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4. CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS

Objetivos
Que el alumno pueda: Conocer las distintas clasificaciones de las vacunas. Aprender las utilizaciones sanitarias de las vacunas. Tener conocimiento de las distintas tecnologas de fabricacin de las vacunas. Dominar las vacunas comercializadas en Espaa, su composicin y sus indicaciones.

Introduccin
Las vacunas pueden clasificarse de acuerdo a diferentes puntos de vista: Microbiolgico, segn su composicin. Tecnolgico, segn su forma de obtencin. Sanitario, segn los objetivos que se pretenden conseguir con su aplicacin individual o comunitaria. Segn la va de administracin. En este mdulo se van a desarrollar cada una de estas clasificaciones y se va a realizar una breve descripcin de las diferentes vacunas que es posible encontrar en estos momentos en el mercado. Es importante conocer de forma exhaustiva todas las vacunas que utilicemos. Algunas sern de uso frecuente y otras de uso no habitual, por lo que, y dados los cambios que se producen, es necesario hacer una revisin de las fichas tcnicas de forma frecuente, y en caso necesario, antes de proceder a su administracin. La ficha tcnica de una vacuna es el documento oficial, aprobado por la administracin sanitaria, con toda la informacin necesaria.

Clasificacin de las vacunas Clasificacin microbiolgica

Desde este punto de vista se pueden clasificar en vricas y bacterianas. A su vez, cada uno de estos grupos se subclasifica en vivas atenuadas y muertas o inactivadas. Final63

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mente, estas ltimas, inactivadas, se pueden clasificar en enteras (contienen el virus o bacteria enteros) o de subunidades (contienen antgenos secretados o fracciones vricas o bacterianas). Salvo alguna excepcin, las vacunas disponibles tienen su origen en los propios agentes infecciosos frente a los que se vacuna, los cuales son sometidos a diferentes modificaciones para eliminar su poder patgeno pero manteniendo su capacidad inmungena. Las vacunas vivas atenuadas se consiguen generalmente por la seleccin de mutantes avirulentos o de virulencia atenuada, que sean estables, presenten una capacidad de transmisin natural reducida, no estn contaminadas y conserven su capacidad inmungena. Son preparaciones que pueden replicar in vivo en el husped en forma similar al microorganismo nativo, originando sntomas inaparentes o mnimos, provocando una respuesta inmune, celular y humoral, similar aunque algo inferior a la provocada por la infeccin natural. Normalmente se necesita una sola dosis (excepto las vacunas orales -polio, rotavirus- en las que son necesarias varias dosis), pero se suele utilizar una segunda dosis de refuerzo para evitar fallos vacunales y reforzar an ms la respuesta inmunitaria. Tabla 1. Clasificacin microbiolgica y vacunas
Sarampin Rubola Parotiditis Varicela Fiebre amarilla Polio oral (Sabin) Gripe Polio parenteral (Salk) Hepatitis A Rabia Encefalitis centroeuropea Encefalitis japonesa Gripe Hepatitis B Fiebre tifoidea oral Clera oral BCG Fiebre tifoidea parenteral Clera parenteral Tos ferina celular Toxoides Ttanos Difteria Polisacridos simples Neumococo 23 valente Meningococo ACYW135 Meningococo AC Polisacridos conjugadas Haemophilis influenzae B Meningococo C Neumococo 7 valente Acelulares Tos ferina acelular

VRICAS

Vivas atenuadas

VRICAS

Inactivadas

Enteras

VRICAS

Inactivadas

Subunidades

BACTERIANAS BACTERIANAS

Vivas atenuadas Inactivadas Enteras

BACTERIANAS

Inactivadas

Subunidades

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Tabla 2. Caractersticas de las vacunas segn su clasificacin microbiolgica

V ivas atenuadas
Ventajas Induce respuesta humoral y celular Menor nmero de dosis Proteccin de mayor duracin Posibilidad de reversin Mayor reactogenicidad Posibilidad de transmisin Dificultad de fabricacin

Muer tas o inactivadas

Ventajas Menor reactogenicidad No transmisin a otra persona Fabricacin ms sencilla Escaso estmulo de la inmunidad celular Necesidad de varias dosis en serie primaria Necesidad de refuerzos

Inconvenientes

Inconvenientes

Las vacunas inactivadas se componen de microorganismos inactivados, fsica o qumicamente, o bien se trata de fracciones o subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse y por ello de producir la enfermedad, o de transmitirse a otro sujeto. Son generalmente bien toleradas, menos reactgenas que las vivas, muy seguras y de ms fcil fabricacin. Son menos inmungenas, por lo que necesitan adyuvantes que potencien su accin. Son necesarias varias dosis para conseguir una inmunidad protectora (serie primaria) y dosis de refuerzo a lo largo de la vida. Tanto en las vacunas vivas como en las inactivadas se encuentra una nueva divisin: enteras y de subunidades. En las vacunas de clulas enteras, los microorganismos obtenidos a partir de cultivos, se atenan por pases sucesivos (animales o medios de cultivo) o bien se inactivan por calor o agentes qumicos (fenol o formol). Las vacunas de subunidades son preparaciones purificadas o sintetizadas de determinados componentes (protenas, pptidos, carbohidratos, toxinas, etc.) de microorganismos. Las vacunas toxoides se obtienen de toxinas bacterianas que se purifican a partir de cultivos y se destoxifican por medios fsico-qumicos. Suelen proporcionar inmunidad intensa y prolongada (serie primaria + recuerdos cada 10 aos). Las vacunas de polisacridos capsulares tienen el inconveniente que slo evocan respuesta inmunitaria a partir de los 2 aos de edad, que la proteccin que ofrecen es corta y que no inciden fenmenos de memoria inmunolgica. Las vacunas de polisacridos conjugadas mejoran la accin de las capsulares, pues ofrecen proteccin en los lactantes, que es precisamente donde la incidencia de las enfermedades que protegen estas vacunas tienen una mayor incidencia y gravedad (meningococo C, Hib, neumococo 7 valente). La duracin de la inmunidad inferida es mayor que en las anteriores. Proporcionan memoria inmunolgica, pero no para siempre, por lo que se necesitan dosis de refuerzo, como ocurre como con los toxoides o las vacunas vivas.
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Las vacunas acelulares se obtienen de fracciones proticas inmunizantes bacterianas. Se consigue una vacuna igual de inmungena y protectora, pero mucho menos reactgena (tos ferina acelular). Dentro de esta clasificacin microbiolgica tambin se puede hacer una subclasificacin segn su composicin y aplicacin. Las vacunas, segn su composicin, pueden ser monocomponentes (un solo antgeno) o multicomponentes (varios antgenos de un mismo microorganismo, por ejemplo la vacuna tos ferina acelular). Segn su aplicacin, se pueden considerar simultneas (varias vacunas que se aplican en un mismo acto vacunal, en diferentes jeringuillas y en diferentes lugares del cuerpo) o combinadas (varios antgenos de diferentes microorganismos que se encuentran en las misma jeringuilla, ejemplo vacuna DTPa, DTPaHib, etc.). Las principales ventajas de las vacunas combinadas es que se evitan pinchazos y visitas a los centros de vacunaciones, se mejora el rendimiento del calendario vacunal y permite una mejor armonizacin de calendarios entre diferentes regiones o pases.

