DENGUE uma doena viral de curta durao, gravidade varivel, que ocorre nas reas tropicais e subtropicais, onde

de h condies para o desenvolvimento do mosquito transmissor. Apresenta-se sob as formas de dengue clssico e dengue hemorrgica. EPIDEMIOLOGIA A introduo do sorotipo 3 do vrus da dengue em dezembro de 2001 provocou a maior e mais grave epidemia da doena no Brasil, tendo sido notificados mais de 1,2 milho de casos em 2001/2002, ocorrendo tambm a co-circulao dos sorotipos 1 e 2. Aps esse perodo, o processo endmico-epidmico manteve-se predominantemente nas grandes regies metropolitanas do pas, contribuindo tambm para a disseminao da doena para outros municpios. Os casos de dengue no Brasil nos ltimos anos representam 80% do nmero de casos descritos nas Amricas, enfatizando a magnitude do problema. Epidemias foram descritos em 24 dos 26 Estados do Brasil e no Distrito Federal. A OMS estima que 3 bilhes de pessoas encontram-se em rea de risco para contrair dengue no mundo e que, anualmente, ocorram 50 milhes de infeces, com 500.000 casos de Febre Hemorrgica da Dengue e 21.000 bitos, principalmente em crianas. No Brasil, desde 1986 vm ocorrendo epidemias de dengue nos principais centros urbanos, com cerca de 3 milhes de casos. Tem-se observado um aumento na severidade dos casos. No perodo de 1990 a 2006, foram registrados 6.272 casos de FHD, principalmente em adultos com a ocorrncia de 386 bitos. A FDH comum em pases do Sudeste Asitico e Oceano Pacfico ocidental, onde a dengue ocorre endemicamente, com circulao simultnea de mais de um tipo viral. Nestes locais, a doena acomete, mas comumente, crianas. o Em surtos, no Brasil, os doentes eram, predominantemente, indivduos adultos de ambos os sexos. ETIOLOGIA Vrus do dengue um arbovrus (vrus transmitido por artrpodes) pertencente famlia Flaviviridae que inclui aproximadamente 70 vrus, sendo que cerca de 30 causam doenas ao homem. As partculas virais so esfricas e constituem um envelope lipoprotico, um nucleocapsdeo contendo uma protena central e uma fita simples de RNA. Entram na clula por fagocitose ou pinocitose. A replicao viral intracelular e intracitoplasmtica e ocorre 12 a 16 horas aps latncia. So facilmente inativados pelo calor e por desinfetantes contendo detergentes ou solventes de lipdeos. Imunologicamente, o vrus dengue compreende quatro sorotipos: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. o A infeco com um sorotipo leva a uma imunidade homloga de longa durao. o No h proteo cruzada entre os sorotipos, o que possibilita que os indivduos sofram dengue aps a infeco por outro sorotipo. o A infeco por um segundo sorotipo coloca o indivduo em risco de desenvolver febre hemorrgica. Em um estudo realizado na Nicargua foi comprovada a capacidade do sorotipo DEN3 produzir epidemias de dengue hemorrgico quando associado a um grande nmero de pessoas suscetveis e altas densidades do vetor A sazonalidade do vrus no Brasil evidente nos primeiros meses do ano, com reduo brusca a partir de junho. VETOR Os vetores so mosquitos culicdeos do gnero Aedes. A principal espcie transmissora Aedes aegypti embora outras espcies como Aedes albopicutus. O Aedes aegypti apresenta distribuio nas regies tropicais e subtropicais. Alguns fatores extrnsecos como chuva, temperatura, altitude, topografia, umidade, condicionam a sobrevivncia desses vetores. Os mosquitos fmea picam durante o dia e nascem em gua parada e limpa. considerada espcie domiciliada, sendo que sua convivncia com o homem favorecida pela utilizao de recipientes artificiais para o desenvolvimento de suas formas imaturas, condio ecolgica que torna esta espcie essencialmente urbana. TRANSMISSO

