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8, N 29, 2012 ISSN: 1698 7969

El Quinto Poder y los Sistemas de Salud

Jos Mara Snchez Bursn1
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Director de Prospectiva, Observatorio de Innovacin y Participacin Consejera de Economa, Innovacin y Ciencia, Junta de Andaluca, (Espaa).

1. La Aparicin de una Nueva Estructura de Poder.

En la dcada de los aos 80 el socilogo alemn Ul rich Beck, en su ensayo La Sociedad del riesgo ya an ticipaba que el poder tcnico econmico slo podra se enfrentado por el poder de la ciudadana organi zada; adverta con precocidad la prdida de poder de las estructuras polticas de mbito nacional en un en torno, en esos momentos, de incipiente globalizacin econmica. Con premonicin anunciaba cmo en la sociedad del riesgo varan el concepto, la localizacin y los medios de la poltica, ciertamente slo una parte de las competencias en decisiones que repercuten en la configuracin social quedan vinculadas al sistema poltico. En las dcadas finales del Siglo XX el cambio social se ha desplazado a las decisiones cientfico tc nicas y econmicas, la accin empresarial y cientfico tcnica adquiere una nueva dimensin poltica y moral, los mbitos de los perfiles de la nueva sociedad ya no se corresponden con los debates del parlamento

o con las decisiones del poder ejecutivo, sino con los cambios tecnolgicos. La insatisfaccin por la poltica expresa la impotencia de la autoridad formal para in cidir en la transformacin de la sociedad, que lenta, aunque constantemente, pierde capacidad regulatoria y decisoria sobre los nuevos escenarios colectivos. Nuestros dirigentes polticos asisten impvidos ante fenmenos econmicos y tecnolgicos que les supera, que no alcanzan a comprender y menos atajar sus con secuencias. Las nuevas leyes econmicas y cientfico tecnolgicas conforman nuevas reglas que se construyen de forma annima, imprecisa y difusa, y que se caracterizan por el desconocimiento de las con secuencias y la ausencia de responsabilidad. Hoy slo una cuota limitada de la ordenacin social queda vin culada al poder poltico, se ha originado una prdida de la funcin del sistema poltico en beneficio de la economa, la ciencia y la tecnologa, que ahora se han globalizado, deslocalizado y distribuido. El nuevo orden rector es indeterminado y ciego, desconocemos su ver dadera conformacin y sus efectos a largo plazo, y los

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sistemas polticos nacionales se muestran impotente para incidir en una nueva realidad global. En los albores del Siglo XXI la democracia realizada exige una nocin de lo poltico distinta y otras insti tuciones polticas acordes con nuevos ciudadanos conscientes de sus derechos y dispuestos a la partici pacin y a la cogestin del espacio pblico. Como nos indica Beck La modernizacin poltica quita poder y

toma conciencia del destino comn del planeta y pre tende asumir el poder de decisin en la administracin del espacio pblico colectivo. Como interpreta Castell, el individualismo en red es una cultura, no slo una forma de organizacin, que inspira movimientos so ciales orientados por personas que quieren cambiar sus vidas y se necesitan recprocamente para alcanzar sus metas. En un mundo de valores y normas en constante cambio, en un mundo l

limita a la poltica y po litiza a la sociedad.

Frente al poder global de las nuevas estructuras econmicas transnacio nales surge la accin concertada de una plu ralidad cada vez ms amplia de ciudadanos, que disponen ahora de la oportunidad de informarse, comunicarse, colaborar y cooperar en comn. Hoy da la estructura social por mor de las tecnologas se ha hecho global, 5.000 millones de personas se encuen tran conectadas a un telfono mvil, y 2.000 millones de personas participamos en internet. Por primera vez en la historia, la comunidad humana dispone de un sistema de comunicacin interactiva global que nos permite desarrollar lo que Manuel Castell denomina autocomunicacin de masas, que la concibe como una comunicacin interactiva personal con audiencia global, que abre la posibilidad de usar la comunicacin punto a punto, persona a persona. En este nuevo con texto los actores sociales y los ciudadanos de todo el mundo estn usando esta nueva capacidad de las redes de comunicacin para informarse, comunicarse entre s de forma masiva, y para avanzar en sus proyectos, defender sus intereses y reafirmar sus valores. La so ciedad en red aporta una nueva ciudadana global en red a la que le concierne los intereses generales, que