Clasificacin tecnolgica
Segn las tecnologas de produccin de vacunas se pueden dividir en clsicas y modernas. Las clsicas se producen con los procedimientos utilizados hasta hace poco tiempo para las vacunas vivas y las inactivadas. Las modernas clasifican las vacunas en vivas, inactivadas y gnicas. Ya se ha mencionado que las vivas consisten en grmenes atenuados por diferentes procedimientos. Las inactivadas contienen microorganismos enteros inactivados o sus subunidades inmungenas. Las vacunas gnicas se diferencian en que no se utilizan los microorganismos o sus fracciones, sino que se usa el gen que codifica la protena inmunizante. Las nuevas tecnologas de produccin emplean la tecnologa de DNA recombinante para la obtencin de protenas inmunizantes, la expresin de protenas en plantas a las que se ha introducido el gen que codifica, la conjugacin con protenas de polisacridos capsulares, la sntesis qumica de pptidos inmunizantes y las modernas tcnicas de suministro de genes (vacunas basadas en vectores vivos de genes, vacunas de DNA) para la consecucin de los mismos objetivos, inmunizar. Vacunas de polisacridos capsulares (descrita en apartado anterior). Las vacunas sintticas (peptdicas) se elaboran a partir de polipptidos. Han tenido un escaso desarrollo hasta el momento, por su baja capacidad inmunognica y no se ha desarrollado ninguna vacuna humana hasta el momento. Las vacunas recombinantes estn compuestas por partculas proteicas, en las que se inserta el material gentico responsable de la codificacin. La vacuna comercializada bajo esta tcnica es la vacuna frente a HB.

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Expresin de vacunas inmunizantes en plantas (vacunas comestibles). El gen que codifica para la protena inmunizante se introduce en las plantas. Al ser ingerida la planta como alimento, introduce el antgeno en el tubo digestivo desencadenando una respuesta inmune especfica en la mucosa intestinal. Obtencin de variedades cold adapted. Se obtienen seleccionando mutantes en funcin de su capacidad de multiplicarse a temperaturas diferentes a la del cuerpo humano (temperatura menor). La idea es que la replicacin en vivo ser atenuada y menos virulenta, sin perder su capacidad antignica. Vacunas resortantes. Se obtiene por coinfeccin en cultivos celulares de dos virus con genomas diferentes. El nuevo virus contiene segmentos del genoma procedentes de uno de los virus y otros, del otro. Ejemplo de esta tecnologa es la vacuna frente a la gastroenteritis por rotavirus. Vacunas de atenuacin molecular. Se modifican o separan los genes con el fin de lograr mutaciones estables que eliminen el riesgo de reversin a patogenicidad del microorganismo. Vacunas de genes expresados en vectores: utilizan como vectores virus o bacterias atenuados a los que se inserta por recombinacin gentica el gen o genes correspondientes. Vacunas de DNA desnudo: plsmidos de DNA bacterianos que llevan insertados los genes codificadores del agente inmungeno. Tanto las vacunas de genes expresados en vectores como las de DNA desnudo se encuentran en fase de experimentacin y son muy prometedoras por su capacidad de proporcionar proteccin a largo plazo.

Tabla 3. Tecnologas modernas de produccin de vacunas

Vacunas vivas Tecnologa Vacuna moder na Vacunas inactivadas Tecnologa Vacuna moder na Vacunas gnicas Tecnologa Vacuna moder na

Obtencin de Conjugacin de Hib, Vectores vivos Hepatitis B, variedades cold Gripe polisacridos neumococo 7 atenuados de gripe, herpes adapted capsulares con valente, genes virales o simple, polio, Virus Rotavirus, gripe protenas meningococo C bacterianos VIH, reasortados Obetencin de Malaria, tuberculosis, E. Atenuacin Tuberculosis, antgenos hepatitis B, coli molecular Salmonella, inmunizantes clera enteropatgeno shigella (vacunas (subunidad B Vacunas de Malaria, SIDA, peptdicas, de la toxina), DNA gripe, hepatitis recombinacin toxina pertusica, (plsmidos) B, herpes gentica) enfermedad de simple Lyme Expresin de Hepatitis B, vacunas E. coli, inmunizantes enterotoxgenien plantas co, toxina (vacunas colrica comestibles)