Ocorre quando a fmea do mosquito A. aegypti exerce o hematofagismo em um indivduo virmico, que uma vez infectado, assim permanece por toda vida (aproximadamente 2 meses). O repasto sanguneo ocorre um pouco antes da oviposio, momento em que transmite o vrus para um hospedeiro (homem) suscetvel. O perodo de transmissibilidade do dengue compreende dois momentos, um conhecido como extrnseco, que ocorre no vetor (mosquito), e o intrnseco, que ocorre no homem. o O homem se torna infectante um dia antes do aparecimento de febre at o sexto dia de doena. Nesse perodo encontra-se o vrus facilmente no sangue. o No mosquito, aps um repasto sanguneo infectante, o vrus localiza-se nas glndulas salivares da fmea, onde se multiplica, e, aps um perodo de incubao, de 8 a 12 dias, este capaz de transmitir a doena. Assim infectado, permanece toda a vida (2 meses).

So frequentes as infeces oligossintomticas e inaparentes causadas pelos vrus do dengue. O perodo de incubao da doena de 3 a 15 dias, com mdia de 5 a 6 dias. A suscetibilidade do vrus do dengue universal. PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE Aps a inoculao dos vrus dengue atravs da picada do mosquito, este faz sua primeira replicao em linfonodos locais, bem como em clulas dendrticas residentes no local. Com essa multiplicao inicial, produz-se a viremia e dissemina-se o microorganismo por todo o organismo, livre no plasma ou no interior de moncitos/macrfagos. OBS.: Os vrus dengue tm tropismo por essas clulas fagocitrias, as quais so reconhecidas como importantes stios para sua replicao. Acredita-se que a resposta imune do hospedeiro possa atuar de duas maneiras diferentes em reposta infeco pelo vrus dengue: 1. Previne a infeco e propicia a recuperao nas infeces. 2. Relaciona-se imunopatologia da dengue hemorrgica. Para a preveno e cura das infeces pelos vrus dengue, tm importncia a resposta humoral. Os anticorpos, ligando-se principalmente a eptopos da protena E, no envelope, promovem lise viral ou bloqueio da ligao aos receptores celulares com conseqente neutralizao viral. Anticorpos contra a NS1 (protena responsvel pela fixao do complemento e parece estar envolvida na maturao viral) promovem lise viral, fixando o complemento. Os anticorpos, tambm, atuam como mediadores de fenmenos de citotoxidade por linfcitos CD8+, atravs de seus receptores para a poro Fc de imunoglobulinas. A infeco primria por dengue estimula a produo de IgM, detectveis, em mdia, a partir do quarto dia aps o incio dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando a no serem detectveis aps alguns meses. OBS.: As IgG so observadas, em nveis baixos, a partir do quarto dia aps o incio dos sintomas, elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantm-se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda a vida. OBS2.: Os anticorpos obtidos durante infeco por um tipo de dengue tambm protegem da infeco por outros tipos virais; entretanto, essa imunidade mais curta, com durao de poucos meses. Infeces por dengue em indivduos que j tiveram contato com outros Flavivrus podem alterar o perfil de resposta imune, que passa a ser do tipo anamnstico ou de infeco secundria (reinfeco), com baixa produo de IgM, e resposta grande, precoce de IgG. Resposta imune celular citotxica por linfcitos T descrita sob estmulo das protenas NS1, NS3(componente da RNA replicase) e E (contm determinantes antignicos) dos vrus dengue. Linfcitos CD4+ lisam clulas infectadas com dengue, portando receptores HLA tipo II, produzem interferon gama, IL-2 e o fator estimulados de colnias de grunolcitos e macrfagos. Linfcitos CD8+ usam clulas infectadas com dengue portando receptores HLA tipo I. Portanto, as clulas T devem participar ativamente na resposta imune, reduzindo o nmero de clulas infectadas com o vrus. OBS.: Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral de febre e mal-estar relaciona-se presena, em nveis elevados, de citocinas sricas, como fator de necrose tumoral alfa, IL-6 e interferon gama. As mialgias relacionam-se, em parte, multiplicao viral no prprio tecido muscular, inclusive o oculomotor acometido, produzindo cefalia retrorbitria. FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRGICA (DHF/DSS)