Como interpreta Castell, el individualismo en red es una cultura, no slo una forma de organizacin que inspira movimientos sociales orientados a personas que quieren cambiar sus vidas y se necesitan recprocamente para alcanzar sus metas

quido (Bauman), y en una sociedad de riesgo (Beck), las personas se sienten inseguras y vul nerables como indivi duos y buscan refugio en comunidades que responden a sus identi

dades, y como nos indica Castell ... las redes de indivi

duos se convierten en comunidades insurgentes. Estas

comunidades se convierten a menudo en trincheras de resistencia contra el orden social que se considera ex trao e impuesta por la fuerza, en un contexto en que las instituciones que acostumbraban a dar seguridad (el estado, la iglesia, la familia) dejan de funcionar ade cuadamente. La poltica de la insurgencia es un fen meno clave para conectar a los segmentos de personas sin poder con los procedimientos del ejercicio de poder. Es una nueva forma de activismo poltico organizado a travs de las redes de comunicacin que funciona a forma de enjambre social. Bauman en su ltimo libro Mundo Consumo nos explica con la metfora del enjambre el proceso social que se est originando en la actualidad con las movi lizaciones sociales de los jvenes indignados. El autor dilucida que los enjambres no necesitan cargar con las herramientas de la supervivencia de los grupos: se junta, se dispersan y se vuelven a reunir en ocasiones

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sucesivas, guiados cada vez por

Los nuevos enjambres sociales de las sociedades lquidas que expone Bauman explican cmo est funcionando actualmente la movilizacin de los jvenes indignados

poder. Segn esta interpretacin, Internet como supe racin de los medios de comunicacin tradicionales, y las posibilidades de organizacin social en red, sera el quinto poder en especial la Blogosfera, las Wikis y todo lo denominado Web 2.0 , que en este caso esca para a su ejercicio por parte del Estado y de los me dios de comunicacin masivos privados tradicionales y sera ejercido por la sociedad por s misma. A nuestro juicio, internet no es ms que el territorio o el escena rio dnde se desarrolla las nuevas polticas de la in surgencia, si bien, la clave no reside en el espacio de comunicacin, sino en la prctica y uso que la ciuda dana hace del mismo. El potencial de informacin y comunicacin que nos brinda Internet nos permite desplegar una gran facultad de colaboracin y coope racin mutua que representan, en realidad, los facto res integradores de este nuevo quinto poder conformado por una ciudadana proactiva decidida a construir el espacio pblico e interesada en contra rrestar los efectos distorsionantes del mercado. De este modo, en nuestro contexto social actual se van construyendo las bases de una nueva estructura de poder representada por la ciudadana organizada a travs de las redes de comunicacin que impone una presencia activa en los asuntos pblicos y que exige el desarrollo de unos modelos democrticos ms partici pativos y deliberativos. El quinto poder ejercido de forma global es el nico capaz de encarar al difuso pero efectivo poder tcnico econmico.

temas relevantes diferentes y siem pre cambiantes, y atrados por obje tivos o blancos va riables y en De los

movimiento. este modo,

nuevos enjambres sociales de las sociedades lquidas que nos expone Bauman explican cmo est funcio nando actualmente la movilizacin social de los jve nes indignados. Nos expone que la seductora fuerza de atraccin que ejercen esos objetivos cambiantes es, como regla, suficiente para coordinar los movimientos del enjambre, por lo que los mandos y otros mecanis mos de vigilancia de arriba de la observancia de las normas se vuelven superfluos. Un enjambre no tiene una parte superior ni un centro; lo nico que sita a al gunas unidades autopropulsadas de ese enjambres en la posicin de lderes a seguir durante la duracin de un vuelo determinado. Son los primeros indicios germinales de una nueva estructura de poder conformada por la ciudadana l quida organizada a travs de las redes de comunica cin que enfrenta la conformacin de una nueva estructura de poder que se vienen denominando el quinto poder. La ciudadana activista en el territorio de la Web 2.0 se organiza como incipiente poder inde pendiente frente a los medios de comunicacin y los tres poderes clsicos del estado moderno, y moviliza sus fuerzas para contrarrestar la soberana del poder tecnoeconmico que se impone en los inicios del Siglo XXI al poder poltico institucionalizado. Wikipedia, la obra de conocimiento colectivo, viene a reconocer a Internet como referencia de este nuevo

2. El Quinto Poder en los Sistemas de Salud

La presencia de la ciudadana organizada en el marco de los sistemas de salud es realmente an muy inci piente. La situacin actual vienen caracteriza por el predominio de la representacin institucional de los

