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SINUSITE AGUDA

FIGUEIREDO R. R.*

DEFINIO E FISIOPATOLOGIA

Rinossinusite definida como uma resposta inflamatria da mucosa que reveste as fossas nasais e cavidades paranasais. Devido continuidade do revestimento mucoso das fossas nasais e seios paranasais, atravs dos stios de drenagem dos seios, os processos inflamatrios das fossas nasais freqentemente so acompanhados por respostas semelhantes na mucosa de revestimento das cavidades paranasais. De fato, com a moderna compreenso da fisiologia das fossas nasais e cavidades paranasais, pode-se afirmar que a imensa maioria das sinusopatias tem sua origem em processos inflamatrios nas fossas nasais, particularmente na regio do meato mdio, ponto mais complexo da anatomia das fossas nasais, verdadeira encruzilhada de stios, canais, lamelas e projees da parede lateral (Figura 1). Talvez a nica exceo seja a sinusite odontognica, secundria a processos dentrios apicais em arcadas superiores, com drenagem para o interior do seio maxilar e da para as fossas nasais. Podemos dividir os fatores predisponentes s sinusopatias da seguinte maneira:

Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Valena, Mestre em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituio: Centro de Ensino Superior de Valena Faculdade de Medicina de Valena. Saber Digital: Revista Eletrnica do CESVA, Valena, v. 1, n. 1, p. 201-210, mar./ago. 2008 201

FATORES AMBIENTAIS

Vrus: muitas sinusopatias so virais, eventualmente progredindo para bacterianas. Os vrus influenza e parainfluenza esto freqentemente envolvidos. Poluio: vrios estudos clnicos relacionam as doenas respiratrias, incluindo as sinusopatias, poluio ambiental (Andrae, S., 1988). Tabagismo: fator predisponente a doenas respiratrias. Super-antgenos bacterianos: segundo alguns autores, certos antgenos bacterianos, denominados super-antgenos, particularmente encontrados no

Staphylococcus aureus, so potentes estimuladores dos linfcitos T, desencadeando reaes alrgicas. Tm mais relevncia na sinusopatia crnica (Bachert, 2003). Fungos: mais implicados com as sinusopatias crnicas alrgicas e polipose nasossinusal, exacerbam quadros inflamatrios em indivduos predispostos.

FATORES GERAIS DO HOSPEDEIRO

Fatores genticos. Estresse: segundo estudos recentes, pode haver relaes entre o estresse e sinusopatias.

FATORES LOCAIS DO HOSPEDEIRO

Fatores anatmicos: como os desvios septais, hipertrofia de cornetos, hipertrofia de apfise unciforme, bulla etmoidal etc. Inflamao da mucosa nasal: como nas rinites agudas e crnicas. Segundo o 1 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite, realizado pela Sociedade Brasileira de ORL em Recife, 1998, a definio de sinusite aguda, subaguda e crnica feita pelo tempo de sintomatologia, da seguinte forma: Sinusite aguda: at 4 semanas de sintomas.
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Sinusite subaguda: de 4 a 12 semanas de sintomas. Sinusite crnica: mais de 12 semanas de sintomas.

De acordo com o mesmo Consenso, a rinossinusite aguda inicia-se quando, frente a uma infeco das vias areas superiores (IVAS), os sintomas pioram aps o quinto dia ou persistem por mais de dez dias. Estes sintomas podem durar at quatro semanas, desaparecendo completamente aps o tratamento.

BACTERIOLOGIA

Os agentes mais freqentemente envolvidos nas rinossinusites agudas so, pela ordem, o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemolticos. Quadro clnico Obstruo nasal, rinorria mucopurulenta, rinorria posterior, cacosmia, halitose, tosse e hipertermia podem ser encontradas. Sensao de peso facial e cefalia tambm so freqentes, cuja localizao pode auxiliar na identificao do seio acometido. Seios frontais: dor em regies frontal e periorbitria. Seios etmoidais: dor em canto interno da rbita e regio periorbitria. Seios maxilares: dor em regio geniana e arcadas dentrias superiores. Seios esfenoidais: dor em regies frontal, occipital e centro da cabea. Localizao bastante varivel. Ao exame otorrinolaringolgico, verifica-se congesto da mucosa nasal, com mucosas hiperemiada e edemaciada. Com vasoconstrio adequada, podemos evidenciar secreo mucopurulenta em meatos mdios, sinal suficiente para o diagnstico de rinossinusite aguda. A oroscopia pode revelar hiperemia da mucosa da orofaringe, muitas vezes das bandas laterais da orofaringe. Secreo mucopurulenta descendente tambm comum. A otoscopia pode revelar retraes, abaulamentos e hiperemia da membrana timpnica.

