Sistema Respiratrio

Avaliao da Funo e Doenas Respiratrias

Avaliao da funo respiratria; fisiopatologia das doenas respiratrias

Propriedades Estticas do Sistema
A ventilao pulmonar consiste no fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmes a cada ciclo respiratrio, que composto de inspirao e expirao; um processo que ocorre em conseqncia da fora gerada pelos msculos respiratrios, que operam como uma bomba aerodinmica. De fato, para realizar captao de oxignio e eliminao de gs carbnico, uma proviso fresca de gs deve ser trazida, repetidamente, s unidades de troca gasosa (alvolos) pela bomba respiratria.

Presso Pleural Negativa

Pulmes e parede torcica esto, de modo contnuo, lutando passivamente, um contra o outro, visando conseguir, cada um deles, ocupar um volume que corresponde ao seu prprio volume de descontrao. Pulmes e parede torcica so mantidos, portanto, em volumes que no correspondem aos volumes que ocupariam caso estivessem separados um do outro. O volume ocupado pelo trax, do qual foram retirados os pulmes, maior que quando contm os pulmes em seu interior, por outro lado, os pulmes isolados ocupam um volume menor do que aquele observado quando os mesmos se encontram encerrados dentro do trax.

Utilidade do Surfactante
So trs as vantagens fisiolgicas do surfactante ao sistema respiratrio: 1. Reduz a tenso superficial, o que aumenta a complacncia pulmonar e diminui o trabalho respiratrio; 2. Promove a estabilidade dos alvolos e pequenas vias areas, ao retardar/impedir seu colabamento. 3. Mantm os alvolos "secos" como a tenso superficial tende a fazer colapsar o alvolo, tende tambm a sugar lquido para os espaos alveolares, a partir dos capilares. Ao reduzir a tenso superficial, o surfactante previne a transudao de lquido.

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As pequenas vias areas contm quantidades mnimas de surfactante, de modo que, se ocorrer uma interrupo na produo de surfactante, um enorme esforo ser dispendido na inspirao seguinte para separar as paredes coladas pela gua, ou seja, para vencer a tenso superficial oferecida pelo filme lquido que forra as pequenas vias areas.

Os Volumes Pulmonares Dependem da Complacncia

A complacncia pulmonar determina os volumes pulmonares. So reconhecidos 4 volumes pulmonares: VRI: Volume de Reserva Inspiratria VC: Volume Corrente respiratrio. VRE: Volume de Reserva Expiratria VR: Volume Residual expirao mxima. A partir desses quatro volumes fundamentais, podem-se medir 4 capacidades respiratrias: 1. Capacidade Vital (CV) 2. Capacidade Inspiratria (CI) 3. Capacidade Residual Funcional (CRF) 4. Capacidade Pulmonar Total (CPT) CV: capacidade vital do pulmo completamente cheio de gs; portanto, a somatria de 3 volumes: VRI + VC + VRE CI: Capacidade Inspiratria, que a soma de: VRI + VC CRF: Capacidade Residual Funcional, somatrio de: VRE + VR CPT: Capacidade Pulmonar total, somatrio de: VRI + VC + VRE + VR ou CV + VR mximo de ar que pode ser exalado a partir da posio de repouso respiratrio (fim de uma inspirao normal). volume de ar que permanece no pulmo ao fim de uma corresponde ao mximo de ar que possvel inspirar ao fim de uma inspirao normal. volume de ar mobilizado normalmente a cada ciclo

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Esses volumes e capacidades pulmonares variam de indivduo para indivduo em funo da raa, sexo e altura; e variam em um mesmo indivduo em funo da idade e existncia de doenas.

Avaliao Espiromtrica da Complacncia

As diversas doenas que comprometem os pulmes podem modificar sua complacncia, de modo que os volumes e capacidades previstos para uma pessoa se alteram, e isso detectado por provas de funo pulmonar como a espirometria.

Doenas restritivas e obstrutivas

Caractersticas das doenas restritivas e obstrutivas; Problemas associados baixa complacncia ventilatria (razo entre a variao de volume pela variao de presso);

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Doenas respiratrias que afetam a complacncia pulmonar; Outras doenas, no associadas ao parnquima pulmonar, que afetam a complacncia pulmonar.