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Clasificacin sanitaria
La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los objetivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la aplicacin de las vacunas a la poblacin. Se dividen en sistemticas y no sistemticas. Con objeto de proteger al individuo y a la poblacin obteniendo una inmunidad grupal, las autoridades sanitarias recomiendan unas vacunas de aplicacin sistemtica a toda la poblacin en la edad recomendada. Los calendarios de vacunacin oficial que incluyen las vacunaciones sistemticas son aprobados por los servicios de salud correspondientes. Se debe incluir como vacuna sistemtica la vacuna frente al papilomavirus, pues ya est incluida en varias CCAA y en otras se incluir durante los cursos escolares 200809 o 2009-10, segn acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud. Las vacunas no sistemticas son el resto de vacunas disponibles en mercado y que tendrn una aplicacin individual en determinadas circunstancias que lo requieran o bien en actuacin frente a brotes u otras circunstancias que lo requieran igualmente. Es tradicional incluir la vacunacin antitetnica como vacunacin sistemtica a pesar de no causar inmunidad de grupo. Igualmente, se suele excluir la gripe por conferir una inmunidad muy limitada en el tiempo, dada la alta variabilidad antignica del virus gripal. En este caso, se incluye la gripe por ser una vacunacin sistemtica en importantes g rupos de personas, tanto de riesgo como de no riesgo, en campaas desarrolladas cada otoo. Tambin se incluye la vacuna antineumoccica 23 valente, pues en varias CCAA se incluye en sus programas de vacunacin de adultos de forma sistemtica en todas las personas mayores de 65 aos y en las personas incluidas en los grupos de riesgo. La vacuna frente a neumococo 7 valente, tan slo est incluida en el calendario oficial de vacunaciones infantiles de la CA de Madrid. La vacuna frente a la hepatitis A unicamente lo est en los calendarios de Catalua, Ceuta y Melilla y la vacuna BCG solamente en el calendario del Pas Vasco. Es por esto que no se incluyen como sistemticas. La vacuna frente a hepatitis B est incluida como sistemtica en recin nacidos o adolescentes (segn CCAA), mientras que se incluye tambin en no sistemtica al estar indiTabla 4. Vacunas sistemticas y no sistemticas
Vacunas sistemticas
Difteria Ttanos Tos ferina acelular Haemophilus influenzae tipo B Meningococo C Polio inyectable Sarampin, rubola, parotiditis (triple vrica) Hepatitis B Varicela Gripe Neumococo 23 valente

Vacunas no sistemticas
Neumococo 7 valente Meningococo ACYW135 Meningococo AC Tifoidea BCG Rabia Fiebre amarilla Hepatitis A Clera Encefalitis centroeuropea Encefalitis por garrapatas Hepatitis B Rotavirus 68

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Tabla 5. Vacunas no sistemticas e indicacin de vacunacin individualizada

Vacuna
Fiebre tifoidea

Indicacin
Personas que se trasladan a zonas endmicas de alta incidencia Tras catstrofes, especialmente inundaciones y terremotos Comunidades o grupos con tasas elevadas de TBC Nios menores de 2 aos Nios entre 2 y 5 aos con riesgo elevado o moderado Profilaxis preexposicin en personas de riesgo Profilaxis postexposicin en personas agredidas por animal rabioso o potencialmente rabioso Personas con prcticas personales de riesgo o profesiones de riesgo Profilaxis postexposicin ante exposicin peercutnea accidental Manipuladores de alimentos Personas con prcticas personales de riesgo Viajeros a zonas endmicas Viajeros a zonas endmicas Personas con riesgo de exposicin Personas que viajan a zonas de alta endemicidad Personas con riesgo de exposicin Personas que viajan a zonas de alta endemicidad Personas que viajan a La Meca (Arabia Saud) Nios menores de 6 meses pertenecientes a grupos de riesgo Personas que viajan a zonas de alta endemicidad Personas que viajan a zonas de alta endemicidad

BCG Neumococo 7 valente Rabia

Hepatitis B

Hepatitis A Fiebre amarilla Meningococo C Meningococo A+C Meningococo ACYW135 Rotavirus Clera Encefalitis

cada en algunos grupos o tras algunas conductas de riesgo, no siendo universal en adultos. Tan slo dos vacunas son obligatorias. La vacuna frente a la fiebre amarilla es obligatoria para todas las personas que viajen a zonas endmicas, segn el reglamento sanitario internacional. Las autoridades de Arabia Saud exigen la vacunacin frente a meningococo ACYW135 (tetravalente) a todas las personas que peregrinan a La Meca.

Clasificacin segn va de administracin

Las vacunas, segn su va de administracin, se pueden clasificar en estos momentos en 2 grandes grupos; las vacunas orales y las vacunas parenterales. Dentro de las parenterales hay tres vas clsicas: intramuscular, subcutnea e intradrmica. Existe una vacuna de administracin nasal (vacuna antigripal), pero no est autorizada ni comercializada en Espaa. En un futuro se pueden incorporar otras vas de administracin, como la drmica, la oral de vacunas comestibles, etc. Qu va elegir para la administracin de cada vacuna? Evidentemente, la que indique la ficha tcnica, el documento que recoge todas las caractersticas del preparado vacunal.
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La va de administracin depende de varios factores que se analizan en los ensayos clnicos, pero bsicamente, se trata de conseguir la mayor inmunogenicidad y la menor reactogenicidad. Basndose en este criterio, la mayora de las vacunas vricas atenuadas tienen una indicacin de administracin subcutnea (SC) y el resto de administracin intramuscular (IM). Tan slo dos vacunas se administran intradrmicamente (ID). La va oral ha quedado como anecdtica, pues al desaparecer la administracin de la vacuna polio oral, las vacunas de administracin oral que existen en el mercado actualmente son no sistemticas y, por lo tanto, de baja utilizacin.

Tabla 6. Clasificacin de las vacunas segn va de administracin

Va
Intradrmica

Vacunas
BCG Rabia VCDH (tambin IM) Triple vrica Varicela Polio inyectable (Salk) Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Vi (tambin IM) Meumococo 23 valente polisacridos (tambin IM) Meningococo A+C, ACYW135 polisacridos (tambin IM) Encefalitis japonesa Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A+B Hib T, Td, DPTa, DPT, dTpa Meningococo C conjugada Neumococo 7 valente conjugada Gripe Encefalitis centroeuropea DTPa+Hib+VPI (pentavalente) DTPa+Hib+VPI +HB (hexavalente) Fiebre tifoidea Ty21a Clera CVD 103 HgR Rotavirus Polio oral (Sabin). No utilizada en vacunacin sistemtica en Espaa

Subcutnea

Intramuscular

Oral

Las vacunas en las que en ficha tcnica se recomienda su administracin indistinta (IM SC), preferentemente se administrar por la va IM, dado que la reactogenicidad ser menor. Unicamente en las personas afectas de dietesis hemorrgica, la va de eleccin para todas las vacunas ser la SC, ante el riesgo de hemorragia. En el Captulo 6, donde se habla sobre la tcnica de administracin de vacunas, se explicarn estas tcnicas y las consecuencias posibles de la administracin en la zona y con una tcnica inadecuada.