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A palpao dos pontos sinusais, referidos anteriormente, pode ser bastante dolorosa. Edema e eritema das regies maxilar, orbital e frontal, tambm podem ser encontrados. Em crianas, muitas vezes a tosse um sintoma de grande importncia, dada dificuldade da criana em apontar seus sintomas com exatido. Deve-se sempre ter em mente a possibilidade de um corpo estranho (CE) em fossas nasais nas crianas. Pacientes imunodeprimidos (granulocitopenias, HIV-positivos) e portadores de fibrose cstica apresentam rinossinusites mais graves, podendo ter como agentes etiolgicos fungos e Gram-negativos, inclusive Pseudomonas sp.

MTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Em casos de dvida, a endoscopia nasal pode demonstrar a presena de secrees purulentas drenando pelos stios dos seios paranasais em direo aos meatos mdio, superior e recessos esfenoetmoidais, sendo o melhor mtodo complementar para o diagnstico (Figura 2). Deve sempre ser realizada, quando disponvel. Infelizmente, em um grande nmero de situaes, particularmente na rede pblica de sade, os exames endoscpicos no esto ao alcance do otorrinolaringologista, que pode se ver obrigado a lanar mo de outros recursos auxiliares para diagnstico, nos casos mais duvidosos. nessa situao que se enquadram as controvertidas radiografias simples dos seios paranasais. A radiologia convencional o mtodo auxiliar mais antigo existente para o diagnstico das rinossinusites. Frente aos exames mais modernos, como a endoscopia nasal, tomografia computadorizada e ressonncia magntica, seu valor vem progressivamente diminuindo, o que compreensvel, dado o seu limitado valor de informaes diagnsticas frente aos mtodos mais modernos. Entretanto, dadas s precrias condies da Sade Pblica no Brasil, nossa opinio que ainda cabe o estudo das radiografias simples, j que, em muitas situaes, poder ser o nico mtodo diagnstico auxiliar disponvel. O estudo radiolgico completo dos seios paranasais feito com quatro incidncias:
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1. Frontonaso (Caldwell). 2. Mentonaso (Waters). 3. Perfil. 4. Axial de Hirtz.

A incidncia frontonaso permite a visualizao dos seios frontais e etmoidais, alm do assoalho dos seios maxilares. A mentonaso amelhor para visualizao dos seios maxilares, sendo tambm teis para os seios frontais. importante a correta angulao do paciente, visando retirar a projeo do rochedo, o que pode levar a falsa impresso de velamento ou nvel lquido em seios maxilares. Uma variante desta incidncia pode ser feita com a boca aberta (incidncia de Blondeau), permitindo a visualizao do seio esfenoidal atravs da projeo do palato. A incidncia em perfil permite a visualizao dos seios frontais e esfenoidais. A axial de Hirtz presta-se exclusivamente visualizao do seio esfenoidal. As alteraes radiolgicas que podem ser observadas so espessamento mucoso superior a 3 mm, nvel lquido ou opacificao completa do seios. Estes achados devem ser correlacionados ao quadro clnico, sendo bastante imprecisa sua avaliao de forma isolada (Figura 3). Em crianas, deve-se sempre ter em mente a idade de formao dos seios paranasais: ao nascimento para as clulas etmoidais e antro maxilar, dois a trs anos para o seio maxilar, cinco a sete anos para os seios frontais e 12 anos para o seio esfenoidal. Em estudo realizado por Mendona et al. (RBORL, set/ out 99), foi encontrada uma incidncia de falsos-negativos em radiografias simples de seios paranasais de 43%. Os autores concluram que as radiografias simples s tm valor quando positivas e associadas aos sinais clnicos. Nossa opinio final que, na falta de mtodos complementares avanados, as radiografias simples podem auxiliar no diagnstico da rinossinusite aguda, desde que associadas a outros achados clnicos. A presena de secreo purulenta em meato mdio, diagnosticada pela rinoscopia anterior ou endoscopia nasal, torna as radiografias dispensveis para o diagnstico. A tomografia computadorizada (TC) o mtodo ideal para avaliao das rinossinusites, devendo ser feita em planos sagitais, axiais e coronais (Figura 4). Estes ltimos so os mais importantes, j que so os que melhor simulam a viso
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endoscpica das fossas nasais. Tem grande importncia na avaliao de complicaes, da mesma forma que a ressonncia nuclear magntica (RNM). Os sinais de alerta para complicaes, so, de acordo com o Consenso Brasileiro sobre Rinossinusites: Quando os sintomas dor e febre no melhoram com 72 horas e antibioticoterapia adequada. Surgimento de edema e/ou eritema palpebral. Alteraes visuais. Cefalia intensa acompanhada por irritabilidade. Sinais sistmicos de toxemia. Sinais de irritao menngea.