Caractersticas das doenas restritivas e obstrutivas Uma doena restritiva tem como caracterstica mecnica a baixa complacncia pulmonar, como, por exemplo, quando se tem uma menor produo de surfactante alveolar. Nestas condies, h uma maior tenso superficial na parede dos alvolos, fazendo com eles apresentem uma tendncia muito mais forte ao colabamento, ou seja, o ar tende a ser expulso dos alvolos, quando no se produz uma quantidade adequada de surfactante. Nesta situao, ir penetrar uma quantidade menor de ar nos alvolos, ou seja, haver uma diminuio na ventilao. Sendo assim, para que haja a mesma entrada de ar que numa situao normal, necessrio o emprego de uma fora maior, junto musculatura associada inspirao.

Problemas associados baixa complacncia ventilatria (razo entre a variao de volume pela variao de presso) Diminuio da produo de surfactante alveolar; Qualquer situao que aumente o trabalho elstico do sistema respiratrio; Obesidade, impedindo o trabalho do diafragma.

Doenas respiratrias que afetam a complacncia pulmonar Diminuio da produo de surfactante alveolar; Fibrose intersticial, em conseqncia da inalao de produtos txicos;

Outras doenas, no associadas ao parnquima pulmonar, que afetam a complacncia pulmonar Qualquer situao que impea o aumento do volume da caixa torcica, tendo, como exemplo, a obesidade; Qualquer paralisia da musculatura torcica ou qualquer problema de natureza ssea, associada aos ossos do trax; Doenas auto-imunes que provoquem a destruio de receptores colinrgicos.

Sistema Respiratrio Um indivduo, quando

Avaliao da Funo e Doenas Respiratrias submetido a uma espirometria, realiza dois

procedimentos bsicos: uma mxima inspirao e uma mxima expirao. O volume de ar que entra e sai do sistema respiratrio a cada ciclo chamado de volume corrente. O volume de ar que possvel se inspirar, alm do volume corrente, chamado de volume de reserva inspiratrio. O volume de ar que possvel se expirar, alm do volume corrente, chamado de volume de reserva expiratrio. Quando realizada uma mxima expirao, nem todo o ar contido nos pulmes expulso. Sendo assim, mesmo sob o efeito de uma mxima expirao, ainda existe um determinado volume de ar nos pulmes. A este volume dado o nome de volume residual. Com a espirometria convencional, impossvel se medir o volume residual. Para se realizar esta medida, necessria a utilizao de tcnicas especiais. A capacidade pulmonar total a soma dos volumes bsicos relacionados ventilao, incluindo o volume residual. A quantidade de ar que possvel se mobilizar vai da mxima inspirao mxima expirao. A capacidade vital o somatrio dos volumes, sem levar em conta o volume residual.

O ponto de repouso elstico do sistema respiratrio

H uma tendncia natural de expanso da caixa torcica, ao mesmo tempo em que os pulmes tendem a sofrer colabamento. Ao ponto de equilbrio entre estas foras contrrias dado o nome de ponto de repouso elstico do sistema respiratrio. O ponto de repouso elstico define duas capacidades distintas. A primeira encontra-se abaixo do ponto de repouso elstico, denominado de capacidade residual funcional e o ponto acima a capacidade inspiratria, ou seja, uma vez acionada a musculatura inspiratria, possvel se promover uma alterao de volume da caixa torcica. Um indivduo que apresente fibrose pulmonar, ou que seja muito obeso, apresenta como caracterstica uma baixa complacncia, ou seja, um padro restritivo mecnico. Neste indivduo, a capacidade residual funcional baixa, pois o pulmo apresenta uma maior fora de colabamento, ou o trax encontra-se comprimido pelo peso corpreo. Quando este indivduo fizer uma inspirao, ele ir chegar a um menor volume inspiratrio. Uma espirometria realizada nestas condies demonstra uma relativa diminuio, quando comparada espirometria de uma ventilao normal,

