Estudos de Psicologia 2004, 9(2), 373-379

A ateno psicossocial em sade mental: contribuio terica para o trabalho teraputico em rede social
Nilson Gomes Vieira Filho Sheva Maia da Nbrega
Universidade Federal de Pernambuco

Resumo
O objetivo principal deste artigo dar uma contribuio terica psicossocial ao trabalho teraputico em rede social, recomendado para os servios comunitrios, no contexto da reforma psiquitrica brasileira. Considerase que a porta de entrada desses servios no SUS (Sistema Unificado de Sade) seria o CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) em sade mental e o PSF (Programa de Sade da Famlia) em sade geral. O trabalho teraputico em rede social, nessa primeira micro-organizao territorial, funcionaria no interior de uma rede articulada e solidria de unidades sanitrias e inserido em polticas pblicas de no abandono ao usurio. Estuda-se principalmente o processo de desconstruo das redes de instituies totais em sade mental, no circuito hospitalocntrico, e a construo de um novo sistema de sade mental que funcione numa dinmica institucional autopoitica. Essa situao facilitaria ento as mediaes dialgicas nas relaes teraputicas e entre os diversos atendimentos, com conexes intra e inter institucionais, como tambm contribuiria para a insero social do usurio. Em conseqncia, a psicoterapia praticada no CAPS incluiria tanto a possibilidade de variaes no enquadre, quanto s intervenes na rede pessoal significativa do usurio, quando necessrias. Conclui-se que estaria havendo, em muitos casos, decalagem entre a teorizao proposta e a prtica instituda no SUS. Recomenda-se que nas prticas tcnico-profissionais e nas polticas pblicas sejam tomadas medidas concretas que possam superar esta situao no sentido de melhor qualificar os atendimentos em sade mental.
Palavras-chaves: desconstruo institucional; ateno psicossocial; rede social

Abstract
Psychosocial mental health attention: theoretical contribution for a network therapeutic approach. The most important objective of this article is to contribute for a psychosocial approach in therapeutic network, recommended for community services, in the context of the psychiatric Brazilian reform. The entrance door of those services in the SUS (Unified Health System) would be a Community Mental Health Center (CAPS) for this specialty and a PSF (Health Family Program) for a generalist health approach. The therapeutic network in the first micro-organization would function into an institutional system articulated and in solidarity with health organizations and also inserted in public policies programs that intend not to abandon the patient. The focus in this study is a process of deconstruction of the total institutions in mental health that forms a traditional circuit centered in the psychiatric hospital and a construction of a new mental health system that could function according to an autopoietic institutional dynamics. This situation could facilitated dialogical mediations in therapeutic relations and between the interventions connected with other institutions and could contribute for the social insertion of the user. Consequently, the psychotherapy practiced at the CAPS could include the possibilities of setting variations and network interventions in the significant social network of the patient, if necessary. It is concluded that there would be, in many cases, a dichotomy between this theorization and the practice in mental health in the SUS. It is recommended that the necessary steps should be taken in professional practices and public policies programs in order to overcome this dichotomy and qualify the mental health interventions.
Keywords: institutional deconstruction; psychosocial attention; social network

objetivo principal deste artigo dar uma contribuio terica psicossocial prtica teraputica em rede social, indicada como pertinente para os servios comunitrios, no contexto da reforma psiquitrica. Trata-se de uma abordagem psicossocial sobre prticas institucionais

(Vieira Filho, 1997; Vieira Filho & Morais, 2003), desenvolvida no grupo de trabalho da ANPEPP (Associao Nacional de Pesquisa e Ps-graduao em Psicologia), intitulado Prticas psicolgicas em instituies, h mais de cinco anos. O autor principal pesquisador e terapeuta, implicado em tra-

