ARCHIVO: 10-INSOMNIO Y POLIFARMACIA - MIGUEL SASSANO.MP3 DURACIN: 1 HORA, 13 MINUTOS, 49 SEGUNDOS.

REFERENCIAS 1) (?): No se entiende o no se escucha. 2) (SIC): Se transcribe textual.

NUBE DE PALABRAS (Las 20 palabras ms pronunciadas):

Presentador: -Que son los que nosotros vemos en el domicilio. Siempre nos da unas charlas muy prcticas, lo que pasa todos los das, lo que vemos siempre. Y las cosas que l dice que no hay que hacer y que uno hace y no se da cuenta. Bueno, la idea es que ahora l nos comente un poquito todo esto y que podamos aprender un poquito mejor cmo manejar a nuestros pacientes polimedicados. As que dale para adelante. Dr. Miguel Sassano: -Bueno, la idea era en realidad hacerlo algo un poquito ms prctico. A m me gusta siempre -de hecho en el curso siempre lo hacemos- directamente con la presentacin de casos clnicos. Simplemente vamos a definir solamente un par de cosas, como qu es el insomnio en realidad. Es un sndrome bastante complejo que se caracteriza por la dificultad para iniciar el sueo, para mantenerlo -o sea, para permanecer dormido- o la sensacin que muchas veces refieren los pacientes de no haber dormido bien. Como que su sueo ha sido insuficiente. Y esto lo dicen -o se caracteriza- porque en realidad se sienten somnolientos durante la maana, se sienten cansados, se sienten fatigados. Entonces, esto implicara tres partes del sueo que uno tiene que tener en cuenta. Porque hay muchas patologas que van a tener inferencia en alguna de estas tres etapas del sueo, o en las tres. Pero es importante conocerlo porque a partir de esto sabemos qu es lo que tenemos que hacer y cmo tenemos que abordar al paciente. Del 10 al 15% de la poblacin general tiene insomnio. Pero esto atae mucho ms a la poblacin geritrica. El 50% de los mayores de 65 aos se queja de trastornos del sueo. Y esto es mayor an en los pacientes que viven en geritricos. Y como esto es algo muy prevalente, tambin el paciente busca una respuesta al respecto. Entonces nosotros vemos que ms del 50% de la poblacin anciana toma alguna medicacin para dormir. Despus vamos a ver qu tipo de medicaciones, pero algo para dormir. Y por supuesto una causa en este grupo poblaciones que es muy importante, la tercer causa de consulta. Y es decir que el trastorno del sueo es algo absolutamente prevalente en el grupo de los ancianos. Y esto es as porque si uno duerme mal disminuye la calidad de vida, disminuye la capacidad para concentrarse,

uno no rinde en el trabajo. Pero adems de todo esto, puede ser consulta o causa de alteracin cognitiva, de trastornos cognitivos. Viene el paciente y dice: Yo no duermo bien pero adems me doy cuenta de que a la maana yo no me acuerdo de las cosas. No s si fui a comprar el pan, si no fui Los pacientes se ponen ms irritables y esto dificulta las relaciones interpersonales; con la familia, con los amigos, en el trabajo. Y fundamentalmente lo que ocasiona es cansancio, somnolencia, y despus esa necesidad de tener que dormir a la tarde o hacer esas mini siestas. Y por supuesto que si aparece todo esto uno puede estar expuesto a accidentes. Ya sea de tipo automovilstico -porque uno se queda dormido- o accidentes tambin en la casa, por lo mismo. Y en realidad qu tiene que ver una cosa como el insomnio con polifarmacia o polimedicacin? Bueno, vamos a ver cmo se definen y qu interrelacin tienen estas dos cosas. Ustedes saben que la polimedicacin se define en forma internacional por el consumo de cuatro o ms drogas. Algunos autores toman cinco o ms drogas como valor de corte. Si uno ve a la poblacin anciana, por la cantidad de comorbilidades que tiene -el promedio de patologas crnicas que tienen los ancianos es alrededor de tres y medio, entre tres y cuatro por paciente-. Solamente pensando en eso ya esto nos genera una asociacin rpida: si tiene esto seguro que tiene tres o cuatro frmacos. Que esto es lo que habitualmente uno ve. Y ah est justo el valor de corte, menos de cuatro o cuatro o ms. Nosotros vemos que los grupos farmacolgicos ms utilizados son los antiinflamatorios no esteroides en primer lugar, lejos. Y despus seguidos: si juntamos a las drogas cardiovasculares todas juntas, por las drogas cardiovasculares. Y en tercer lugar las benzodiacepinas. Si dividimos cada grupo de droga cardiovascular, lo que entra en segundo lugar son las benzodiacepinas. Entonces, uno dice: Cmo? Ancianos? Benzodiacepinas? Y uno rpidamente hace la asociacin Benzodiacepinas? Cadas? Fracturas? Es una asociacin que nos surge a todos rpido. Y uno dice: Cmo con todos los efectos potenciales adversos que pueden tener las benzodiacepinas son el segundo grupo de drogas ms utilizadas? -O el tercero, como quieran-. Nosotros en el hospital italiano, ya en el ao 97, viendo esta asociacin y viendo qu poda uno hacer para disminuir el consumo justamente de este grupo farmacolgico, habamos hecho un estudio del consumo de frmacos en una poblacin -que era la poblacin de PAMI, una poblacin que no era propia nuestra sino que eran los pacientes que venan derivados por los mdicos de cabecera-. Ah lo que yo quera ver era que no tuvieran ninguna intervencin de parte nuestra. Y lo que encontramos -lo vamos a ver en nmeros exactos, pero- era lo mismo que se ve en otros lados: antiinflamatorios no esteroides a la cabeza, seguido por las benzodiacepinas y en tercer lugar los vasodilatadores cerebrales -no estoy hablando de anticolestersicos, sino que estoy hablando de vasodilatadores cerebrales, Nimodipino, etc., que no han demostrado que tengan una efectividad real sino todo lo contrario. Y no obstante eso, el consumo era altsimo. Auditorio: -(?). Dr. Miguel Sassano: -Todas estas cosas, exacto. Idebenona, el Geniceral, Idebenona. Y despus seguan los laxantes, los inhibidores de enzima, convertidores de angiotensina, bloqueantes clcicos, diurticos, vitaminas. Fjense que cuando uno hace una progresin de lo que es el consumo de drogas en los ancianos, en el ao 68 en los Estados Unidos, el 10% de la poblacin que representaba este grupo etario, no consuma el 10%. Consuma el 25%. Y uno cuando ve la progresin, que para el ao 2040, el grupo poblacional de ancianos, de ms de 65 va a alcanzar el 25% de la poblacin, ellos van a consumir el 50% de las drogas. Cuando uno mira los datos de otros lugares, en un estudio en el Reino Unido, el 45% de la poblacin estaba polimedicada, es decir, consuma cuatro o ms frmacos. Y despus el 55% consuma de 1 a 3, se iban repartiendo las cifras. Pero no slo se queda en lo que nosotros prescribimos -que ya es importante, de dos a seis drogas prescriptas- sino tambin que no hay que olvidarse de lo que est prescripto por el grupo no profesional. Quiero decir, el vecino, la ta, la auto prescripcin. Esto alcanza de una a tres drogas. Esto es muy importante porque uno tiene que ir a evaluarlo e indagarlo, porque sino se nos pueden pasar por alto algunos frmacos. Y a veces los pacientes -no s si traje la diapo pero se los cuento- a veces los pacientes no los perciben como tal. Cuando yo haba hecho el trabajo este con la poblacin de PAMI, uno perciba rpidamente por el interrogatorio que la aspirina- y ayer no me acuerdo quin lo dijo en la charla- que la aspirina no es un frmaco. Pareciera que entra dentro de otro grupo. Y otra de las cosas que tambin uno se da cuenta que no entra como frmacos para la gente son los laxantes. Los laxantes no son frmacos. O sea, uno puede tomarlo libremente como si no tuvieran ninguna importancia, no trajeran ningn efecto adverso. Y haba otros frmacos tambin que nosotros descubrimos como automedicacin. Entonces, esto uno tiene que tenerlo siempre en cuenta. Y un dato que es muy importante, que probablemente ahora es mayor, porque con el aumento de las patologas que tienen tratamientos crnicos y dems. Pero lo importante es esto: cmo aumenta el nmero de drogas desde el ambulatorio hasta cuando el paciente sale de la internacin. Y esto es fundamental para todos los que hacen seguimiento o internacin domiciliaria. Porque uno de los mayores problemas es que durante la internacin se ponen drogas que despus nunca se sacan. Ah es un EPOC descompensado, o un asmtico descompensado, le pusimos corticoides. Y