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evidenciando uma diminuio da capacidade pulmonar, pois existe uma baixa complacncia impedindo o aumento do volume. A capacidade vital guarda uma relao direta com a superfcie corprea dos indivduos. Indivduos com baixa complacncia apresentam uma capacidade vital menor que o padro considerado normal. A mxima inspirao at a mxima expirao d uma medida de volume que traduz a capacidade vital do indivduo. Neste caso, a capacidade vital medida durante uma expirao forada. No se mede a capacidade vital a partir da inspirao, ou seja, aps o indivduo expirar o mximo e inspirar o mximo, pois assim, no possvel se avaliar o padro obstrutivo do sistema respiratrio. Uma doena restritiva uma doena respiratria associada ao parnquima respiratrio ou no, que faz com que o sistema tenha a complacncia diminuda. Portanto, o achado da espirometria destes indivduos de volumes e capacidades diminudas, como por exemplo, quando a capacidade vital 85% daquela esperada para um indivduo saudvel e com a mesma massa corprea, indicando um padro restritivo espirometria. O padro respiratrio de indivduos com doenas restritivas de uma maior freqncia respiratria e menor volume corrente. Outro padro encontrado na espirometria o padro obstrutivo. Nele, o problema no est relacionado com a baixa complacncia, ou seja, ele no apresenta nenhuma dificuldade relacionada ao aumento de volume da caixa torcica. O problema bsico dos indivduos portadores de doenas obstrutivas o aumento da resistncia das vias areas, ou seja, elas apresentam um raio menor. Quanto mais rpido o fluxo, maior o atrito das molculas com as vias areas, aumentando mais ainda a resistncia. Desta forma, indivduos com doenas obstrutivas tm uma resistncia maior nas vias areas, particularmente quando h um aumento no fluxo respiratrio. Avaliando a estruturas das pequenas vias areas, os bronquolos ficam submetidos a foras que os tracionam radialmente, ou seja, enquanto as grandes vias areas apresentam cartilagens nas suas paredes, que ajudam a manter a sua estrutura, nas pequenas vias isso no ocorre, fazendo com que elas fiquem mais sujeitas a variaes de presso. Quando ocorre a inspirao, a presso negativa pleural tem seu mdulo aumentado, tracionando radialmente para fora e facilitando a abertura das vias areas. Na expirao, a presso negativa tem seu mdulo diminudo, fazendo com que no seja 6

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promovida devidamente a abertura das vias areas. Sendo assim, mais provvel que ocorra o fechamento das vias areas, sobretudo nas situaes onde h obstrues das vias areas, tais como ocorre nas doenas obstrutivas. Nas expiraes onde o fluxo aumentado, a resistncia ser ainda maior. Desta forma, caso se deseje investigar um padro obstrutivo em um indivduo, faz-se a medida do fluxo expiratrio e no do volume respiratrio. Na espirometria de um indivduo com doena obstrutiva, vai ser observada a diminuio dos fluxos expiratrios. Neste indivduo sero observadas as seguintes caractersticas: Capacidade vital, ou seja, a quantidade de ar medida da mxima inspirao at a mxima expirao, vai estar normal. O problema deste indivduo no mobilizar volumes, mas gerar fluxos muito rpidos. Sendo assim, o problema, nestes quadros, a velocidade na qual a capacidade vital mobilizada. Para se realizar a medida deste padro, necessrio avaliar o fator tempo, pois o foco est no fluxo, e no no volume, logo, o que interessa a medida da velocidade do fluxo. Para se efetuar esta medida, no momento inicial da expirao, fazse a medida do volume expirado forado no primeiro segundo, ou seja, o VEF1. Um VEF1 diminudo vai evidenciar uma dificuldade de gerar fluxo expiratrio, demonstrando um padro obstrutivo. Como o problema est na gerao de fluxo, o importante medir o volume no tempo, ou seja, deve ser medido o volume expirado em uma manobra forada no primeiro segundo. O ndice de Tiffeneau a medida do VEF1 relativa capacidade vital do indivduo. Sendo assim o VEF1 uma medida interessante, quando relacionada ao volume total a ser respirado. O volume expirado forado no primeiro segundo (VEF1) dividido pela capacidade vital, e multiplicado por 100, dar um percentual que reflete o ndice de Tiffeneau. O ndice de Tiffeneau evidencia um padro obstrutivo quando menor que 75%. Como o ndice de Tiffeneau dado por: (VEF1 / CV) x 100, tem-se a medida do percentual de ar expirado no primeiro segundo. Num indivduo normal, este percentual cerca de 90%; quando houver uma obstruo o percentual dever estar em torno de 75%.

