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Dra. Mirella Loustalot Laclette Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer
GRUPO TCNICO
Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez Dr. Juan Demetrio Rodrguez Morales Dr. Evelio Cabezas Garca
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APOYOSTCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas G. C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas T r: IlJis Ivn Ruz Pasos
ndice
Introduccin
A) Definicin B) Etiologa C) Factores y clasificacin
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~~~'r!'
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11 12 13 13 15
1.
Preeclampsia/Eclampsia
2. Hemorragia Obsttrica
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A) Definiciones 17 B) Clasificacin 18 C) Hemorragia en estado grvido 19 ~ Sndrome de aborto 19 ~ Embarazo ectpico 23 ~ Enfermedad trofoblstica gestacional 25 ~ Placenta previa 27 ~ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 29 ~ Ruptura uterina 31 D) Hemorragia puerperal 33 ~ Causa uterina 33
-
Atona uterina
33
36 38 38
- Retencin placentaria y de restos placentarios ~ Causa extrauterina - Desgarro y laceracin del tracto genital
3. Infeccin Puerperal
A) Definicin B) Etiologa C) Factores de riesgo D) Formas clnicas E) Cuadro clnico y manejo F) Actividades mdicas en el Primer Nivel de Atencin
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4. Bibliografa
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Salud Reproductiva tiene como objetivo fundamental que tenga acceso a informacin amplia y a una gama completa salud con calidad y con una clara perspectiva de gnero. por los componentes de planificacin familiar, salud de la
mujer y el Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida. El Programa debe asegurar el derecho de todos los individuos y parejas a decidir de una manera libre, responsable y bien informada sobre el nmero y espacia miento de sus hijos y a travs del componente de salud perinatal, garantizar en todas las mujeres mexicanas una maternidad saludable y sin riesgos, contribuyendo a disminuir la morbiljdad y mortalidad materna y perinatal. Una accin fundamental de! Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida,
para lograr esos objetivos es la prevencin, deteccin temprana y manejo oportuno de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio, que pueden evolucionar hasta convertirse en urgencias obsttricas. Para lograr la atencin de las complicaciones de la gestacin y el puerperio se requiere de personal actualizado en el manejo inicial de este tipo de pacientes, la difusin de campaas multimedia permanentes y la participacin activa de la comunidad y de organizaciones no gubernamentales. Las estrategias y acciones de este Manuat estn dirigidas a la prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las alteraciones de la gestacin que constituyen las principales causas de muerte materna: preeclampsia/ eclampsia, hemorragia obsttrica, infeccin puerperal y las complicaciones del aborto. Estas intervenciones requieren de personal mdico y equipos de salud debidamente capacitados en el manejo de la paciente obsttrica en estado crtico y la disponibilidad y acceso permanente de los insumos requeridos en cada caso.
Con el propsito de establecer acciones homogneas en la prestacin de servicios de salud reproductiva en el rea de la salud perinatal, el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, coordinado por la Secretara de Salud, elabor el Manual de Atencin de las Urgencias Obsttricas para Unidades de Primer Nivel de Atenci'n.
El Manual deber ser revisado con la participacin de los prestadores de servicios de salud y actualizado peridicamente con base en las evidencias de la prctica mdica a nivel jurisdiccional, delegacional y estatal.
A) Definicin y clasificacin
- Preeclamps;a
Es el sndrome que se presenta a partir de la vigsima semana de gestacin, parto o los primeros catorce das del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria; la preeclampsia se clasifica en leve y severa.
.. Preeclampsia en sta, la elevacin la presinarteriales de cifras leve: de mayoresde 140/90,pero menor de 160/110. .. Preeclampsia severa:la hipertensinarterial en este caso es de 160/ 110mm Hg o mayor. .. Eclampsia: la sintomatologade preeclampsiase asociala presencia a de convulsionesy/o coma.
Existenotros trastornoshipertensivosen el embarazo: ... Hipertensinarterial crnica: es la hipertensin que se presenta independientemente de la gestacin o anterior a las veinte semanas de embarazo, con cifras de tensin arteria! mayores de 140/90 mm Hg.
