Campimetra Nombres alternativos Perimetra visual. Estudio del campo visual.

Definicin

La campimetra es el estudio del campo visual y la deteccin de sus defectos (escotomas o zonas de prdida parcial o total de visin) mediante el empleo de un campmetro o permetro. El campo visual se define como al espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada de la persona estudiada permanece fija hacia el frente. Existen diferentes formas de estudio del campo visual, en funcin del tipo de tcnica o de campmetro utilizado y de la informacin que se obtenga a partir de ellos la campimetra se puede clasificar en:

Campimetra cualitativa: entre ellas, la ms utilizada es la campimetra deconfrontacin: tcnica bsica y sencilla realizada por el propio profesional sin necesidad del uso de un aparato especfico (campmetro) para su realizacin y que nicamente nos aporta informacin somera sobre si existe o no un defecto en el campo visual. Se utiliza como prueba de screening. Campimetra cuantitativa: se trata de tcnicas ms complejas que requieren del empleo de un aparato especfico (campmetro) para su realizacin, entre ellas, las ms utilizadas son la campimetra de Goldman o dinmica (en la que el campmetro emite estmulos lumnicos en movimiento todos de igual intensidad) y la campimetra computerizada o esttica (en la que el campmetro emite estmulos lumnicos estticos de diferentes intensidades y localizaciones); en funcin del nmero y la localizacin de los estmulos lumnicos reconocidos o no por el paciente se dibujan mapas de visin que permiten identificar reas de no visin (escotomas) y conocer con exactitud el tamao, localizacin y profundidad del rea de escotoma.

Cmo se realiza el estudio de campimetra

En la campimetra por confrontacin el paciente permanece sentado frente al examinador. Se examinarn los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente deber cerrar uno de sus ojos y mirar fijamente al ojo contrario de su examinador mientras se le pide que indique cuando ve y/o cuando deja de ver un objeto (bolgrafo, dedo del examinador..) que se ir desplazando a lo largo del campo visual del ojo examinado. Posteriormente se repetir la misma maniobra con el ojo contralateral. En la campimetra de Goldman el paciente permanece sentado situado frente al campmetro. Se examinarn los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente deber cerrar uno de sus ojos mientras que el examinador le pedir que le indique cundo ve y cundo deja de ver un haz luminoso que se ir desplazando a lo largo del campo visual del ojo estudiado. Posteriormente se repetir la misma maniobra con el ojo contralateral.

En la campimetra computerizada el paciente permanece sentado frente al campmetro Se examinarn los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente deber cerrar uno de sus ojos mientras que el examinador le pedir que le indique cundo ve un haz luminoso intermitente y de distintas intensidades que ir apareciendo en distintas zonas del campo visual del ojo estudiado. Posteriormente se repetir la misma maniobra con el ojo contralateral.
Preparacin para el estudio

No se requiere preparacin previa para el examen por parte del paciente.

Qu se siente durante y despus del estudio

El estudio del campo visual es indoloro.

Riesgos del estudio

No existen riesgos ni contraindicaciones en este tipo de estudio

Contraindicaciones del estudio

Este estudio no presenta contraindicaciones.

Para qu se realiza el estudio

El estudio del campo visual es una tcnica sencilla que puede aportar informacin muy valiosa al mdico no slo sobre enfermedades que pueden afectar nicamente al globo ocular como el glaucoma, enfermedades de la retina o del nervio ptico; sino tambin sobre enfermedades locales o sistmicas que pueden manifestarse como un defecto del campo visual como enfermedades degenerativas o tumorales cerebrales, hipertensin arterial, diabetes y dislipemias, entre otras, cuyo estudio diagnstico deber completarse posteriormente con tcnicas especficas.

Glaucoma
El glaucoma es una enfermedad ocular caracterizada por aumento de la presin intraocular (PIO), excavacin y degeneracin de la cabeza del nervio ptico, con dao de sus fibras nerviosas, que produce defectos en el campo visual. IMPACTO SOCIOECONMICO Aproximadamente dos millones de personas identificadas padecen glaucoma o entidades relacionadas en EUA. De estos, casi 900,000 se encuentran con un defecto visual crnico o permanente significativo y prcticamente 70,000 estn legalmente ciegos. En Mxico, representa la segunda causa de ceguera legal. En conjunto los enfermos de glaucoma representan un elevado costo por concepto de consultas, hospitalizacin y otros gastos directos por la enfermedad, sin tomar en cuenta el costo socioeconmico de la disminucin en su productividad por incapacidad visual. El glaucoma es un problema importante de salud pblica.