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O grupo das doenas obstrutivas (DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica)

Introduo O enfisema pulmonar A asma A bronquite crnica

Introduo A doena pulmonar obstrutiva crnica uma doena crnica dos pulmes que diminui a capacidade para a respirao. A maioria das pessoas com esta doena apresenta tanto as caractersticas da bronquite crnica, quanto as do enfisema pulmonar. Nestes casos, chama-se a doena de DPOC. Quando utilizado o termo DPOC de forma genrica, est se fazendo referncia a todas as doenas pulmonares obstrutivas crnicas mais comuns: bronquite crnica, enfisema pulmonar e asma brnquica. No entanto, na maioria das vezes, este termo refere-se asma, bronquite crnica e ao enfisema pulmonar. A bronquite crnica est presente quando uma pessoa tem tosse produtiva (com catarro) na maioria dos dias, por pelo menos trs meses ao ano, em dois anos consecutivos. Mas outras causas para tosse crnica, como infeces respiratrias e tumores, tem que ser excludas para que o diagnstico de bronquite crnica seja firmado.

O enfisema pulmonar O enfisema pulmonar est presente quando muitos septos interalveolares, que separam os alvolos, so destrudos. Quase a totalidade dos casos de enfisema pulmonar est relacionada ao fumo. No enfisema, o indivduo tem os seus alvolos com um grande volume, porm com uma pequena superfcie ou rea disponvel para a troca gasosa, caracterizando um grave problema mecnico que faz com que o indivduo perca sustentao radial das vias areas. Sendo assim, nos quadros de enfisema, as vias areas tm uma maior facilidade para o colabamento, caracterizando um aumento na resistncia. No enfisema, h um aumento patolgico da complacncia, pois h uma destruio das fibras colgenas e elsticas dos septos interalveolares. Isto pode ser evidenciado no paciente com enfisema, pois ele apresenta, normalmente, uma

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hiperinsuflao pulmonar, apresentando um trax expandido. No entanto, o seu processo respiratrio encontra-se prejudicado, pois as trocas gasosas no se processam adequadamente, por falta de uma superfcie alveolar apropriada.

Sendo assim, no importa um grande volume pulmonar se no for possvel a gerao de fluxo. O indivduo com enfisema, tem um problema mecnico do tipo obstrutivo. O ponto de repouso elstico neste indivduo mais alto, pois quem determina a posio do ponto de repouso elstico a fora contrtil da caixa torcica. Como h uma menor quantidade de fibras atuando no sentido de colabamento do pulmo, a caixa torcica fica naturalmente mais expandida, caracterizando o chamado trax em tonel ou em forma de barril, tpico do fumante inveterado, que apresenta um aumento patolgico da complacncia pulmonar.

TLC = Capacidade pulmonar total

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Na DPOC, h uma obstruo ao fluxo de ar, que ocorre, na maioria dos casos, devido ao tabagismo de longa data. Esta limitao no fluxo de ar no completamente reversvel e, geralmente, vai progredindo com o passar dos anos. Pneumoconiose uma doena decorrente da inalao de poeiras, deposio no parnquima pulmonar e a conseqente resposta tissular. Para efeito prtico, podemos considerar como pneumoconiose toda doena pulmonar decorrente de inalao de poeiras inorgnicas (minerais) e orgnicas em suspenso nos ambientes de trabalho, levando a alteraes do parnquima pulmonar e suas possveis manifestaes clnicas, radiolgicas e da funo pulmonar. Uma doena obstrutiva, necessariamente, tem uma relao com o parnquima destrudo, uma hiper-reatividade brnquica, ou um processo de obstruo proporcionado por um tumor, por exemplo. As doenas obstrutivas esto diretamente associadas aos brnquios. Sendo assim a DPOC, diagnosticada como um enfisema, se caracteriza pela destruio dos septos inter-alveolares, aumentando, patologicamente, a complacncia pulmonar e gerando um padro obstrutivo;