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colectivos sociales, econmicos y polticos que partici pan formalmente en estructuras constituidas ex pro feso, que se utilizan, de comn, como medio de informacin y comunicacin de las polticas pblicas de salud, pero excepcionalmente abordan espacios de cooperacin o comparticin de poder y esfera de de cisin. Estimamos que tales frmulas participativas son manifiestamente insuficientes para satisfacer las aspiraciones de los nuevos militantes en red que hacen uso de las tecnologas para informarse y forjarse una opinin sobre los temas relevantes que les preocupa, y en especial sobre los asuntos de inters pblico. Tal como nos explica la UNESCO, en su Informe Hacia las Sociedades del Conocimiento, el aprovechamiento compartido del conocimiento renueva la participacin de la ciudadana en la vida de la sociedad, y abre la va a estilos democrticos ms participativos y deliberati vos, en los que las modalidades de interaccin de los diversos protagonistas presentan una influencia de terminante. De tal modo, que las democracias de las nuevas sociedades del conocimiento se construyen sobre la perspectiva comn, en el que se origina un verdadero mbito pblico, es decir, un espacio para el encuentro y el debate democrtico, en la que las deli beraciones sobre los medios, se convierten en delibe raciones sobre los fines y, en ltima instancia, sobre los valores. El militante en red defiende y practica el individua lismo relacional, de forma libre, flexible, lquida y con desapego, y se siente incmodo en las estructuras ins titucionales formales, rgidas, slidas y estereotipadas. Las tendencias anuncian un debilitamiento de lo insti tucional tal como hoy lo concebimos, y si stas pre tenden sobrevivir deber integrar un enfoque ms colaborativo y abierto, y desplegar estructuras ms elsticas y adaptativas que afronten un contexto en permanente cambio. La actualidad impone otros m

todos de gestin de los intereses pblicos basados en la gobernanza aplicada y la centralidad de la ciudada na, y el desarrollo de administraciones de alto rendi miento. En este contexto de insatisfaccin de los mtodos de participacin, nos consta que el sector salud es un te rritorio muy valioso para los polticos insurgentes y mi litantes en la trinchera de la red, representa uno de los ser vicios pblicos esenciales de las comunidades y una muy parcela sensible

socialmente. Los debates abier tos sobre la re

El militante en red defiende y practica el individualismo relacional, de forma libre, flexible, lquida y con desapego, y se siente incmodo en las estructuras institucionales formales, rgidas, slidas y estereotipadas

percusin de las reducciones presupuestarias de los gobiernos en el rea de la salud y la educacin indican el grado de inters que manifiesta la ciudadana ante el fundado temor de que el servicio pblico de la salud quede comprometido. El activista no acepta que las decisiones sobre su sistema de salud se adopten en oli gopolios de poder, exige la apertura a la informacin, la transparencia, colaborar y la comparticin de la toma de decisin. Y por otra parte, el poder poltico se muestra presionado, coartado por los diversos actores e inseguro ante un quehacer colectivo que no admite decisiones salomnicas. Es la doble cara de la moneda de un sistema que hace agua, que no da repuesta franca a una realidad polidrica, con muchas aristas a las que atender, y escaso de legitimidad, confianza y buen hacer. Y ello, en un contexto de crisis econmica y social aguda que demanda un nuevo marco tico re ferencial que reconduzca nuevos valores basados en la

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solidaridad y la compar ticin comn. Los activistas se en cuentran agazapados en las redes sociales y a tra vs de los blog, wiki, twitt, y dems productos de informacin y comu

Sobre la salud nos desenvolvemos en un terreno muy sensible para los ciudadanos proactivos que comienzan a tomar conciencia de la importancia de la responsabilidad compartida y que exigen formar parte de su proceso de co produccin

el reduccionismo de la privacin de enferme dad para comprender aspectos que van ms all de la salud e incluso del bienestar, hasta al canzar las cotas de la plenitud personal. Hoy

