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GASTO CARDIACO GC = FC x VS GC normal = 72 lat/minx 65 ml = 4680ml/min = 4 - 8 L/min INDICE CARDIACO IC = GC/ SC IC normal = 2,5 - 4,2 L/min/m2
VOLUMEN DE EYECCION
FRECUENCIA CARDIACA
GASTO CARDIACO
PRECARGA:
CONTRATILIDAD:
POSTCARGA:
POAP, PVC
ITSVI, ITSVD
RVS, RVP
CONTRACTILIDAD
o FUERZA DADA. DE CONTRACCIN PARA UNA LONGITUD DE FIBRA
FRECUENCIA CARDIACA
o NMERO DE CONTRACCIONES VENTRICULARES POR MINUTO.
o DILUCIN DE INDICADOR o TERMODILUCIN o RADIOISTOPOS o FONOMECANOCARDIOGRAFA o ECOCARDIOGRAFA VDF, VSF, VL o RADIOLOGA o SEMIOLOGA
Invasivo
CATTER ARTERIA PULMONAR TERMODILUCIN ARTERIAL ANLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO DOPPLER ESOFGICO DOPPLER SUPRAESTERNAL BIOIMPEDANCIA TORCICA CO2 RE-RESPIRACIN
No invasivo
SEMIOLOGA.
FC
VL
G.C.
PERFUSIN TISULAR DIURESIS COLOR Y TEMPERATURA ESTADO MENTAL
FE % = VL VDF
GC = VS x FC
UN CORAZN EXPULSA TODA LA SANGRE QUE HA LLENADO EN LA DISTOLE ANTERIOR 40 Y 60% DEL VOLUMEN TOTAL EL 40 - 50% DEL VOLUMEN DE LLENADO QUEDA EN EL VENTRCULOS DESPUS DE CADA CONTRACCIN VOLUMEN TELESISTLICO
VS = VTD - VTS
PRECARGA
o EL ESTIRAMIENTO SOBRE EL CORAZN ANTES DE QUE SE CONTRAIGA
CONTRACTILIDAD
o FUERZA DE CONTRACCIN DE CADA FIBRA MUSCULAR VENTRICULAR
POSCARGA
o PRESIN QUE DEBE SUPERAR ANTES DE INICIARSE LA EYECCIN DE SANGRE DE LOS VENTRCULOS.
UNA MAYOR PRECARGA SOBRE LAS FIBRAS CARDIACAS ANTES DE QUE SE CONTRAIGA AUMENTA LA FUERZA DE SU CONTRACCIN CUANTO MAYOR ES EL LLENADO DURANTE LA DISTOLE MAYOR ES LA FUERZA DE CONTRACCIN DURANTE LA SSTOLE. (LEY DE FRANK STARLING DEL CORAZN)
PRECARGA DEPENDE DEL VOLUMEN DE SANGRE QUE LLENA LOS VENTRCULOS AL FINAL DE LA DISTOLE
CUANDO LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTA LA DURACIN DE LA DISTOLE DISMINUYE. A MENOR TIEMPO DE LLENADO MENOR VTD, LOS VENTRCULOS SE CONTRAEN ANTES DE HABERSE LLENADO DE FORMA SUFICIENTE
MAYOR PRESIN VENOSA MAYOR VOLUMEN DE SANGRE QUE ENTRA EN LOS VENTRCULOS MAYOR VTD.