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balho teraputico dessa natureza e com longo tempo de experincia de atendimentos no mbito do sistema pblico. A partir dessa implicao clnica e de outras fontes de informaes (bibliogrficas, observaes semestrais de alunos nos Centros de Ateno Psicossocial-CAPS, entre outras), este artigo foi elaborado com a colaborao do segundo autor. Tenta-se construir elementos conceituais significativos, multireferenciais, originados de mltiplos registros, que articulam a micro-situao interativa da ateno psicossocial em sade mental com o processo de desconstruo da rede de 1 instituies totais , nessa especialidade. No se isola uns ou outros fatores que interferem no contexto; pelo contrrio, preserva-se a complexidade da situao psicossocial para analis-la atravs de seus componentes e combinaes (Barus-Michel, Giust-Desprairies, & Ridel, 1996, p. 287). O que quer dizer, essencialmente, situao processual de relaes humanas, inseridas numa rede social complexa, transversais s instituies e (s) cultura(s) vivenciada(s) dos sujeitos implicados. Nesse sentido, focalizam-se as redes de relaes profissionais no CAPS, ou servio equivalente, de carter intra e interinstitucional, bem como as redes significativas do usurio, numa perspectiva de interveno clnica. Essas redes so entendidas numa dinmica de colaborao solidria entre profissionais, usurios e comunidade, no contexto de polticas pblicas de no abandono ao usurio e de desconstruo do circuito hospitalocntrico em sade mental.

O processo de desconstruo da rede de instituies totais e das representaes sociais excludentes

Goffman (1980) conceitua a instituio total como uma organizao que atua com uma estrutura de poder englobante (ou total) e funciona com restries s trocas sociais. Possui um sistema rigoroso de normas formais explcitas e um corpo de pessoas aderentes que permite um ritual quotidiano prestabelecido imposto por uma hierarquia profissional, distante do usurio, no qual as necessidades humanas e de trabalho so essencialmente manipuladas pela burocracia. O hospital psiquitrico, enquanto instituio total, funciona no interior de uma rede de instituies totais que se defronta com pessoas que apresentam geralmente algum distrbio social. Exerce duas funes principais dentro do sistema social: a de punio e a de controle social do comportamento desviante do enfermo mental. A funo teraputica do hospital aparece praticamente superposta por estas duas dominantes. O paciente ainda objeto de uma carreira moral, influenciada pela categoria instituda de enfermo mental, expresso de um destino social de caracterstica geralmente excludente. Entretanto, a instituio total tambm considerada instituio difusa (Basaglia & Giannichedda, 1981), visto que difunde e transmite socialmente, atravs de suas prticas institudas, concepes e representaes de contedos excludentes que contribuem para construir e/ou reforar esteretipos, estigmas e discriminaes em relao ao usurio identificado como doente mental/desviante. Essa difuso virulenta, na sua dimenso scio-afetiva, contagiaria e contaminaria todo o circuito institucional hospitalocntrico, desde a ateno em sade mental num ambulatrio at o hospital, alm de se estender para a sociedade como um todo. Atravs de algumas pesquisas sobre representaes sociais, pode-se perceber como funciona uma instituio difusa. Os resultados encontrados por Nbrega (2003), sobre a dinmica das representaes sociais referentes ao louco, elaboradas pelos membros de famlias de internos em hospitais psiquitricos, evidenciam caractersticas exclusivamente negativas tanto no que concerne instituio, quanto na atribuio de significao aos internos. Conforme evidenciam as representaes dos familiares, os internos so considerados violentos e perigosos, que na constelao representacional relativa alteridade constituem-se em elementos figurativos e centrais em torno dos quais organiza-se um cortejo de misrias que modelam o perfil desses sujeitos, assim como o espao social da recluso que lhes destinado. Diferentemente dessa qualificao, os membros das famlias dos internos representam a si mesmos como sofridos e nervosos. O sentido atribudo ao termo nervoso freqentemente apropriado pelos membros das famlias como uma forma de atitude defensiva na preservao de uma identidade diferenciada da caracterizao do louco, sobretudo, pela inevitvel proximidade ameaadora deste ltimo, seja no que se refere s condies fsicas de espao habitacional, seja na reproduo de condutas, e at mesmo no consumo de medicamentos prescritos para o interno.

