience realizando los ejercicios del primer grupo, de este modo los podr atender, y ser ms sencillo realizar los ejercicios combinados.

Animamos a realizar los ejercicios de manera regular. Por desgracia estos ejercicios no harn que desaparezca la enfermedad, sin embargo, pueden hacer que mejore enormemente la calidad de vida y evitar que la enfermedad progrese rpidamente.

2.- EJERCICIOS ANALTICOS. 2.1 MIEMBRO INFERIOR: - Aproximacin- Separacin de cadera: Se colocarn las caderas y rodillas en flexin, apoyando talones sobre el suelo despus se juntan y separan las piernas. Se debe intentar controlar el movimiento en todo momento, no dejando caer nunca la pierna al separarla, sino hacindolo lentamente intentando

controlar que la rodilla vaya descendiendo de una manera uniforme. dem al aproximarla, tambin se puede mantener las piernas en una posicin de abertura determinada durante unos segundos.

Con las piernas extendidas realizamos una separacin de cadera rozando el taln por la superficie. Se puede guiar con las tiras de velero colocadas sobre la superficie a modo de camino.

Nos colocamos tumbados de lado y con la pierna que queda arriba hacemos

separaciones.

- Flexin de cadera:

Se realizar un flexin de la cadera y rodilla deslizando el taln de una pierna sobre la superficie. Con el fin de concienciar estructuras no

concienciadas se debe colocar unas tiras de velero a modo de camino indicador por donde haya de pasar el taln. El distinto desnivel y rugosidad del velero con relacin al plano de la superficie donde realizamos el ejercicio indicar con mayor facilidad al sujeto los errores cometidos en la trayectoria del taln. El ejercicio se puede hacer con las piernas alternativamente, las dos a la vez o primero una y luego la otra.

Con la pierna en extensin, realizamos flexin de cadera intentando elevar la pierna todo lo que podamos controlando que el movimiento sea recto y uniforme. dem alternando una pierna y la otra.

- Extensin de cadera: .- Intentamos empujar el taln contra el suelo. .- Flexionamos cadera y rodilla apoyando completamente la planta del pie sobre la superficie. Despus elevamos el tronco.

- Flexin y extensin de rodilla: - Colocamos un trapo o almohada pequea debajo de la rodilla e intentamos apretarla con las piernas. - Colocamos un par de almohadas o cojn grueso debajo de las rodillas. Realizamos extensin de la rodilla, mantenemos dos segundos y volvemos a la posicin de partida de manera controlada. Lo realizamos primero con una pierna y despus con la otra.

- Tobillos: Para la realizacin de estos ejercicios podemos utilizar una cinta o cordn, que pasaremos y engancharemos al pie atndola por debajo de los dedos del pie y cogiendo el otro extremo con las manos. Con esta cinta guiaremos el ejercicio que vamos a realizar: Flexin plantar-flexin dorsal del tobillo: - Primero el sujeto empujar la cinta con su pie, de modo que aleje la punta de los dedos de su cabeza (flexin plantar). La resistencia que aporta la cinta se aumentar o disminuir en funcin de la fuerza que se posea. Despus acercaremos el pie hacia la cabeza (flexin dorsal). Para este movimiento podemos ayudar con la cinta, tirando de esta o bien simplemente guiarlo. Inversin eversin: - Utilizando la cinta como gua, acercaremos la punta del pie hacia el otro pie (inversin), para despus separarlo (eversin). - Si se controlan estos movimientos podremos realizarlos de manera

alternativa con ambos pies alternando entre los cuatro movimientos marcados. Tambin podremos prescindir de la cinta cuando veamos que no es necesaria su utilizacin para la realizacin correcta del ejercicio. Si se controlan estos movimientos puedes hacer letras con tus pies, figuras geomtricas. Insiste en mover el pie hacia arriba y hacia fuera pues son los movimientos que mas se suelen afectar.

- 2.2. MIEMBRO SUPERIOR: Flexin de hombro: - Flexionamos los codos y apoyamos los dedos sobre el hombro. Partiendo de esta posicin elevamos el hombro hasta tocar con el dorso de la mano la superficie sobre la que estamos. - Entrecruzamos los dedos de las manos y colocamos los brazos sobre el abdomen. A continuacin, vamos elevando los brazos por la lnea media del cuerpo. Hasta llegar a la parte superior de la cama. - Partimos de posicin en decbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con las palmas de las manos hacia arriba, realizamos flexin de hombro, elevando el brazo hasta que se pueda. Despus volver a la posicin inicial lentamente. Intentamos que el movimiento del brazo sea lo ms recto posible. Puedes utilizar un peso de 1 kilo para utilizarlo como estmulo que facilita que el movimiento sea lo ms recto posible. Separacin de hombro: - Doblamos el codo, y rozando con el codo sobre la colchoneta, separamos el brazo todo lo que podamos. - Colocamos el brazo a lo largo del cuerpo, y rozando con el dorso de la mano sobre la colchoneta separamos el brazo todo lo que podamos.