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Vacunas en Espaa Difteria, ttanos, tos ferina

No se comercializan en Espaa vacunas individuales frente a estas tres enfermedades. Las combinaciones que se puede encontrar son las siguientes:

DTPa/difteria, ttanos y tos ferina acelular infantil

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico y tres antgenos de pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina), absorbidos en hidrxido de aluminio. Est indicada para la inmunizacin primaria activa frente a la difteria, ttanos y tos ferina en nios, a partir de los 2 meses de edad hasta los 7 aos (segn pauta de calendario oficial de vacunacin). Est indicada como dosis de recuerdo en nios que han sido previamente vacunados con tres o cuatro dosis de vacuna DTPa o de vacuna DTPe/w. Preparados comerciales: INFANRIX-GLAXOSMITHKLINE (GSK).

DTpa/difteria, ttanos y tos ferina acelular adultos

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico y tres antgenos de pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina), absorbidos en hidrxido y fosfato de aluminio. Est indicada para la vacunacin de recuerdo frente a difteria, ttanos y tos ferina a partir de 4 aos de edad. No est indicada para la inmunizacin primaria. Preparados comerciales: BOOSTRIX-GSK.

Td/difteria, ttanos adultos

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico y tres antgenos de pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina), absorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio. Est indicada en la inmunizacin activa frente a ttanos y difteria, en nios de 7 aos de edad en adelante y en adultos. Esta vacuna se puede utilizar para la vacunacin primaria en personas no vacunas previamente frente a ttanos y difteria. Y para completar el ciclo primario de vacunacin en personas que no completaron el mismo antes de los 7 aos. Tambin se puede usar como dosis de recuerdo en los casos en los que se haya completado el ciclo de vacunacin primaria. La vacuna se puede emplear en caso de heridas como profilaxis frente al ttanos y como dosis de recuerdo frente a la difteria. Preparados comerciales: ANATOXAL TEDI-BERNA BIOTECH. DIFTAVAX-AVENTIS PASTEUR MSD.
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DITANRIX-GSK.

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TD ADULTOS -LETI.

DTPa-Hib/difteria, ttanos, tos ferina, Haemophilus influenzae

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico y tres antgenos de pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina, adsorbidos en hidrxido de aluminio. Tambin contiene el polisacrido capsular poliribosil-ribitol-fosfato (PRP) purificado, de Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Est indicada para la inmunizacin activa frente a la difteria, ttanos, tos ferina y Hae mophilus influenzae tipo B, en nios, a partir de los 2 meses de edad, incluidos en algunos de los siguientes grupos: nios con asplenia, anemia falciforme o inmunodeficientes. Nios infectados con el VIH asintomticos o sintomticos y en aquellas situaciones que determinen las autoridades sanitarias correspondientes. Preparados comerciales: INFANRIX Hib-GSK.

DTPa-Hib-VPI/difteria, ttanos, tos ferina, Haemophilus influenzae, poliomielitis Salk

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico, tres antgenos de Bordetella pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina) adsorbidos en sales de aluminio. Contiene tres tipos de virus de la polio inactivados (tipo 1: cepa Mahoney; tipo 2: cepa MEF-1; tipo 3: cepa Saukett) y contiene el polisacrido capsular poliribosilribitol-fosfato (PRP) purificado de Haemophilus influenzae tipo b (Hib), unido de forma covalente al toxoide tetnico. Est indicada para la inmunizacin activa de todos los lactantes a partir de los 2 meses de edad frente a difteria, ttanos, tos ferina, poliomielitis y Haemophilus influenzae tipo b. Tambin est indicada como dosis de recuerdo, en el segundo ao de vida, en nios previamente inmunizados con antgenos DTP polio y Hib. , Preparados comerciales: INFANRIX-IPV-Hib-GSK. PENTAVAC-SANOFI PASTEUR MSD.

DTPa-Hib-VPI-HB/difteria, ttanos, tos ferina, Haemophilus influenzae, poliomielitis Salk, hepatitis B

Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico, tres antgenos de Bordetella pertussis purificados (toxoide pertsico, hemaglutinina filamentosa y pertactina) adsorbidos en sales de aluminio. Contiene tres tipos de virus de la polio inactivados (tipo 1: cepa Mahoney; tipo 2: cepa MEF-1; tipo 3: cepa Saukett) y contiene el polisacrido capsular poliribosilribitol-fosfato (PRP) purificado de Haemophilus influenzae tipo b (Hib), unido de forma covalente al toxoide tetnico y el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante.

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Est indicada para la vacunacin primaria y de recuerdo de nios, frente a difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, poliomielitis y la enfermedad causada por Haemophilus influen zae tipo b. Preparados comerciales: INFANRIX HEXA-GSK.

Papilomavirus
Se comercializan dos vacunas: GARDASIL SANOFI PASTEUR MSD CERVARIX GLAXOSMITHKLINE Gardasil contiene protenas L1 del virus del papiloma humano tipos 6, 11,16 y 18. Las protenas L1 en forma de virus like particles (partculas similares al virus sin ADN), por tecnologa recombinante del ADN. Contiene como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. Cervarix contiene protenas L1 del virus del papiloma humano tipoos 16 y 18. Las protenas L1 en forma de virus like particles, por tecnologa recombinante del ADN adyuvada con AS04 y absorbida en hidrxido de aluminio hidratado. Gardasil es una vacuna para la prevencin de la displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displsicas vulvares de alto grado (VIN 2/3) y verrugas genitales externas (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con los tipos 6, 11, 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH). La indicacin est basada en la demostracin de la eficacia de Gardasil en mujeres adultas de 16 a 26 aos de edad y en la demostracin de la inmunogenicidad de Gardasil en nios y adolescentes de 9 a 15 aos de edad. La eficacia protectora no ha sido evaluada en hombres. Debe usarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Cervarix est indicada para la prevencin de la neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (CIN grados 2 y 3) y cncer de crvix relacionados causalmente con los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH). La indicacin est basada en la demostracin de la eficacia en mujeres de 15 a 25 aos de edad tras la vacunacin con Cervarix y de la inmunogenicidad de la vacuna en nias y mujeres de 10 a 25. Su utilizacin debe efectuarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales. El rgimen de vacunacin de Gardasil consiste en tres dosis separadas de 0,5 ml administradas de acuerdo con el siguiente calendario: 0, 2 y 6 meses. Si es necesario un rgimen de vacunacin alternativo, la segunda dosis debe ser administrada al menos un mes despus de la primera dosis y la tercera dosis debe ser administrada al menos tres meses despus de la segunda dosis. Las tres deben ser administradas dentro de un periodo de un ao. No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo.