... Preeclampsia IEclampsia agregada a hipertensin: es la hipertensin arterial previa al embarazo agregndose un cuadro de preeclampsia vio eclampsia.
B) Etiologa
La naturaleza exacta del factor etiolgico primario de este padecimiento sigue siendo desconocido, aunque se reconoce su origen multifactorial, el cual incluye alteraciones placentarias, vasculares, metablicas, renales, hepticas, hematolgicas, inmunolgicas o mixtas; a lo anterior se suman los factores de ndole cultural, social, econmico y geogrfico.
,. Fuente: Secretara de Salud. Direccin General
de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin. Diagnstico
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C) Factores de riesgo
- Los factores
son:
.
I
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O) Cuadro clnico
- Preeclampsia leve
... Tensin arterial mayor de 140/90 pero menor de 160/110. ... Proteinuria entre 300 mg/1y 3 gil en orina de 24 horas. ... Edema ligero en zonas declives (miembros inferiores o manos) - Preeclamps;a grave
... Tensin arterial mayor de 160/110. ... Proteinuria mayor de 3 g/l. ... Edema generalizado. ... Sntomas vasculoespasmdicos: - cefalea. - visin borrosa. - acfenos. - dolor epigstrico o en barra del lado derecho, - hiperreflexia osteotendinosa.
- Interrogatorio
Cuando se sospecha de un cuadro clnico de preeclampsia/eclampsia es muy
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~ La presencia en embarazos anteriores con cuadros similares ~ Antecedentes familiares de preeclampsia/eclampsia. ~ Antecedentes de hipertensin arterial en la paciente.
Se interrogar a la paciente con respecto a la presencia de sntomas de dispepsia (nuseas, vmito persistente, dolor en rea heptica, dolor en barra en epigastrio), signos urinarios (oliguria, anuria) y datos vasculoespasmdicos (Cefalea persistente, acfenos, fosfenos) ,
- Exploracin fsica
Se tomar la tensin arteria!, cuyo aumento es un signo de alarma. Se realizar la toma con la mujer sentada habiendo estado en esa posicin por 5 minutos, en el brazo derecho con un esfigmomanmetro mercurial; colocando este en posicin horizontal a la altura aproximada del corazn y apoyndolo en una mesa o silla.
Se evaluar la ganancia de peso durante el embarazo, siendo un dato de alarma un aumento brusco y exagerado de una a otra consulta prenatal.
El fondo uterino deber corresponder a la edad gestacional un dato sugestivo ser cuando el crecimiento sea menor al esperado. Deber evaluarse tambin la frecuencia cardiaca fetal, pudiendo o no existir sufrimiento fetal, el cual se considerara si se encontraran cifras menores de 120 latidos por minuto (bradicardia) o mayores de 160 latidos por minuto (taquicardia). Se explorar el reflejo rotuliano, cuyo dato sugestivo ser la presencia de hiperreflexia osteotendinosa.
- Exmenes de laboratorio
Se debern realizar los siguientes estudios de laboratorio (Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, grupo sanguneo y Rh, VDRL.), durante la primera consulta prenatal (12 semanas de gestacin) y tercera consulta (27-29 semanas de gestacin). En el caso de existir la presencia de edema en la paciente deber solicitarse un examen en orina de 24 hrs. con el fin de evaluar la presencia de proteinuria.
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- Prescripcin
A toda paciente gestante deber indicrsele dieta normo o hiposdica, una
alimentacin balanceada en la medida de sus posibilidades, as como prescribrsele hierro y cido flico (0.4 mg/diarios, con especial nfasis durante el primer trimestre) de manera sistemtica.
- Preeclamps;a leve
En estos casos el mdico de la unidad de primer nivel de atencin, elaborar el diagnstico y efectuar la referencia de la paciente a una unidad de segundo nivel de atencin, con historia clnica y nota de traslado para su manejo y tratamiento hasta la resolucin del embarazo.