A patognese da FDH tem sido explicada por teorias centradas nos efeitos dos fatores virais e dos hospedeiros, a virulncia da cepa viral e a imunopatognese da doena. Diferenas na virulncia entre as cepas circulantes de dengue parecem apresentar importncia no desenvolvimento da Febre Hemorrgica da Dengue (DHF) em virtude de diferenas nas manifestaes clnicas observadas em diferentes surtos da doena. Estudos de epidemiologia molecular realizados com cepas circulantes no Brasil mostram que os mesmos sorotipos e gentipos so capazes de produzir todas as formas da doena. Contudo, os mecanismos e as regies dos genomas destes vrus responsveis pela diferena na virulncia, ainda no oram completamente determinados. Estudos epidemiolgicos sugerem que a DHF mediada pelas respostas imunes dos pacientes. Casos de dengue hemorrgica pode ser observados em dos grupos de indivduos: a) acima de um ano de idade, com infeco secundria por dengue (mais de 90% dos casos); b) crianas menores de um ano, com infeco primria, filhos de mes possuidoras de anticorpos para dengue. o Assim, supe-se que a presena de anticorpos contra um dos sorotipos virais tenham importante papel neste quadro fisiopatolgico, pois na vigncia de uma infeco por outro sorotipo, estes anticorpos se ligariam a este vrus, mas no o neutralizaria e facilitaria a infeco.

A sequncia de infeces pelo vrus dengue foi claramente definida como importante fator de risco para DHF. Observou-se que os pacientes com dengue hemorrgica sofreram, com maior freqncia, infeco inicial por dengue tipos 1, 3 ou 4, seguida, aps intervalo de 1 a 5 anos, de infeces por dengue tipo 2. Nessa poca observou-se que o risco de DHF, em infeco secundria, seria aproximadamente 100 vezes maior do que em uma primoinfeo. Quanto a fisiopatologia, as clulas mononucleares representam um papel central na fisiopatologia da DHF. Estudos sobre a resposta imune na infeco seqencial por dengue mostram que anticorpos preexistentes podem no neutralizar um segundo vrus infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos, paradoxal-mente, amplificam a infeco, facilitando a este novo tipo infectante, a penetrao em macrfagos, utilizando para isto os receptores de membrana Fc. Este fenmeno seria explicado pela ligao dos anticorpos dirigidos contra o sorotipo responsvel pela primeira infeco ao sorotipo infectante atual, porm sem a capacidade de neutraliz-lo. Este vrus teria agora, a oportunidade de penetrar nas clulas atravs do seu receptor natural e pelos fatores Fc das imunoglobulinas. Agrava este quadro o estmulo causado pela liberao de IFN por clulas CD4+ ativadas, causando um aumento da expresso dos receptores FC na membrana dos macrfagos e, assim, tornando-os mais permissveis ao vrus. Acredita-se que o indivduos com DHF possuam populaes de macrfagos maciamente infectadas e produzam viremias elevadas. Uma presena aumentada de molculas HLA classes I e II nos macrfagos estimulados pelo IFN tambm facilitaria o reconhecimento de um maior nmero de eptopos virais pelos linfcitos CD4 + e CD8+, com conseqente aumento na produo de citocinas e citlise por linfcitos T ativados, agravando o quadro clnico. A presena de antgenos de dengue expressos na membrana macrofgica induz fenmenos de eliminao imune por linfcitos T CD4+ e CD8+ citotxicos. Os macrfagos, ativados pelos linfcitos e agredidos ou lisados pelas clulas citotxicas, liberam tromboplastina, que inicia os fenmenos da coagulao e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque. O TNF-, de origem macrofgica e linfocitria, foi observado com nveis elevados, em casos graves de DHF. O TNF- afeta clulas inflamatrias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberao de histamina pelos basfilos e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada com nveis elevados em alguns dos casos graves de DHF, e foi relacionada hipertermoa apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas, como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativados do plasminognio (que impede a fibrinlise e leva deposio de fibrina intravascular) encontram-se presentes por curto tempo no DHF. Tambm contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrgica, a prpria agresso viral ao macrfago, relacionando-se esta virulncia da cepa infectante. Tambm contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrgica, a prpria agresso viral ao macrfago, relacionando-se esta virulncia da cepa infectante. Obs.: Um segundo grupo de pacientes em risco para DHF so os lactentes que receberam, intratero, anticorpos IgG maternos contra a dengue. Com o passar de meses, estes anticorpos, que apresentam decaimento paulatino, atingem nveis subneutralizantes. No caso de infeco destes lactantes por outro sorotipo de dengue daquele que causou a infeco materna e na presena dos anticorpos subneutralizantes, ocorreria o fenmeno de facilitao da entrada do vrus em macrfagos e estes pacientes desenvolveriam DHF. Portanto, a DHF tem como base fisiopatolgica um aumento da carga viral, resultante de uma cepa virulenta ou pela facilitao da infeco mediada pro anticorpos, levando a uma resposta imune exacerbada envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade vascular por m funo vascular endotelial sem destruio do endotlio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, associadas a trombocitopenia. Nveis elevados de marcadores de ativao imune, incluindo receptores de TNF-, de IL-2 e CD8 + solvel, se correlacionam com a gravidade da doena. Alm disso, os macrfagos, ativados pelos linfcitos ou lisados pelas clulas citotxicas, liberam tromboplastina, que inicia os fenmenos da coagulao e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise celular e choque.