Add de hombro: - Colocamos los brazos en cruz y tocamos con una mano la oreja contraria, continuamos has el codo y si podemos tocamos la mano contrario girando el tronco.

Movimientos funcionales. - Colocamos el brazo a lo largo del cuerpo, de modo que la mano caiga a la altura del bolsillo del pantaln. Vamos elevando el brazo a la vez que doblamos el codo para tocar con la punta de los dedos el mentn para despus tocar la oreja y elevar el brazo todo lo que se pueda para tocar el borde de la colchoneta. - Colocamos la mano a la altura de bolsillo del pantaln de la pierna contraria. Vamos elevando el brazo y doblando el codo para tocar la barbilla, rozar la oreja del mismo lado y elevar el brazo todo lo que podamos estirando el codo y extendiendo los dedos para tocar el ngulo superior de la colchoneta. - Se pueden dificultar estos dos ejercicios, realizando el mismo movimiento pero sin tocar ninguno de estos puntos, llevando el brazo en extensin en todo momento.

Movimiento de mueca y dedos. La posicin de los brazos para realizar todos estos ejercicios ser sentado sujetando con la mano que no va a realizar los ejercicio el antebrazo del lado contrario colocando el brazo que realiza los ejercicios de modo que se pueda ver como se mueve la mano. Con los dedos flexionados realizamos flexin y extensiones de la mueca acercando los nudillos a la cara todo lo que podamos y despus separndolos de la misma todo lo que podamos. Tambin movemos la mueca hacia un lado y hacia otro.

- Cerramos el puo colocando la otra mano sobre los dedos. Extendemos los dedos completamente, resistiendo el movimiento con la mano.

- Hacemos crculos con el pulgar. - Intente contactar por separado la yema del pulgar con las yemas de los dedos restantes.

- Juntamos el dedo ndice y el pulgar de mano derecha y colocamos el ndice y el pulgar de la otra sobre estos dos dedos (ndice sobre ndice y pulgar sobre pulgar). Partiendo de esta posicin con la mano derecha separamos los dedos haciendo resistencia con la izquierda. Despus juntamos los dedos apretando con la izquierda resistiendo el movimiento con la derecha. Cambiamos la posicin de los dedos y repetimos el mismo ejercicio. Podemos realizar este mismo ejercicio cambiando el ndice por el corazn, as hasta realizarlo con todos los dedos. Ejercicios de cuello. - Flexin de cuello. Lentamente intentas acercar la barbilla hasta el pecho. Ejercicio que debes hacer con suavidad, sin forzar, intentando sin embargo que sea lo ms amplio posible.

- Inclinacin lateral. Lentamente intentamos llegar con la oreja al hombro, procurando que el movimiento sea lento y lo ms amplio posible. Despus volvemos a la posicin normal con suavidad manteniendo esta posicin normal con suavidad manteniendo esta posicin unos segundos y desplazando la cabeza hasta el lado contrario. - Circunduccin modificada: partiendo de la posicin con la mirada al frente, flexionamos ligeramente la cabeza y a la vez vamos rotando hacia el lado derecho, de forma que acabemos como en el movimiento de rotacin, mirando al lado. Despus flexionamos y giramos el cuello, hasta mirar al lado contrario. Hacemos una especie de media luna. Es fundamental no

hacer el giro completo y no llevar el cuello a extensin, por ser este movimiento lesivo para la columna cervical.