O contexto da reforma psiquitrica brasileira: a Portaria 336/02 do Ministrio da Sade

A Lei federal no 10.216, de 06/04/2001, da reforma psiquitrica brasileira, dispe sobre o redirecionamento do modelo assistencial em sade mental e os direitos das pessoas ditas portadoras de transtornos mentais. Discorre que esses cidados devem ser tratados, preferencialmente, em servios comunitrios com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar a sade, visando alcanar sua insero na famlia, no trabalho e na comunidade (Art.2o, II). Segundo a Portaria no 336/2002 do Ministrio da Sade, os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial - I, II, III) seriam os mais representativos desses servios, que tm como prioridade o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no intensivo (Art.1o, 1). Esses centros apresentam um nvel de complexidade de ateno que inclui tambm a internao (CAPS-III) podendo, assim, substituir o hospital psiquitrico. Previsto para ser porta de entrada em sade mental no Sistema Unificado de Sade (SUS), esta instituio assume assim sua parte de responsabilidade na administrao e centralidade dos atendimentos no territrio. Deve tambm capacitar e supervisionar as equipes de ateno bsica e outros servios de sade mental, bem como contribuir na elaborao de programas nessa rea. Sendo assim, essa Portaria traz novas regras institudas que possibilitam uma reforma psiquitrica mais efetiva, que possa superar a rede de instituies totais do circuito hospitalocntrico.

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Em atividades de tratamento hospitalar no Rio de Janeiro, Jurandir Costa (1989) observa que a expresso doena dos nervos utilizada pelos pacientes para designar um conjunto sintomtico de distrbios nervosos que contradizem a nosografia tradicional da psiquiatria. Duarte (1986) analisa as diferenas semnticas da palavra nervoso, fazendo referncia ao sistema nervoso, que aparece na linguagem popular como uma entidade difusa em todo o corpo, estabelecendo uma relao ntima com a cabea e que no coincide com o sentido anatmico utilizado pela medicina. O autor destaca a oposio do termo quando associado aos verbos estar nervoso e ser nervoso, aspecto que aparece tambm na Frana com relao terminologia estar doente e ser doente mental (Jodelet, 1989). O contato com o outro doente provoca, nesse caso, reaes de aproximao ou de afastamento, podendo se constituir uma relao de confronto, com reaes de defesa, de intolerncia ao outro, inclusive atingir a violncia com fins de defesa dos territrios entre o enfermo e o normal, e com a utilizao de mecanismos excludentes nas prticas sociais. O estudo de Jodelet tambm enfatiza as prticas emudecidas pelo silncio do sofrimento psquico, em que as famlias de uma comunidade rural na Frana, que acolhem sujeitos com acompanhamento mdico para transtornos mentais, realizam formas de separao e distanciamento de objetos pertencentes e de uso pelo enfermo. Nessa perspectiva, o processo de desconstruo da rede de instituies totais em sade mental pressupe uma estratgia poltica, institucional e tcnico-profissional de desmontagem do circuito hospitalocntrico e das representaes sociais excludentes. Em contrapartida, tenta-se construir novas prticas e instituies que questionam continuadamente as formas recicladas de opresso, represso e excluso social do usurio. Essas mudanas permitiriam a manifestao de um fluxo dialgico nas prticas intra e interinstitucionais, como tambm invenes teraputicas comprometidas com a sua liberdade e incluso social. Todavia, so mudanas em construo scio-histrica, contexto que lhes d um ritmo culturalmente possvel, muitas vezes lento. O novo sistema de redes institucionais deveria assim funcionar como um circuito integrado de servios de sade mental, com as funes teraputicas e scio-assistencial dominantes, tendo como porta de entrada as organizaes sanitrias territoriais.

trio, enquanto microlocalismo, gerador de uma dinmica na qual os grupamentos humanos (por exemplo, famlias, creches, associao de moradores) se organizam numa territorialidade geogrfica, poltica e simblica. Nesta, pessoas e grupos estariam mais ligados ao espao simblico-cultural (ou comunitrio) e s relaes de afetividade, a vivenciadas, do que ao espao geogrfico em si. A territorialidade mostra-se como uma ncora ou ponto de referncia cultural em que se vive em conjunto com os outros por uma determinada durao de tempo. A cultura perpassa tambm a organizao sanitria, seu estilo de gesto e o trabalho teraputico. Ela principalmente linguagem e cdigo, fornece
um referencial que permite aos atores dar um sentido ao mundo em que vivem e s suas prprias aes. Ela designa, classifica, liga, coloca em ordem. Define os prprios princpios de classificao que permitem ordenar a sociedade em grupos distintos, desde os grupos totmicos at s categorias profissionais. Ela fornece esquemas de interpretao que do sentido s dificuldades da existncia, apresentando-as como elementos de uma ordem ou como fruto de sua perturbao. (Motta, 1997, p. 27)

O territrio, a cultura, o estilo de gesto e de atendimento na ateno psicossocial.

