EDUCACION MEDICA CONTINUA Desnutricin en Bolivia

Malnutrition in Bolivia
Univ. Diego Murillo Sasamoto*, Dr. Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**

Introduccin
La desnutricin es el estado patolgico inespecco, sistmico y potencialmente reversible, originado por la deciente utilizacin de nutrientes por las clulas del organismo ya sea por falta de aporte externo o alteraciones intrnsecas, con manifestaciones clnicas variadas y diversos grados de severidad. La desnutricin es uno de los problemas ms apremiantes de la poblacin infantil en Bolivia. Las condiciones sociales, polticas y econmicas no han permitido erradicar este agelo y actualmente es una de las prioridades para el sistema de salud. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIPEI) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), priorizan el problema de la desnutricin en el menor de cinco aos, como una manera efectiva de reducir la elevada morbi-mortalidad asociada, junto con la reduccin de las otras enfermedades prevalentes de la infancia. La desnutricin se concentra sobre todo en poblaciones rurales, hogares sin acceso a agua potable y/o saneamiento, o donde las mujeres tienen un bajo nivel de escolaridad. Generalmente se inicia ya durante la gestacin dando como producto a un recin nacido de bajo peso, con mayores probabilidades de morir que otros con peso adecuado; la desnutricin se agrava al no recibir lactancia materna exclusiva, exponerse a patologas infecciosas, ni recibir alimentacin complementaria adecuada.

Epidemiologa
La nutricin adecuada en la niez tiene un impacto crucial sobre el potencial productivo del adulto. En Bolivia, el total de nios con desnutricin crnica asciende al 27% y de ellos el 8% sufren desnutricin crnica severa. La malnutricin es otra expresin de nutricin inadecuada o deciente. La anemia nutricional por deciencia de hierro, generalmente asociada a la desnutricin, se considera grave debido a que repercute en forma desfavorable en la actividad fsica y capacidad intelectual del nio. Segn datos de la encuesta nacional de salud (ENDSA) 2003, el 51% de los nios bolivianos presenta algn grado de anemia y de los nios entre 10 y 11 meses, este porcentaje se eleva al 89%. En un estudio realizado en el Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura de la ciudad de La Paz, se encontr que los niveles de hemoglobina de nios menores de cinco aos, internados en diferentes servicios del hospital, fueron menores a 12g/dL en ms del 50% de ellos, lo que sugiere una incidencia alta de la deciencia de hierro en la poblacin infantil. La prevalencia mas alta de desnutricin crnica se encuentra en el Altiplano (32%) y en los valles (30%); en los llanos es de 18%. A mayor grado de educacin de la madre, menor retardo del crecimiento. Figura # 1 y # 2. La ENDSA de 2003 nos muestra que el estado nutricional se va deteriorando a partir del nacimiento,

* Facultad de medicina. Universidad Nuestra Seora de la Paz . La Paz. ** Pediatra Perinatlogo. Servicio de Neonatologa. Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura Direccin: dmurisa@hotmail.com Telfono: 2790690

Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (1): 69 - 76

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Figura # 1. Prevalencia regional de desnutricin

ENDSA 2003

Figura # 2. Relacin Retardo de crecimiento / Grado de Educacin Materna

ENDSA 2003

observando que hacia el segundo ao los nios son pequeos, delgados, con signos de anemia y otras carencias. El riesgo relativo de muerte de nios con algn grado de desnutricin no est necesariamente relacionado con los estados severos de desnutricin y la mortalidad aproximada es de 2.5%, 4.6% y 8.4% para las categoras leve, moderada y severa respectivamente. Estudios realizados en base a datos de 53 pases indican que el 56% de muertes (entre 6 a 59 meses) son atribuibles al efecto de la desnutricin, la mayor parte de las cuales (86%) corresponde a aquellas clasicadas como leve y moderada. Para ilustrar ms este problema se cita un informe basado en la revisin de material proveniente de las Encuestas de Demografa y Salud realizadas en 1989, 1994, 1998, y 2003, sugieren que la pobreza no necesariamente es una causa directa de desnutricin y que Bolivia tiene menores tasas de desnutricin de las que se esperara por su producto interno bruto (PIB), en comparacin con otros pases latinoamericanos. Al mismo tiempo se expresa que si bien el porcentaje de talla baja disminuye a razn de 1.4% por ao y el ingreso per capita incrementa