3.- EJERCICIOS COMBINADOS: - Teniendo en cuenta los ejercicios propuestos anteriormente se trata ahora de combinar ejercicios en las diferentes articulaciones. Haciendo estas combinaciones trabajamos la coordinacin. Piensa un movimiento para una pierna y otro para la otra (puede ser movimiento en cadera, rodilla o tobillo). Una vez pensados los realizas lentamente, aumentando la velocidad. Despus haces lo mismo con los brazos. - En un segundo paso piensa un movimiento en pierna y brazo del mismo lado, cuando lo controles, pierna y brazo contrario, y en un ltimo paso piensas un movimiento para cada miembro y lo realizas lentamente. - Bsqueda de punto: - Comenzando con las piernas en extensin alternativamente se va tocando con una pierna un punto previamente pensando en la otra. Por ejemplo, con el pie derecho tocamos el tobillo del pie izquierdo, despus tocamos la rodilla, punto medio de la pierna, la parte externa del taln - Control de tronco: - Separamos la espalda del respaldo de la silla y soltamos las manos en intentamos mantener el equilibrio sin caernos a los lados. - Descendemos las manos por las piernas hasta tocar los tobillos. Despus vamos elevando las manos hasta la posicin de partida.

Descendemos una mano hasta tocar el pie de la pierna contraria despus vamos elevando la mano tocando toda la pierna contraria hasta llegar a la posicin de partida. - Te sientas en el borde de la cama, y simplemente mantienes el equilibrio. Este ejercicio lo realizar de manera fcil as coo comenzars a desplazar los brazos hacia un lado y hacia otro, como si fueses a coger un objeto que estuviese colocado en el lado. Primero el objeto est cerca y despus lo vas alejando. Primero lo coges con la mano del mismo lado y despus con la mano del otro lado. - En la misma posicin se coloca alguien detrs de ti y te empuja hacia los lados, hacia a delante o hacia atrs, intentando tu pre equlibrarte. Tambin te puede lanzar un objeto a los lados y tu lo coges. - Apoyamos los codos sobre los brazos de la silla e intentamos ponernos de pie 8solo intentamos) apoyando los talones bien sobre el suelo. - Nos colocamos a cuatro patas e intentamos gatear. Tambin podemos intentar levantar una mano de forma alternativa. - Coordinacin: - Colocados delante del espejo, pensamos en un punto de este y tocamos con un brazo y con el otro alternativamente. Colocamos primero el punto justamente en frente, para despus irlo desviando hacia un lado, hacia el otro, hacia arriba, hacia abajo. - Colocamos el punto en la parte baja del espejo y lo intentamos tocar con la punta del zapato colocndolo primero en el centro, una esquina, otra. - Imaginamos que tenemos un trapo y limpiamos todo el espejo haciendo crculos con los brazos. Al principio el circulo es pequeo a para ir aumentando de tamao. Intenta que sea lo ms redondo posible.

- Ejercicios de piernas sentado: - Intentamos separar los talones del suelo. - Separamos las punteras del suelo. - Rozando el pie sobre el suelo acercamos y separamos la punta de los dedos. 4.- EJERCICIOS BIPEDESTACIN: - Levantarse. Antes de levantarse se debe calcular hasta donde se deben retrasar los pies para poderse levantar. A continuacin, inclinar el tronco hacia delante apoyando las manos en los muslos y si as te es difcil, apoyarlos en una superficie prxima. Despus te levantars realizando la extensin de tus muslos. - Sentarse: Para sentarse, sitate de espaldas a la silla girando exclusivamente con los pies y las rodillas. A continuacin te agachas flexionando las rodillas y manteniendo la espalda recta, con el cuerpo flexionado hacia delante. Tus manos te quedan de este modo libres para poder apoyarte en alguna superficie si te fuera necesario. - Con los dos pies apoyados en el suelo cargamos el peso del cuerpo sobre una pierna y otra alternativamente. - Nos colocamos delante de una pared y nos dejamos caer hacia delante apoyndonos con los codos sobre esta y volviendo a la posicin inicial, intentando que la fuerza la haga el tronco y no los brazos. Despus nos colocamos de espalda a la pared y hacemos lo mismo, nos dejamos desequilibrar hacia atrs, recuperando la posicin.

- Agarrndonos con las manos a alguna superficie estable, nos colocamos a pie cojito, teniendo certeza de que no nos vamos a caer por estar bien sujeto con los brazos, mantenemos la posicin por 15 segundos. (Este ejercicio se puede realizar con la ayuda de otra persona que nos ayuda a mantener la posicin). Con los mismos apoyos nos ponemos de puntillas y de talones.