Nas clnicas-escola de psicologia, o conceito de territrio pouco utilizado, provavelmente por no se trabalhar junto com o planejamento distrital e no se atender uma clientela referente a uma rea de atuao explcita, fato que dificulta a localizao scio-cultural dos usurios nos atendimentos. O territrio, na sua dimenso de rea de abrangncia dos atendimentos, num distrito de um municpio, refere-se rea de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em critrios de acessibilidade geogrfica e de fluxo da populao. Deve ser constituda por conglomerados de setores censitrios (Sousa Unglert, 1999, p. 222). Entretanto, o terri-

Os estilos de gesto e de atendimento da organizao CAPS esto, assim, influenciados por traos culturais da administrao brasileira: concentrao de poder, personalismo, postura de espectador e o evitar conflito (Prates & Barros, 1997, p. 57). Aspectos que tendem a facilitar a prtica de valores nem sempre democrticos e a reproduo de uma lgica corporativista. Entretanto, a conscincia das contradies sociais e a possibilidade concreta de desconstruo institucional permitem uma leitura crtica que pode favorecer a emergncia de brechas e caminhos alternativos para as novas prticas de atendimento, dando lugar a processos institucionais em autopoiesis (do grego poiesis: ao de fazer algo, criao), entendidos como possibilidade de criao e inveno institucional continuada, e dialeticamente opostos aos da instituio total. E cuja processualidade inventiva permitiria evitar cristalizaes burocrticas nas aes profissionais, bem como mecanismos de reificao ideolgica nas prticas quotidianas. No territrio, a prtica teraputica modula-se de forma diferente do consultrio: trabalha-se com a populao local e no servio comunitrio. O centro de gravitao dos atendimentos em sade mental se localiza no CAPS e o da sade geral, no Programa de Sade da Famlia (PSF). Esses servios devem estar interconectados num circuito interinstitucional integrado no SUS. Situao que pode evitar a fragmentao dos atendimentos e ainda ser facilitadora do planejamento de rea de sade distrital, sobretudo concernente aos atendimentos domiciliares e s intervenes clnicas na rede pessoal significativa do usurio.

Articulaes entre as estruturas celulares dos atendimentos

Aqui a idia de rede remete a
uma articulao entre diversas unidades que, atravs de certas ligaes, trocam elementos entre si, fortalecendo-se reciprocamente, e que podem se multiplicar em novas unidades, as

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quais, por sua vez, fortalecem todo o conjunto na medida em que so fortalecidas por ele, permitido-lhe expandir-se em novas unidades ou manter-se em equilbrio sustentvel. Cada ndulo representa uma unidade e cada fio um canal por onde estas unidades se articulam atravs de diversos fluxos. O princpio bsico dessa rede que ela funciona como um sistema aberto que se auto-reproduz, isto , como sistema autopoitico. (Mance, 2001, p. 24)

Analogamente, a rede comunitria de servios em sade mental deveria funcionar como um sistema autopoitico no qual cada ndulo da rede representaria uma unidade sanitria, ou micro-organizao (por exemplo, CAPS). Nessa, cada estrutura molecular de atendimento teria canais de comunicao, tanto dentro da prpria unidade quanto fora dela, possibilitando a realizao de aes integradas de carter intra e interinstitucional, no somente com as instituies sanitrias, mas tambm com a justia, igreja, escola, etc. Destaca Maturana (1998), que um sistema autopoitico constitudo como unidade,
como uma rede de produo de componentes que em suas interaes geram a mesma rede que os produz, e constituem seus limites como parte dele em seu espao de existncia... Em princpio, pode haver sistemas autopoiticos em qualquer espao em que se possa realizar a organizao autopoitica. (p. 35)

flexibilizao do poder e do saber do profissional para que seja possvel enfrentar a complexidade e o desenvolvimento da capacidade de se fazer alianas e invenes institucionais. No cotidiano, h momentos de recuo, de avanos, de jogo de cintura, de rupturas momentneas, de retomadas de discusses, assim por diante. Incidir na desconstruo de incrustaes que dificultam essa dinmica institucional parece ser o procedimento a ser adotado na prtica para possibilitar a abertura de novos espaos e mediaes.