CLASIFICACIN Existen diferentes clasificaciones, entre ellas se consideran:

1. De acuerdo al mecanismo responsable del aumento de la tensin ocular: o Glaucoma de ngulo abierto o Glaucoma de ngulo cerrado 2. Presencia o ausencia de factores asociados. o Glaucomas primarios Son aquellos que no estn asociados a ninguna alteracin ocular que los cause; pueden ser de ngulo abierto o cerrado. Es el ms comn: 55% o Glaucomas secundarios Se deben a una causa determinada y conocida; pueden ser adquiridos o del desarrollo; de ngulo abierto o cerrado. Su frecuencia es del 30%; el glaucoma crnico de ngulo cerrado representa el 12%. 3. Segn la edad de inicio. o Glaucoma congnito. Frecuencia: 3% o Glaucoma infantil o Glaucoma juvenil o Glaucoma del adulto

SNTOMAS E HISTORIA CLNICA El manejo apropiado depende de la habilidad clnica para diagnosticar la forma especfica de glaucoma en un paciente dado y para determinar la severidad de la condicin. En este proceso es indispensable que el paciente sea interrogado por sntomas o condiciones relacionadas al glaucoma (ej. dolor, enrojecimiento, visin con halos, visin borrosa, trauma ocular, ciruga ocular, enfermedades oculares diversas). En la historia clnica general es relevante la presencia de diabetes, hipertensin arterial, crisis hemodinmicas y enfermedades neurolgicas. PRESIN INTRAOCULAR (PIO) La PIO es determinada por la tasa de formacin de humor acuoso, la facilidad de salida de dicho lquido y el nivel de presin venosa epiescleral. La relacin de estos factores est dada por la ecuacin de Goldmann. En la formacin de humor acuoso intervienen procesos de difusin, ultrafiltracin y transporte activo. El humor acuoso es un lquido transparente parecido al plasma con funciones nutricionales, protectoras, homeostticas y pticas. La mayor parte de dicho lquido sale del ojo a travs del sistema malla trabecular-conducto de Schlemm-sistema venoso. La PIO es un parmetro dinmico cuyo valor promedio poblacional es de 15.5 mm Hg (rango 6 a 21 mm Hg), sin embargo, no hay un acuerdo acerca de la normalidad individual ya que algunas personas con PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen glaucoma (hipertensos oculares), en tanto que se han identificado individuos con dao glaucomatoso con niveles de PIO por debajo de 21 mm Hg. La PIO puede determinarse por diversos mtodos. Los ms comunes son la tonometra de indentacin (tonmetro de Schiotz) y la tonometra de aplanacin (tonmetro de Goldmann).
El glaucoma es la segunda causa de ceguera legal en nuestro pas.

La PIO puede demostrar fluctuaciones tnicas, diurnas, estacionales y verse afectada por mltiples factores como frmacos, hormonas, ejercicio, frecuencia cardaca, tensin arterial, entre otros. NERVIO PTICO

La cabeza del nervio ptico o papila est compuesta por tejido neural, tejido glial de soporte y vasos sanguneos. Posee aproximadamente 1.2 millones de axones. El dimetro promedio de la porcin intraocular del nervio es de 1.5 mm. La PIO anormalmente elevada daa los axones adelgazando el reborde neuro-retiniano y ampliando la excavacin papilar en un proceso que puede conducir a una atrofia caracterstica del nervio ptico. El dao progresivo sobre el nervio ptico tiene una repercusin funcional sobre los campos visuales y en etapas terminales sobre la agudeza visual (visin central). El nervio ptico puede evaluarse mediante la oftalmoscopa (directa o indirecta), las fotografas o con sofisticados equipos de anlisis de imgenes. El objetivo final de su valoracin es la documentacin de cambios en el aspecto de su configuracin que se correlacionen con el estado de los campos visuales. Se sabe que el control de la PIO a niveles seguros (que es diferente para cada persona y para cada estadio de la enfermedad) detiene o enlentece el dao sobre el nervio ptico.
El seguimiento clnico del paciente con glaucoma incluye la realizacin de campos visuales cada 3 a 6 meses.