- 5. MARCHA. Para la realizacin de estos ejercicios sera muy conveniente colocar unas siluetas de fieltro a modo de huellas que se tendrn que pisar al dar el paso. De este modo se fomenta la realizacin de una marcha adecuada. Es conveniente que haya una persona que se coloque detrs para evitar cadas. La marcha se puede realizar en un pasillo o superficie estrecha para que si existe un desequilibrio poderse apoyar sobre la pared. - Nos colocamos de pie agarrados a la pared y adelantamos una pierna como si fusemos a dar un paso. Intentamos que la distancia del paso sea la correcta (podemos guiarnos por las huellas o por las losetas del suelo) y a la hora de apoyar el pie intentamos que primero apoye el taln y luego toda la planta del pie hasta la punta de los dedos. Despus retrasamos la pierna hasta la altura de la otra. Elevando la punta de los dedos. Realizamos este ejercicio con ambas piernas. - Una vez que se controle, comenzamos a despegar el taln de la otra pierna del suelo, haciendo que el peso del cuerpo se desplace hacia el pie que se ha adelantado, para despus pasar a elevar todo el pie y adelantar el pie a la altura del otro sin rozar con los dedos sobre el suelo. - En una fase final, elevamos el pie que queda atrs y lo adelantamos hasta la siguiente loseta o huella. Para estos dos ejercicios te debes

sentir bien cmodo, sujeto a una superficie estable o con la ayuda de alguien. - Marcha lateral con resistencia. Colocamos un peso pequeo al lado del pie y nos desplazamos lateralmente empujando con el pie el peso. Primero con una pierna despus con la otra. Es importante intentar que el tronco se desplace a la vez que se desplaza la perna sin que se quede retrasado. Se puede utilizar un cartn de leche de un litro. - Marcha con obstculos: colocamos algn obstculo, como cartones, prendas de ropa, juguetes no muy altos y caminamos intentando esquivarlos, levantando el pie y sobrepasndolos o pisndolos. Este ejercicio puede realizarlo primero con las manos apoyadas en la pared para darnos seguridad. Posteriormente podemos intentar hacerlo con un solo apoyo. Prestar mucha atencin a la hora de rebasar un obstculo, intentando mantener el equilibrio. - 6.- MOVILIZACIONES PASIVAS: 6.1.- MIEMBRO INFERIOR: Movimiento de cadera: doblamos la rodilla del afectado, colocando una mano por debajo de la pierna a la altura de la pantorrilla. La otra la colocamos en la parte anterior del muslo. Con esta presa movemos la cadera intentndola acercar lo ms que podamos al pecho del sujeto, llegando hasta que el movimiento nos lo permite hacer con facilidad, sin forzar. Acercamos el muslo al abdomen y despus lo alejamos. Realizamos este movimiento unas 10 veces. Con la misma presa de manos, colocamos el muslo a 90 y hacemos crculos suaves con toda la pierna, tomamos como centro del crculo la articulacin de la cadera, y partiendo de este centro, vamos haciendo crculos ms amplios. El movimiento debe ser lento. Notaremos como cada vez vamos a ir pudiendo aumentar el radio del crculo, pero siempre lo debemos hacer con suavidad. Con la pierna en esta misma posicin acercamos y separamos la rodilla de la pierna contraria.

Una maniobra muy relajante es colocar las dos piernas en flexin de cadera y rodilla, colocarnos sobre ellas y hacer giros. de este modo relajamos toda la zona lumbar. Se debe insistir especialmente en el movimiento de los pies. Debes mover el pie hacia arriba, colocando una mano en el taln y otra en el dorso del pie pasando el pulgar en la planta, dos o tres dedos por debajo de sus dedos. Con esta presa mueves el pie hacia arriba y hacia abajo insistiendo en el movimiento hacia arriba. Tambin debes mover el pie hacia fuera, pues es un movimiento que se suele limitar, y despus moverlo hacia el ngulo superior externo. Movemos tambin los dedos de los pies. Si vemos que estn curvados, intentamos estirarlo todo lo que podamos.

6.1- MIEMBRO SUPERIOR: Cogemos el brazo del paciente colocando una mano por debajo del brazo y otra por debajo del antebrazo. Con esta presa. Elevamos el brazo todo lo que podamos sin forzar para despus acercarlo de nuevo al cuerpo. Separamos el brazo del cuerpo y despus lo acercamos. Separamos el brazo 90 y lo elevamos tocando con la mano el hombro contrario. Colocamos la mano cerca del bolsillo contrario del pantaln, la elevamos y llegamos hasta el ngulo superior de la colchoneta. Despus colocamos la mano a la altura del bolsillo del pantaln del mimo lado, elevamos el brazo y llevamos la mano hasta la oreja contraria. Movemos el codo, doblndolo y extendindolo, haciendo giros en el brazo doblado a 90 grados. Movemos la mueca, flexionndola y extendindola, inclinndola hacia dentro y hacia fuera. Podemos hacer tambin giros con la mueca, despus es importante mover los dedos, es fundamental extenderlos por completo, juntarlos y separarlos. Hace el movimiento como si tocasen el pulgar cada uno de los dedos. movilizamos el pulgar, haciendo giros