- Preeclampsia severa/Eclampsia
Eneste caso,la pacientedeberser trasladada urgentementecon soluciones parenteralesy medicamentospara el control de la hipertensiny las crisis convulsivas.
Lascondicionesde traslado de una pacientecon preeclampsiaseverao eclampsia debernser las siguientes: .. Preferentemente en ambulancia. .. Con personal mdico capacitado. .. Paciente en decbito lateral izquierdo. .. Con oxigeno (3 litros/min). .. Soluciones parenterales.
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... Hidralazina a 50 mg V.O. 25 ... Alfametildopa250 a 500 mg V.O. ... Nifedipina10 a 20 mg oral o sublingual
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Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin.
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica. la hemorragia posparto es la complicacin ms frecuente. presentndose en un 75% de los casos del puerperio patolgico. Este periodo es de gran riesgo. debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia. siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente. como son: soluciones parenterales. sangre y sus derivados. La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
A) Definiciones
- La hemorragiaobsttrica
Es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).
- La hemorragia posparto
Es la prdida sangunea mayor a 1000 mi posterior al nacimiento, sea posparto o postcesrea y que produce alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas.
2. Fuente:
Secretara
de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin. Diagnstico
Obsttrica. Mxico 2000.
y Manejo
de la Hemorragia
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B) Clasificacin
- Hemorragiaen el estadogrvido
~ ~ ~ ~ ~ ~ Sndromede aborto. Embarazo ectpico. Enfermedad trofoblsticagestacional. Placentaprevia. Desprendimientoprematurode placentanormoinserta Rupturauterina.
- Hemorragia puerperal
.. Causauterina: - Atona uterina. - Inversin uterina. - Retencin placentaria y de restos placentarios - Acretismo placentario. .. Causaextrauterina: - Desgarro o laceraciones del tracto genital. -Trastornos de la coagulacin.
- Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas de la gestacin; el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
Datos clnicos: ... Amenorrea secundaria. ... Prueba inmunolgica de embarazo positiva. ... Presencia de vitalidad fetal. ... Hemorragia de magnitud variable. ... Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable. ... Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente.
Aborto
inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, an sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
Datosclnicos: .. Dolor tipo clico en hipogastrio. .. Volumen uterino igualo menor que por amenorrea .. Hemorragia abundante o ruptura de membranas. .. Puede o no haber dilatacin cervical.
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin.
Datosclnicos: ... Expulsin del tejido ovular inminente. ... Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia ... Volumen menor que por amenorrea. ... Hemorragia persistente. ... Dilatacin cervical ostensible.
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.
Datos clnicos: ... Expulsin parcial del producto de la concepcin. ... Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable. ... Dilatacin cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea
Datosclnicos: .. Expulsin completa del producto de la concepcin, .. Disminucin de la hemorragia y del dolor. .. Se favorece el cierre del orificio cervical.
Aborto diferido o huevo muerto V retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.
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Datosclnicos:
.. Volumen uterino menor que por amenorrea. .. Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal). .. No hay modificaciones cervicales. .. Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse un trastorno de la coagulacin.
Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.
infeccin intrauterina.
Datosclnicos:
.. Puede presentarse en cualesquiera de las formas clnicas de aborto. .. Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del cervix. .. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. ~ Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico del cervix y tero. .. Ataque al estado general. a la movilizacin
Amenaza de Aborto:
~ Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. ~ Reposo en cama. ~ Hidratacin va oral. ~ Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas. ~ Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL.
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Aborto incompleto. aborto completo. i
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Aborto sptico:
... nicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y Gentamicina 80 mg 1M o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. ... Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de la edad oestacional.
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EMBARAZO ECTPICO
- Definicin
Es aqul en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (Endometrio).
- Prevencin
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son: antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.
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caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina acompaada o no de embrin o feto. corinica HGC
1. Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial) 2. Mola invasora 3. Coriocarcinoma 4. Tumor trofoblstico del sitio placentario
- Cuadro clnico
Datos clnicos sugestivos:
.. Hemorragia en la primera mitad del embarazo. .. Dolor en hipogastrio. .. Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestacin .. Hiperemesis. .. tero mayor que la fecha de gestacin. .. Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales. .. Quistes ovricos bilaterales.