LA FUERZA DE CONTRACCIN ES FUNCIN DEL VOLUMEN DIASTLICO FINAL NUMERO DE PUENTES TRANSVERSOS QUE SE PUEDEN FORMAR ENTRE FILAMENTOS DELGADOS Y GRUESOS EN LA FIBRA LO CUAL DEPENDE DEL CALCIO DESENCADENANTE DEL LQUIDO EXTRACELULAR EL CUAL PASA POR CANALES LENTOS DE CALCIO EN LA FASE 2 DEL POTENCIAL DE ACCION DE RESPUESTA TIPO RPIDA
LA POST CARGA ES LA FUERZA QUE SE OPONE A LA SALIDA DE SANGRE DEL VENTRCULO DURANTE LA SSTOLE POST CARGA DEL VD PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR (20 MMHG) POSCARGA DE VI PRESIN DE LA AORTA (80 MMHG)
LAS PRESIONES QUE DEBE SUPERAR EL VENTRCULO ANTES DE QUE SE ABRAN LAS VLVULAS SEMILUNARES > POST CARGA < VOLUMEN SISTLICO Y LA CANTIDAD DE SANGRE QUE QUEDA EN VENTRCULOS AL FINAL DE LA SSTOLE ES MAYOR (VTS)
EL NODO SA INICIA LA CONTRACCIN , Y POR S MISMO ESTABLECE UNA FRECUENCIA CARDACA UNIFORME. FACTORES IMPORTANTES QUE PARTICIPAN EN SU REGULACIN:
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO REGULACIN QUMICA
LOS IMPULSOS DE LOS NERVIOS SIMPATICO LIBERAN NORADRENALINA QUE SE UNE A LOS RECEPTORES 1 EFECTOS
LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE LA FIBRAS DEL NODO SA FC CROMOTROPISMO Y DROMOTROPISMO LA ENTRADA DE CA++ INOTROPISMO LA SALIDA DE SODIO LA FASE 4 EL AUTOMATISMO
LOS IMPULSO NERVIOSOS PARASIMPTICOS LIBERAN ACETILCOLINA, LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE LAS FIBRAS FC.
HORMONAS
ADRENALINA Y NORADRENALINA LA EFICACIA DEL BOMBEO DEL CORAZN, AL AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA Y LA CONTRACTILIDAD. LAS HORMONAS TIROIDEAS TAMBIN FC Y CONTRACTILIDAD
IONES :
NA+ Y K+ EN SANGRE DISMINUYE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD. EL EXCESO DE NA+ BLOQUEA LA ENTRADA DE CA++ LA FUERZA DE CONTRACCIN K+ BLOQUEA LA GENERACIN DE IMPULSOS. CA+ EXTRACELULAR FC Y LA CONTRACTILIDAD.
PERMITIR ANALIZAR EL PERFIL HEMODINMICO DE UN PACIENTE Y CARACTERIZAR LA ETIOLOGA DE SU HIPOTENSIN Y/O HIPOPERFUSIN
2.
CATTER
a. b. c. d. e. LONGITUD DE 110 CMS MATERIAL: CPV TAMAO: 7 FRENCH 4 LMENES ( DISTAL Y PROXIMAL) BALN: CAPACIDAD DE 1,5 ML TERMISTOR: COLOCADO A 4 CMS DE EXTREMO DISTAL
a.
AURICULA
VENTRICULO
PRESIN CUA
ARTERIA PULMONAR
P.C.C.P.
ES UNA PRESION DEL CORAZON IZQUIERDO PERMITE LA MEDICION DE LA PDFVI. CONDICION: NORMAL DISTENSIBILIDAD ,VOLUMEN DEL VENTRICULO IZQ Y VALVULA MITRAL.
PROBLEMAS
1. NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. 2. SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER 3. SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
2. FLUIDOTERAPIA PROLONGADA
UBICACIN
AURICULA DERECHA ARTERIA PULMONAR
USO
MEDICION PVC REGISTRA PAP
OBTIENE PWP
270 +/- 15
830 +/- 86
D.s/cm5.m2
mL/m2
IE = IC/ FC
TEVI = IE x PAM x 0,0144 TEVD = IE x PAPM x 0,0144 TCI = IC x PAM x 0,0144 TCD = IC x PAPM x 0,0144
46 +/- 5
56 +/- 6 8,8 +/- 0.9 3,8 +/- 0,4 0,6 +/- 0.06
mL/m2
g.m/m2 g.m/m2 Kg,m/m2 Kg.m/m2
VN 96+/- 1
UNID %
75 +/- 1
19 +/- 1 14 +/-1
%
mL/dL mL/dL
DO2 = IC x CaO2
VO2 = IC x ( CaO2 CvO2 ) Extraccion de O2 = DO2 / VO2
520 +/- 16
131 +/- 2 26+/- 1
mL,min.m2
mL,min.m2 %
Aumento de la P.A.P.: a. H.T.P. b. EnfPulmonar c. Valvulopatamitral d. I.V.I. e. Shunt I-D f. Hipoxia g. Embolia pulmonar
Disminucin de P.A.P:
a. b.
