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Diagnstico de la ERGE
Las preguntas que se van a responder en este captulo son: Cul es el valor diagnstico de los sntomas tpicos (pirosis y regurgitacin) en el diagnstico del sndrome de reflujo tpico de la ERGE? Qu otros sntomas acompaan al sndrome de reflujo tpico de la ERGE? El ensayo teraputico con IBP es una prueba til en el diagnstico de ERGE? Cundo est justificada la endoscopia en los pacientes con ERGE? Cundo est justificada la pHmetra en los pacientes ERGE? A qu pacientes se les deben realizar exploraciones complementarias? Las herramientas ms utilizadas en el diagnstico de la ERGE son la valoracin de los sntomas del reflujo a partir de una historia clnica detallada, el ensayo teraputico con inhibidores de la bomba de protones (IBP), la endoscopia y la pHmetra esofgica. Las diversas pruebas que permiten confirmar la ERGE son agresivas, caras y no siempre reproducibles.
6.1. VALOR DE LOS SNTOMAS

La pirosis y la regurgitacin son los sntomas caractersticos de la ERGE en su forma clnica tpica (sndrome de reflujo tpico) y basndose en ellos se puede establecer el diagnstico clnico de ERGE e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar el diagnstico12,15,17. Sin embargo, la ausencia de un patrn de referencia (patrn de oro) como medida de comparacin (prueba diagnstica definitiva) no permite conocer con certeza la validez diagnstica de los sntomas de la ERGE12,69-71.
Estudios de diagnstico (3b)

Estudios de diagnstico (3b)

Cuando los pacientes presentan pirosis o ste es el sntoma predominante, la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de ERGE se calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente1. En una RS que incluy siete estudios que utilizaron la endoscopia como prueba de referencia se estim una sensibilidad inferior (55% [IC95%: 5-68%])2. La asociacin de los sntomas de pirosis y regurgitacin hace aumentar el valor diagnstico de la ERGE a partir de los sntomas1. Diversos estudios realizados en AP han analizado la concordancia entre los sntomas (pirosis y regurgitacin) y el diagnstico por endoscopia. Los resultados muestran que los mdicos diagnostican la

Estudios de diagnstico (3b)

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ERGE a partir de los sntomas de manera bastante precisa72,73. No obstante, se ha de tener en cuenta que el valor predictivo de la pirosis para el diagnstico de la ERGE en AP es ms bajo, pues su prevalencia tambin es inferior1. Los pacientes con sndrome tpico de reflujo pueden presentar dolor epigstrico17 pero ello es un tema controvertido por su imbricacin con la dispepsia. En la Conferencia de Roma II la dispepsia se defini como dolor o malestar en la mitad superior del abdomen y se excluyeron los sntomas de reflujo, lo que resolva la posible confusin que pudiera existir entre dispepsia y ERGE74. No obstante, se dispone de estudios que sugieren que algunos pacientes con dispepsia que responden al tratamiento antisecretor y a la pHmetra muestran exposicin al cido del esfago17. Dos ECA recientes con pacientes con ERGE no erosiva y con dolor epigstrico asociado a la pirosis hallan que en el 62% de los pacientes el tratamiento antisecretor resuelve ambos sntomas y que existe una importante correlacin en la curacin de ambos17. Asimismo, otros estudios realizados en el Reino Unido, Canad, EE.UU. y Dinamarca, en pacientes que consultan por dispepsia en AP, encuentran que la pirosis, e incluso la regurgitacin, pueden ser sntomas de dispepsia, aunque se desconoce en qu proporcin los pacientes presentan estos sntomas de forma simultnea1. En la Conferencia de Roma III se ha incluido como sntoma de dispepsia el ardor epigstrico y se ha realizado una clara diferenciacin con el ardor retroesternal (pirosis)75. El sndrome tpico de reflujo tambin se asocia con frecuencia a trastornos del sueo y los diferentes estudios disponibles encuentran una prevalencia de alrededor del 25%17. La descripcin de los trminos pirosis y regurgitacin se ve influida por las dificultades de traduccin, interpretacin y comprensin de los diferentes trminos en las diversas lenguas y culturas22. En general, estos sntomas son interpretados por los pacientes de forma poco precisa1, pero si se realiza una correcta entrevista clnica y si se describen los sntomas aumenta la capacidad discriminativa de la anamnesis1. Para mejorar la capacidad diagnstica de los sntomas de la ERGE se disearon y se han probado diversos cuestionarios autoadministrados. Sin embargo, tal como seala una RS, algunos de los ms utilizados como el Patient Questionnaire76 y el Questionnaire for Gastroesophageal Reflux Disease77 o son poco especficos o contienen demasiadas preguntas78.