A asma uma sndrome que se caracteriza pelo aumento da resistncia das vias areas, de carter permanente e episdico, ou seja, o indivduo tende a apresentar um padro obstrutivo contnuo, porm com perodos de agravamento. O mecanismo da asma ainda no conhecido por completo. O que se sabe que ela est associada a um processo inflamatrio bronquiolar, muito provavelmente associado a processos imunolgicos relacionados s alergias. Com o processo alrgico, os brnquios so levados a uma constrio, que tem como conseqncia o aumento da resistncia das vias areas. Uma das formas de tratamento administrar mediadores que mimetizam a ao simptica, ou seja, um simpaticomimtico. A ao do parassimptico sobre as vias areas produz brnquio-constrio, ao passo que a estimulao adrenrgica produz brnquio-relaxamento (receptores 2).

A bronquite crnica uma doena relacionada inflamao dos brnquios, sendo muito associada ao tabagismo. Uma inflamao bacteriana pode provocar uma bronquite aguda, tal qual ocorre na infeco por Haemofilus, que provoca uma infeco nas vias areas, porm 10

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no est relacionada s DPOCs. Esta doena definida quando h presena de tosse com muco (catarro) na maioria dos dias do ms, em 3 meses do ano, por dois anos sucessivos, sem outra doena que explique a tosse produtiva. Quase todos os casos da doena ocorrem pelo efeito nocivo do fumo nos pulmes por vrios anos, o que determina uma inflamao da mucosa dos brnquios. A bronquite crnica pode preceder ou acompanhar o enfisema.

O desequilbrio regional entre a ventilao e perfuso

A bronquioconstrio no se processa de maneira uniforme. Nas regies muito perfundidas e pouco ventiladas formam-se shunts; j nas regies onde h uma hiperventilao, tem-se uma rea caracterizada como um espao morto alveolar. A relao ventilaoperfuso fundamental para que se possa avaliar a eficincia da mecnica respiratria, no que se refere s trocas gasosas. Existem mecanismos regionais no pulmo que tendem a equilibrar a relao ventilao/perfuso. Os vasos sanguneos pulmonares reagem de maneira inversa aos vasos sistmicos com relao hipoxemia. Quando h uma baixa oxigenao tecidual, desencadeado um mecanismo regional que faz com que haja um aumento do dimetro dos vasos, fazendo com que mais sangue perfunda o tecido. No pulmo, quando h, por exemplo, um tumor na rvore brnquica, ou uma crise asmtica, que gera uma PO2 baixa no alvolo, no primeiro momento, uma vez formado o shunt, a perfuso vai ser maior que a ventilao. Assim, de forma inversa quela observada nos tecidos, passa a haver vasoconstrio pulmonar, quando constatada a formao de um shunt, sendo o sangue desviado para outras regies do pulmo. Numa situao de embolia pulmonar, h um aumento da PO2 na regio afetada pelo mbolo. Nesta situao, os vasos sangneos afetados tendem a dilatar, porm, neste exemplo em especial, pouco efeito pode ser sentido com a vasodilatao, mas h uma tendncia dilatao dos vasos regionais, quando a ventilao proporcionalmente maior que a perfuso. Na hipoxemia regional, o pulmo se adapta buscando um equilbrio na relao ventilao-perfuso. Na asma, ou em um quadro de obstruo bronquiolar, ocorre hipoxemia. Na embolia pulmonar, a PCO2 diminui no alvolo, pois o CO2 vai sendo retirado do alvolo, sem ser reposto devido interrupo no fluxo, causado pela

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embolia. Com a baixa PCO2 vai ocorrer bronquioconstrio, para que possa ser equilibrada a relao ventilao/perfuso. Em situaes de bronquioconstrio regional gerada uma situao tipo shunt, pois h pouca ventilao em relao perfuso, o que leva a uma vasoconstrio regional para equilibrar a relao ventilao-perfuso. O que importa no a magnitude da ventilao ou da perfuso no sistema respiratrio, mas sim o seu equilbrio, ou seja, fazendo com que esta relao esteja o mais prximo de 1 possvel. Sendo assim, uma situao de baixa ventilao proporcional perfuso, tem-se uma situao do tipo shunt, fazendo com que esta regio apresente um quadro de hipxia, pois o sangue perfundido por esta regio no estar sendo oxigenado adequadamente. Este quadro leva ento a uma vasoconstrio, para que se possa alcanar o equilbrio. Quando h um prejuzo, no na ventilao, mas sim na perfuso, tal qual aquela observada em uma embolia, a ventilao passa a ser maior proporcionalmente que a perfuso, levando a um quadro de desperdcio de ventilao. A PO2 no alvolo alta e a PCO2, ao contrrio, vai diminuindo, fazendo com que ocorra uma bronquioconstrio, diminuindo a ventilao e proporcionando o equilbrio entre a perfuso e a ventilao.