en un promedio de 1.6 por ao, en los ltimos aos la desnutricin crnica ha bajado a 0.7% por ao, mientras que el ingreso per capita ha crecido a 2.4% por ao; en tal circunstancia, en promedio, se esperara que por cada 1% de incremento del PIB, ocurra un decremento de 1% en desnutricin sin ningn programa especco. Lo anterior podra insinuar que los regmenes de control de patologa prevalente beneciaron no solamente a favor de la disminucin de la mortalidad infantil, sino tambin a la reduccin de la desnutricin, en ausencia de programas nutricionales especcos de efectividad comprobada, pero probablemente su efecto ha llegado a un trmino que no progresara si no se adoptan medidas claras. Por otro lado, los promedios sealados no reejan las diferencias al interior del pas, lo cual se ejemplica al reconocer que un 42% de desnutridos estn en el percentilo ms bajo de la poblacin y otro 3% en el percentilo ms alto; lo mismo sucede si se toma en cuenta a municipios marginales que tienen el doble de talla baja que los de las ciudades. Esta situacin bastante preocupante por cierto,- augurara un futuro incierto para miles de nios bolivianos que actualmente viven en condiciones de pobreza y pobreza extrema; las soluciones obvias para este problema son de carcter estructural como la mejora equitativa en el ingreso econmico, disponibilidad de agua potable, saneamiento, educacin, mejora en la situacin de la mujer, acceso a servicios de salud y otros; todo ello debe acompaarse de intervenciones nutricionales ecaces que permitan reducir y nalmente, erradicar la desnutricin primaria a un plazo prudencial.

Etiologa de la desnutricin
Podemos clasicarla de la siguiente manera: A) Por causa: Desnutricin primaria: secundaria a subalimentacin, sea debido a deciencia en la calidad o deciencia en la cantidad de alimentos consumidos. Desnutricin secundaria: secundaria a alguna patologa que altera la absorcin intestinal, condiciona una pobre biodisponibilidad alimentaria y un incremento en los requerimientos Mixta: es la asociacin de los dos anteriores.

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B) Por el tiempo de evolucin: Aguda: cuando se afecta el peso y no la talla Crnica: compromiso sobre todo de talla y de peso C) Por su gravedad segn la valoracin antropomtrica: Leve: cuando el peso y talla esta entre -1 y -2 sd Moderada: peso y talla entre -2 y -3 sd Grave: peso y talla por debajo de -3 sd D) Por nutriente deciente: Marasmo: deciencia sobre todo de caloras Kwashiorkor: dcit sobre todo proteico Kwashiorkor marasmtico: asociacin de ambos

En esta entidad, la ingesta energtica es insuciente para cubrir necesidades calricas diarias, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas. El glucgeno heptico se agota en horas y utiliza protenas del msculo esqueltico por va de la gluconeognesis para mantener una glicemia normal. Los triglicridos de depsitos de grasas originan cidos grasos libres para necesidades energticas de tejidos (excepto SN). En la inanicin, los cidos grasos se oxidan a cuerpos cetnicos que pueden ser utilizados por el cerebro como fuente alternativa de energa. En la deciencia energtica grave, la adaptacin es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y una baja de la secrecin de insulina y hormonas tiroideas. Cuadro # 1.

Marasmo
La desnutricin por carencia alimentaria prevalentemente calrica (hipoalimentacin del lactante) comienza en los primeros meses de vida. Ocurre con mayor frecuencia en el lactante mayor aunque puede aparecer tambin en edades ms avanzadas. Figura # 3

Kwashiorkor
Descrito por primera vez en nios africanos, se debe a una desnutricin por carencia alimenticia predominantemente proteica (no se incorporan los alimentos con protenas animales cuando se suspende la lactancia materna) y la alimentacin se basa mas en harinas u otros aportes nutritivos pobres en protenas.