por ah despus sigue con los corticoides mucho ms tiempo del que debiera. Ah, no, le pusieron como proteccin gstrica Omeprazol. Y el paciente sigue aos con el Omeprazol cuando no tiene ninguna indicacin de seguir con ese Omeprazol. Este es el dato de esto que les haba dicho, hace doce aos. Y fjense que lo que nosotros encontramos era exactamente esto. Que polimedicados -ms de cuatro frmacos- 50% de la poblacin. Lo mismo que se vea en los estudios internacionales. Fjense en el rango. Hay pacientes -muy pocos, muy pocos- que no toman nada, hasta un grupo de pacientes que pueden llegar a tomar hasta once frmacos diferentes. Pero esto lo vemos, eh. Y claro, a medida que aumenta la edad, tambin veamos que el nmero de frmacos que se consuman era mayor, versus los pacientes de menos de 75 aos, o sea entre 65 y 74. Aos despus, en el hospital, ya con el plan de salud del Hospital Italiano, volvimos a hacer un relevamiento en un grupo menor de pacientes, pero que de cualquier manera nos iba a alcanzar para sacar datos que fueran fidedignos. Nosotros vimos exactamente lo mismo: polimedicacin 45% de los pacientes. Con un consumo de drogas por paciente que era similar al otro. En el otro nos haba dado 3.7, y en este 3.4. Yo puse ac historia clnica porque nosotros tenemos una historia clnica electrnica donde queda registrado todo. Pero muchas veces los pacientes -a veces yo digo: El ecosistema protege, y los pacientes a veces son su propio ecosistema -se protegen no tomando algunos frmacos. Vaya a saber porqu pero seguramente les debe ir bien en algunas cosas. O lo que pasa tambin es que, como toman muchos frmacos no cumplen la prescripcin como fue indicada. Es decir, bajan la cantidad de tomas por da o bajan la dosis. En vez de tomar un comprimido por da toman medio, o en vez de tomarlo cada 12 horas, lo toman una vez al da. Esto a veces tambin nos genera problemas. Nosotros lo que vimos es lo mismo. Siempre los antiinflamatorios como primer grupo de drogas. Y en segundo lugar los ansiolticos. Esto es lo que se ve en todas partes del mundo. Y cul es la importancia de conocer todo esto? La importancia de conocer todo esto es que aumentan los efectos adversos a medida que aumenta el consumo de drogas. Entonces, fjense cmo claramente, si partimos ac y hacemos una lnea entre el 3 y el 5 y nos vamos hacia arriba, el porcentaje de pacientes que presentan efectos adversos claramente aumenta. Uno tiene que tener esto presente permanentemente. Porque el mayor problema es esto, los efectos adversos. Y no slo los efectos adversos, sino las interacciones que se van a generar. Porque nosotros podemos calcular qu interaccin se puede dar entre una droga A y una droga B. Y eventualmente podemos hacerlo tambin con una droga C. Pero hay efectos adversos que no son conocidos cuando uno utiliza ms de cuatro drogas. Los efectos adversos adoptan una curva de tipo exponencial. Entonces, como hay efectos adversos no conocidos por combinaciones de drogas, porque no est estudiado, uno siempre tiene que estar alerta. Y en nuestro grupo poblacional, como los pacientes van a recibir o reciben muchos frmacos, uno siempre tiene que estar alerta a al presencia de efectos adversos. Y siempre escuchar al paciente y creer lo que el paciente dice. Porque por ah el paciente nos dice: Doctor, se me fue el apetito, y yo antes coma brbaro. Cranle, que por ah esa hiporexia est asociada a algn efecto adverso de algn frmaco. Y me pica la piel Pero no tiene lesiones. Pero yo siento que me pica la piel. Cranle. Probablemente le pica la piel al paciente, y probablemente est asociado a algn frmaco. No es que se enloquecen -algunos se enloquecen, por supuestopero digamos que lo primero que uno tiene que pensar es que por ah tiene algo que el est generando este efecto adverso. Acurdense que con el nmero de patologas que tienen los pacientes, adems de las interacciones droga-droga vamos a tener que tener en cuenta en este grupo etario la interaccin drogaenfermedad. Y esto es fundamental. Entonces, ac el nmero de patologas y la gravedad de las patologas tienen un peso importantsimo. Y los tratamientos que vamos a hacer para esas patologas. Porque esos tratamientos pueden generar algn otro efecto no deseable, y que muchas veces no podemos resolverlo. Todo esto en qu est asociado con el insomnio? En que justamente muchos de los frmacos que podemos utilizar pueden tener que ver con la generacin o pueden actuar como gatillo para generar un trastorno del sueo. Ya sea un trastorno del sueo para el insomnio, pero muchas veces tambin para la somnolencia. Entonces, hay que tenerlo en cuenta permanentemente. Cuando un paciente viene y se queja de insomnio, uno tiene que ver siempre qu pasa con ese insomnio. Primero, si es de ahora, si viene de antes, si est relacionado con un evento especfico. Es decir, el paciente que est por ir a ver a su hijo que hace 25 aos que vive en el extranjero y que no lo ve. Ese paciente est con insomnio desde hace un mes antes de viajar, pero es lgico. Porque est pensando en cundo va a ir, qu va a hacer, si prepar la valija, si no prepar esto, si el compr esto. Y no duerme. Pero esto est relacionado a un evento especfico, en este caso un evento lindo. Pero el paciente puede referirlo y puede traerlo a la consulta. Ver qu parte del sueo est comprometida. Si tiene un insomnio de conciliacin, si tiene un trastorno para mantener el sueo o si tiene un insomnio del despertar. Uno tiene que ver si el sueo est fragmentado o no y qu pasa a lo largo del tiempo. Ver si hay sntomas acompaantes con todo esto. Y ver que repercusin le genera este trastorno del sueo al paciente. Ya sea desde el punto de vista de la funcionalidad, y del humor del paciente durante el da. El no dormir genera irritabilidad, y eso nos pasa a todos, Acurdense cuando uno estaba de guardia y no dorma, al otro da despus trinaba. Pero porque esto es as, es real. Uno est con la privacin de algo que necesitamos y de alguna manera se manifiesta. Hasta ac habl yo, y ahora van a hablar ustedes. La idea es ver qu nos puede pasar con casos absolutamente reales que tenemos

todos los das. Nosotros tenemos un paciente de 60 aos, masculino. Antecedentes de artrosis en manos, en columna, en rodillas. Hipertenso, con obesidad leve a moderada, vrices en miembros inferiores. Tabaquista de 15 cigarrillos por da, que toma media botellita de vino, tres cuartos, -pero del bueno, eh- a la noche. El paciente est en tratamiento con Enalapril: 10 miligramos cada doce horas; hidroclorotiazida: 12, 5 miligramos por la maana; insaponificables de palta y soja: un comprimido por da; Glucosamina y Condroitin sulfato: dos comprimidos por da; Diosmina: un comprimido por da. El paciente trabaja como corredor de seguros, y empez a presentar dolores progresivos en la rodilla derecha que dificultaban su marcha -lo cual generaba un problema serio porque el paciente trabajaba caminando, porque era corredor de seguros-. Estos dolores fueron progresando. El paciente no responda al Diclofenac 75mg cada doce horas y al Paracetamol. Resumiendo, se indica una ciruga de prtesis de rodilla. El paciente se opera, se otorga el alta hospitalaria a los cuatro das -con Heparina de bajo peso molecular- y con su medicacin habitual. Y a los diez das, el paciente nos hace la consulta cuando lo controlamos en el domicilio. l dice que tiene mucha dificultad para dormir, porque presenta mltiples despertares nocturnos. Por ah se duerme rpido, pero despus tiene varios despertares durante la noche. Y esto le genera que al otro da no se sienta bien. Encima est en su casa, no puede hacer ninguna cosa, y esto lo pone peor. Entonces, ahora hablan ustedes: Qu otras preguntas? -Porque ac se puede preguntar, en este caso voy a ser yo el interlocutor del paciente-. Qu otras preguntas haran ustedes para este caso? Y, cmo encararan a este paciente y eventualmente qu tratamiento le daramos? Auditorio: -Lo que me surge despus de ver eso, qu se hizo antes de llegar a la ciruga de rodilla? O, qu no hizo el paciente que se le haya indicado tambin? Obesidad leve a moderada, cmo va a andar su artrosis de rodilla? Dr. Miguel Sassano: -Por supuesto, pero esto lo vemos todos los das. Auditorio: -Dos antiartrsicos, supuestamente un Insaponificable ms una Glucosamina, es como Dr. Miguel Sassano: -Adems con una respuesta que en realidad ninguno de los tres haya demostrado que claramente sirven no? O sea, con esto ya entraramos dentro del grupo de lo que es medicacin validada versus medicacin no validada. Pero aparte, el paciente lo toma -y lo vemos todos los das esto, eh- lo toma. Yo lo veo todos los das. En el hospital se utiliza en algunos pacientes la Glucosamina y Condroitn a veces dicen que mejora a los pacientes sintomatolgicamante, no es que va a mejorar su artrosis. No es la discusin. ES cierto que uno lo puede plantear, pero no es la discusin. Esto nos pasa todos los das. Un paciente que es hipertenso, y que tiene 60 aos, que tiene una obesidad leve a moderada y adems fuma. Vos decs: Cmo fuma? No debera fumar. Camina todo el da porque es corredor, no debera fumar. Ac no estamos poniendo si el paciente tiene criterio para EPOC o no. No es la idea. Uno por supuesto que se lo plantea. Pero bueno, la idea es que al paciente lo tens ac. Y al paciente te dice: Yo no puedo dormir. Por eso digo, de lo que tenemos qu se les ocurre? Dale, hablen. Auditorio: -Primero porqu se levanta. Si es que tiene dolor, si se despierta porque s, si hay algo que le cause el despertar. Dr. Miguel Sassano: -Fundamental. Cuando tiene una patologa aguda, lo que tenemos que ver es si despus de esta ciruga hay algo que genere que el paciente se despierte. No. El paciente te dice que no siente dolor. Auditorio: -Es la primera vez que le pasa esto? Dr. Miguel Sassano: -Bueno, s. Es la primera vez que lo operan. Auditorio: -No, si es la primera vez que Dr. Miguel Sassano: -Es la primera vez que le pasa esto? S, es la primera vez que le pasa esto. Auditorio: -Claro, como el pregunta: si tiene insomnio de antes y ahora empeor. Dr. Miguel Sassano: -No. No tena de antes, esto apareci ahora.