DISMINUCIN
a. b.
AUMENTO
a. b. c. d. e.
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR a. < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE. b. > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIN DE OXGENO. c. > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 0.75 ), LA OXIGENACIN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).
a. SI PA CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. b. EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.
SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR. EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES.
SV/SI ES ADECUADO? HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? LA SAO2 ES > 90% ? HAY ALGUNA RAZN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO?
SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PAOP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR ES COMUN.
VOLUMEN
DIURTICO O VENODILATADOR
INOTRPICOS VASODILATADOR
INOTRP/ VASODILAT/BCP
AGENTE ALFA
CARDIOGENICO
HIPOVOLEMICO
VASOGENICO
ALTA PCCP
BAJA PCCP
BAJA PCCP
AFECCION
1. PCP BAJA O NORMAL 2. BAJO VM RVS ELEVADA
TERAPIA
INFUSION DE VOLUMEN DOBUTAMINA
RVS NORMAL
3. RVS VM BAJO NORMAL VM ELEVADO
DOPAMINA
TERAPIA
2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO LACTATO NORMAL
Volumen/Dobutamina OBSERVACION
CONFIRMACIN INMEDIATA DE LOS EFECTOS CIRCULATORIOS DE: LAADMINISTRACIN DE LQUIDOS, FRMACOS VASOACTIVOS YVENTILACIN
COLOCACIN ORAL
DIMETRO DE 6 MM COLOCACIN FCIL Y BIEN TOLERADA SIN LTEX
SISTEMA PICCO
EN ALGORITMO BASADO EN EL ANALISIS DE LA ONDA DE PULSO
SISTEMA VIGILEO
SE BASA EN EL PRINCIPIO DE QUE LA PRESIN DEL PULSO ARTICO ES PROPORCIONAL AL VOLUMEN SISTLICO (VS) Y EST INVERSAMENTE RELACIONADA CON LA DISTENSIBILIDAD ARTICA.
SISTEMA NICO
CAMBIOS EN LA ELIMINACION DE CO2 Y EL ETCO2
VELOCIDAD TIEMPO
REDUCCIN DE PRECARGA
CAMBIO PREDOMINANTE
AUMENTO DE PRECARGA
DEPRESSIN MIOCRDICA
INOTROPISMO POSITIVO
SON VARIABLES HEMODINMICAS MEDIDAS Y DERIVADAS OBTENIDAS A TRAVS DEL CATTER SWAN GANZ.
o EXISTEN 10 PARMETROS DIFERENTES DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR o 4 PARMETROS DEL TRANSPORTE DE OXGENO
LAS VARIABLES HEMODINMICAS SE EXPRESAN EN RELACIN CON EL TAMAO CORPORAL. EL NDICE MS UTILIZADO ES ASC QUE INCORPORA LA TALLA Y EL PESO.
1 6 mmHg 6-12 mmHG 2.4 4 L/min/m2 40 70 ml/lat/m2 40 60g.m/m2 4 8 g.m/m2 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5 200 400 dinas.seg. m2/cm5
NO DESCONECTAR LA PEEP PORQUE PUEDEN PRODUCIRSE DESCENSOS PELIGROSOS DE LA OXIGENACIN. LA PCCP SE ALTERA CUANDO LA PEEP ES > 10CM H20 EN ESTE CASO CALCULAR LA MEDICIN : RESTAR AL VALOR MEDIDO 1/3 DE LA PEEP CONVERTIDO A MMHG ( X 1.33) EJM:
o o o o PC = 16 MMHG PEEP = 12 CM H20 1/3 DE 12 = 4 CMMH20 4 X 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PCCP = 11 MMHG
TERMISTOR SITUADO EN EL EXTREMO DISTAL DEL CSG PROPORCIONA LA MEDIDA DEL GC POR TERMODILUCIN.