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UNIDAD I

U NIDAD II

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Poblacin peditrica: Gardasil no est recomendada para su uso en nios menores de nueve aos de edad debido a la escasez de datos sobre inmunogenicidad, seguridad y eficacia El esquema de vacunacin de Cervarix recomendado es de 0, 1 y 6 meses. No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo. Se recomienda que los sujetos que recibieron una primera dosis de Cervarix completen el ciclo de vacunacin de tres dosis ms. Nias menores de 10 aos: Cervarix no est recomendada para uso en nias de menos de 10 aos de edad debido a la falta de datos de seguridad e inmunogenicidad en este grupo de edad. Las dos vacunas tienen la indicacin de administracin exclusivamente intramuscular. En nuestro pas, las diferentes CCAA han fijado diversas pautas a la hora de incluirla en sus Calendarios Oficiales, por lo que se recomienda obtener la informacin de cada Comunidad Autnoma a travs de sus propias web o bien a travs de la del Ministerio de Sanidad y Consumo: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm o en la Web de la Asociacin Espaola de Vacunologa http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=247 &Itemid=334 La recomendacin de la Ponencia de Vacunas fija la edad de vacunacin entre los 10 y los 14 aos. Las fichas tcnicas completas de las dos vacunas se pueden obtener a travs de la Agencia Espaola del Medicamento: http://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

Sarampin, rubola, parotiditis

No se comercializan en Espaa vacunas individuales frente a estas tres enfermedades. Las combinaciones que podemos encontrar son las siguientes: triple vrica/sarampin, rubola, parotiditis. Contiene virus vivos atenuados del sarampin, parotiditis y rubola. Est indicada para la inmunizacin activa de nios a partir de 12 meses de edad, adolescentes y adultos frente al sarampin, parotiditis y rubola. Preparados comerciales: PRIORIX- GSK. VACUNA TRIPLE MSD-SANOFI PASTEUR MSD.
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UNIDAD I Hepatitis

U NIDAD II

UNIDAD III

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En Espaa se comercializan vacunas frente a la hepatitis A, hepatitis B y combinada hepatitis A+B. Tambin, como se ha visto anteriormente, se comercializa la vacuna hexavalente en la que aparece la vacuna frente a la hepatitis B combinada con difteria, ttanos, tos ferina, Hib y polio.

HA/hepatitis A
Contiene virus atenuados de la hepatitis A. Est indicada para la inmunizacin activa fre nte a la infeccin por el virus de la hepatitis A, en personas en riesgo de exposicin al VHA. Existen dos presentaciones, infantil y de adultos. La de adultos contiene la doble concentracin de antgeno que la infantil. La presentacin Epaxal es nica, tanto para adultos como para nios. Preparados comerciales: HAVRIX 720 (INFANTIL)-GSK. HAVRIX 1440 (ADULTOS)-GSK. VAQTA 25 (INFANTIL)-SANOFI PASTEUR MSD. VAQTA 50 (ADULTOS)-SANOFI PASTEUR MSD. EPAXAL-BERNA BIOTECH.

HB/hepatitis B
Contiene antgeno de superficie de la hepatitis B recombinante absorbido. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la infeccin por el virus de la hepatitis B, en personas en riesgo de exposicin al VHB. Se puede esperar que mediante la inmunizacin tambin se prevenga la hepatitis D, dado que la hepatitis D (causada por el agente delta) no se presenta en ausencia de infeccin de hepatitis B. Existen tres presentaciones: infantil, de adultos y especfica para pacientes con insuficiencia renal y dializados (adultos). La de adultos contiene la doble concentracin de antgeno que la infantil. La especfica para dializados contiene una mayor carga antignica que la de adultos. Preparados comerciales: ENGERIX B 10 (INFANTIL)-GSK. ENGERIX B 20 (ADULTOS)-GSK. FENDRIX (DILISIS)-GSK. HBVAXPRO 5 (INFANTIL)-SANOFI PASTEUR MSD. HBVAXPRO 10 (ADULTOS)-SANOFI PASTEUR MSD. HBVAXPRO 40 (DILISIS)-SANOFI PASTEUR MSD.

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U NIDAD II

UNIDAD III

UNIDAD IV

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HA+B/hepatitis A+B
Contiene antgeno de superficie de la hepatitis B recombinante absorbido y virus atenuados de la hepatitis A. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la infeccin por el virus de la hepatitis A y hepatitis B, en personas en riesgo de exposicin al VHA y VHB. Se puede esperar que mediante la inmunizacin tambin se prevenga la hepatitis D, dado que la hepatitis D (causada por el agente delta) no se presenta en ausencia de infeccin de hepatitis B. Existen dos presentaciones, infantil y de adultos. Al ser necesarias 3 dosis para la inmunizacin frente a la hepatitis B y tan slo dos para la inmunizacin frente a la hepatitis A, esta vacuna contiene la misma carga antignica frente a la hepatitis B que las dosis individuales y una menor carga antignica frente a la hepatitis A que las dosis individuales, pero al utilizarse tres dosis frente a la hepatitis A, se consigue el mismo efecto protector. Preparados comerciales: TWINRIX PEDITRICO-GSK. TWINRIX ADULTO-GSK.

Meningococo
En Espaa se comercializan vacunas de polisacridos simples frente a meningococo A+C y vacunas de polisacridos conjugados frente a meningococo C.

Men A+C/meningococo A+C

Contiene polisacridos meningoccicos, grupos A y C. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la meningitis meningoccica causada por meningococos de los grupos A y C, en nios a partir de los 18 meses de edad y en adultos. La vacuna est particularmente recomendada en personas con riesgo de infeccin, como por ejemplo aqullos que viven o visitan reas donde la enfermedad es epidmica o altamente endmica. Tambin est recomendada en personas que estn en contacto directo con pacientes de enfermedades causadas por meningococos de los grupos A y C. En estos casos, debe considerarse adems de la vacunacin, una quimioprofilaxis adecuada. Preparados comerciales: MENCEVAX A+C-GSK. ANTIMENINGOCCICA A+C -SANOFI PASTEUR MSD.