nicacin, y otros que irn apareciendo, analizan, juzgan y desmenuzan da a da los escenarios pblicos y a los actores de la funcin poltica; practican un acoso pre ciso, tcnico, implacable y sostenido que acaba intimi dando a los gestores pblicos. El quinto poder acta silenciosamente, paso a paso, tejiendo la red con un recorrido rizomtico ((Deleuze y Guattari), y en oca siones, cuando se concita su inters o surgen elemen tos sociales irritantes, aparecen en forma de enjambre social, que se organizan y alinean para un problema concreto y la estrategia precisa. Son los nuevos mto dos, los nuevos movimientos sociales de los activistas en red del Siglo XXI. En los contextos sanitarios el quinto poder vigila a distancia, se mantiene en la retaguardia, no interviene directamente, pero valora la salud como un derecho humano de primer orden, como un componente esen cial del bienestar, como un bien pblico a nivel global y como un elemento de justicia social (La gobernanza para la salud en el Siglo XXI), y de este modo el valor salud se convierte en un valor irrenunciable en las nue vas sociedades del conocimiento. Sobre la salud nos desenvolvemos en un territorio muy sensible para los ciudadanos proactivos que comienzan a tomar con ciencia de la importancia de la responsabilidad com partida y que exigen formar parte de su proceso de co produccin. Por otra parte, la nocin de salud alcanza a comienzo del Siglo XXI un enfoque amplio y profundo, se supera

da abordamos la realidad humana a nivel bio psico social y como nos explica Guilles Lipovestky en La fe licidad paradjica, para el hombre moderno: "Se

concibe el bienestar como la bsqueda del equilibrio interior, la armona del cuerpo y el espritu, la expan sin y profundizacin de la conciencia". Las tenden
cias anuncian un nuevo posicionamiento proactivo de anticipacin y mejora del funcionamiento fisiolgico de las personas, recordando la pirmide del desarrollo humano de Abraham Maslow (El hombre autoreali zado) que coronaba la figura con el desenvolvimiento de las capacidades de cada ser humano. Este contexto extensivo de la nocin de salud y bienestar personal, entendida como la manera de vivir de cada persona, exige, sin lugar a duda, un elevado nivel de compro miso de las personas y la sociedad. El tradicional rol protector y organizador de la funcin sanitaria en manos de los poderes pblicos no es aceptable frente a una poblacin que se siente coproductora de su salud y coparticipe con los profesionales de la admi nistracin de la asistencia sanitaria. Estas tendencias llevan tiempo larvadas an en nuestros escenarios sociales, si bien se hayan incrusta das en la cultura del hombre moderno en red, que comprende que los niveles de interdependencia entre sus vidas es muy intenso, y que en los territorios so ciales se juegan muchos ingredientes de su bienestar personal. Los nuevos contextos sociales exigen que profundicemos en nuestra sociabilidad y competen

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cias empticas, y nos hacen ms cosmopolitas y ms abiertos a los otros, ello conecta con los modelos de civilizacin emptica que nos explica Jeremy Rifkin; conforme a sus razonamientos el hiperindividualismo del hombre moderno nos arrastra a una sociabilidad extrema impulsado por un sentimiento de vulnerabili dad e inseguridad que nos desorienta y nos conduce a un individualismo relacional que nos conecta colecti vamente en una sociedad plural, abierta y desestruc turada. Las sociedades basadas en el conocimiento muestran niveles ms altos de extensin emptica. Estos cambios sociales que se estn produciendo pro mueven nuevos escenarios sociales caracterizados por el fortalecimiento de la autonoma de la voluntad in dividual y la incorporacin a la autonoma colectiva, que repercuten intensamente en la forma de adminis trar la poltica y los asuntos pblicos.

de la poblacin como en la oferta de servicios. Sobre la demanda, toma relieve una serie de ele mentos: a) demogrficos: la creciente expectativa de vida, la gestin de la proximidad de la muerte, las ten dencias demogrficas; b) el estado de la salud: necesi dades de salud en la vejez, las enfermedades crnicas, acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades; c) nuevas expectativas y demandas emergentes asociadas a los nuevos estilos de vida y a la nocin de bienestar, y d) un nuevo sentido de res ponsabilidad de la ciudadana en la gestin de su salud. Del mismo modo, sobre la oferta de servicios, incide: a) el desarrollo tecnolgico y los avances cientficos y mdicos: genmica,

biotecnologa mdica, la medicina basada en la evidencia; b) el ele vado incremento de

3. El Quinto Poder y la Sostenibilidad del Sistema de Salud

Y resulta que, en estos momentos, la oportunidad de la configuracin del quinto poder es vital para la sal vaguarda de la sostenibilidad del sistema de salud que enfrenta profundas transformaciones. Sobre los siste mas de salud siempre se ha cuestionado su insosteni bilidad, si bien, durante los ltimos cincuenta aos, ha duplicado su porcentaje de gasto, del 5% al 10% del PIB, y se ha seguido ampliando el nivel de la calidad asistencial y se han absorbido la mayor parte de las tecnologas emergentes. No obstante, las amenazas que acechan en estos momentos son ms severas que las del pasado. La irrupcin de tecnologas emergentes es muy intensa y la expectativa de vida y salud son muy elevadas. Las amenazas que se ciernen sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud inciden tanto en la demanda

costes: nuevos trata mientos muy costosos, presupuestos limita dos, fuertes inversio nes, crisis econmicas, costes efectividad; c)