Auditorio: -Una pregunta, puede moverse libremente en la cama? Porque a veces Dr. Miguel Sassano: -No, no puede moverse libremente. Porque por el tipo de prtesis tiene que estar este primer tiempo con un reposo prcticamente absoluto. Auditorio: -Y duerme boca arriba? Auditorio: -Lo que hay que descartar es que durante el da no duerma. Un paciente que est todo el da en la cama, es probable que durante el da tambin duerma. Dr. Miguel Sassano: -No, el paciente no duerme porque lee, mira pelculas, est mirando la televisin. Auditorio: -Est ms inactivo que antes. Dr. Miguel Sassano: -Ese es un dato fundamental. Ah est. Ah ella dijo un dato interesante. Un tipo que camina todo el da, porque hace seguros -aunque tuviera su artrosis de rodilla y dems, tiene que comer y tiene que trabajar, esto lo vemos todos los das- pero cambi un hbito. Cambi el hbito de caminar. El paciente dej de moverse para no moverse. Este es el primer dato importante que surge de todo esto. Auditorio: -Esto es como el mdico de medicina domiciliaria cuando lo pons a hacer consultorio. Un tipo que est acostumbrado a estar en la calle, que para tomar un caf, que entra que sale, que ve a otros pacientes, lo pons a hacer ocho horas de consultorio, viene y (?). Dr. Miguel Sassano: -Seguramente, seguramente. Se estresa. Este es el primer dato que surge y a m me parece fundamental. El paciente dej de moverse. Este es un dato. A ver si sacamos otro? Auditorio: -Puede estar angustiado porque no sabe si va a poder volver a su trabajo habitual. Dr. Miguel Sassano: -S. Eso es otra posibilidad que uno tiene que evaluar. Pero, como al paciente se le dice que va a andar bien y que la prtesis es buena, en este caso no siente angustia. Est esperando la respuesta. Auditorio: -Y cambi los hbitos? Dr. Miguel Sassano: -Esper. Ac hice una pregunta: Fuma lo mismo? Aument ms el fumar. Porque como no tiene nada que hacer. Doctor, ahora, en realidad, aument. Antes fumaba 15, ahora estoy fumando un paquete y medio. Auditorio: -Y el vino lo aument tambin? Dr. Miguel Sassano: -Lo que pasa es que como no me poda dormir me pareci mejor y estoy tomando la botella entera a la noche. Sabe? Porque tomo la botella entera, entonces me agarra ese sueito y me voy a acostar. Auditorio: -Y si toma ms caf, porque al estar todo el da en la casa, tiene Dr. Miguel Sassano: -No, pero el caf no aument tanto. Yo tomo mucho mate, eso s. Auditorio: -Sale de la cama? Tiene algo de exposicin solar? O qu hace? Dr. Miguel Sassano: -No, porque le pidieron los traumatlogos que se mantuviera en reposo durante las dos primeras semanas, entonces tiene muy escasa motilidad. Auditorio: -Si duerme boca arriba tambin

Dr. Miguel Sassano: -Puede girar, no hay problema. Eso no lo not el paciente. Y no se levanta de noche a orinar. Lo aclaro porque ya iba a salir la pregunta, pero nos adelantamos. No se levanta de noche a orinar. Auditorio: -Este paciente est mal. Porque es lo que nosotros no queremos que haga cuando pasa una prtesis de rodilla en la casa. Queremos que vaya caminando, que vaya al kinesilogo y que no vaya a la cama, a no ser que vaya a dormir a la noche. Dr. Miguel Sassano: -Pero en este caso, suponete, que le dijeron que no tena por algn mecanismo en particular. Auditorio: -(?). Dr. Miguel Sassano: -No, no. Para nada. Auditorio: -Concilia rpido? Dr. Miguel Sassano: -Esperate que atrs haba una Auditorio: -Vive slo o alguien lo acompaa? Dr. Miguel Sassano: -No, no. Tiene a su seora. l est con su seora y no hay ningn problema. Y qu me decas vos? Auditorio: -Si los mltiples despertares son me despierto y me quedo media hora o es un despertar (?). Dr. Miguel Sassano: -No, se despierta y le cuesta volver a conciliar el sueo. Auditorio: -Y qu hace (?)? Dr. Miguel Sassano: -Nada. Se queda ah en la cama y espera que pueda volver a dormirse. Pero bueno, creo que ac hay datos ms que suficientes. Por un lado, dej de moverse. Por otro lado aumenta la ingesta de alcohol, aumenta el tabaco y probablemente aumenta la ingesta de cafena, digamos, relacionada con el consumo de mate. Entonces, si uno tiene todo esto, uno dice: Bueno, ac cambiaron cosas. Y probablemente esto est relacionado, porque en todo lo dems, en realidad no hubo un cambio, ni se agreg nada que tuviera que ver. Pero se agreg y cambi todo esto. Entonces, siempre que nosotros tenemos el insomnio, tenemos que evaluar uso o abuso de alcohol. Sobre todo cuando hay cambios. Porque por ah el paciente se bancaba muy bien tomar 350, pero no se banca muy bien tomar 750. Entonces, cambia, claramente. Y lo que pasa habitualmente es que por ah les da esa pequea somnolencia al comienzo pero despus le da el insomnio posterior. Ver si hay consumo de bebidas estimulantes o nicotina, fundamental. Todo lo que nos estaba pasando con este paciente, que por ah antes estaba, pero que aument. El slo hecho de aumentar hace que esto sea el gatillo o la causa que est generando el insomnio. De cualquier manera, uno tambin tiene que ver: historia psiquitrica -ah haban preguntado si el paciente no estaba muy ansioso y dems, que no era el caso de este paciente-. Tenemos que ver la historia -por supuesto- mdica, por todas las patologas que puede haber que haga que a lo mejor el paciente si tuviera hipertrofia prosttica se levantara a cada rato a orinar, etctera. La historia neurolgica, la historia familiar -porque muchas veces hay familias donde hay insomnios primarios, y uno tiene que averiguarlo-. Y por supuesto examen fsico. Por qu? Porque por ah nos estbamos comiendo que el paciente estaba en falla de bomba. No es este caso, pero digo, guarda, que lo tenemos que ver en otro. Entonces el paciente se est despertando, te dice: Yo me despierto a cada rato, y en realidad se despierta porque tiene disnea, aunque el no lo percibe, y nosotros le ponemos el estetoscopio y escuchamos que tiene crepitantes bibasales. Todo esto es una de las cosas que uno tiene que evaluar. Y entonces, a partir de ac surge algo. Este paciente era una cosa aguda. Cuando nosotros hablamos de insomnio, hablamos de un insomnio transitorio o de corto trmino y un insomnio que es crnico. Cmo definimos el insomnio transitorio? Cuando es de menos de un mes de evolucin, asociado a desfasajes horarios, a cambios o alteraciones en el medio donde duerme, a eventos estresantes de la vida. Esto es lo que mencion al principio, que lo dije sencillamente pero tiene que ver con esto. A medicacin estimulante -en cierto modo era lo que estbamos viendo en nuestro paciente- o a una enfermedad aguda o a una hospitalizacin. Y en este paciente tambin.