As complicaes das sinusites so mais freqentes na populao peditrica, especialmente as complicaes orbitrias e neurolgicas. O comprometimento da rbita nas sinusites etmoidais pode ocorrer por: a) extenso direta da infeco nasossinusal para a rbita atravs de deiscncias naturais da lmina papircea e b) disseminao retrgrada de mbolos spticos para a rede venosa orbital, cuja principal caracterstica anatmica a inexistncia de vlvulas. A complicao mais comum a celulite peri-orbitria. Outras complicaes das sinusites agudas so o abscesso palpebral, abscesso sub-periosteal, celulite difusa intra-conal, sndrome do pice orbitrio, meningite e abscessos cerebrais. Seu tratamento hospitalar com antibioticoterapia parenteral. Em muitas situaes necessria abordagem cirrgica, muitas vezes em conjunto com a Oftalmologia e Neurocirurgia.

TRATAMENTO

O tratamento das rinossinusites agudas fundamentado na antibioticoterapia, sendo inicialmente indicada a amoxacilina para infeces leves ou moderadas. Opes nos casos mais severos ou com m resposta amoxacilina so a associao amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas de segunda gerao

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(cefuroxima),de terceira gerao (ceftriaxona, somente para uso parenteral) e quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina). As quinolonas no podem ser usadas em crianas, pelo risco de alteraes no crescimento sseo. Opes para pacientes alrgicos a penicilinas incluem quinolonas,

macroldeos (claritromicina) e sulfametoxazol associado trimetoprim, para infeces leves e moderadas. Pacientes imunodeprimidos e portadores de fibrose cstica com infeces graves devem ser tratados a nvel hospitalar, podendo ser usados antifngicos sistmicos (como a anfotericina B), cefalosporinas antipseudomonas (como a ceftazidime)e aminoglicosdeos (amicacina). Em casos de rinussinusites causadas por germes hospitalares

multirresistentes, drogas como cefalosporinas de quarta gerao (cefepime, cefpirome), imipenem e vancomicina podem ser empregados. O tempo preconizado para a antibioticoterapia de 10 a14 dias. Como medidas coadjuvantes de tratamento, podemos citar os corticides tpicos e sistmicos, vasoconstritores tpicos e sistmicos e lavagens nasais com solues salinas. Os corticides podem auxiliar na diminuio do edema e melhora da drenagem pelos stios dos seios paranasais. Os descongestionantes sistmicos tm como inconveniente a presena de anti-histamnico que, pelo seu efeito anticolinrgico, pode produzir espessamento das secrees nasossinusais,

dificultando sua eliminao. J os tpicos devem ser usados por perodos mximos de 5 a sete dias, pelo risco de efeito rebote e rinite medicamentosa. O nico tratamento coadjuvante com efeitos cientificamente provados na rinossinusite a lavagem das fossas nasais com solues salinas isotnicas e hipertnicas, que remove crostas e restos epiteliais, remove o edema intersticial por desidratao tissular (hipertnicas) e aumenta a eficcia do tapete mucociliar. As formulaes preconizadas por Parsons so: 1. Isotnica: gua fervida morna: 1.000 mL. Sal marinho ou grosso: uma colher de sobremesa. Bicarbonato de sdio: uma colher de sobremesa. 2. Hipertnicas:
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gua fervida morna: 1.000 mL. Sal marinho ou grosso: duas colheres de sobremesa. Bicarbonato de sdio: uma colher de sobremesa.

Uma importante observao deve ser feita quanto ao medicamento popular conhecido como buchinha do Norte, na verdade uma planta dicotilednea (momordica bucha). No existe nenhum trabalho cientificamente controlado que comprove os benefcios de sua utilizao, constatando-se, nos pacientes que a usam, importante edema reacional, com congesto mucosa, devido s propriedades irritativas da substncia. Seu uso deve, portanto, ser desencorajado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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FIGURAS E LEGENDAS

Figura 1: Representao esquemtica dos seios paranasais anteriores e complexo stio-meatal. Fonte (copiado de http://www.entnet.org/healthinfo/sinus/sinus_front.cfm). Saber Digital: Revista Eletrnica do CESVA, Valena, v. 1, n. 1, p. 201-210, mar./ago. 2008 209

Figura 2: Imagem de endoscopia nasal mostrando secreo purulenta em meato mdio direita. Este achado, em vigncia de sintomatologia compatvel, suficiente para o diagnstico de sinusite aguda.

Figura 3 (A e B): Radiografias simples de seios paranasais (mentonaso) mostrando, respectivamente, espessamento mucoso em seio maxilar direito e nvel lquido em seio maxilar esquerdo.

Figura 4: Tomografia computadorizada de seios paranasais em cortes coronais, com sinusites maxilar (A) e frontal (B). (Imagem retirada de Shankar, L et al. Atlas de imagem dos seios paranasais.)

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