O TNF-, de origem macrofgica e linfocitria, apresenta nveis elevados, em casos graves de DHF. Ele afeta as clulas inflamatrias e endoteliais, podendo contribuir para a plaquetopenia e induz a IL-8, estimulando liberao de histamina pelos basfilos e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada com nveis elevados em alguns casos graves de DHF, e foi relacionada hipertermia apresentada pelos pacientes. Em resumo, a base fisiopatolgica da DHF seria uma resposta imune anmala, causando aumento da permeabilidade por m funo vascular endotelial sem destruio do endotlio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas associadas trombocitopenia. PATOLOGIA As alteraes patolgicas observadas na dengue referem-se a dengue hemorrgica. Em necropsias de pacientes falecidos com esta doena, observam-se hemorragias cutneas, em TGI, em espaos subaracnideos e superfcies viscerais. A hepatomegalia e derrames cavitrios tambm so achados frequentes. Os derrames em cavidade abdominal e especo pleural possuem alto teor protico, com predomnio de albumina, e contem pouco material hemorrgico. microscopia, observa-se edema perivascular com grande extravasamento de hemcias e infiltrado rico em moncitos e linfcitos. Entretanto no parece haver dano de paredes vasculares. Em alguns adultos, com hemorragia, observam-se abundantes megacaricitos em capilares pulmonares, glomrulos renais, sinusides hepticos e esplnicos. So evidencias de coagulao intravascular. Em linfonodos e bao h proliferao linfoplasmocitria com grande atividade celular e necrose de centros germinativos. Reduz-se a polpa branca esplnica e ali se observa linfocitlise abundante com fagocitose dessas clulas. No fgado observam-se hiperplasia, necrose hialina de clulas de Kuppfer e a presena, em sinusides, de clulas mononucleares com citoplasma acidfilo e vacuolizado, semelhantes a corpsculos de COuncilman, lembrando o aspecto na febre amarela. o Os hepatcitos apresentam graus variveis de esteatose e necrose mediozonal. Os rins apresentam achados anatomopatolgicos compatveis com glomerulonefrite, provavelmente, deposio de imunocomplexos em membrana basal glomerular. relacionada,