*Management of childhood illness. Photographs WHO/UNICEF. 1995

Figura # 3. Nio con desnutricin marasmtica*

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Cuadro # 1. Cuadro clnico del marasmo16

Gran enaquecimiento con prdida ponderal de 40% o ms con relacin a la edad. La prdida del tejido graso se maniesta con emaciacin de la pared abdominal, de la cintura escapular y pelviana, mejillas, adems ojos hundidos (facies de viejo), nalgas tristes o en tabaquera y resaltos seos. La piel aparece arrugada, de color plido grisceo, seca, contrastando a veces con el enrojecimiento intenso de las mucosas A nivel de prominencias seas, la piel es delgada, brillante y hasta con ulceraciones que son presa fcil de infecciones. Manifestaciones eritematosas-erosivas de la regin gltea y genital. Las masas musculares: estn ms reducidas y el tono muscular puede ser muy variable. Por lo general el nio es irritable e intranquilo o aptico y somnoliento. Hay enfriamiento de los segmentos dstales de las extremidades. El pulso es imperceptible e irregular. En abdomen se puede observar asas distendidas; meteorismo. Hay atroa de vellosidades intestinales con mala absorcin y diarrea recurrente y prolongada. Protenas plasmticas: son normales o estn ligeramente bajas. Las alteraciones hematolgicas predominantes son la anemia ferropnica y generalmente un recuento leucocitario bajo. Las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar la desnutricin, siendo casi siempre la causa de la muerte.

Segn maniesta en el primer ao de vida en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y mas cocimientos de harinas vegetales y en nios preescolares por defuiciente ingesta de comidas ricas en protenas. Figura # 4.
Figura # 4. Nio con kwashiorkor*.

En la deciencia proteica grave hay alteracin enzimtica adaptativa en hgado, aumento de los aminocidos-sintetasas y disminucin de la formacin de urea, conservando as el nitrgeno y reduciendo sus prdidas por orina. La tasa de sntesis y catabolismo estn disminuidas. La albmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo disminucin de la concentracin de albmina plasmtica y como consecuencia, disminucin de la presin onctica y edema. En la deciencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta inmunitaria, de la reparacin tisular y de la produccin de enzimas y hormonas, cuadro 2.

Kwashiorkor-marasmtico
Es la desnutricin mixta por carencia global, calrica proteica (desnutricin por hambre). Es una desnutricin de 3er. grado con caractersticas clnicas de los dos tipos de desnutricin. Es frecuente observar en nuestro medio. El cuadro # 3 menciona las diferencias importantes entre ambos cuadros de desnutricin.

Management of Chillhood

La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminucin de protenas es igual a la disminucin de sntesis de protenas por las vsceras. La hipoalbuminemia es igual al edema en zonas declives. La sntesis alterada de eta-lipoprotena produce esteatosis heptica. La secrecin de insulina est estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida. La movilizacin de grasas y liberacin de aminocidos a partir del msculo estn disminuidos. Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (dcit de cromo).
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AEPI y desnutricin
La prevalencia de desnutricin es un balance entre los casos nuevos (incidencia) y el nmero de desnutridos que se recupera. Con frecuencia, el mayor esfuerzo de las intervenciones se dirige a la recuperacin nutricional, pero no es posible disminuir la prevalencia de desnutricin sin reducir la incidencia con medidas de prevencin. Un programa adecuado de control de la desnutricin debe incluir, por
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Cuadro # 2. Cuadro clnico del Kwashiorkor16