Estudios de prevalencia (3b)

Estudios de prevalencia (3b)

Estudios de diagnstico (3b)

DIAGNSTICO 39

Evidencias sobre el diagnstico a partir de sntomas

La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnstico del sndrome de reflujo tpico se estima que es del 75-83% y el 55-63%, respectivamente (Estudios de diagnstico 3b). La asociacin de pirosis y regurgitacin aumenta el valor diagnstico del sndrome de reflujo tpico (Estudios de diagnstico 3b). El diagnstico de ERGE a partir de los sntomas de pirosis y regurgitacin en el mbito de la AP concuerda con el diagnstico realizado por endoscopia (Estudios de diagnstico 3b). El dolor epigstrico y los trastornos del sueo son sntomas que pueden acompaar al sndrome de reflujo tpico (Estudios de prevalencia 3b). La capacidad discriminativa de la anamnesis aumenta con una correcta entrevista clnica y cuando se describen los sntomas (Estudios de diagnstico 3b).

Recomendaciones sobre el diagnstico a partir de sntomas

El diagnstico clnico del sndrome de reflujo tpico de ERGE se debe realizar a partir de los sntomas de pirosis y regurgitacin cuando stos son los sntomas predominantes.

Durante la anamnesis se debe utilizar un vocabulario sencillo y preguntar acerca de los sntomas utilizando la descripcin de los mismos.

6.2. ENSAYO TERAPUTICO CON IBP

La respuesta teraputica a los IBP se utiliza para validar el diagnstico de sospecha de ERGE, pues se trata de una prueba ms simple y mejor tolerada que la endoscopia y la monitorizacin del pH2,12,15. No obstante, es una prueba que no establece o excluye de forma concluyente el diagnstico de ERGE79.
Estudios de diagnstico (3b)

Segn los resultados de una RS, la sensibilidad del ensayo teraputico cuando el patrn de referencia es la exposicin cida en la pHmetra de 24 h es aceptable (78% [IC95%: 66-86]), pero la especificidad es muy baja (54% [IC95%: 44-65])2,79. Cuando el patrn de

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referencia es la endoscopia, la sensibilidad y la especificidad se calcula que son del 68 (IC95%: 56-79) y el 46% (IC95%: 34-59), respectivamente79. Segn esta RS las estimaciones de sensibilidad y especificidad no varan cuando el anlisis se restringe a los estudios que han utilizado dosis de IBP superiores a la estndar (vase captulo 7, tabla 1) o cuando los estudios se agrupan en los rangos de tiempo de duracin del tratamiento79. Dos RS evaluaron el ensayo teraputico con IBP en pacientes con dolor torcico por reflujo tomando como patrn de referencia la pHmetra de 24 h y/o la endoscopia59,60. Los resultados muestran una sensibilidad y especificidad de la prueba con IBP del 80 (IC95%: 71-86) y del 74% (IC95%: 71-86), respectivamente, comparando con el 19 (IC95%: 12-29) y el 77% (IC95%: 62-87) en el grupo placebo59. El ensayo teraputico con IBP permite identificar a los pacientes con diversos trastornos relacionados con el cido (p. ej., ERGE, reflujo esofgico funcional, dispepsia funcional) y puede tener validez suficiente para manejar estos trastornos de forma correcta, tanto desde un punto de vista clnico como econmico80.

Evidencias sobre el diagnstico con ensayo teraputico con IBP

La sensibilidad y la especificidad del ensayo teraputico con IBP y con la pH-metra como patrn de referencia se estima en un 78 y un 54%, respectivamente (Estudios de diagnstico 3b). La sensibilidad y la especificidad del ensayo teraputico con IBP y con la endoscopia como patrn de referencia se estima en un 68 y un 46%, respectivamente (Estudios de diagnstico 3b).

Recomendaciones sobre el diagnstico con ensayo teraputico con IBP

En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y sin signos y/o sntomas de alarma se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP.

B En el tratamiento emprico con IBP se debera administrar la dosis estndar durante un perodo de 2 a 4 semanas.

DIAGNSTICO 41

6.3. ENDOSCOPIA
Estudios de diagnstico (3b)

La endoscopia permite visualizar directamente la mucosa del esfago y evaluar la presencia de esofagitis15 y aunque es una prueba muy especfica (superior al 90%) su sensibilidad en el diagnstico de ERGE es muy baja (40-60%). Se calcula que alrededor del 30-70% de los pacientes con sntomas tpicos de ERGE no presentan ninguna lesin en el momento en el que se les realiza la endoscopia12. Asimismo, tampoco existe una buena correlacin entre la intensidad o frecuencia de los sntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscpicas2,9. La presencia o ausencia de esofagitis en muy pocos casos determina el manejo inicial de la ERGE15. La esofagitis de grados superiores es ms difcil de curar, pero una vez que lo est la remisin se mantiene81,82. La principal ventaja de confirmar si un paciente tiene (o ha tenido) una esofagitis es confirmar el diagnstico de ERGE antes del tratamiento quirrgico15.