A estrutura celular do atendimento teraputico

O atendimento teraputico, estrutura celular de uma microorganizao, no pode ser reduzido a uma ilha de relaes interpessoais e/ou contratransferenciais. Trata-se de um topo institudo, um espao-lugar da relao teraputica, inserido obviamente nas relaes de poder, administrveis pela mediao dialgica e por meio de estratgias colaborativas e comunitrias que favoream o respeito s diferenas, a coordenao na complexidade e contradio, a estruturao de acordos e a construo cultural de prticas democrticas norestritas exclusivamente a esperas (Schinitman, 1999, p. 18). O atendimento (do latim attendere: acolher) teraputico (do grego terapuo: tratar diligentemente) entendido como ato de acolher, receber com cortesia, tomando em considerao e escutando atentamente a pessoa humana que procura o servio para prestar cuidados relativos demanda referente sua problemtica scio-existencial e de sade mental. Atender significa tambm: atentar, observar, notar, com uma metodologia apropriada ao campo do saber/fazer prtico clnico. No quotidiano, a variabilidade dos atendimentos (psicoterapia, visita domiciliar, atividades de apoio social, etc.) depende ento da demanda de cuidados sade mental do usurio, das condies concretas de interveno da equipe multiprofissional e dos recursos teraputicos disponveis. A unidade bsica da rede de servios , como j foi visto, a prpria estrutura celular do atendimento. Todavia, o que permite os atendimentos se realizarem em rede a interligao profissional entre eles nas aes teraputicas intra e interinstitucionais. A qualidade dos atendimentos em rede no se avaliaria pelo padro de eficincia organicistareparatria, em cada estrutura celular, separadas umas das outras. Pois, nesse padro, o ritual do ciclo reparatrio (Goffman, 1980) funciona no sentido de solucionar, de forma corretiva, o mau funcionamento orgnico do sujeito objetificado como doente mental. Doravante, a preocupao no mais na referida eficincia, mas na eficcia da comunicao dialgico-teraputica (Vieira Filho, 2003). Essa permitiria, ao menos, avaliar no(s) encontro(s) dialgico-teraputico(s) a construo de sentido e a re-significao da problemtica scio-existencial e de sade mental, comunicada pelo prprio usurio, associando essa ltima a alguma modificao importante em seu modo de vida. Nessa avaliao, se incluiria tambm a capacidade de fluidez dos profissionais nas colaboraes solidrias conjuntas, dentro e fora da micro-organizao, no interior das respostas teraputicas demanda de cuidados sade mental do usurio.

Continua afirmando que

a conservao da organizao de um sistema dinmico em um meio de interaes exige a correspondncia estrutural entre o sistema e o meio. Quando esta correspondncia estrutural se perde o sistema se desintegra, (p. 35)

pois o acoplamento estrutural falha na adaptao ao meio interferindo na autopoiesis. Nesse sentido, o sistema de sade mental em autopoiesis conserva sua organizao e coerncia interna na medida em que cada micro-organizao e cada estrutura celular de atendimento funciona em sistema aberto, com interaes contnuas e dialgicas. Nas conexes interinstitucionais, assim funcionando, ocorrem adaptaes adequadas e complexas entre as estruturas celulares de atendimentos. Situao que permite evitar intervenes clnicas concorrentes, que provocam conflitos desagradveis e falhas interativas. Essas adaptaes se concretizam, na prtica, atravs de mediaes que possibilitam a
capacidade de se perguntar sobre as diversas estratgias disponveis frente ao conflito, de refletir, formular questes significativas, aprender a aprender, transforma-se em meios ativos de enfrentar os conflitos e resistir s simplificaes de velhos paradigmas. (Schnitman, 1999, p. 19)

A construo constante de dilogos, com reflexes crticas, co-participao e co-construo de significados, no se faz mediante um monitoramento hegemnico de profissionais sobre os outros, mas pelo trabalhar com os outros em prol da qualidade teraputica, da colaborao solidria e comunitria. Nas estratgias quotidianas fundamental a

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Diversificar e integrar as aes de cuidados sade mental