ES EL VOLUMEN EYECTADO POR LOS VENTRCULOS DURANTE LA SSTOLE. EL NDICE DE VOLUMEN SISTLICO (IVS)
o o
TRANSPORTE DE OXGENO (DO2): DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 VN = 520 570 ml/min.m2 SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) Sv02 = 1/extraccin de 02 VN = 70 75% CONSUMO DE OXGENO ( V02). V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02) COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) E02 = V02/D02 x 100
POSICIN DEL PACIENTE: LAS MEDICIONES DEL GC EN TODOS LOS PACIENTES DEBE REALIZARSE EN UNA SOLA POSICIN O BIEN ANOTAR LA POSICIN EN QUE FUE TOMADA, PORQUE SE PUEDEN PRODUCIR VARIACIONES DEL 30% EN DIFERENTES POSICIONES. SOLUCIN DEL INDICADOR: SUERO GLUCOSADO, OTRAS SOLUCIONES PUEDEN PRODUCIR DIFERENTES VALORES DEBIDO A LOS DIFERENTES VALORES DE SU CALOR ESPECFICO.
TIEMPO DE INYECCIN
A TEMPERATURA AMBIENTE SE DEBE INYECTAR BOLO DE 10CC O MS (AUMENTA LA FIABILIDAD) BOLOS MENORES DE 10ML LA SOLUCIN DEBE SER ENFRIADA CON HIELO PARA AUMENTAR LA CONFIABILIDAD EN PACIENTES CON GC BAJO NO SE RECOMIENDAN LOS BOLOS PEQUEOS .
2 SEG.: SE LOGRAN RESULTADOS PTIMOS; SE CONSIDERA HASTA 4 SEG. RESULTADOS SATISFACTORIOS.
MOMENTO DE LA INYECCIN :
AL FINAL DE LA ESPIRACIN. LAS MEDICIONES EFECTUADAS AL AZAR PRODUCEN VARIACIONES HASTA DEL 10%
NMERO DE MEDICIONES: TRES MEDICIONES SUCESIVAS SON SUFICIENTE SI DIFIEREN EN 10% MENOS. PARA CALCULAR EL GASTO SE TOMA EL PROMEDIO DE TODAS LAS MEDICIONES. LA DETERMINACIN INICIAL OFRECE A MENUDO RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS. LA INSUFICIENCIA TRICUSPDEA DETERMINA UN GASTO FALSAMENTE BAJO . ESTADOS DE BAJO GASTO CARDIACO EL EMPLEO DE SOLUCIN ENFRIADA EN HIELO PROPORCIONA DATOS MS EXACTOS. SHUNT INTRACARDIACOS : DAN RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS.
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GC : 3 - 7 L/ min. IC : 2,4 - 4 mm PCV : 1 - 6 mm Hg PCCP : 6 - 12 mm Hg PAPS : 23 - 30 mm Hg PAPD : 8 - 12 mm Hg PAPM : 10 - 20 mm Hg RVS : 800 - 1200 RVP : 150 - 250 ITSVD : 4 - 8 IVS : 40 - 70 ITSVI : 40 - 60 g.m/m2
o
o
IRVS IRVP
GENERALIDADES
DESPUS DE LA ADECUADA TERAPIA DE FLUIDOS, SI LA HIPOTENSIN PERSISTE, HAY QUE PENSAR EN DOS CAUSAS: 1.- VASODILATACIN COMBINADA CON UN NDICE CARDIACO BAJO.
80
LA TERAPIA VASOPRESORA SE INICIA SOLAMENTE SI LA HIPOTENSIN ARTERIAL PERSISTE A PESAR DE... UNA ADECUADA TERAPIA DE FLUIDOS.
81
82
TERAPIA VASOPRESORA
LA TERAPIA VASOPRESORA DEBE SER TITULADA PARA MANTENER UNA PRESIN ARTERIAL MEDIA... MAYOR O IGUAL A 60 MM.HG.