Estudios de pronstico (1a)

Una RS estima unas tasas anuales de progresin de ERGE no erosivas a esofagitis del 0 al 30%83. Debido a estas bajas tasas de progresin de la enfermedad y la baja probabilidad de desarrollar complicaciones esofgicas la endoscopia no debe realizarse de manera sistemtica a todos los pacientes con sntomas tpicos de ERGE2,12,15,19,84. La endoscopia es la tcnica de eleccin para evaluar cualquier sospecha de complicacin de ERGE como estenosis, esfago de Barrett o adenocarcinoma de esfago y cuando se presentan signos y/o sntomas de alarma que la justifiquen (vase captulo 2)2, 12,15,19,84. Una clasificacin exacta de las lesiones esofgicas mejora la utilidad de la endoscopia84. Actualmente la clasificacin de Los ngeles es el mtodo ms aceptado para establecer el grado de las lesiones de la mucosa del esfago distal y clasificar la gravedad de la esofagitis85. Durante muchos aos, la clasificacin ms utilizada para valorar la gravedad ha sido la de Savary y Miller86 (vase anexo 3). La pertinencia de realizar una endoscopia en los pacientes con dispepsia viene determinada por la edad, aunque no todos estn de acuerdo con el punto de corte de esta edad11. La American Association of Gastroenterology (AGA) ecomienda la endoscopia en los pacientes con dispepsia a partir de los 45 aos19 y el Canadian Dyspepsia Working Group a partir de los 50 aos 72. Por otro lado, el National Institute for Clinical Excellence (NICE)87 y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)88 no consideran la edad como criterio predictivo de riesgo en los pacientes con dispepsia.

Estudios de diagnstico (3b)

42 GUA DE PRCTICA CLNICA ERGE (ACTUALIZACIN 2007)

En la GPC sobre el manejo de la dispepsia de esta serie de gastroenterologa el punto de corte se situ en los 55 aos89. La biopsia de la mucosa esofgica en el momento de practicar la endoscopia se debe llevar a cabo ante la sospecha diagnstica del esfago de Barrett y en la deteccin de displasia, pero no est justificada para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifica las lesiones tpicas de esofagitis12.
Evidencias sobre el diagnstico con endoscopia

La especificidad de la endoscopia es alta (superior al 90%) y su sensibilidad muy baja (del 40 y 60%) (Estudios de diagnstico 3b). Existe una escasa correlacin entre la intensidad y/o frecuencia de los sntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscpicas (Estudios de diagnstico 3b). En la mayora de los pacientes la ERGE no progresa a formas ms graves de la enfermedad (Estudios de pronstico 1a). La clasificacin de Los ngeles es el mtodo ms aceptado para graduar las lesiones de la mucosa del esfago distal y clasificar la gravedad de la esofagitis (Estudios de diagnstico 3b).

Recomendaciones sobre el diagnstico con endoscopia

No se debe realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis cuando los sntomas tpicos de pirosis y regurgitacin son predominantes. Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de estenosis de esfago, esfago de Barrett y/o adenocarcinoma de esfago. Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o sntomas de alarma de complicacin de una ERGE (disfagia, vmito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o tumoracin epigstrica).

6.4. pH-metra EN LA ERGE

La pH-metra esofgica ambulatoria de 24 h es el mtodo ms adecuado para determinar la exposicin cida del esfago y establecer si los sntomas estn relacionados con el reflujo gastroesofgico90.

DIAGNSTICO 43

Estudios de diagnstico (3b)

Sin embargo, la pH-metra presenta limitaciones como prueba diagnstica, pues aunque posee una elevada especificidad (>90%), la sensibilidad se estima alrededor del 61-64%91. Asimismo, algunos estudios de reproducibilidad de la prueba revelan importantes discrepancias entre las mediciones91. El anlisis de la correlacin de los episodios de reflujo cido con la aparicin de los sntomas aade valor diagnstico a la pH-metra84. De manera convencional, un descenso del pH esofgico por debajo de 4 indica reflujo cido. Si el objetivo de la pH-metra es evaluar la exposicin del cido, el estudio se debe realizar tras la retirada de los IBP. Sin embargo, cuando el objetivo es investigar la causa de la persistencia de sntomas a pesar del tratamiento con IBP, se debera mantener la administracin del frmaco y registrar el pH gstrico y esofgico. En general, la pH-metra no est indicada cuando el diagnstico de ERGE se puede realizar a travs de los sntomas tpicos (pirosis y regurgitacin), ni en los pacientes con esofagitis diagnosticada por endoscopia2,12,15,91. Las indicaciones aceptadas de la pH-metra son: 1) pacientes con sntomas indicativos de reflujo gastroesofgico que no responden al tratamiento emprico con IBP y sin esofagitis; 2) pacientes con sntomas indicativos de reflujo gastroesofgico sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la ciruga antirreflujo; 3) pacientes con sntomas extraesofgicos que no responden a los IPB, y 4) pacientes en los que a pesar de la ciruga persisten los sntomas de reflujo gastroesofgico2,12,15,91. Recientemente se ha desarrollado una cpsula telemtrica para la monitorizacin inalmbrica del pH. El sistema inalmbrico tiene la ventaja de extender la grabacin hasta 48 h, pero es bastante ms caro y tambin requiere de la endoscopia para colocar la cpsula de telemetra para el registro del pH91. Este sistema tiene su valor en los pacientes que no toleran el catter de la pH-metra convencional.
Evidencias sobre el diagnstico con pH-metra

