HISTORIA CLINICA

I.

DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES:
ESTADO CIVIL
DIRECCION
II.

III.

IV.

V.

N:

EDAD
:

GRADO DE INSTRUCCIN:
:

FECHA DE INGRESO

MOTIVO DE INGRESO:
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PROBLEMA ACTUAL:
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DATOS RELEVANTES:
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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
Eje I: (en l se codifican los trastornos clnicos y otras enfermedades que puedan ser objeto de atencin
clnica.)

Eje II: (se codifican en este eje los trastornos de la personalidad, el retraso mental yk los mecanismos de
defensa.)

Eje III: (en este eje se incluyen las enfermedades mdicas y los problemas fsicos cuando van
acompaados de un trastorno mental. )

Eje IV: (se codifican en este eje los problemas ambientales y psicosociales que contribuyen con un
trastorno.)

Eje V: en este eje se incluye la opinin del clnico respecto del nivel de funcionamiento y actividad del
paciente)

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MINI MENTAL (puntuacin)

Orientacin:

Fijacin:

Concentracin:

Clculo

Memoria:

Lenguaje:

Recomendaciones o plan de Tratamiento:

MINI MENTAL

Diga: Voy hacerle algunas preguntas y darle algunos problemas para resolver. Por favor intente contestar lo mejor que pueda.
Verifique la casilla si la respuesta es correcta, dada dentro de 10 segundos
En que ao estamos? (1 punto )
En que estacin? (1 p)
En que mes y ao? (1 p )
Que fecha es hoy? (1 p)
Que dia de la semana? (1 p)
En qu pas estamos ? (1 p )
En qu provincia estamos ? (1 p )
En que ciudad? (1 p )
Cual es el nombre del hospital? (1 p )
En qu plan del edificio estamos ? (1 p)
Diga: Voy a nombrar tres objetos. Despus de que yo le diga quiero que usted los repita. Intente recordarlos porque voy a pedirle que de nuevo los
nombre en unos minutos.
Verifique si los repite correctamente dentro de 20 segundos. Si es incapaz de repetir los tres, repita los nombres hasta que ellos sean sabios, hasta un
mximo de 5 veces.
MUCHACHO (1 p )
SILLA (1 p )
PELOTA (1 po )
Escoja cualquier de las dos: reste de 3 en 3 desde 100 (5 despus de la explicacin inicial) o deletree la palabra al revs "MUNDO" despus de
asegurar que el paciente normalmente puede deletrear esta palabra
Score based on approximation to one of the following examples
Correcto ( 97, 94, 91, 88, 85) ( 5 p )
4 bien; 1 mal (e.g. 97, 93, 90, 87, 84) ( 4 p )
3 bien; 2 mal (e.g. 97, 93, 90, 73, 70) ( 3 p )
2 bien; 3 mal ( 2 p )
1 correct; 4 mal ( 1 p )
ninguna bien ( 0 points )
Correcto (ODNUM) ( 5 ps )
Omision de 1 letra ( 4 p)
Omision o inversin 2 letras ( 3 p)
Omision o inversion 3 letras ( 2 p)
Inversin 4 letras ( 1 p )
No contesta ( 0 p)

Diga: Recuerda las tres palabras que le ped que recordara? Verifique cada contestacin correcta sin tener en cuenta el orden, permita 10 segundos.
MUCHACHO (1 p)
SILLA (1 p )
PELOTA (1 p )
Muestre reloj de pulsera. Diga: como se llama esto?
El paciente responde reloj o reloj de pulsera en 10 seg. (no tiempo, hora...) (1 p )
Muestre lpiz. Diga: como se llama esto?
Correcto lapiz, no pluna.. (1 p )
Me gustara que usted repitiera esta frase : " en un trigal haba cinco perros"
Correcta (exacta) en 10 seg. (1 p)
Muestre paciente un papel con esta orden escrita: "CIERRE SUS OJOS."
El paciente cierra los ojos (1 p )
Pregunte la habilidad del paciente. Dgale al paciente que tome un pedazo de papel con la mano derecha, pliegelo por la mitad y pngalo en la mesa
(dentro de 30 seg.)
Toma el papel con la mano apropiada. (1 p )
Lo pliega con ambas manos. (1 p)
Lo coloca sobre la mesa. (1 p)
Pdale al paciente que escriba una frase completa en un pedazo de papel (dentro de 30 segundos)
La frase tiene sentido (ignore la ortografia) (1 p)
Muestre al paciente un dibujo de dos pentagonos que intersecionan. Diga: Por favor copie este dibujo.
Correcto dibujo en 30 seg. (1 p )