Los tres parmetros que integran el diagnstico de glaucoma son: presin intraocular, estado del nervio ptico y campos visuales.

CAMPOS VISUALES

Se define el campo visual como todo aquello que puede ser visto simultneamente mientras se tiene la vista fija en un punto dado. Por mucho tiempo se ha considerado a la prdida del campo visual como la manifestacin ms importante del dao glaucomatoso al nervio ptico. En tanto se pierden fibras nerviosas del nervio ptico en el curso de la enfermedad, mueren las clulas ganglionares de las que dichas fibras provienen. Si desaparece un nmero suficiente de clulas ganglionares de un rea particular de la retina, la percepcin visual de dicha rea tambin se pierde. Estas reas localizadas de prdida visual aparecen como defectos en el campo visual y pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo llamado permetro o campmetro. Las anormalidades del campo visual observables en pacientes con glaucoma tienen una apariencia caracterstica y son muy tiles para establecer el diagnstico. La medicin frecuente de los campos visuales a lo largo del tiempo permite con frecuencia detectar la prdida visual progresiva de un glaucoma no controlado, lo cual es importante para la toma de decisiones teraputicas. FISIOPATOLOGA Se han propuesto dos teoras que explican el dao glaucomatoso al nervio ptico: la mecnica y la isqumica. La teora mecnica establece que la elevacin de la PIO comprime la lmina cribosa y directamente daa los axones. La teora isqumica establece que dicha elevacin de presin interfiere con el suplemento sanguneo al nervio ptico, causando dao y eventualmente la muerte del axn. An se requiere mayor investigacin para determinar si una o ambas teoras en combinacin explican el dao glaucomatoso.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO Es una enfermedad bilateral, aunque puede ser asimtrica, en la cual existe aumento de la tensin ocular, dao al nervio ptico y defectos campimtricos. El diagnstico se realiza al demostrar mediante la visualizacin gonioscpica un ngulo camerular abierto, descartando la evidencia de cierre angular o de hallazgos de enfermedad ocular asociada. Constituye el glaucoma ms frecuente del adulto, encontrndose aproximadamente en el 60-70% de los casos. Se presenta en personas mayores de 50 aos, aunque puede encontrarse en dcadas previas denominndose glaucoma juvenil. No existe predominio en cuanto a sexo. Se reporta mayor frecuencia en raza negra. Aunque no existe patrn hereditario especfico, es bien conocida la tendencia familiar de esta enfermedad. Factores de riesgo: Antecedente familiar de glaucoma, excavacin papilar amplia, miopa elevada, diabetes mellitus, enfermedad vascular sistmica. La etiologa no es bien conocida pero existe evidencia de dificultad del drenaje del humor acuoso. Caractersticas clnicas: El GPAA es crnico, lentamente progresivo, bilateral, asimtrico en algunos casos e indoloro. Es de inicio insidioso y progresa de manera imperceptible sin sintomatologa hasta que ocurre la prdida del campo visual. El diagnstico de certeza se realiza con la demostracin campimtrica del dao glaucomatoso; sin embargo, esto ocurre hasta que se han daado ms del 40-50% de las fibras del nervio ptico. Antes de esta demostracin, los pacientes sern sospechosos de glaucoma o bien hipertensos oculares (aumento de la tensin ocular con campo visual normal). El tratamiento debe ser mdico en un inicio a base de parasimpaticomimticos, betabloqueadores, simpaticomimticos y acetazolamida, y en algunos casos ameritar ciruga filtrante. Es importante tener presente que es una enfermedad crnica, progresiva, de difcil control y que el tratamiento es de por vida. GLAUCOMA DE TENSIN NORMAL Este tipo de glaucoma tambin es llamado de tensin baja ya que recuerda al glaucoma primario de ngulo abierto pero la tensin ocular no se eleva. La etiologa es desconocida y mientras algunos autores proponen una susceptibilidad de la cabeza del nervio ptico a la presin, otros sugieren que se trata de defectos en la perfusin a nivel de la cabeza del nervio ptico.
El glaucoma primario de ngulo abierto es un padecimiento crnico,

Las hemorragias en astilla se presentan frecuentemente en esta entidad. El diagnstico debe ser de exclusin. El tratamiento es controvertido ya que algunos autores prefieren iniciar con betabloqueadores selectivos, mientras que otros postulan filtrante de espesor total. GLAUCOMA ASOCIADO A PSEUDOEXFOLIACIN

bilateral, asimtrico, lentamente progresivo y en ocasiones indoloro.