Las amenazas que se ciernen sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud inciden tanto en la demanda de la poblacin como en la oferta de servicios

desarrollo de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones aplicadas a sistema de salud: infor macin sanitaria, m salud, e salud; d) productividad y eficiencia del sistema de salud: profesionales, sistemas de gestin, evaluacin, excelencia; y e) una visin ho lstica de la salud: salud, bienestar, armona, me dioambiente, aspectos sociales, etc. En un escenario en el cual la emergencia tecnolgica es explosiva, adems de un sustancial incremento de expectativas del hombre de la Sociedad del Conoci miento que pretende vivir en plenitud vital, se exige una ordenacin del sistema de regulacin y un nuevo equilibrio de las responsabilidades individuales y co

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lectivas en la regencia de los sistemas de salud, y se demanda una mayor flexibilidad y capacidad adapta tiva a travs del ejercicio de la gobernanza. Las tendencias nos indican que la sostenibilidad de un modelo sanitario financiado con fondos pblicos que otorga cobertura sanitaria universal y plena, a largo plazo puede quedar comprometida. El juego de las alianzas entre la ciudadana y los poderes pblicos que administran el sistema de salud, y el ejercicio de las responsabilidades compartidas, ser en el futuro la es trategia bsica

y en el sistema de atencin primaria. Son ms exigen tes con el sistema de salud, y demandan servicios de alta calidad y la incorporacin de la tecnologa de van guardia. Colaboran, participan y demanda el ejercicio aplicado de la gobernanza, y un uso ms eficiente de los recursos. b) Ciudadana oportunista y consumidora de salud. Una parte de la ciudadana es oportunista y consumi dora de prestaciones de salud. Confunden el valor salud con la industria de la salud. Muestra indiferencia por el uso de estilo de vida saludable. Aumentan sus expectativas de vida considerablemente, y si bien el es tado de salud mejora, tienen baja confianza en la pro mocin de la salud y en el sistema de atencin primaria. Son muy exigentes con el sistema de salud, y demanda servicios especializados de salud y son mul ticonsumidores de frmacos. Bajo nivel de colabora cin y participacin. Slo aceptan deberes indoloros y gratuitos. c) Ciudadana pasiva e incompetente en salud. Re presenta la categora de ciudadana menos instruida y ms afectada por los determinantes de salud. Carecen de competencias, conocimientos y capacidades para asumir la gestin de su salud. Sobre ellas pesa una ex pectativa de vida ms reducida y el estado de salud es perseverante o se deteriora. Consumen muchos recur sos de salud y de servicios sociales. Poco exigente con el sistema de salud. Escasa colaboracin y participa cin. Alto nivel de dependencia. Precisan de apoyo y orientacin en salud De conformidad a las diversas actitudes de la ciuda dana respecto al valor salud, a la proliferacin de las mismas y a sus relaciones con el sistema de salud, de pender su propia sostenibilidad y el alcance de las prdidas que se debern aplicar para mantener el equi librio financiero. Pero sin duda, para garantizar la sos tenibilidad del sistema de salud necesitamos resituar

Las tendencias nos indican que la sostenibilidad de un modelo sanitario financiado con fondos pblicos que otorga cobertura universal y plena, a largo plazo, puede quedar comprometida

para el xito de la sostenibilidad. Ciertamente el

valor salud de la sociedad depen der del ejercicio de responsabilidad individual de la ciudadana y de la eficacia de la res ponsabilidad de

los poderes pblicos como administradores del sistema de salud y facilitador de las tomas de decisiones ade cuadas por parte de las personas. En nuestros actuales escenarios sociales concurre un abanico de situaciones diversas sobre los comparti mientos de las personas respecto a los sistemas de salud, si bien, a nuestro modo de ver, cabra definir tres categoras integradoras que ejemplifican los modelos comnmente reproducidos: a) Ciudadana activa y competente en salud. La ciu dadana ms activa y competente est ms compro metida en relacin a los cuidados de su salud y bienestar. Aumentan sus expectativas de vida conside rablemente, el estado de salud mejora y tienen con fianza en los activos de salud, la promocin de la salud