Sabe-se que uma estrutura celular no seria capaz de satisfazer toda a sua demanda genrica. Por isso a rede deve diversificar e integrar suas intervenes e recursos humanos e materiais de modo a poder atender, ao menos, a maioria dessas demandas, no conjunto das estruturas celulares. Situao que pode contribuir para o crescimento da rede e para a promoo das converses das demandas advindas das instituies totais, gerando um novo circuito de demandas e intervenes mais condizente com o processo de subjetivao, liberdade e cidadania dos usurios. O funcionamento adequado de cada estrutura celular supe tambm uma gesto comunitria, na qual os trabalhadores vivenciam a cooperao nas relaes de poder e interlocues entre colegas. A horizontalizao do poder facilita o fluxo comunicativo entre profissionais e a possibilidade de exercer diferentes papis e funes relativas ao contexto interventivo multifacetado. Em se tratando de um trabalho em equipe, as diversas aes de sade mental necessitam ser coordenadas entre elas numa coerncia interna interdisciplinar entre saberes e fazeres. Essas diversas aes esto includas num projeto teraputico que lhes d sentido e harmonia. A noo de projeto (do latim projetu, particpio passado de projicere, lanar para diante) remete a um plano-ao, em desconstruo institucional, que engloba uma viso global da situao scio-existencial e de sade mental do(s) usurio(s) e meios operacionais susceptveis de responder (s) sua(s) demanda(s). Esse plano-ao orienta, em termos gerais, as decises e se configura como um lanar para diante prticas em inveno, preocupadas com a insero social e a qualidade de vida do(s) usurio(s). O projeto no se confunde obviamente com o programa teraputico. No programa explicitam-se mais e pragmaticamente os pormenores de um tratamento ou acompanhamento teraputico ligado ao projeto. A prtica de atendimentos teraputicos supe tambm uma lgica complexa (do latim complexus: o que tece em conjunto) e cotidiana, que se sucede e se atua habitualmente, no dia-a-dia. O hbito da prtica de atendimento indica uma disposio duradoura aprendida pela repetio freqente das aes de sade mental, que podem ser automatizadas, pois no h necessidade de concentrar uma ateno especial para executar as tarefas. Contudo, quando no se re-inventa o quotidiano, as aes automatizadas podem dar origem monotonia, ao conservadorismo, autonomizao das condutas profissionais, que podem contribuir para a reproduo ideolgica e acrtica das intervenes. Em processo de inveno,
o cotidiano tambm ou pode vir a ser o lcus da ateno, da observao atenta de ns mesmos, do grupo ou grupos aos quais nos ligamos, das aes que executamos, contedo e diversidade de nossos pensamentos do dia-a-dia... E, esta observao atenta que contm a potencialidade de ser a inovao ou a transformao no cotidiano. (Mesquita, 1995, p. 16)

Na constelao dos servios psicossociais, a ateno/ inveno cotidiana permitiria uma construo da prtica mais coerente com a desconstruo institucional. Entretanto, uma das dificuldades atuais a presena, no rara, de ncleos institucionais que se configuram como reprodutores de intervenes de tendncia organicista-reparatria. Ao invs de permitirem a emergncia de espaos criativos de questionamento e reinveno das prticas teraputicas, apresentam efeito inverso. Quer dizer, a morte da ateno/inveno tende a engendrar uma prtica reificante, rigidificando os significantes discursivos, facilitando, assim, a autonomizao dos atendimentos. Um exemplo no o diagnstico psiquitrico em si, mas seu etiquetamento (Basaglia, 1981, pp. 384-5), visto que tende a produzir intervenes imobilizantes e a coisificao do sujeito que sofre. Esse etiquetamento implica uma leitura objetificante da problemtica de sade mental do usurio, durante a rotina tcnica psiquitrica tradicional, que atribui doena mental uma representao unidimensional organicista, dogmtica e naturalizada. Os atendimentos psiquitricos corridos, de cinco a dez minutos nos ambulatrios, as apressadas consultas hospitalares e nas emergncias psiquitricas tendem, muitas vezes, a reproduzir este etiquetamento, dificultando o processo de reforma no SUS. Em contraste, notam-se, nos servios psicossociais, situaes conflituosas com os servios hospitalares psiquitricos. Alternativas devem ser procuradas no plano poltico e tcnico-profissional para se poder tentar super-las.