Men C/meningococo C
Contiene polisacridos conjugados meningoccicos del grupo C. Esta indicada en la inmunizacin activa de nios desde los 2 meses de edad, adolescentes y adultos para la prevencin de enfermedades invasivas producidas por Neisse ria meningitidis del serogrupo C.
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Preparados comerciales: MENINGITEC-WYETH FARMA. MENJUGATE-ESTEVE. NEIS VAC-BAXTER. MENIVACT-SANOFI PASTEUR MSD..

Neumococo
En Espaa se comercializa una vacuna de polisacridos frente a 23 serotipos de neumococo y una vacuna de polisacridos conjugada frente a 7 serotipos. La vacuna de polisacridos capsulares purificados de Streptococcus pneumoniae contiene antgenos frente a los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F 14, , , 15B, 17F 18C, 19A, 19F, 20, 22F 23F 33F , , , . Esta vacuna est recomendada para la prevencin de neumonas neumoccicas y de infecciones sistmicas neumoccicas producidas por los serotipos incluidos en la vacuna, en sujetos con alto riesgo, a partir de los 2 aos de edad: Pacientes inmunocompetentes con enfermedad crnica: por ejemplo, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, prdida de fluido cerebroespinal, etc. Pacientes inmunocomprometidos: asplenia anatmica o funcional (incluyendo pacientes a esplenectomizar), anemia falciforme, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico y trasplante de rganos. Pacientes con infeccin por HIV asintomticos o sintomticos Debe sealarse que esta vacunacin no est indicada en las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, particularmente en la otitis media y sinusitis. Tambin est incluida como sistemtica en los programas de vacunacin de adultos de algunas CCAA. La vacuna neumoccica polisacardica conjugada, adsorbida contiene antgenos frente a los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F . Est indicada en inmunizacin activa contra las enfermedades invasivas, incluyendo sepsis, meningitis, neumona bacterimica, bacteriemia, causadas por los serotipos incluidos frente a Streptococcus pneumoniae en nios desde 2 meses hasta 2 aos de edad y en nios previamente no vacunados de 2 a 5 aos. Preparados comerciales: PNEUMO 23-SANOFI PASTEUR MSD. PREVENAR-WYETH FARMA.

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En Espaa se comercializan vacunas frente a la gripe de las siguientes caractersticas: viru s fraccionados, antgenos de superficie, adyuvadas y de virosomas.

Virus fraccionados
Contienen virus fraccionados con dos cepas A y una B, siguiendo las recomendaciones anuales de la OMS. Est indicada para la profilaxis de la gripe, especialmente en personas con un mayor riesgo de complicaciones asociadas. Preparados comerciales: FLUARIX-GSK. MUTAGRIP-AVENTIS PHARMA. VACUNA ANTIGRIPAL PASTEUR-SANOFI PASTEUR MSD. GRIPAVAC-SANOFI PASTEUR MSD.

Antgenos de superficie
Contienen antgenos de superficie inactivados con dos cepas A y una B, siguiendo las recomendaciones anuales de la OMS. Est indicada para la profilaxis de la gripe, especialmente en personas con un mayor riesgo de complicaciones asociadas. Preparados comerciales: IMUVAC-SOLVAY PHARMA. CHIROFLU-ESTEVE.

Adyuvadas
Contienen antgenos de superficie inactivados, con adyuvante MF59, con dos cepas A y una B, siguiendo las recomendaciones anuales de la OMS. Est indicada, segn ficha tcnica autorizada por la EMEA, para la inmunizacin activa contra la gripe en las personas ancianas (65 aos de edad y mayores), especialmente en los sujetos que corren mayor riesgo de complicaciones asociadas (p. ej.: pacientes afectados por enfermedades crnicas subyacentes, como diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias). Preparados comerciales: CHIROMAS-ESTEVE. PRODOGRIP-SANOFI PASTEUR MSD.

Virosomas
Contienen antgenos de superficie inactivados, con virosomas, con dos cepas A y una B, siguiendo las recomendaciones anuales de la OMS. Est indicada para la profilaxis de la gripe, especialmente en personas con un mayor riesgo de complicaciones asociadas.

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Preparados comerciales: INFLEXAL V-BERNA BIOTECH.

Poliomielitis
En Espaa se comercializa tan slo una vacuna individual frente a la polio. Se trata de la vacuna inyectable (Salk). Tambin, como se ha visto anteriormente, se comercializan las vacunas pentavalentes y hexavalente en la que aparece la vacuna frente a la polio combinada con difteria, ttanos, tos ferina e Hib (penta) y hepatitis B (hexa). Contiene virus inactivados de la polio tipos I, II y III. La vacuna inactivada antipoliomieltica est indicada en la profilaxis activa de la poliomielitis en lactantes, nios y adultos. Preparados comerciales: VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA-BERNA BIOTECH.

Varicela
Contiene virus de varicela zoster atenuados. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la varicela en nios, adolescentes y adultos sanos seronegativos para el virus de la varicela zoster y que, por lo tanto, tienen riesgo de desarrollar varicela. En el caso de la profilaxis postexposicin o de una emergencia mdica la vacuna podr administrarse a sujetos con historia negativa de varicela, siempre bajo estricto control mdico. Tambin para la inmunizacin activa frente a la varicela de pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos prximos sanos. Preparados comerciales: VARILRIX-GSK. VARIVAX-SANOFI PASTEUR MSD. La vacuna Varilrix est indicada, segn ficha tcnica, para la inmunizacin activa frente a la varicela en adultos y adolescentes sanos (13 aos) seronegativos y para pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos prximos sanos. La vacuna Varivax est indicada, segn ficha tcnica, para la inmunizacin activa para la prevencin primaria de la varicela en individuos de edad igual o superior a 12 meses.