flexionndolo y extendindolo, aproximndolo y separndolo del dedo ndice. 7.- CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS DIFERNETES ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD: 7.1. ESTADIO TEMPRANO: - Inicialmente la persona que padece ataxia puede quejarse de equilibrio deficiente. Es muy positivo que mientras sea posible, se conserven ciertos movimientos que aunque fcilmente pueden ser sustituidos por otros ms cmodos a la larga suponen un avance importante de la enfermedad. Sin embargo, cuando no sea suficiente capaz si se debe adoptar medidas ms sencillas. Ejemplo: - Subir y bajar escaleras con un pie despus de otro. - Ponerse de pie a partir de la posicin de sentado, inclinando el tronco hacia delante y apoyando las manos lo menos posible (siempre estando seguro que no se desequilibrar). - Levantar una pierna cruzando la otra al ponerse los zapatos. - Descansar recostado sobre un lado en vez de boca arriba, por las mejoras que esto conlleva. - Continuar la ocupacin y pasatiempos usuales, teniendo en cuenta que el ritmo debe ser menor, y las precauciones mayores, pero no dejar de salir y hacer lo que uno hace. Si alguna de las actividades que realizaba le suponen mucha fatiga, cmbielas por otras ms sencillas y suaves. - Mantenga un buen estado fsico, haga ejercicios suaves, como caminar, natacin u otros ejercicios similares. No coja peso y mantenga una alimentacin rica en antioxidantes. - En esta situacin usted debe realizar los ejercicios de manera regular, para mantener un buen tono muscular y perder la menor coordinacin posible. - Valorar la vivienda observando las posibles limitaciones que tendr el da que se requiera una silla de ruedas, realizando las reformas necesarias y consulte con la asociacin cualquier duda.

- 7.2. SIGNOS MS ACENTUADOS, PERO SE CAMINA SIN AYUDA: - Utilice usted alguna ayuda para caminar. Tenga usted siempre la presencia de que se puede caer cono ms facilidad que hace unos aos, por tanto debe tener mucho cuidado en este punto. - Insita usted en los ejercicios de control de tronco, tanto sentado como de pie, as como en todos aquellos ejercicios encaminados a trabajar la coordinacin. - 7.3. USO PARCIAL DE SILLA DE RUEDAS: - La silla no debe ser utilizada de forma permanente mientras no sea absolutamente necesaria, y deben hacerse todos los esfuerzos par mantener la deambulacin cuanto fuera posible. - Utilizarla para largas distancia, para evitar fatigarse en exceso. - Asegurarse que se posee la silla ms adecuada, consultando con especialistas. - La altura de los reposapis debe ser posible ajustarlos para lograr un ngulo recto en las caderas y rodillas y mantenga el pied apoyando en su totalidad, no apoyndose solo por los dedos. - Aprender el manejo adecuado de la silla de ruedas. - Evitar posturas asimtricas durante mucho tiempo, por ejemplo no mantenerse inclinado sobre un mismo brazo durante mucho tiempo por el riesgo de favorecer la escoliosis. - Se debe andar todos los das, con ayuda de andadores o muletas. La interrupcin de esta rutina puede significar la prdida definitiva de la actividad. - Realizar los ejercicios, teniendo precaucin de tomar todas las medidas necesarias para movilizar los miembros inferiores de manera adecuada, e insistiendo en movilidad para ocupar su tiempo. - 7.4. USO PERMANENTE DE SILLA DE RUEDAS:

- Una vez que la deambulacin no es posible, se debe intentar ponerse de pie al paciente al menos una vez al da, manteniendo esta postura por el tiempo que la persona pueda soportar. Insistir en que no se apoye solo los dedos, intentando hacer que apoye todo el pie. Para esta posicin ser necesaria la ayuda de otra persona, pero el sujeto enfermo debe ayudar todo lo que pueda en este ejercicio. - Mantener una postura alineada del tronco y miembros inferiores mientras est en la silla de ruedas. - Continuar con los ejercicios, realizando lo que no se pueda realizar por s solo con la ayuda de alguien. -