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la posicin central que la ciudadana debe ostentar en la definicin y desarrollo del sistema de salud, y en la obtencin de la salud individual y colectiva. Necesita mos equilibrar la responsabilidad de los poderes pbli cos y de la ciudadana, reinterpretando nuevos roles que fortalezcan el principio de responsabilidad, pro moviendo una transferencia de poder, funciones y competencias sobre la gestin de su salud, y asimismo, estimular estilos de vida saludable, y exigiendo el ejer cicio del principio de responsabilidad en el uso de los recursos sanitarios pblicos. Sin duda, el mtodo para organizar las nuevas relaciones de poder y la ordena cin de los servicios se debe llevar a cabo a travs de la gobernanza, la modalidad de gestin que equilibra la intervencin de los actores en un contexto complejo e interdependiente conducido por las tecnologas. Ante este cambio de paradigma caben mltiples ac ciones a emprender para lograr la sostenibilidad del sistema de salud sin provocar una prdida de presta ciones y calidad de los servicios. Bsicamente, la estra tegia debera pasar por transferir capacidad de decisin a la ciudadana y posibilitar un sistema de res ponsabilidad extensible a todo el sistema de salud: po lticos, financiadores, proveedores, profesionales y ciudadana. Con el afn de enriquecer el debate social propone mos unas lneas de proceso de cambio para fomentar el ejercicio de la ciudadana activa y la correccin de las conductas inadecuadas en salud: Establecer una poltica de control de costes que traslade a la ciudadana in formacin sobre el coste de los servicios que recibe, y concederle valor a los cos tes del servicio. Incrementar la responsabilidad de la ciudadana en la gestin de su salud per sonal.

Valorizar la eleccin de estilo de vida saludable. Definir el valor aadido en salud. Res tringir el exceso de nfasis en la aten cin hospitalaria, y atender a los pacientes en atencin primaria, y refor zar la salud pblica. Incidir en los deter minantes en salud. Abrir las puertas hacia la innovacin, especialmente la promovida por la pro pia sociedad para satisfacer necesidades de salud compartidas. Incidir en la equidad en salud. Enfrentar el consumismo sanitario y penalizar el uso inadecuado. Promover la alfabetizacin de salud de la poblacin menos preparada. Intensificar los procesos de informa cin en salud. Establecer procesos de participacin directa de la ciudadana y efectiva trans ferencia de poder. Estimular la cooperacin ciudadana, en especial a travs de las redes sociales. Extensin de las alianzas sociales. Divulgacin y comprensin de la visin holstica de la salud. Incentivos de salud para fomentar la responsabilidad personal en salud. Transferir financiacin de la asistencia a la enfermedad a la atencin a la salud. Priorizar la obtencin de prestaciones sanitarias en funcin del ejercicio de responsabilidad personal en salud. Estas medidas van dirigidas a fortalecer el principio de responsabilidad de la ciudadana ante su propia salud y el sistema de salud, y coadyuvan a salvaguar

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dar su sostenibilidad. Valga de ejemplo la experiencia de Gran Bretaa reflejada en el Informe Wanless a tra vs del Contrato de derechos y responsabilidades

entre el ciudadano y el Estado, que conforma el con

texto jurdico formal adecuado para conformar las re laciones ciudadana y el sistema de salud. Por otra parte, habra que presentar la reserva de que no es recomendable sancionar conductas que estn unidas a los determinantes de salud, con ello aplicar amos nuevas medidas de inequidad que incidiran en el valor salud de las poblaciones incompetentes. Las medidas debern ser aceptadas y consensuadas con la ciudadana para evitar el efecto de aplicacin irregular e indiscriminada. Y debern quedar estable cidas normativamente. Y se debera evitar dejar direc tamente en manos de los profesionales la aplicacin de medidas restrictivas, existen experiencias interna cionales que desaconsejan descansar la aplicacin de las medidas restrictivas en manos de los propios profe sionales de la salud. En resumen, asistimos a la construccin de un nuevo poder de la ciudadana organizada a travs de las redes sociales que pretende participar activamente en la toma de decisiones pblicas, que se muestra especial mente interesada en el valor salud, y que representa una verdadera oportunidad para garantizar la sosteni bilidad de los sistemas de salud que soportan serias di ficultades en un contexto de crisis econmica. Las soluciones pasan por desplazar poder a la ciudadana, establecer mtodos de responsabilidad individual y co lectiva y articular un sistema de gobernanza horizon tal que garantice una buena administracin de los servicios. Los nuevos escenarios sociales y polticos pre cisan de nuevas soluciones y confianza en la inteli gencia social de la poblacin.

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Referencias
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