Haemophilus influenzae tipo B

En Espaa se comercializan dos vacunas individuales frente a Haemophilus influenzae tipo B. Una de ellas es una vacuna de polisacridos (polisacrido PRP) conjugada con protena de toxoide tetnico. La otra es una vacuna de oligosacridos conjugados con protena mutante atxica de toxina difterica CRM-197. Tambin, como se ha visto anteriormente, se comercializan las vacunas tetravalente, pentavalentes y hexavalente en la que aparece la vacuna frente a Haemophilus influenzae combinada con difteria, ttanos y tos ferina (tetra), IPV (penta) y hepatitis B (hexa). En todas ellas, el antgeno es el polisacrido PRP .
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Est indicada en la vacunacin primaria de nios a partir de 2 meses de edad incluidos en algunos de los siguientes grupos: Nios con asplenia, anemia falciforme o inmunodeficientes. Nios infectados con HIV asintomticos o sintomticos. En aquellas situaciones que determinen las autoridades sanitarias correspondientes. Preparados comerciales: HIBERIX-GSK. HIBTITTER-WYETH PHARMA.

Fiebre amarilla
Contiene virus vivos atenuados frente a fiebre amarilla. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la fiebre amarilla en personas: Que viajen, estn de paso o vivan en un rea endmica. Que viajen a cualquier pas que requiera un Certificado Internacional de Va c unacin para entrar (el cual puede o no depender del itinerario previo). Que manejan materiales potencialmente infecciosos (p. ej.: personal de laboratorio). Preparados comerciales: STAMARIL-SANOFI PASTEUR MSD.

Fiebre tifoidea
Se comercializan dos tipos de vacuna, una oral y otra inyectable. La primera contiene grmenes vivos e inactivados de la cepa atenuada Salmonella Typhi Ty21a. La inyectable contiene el polisacrido capsular Vi contra la fiebre tifoidea. Est indicada para la prevencin de la fiebre tifoidea en adultos y nios mayores de 5 aos de edad. No est recomendada la vacunacin rutinaria frente a fiebre tifoidea en Espaa. La vacunacin est indicada en los siguientes casos: Viajeros a zonas endmicas. Debe advertirse que la vacunacin no es sustituto de prevencin higinico-sanitaria de alimentos y bebidas. Personas en contacto con portadores de tifoidea debidamente documentados. Personal de laboratorios de microbiologa que trabajen con Salmonella typhi. La vacunacin de nios de 2 a 5 aos de edad debe evaluarse segn el riesgo que suponga su contexto epidemiolgico. No se recomienda la vacunacin antes de los 2 aos de edad debido a que la fiebre tifoidea es excepcional en nios pequeos. Por otra parte, los nios menores de 2 aos pueden mostrar una respuesta de anticuerpos insuficien80

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te a la vacuna inyectable, al igual que con otras vacunas polisacardicas. La vacuna oral tampoco es aconsejada por debajo de esta edad. Preparados comerciales: VIVOTIF-BERNA BIOTECH. TYPHIM VI-SANOFI PASTEUR MSD.

Rabia
Se comercializan dos vacunas en Espaa. Las dos vacunas contienen virus de la rabia inactivados. Estn indicadas en: Profilaxis preexposicin (antes del posible riesgo de exposicin al virus de la rabia). Tratamiento postexposicin (tras sospecha o conocimiento de exposicin al virus de la rabia). Hay que tener en cuenta las directrices nacionales y/o de la OMS relativas a la prevencin de la rabia. Preparados comerciales: VACUNA ANTIRRBICA MERIEUX-SANOFI PASTEUR MSD. RABIPUR-ESTEVE.

Tuberculosis
Tan slo se comercializa una vacuna BCG. Est constituida por bacilos vivos atenuados de la cepa Calmette-Guerin. Est indicada en la profilaxis de la tuberculosis. La vacunacin con BCG no asegura una completa inmunidad, pero incrementa significativamente la resistencia a la infeccin tuberculosa. Preparados comerciales: VACUNA BCG-PHARMACIA & UPJOHN.

Rotavirus
Se comercializan dos vacunas en Espaa. La primera contiene virus vivos atenuados producidos en clulas Vero de cepa de rotavirus humano RIX4414. La segunda contiene virus vivos atenuados resortantes humano-bovinos, producidos en clulas Vero de los serotipos G1, G2, G3, G4 y P1. Las dos son de administracin oral y no deben inyectarse bajo ninguna circunstancia.

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Est indicada para la inmunizacin activa de nios a partir de 6 semanas de edad para la prevencin de la gastroenteritis debida a una infeccin por rotavirus. Preparados comerciales: ROTARIX-GSK. ROTATEQ-SANOFI PASTEUR MSD.

Clera
En Espaa se comercializa una vacuna oral de bacterias inactivadas. Cada dosis de vacuna contiene bacterias de las siguientes cepas: Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clsico, Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo El Tor Vibrio cholerae O1 Ogawa, biotipo clsico, subunidad B de la toxina del clera recombinante (TCBr) producida por Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clsico, cepa 213. Est indicada para la inmunizacin activa frente a la enfermedad causada por el Vibrio cholerae, serogrupo O1, en adultos y nios a partir de los 2 aos de edad que vayan a visitar reas endmicas o epidmicas. Su uso debe determinarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales, teniendo en cuenta la variabilidad de la epidemiologa y el riesgo de contraer la enfermedad en las diferentes regiones geogrficas y las condiciones en que se realice el viaje. Preparados comerciales: DUKORAL-ESTEVE. Tabla 7. Resumen de vacunas comerciales en Espaa, con indicacin de edad de administracin
Enfer medad / nombr e
INFANRIX GSK BOOSTRIX GSK ANATOXAL TEDI BERNA DIFTAVAX SANOFI PASTEUR MSD DITANRIX GSK TD ADULTOS LETI INFARIX Hib INFARIX Hib VPI GSK PENTAVAC SANOFI PASTEUR MSD INFARIX HEXA GSK

Vacuna Difteria, ttanos, tos ferina

DTPa-infantil dTpa-adultos dT-adultos dT-adultos dT-adultos dT-adultos DTPaHib-infantil DTPaHibIPV-infantil DTPaHibIPV-infantil DTPaHibIPV-infantil

Indicaciones
de 2 meses a 7 aos desde 4 aos desde 7 aos desde 7 aos desde 7 aos desde 7 aos de 2 meses a 7 aos de 2 meses a 7 aos de 2 meses a 7 aos de 2 meses a 7 aos