Mayor frecuencia en lactante mayor y pre-escolar. Aspecto de extrema miseria. Apata mental, tristeza, nunca sonren, indiferentes. Generalmente est encogidos, friolentos, con fotofobia en la oscuridad. Permanecen postrados sobre la cama. Existe gran enaquecimiento del trax y segmentos proximales de los miembros y edema de los segmentos dstales. A veces anasarca, que llega incluso al edema escrotal. La piel es spera, seca, fra, sin brillo, con descamacin, melanosis, lesiones pelagrosas, eritema, despigmentacin con hiperpigmentacin de los bordes. Los cabello son nos, secos, quebradizos, fcilmente se caen (alopecia). La uas nas, quebradizas, sin brillo, con poco crecimiento. Las mucosas de color rojo vivo, lesiones de las encas, labios rajados sangrantes y atroa papilar. Los ojos presentan manchas de Bitot, opacicacin y ulceracin de la cornea, pus e inamacin. Los huesos con ostoporosis, edad sea retardada. Existe retardo neuro-psicomotor, atroa cortical, retraimiento o irritabilidad y otras alteraciones neuronales. Adems sintomatologa general con hepatomegalia, hipotensin, termolabilidad, vmitos y diarrea persistente. Por exmenes de laboratorio se demuestra, hipoalbuminemia de la fracciones alfa y beta globulinas, disminucin de la inmunidad celular y del sistema de complemento.

Cuadro # 3. Diferencias entre marasmo y kwashiorkor16

CARACTERISTICA Evolucin Dcit Edad Edema MARASMO Crnica Protenas y energa <18 meses Ausente grave debilitamiento del cuerpo protenas y grasas Prdida >40% de peso corporal Malnutricin signicativa KWASHIORKOR Aguda Solo protenas >1-5 aos Presente, fro, anasarca, esconde el debilitamiento corporal protenas

Peso corporal Causa

Prdida de 20 a 40% del peso corporal Malnutricin Dao por radicales libres, Aatoxinas Infeccin o cualquier proceso que aumente los requerimientos de protenas. Descamacin de piel (na o laminar) y dermatitis. Cabello ralo, despigmentado y de fcil desprendimiento (hipocromotriquia) Engaosamente obesa Presencia de petequias Hepatomegalia Irritabilidad

Caractersticas clnicas

Delgado Hipoactivo Piel arrugada seca Prdida de cabello Abdomen distendido

lo tanto, una combinacin de ambas intervenciones. De todas las opciones a nuestro alcance, la estrategia de atencin primaria, es la que tiene un mayor potencial para mejorar la situacin nutricional. La estrategia AIEPI, recomienda los siguientes pasos para el manejo del nio desnutrido: Vericar si presenta desnutricin y anemia Evaluar la desnutricin y anemia.

Determinar si hay emaciacin visible Observar si hay palidez palmar Vericar si hay edema en ambos pies Determinar el peso para la edad Clasicar el estado nutricional: Desnutricin grave o anemia grave Anemia o peso bajo No tiene anemia ni peso bajo

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Diagnstico de la desnutricin
El aspecto clnico de los nios desnutridos es muy claro para catalogarlos en los diferentes tipos. Los exmenes complementarios deben permitir la determinacin del grado de anemia, del dcit proteico global y de la hipoalbuminemia en forma especica. Algunos autores recomiendan la determinacin de glucemia al ingreso de los nios con cuadro severo de desnutricin y atencin de urgencia de su cuadro infeccioso, de su desequilibrio electroltico y metablico, para lo que se precisan los exmenes complementarios pertinentes, como gasometra arterial, electrolitemia, cultivos, hemograma y otros cuadros segn la complicacin asociada. El marasmo debe diferenciarse clnicamente con la progeria y con el hipotiroidismo congnito en lactantes con falla del medro.

En kwashiorkor se puede confundir con diferentes patologas que presentan sndrome edematoso, tales como el sndrome nefrtico, insuciencia cardiaca, heptica, etc.