Porque este paciente est con una situacin, -una post hospitalizacin- pero en realidad el paciente todava no est recuperado, el paciente est en internacin domiciliaria porque todava no tiene el alta, porque est limitado y dems. Todo esto est comprendido ac y es lo que le pas, o lo que nosotros vimos con este paciente. Tener en cuenta todos estos cambios que pueden estar asociados a un evento agudo. Entonces, insomnio agudo, evaluar siempre cosas nuevas. Cosas que tienen que haber alterado la vida normal de ese paciente. Auditorio: -Pero hay cosas que a veces -como lo que decas hoy vos de la medicacin subrepticia que se llevan desde la internacin Dr. Miguel Sassano: -Por supuesto. Auditorio: -Es normal que los traumatlogos lo manden, o con Tramadol, una medicacin que puede generar que se duerma de da y dems. O tambin si ponen Paracetamol con codena, que son medicaciones que actan bastante con todo esto. Dr. Miguel Sassano: -Tenemos que tener en cuenta dos cosas: Grupo de ancianos. Los opioides son excelentes analgsicos, pero los ancianos son muy sensibles a los opioides. Muy frecuentemente vemos un sndrome confusional agudo, asociado a la ingesta de opioides en los ancianos. Respeten las dosis. No usen las dosis plenas que se utilizan en adultos. Usar Tramadol, de movida, 50mg cada ocho horas puede generar hipotensin, sndrome confusional, cadas en un anciano. Empezar siempre con dosis ms chiquitas. O 25mg cada ocho horas o a lo sumo 37,5, que es el que viene asociado en el comprimido con el paracetamol. Pero siempre buscar coadyugancia, que se logra entre el paracetamol y el Tramadol, por ejemplo, pero con dosis menores. No usar de entrada las dosis plenas, porque los ancianos tienen mayor sensibilidad a los opioides. Y esto lo dijo l claramente. La medicacin es una cosa que uno siempre tiene que revisar, permanentemente, en el grupo de ancianos. No era este caso del paciente que pas recin, pero bueno. Vamos a ver otro caso ahora: Mujer de 49 aos. Viuda desde hace dos aos. Con antecedentes de dispepsia intestinal, psoriasis, contracturas musculares paravertebrales, crvico-dorso-lumbares a repeticin. En tratamiento intermitente con antiinflamatorios, paracetamol, relajantes musculares, antiespasmdicos y PUVA para su psoriasis. Presenta hiporexia, con prdida de peso moderada, resultante del cuadro depresivo posterior al fallecimiento de su esposo. Adems refiere que tiene dificultad con el sueo ya que, si bien se duerme, se despierta a las tres, cuatro horas de haberse dormido. Y no puede conciliar nuevamente el mismo. Entonces, qu les parece a ustedes? Cmo interpretan esto? Qu conductas adoptaramos con esta paciente? Auditorio: -Le presentamos un muchacho. Dr. Miguel Sassano: -A ver, Qu pas? Auditorio: -Cunto tiempo hace que no duerme? Dr. Miguel Sassano: -Y, la paciente no lo puede precisar, pero ya viene hace tiempo. Hace ms de un ao, pero cada vez esto le molesta ms porque le interfiere, porque se siente mal al otro da. Y tiene todos los sntomas de no haber descansado y esto la pone peor. Y en realidad, no la deja hacer sus cosas habituales. Auditorio: -Puede ser insomnio asociado a su sndrome depresivo, es caracterstico en Dr. Miguel Sassano: -Por supuesto, claro. Exactamente, bien. Esto es una de las cosas importantes. No son entidades separadas. Por eso, si volvemos al anterior, nosotros decimos cul es la historia psiquitrica de la paciente, que es lo que est pasando. Porque las entidades psiquitricas, muchas veces conllevan a alteracin del sueo. Y a las dos formas de alteracin del sueo. Insomnio o somnolencia, las dos cosas. Porque la depresin puede cursar con las dos cosas. Con insomnio, pero tambin puede cursar con somnolencia. Ese es un dato que es muy importante. Uno debe ver si este insomnio es primario o si est asociado a otra entidad. En este caso podramos decir que muy probablemente puede estar asociado a su cuadro depresivo. Auditorio: -Le preguntara a esta paciente si tiene algn tipo de sofoco, alguna (?) de menopausia que puede estar teniendo por la edad.

Dr. Miguel Sassano: -No, no tiene menopausia. Tiene menstruaciones todos los meses, normales. Est bien, pero la dejamos. Auditorio: -(?). Dr. Miguel Sassano: -Bueno, este es un dato muy importante. Todos sabemos que el cuadro depresivo asociado al duelo es normal hasta un tiempo determinado. Si el cuadro depresivo persiste en el tiempo y cada vez genera ms sntomas -como pareciera pasar en esta paciente- ya pasa a ser un duelo patolgico. En realidad es un cuadro depresivo asociado a un cuadro patolgico. Entonces, ah, por ah la pregunta tuya es: Si es un duelo patolgico, si lleva este tiempo, uno no debera tratar este cuadro depresivo? S, claro. Porque cuando las depresiones asociadas a los duelos pasan los nueve meses, o el ao, uno ya se plantea claramente si este paciente no requiere tratamiento. Probablemente vos ests dando ya una punta. Decir: Bueno, ac algo pasa que no viene de ahora. Esto no decimos que es un insomnio transitorio. Esto ya viene de largo plazo, probablemente es un insomnio crnico. Es cierto que puede estar asociado a una patologa, pero es un insomnio crnico. Entonces uno dice: Bueno, perfecto. Yo tendra que ver si a esta paciente no le tengo que tratar la depresin y no le tengo que tratar el insomnio?. Hago la pregunta. Auditorio: -Las dos cosas. Dr. Miguel Sassano: -Las dos cosas, fenmeno. Pero adems la paciente por ah -hay otro dato del que nadie me dijo nada- la paciente est hiporxica y perdi peso. No es un dato menor. Auditorio: -Le preguntara tambin si no es un (?). Por ah es una seora joven, pero bueno. Dr. Miguel Sassano: -No, la seora no refiere que tenga prdida de memoria, ni nada. No tiene ganas de hacer las cosas. Y las hace porque tiene que hacerlas. Nada le genera placer. Esto, se acuerdan, que es la anhedonia. Nada le genera placer, este es el sntoma cardinal de la depresin. Auditorio: -Toma alguna medicacin? Dr. Miguel Sassano: -Cmo? Auditorio: -Toda esa medicacin est tomando ahora? Dr. Miguel Sassano: -La toma en forma intermitente, cuando tiene dolores. No la toma todos los das, pero la toma frecuentemente, en forma intermitente. Auditorio: -Desde que se muri el esposo nunca recibi ningn psicofrmaco, ansiolticos? Dr. Miguel Sassano: -No, no recibi ninguna medicacin. Auditorio: -Cunto perdi de peso? Dr. Miguel Sassano: -Cunto perdi de peso la seora? Una seora que pesaba 60 kilos, ahora est pesando 49. Auditorio: -Bueno, eso hay que estudiarlo. El cncer de pncreas tiene una asociacin con la prdida de peso, el trastorno de nimo, que si hay alguna bandera roja habra que Dr. Miguel Sassano: -Exactamente. Por ms que no piense -y est muy bien-: Bueno, pero esto podra estar asociado a la depresin. Se asocia con la hiporexia, la prdida de peso. Claro que s. Pero cuando la prdida de peso es significativa -quiere decir que el paciente perdi ms del 10% de su peso- uno debe estudiarla. Lo puse a propsito esto. Para que no nos quede: Ah, s, la depresin. Seguro que es por la depresin. Pero por ah, la depresin por debajo puede tener un cncer de pncreas, como dijeron ah. Entonces, est fenmeno, todo muy