Sarampin, r ubola, par otiditis

PRIORIX GSK VACUNA TRIPLE MSD SANOFI PASTEUR MSD TV TV desde 12 meses desde 15 meses

Hepatitis A/B
HAVRIX 720 GSK HAVRIX 1440 GSK VAQTA 25 SANOFI PASTEUR MSD VAQTA 50 SANOFI PASTEUR MSD EPAXAL BERNA BIOTECH ENGERIX B 10 mg GSK HA-infantil HA-adultos HA-infantil HA-adultos HA HA-infantil de 1a 18 aos de 19 aos de 2 a 17 aos desde 18 aos desde 2 aos hasta 15 aos 82

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Tabla 7. Resumen de vacunas comerciales en Espaa, con indicacin de edad de administracin (continuacin)
Enfer medad / nombr e Vacuna Hepatitis A/B
ENGERIX B 20 mg GSK FENDRIX GSK HBVAXPRO 5 mg SANOFI PASTEUR MSD HBVAXPRO 10 mg SANOFI PASTEUR MSD HBVAXPRO 40 mg SANOFI PASTEUR MSD TWINRIX PEDITRICO GSK TWINRIX ADULTO GSK HA-adultos HB-dializados HB-infantil HB-adultos HB-dializados HA+HB HA+HB desde 15 aos desde 15 aos hasta 16 aos desde 16 aos desde 16 aos de 1 a15 aos desde 16 aos

Indicaciones

Meningococo
MENCEVAX A+C GSK ANTIMENINGOCOCICA A+C SANOFI PASTEUR MSD MENINGITEC WYETH FARMA MENJUGATE ESTEVE NEIS VAC BAXTER M ENINVACT SANOFI PASTEUR MSD Men A+C Men A+C Men Men Men Men C C C C desde 18 meses desde 18 meses desde desde desde desde 2 2 2 2 aos aos aos aos

Neumococo
PNEUMO 23 SANOFI PASTEUR MSD PREVENAR WYETH FARMA Neuma 23 valente Neuma 7 valente desde 2 aos de 2 meses a 5 aos

Gripe
FLUARIX GSK MUTAGRIP AVENTIS PHARMA VACUNA ANTIGRIPAL PASTEUR SANOFI MSD GRIPAVAC PASTEUR SANOFI MSD IMUVAC SOLVAY PHARMA CHIROMAS ESTEVE PRODIGRIP PASTEUR SANOFI MSD CHIROMAS INFLEXAL V Gripe Gripe Gripe Gripe Gripe Gripe Gripe Gripe Gripe desde 6 meses desde 6 meses desde 6 meses desde 6 meses desde 6 meses desde 65 aos desde 65 aos desde 6 meses desde 6 meses

Poliomelitis
VACUNA ANTIPOLIOMELITICA BERNA BIOTECH VPI desde 2 meses

Varicela
VARILRIX GSK VARIVAX PASTEUR SANOFI MSD VVZ VVZ desde 13 aos desde 12 meses

Haemophilus influenzae
HIBERIX GSK HIBTITER WYETH PHARMA Hib Hib

tipo B
desde 2 meses desde 2 meses

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Tabla 7. Resumen de vacunas comerciales en Espaa, con indicacin de edad de administracin (continuacin)
E n f e r m e d a d / n o m b re Va c u n a F i e b re a m a r i l l a
STAMARIL FA desde 9 meses

Indicaciones

F i e b re t i f o i d e a
VIVOTIF BERNA BIOTECH TYPHIM VI PASTEUR SANOFI MSD FT FT desde 2 aos desde 2 aos

CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS

Rabia
RABIPUR SANOFI PASTEUR MSD ANTIRRBICA MERIEUX SANOFI PASTEUR MSD Rabia Rabia desde 1 ao desde 1 ao

T u b e rc u l o s i s
VACUNA BCG PHARMACIA UPJOHN BCG desde 2 meses

R o t a v i ru s
ROTARIX GSK ROTATEQ SANOFI PASTEUR MSD Rotavirus Rotavirus de 6 a 24 semanas de 6 a 26 semanas

Clera
DUKORAL ESTEVE Clera desde 2 aos

Bibliografa

Carmelo Martnez L, Snchez del guila F et al. Vacunas (incluidas en calendario infantil). Recomendaciones. En: Lluch A, Martn M. Manual de vacunaciones para enfermera. Madrid: FUDEN; 2005. p. 163-222. Vacunas. Curso de Actualizacin y formacin continuada on-line en vacunologa Las vacunas y la sociedad del siglo XXI. 3 ed. 2007. Valencia: Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana. [En lnea] [fecha de acceso: 10 de noviembre de 2008]. URL disponible en: http://www.eformacin.gva.es Fichas tcnicas de las vacunas frente a difteria, ttanos, tos ferina, sarampin, rubola, parotiditis, hepatitis A, hepatitis B, meningococo, neumococo, gripe, poliomielitis, varicela, haemophilus influenzae tipo b, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, rabia, tuberculosis, rotavirus, clera. Agencia espaola del medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo. [En lnea] [fecha de acceso: 10 de noviembre de 2008]. URL disponible en: http://www.msc.es Gonzlez Hachero J, Prez Quintero JA. Clasificacin de vacunas. En: Aristegui Fernndez J (ed.). Vacunaciones en el nio: de la teora a la prctica. Bilbao: Ciclo Editorial; 2004. p. 46-58. Salleras Sanmart L. Concepto, clasificacin y caractersticas generales de las
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vacunas. En: Salleras Sanmart L (ed.). Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. Barcelona: Masson; 2003. p. 17-37.

Salleras Sanmart L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. Vacunas Inves Pract 2002; 1:29-33. Salleras Sanmart L. Tecnologas de produccin de vacunas II: vacunas inactivadas. Vacunas Inves Pract 2002; 2:78-84. Vacunas. En: Picazo de la Garza JJ (ed.). Gua prctica de vacunaciones 2006. Madrid: Centro de Estudios Ciencias de la Salud; 2006. p. 25-130. [En lnea] [fecha de acceso: 10 de noviembre de 2008]. URL disponible en: http://www.vacunas.net

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