Es un glaucoma secundario de ngulo abierto caracterizado por la presencia de material fibrilar, de pseudoexfoliacin, que se deposita en el segmento anterior del ojo, principalmente en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino. Estas partculas producen azolvamiento del trabculo condicionando la hipertensin ocular y el consiguiente dao al nervio ptico. GLAUCOMA PIGMENTARIO Es un glaucoma de ngulo abierto secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria que consiste en la presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso, llamado huso de Krukenberg, aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino. El mecanismo de produccin del aumento de la tensin ocular es por azolvamiento del trabculo, causando sintomatologa como visin borrosa y halos. Tratamiento mdico, lser (trabeculoplasta) o quirrgico. GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMO Es un glaucoma secundario de ngulo abierto el cual es producido por un dao directo en el aparato de filtracin al producirse una lesin a nivel de la raz del iris que condiciona un receso angular, lo cual impide el adecuado drenaje del humor acuoso.
El abuso de esteroides tpicos puede ocasionar lesin irreversible al trabculo y desencadenar glaucoma.

GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDES

La aplicacin tpica de esteroides produce, en individuos susceptibles, aumento de la presin intraocular. Esta elevacin depende del tipo de esteroide, el tiempo y la frecuencia de administracin. Entre los hiperrespondedores a esteroides se encuentran pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto, familiares de pacientes glaucomatosos, diabticos y miopes altos. El aumento de la presin intraocular por esteroides en algunos casos es reversible, pero cuando ya se ha condicionado dao a nivel del aparato de filtracin ya no es reversible y es ms importante ya que es el nico que puede ser prevenido, pues generalmente es iatrognico. GLAUCOMA CRNICO DE NGULO CERRADO Esta entidad se caracteriza por el aumento de la tensin ocular, dao al nervio ptico y defectos campimtricos, comparte estos aspectos con el glaucoma primario de ngulo abierto pero, a la gonioscopa presenta un grado variable de cierre angular. Por esto es indispensable en toda revisin oftalmolgica la visualizacin del ngulo. El cierre angular se produce en forma insidiosa por sinequias perifricas anteriores generalmente de la porcin superior hacia la inferior en un cierre en cremallera. El tratamiento inicial

es la iridotoma, que elimina el componente de bloqueo pupilar, habitualmente se sigue el tratamiento mdico a base de miticos, pero si el dao avanza es necesaria una ciruga filtrante. El mecanismo de cierre angular tambin puede ser producido por ataques intermitentes, subagudos, de bloqueo pupilar, lo cual condiciona dao importante y el tratamiento debe ser quirrgico.
El glaucoma agudo de ngulo cerrado se considera una URGENCIA oftalmolgica.

GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO

Es la elevacin sbita de la presin intraocular condicionada por un cierre angular con bloqueo pupilar y la consiguiente cmara estrecha. La conjuntiva se encuentra hipermica y la crnea con edema estromal y subepitelial. La visin se reduce, es borrosa, los pacientes refieren ver halos de colores y presentan dolor intenso que se acompaa de sntomas de estimulacin autonmica que incluyen nusea, vmito y bradicardia. Los factores predisponentes a esta entidad son un segmento anterior pequeo, generalmente en pacientes hipermtropes, con una disminucin el la profundidad de la cmara anterior. El tratamiento es URGENTE y consta de la aplicacin de agente hiperosmolar intravenoso y miticos para romper el bloqueo pupilar, para posteriormente y a la brevedad posible realizar ciruga filtrante. Profilcticamente deber realizarse iridotoma en el ojo contralateral si este an no presenta dao glaucomatoso, y deber realizarse vigilancia estrecha. GLAUCOMA CONGNITO Glaucoma consecutivo a un desarrollo defectuoso del ngulo iridocorneal de origen multifactorial. Su incidencia es de 1:12,500 nacimientos y en dos terceras partes de los casos es bilateral. Clnicamente el paciente presenta fotofobia y lagrimeo con edema corneal sbito o gradual y aumento del tamao del globo ocular y del dimetro corneal (mayor a 11mm) con rupturas en la membrana de Descemet. Caractersticamente los infantes tienen "ojos grandes" con amplia cmara anterior e hipertensin intraocular. El tratamiento es quirrgico y el pronstico en general no es bueno para la funcin visual.