bien, pero a esta paciente hay que estudiarla. La estudiamos y tiene todo absolutamente normal. Qu hacemos? Auditorio: -Vive sola? Dr. Miguel Sassano: -S, vive sola la seora. Auditorio: -Y qu actividad hace? Dr. Miguel Sassano: -La seora trabaja, y dej de hacer todas las actividades que haca previamente. Auditorio: -Le podemos hacer un test. Dr. Miguel Sassano: -Le hacemos un Yesavage y a la seora le da 10 en 15, abreviado. En realidad, a esta paciente uno ni debera hacerle ningn test, pero bueno, se lo hacemos y nos da esto. Con las respuestas clarsimas que estn asociadas con la anhedonia, la tristeza y dems. Entonces, uno dice: Bueno, claramente esta paciente parece que est. Auditorio: -La medicamos? Dr. Miguel Sassano: -La medicamos. Bueno, ac viene la pregunta. Qu usamos? Auditorio: -Un antidepresivo con efecto ansioltico. Dr. Miguel Sassano: -Un antidepresivo, perfecto. Por ah con efecto ansioltico. Qu ms? Auditorio: -(?). Dr. Miguel Sassano: -Bueno, ah quera llegar yo. De toda la batera de frmacos que uno tiene, siempre se tiene que buscar alguna que por ah nos puede generar un doble efecto. O un triple efecto. En este caso, lo que buscamos es exactamente eso. Dentro del grupo de los ISRS -que en realidad son actualmente el grupo de drogas de primera eleccin en el tratamiento de la depresin, tanto en jvenes como ancianos, en ancianos desde ya, porque al utilizar los tricclicos siempre tenemos que hacer algunos controles especficos-. Pero si uno tiene que utilizar un ISRS -o de los nuevos, que son los duales-. Los duales a veces logran un efecto -uno con relacin a otro -diferente. Hay un frmaco, que es un dual, la mirtazapina, que adems de ser antidepresivo fundamental para esta mujer- tiene una doble caracterstica, que es que mejora muchsimo el apetito. Los pacientes empiezan a comer y recuperan peso. Y recuperan el mismo peso que tenan antes de empezar con el cuadro. Y lo otro es que tambin es un muy buen inductor del sueo. Entonces, uno podra en esta situacin utilizar esta medicacin, porque nos podra dar todo lo que estamos necesitando en una paciente. Si es as, bienvenido este frmaco. La mirtazapina, ustedes saben que viene de 30mg, hay que empezar siempre con 15mg los primeros das para evaluar que no tenga efectos adversos, gastrointestinales, cefaleas, dems. No tienen muchos adversos, son drogas muy bien toleradas. Pero uno tiene que drselo una semana, la dosis de ataque -que es menor, es la mitad de lo que vamos a utilizar despus-. O sea que 15mg, y despus pasamos a los 30mg. Cundo se lo damos? A la noche. Despus de cenar, por el efecto que queramos buscar que era que la paciente duerma. Y realmente es u excelente inductor del sueo. De hecho, despus vamos a ver las tablas de medicaciones que se usan para el insomnio -que uno dice: Ah, para el insomnio adems tenemos otras cosas-. S, s, claro que s. Tenemos benzodiacepinas, tenemos hipnticos no benzodiacepnicos, y tambin tenemos antidepresivos. Uno es la mirtazapina. El otro lo dijo Marcelo hoy a la maana, que es el Trazodone, que es excelente, porque tambin es un excelente inductor del sueo. Y uno podra decir: Y por qu no puedo utilizar Trazodone en esta paciente? S, pero el Trazodone tiene el aumento del apetito. Por eso yo prefiero en esta paciente la mirtazapina. Pero tengan en cuenta que es otra droga que tambin, cuando necesitamos que el paciente duerma, el Trazodone es excelente. Lo que pasa es que no tiene tanto efecto antidepresivo como tiene la mirtazapina y los otros ISRS. Por eso, uno tiene que ver bien y evaluar muy bien al paciente. Pero entonces, volvemos a lo anterior. Siempre tener en cuenta la historia psiquitrica, pero guarda, no nos morfemos cosas mdicas. Porque eso tambin es importante. O sea que en esto estamos hablando de un insomnio crnico. Cmo definimos el insomnio crnico? Mnimo tres veces por semana por al menos un mes.

Esta paciente pasaba esto, claramente. Por supuesto que ac uno siempre tiene que evaluar la patologa psiquitrica, ya lo acabamos de ver y es el caso. Problemas psicosociales, ver si no hay depresin, ansiedad, estrs, dependencias. Porque muchas veces la cosa psicosocial es algo que realmente tiene muchsima importancia. La gente que se queda -a m nunca me pas, pero yo lo veo en mis pacientes- la gente que se queda sin trabajo realmente la pasa muy mal. Y generalmente es el caso clsico porque son los que no duermen. O son los que se duermen y se despiertan pensando, y tienen pesadillas, y tienen mltiples despertares. No es el caso de la depresin - que lo vimos en el caso anterior-. La depresin se duerme pero se despierta rpidamente. Es el que se despierta tempranito a la maana y no se puede volver a dormir nunca ms. Se despierta a las cinco de la maana aunque se haya acostado a la una y despus no se vuelve a dormir. Este otro no. Este es el que se duerme pero se despierta sobresaltado, que realmente es una causa de insomnio en gente joven muy importante. Por supuesto problemas mdicos, dolor. Ya antes haban preguntado. Poda ser perfectamente en el hombre de la prtesis que hubiera tenido dolor y esa sea la causa. Disnea. Esto es fundamental en los cardipatas y en los pacientes que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crnica, reflujo gastroesofgico, etc. Y otra de las cosas en que uno tiene que pensar siempre son los desrdenes primarios del sueo. Que el paciente no tenga sndrome de piernas inquietas, no tenga apneas del sueo, etc. Ac lo tenemos. No lo haban visto. Apneas, movimientos peridicos de piernas y sndrome de piernas inquietas. Estas son cosas muy importantes, las parasomnias o las alteraciones propias, primarias o psicofisiolgicas. Vamos a otro caso: Paciente de 73 aos. Anciano, hombre. Con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes tipo dos, dislipidemia. Que se encuentra en tratamiento con cido acetilsaliclico: 100mg por da, telmisartn: 42mg por la maana, atorvastatina: 10mg al acostarse y metformina: 850 cada doce horas. Es comerciante, el tiene un vivero, se encuentra en actividad. Y refiere haber desarrollado disnea de esfuerzo en estos ltimos 45 das, que fue aumentando -el seor camina mucho dentro de su vivero-. Tiene tambin algunas escaleras donde tiene plantas y macetas que tiene que subir, y esto le genera fatiga. Se le realiza un Ecodoppler, se constata que tiene una deficiencia cardiaca diastlica y se comienza con bisoprolol, 5mg -se le da a la noche porque estaba tomando medicacin a la maana, entonces, para dividir los frmacos-. El paciente vuelve a los 30 das para control y el paciente mejor la disnea, francamente. Nos cuenta que est muy bien, que eso est mucho mejor. Pero nos dice que le cuesta conciliar el sueo. Que en realidad nota que el sueo es muy superficial, y esto le molesta porque le genera despus interferencias al otro da con toda su actividad laboral. Qu hacen ustedes? Qu hacemos? Qu pensamos con este paciente? Vena bien. Consulta por una cosa, se la mejoramos, pero ahora viene y nos agrega otra cosa ms. Los dej pensando! Auditorio: -Estresado, no est, porque trabaja en un vivero. Dr. Miguel Sassano: -No, lo que es lindo es ver las plantas. Cuando despus las cosas pasan a ser trabajo, no s si es tan S, es lindo si vos hacs lo que quers, como nosotros. A m me encanta ver pacientes, pero hay das como los mircoles, yo empiezo a las ocho de la maana, y el ltimo paciente lo veo a las siete y media de la tarde, lo quiero ahorcar. Y miro la lista y digo: Que no sea ese hijo de puta- se graba esto, perdn- Ese seor, ese divino paciente que tenemos. Que digo: Por favor. Viste que vos ves esos que les tens que abrir la puerta para que se vayan. Estoy deseando que el ltimo a esa hora no sea. Pero no importa, supongamos que es un lindo trabajo, el seor est fenmeno. Auditorio: -No lo despierta la disnea. Al revs, no puede dormirse. Dr. Miguel Sassano: -No, porque al revs, la disnea al seor se le mejor. Que adems era una disnea de esfuerzo, no era de reposo. Es bien de falla diastlica, claramente. Auditorio: -Lo ms nuevo que tiene es la medicacin. No se agreg nada diferente. Dr. Miguel Sassano: -S. Y no podra ser esto un equivalente anginoso? En realidad la clnica no lo parece. No parece que fuera un equivalente anginoso porque sino el paciente hubiera referido algo, hubiera referido probablemente que tenga dolor. Auditorio: -Habra que preguntarle si tiene una apnea del sueo, por lo que estuvimos hablando hoy.