Tratamiento de la desnutricin leve y moderada

Es necesario e importante el tratamiento oportuno, para evitar complicaciones futuras, debe individualizarse cada caso y en general el tratamiento es ambulatorio. Se sugiere el siguiente tratamiento. Cuadro # 4

Tratamiento de la desnutricin grave

El ao 1999 y 2000 en un esfuerzo conjunto de expertos nacionales en Bolivia se ha adaptado un Pro-

Cuadro # 4. Tratamiento de la desnutricin leve y moderada14

NUTRICION Recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas Las comidas deben tener alimentos de los diferentes grupos de la pirmide alimenticia. Estimular al nio a que se siente a comer con el resto de la familia y adquiera buenos hbitos de alimentacin. Recomendar todas las medidas higinicas para la preparacin de alimentos. Control peridico de peso, talla e individualizacin de cada paciente ESTIMULACIN Debe incluirse un programa de estimulacin para apoyar su recuperacin. TRATAMIENTO DE PATOLOGAS ASOCIADAS Las infecciones se deben tratar en forma oportuna con antimicrobianos. En ocasiones se necesita prolaxis antibacteriana o antiparasitaria. Tratar las deciencias de micronutrientes. Ejercitar cuidado especial de los dientes y de la cavidad oral Educacin nutricional, sanitaria y atencin social al grupo familiar Administrar inmunizaciones requeridas

tocolo de manejo del desnutrido grave complicado presentado en febrero de 2004, para normalizar el tratamiento en todo el territorio boliviano. El tratamiento es hospitalario y a continuacin se describen las normas sugeridas para su manejo. Cuadro # 5

Pronstico y prevencin
La mortalidad de la desnutricin es alta y en algunos lugares mayor a 20%, siendo la mayora de las muertes durante los primeros das de internacin. Si el tratamiento se realiza a principios del curso de un kwashiorkor, los resultados generalmente son buenos. El tratamiento de esta enfermedad en sus

etapas avanzadas puede mejorar la salud general del nio, pero ste puede presentar problemas fsicos y discapacidades intelectuales permanentes. La desnutricin se puede prevenir mejorando el entorno del nio y favoreciendo el adecuado aporte de alimentos, fomentando la lactancia materna y mejorando las polticas de salud dirigindolas a una deteccin precoz de cualquier modicacin en los valores antropomtricos. El problema de la desnutricin es de magnitud global y gran importancia por sus efectos negativos en el desarrollo del ser humano, sobre todo en el nio y la madre embarazada. A continuacin y por la

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Cuadro # 5. Tratamiento para desnutricin grave13