Estudios de diagnstico (3b)

La especificidad de la pH-metra es alta (superior al 90%) y su sensibilidad moderada (61-64%) (Estudios de diagnstico 3b). La reproducibilidad de la pH-metra es baja (Estudios de diagnstico 3b). El anlisis de correlacin entre los episodios de reflujo y los sntomas aade valor a la pH-metra en el diagnstico de ERGE (Estudios de diagnstico 3b).

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Recomendaciones sobre el diagnstico con pH-metra

En pacientes que no responden al tratamiento emprico y no se observan lesiones de esofagitis en la endoscopia se debe realizar una pH-metra para investigar la presencia de reflujo.

Toda pH-metra debe ir precedida de la realizacin de una endoscopia.

6.5. OTROS MTODOS DIAGNSTICOS 6.5.1. RADIOLOGA CON CONTRASTE

La sensibilidad (26%) y especificidad (50%) del esofagograma con bario son muy bajas respecto a la endoscopia y en la actualidad no se considera una prueba diagnstica de la ERGE15.
6.5.2. PRUEBA DE BERNSTEIN

Estudios de diagnsticos (3b)

Es una prueba que reproduce los sntomas de reflujo mediante la perfusin de una solucin de cido en el esfago. En la actualidad no se considera til para realizar el diagnstico de ERGE con sntomas tpicos.
6.5.3. MANOMETRA ESOFGICA

La valoracin manomtrica de la funcin esofgica no se emplea de forma sistemtica, ya que los posibles hallazgos (disfuncin del esfnter esofgico inferior) no ayudan en el diagnstico de la ERGE y en la mayora de los pacientes no contribuyen a las decisiones sobre el manejo91. Sin embargo, esta prueba permite la localizacin del esfnter esofgico inferior y la correcta colocacin del electrodo de la pH-metra en los pacientes que requieren estudios de monitorizacin ambulatoria91. El papel de la manometra previa a la ciruga antirreflujo (funduplicatura) es controvertido91.
6.5.4. IMPEDANCIOMETRA

La impedancia consiste en medir la resistencia elctrica entre dos electrodos, de modo que cuando entre stos pasa aire su valor es alto y cuando existe lquido, es muy bajo. Por tanto, registra el trnsito de cualquier contenido entre dos puntos, en cualquiera de los dos sentidos y con independencia del pH. En su aplicacin a la ERGE sirve para medir el trnsito retrgrado (reflujo) gastroesofgico mediante la colocacin de una sonda nasoesofgica que dispone de varios sensores de impedanciometra. Esta prueba se puede asociar con el registro simultneo del pH esofgico, pudiendo as detectar los episodios de reflujo e identificar los que son cidos y no cidos92.

DIAGNSTICO 45

Estudios de diagnstico (3b)

La impedanciometra ha demostrado ser ms sensible que la manometra esofgica y la pH-metra para la deteccin de episodios de reflujo y ha mostrado su utilidad en la valoracin del reflujo no cido y dbilmente cido92. La impedanciometra es una prueba todava en fase de investigacin que podra en un futuro ser una tcnica de eleccin para investigar reflujo no cido en pacientes con ERGE que no responden al tratamiento antisecretor92.

Evidencias sobre el diagnstico con otras pruebas

La especificidad y sensibilidad del esofagograma con bario son inferiores a las estimadas para la endoscopia (Estudios de diagnstico 3b). La impedanciometra ha mostrado ser ms sensible que la manometra esofgica y la pH-metra para la deteccin de episodios de reflujo (Estudios de diagnstico 3b).

Recomendaciones sobre el diagnstico de ERGE con otras pruebas

La manometra esofgica y la impedanciometra son pruebas que slo se deberan utilizar en el contexto de atencin especializada.

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