Psicoterapia e rede social

A Portaria 336/2002 do Ministrio da Sade institui a psicoterapia no CAPS. Entende-se por psicoterapia, na ateno psicossocial (Vieira Filho, 1998a), uma modalidade de atendimento clnico psicolgico ao sujeito-social que tem como eixo central a dialogicidade na relao teraputica e a realizao temporal a curto ou longo prazo. Seu objetivo maior o bem-estar e melhor insero social do usurio. Nesse processo relacional, afetivo e cognoscitivo, ele expe livremente sua experincia de vida, sem medo ou expectativa de julgamento moralista e normalizador. O psicoterapeuta acompanha constantemente, na prtica cotidiana, a demanda de cuidados sade mental do usurio, entendida como solicitao de ateno e de busca de sentido de sua experincia existencial e de sade mental. Situao inserida nas regras institudas do contrato teraputico, cujas aes concretas pressupem a organizao singularizada do enquadre, com estratgias e recursos utilizados que respeitem a cultura vivenciada do usurio. Esse enquadre pode variar em harmonia com a referida demanda e com a necessidade de cuidados complementares que requeiram uma conexo intra e/ou interinstitucional como, por exemplo: apoio para insero social, visita domiciliar, aes jurdicas, apoio espiritual e/ou religioso, etc. (Vieira Filho, 2001). Dentro dos limites previstos no servio, a durao do atendimento deve ser negociada com o usurio, sem que haja uma imposio rgida, s vezes, induzida pela produtividade a nvel burocrtico, se superpondo a sua demanda de

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cuidados sade mental. O espao psicoterpico, de carter essencialmente simblico, intersubjetivo e comunicativo, no pode se confundir com o espao fsico da sala de atendimento do estabelecimento, pois h usurio que precisa ser atendido em domiclio. Pode-se fazer psicoterapia em espaos teraputicos nos quais se evite interaes invasivas, se mantenha o sigilo profissional e as regras cidads do contrato. O face--face pode ser importante, mas se o usurio se sentir inibido e/ou apresentando resistncias, o terapeuta pode tentar uma situao negociada na qual ele possa falar sem ter um olhar dirigido ao psicoterapeuta. As necessidades bsicas, as aspiraes sociais e pessoais, o processo identitrio, os aspectos somticos (por exemplo, alimentao, sono, ritmos biolgicos), psicossomticos e os eco-ambientais (por exemplo, saneamento bsico, poluio, habitao) merecem uma ateno importante no decorrer dos atendimentos e podem, s vezes, indicar a necessidade de interveno clnica e de se trabalhar em colaborao com outros profissionais. Nos encontros teraputicos, as conversaes dialgicoteraputicas (Vieira Filho, 2003) no so meras aes interativas interpessoais, mas momentos nos quais os interlocutores compartilham empaticamente convices, significados, emoes, conhecimentos, numa linguagem comum de compreenso mtua, com criticidade e afeto. A dialogicidade (Vieira Filho & Morais, 2003) requer uma relao de poder em cooperao, e no em dominao, que se repercute no desenvolvimento da comunicabilidade na estrutura celular do atendimento e na intercomunicabilidade na rede de servios. Postura que se contrape ao uso de procedimentos invasivos, particularmente aqueles relativos ao universo scio-cultural do usurio. o caso, por exemplo, de tarefa teraputica no relacionada com sua cultura vivenciada, podendo induz-lo a aceitar com aderncia as representaes e viso de mundo do terapeuta. Ao contrrio, respeitam-se as diferenas de vises de mundo e se problematiza, junto com o usurio, sua situao scio-existencial e de sade mental. Os processos conscientes e inconscientes e a ressignificao do sofrimento, passam aqui por um olhar clnico que privilegia a dinmica das relaes humanas de um sujeito situado numa sociedade, cultura e histria. Por isso o entendimento da rede pessoal significativa do usurio (Sluzki, 1997; Vieira Filho, 1998b) fundamental, particularmente quando se quer perceber as teias de conflito(s), o potencial familiar de apoio ou no em situao de crise, o ncleo relacional a ser ativado para uma melhor insero social do usurio, etc. Porm no se pode confundir sua rede significativa com a rede de apoio que o terapeuta pode construir junto com ele. No primeiro caso, mapeiam-se as pessoas e grupos com os quais ele tem uma relao significativa (por exemplo, confiana, profissional, mais afetiva); no segundo, distingue-se neste mapeamento aquelas pessoas e/ou grupos que podem ser ativados diretamente (interveno na rede), ou indiretamente (por iniciativa do usurio ou outros implicados no atendimento), no sentido de contribuir para seu bem-estar. Em todo caso, a rede de servios tambm pode se constituir como rede de apoio na medida em que existam profissionais disponveis e solidrios para ajudar o usurio em cuidados especficos.