Dr. Miguel Sassano: -Probablemente, uno dira ah: S, tiene una panea del sueo. Entonces como el seor vino con la esposa, le preguntamos: Seora, su esposo tiene ronquidos o respira y se queda sin respirar? Nada de eso. Auditorio: -Perdn, pero el insomnio, no estaba antes que (?) por el sntoma disnea? Dr. Miguel Sassano: -No. El paciente no lo haba referido antes. Auditorio: -Hay algo en los ltimos 30 das que le haya cambiado? Estrs, angustia Dr. Miguel Sassano: -No, para nada, porque al contrario, est mejor ahora. Desde que no tiene esa fatiga puede caminar bien dentro de su negocio y todo se siente realmente mejor. Auditorio: -Hace lo mismo. Trabaja igual? Dr. Miguel Sassano: -S, trabaja sin ningn problema. Pero antes tiraron un dato interesante por ac. O sea, hubo algn cambio. Auditorio: -El bisoprolol. Dr. Miguel Sassano: -Bisoprolol. Uno dice: bisoprolol. Pero est bien, le pusieron el bisoprolol por qu? Porque dentro de los betabloqueantes hay un grupo que son los de tercera generacin, que en realidad no interfieren con la parte de la diabetes. Por eso se le puso bisoprolol, porque es diabtico el paciente. Sino probablemente se le hubiera puesto atenolol. Sin embargo, se le puso ese porque el paciente es diabtico, y est bien visto que, tanto el bisoprolol como el nebivolol, son los que menos efecto tienen, tanto para la parte respiratoria -porque son cardioselectivos, entonces son los que menos alteran el BEF (SIC), y son los que menos alteran la parte de la glucemia-. Entonces, yo creo que correctamente estaba puesto. Est muy bien puesto, porque se pens ponerle ste. Pero por otro lado, lo que uno tiene que tener en cuenta, claramente, es que hay un montn de frmacos que causan insomnio. Y si uno mira dentro del grupo -y no es que esto uno lo tiene que saber de memoria, pero uno tiene que ir a buscarlo, pensarlo y salir a buscarlo-. Y uno dice: Betabloqueantes me aparecen ah. Y algunos dicen: Pero betabloqueantes? No todos los betabloqueantes, yo no tengo ledo. No. Esto era muy finito y vena solo al ejemplo. El bisoprolol tiene algo particular que no tienen otros betabloqueantes en forma tan manifiesta, que es que reduce la secrecin de melatonina al 50%. Por eso dije que es finito. Esto es para que lo charlemos ac. Para que uno piense que pueden pasar cosas que uno no tiene porqu saberlas. Porque si yo no lo tengo ledo tampoco lo hubiera sabido. Uno tiene idea de algunas cosas, pero a veces hay que ir a buscar alguna informacin. Justamente el bisoprolol -y no lo produce en medida, comparativamente con estudios que se hicieron, ni el carvedilol ni el nebivolol. Porque dentro de los betabloqueantes, los que s producan ms eran los de primera generacin, el propanolol y el atenolol, que son los de segunda, eso s. Pero no los de tercera. Sin embargo, el bisoprolol s lo genera. Entonces, sepmoslo. Es un efecto que tiene esta medicacin con relacin a la melatonina, que ya saben que de por s, en los ancianos la secrecin de melatonina est disminuida. No se mantiene en los mismos niveles que en la gente joven. Y estos porcentajes de secrecin bajan realmente en un porcentaje importante, 30%, 40%. Y si a esto le agregamos una medicacin, probablemente sta pudiera ser lo que est interfiriendo. Volvemos a lo anterior. Entonces, qu hacemos en este caso? Auditorio: -Le corts el Dr. Miguel Sassano: -Le tendramos que cambiar el betabloqueante. Lo que uno tendra que hacer es ver de utilizar otro betabloqueante, o eventualmente otro frmaco. Auditorio: -O lo pods pasar a la maana, capaz que no te pasa eso. Dr. Miguel Sassano: -S, pero lo que pasa es que igual la disminucin de la secrecin de melatonina no tiene que ver. Es por la droga en s misma y no porque lo est tomando a la noche. Esto era una trampita que le met yo. Son trampitas que les ponemos para hacer ms interesante el caso. Pero est bien, la idea es esa. Para m es muy importante esto, porque uno siempre tiene que tener en cuenta el tema de las drogas. En especial los

antihipertensivos, porque en este grupo etario, a los 70 aos, el 65% de la poblacin es hipertensa, y de esa poblacin de hipertensin, sabemos que un 30% solo va a estar con una droga. Que el otro 35% va a estar con dos drogas y el otro 35% va a estar con tres o ms drogas. Entonces, es muy probable que alguna de estas drogas hipertensivas pudieran interferir. Por supuesto que ustedes me van a decir, la clonidina ya no se usa ms, estamos de acuerdo. Rarsima vez se utiliza la clonidina, pero la metildopa se sigue utilizando, no la reserpina. La metildopa es un buen frmaco, sobre todo cuando la tenemos que utilizar en ancianos, que tienen otras alteraciones, vale la pena. Guarda con esto otro, los anticolinrgicos. Tenemos pacientes, el grupo de EPOC es un grupo de pacientes que claramente pueden terminar en internacin domiciliaria, muy frecuentemente. Por las descompensaciones o porque ya terminan con oxgeno. Entonces, tenerlos siempre en cuenta. Las aminas simpaticomimticas, por supuesto. Guarda con que hay algn grupo de frmacos, que, si bien se pueden utilizar en gente joven, son los que se denominan grupos de frmacos potencialmente inadecuados en ancianos. Estos que estn ac. Entonces, guarda con la efedrina, la pseudoefedrina, porque en realidad, lo que nos puede generar son trastornos del sueo. Pero adems nos puede generar cierta cosa de excitacin y sndrome confusional. Es muy comn que estos den sndrome confusional en los viejos. Por eso, en lo posible, no los usen. Ancianos, no usen, no den. Para las congestiones, los D (SIC), los que vienen con D (SIC), si quieren darles el antihistamnico, hasta podra ser. Pero a veces con paracetamol solo y un poquito de dar consejos alcanza. Un poco de vapor o una nebulizacin con solucin fisiolgica puede lo mismo que darle una droga que tiene efectos adversos potencialmente interesantes. Y esto otro es muy importante -que ya lo habamos visto antes- la nicotina, la cafena, y por supuesto otras drogas. La levodopa, portante del grupo de ancianos, un porcentaje de pacientes parkinsonianos que nosotros vemos. No los aburro ms, pero vamos a ver un casito ms. Uno ms, porque tambin tiene algunas cositas interesantes. Paciente de 68 aos, mujer. Con antecedentes de EPOC severo e insuficiencia cardiaca, reflujo gastroesofgico importante. En tratamiento con fluticasona/salmeterol -es el Seretide-. Una inhalacin cada doce horas, puff de salbutemol ipratropio cada seis horas, enalapril: 10mg cada doce horas, furosemida: 40mg a la maana, 20 a la tarde temprano, 100mg de aspirina por da, esomeprazol: 40mg en ayunas. No le falta nada a la seora. Y desde hace un mes, oxigenoterapia permanente domiciliaria, posterior a una internacin de tres semanas por descompensacin bronquial. La paciente reuna todos los criterios que ya vimos antes para necesitar la oxigenoterapia en su domicilio, as que no vamos a entrar en si lo necesitaba o no, porque ya lo vimos plenamente. Pero adems, pareciera como que yo hubiera hecho este caso sabiendo lo que iban a hablar antes, yo no tena la menor idea de lo que se iba a hablar antes. El paciente presenta cuadros de broncoespasmo en forma repetitiva, en especial de noche. Lo que hace que el paciente requiera -adems de lo que viene utilizando- el paciente se hace nebulizaciones con salbutemol ipratropio, con lo que mejora. Dice que le hacen muy bien las nebulizaciones. Y cuando va el mdico de internacin domiciliaria, le dice que en realidad no puede dormir bien, que por favor le de algo para dormir porque no descansa bien durante la noche. Qu hacemos entonces con este paciente? Qu benzodiacepina le damos? Auditorio: -6mg de lexotanil lo mata. Dr. Miguel Sassano: -Claro. Si lo queremos liquidar, agarramos, le damos diazepan, una buena dosis -10mgchau, ya est. Pero supongamos que lo queremos al paciente. Vamos a analizar un poco ms el caso. Auditorio: -Tiene criterio de polifarmacia no? Dr. Miguel Sassano: -Todos estos venan polimedicados. Yo no lo traje para que no se hiciera muy largo. El criterio de polimedicacin es como si estuviese asociado a mala palabra. Pero guarda, porque hay pacientes que estn bien polimedicados. Todo esto, esta paciente lo requiere. Si ah uno dice:Bueno, le saco. Qu le voy a sacar? Si vive con broncoespasmo permanente y con falta de aire. No le puedo sacar medicacin. Parecera estar todo ajustado. Uno puede decir: Bueno, le puedo agregar teofilina. Supongamos que se la habamos agregado y que no respondi. Hizo una arritmia y se la sacamos. Ya est. Descartamos el agregado. Yo me refiero a qu hacemos, o qu haran ustedes con este paciente? Auditorio: -Por qu no duerme? Fundamentalmente porque no respira. Dr. Miguel Sassano: -Porque durante el da -fuera de utilizar los puff cada cuatro o seis horas, a veces tiene que hacerse una nebulizacin y siente que la nebulizacin le hace muy bien. Entonces ella se hace las nebulizaciones para mejorar. Y sobre todo de noche -generalmente todas las noches- tiene algn episodio y se despierta y lo tiene que hacer.