83
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AL MISMO TIEMPO DEBE MINIMIZARSE LA DISMINUCIN DEL VOLUMEN DE EXPULSIN PRODUCIDO POR LOS VASOPRESORES MEDIANTE... LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE DE INOTRPICOS.
85
LOS PARMETROS QUE DEBEN MONITORIZARSE SON: 1.- EL VOLUMEN URINARIO. 2.- EL ESTADO MENTAL.
86
LAMENTABLEMENTE, EN EL PACIENTE
87
DIURESIS HORARIA.
88
TAMBIN SE RECOMIENDA EL MONITOREO CUIDADOSO DE LA PERFUSIN ESPLCNICA. NUEVAMENTE, EXISTEN MARCADAS LIMITACIONES PARA LOGRAR ESTE PROPSITO.
89
EN LA ACTUALIDAD, YA SE HA ESTABLECIDO QUE CADA UNO DE LOS RGANOS ESPLCNICOS TIENE SU PROPIO MECANISMO
AUTORREGULADOR DE PERFUSIN.
90
LAS AMPLIAS VARIACIONES DE ESTOS MECANISMOS AUTORREGULADORES DE LA PERFUSIN HACEN MUY DIFCIL MONITORIZAR CADA UNO DE ESTOS RGANOS ESPLCNICOS.
91
AL INCREMENTAR LA RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA SIN QUE SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LA PRECARGA O EN LA CONTRACTILIDAD SE ESPERA QUE DISMINUYA EL VOLUMEN DE EXPULSIN.
92
CUANDO LA PAM SE ENCUENTRA CRTICAMENTE BAJA, EL MANTENIMIENTO DE LA PAM SE CONVIERTE EN EL PRIMER OBJETIVO, INDEPENDIENTEMENTE DE CUALQUIER EFECTO SOBRE EL VOLUMEN DE EXPULSIN.
93
CUANDO LA PA EST CRTICAMENTE BAJA, UN INCREMENTO EN LA PRESIN DIASTLICA ARTICA CON TERAPIA VASOPRESORA..., INCREMENTAR EL FLUJO SANGUNEO CORONARIO.
94
DEBE RECORDARSE QUE EL USO INDISCRIMINADO DE VASOPRESORES PARA ELEVAR LA PRESIN ARTERIAL... PUEDE PRODUCIR UN DESCENSO CONTRAPRODUCENTE DEL NDICE CARDIACO Y DE LA ENTREGA DE OXGENO A LOS TEJIDOS.
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EL USO DE AGENTES ADRENRGICOS MIXTOS, AQUELLOS QUE TIENEN EFECTOS INOTRPICO Y VASOPRESOR, PUEDE PRODUCIR ELEVACIN DE LA PAM SIN NINGN CAMBIO, UN MNIMO DESCENSO O, AN, ELEVACIN DEL NDICE CARDIACO.
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TERAPIA VASOPRESORA
EFECTOS SOBRE:
DOPAMINA. DOBUTAMINA. EPINEFRINA. NOR-ADRENALINA. ETILEFRINA. AMRINONA. ISOPRENALINA. ORCIPRENALINA. DOPEXAMINA. MILRINONE.
PRE CARGA
POST CARGA
GASTO CARDIACO
CONTRACTILIDAD
FC IC
TERAPIA VASOPRESORA
LA INCAPACIDAD PARA PODER PREDECIR LOS EFECTOS HEMODINMICOS DE LA TERAPIA MIXTA INOTRPICO/VASOPRESORA ES MOTIVO PARA QUE MUCHOS AUTORES RECOMIENDEN EL USO DEL MONITOREO HEMODINMICO INVASIVO CON EL CATETER DE SWAN-GANZ.
99
En Conclusin
LOS CAMBIOS HEMODINMICOS SECUNDARIOS AL EMPLEO DE LOS AGENTES INOTRPICOS EN UN PACIENTE, DEPENDEN DE VARIOS FACTORES.
EL PRINCIPAL ES EL ESTADO DE LA VOLEMIA EN ESE MOMENTO.
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