Concluso
Entende-se que o sistema de sade funcionaria como um circuito integrado de unidades sanitrias, tendo como portas de entrada, no territrio, o Programa de Sade da Famlia (PSF) para a sade geral e o servio psicossocial (CAPS) para a sade mental. A dinmica deste circuito seria de caracterstica autopoitica, pois possibilitaria a reproduo institucional do processo desconstruo/inveno da prtica de cuidados sade mental, qualificando continuadamente os atendimentos em beneficio dos usurios. Trocas sociais entre interlocutores e mudanas nas representaes de contedos excludentes seriam possveis e freqentes. Situao essa, que facilitaria o equilbrio sustentvel nas interaes contnuas entre as organizaes sanitrias e as estruturas celulares de atendimento teraputico. Haveria abertura de canais de comunicao intra e inter organizaes (formais e informais), com intervenes articuladas umas com as outras e a concretizao de mediaes dialgicas, bem como a participao democrtica dos atores sociais, sobretudo no contexto de uma gesto territorializada. Concomitantemente, as aes de sade mental tenderiam a se diversificar numa coerncia complexa, mas articulada em um projeto teraputico que possibilitasse, quando necessrio, a ativao da rede pessoal significativa, na tentativa de construir uma rede de apoio ao usurio, intencionando uma melhor insero social para o mesmo. Conseqentemente, o usurio no seria mais considerado como sujeito solitrio, como ocorre geralmente nas psicoterapias tradicionais (Nathan & Stengers, 1999), mas como sujeito-social, entendido numa concepo relacional na qual no se focaliza a pessoa atomizada, mas inserida culturalmente, participante de uma sociedade, de suas redes sociais e ambiente ecolgico. Assim, o processo psicoterpico psicossocial pressupe tambm uma prtica complexa, articuladora de saberes e fazeres, numa dialgica quotidiana ancorada no scio-histrico. Entretanto, parece haver uma decalagem entre a teorizao exposta e a prtica cotidiana dos servios psicossociais, visto que os profissionais se deparam, muitas vezes, com dificuldades nas interaes interinstitucionais, na concretizao da territorializao, nas teias de conflitos interpessoais, no clientelismo poltico, nas polticas de abandono da clientela dita pobre, no pouco planejamento local e distrital, etc. Tudo indica que os passos das mudanas institucionais ocorrem lentamente. Todavia, importante se poder encontrar alternativas polticas e tcnico-profissionais, principalmente em nvel de rea de sade e distrito sanitrio, para que seja possvel a superao dessas dificuldades, s vezes, estruturais.

Referncias
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Ateno psicossocial em sade mental

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Nota
1

Na reforma psiquitrica distinguem-se, ao menos, duas principais orientaes polticas em contraste (Barros, 1994; Rotelli, De Leonnardis, & Mauri, 1992). De um lado, a desospitalizao, com caractersticas neo-liberais e mais voltada diminuio das despesas pblicas. De outro, a desinstitucionalizao, como desconstruo da rede de instituies totais em sade mental que se refere mais s polticas pblicas solidrias, em equilbrio sustentvel, e de no abandono ao usurio.

Nilson Gomes Vieira Filho, doutor, professor adjunto no Departamento de Psicologia e no Laboratrio de Pesquisa em Psicologia Clnica, Universidade Federal de Pernambuco. Endereo para correspondncia: Av. Boa Viagem, 4364, Apt. 703. Boa Viagem. Recife, PE. CEP: 51021-000. Fone: (81) 3326-0535. E-mail: ngovi@uol.com.br Sheva Maia da Nbrega, doutora, professora adjunta no Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Pernambuco. E-mail: sheva@ufpe.br