QUADRO CLNICO As manifestaes clnicas do dengue so classificadas em 3 grupos: forma indiferenciada, febre do dengue clssico e febre hemorrgica do dengue/sndrome de choque. Menos frequentemente, podem-se observar hepatite e alteraes do SNC. Forma indiferenciada Assemelha-se sndrome gripal. Febre do dengue clssico Tem incio abrupto, com febre alta (39 49C) seguida de cefalia, mialgia, prostrao, artralgia, anorexia, astenia, dor retrorbitria, nuseas e vmitos. A dor abdominal comum nas crianas, enquanto manifestaes hemorrgicas, como metrorragias, gengivorragias, sangramento gastrintestinal e hematria, podem ocorrer entre adultos. A doena dura em torno de 5 a 7 dias. Pele: encontra-se exantema morbiliforme de distribuio centrfuga que surge no terceiro ao quarto dia que pode vir acompanhado de prurido. A febre costuma ceder em at 7 dias, persistindo apenas a fadiga e a depresso, que podem durar semanas. Alm de exantema, podem surgir na pele petquias e prova de torniquete (lao) positiva. Encontram-se, ainda, hepatomegalia e, raramente, micropoliadenopatia e esplenomegalia. OBS.: Observa-se leucopenia, com linfocitopenia aps o segundo dia da doena, mas podem ainda estar presentes no hemograma linfocitose com atipia linfocitria, plaquetas normais ou s vezes trombocitopenia. Observa-se ainda aumento discreto dos nveis de aminotranferases. Obs.: Classificao pelo Ministrio da Sade Grupo A: Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas e induzidas, como a prova do lao); Ausncia de sinais de alerta. Grupo B: Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; Manifestaes hemorrgicas (espontneas e induzidas, como a prova do lao) sem repercusso hemodinmica;

 Ausncia de sinais de alerta. Grupo C ou D: Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; Presena de algum sinal de alerta e/ou; Choque; Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes. Dengue Hemorrgica

O quadro costuma-se iniciar de forma abrupta, similar forma clssica da dengue, com febre alta, nuseas e vmitos, mialgia e artralgias. Alguns pacientes tem faringite. Os fenmenos hemorrgicos surgem no segundo ou terceiro dia de doena, com petquias na face, vu palatino, axilas e extremidades. A prova do lao positiva e pode preceder o surgimento espontneo das sufuses hemorrgicas. Podem ocorrer prpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragia, metrorragias e hemorragias digestivas moderadas. Ao exame fsico observase fgado palpvel e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal. Esplenomegalia observada em alguns casos. A presena de hepatomegalia, hematmese e dor abdominal indica mal prognstico, com provvel evoluo para choque. A sndrome de choque da dengue costuma surgir entre o terceiro e stimo dia de doena, mantendo-se este estado crtico por 12 horas a 24 horas. o Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente mostramse letrgicos, afebris e com sinais de insuficincia circulatria: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rpido e sudorese fria. A PA mostra-se convergente, baixa ou imensurvel. Instala-se acidose metablica e coagulao intavascular disseminada (CIVD).

o o o

Com a ausncia do tratamento, o bito costuma ocorrer em 4 a 6 horas. Entretanto, aps recuperao, o doente geralmente no apresenta seqelas. Obs.: Lembrar DHF sempre que houver um paciente que apresentou um quadro clnico compatvel com dengue clssica e que apresente, aps 3 a 5 dias do incio do quadro, prova do lao positiva, equimoses, petquias ou prpuras, sangramento de mucosas, hematmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas <100.000/mm3), alterao do hematcrito > 20% ou sinais de perda plasmtica, tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. Outro achado de importncia na avaliao laboratorial destes pacientes edema da parede da vescula biliar ao exame ultrassonogrfico.

Faz-se diagnstico laboratorial utilizando-se dois importantes parmetros: o hematcrito, que se eleva 20% ou
mais do nvel habitual do paciente e a presena de manifestaes hemorrgicas.

A hemoconcentrao define os casos de dengue hemorrgica chegando a nveis acima de 45% e a

plaquetopenia pode alcanar nveis bem abaixo de 100.000/mm3 (plaquetopenia observada em 70% a 80% dos casos).

Outras alteraes laboratoriais incluem hipoproteinemia, elevao dos npiveis sricos de transaminases e uria,
hiponatremia e reduo da frao C3 do complemento Nos casos com CIVD, reduzem-se os fatores de V, VII, IX, X, prolonga-se o tempo de protrombina, de tromboplastina parcial e elevam-se os produtos de degradao da fibrina. Obs.: Classificao pelo Ministrio da Sade

Grau I: febre e sintomas inespecficos, tendo como principais achados a plaquetopenia, manifestaes hemorrgicas de pequena monta e o teste do torniquete positivo. Grau II: Sintomas do grau I e presena de fenmenos hemorrgicos espontneos. Grau III: Caractersticas do grau II associadas insuficincia circulatria caracterizada por pulso fraco e rpido, reduo de presso de pulso a 20 mmHg, hipotenso, pele pegajosa e fria, agitao. Grau IV: Choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial aps o aparecimento dos sintomas dos graus anteriores. Obs.: Os graus III e IV so classificados como sndrome do choque da dengue, enquanto que todos os 4 graus so classificados como febre hemorrgica da dengue.