Auditorio: -Pero el broncoespasmo que tiene, nocturno, es por el reflujo? Porque est con insuficiencia (?)? Dr. Miguel Sassano: -Muy buena pregunta. La paciente est tratada para el reflujo, y tiene una muy buena dosis, porque tiene 40mg de esomeprazol. Vos me pods decir: Puede que sea por reflujo. Por qu no le hacemos una peachimetra y todo? Vos haras a un paciente EPOC que est con oxigenoterapia en su casa algn estudio invasivo para ver si es esto? Adems, si se lo hacs, para qu se lo hacs? Le vas a hacer a esta paciente alguna ciruga para mejorar? Auditorio: -Solamente le vas a duplicar la dosis de Nexium? Dr. Miguel Sassano: -Por ah le pondramos dosis absolutamente plenas, pero no habra ms que eso. Hacer estudios, hacer cosas invasivas que no me van a cambiar la conducta O sea, yo lo hara en lo emprico. Supongamos que le aumentamos la dosis y que la paciente estuviera con 40 cada doce y se sigue quejando de lo mismo. Auditorio: -Buscamos la medicacin para que no tenga broncoespasmo. Auditorio: -Si hace apnea Dr. Miguel Sassano: -Est con dos puff cada cuatro horas -ahora- de ipratropio y salbutemol, y a veces la paciente igual tiene. Auditorio: -A lo mejor habra que preguntarle si duerme con alguien, si ala noche ronca, hace apnea, se despierta bruscamente. Dr. Miguel Sassano: -No, eso no lo refiere el familiar, el esposo que est con ella. Auditorio: -Pero de insuficiencia cardiaca est bien, no tiene edema? Dr. Miguel Sassano: -La paciente est bien con la medicacin. No es que est descompensada de su falla de bomba. Auditorio: -No se podra plantear que si no est ahora en un perodo agudo pueda deshacerse (?)? Dr. Miguel Sassano: -S, pero el corticoides tiene un problema tambin. Volvamos atrs. Esper. Uy, no qu hice? Perdn, perdn, perdn. Ac quera llegar. Los corticoides son uno de los grupos de frmacos que pueden generar insomnio, justamente. Adems tiene ipratropio, pero estaba buscando Pens que estaban ac. Ac est, cortisona, perdn. Si yo saba que estaba en la lista, pero no lo poda ver ac. Guarda, porque la paciente tiene dos frmacos. En realidad tiene uno. No, tiene dos, porque tiene esto y tiene el salbutamol. Pero yo digo, si le agrego corticoides, y no est descompensada claramente, por ah no la beneficiara. Llega un momento en el que uno se plantea y uno dice:Hay momentos en los que ya no puedo hacer mucho ms de lo que hago. Auditorio: -Slo el ipratropio o el (?) tambin? Dr. Miguel Sassano: -Tambin, tambin tiene ese efecto. Auditorio: -Igual, desde el punto de vista respiratorio a esta paciente se le puede aumentar un poco -para controlar el broncoespasmo- el Seretide se le puede dejar con mil microgramos, despus aumentar, y pods llegar a poner el diotropio Dr. Miguel Sassano: -S, uno puede hacer algunas variaciones. Auditorio: -Se pueden hacer algunas variaciones, pero igual me parece que independientemente, este es el paciente tpico que ves y que le pons un poquitito de

Dr. Miguel Sassano: -La idea es esta. S, decime. Auditorio: -Cuando te refers a esto de que no puede dormir bien, le genera mucho problema despus durante el da? Dr. Miguel Sassano: -S. Lo que pasa es que le joroba tener que despertarse y no poder descansar. Siente que el sueo no es reparador. sa es la sensacin, no? El sueo no reparador. De cualquier manera, la idea de presentar esto es que muchas veces se nos agotan todas las medidas teraputicas convencionales y uno est frente a situaciones muy difciles. Porque en verdad, en esta paciente, uno dira: Qu hago?. Es una paciente de muy difcil manejo. Es una paciente respiratoria, donde realmente, yo particularmente -no s ustedes qu haran- pero yo benzodiacepinas no le pondra, claramente, a la paciente. Uno dira: Bueno, le puedo poner un hipntico no benzodiacepnico. Pero tampoco pasarme, porque todava la plancho demasiado y estoy sacando gatillos. Y por lo que ella se despertaba poda ser -por lo que fuere- pero asociado a su patologa de base. Ac Sergio dice algo muy interesante: Son pacientes muy difciles. Donde uno tiene que ser muy cauto y utilizar dosis -a m nunca me gusta usar la palabra homeopticas- sino ms bien, pequeitas. Muy pequeitas. Pero pequeitas buscando que la paciente tenga el efecto, y tenga esa sensacin de haber descansado. Porque despertar probablemente se va a seguir despertando. Es lo que seguramente pase. La idea era plantear un caso de una situacin terminal, donde nos cuesta mucho. Y yo puse este caso porque es ms lindo. Poner el caso del demente que est en la situacin terminal, y grita, y qu se yo, que hace que le tengamos que poner, es un caso similar. Donde uno sabe que le tiene que poner medicacin porque tiene que -tambin- descansar el entorno. A veces uno trata el insomnio de un demente porque el cuidador no da ms. Y vos tens que tratar el insomnio del demente porque tambin tiene que descansar el cuidador, sobre todo cuando tiene un nico cuidador, y no tiene posibilidades econmicas de tener a alguien que lo ayude. Entonces uno dice: Qu hago en esa situacin? Le doy medicacin?. S, claro que le tengo que dar medicacin. Uno tiene que avaluar cada caso en forma individual. Por eso me interesaba plantear un caso como ste, donde uno a veces tiene que decidir. Entonces, como dice Sergio: "Probablemente yo a este le pondra un hipntico no benzodiacepnico. Ya sabemos porqu. Porque acta en el nivel del centro respiratorio, etctera. no lo voy a poner. Y si pongo un hipntico no benzodiacepnico, tratara de utilizar el que tenga la vida media ms corta. Uno lo que dice es: Bueno. Qu es lo que tengo yo para utilizar?. La charla la van a ver en el cd. Haba un montn de cosas. La idea era por si surga. Pero como son todas cosas muy claras, despus las pueden leer porque tienen todas las drogas, las dosis para usar, efectos adversos, etc. Pero vamos a lo que a nosotros nos interesa. Esto es lo que nosotros deberamos utilizar. No en esta paciente. Hablo como medicaciones. Porque ustedes me dicen: Pero las benzodiacepinas tambin hacen efecto para el insomnio. Por supuesto que hay. Por qu? Porque muchos de los pacientes tienen insomnio asociado a ansiedad. Y cuando el paciente tiene un insomnio relacionado a la ansiedad, en realidad lo que debo darle es un ansioltico. Pero uno dice: "Entonces puedo darle cualquier benzodiacepina?. No. Y por qu no? Porque lo que tengo que buscar es alguno que no tenga metabolitos activos. Esta es la idea. Y que tengan una vida media intermedia. Entre las 12 y las 16 horas. Que tengan un comienzo de accin relativamente rpido, pero que despus, a la maana, llegue sin efectos. Eso es lo que tengo que utilizar. Por eso, nosotros en nuestro pas debemos usar el clonazepam, medicacin que debemos elegir. Si estamos hablando de adultos jvenes, de 1mg a 2mg y medio. Y si hablamos de ancianos de 0,25 a 1mg. En el caso de los hipnticos no benzodiacepnicos, tenemos este grupo: zolpidem, la zopiclona, el zaleplon -ltimamente sali la eszopiclona-. La caracterstica que tienen es que tienen una vida media corta. Bien cortita. Con un rpido comienzo de accin. Por eso hay que decirles que lo tienen que tomar cuando ya se meten en la cama y apagan la luz. Porque realmente es rpido. Adems estas drogas, cuando salieron decan: Esto no nos va a traer el efecto adverso que tenan las benzodiacepinas hipnticas. Que era todo lo del sonambulismo y todo esto. Algunas de stas estn descriptas que los dan. Y se las marco claramente. Por ah con menor frecuencia y no con la gravedad de los otros, pero tambin lo pueden dar. O sea que tnganlo en cuenta. Pero es cierto que los ancianos lo toleran mejor. Auditorio: -Y la adiccin es menor. Dr. Miguel Sassano: -S. Estos no generan adiccin. Que es la otra cosa que generan las benzodiacepinas. La adiccin y la tolerancia que generan las benzodiacepinas. Ese es el porque de que los pacientes solos van aumentando la dosis, porque generan tolerancia. stos no lo generan. Entonces, siempre empezar con dosis muy chiquititas. Saben que el zolpidem viene de 10mg, el Somit, o los otros. Pero siempre tratar de manejarse con 5mg. Y en casos extremos usar los 10mg. Lo mismo pasa con la zopiclona, que viene de 7,5, pero siempre empezar con la mitad de la dosis. Y lo mismo el zaleplon, que uno es el Insomnium, otro es el Hipnodem. Utilizar