O efeito da altitude
Em altitudes acima de 2.000 m, a diminuio da presso baromtrica traz conseqncias ao organismo, particularmente sobre o sistema respiratrio. Na altitude, no h alterao na presso parcial do oxignio, mas, como a presso baromtrica menor, a quantidade de molculas disponveis de oxignio menor, ou seja, o ar rarefeito, diminuindo potencialmente a saturao da hemoglobina. Sendo assim, a saturao da hemoglobina guarda uma relao direta com a presso parcial do oxignio na atmosfera, ou seja, quanto maior a PO2 nos alvolos, maior a saturao da hemoglobina. Porm, a relao entre a saturao da hemoglobina e a PO2 no linear, ou seja, a relao uma sigmoidal.

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Mesmo que a PO2 caia de 100 para 80 mmHg, ainda h mais de 97% da hemoglobina saturada por oxignio. Sendo assim, na altitude, no h uma grande diferena na saturao da hemoglobina, porm diminui a quantidade de oxignio dissolvido no plasma, ou seja, diminui a presso parcial de oxignio no plasma, uma vez que o oxignio associado hemoglobina no interfere na medida da presso parcial de O2 no plasma. Desta forma, a hemoglobina funciona como um tampo de molculas de oxignio, uma vez que o volume plasmtico de molculas de oxignio muito pequeno. Cerca de 95% das molculas de oxignio, que transitam entre o alvolo e o sangue, esto associadas hemoglobina, em condies normais. Apenas aps a saturao da hemoglobina que as molculas de oxignio vo se dissolver no plasma, proporcionando uma presso parcial de O2 no sangue. Sendo assim, a hemoglobina faz com que o contedo total de oxignio a ser transportado pelo sangue seja cerca de 50 vezes maior do que poderia ser registrado, caso no houvesse a hemoglobina, por isso que a hemoglobina pode ser considerada um tampo, mantendo, dentro de uma constncia, a presso parcial de O2 no plasma sanguneo. A hemoglobina atua, ento, como um reservatrio de molculas de O2, favorecendo a oxigenao dos tecidos perifricos. Um indivduo anmico, que apresenta um baixo contedo de hemcias e, conseqentemente, de hemoglobina, no apresenta uma presso parcial de O2 no plasma diminuda, porm, o contedo total de molculas que so capazes de serem transportadas que ir diminuir consideravelmente.

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Um indivduo que esteja a 4 mil metros de altitude, onde a presso parcial de oxignio seja algo em torno de 97 mmHg, ter a presso parcial de O2 no plasma abaixo deste valor. Desta forma, esta relativa hipoxemia ir ativar quimioceptores perifricos na croa da aorta e na cartida, que promovem um considervel aumento da ventilao.

Com o aumento na ventilao, a PCO2 arterial ir entrar num progressivo processo de diminuio, fazendo com que seja instalado um quadro de alcalose respiratria. Embora a baixa na presso parcial de PCO2 atue, inicialmente, na inibio da ventilao, ela ainda se mantm muito acima da ventilao observada ao nvel do mar. Desta forma o quadro tpico de um indivduo exposto a elevadas altitudes de: Hipoxemia; Hiperventilao; Alcalose respiratria. Outra situao a que os indivduos expostos a elevadas altitudes, sem a devida aclimatao, a formao de edema cerebral, confuso e perda de memria, no chamado mal das montanhas. Em elevadas altitudes, como a PO2 nos pulmes encontra-se diminuda, pode ocorrer tambm a vasoconstrio pulmonar generalizada, gerando uma hipertenso pulmonar, sendo esta tambm uma expresso do mal das montanhas. 15