Formas clnicas menos freqentes Caracterizam-se por acometimento do sistema nervoso, como encefalite e polineuropatia. Esses quadros podem surgir durante a doena ou convalescncia. Outra manifestao clnica encontrada a hepatite, com ictercia e elevao importante da aminotransferase. DIAGNSTICO Exames inespecficos Hemograma: leucopenia, s vezes, leucocitose. Linfocitose com atipia linfocitria e trombocitopenia, hemoconcentrao (aumento do hematcrito em 20% do valor basal ou valores superiores a 38% em crianas, 40% em mulheres e 45% em homens). Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina, diminuio do fibrinognio, protrombina, fator VII, fator XII, antitrombina e alfa-antiplasmina. Bioqumica: diminuio da albumina no sangue, albuminria e aumento das aminotransferases. Exames especficos A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus do dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de mtodos sorolgicos mediante a presena de anticorpos da classe IgM em nica amostra de soro ou aumento dos ttulos de anticorpos IgG em amostras pareadas. Isolamento viral: o mtodo mais especfico para a determinao do sorotipo. A coleta dever ser feita no terceiro ou quarto dia do incio dos sintomas. Sorologia: os testes sorolgicos mais utilizados so os imunoenzimticos, principalmente o de captura do IgM (MAC-ELISA). Devero ser realizados por meio de coletas aps seis dias do incio dos sintomas. Ultra-sonografia: tem a finalidade de identificar a presena de lquido livre em cavidade, o que corresponde a um dos 4 critrios necessrios para o diagnstico de FHD. Prova do lao Dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); Calcular o valor mdio (PAS + PAD)/2; Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por 5 minutos em adultos (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias e equimoses; Contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou mais em crianas. OBS.: A prova do lao importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois a nica manifestao hemorrgica de grau I de FHD representando a fragilidade capilar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A febre do dengue, nas formas indiferenciada e clssica, faz diagnstico diferencial com influenza, sarampo, rubola, leptospirose no-ictrica, malria e as hepatites. A FHD faz diagnstico diferencial com infeces bacterianas graves (septicemia por Gram-negativose estafilococos), febre amarela e malria por Plasmodium falciparum. importante ressaltar que um perodo febril maior que 7 dias praticamente descarta diagnstico de dengue. CONDUTAS GRUPO A: Conduta diagnstica: a) Exames especficos A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica: Em perodos no epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; Em perodos epidmicos, solicitar o exame conforme a orientao da vigilncia epidemiolgica. Solicitar sempre na seguinte situao: gestantes (diagnstico diferencial de rubola). b) Exames inespecficos Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situaes: gestantes, >65 anos, com hipertenso arterial, diabete melito, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena grave do sistema cardiovascular, doena acidopptica e doenas auto-imunes; Coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas. Conduta teraputica a) Hidratao oral Calcular o volume de lquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um tero com soluo salina e no incio com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesta de lquidos caseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente;

b) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. Antitrmicos e analgsicos Dipirona Paracetamol Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30mg) at de 6/6 horas. Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramento. Os antiinflamatrios no hormonais e drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. Antiemticos Metoclopramida Uso hospitalar: Bromoprida, Alizaprida., Dimenidrinato, Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. Drogas de uso sistmico: Dexclorfeniramina, Cetirizina, Loratadina, Hidroxizine. c) Orientaes aos pacientes e familiares Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta. O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova avaliao no primeiro dia desse perodo. Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta. Importante Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta e onde constam as seguintes informaes: dados de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia, orientaes sobre sinais de alerta e local de referncia para atendimento de casos graves na regio. GRUPO B Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo. Conduta diagnstica a) Exames especficos Obrigatrios. b) Exames inespecficos Obrigatrios para todos os pacientes do grupo: hematcrito, hemoglobina, plaquetometria e leucograma; A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo. Conduta teraputica a) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. b) Sintomticos (analgsicos e antitrmicos) Seguir conduta conforme resultado dos exames inespecficos: Paciente com hemograma normal Tratamento em regime ambulatorial, como grupo A. Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: Crianas: 38% e 42% Mulheres: 40% e 44% Homens: 45% e 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 00.000 Cls/mm3 e/ou leucopenia < .000 cls/mm3: Tratamento ambulatorial Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A. sintomticos Orientar sobre sinais de alerta Retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com os seguintes valores: Crianas: >42% Mulheres: >44% homens: >50% e/ou plaquetopenia <50.000 cls/mm3: Leito de observao em unidade de emergncia ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de seis horas;

Hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica; Sintomticos; Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao Se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas Se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies. Se no, manter hidratao parenteral at transferncia para uma unidade de referncia. Importante Ao surgirem sinais de alerta ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas. GRUPOS C e D Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa imediata, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia. Conduta diagnstica a) Exames especficos Obrigatrio. b) Exames inespecficos Hematcrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, raio-X de trax perfil e decbito lateral com raios horizontalizados Laurell, ultra-sonografia de abdome); Outros, orientados pela histria e evoluo clnica: uria, creatinina, glicose, eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc. Conduta teraputica a) Grupo C paciente sem hipotenso Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h; Hidratao EV imediata: 25ml/kg em quatro horas, sendo um tero deste volume na forma de soluo salina isotnica; Sintomticos; Reavaliao clnica e de hematcrito aps quatro horas e de plaquetas aps 12 horas; Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A Prescrio pode ser repetida por at trs vezes; Se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso. b) Grupo D paciente com estreitamento da presso, hipotenso ou choque. Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetir por at trs vezes; Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h; Sintomticos; Reavaliao clnica (cada 5-30 minutos) e hematcrito aps 2h; Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso e respirao), tratar como paciente sem hipotenso; Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: Hematcrito em ascenso Utilizar expansores plasmticos (colides sintticos 10ml/kg/hora; na falta deste, fazer albumina 3ml/kg/hora). Hematcrito em queda Investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemcias, Se necessrio; Investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessrio; Investigar a hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar com diurticos, se necessrio. Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos; Monitoramento laboratorial:

Hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas aps a estabilizao do quadro; Plaquetas a cada 12 horas.