la mitad de la dosis. El zaleplon de 10, partirlo por la mitad. Y la eszopiclona, que viene de 2 y de 3mg, en gente joven se puede usar y en ancianos nunca pasar los 2mg, y en realidad empezar siempre con 1mg. Pero fjense lo que les haba dicho antes. La mirtazapina y el trazodone. Esto es lo que est aceptado y lo van a ver en todas las guas como tratamiento para el insomnio. Entonces, estos dos que son antidepresivos, sin embargo con un muy buen efecto hipntico, se pueden utilizar en cualquier grupo etario. Y por supuesto que hay medicaciones Ahora ya sali el Zolpidem de liberacin prolongada. Despus tenemos tambin Auditorio: -Duraba cuatro horas nada ms, despus se levantaba Dr. Miguel Sassano: -S, claro. Por eso se da el de liberacin prolongada. Porque muchas veces esto nos pasa. De hecho yo con algunos pacientes lo he hecho. Les deca que tomen la mitad de la dosis, y cuando se despertaban tomaran la otra mitad. Que es una buena forma de evitar ese insomnio que tienen en medio del sueo. Y despus, estn apareciendo nuevos agentes, pero estos todava recin estn entrando en el mercado. Y ustedes me dicen: Si baja la secrecin de melatonina, por qu no le damos melatonina a los ancianos?, por ejemplo. Porque en la prctica se ve que mucha respuesta no da. Uno puede intentarlo. Siempre empezando con 3mg e ir aumentando. Primero inicio 3 y despus 6mg cada 24 horas, media hora antes de dormir. Pero realmente en la prctica uno ve que la respuesta no es lo que se haba esperado, y en realidad si uno lo tiene que utilizar, lo tiene que utilizar en somnolencias leves. Pero no es una de las medicaciones que tenga una respuesta muy buena. Y una cosa muy importante que hasta ahora no hablamos, que son las intervenciones no farmacolgicas. No se olviden que hay cosas que uno puede hacer que mejoran el sueo. Lo que uno tiene que evitar son privaciones del sueo. No despertar a los pacientes por cualquier cosa durante la noche, adaptar en eso horarios, no tener malas conductas relacionadas con el sueo, y hacer todo lo que se denomina relacionado con la higiene del sueo. Uno puede utilizar tcnicas de relajacin. Lo que se usa en los ancianos dementes, la terapia de luz brillante. Evitar que el paciente duerma la siesta, tratar de que el paciente tenga desgaste, que haga ejercicio fsico diurno -no a la noche, porque sino, al contrario le genera ms insomnio-. Y lo que yo quera ver era algo que quera mostrarles que era esto. Lo que es la tabla de higiene del sueo. Esto es muy importante. Tratar de mantener el tiempo regular del sueo, no acostarse hasta que el paciente tenga sueo. Es decir, no mirar la tele en la cama. Que el paciente se siente en su cocina o en su living, mire la televisin y se va a acostar cuando ya tiene sueo y se va a dormir. No hacer siestas, o si hace siestas que sean muy pequeas. Ejercicios durante el da, ya lo dijimos, no usar la cama para leer o ver televisin. Otra cosa importante: evitar las comidas pesadas a la noche. La gente dice: Yo durante el da, livianito, pero a la noche me como. No. Al revs. A la noche tiene que ser una comida liviana. Ya lo vimos, limitar el alcohol, la cafena, la nicotina, mantener una rutina de preparacin para ir a la cama, ambiente de descanso confortable, ropa confortable. Todo esto, cuando el paciente dice que no puede dormirse despus de 30 minutos, bueno, salir de la cama, hacer alguna actividad relajante. Ensear alguna actividad relajante, como ver msica, como tcnicas de respiracin, que a veces pueden ayudar. Y despus volver a acostarse. Todo esto, para lo que nos va a servir, es simplemente para evitar darle frmacos. Uno siempre primero tiene que tratar de utilizar lo no farmacolgico. Y si esto no alcanza, -que muchas veces no alcanza, en la mayora de los casos- utilizar algo farmacolgico. Bueno, creo que hasta ac llegamos. El resto lo pueden ver en el cd que va a estar perfectamente. Preguntas o cosas que quieran aportar, comentar Auditorio: -Ms all de las nuevas presentaciones de (?), hay algunos que por ah (?) propaganda que tambin ayudan a mantener el sueo, eso ayuda en algo? Dr. Miguel Sassano: -Es que eso es relativo. Mucho tiene que ver con la vida media -porque tiene que ver con eso- pero mucho tiene que ver tambin con que hay pacientes que por sus patologas, igual se siguen despertando. O sea, el prosttico se sigue despertando y va a orinar una vez por noche. Esa situacin hace que sea el gatillo para que el paciente Yo tendra que haberles mostrado el grfico del sueo. Pero tengan en cuenta que el patrn del sueo es diferente en el viejo que en el adulto joven. Las fases del sueo estn alteradas en el viejo. La cantidad de sueo REM es mucho menor en el anciano. Entonces, si se despierta en medio de ese momento, es muy difcil que despus vuelva a recobrarlo. Y ese es el sueo que te genera sensacin de satisfaccin de sueo. Si vos tens poco sueo REM, tu calidad de sueo en general, es mala. Y eso es lo que pasa generalmente en los viejos. Esto es muy difcil de regular, realmente es difcil. Lo importante es que uno tiene que buscar frmacos que no nos generen otra cosa anexa. Y por ah, uno tiene que dividir dosis, que es una buena tcnica. Auditorio: -Hay algunos frmacos, relajantes musculares como (?).

Dr. Miguel Sassano: -Una cosa importante. El grupo de relajantes musculares -clorozoxazona, pridinol- no deben utilizarse en viejos. Son causa importante de sndrome confusional y adems de trastornos en todo lo que sea reflejos, y al igual que las benzodiacepinas, son generadores de cadas. Es el grupo de lo que se denomina medicacin inapropiada en ancianos. O sea que uno no debera utilizarlos. sos. Despus, los de plantas naturales, en realidad, tienen pequeas dosis de las benzodiacepinas comercializadas. El tilo lo que tiene, creo que son pequeas dosis de bromazepan. La valeriana tiene otro. Auditorio: -El proceso activo del Valium, por eso de ah Dr. Miguel Sassano: -Claro, ah est. La valeriana tiene el proceso activo del Valium pero en dosis pequeas. Y esa no es una mala opcin. Les digo que yo la uso con los pacientes. Adems esto de 30 minutos y se acostaron y no tuvieron efecto, y que tengan una tcnica de tomarse una leche tibia, o dems, es tomarse un tecito chiquito -para que no se levanten a pillar, porque a veces sino generamos eso- pero un t pequeo, concentrado, con buena dosis de valeriana o de tilo. Y eso a veces -como son dosis pequeas- pueden alcanzar. Y el paciente lo puede metabolizar. Entonces, es vlido. Eso s. Lo de las plantas. Los relajantes musculares farmacolgicos, no. Por lo menos en el grupo de ancianos. Auditorio: -Y marihuana tambin? No? Dr. Miguel Sassano: -Y si no, pregntenle a Michael Jackson, que se peg Bueno, creo que finalizamos, y no s si algunas palabras de Sergio Presentador: -No, te agradezco mucho el haber participado, el haber venido.