Evaluacin del nio desnutrido con nfasis en aspectos Antropomtricos, clasicando al nio como kwashiorkor o marasmo Detectar y tratar oportunamente enfermedades intercurrentes 1. En el paciente internado, secuencialmente se debe a la hipotermia: i. Temperatura rectal <35,5C ii. Temperatura ambiente entre 25-30 grados, realizando controles cada 30 min. iii. Cubrir con mantas al nio si no hay calefaccin o acostarlo con la madre. 2. Tratar la hipoglucemia: i. Considerar hipoglucmico al nio hipotnico, letrgico o con glucemia < 54 mg/dL Con solucin glucosada al 10% en bolo IV lentamente; VO si el nio puede beber o por SNG. iii. Nio inconsciente o convulsionando: solucin glucosada 10%, 5 ml/kg IV; seguido de 50 ml de glucosa al 10% por SNG iv. Iniciar administracin de F75 a 30 min. de la administracin de glucosa. v. Controlar glicemia luego de 2 horas. 3. Realizar exmenes complementarios: hemograma, examen de orina, electrlitos sricos, calcemia, gasometra, proteinemia y otros como cultivo segn caso particular. 4. Prevenir deshidratacin o corregir balance hidrolectroltico y metablico: en caso de desbalance, usar sales de rehidratacin oral con ReSoMal de 70-100 mL/kg, cuando la va oral sea factible o soluciones parenterales IV segn norma de AIEPI o bien utilizando solucin salina 0,9% ms solucin glucosada al 5% en relacin 1:1 con potasio a razn de 20 mEq/L para pasar a 15 mL/kg/h. 5. Asumir presencia de infeccin y tratar con antibiticos: i. Desnutrido sin complicaciones: Cotrimoxazol 35mg/kg de SMX cada 12 h. por 5 das ii. Nio desnutrido con complicaciones: a. Primera lnea: ampicilina 50 a 100 mg/kg IV c/6 horas b. Gentamicina 7,5 mg/kg IV c/24hrs por 7 das. c. Continuar con amoxicilina 15 mg/kg peso por 5 das VO c/8 horas. d. Segunda lnea: segn criterio de infeccin especca o antibiograma 6. Administrar vitamina A: 3 dosis semanales segn esquema: i. > 6 meses de edad: 50.000 UI ii. 6 a 12 meses: 100.000 UI iii. >12 meses: 200.000 UI 7. Administracin de cido flico: 5 mg/kg/da por una semana 8. Aplicar vitamina K: 1mg semanal, va IM si no hay petequias o va EV. 9. Dar sulfato de magnesio: 30 mg/kg/dosis IM por 2-3 das (sobretodo en caso de vmitos). 10. Transfusin de coloides, paquete globular o sangre total: segn anemia y/o estado hemodinmico. 11. Administracin con formula 75 i. no usar bibern. Usar taza, cucharilla, jeringa o gotero ii. administrar 130 mL/kg da si no hay edema iii. administrar 100mg/kg da si hay edema iv. tiempo de administracin es cada 3 a 4 h registrando cantidad ingerida y el volumen de vmitos si los hubiera. v. los volmenes de administracin varan segn tolerancia del paciente; en el nio dbil se usara SNG con tomas lentas. vi. se administra F-75 hasta lograr la estabilizacin del paciente segn los siguientes criterios: retorno del apetito (termina F-75 c/4h) o disminucin o desaparicin de los edemas. vii. tiempo promedio del proceso es de 7 das. 12. Administracin con formula 100: la transicin se hace en 3 das i. primeros 2 das: administrar F-100 cada 4 h en el mismo volumen que la F-75 ii. tercer da: incrementar 10 ml en cada toma de acuerdo a tolerancia hasta llegar a dejar un remanente por toma. iii. si el nio esta con lactancia materna se puede alternar seno materno cuando la tolerancia a la frmula es ptima. 13. Administracin de hierro: despus de 2 das con F-100 administrar hierro como sulfato o fumarato a dosis bajas 5 a 10 mg/kg. 14. Control de peso diario. 15. Manejo de la dermopata en kwashiorkor. 16. Estimulacin emocional y afectiva. 17. Evaluar criterios de alta: i. el nio come bien ii. mejora de estado mental iii. se sienta, gatea o camina iv. temperatura normal v. ausencia de vmitos o diarrea vi. disminucin del edema vii. ganancia de peso: > 5 g/kg por 3 das consecutivos en pacientes sin edema viii. ausencia de infeccin.

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importancia que reviste la desnutricin, resumimos algunas conclusiones emanadas del informe anual de UNICEF del ao 2005, que se traza como meta, erradicar la pobreza extrema y el hambre como primer objetivo del Desarrollo del Milenio. El hambre es consecuencia y causa de la pobreza infantil. La segunda meta del objetivo es reducir a la mitad el nmero de personas que padecen hambre, utilizando como indicador de progreso el porcentaje de nios que presentan bajo peso al nacer. Mientras no se ponga n a la desnutricin infantil, ser sumamente difcil cumplir cualquiera de los objetivos de desarrollo del milenio. Prestar atencin al problema de la deciencia de micronutrientes, importante factor que contribuye al bajo peso al nacer, ha sido decisivo para avanzar hacia el cumplimiento de las metas del desarrollo del Milenio. La carencia de vitaminas y minerales es un problema de salud que afecta a 2.000 millones de personas en el mundo entero. Las ms vulnerables son las mujeres gestantes, lactantes y los nios pequeos, debido a que sus requerimientos de vitaminas y minerales son mayores y a que son ms susceptibles a las consecuencias perniciosas que representa su carencia. Algunas de las implicaciones directas y positivas para todos los objetivos de desarrollo del Milenio son las siguientes: consumir cantidades adecuadas de yodo puede reducir los ndices de pobreza y mejorar el rendimiento escolar; la administracin de suplementos de vitamina A tiene efectos directos sobre la salud de los nios; la administracin de mltiples micronutrientes reviste una importancia extraordinaria para las mujeres en edad de concebir e inuye favorablemente en su salud durante el embarazo, en su supervivencia durante el parto y en el peso del beb al nacer, as como tambin en su salud durante la lactancia.