TRATAMENTO No existe at o momento, droga antiviral em uso clnico que tenha ao efetiva contra os vrus dengue. Casos benignos de febre indiferenciada e dengue clssica: tratamento sintomtico da febre, cefalia, mialgias e artralgias; evita-se o uso de salicilatos, que podem ser causa de hemorragias digestivas altas e acidose. Prefere-se utilizar o paracetamol ou a dipirona. OBS.: Deve-se ter cuidado com doses altas de paracetamol j que estes so hepatotxicos e, em virtude de dor apresentada pelos pacientes com dengue, estes nveis podem alcanar nveis txicos. Tratamento da dengue hemorrgica O perodo crtico para o aparecimento da febre hemorrgica e da sndrome do choque ocorre aps o terceiro dia da doena. Casos suspeitos = sinais de alerta: dor abdominal, vmitos incoercveis, irritabilidade, etc. Devem ser levadas em conta as co-morbidades, especialmente a hepatopatia e a doena pulmonar crnica. Pacientes apresentando estes quadros devem ser mantidos em observao, buscando-se detectar distrbios da coagulao e um aumento agudo da permeabilidade vascular com extravasamento de lquidos para o interstcio. Exame clnico: ocorrncia de hemorragias, desidratao e derrames intracavitrios. Deve-se realizar diariamente o teste do torniquete, o hematcrito e a contagem de plaquetas no sangue, visando deteco de alteraes que precedem o quadro. Dengue hemorrgica sem choque: o Com desidratao e hemoconcentrao: quando possvel (na ausncia de vmitos freqentes), reposio hdrica e de eletrlitos por via oral, utilizando-se, idealmente, soluo contendo, em 1 litro de gua, 3,5g de cloreto de sdio, 2,8g de citrato de sdio, 1,5g de cloreto de potssio e 20g de glicose. o Com vmitos e acidose: re-hidratao intravenosa por perodo de 24 a 72 horas, utilizando-se lquidos em volume e composio similiares aos usados no tratamento de diarria com desidratao moderada. Recomenda-se a 1/3 dos lquidos totais como soro fisiolgico e o restante soluo de glicose a 5%. o Acidose metablica: dos lquidos totais dever consistir em soluo de bicarbonato de sdio 0,167 mol/litro. Os volumes utilizados variam de 88mL/kg em adultos a 220mL/kg em lactentes. Dengue hemorrgica com choque: o Observa-se agitao ou letargia, extremidades frias, cianose perioral, pulso rpido e fraco, hipotenso, aumento do hematcrito, que surge subitamente ou de forma continuada, apesar da re-hidratao. o Emergncia mdica. o Deve-se manter os pacientes sob contnua observao e promover imediatamente a expanso plasmtica. o Utiliza-se 20mL/kg de soluo fisiolgica ou lactato de Ringer em fluxo rpido, controlado pela medida da presso venosa central. o Choque continuado: pode-se utilizar plasma (20 a 30 ml/kg) ou dextran 40 (10 a 15 ml/kg). o A reposio hdrica deve continuar por 24 a 72 horas e, aps melhora dos sinais vitais e queda do hematcrito, reduz-se a infuso para 10ml/kg/h. o O tratamento dever ser suspenso quando iniciar-se a reabsoro do plasma extravasado. A partir de ento, as condies hemodinmicas se normalizam, retorna o apetite do paciente e o hematcrito cai para nveis de 40%. A reposio de sangue e concentrado de plaquetas no preconizada, mas pode ser utilizada em casos de hemorragia profusa. PROFILAXIA

Apesar do relativo sucesso observado com vacinas monovalentes utilizando vrus dengue atenuados dos sorotipos 1, 2, 3 e 4, inexiste, at o momento, uma vacina que imunize, simultaneamente, contra os 4 sorotipos, o que seria necessrio para evitar infeces seqenciais e consequentemente casos de dengue hemorrgica. Portanto, limita-se o controle das epidemias desta virose s medidas de combate ao vetor. Vacinas contra a dengue A vacinao contra a dengue , sem sombra de dvidas, a forma ideal para se controlar esta doena. Entretanto, o desenvolvimento de vacinas para a dengue tem frustrado a comunidade cientfica mundial, pois tem sido retardado em virtude das prprias caractersticas dos vrus. Um dos problemas que em conseqncia da hiptese do aumento da infeco mediado pelo sistema imune, a vacina para a dengue necessita ser uma vacina tetravalente. Entretanto, os vrus dengue no atingem altos ttulos quando inoculados em camundongos e em cultura de clulas aceitas para a produo de vacinas, eliminando, assim, a possibilidade de produo em massa de vacinas inativadas.

O outro problema que grande parte deste trabalho tem se concentrado na produo de vacinas de vrus atenuados para os 4 tipos de dengue e, apesar de existir em vacinas monovalentes com nveis adequados de imunogenicidade e reatogenicidade, elas no conseguem imunizar adequadamente quando combinadas na forma tetravalente, resultando em atenuao e/ou imunogenicidade subtimas. Recentemente, mtodos de biologia molecular tm sido empregados na busca de novas estratgias para o desenvolvimento de vacinas. Vacinas produzidas por engenharia gentica so potencialmente mais seguras e mais facilmente administrveis. Alm disso, a produo em massa dessas vacinas resultar em um menor custo por vacina, tratando-se de uma grande vantagem econmica, considerando-se que grande proporo da populao afetada pela dengue e que se beneficiaria com o uso destas vacinas reside em pases em desenvolvimento. REFERNCIAS TRATADO DE INFECTOLOGIA VERONESI Tratado de clnica Mdica Antnio Carlos Lopes Manual de vigilncia epidemiolgica da febre amarela - MS 1999 Guia de vigilncia epidemiolgica MS 2007