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16. 17. 18.

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Referencias
1. Aguilar AM. Memoria del taller nacional de alimentacin y nutricin. Rev Soc Bol Ped 2003; 42: 118-24. 2. Aguilar AM, Araya M, Weisstaub G, Pea y Lillo C, Bocangel D, Tapia R, Chvez R. Evaluacin del manejo del desnutrido severo menor de cinco aos en las redes departa-

20. 21.

mentales de salud de las ciudades de La Paz y El Alto. Rev Soc Bol Ped 2005; 44: 4-10. Aguilar AM, Uauy R. Desnutricin y las metas del milenio, un desafo para los pediatras bolivianos. Rev Soc Bol Ped 2005; 44: 1-3. Aranceta J. Evaluacin del estado nutricional en pediatra. En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Puga TF, eds. Pediatra. 5a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1997. p.282-306. Campbell H, Gove S. Integrated management of childhood infections and malnutrition: a global initiative. Arch Dis Child 1998; 78: 288-301. Cuellar G, Mazzi E, Farfan R, Gisberth W, Crespo T, Fernandez J. Antropometria en menores de cinco aos en la localidad de La Paz. Cuadernos 2003; 48: 151-4. ENDSA. INE. Encuesta Demogrca de Salud 2003. Heird WC. Nutricin. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson. Tratado de Pediatra; 17ed. Mxico: Elsevier 2004.p.153-90. Ley del Seguro Universal Materno Infantil. SUMI. Ley 2426. Manry MJ, Brewster. Intensive nursing care ok Kwashiorkor in Malawi. Acta Pediatr 2000; 89: 203-7. Mazzi E. Curso Universitario AIEPI. Primera experiencia nacional. Rev Soc Bol Ped 1998; 37:12-9. Mazzi E. Experiencia con la estrategia AIEPI en el pregrado de medicina en la Universidad Mayor de San Andrs. Rev Soc Bol Ped 2002; 41: 7-10. OMS/OPS. Curso de capacitacin sobre el tratamiento de la malnutricin grave. Ginebra: OMS/OPS 2002. Organizacin Mundial de la Sald. AIEPI, Evaluar y clasicar al nio de 2 meses a 4 aos de edad. Washington: OMS/OPSP 2000. Pearanda RM. Nutricin en Pediatra. En: Daz M, Tamayo L, Aranda E, Sandoval O, Mazzi E, Bartos A, Pearanda RM, Quiroga C. Texto de la Ctedra de Pediatra; 2 ed. La Paz: Elite Impresiones; 2004. p.73-87. Protocolos de atencin. Desnutricin. La Paz: Hospital La Paz 2001.p. 52-7. Sfeir R., Aguayo M. Desnutricin en nios menores de 5 aos. Rev Inst Med Sucre LXV 2000; 116: 43 53. Tamayo L. Desnutricin. En: Daz M, Tamayo L, Aranda E, Sandoval O, Mazzi E, Bartos A, Pearanda RM, Quiroga C. Texto de la Ctedra de Pediatra; 2 ed. La Paz: Elite Impresiones; 2004. p.88-95. Torn B, Molina V, Zuleta C, Meja A, Delgado H, Garca M. Diplomado a Distancia en Salud de la Niez, Unidad I : Etiologa, Epidemiologa, Fisiopatologa y Manifestaciones Clnicas de la Desnutricin. Guatemala: INCAP 2000. UNICEF. Informe Anual 2005. Vega NA, Velasco CM, Velsquez DE, Villca N, Mazzi E. Niveles de hemoglobina en nios internados en el Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura. Rev Soc Bol Ped 2002; 41: 125-8.

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