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- Clasificacin
De acuerdo a la localizacin del sitio de implantacin, la placenta previa se clasifica en cuatro formas:
..
- Cuadro clnico
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina.
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El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. La implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua. Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.
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Durante el trabajode parto,la hemorragia puedeser de magnitudconsiderable debido a la separacinde la placenta del segmento y el feto puede ser afectado
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- Factores
de riesgo
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo. para poder realizar un diagnstico oportuno:
~ Trastornos hipertensivos en el embarazo ~ Descompresin brusca del tero. ~ Edad materna mayor de 35 aos. ~ Tabaquismo y alcoholismo. ~ Cordn umbilical corto. ~ Traumatismo abdominal. ~ Tumoraciones uterinas. ~ latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) ~ Corioamnioitis. ~ Ruptura prerr1aturade membranas (prolongada)
n ~ Embarazo COI dispositivo intrauterino.
- Cuadro clnico
.. Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento. .. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. .. Hipertona y polisistola uterina. .. Datos de sufrimiento fetal agudo. .. Hipovolemia y choque hemorrgico.
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prematuro de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento
.. Mantener vas areas permeables. .. Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. .. Se deber instalar venoclisis con solucin Hartmman administrando carga rpida de 300 mi y 700 mi para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia. .. Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo. .. Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis. .. Signos vitales cada 15 minutos.
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RUPTURA UTERINA
- Definicin
Condicin obsttrica caracterizada por prdida de continuidadde la pared
musculardel segmentoy/o cuerpodel tero gestante,independientemente de su magnitud. En esta emergenciaobsttrica no se considerancircunstancias como perforacintranslegrado,ruptura por embarazointersticial o prolongacin la incisinen el momento de la operacincesrea. de
- Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera involucrada.
.. Espontneas: cuando
.. ..
mdico.
visceral. .. Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral. .. Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino. .. Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.
- Factores de riesgo ~ Cicatriz uterina previa (cesrea. miomectoma. etc. ~ Trabajo de parto prolongado. ~ Maniobra de Kristeller. ~ Exceso en el uso de oxitocina. prostaglandinas. ~ Parto plvico. ~ Multparas. ~ Presentaciones anmalas. ~ Infecciones uterinas. ~ Enfermedad trofoblstica gestacional. ~ Legrados uterinos repetidos. ~ Adenomiosis.
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- Diagnstico
Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias:
~ Palpacin partes fetales en forma superficialo en zonasaltas del de abdomen. ~ Faltade progresinen el trabajode parto. ~ Dolor suprapbicosbito e intenso. ~ Hemorragia transvaginal. ~ Alteracionesen la frecuenciacardiacafetal (frecuentementeausencia de latido fetal).
~ Aparicin del anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura.
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D) Hemorragia puerperal
CAUSA UTERINA
Atona uterina: es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.
Medicamentos:
1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior.
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2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg 1M o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina.
- Tratamiento en el primer
capacitado.
nivel de atencin
Tcnicas mecnicas: existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto, previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva; reduce la hemorragia hasta en un 50% y es una tcnica efectiva con baja morbilidad.
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos, y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad mdica. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.
en 1 000 mi de solucin Hartmman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo, no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica.
En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podr administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por va intravenosa; su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.
Adicionalmente se puede administrar misoprostol a dosis de 600 mg (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
Direccin
General
de Salud Reproductiva
Manual
de Atencin
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- Retencinplacentaria y de restosplacentarios
Retencin placentaria: es cuando no transcurridos 15 minutos de la salida y maniobras adecuadas de placenta ya que el sangrado es abundante acretismo olacentario. se ha separado la placenta despus de del feto y a pesar del uso de oxitcicos no expulsada. Constituye una urgencia, y de que existe la posibilidad de un
37 En caso de no lograr el despegamiento de la placenta. se deber referir a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones: Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atencin:
... Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del # 18). ... Administrar solucin Hartmman 1 000 mi con 40 unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 mi de sangre perdida. ... Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal. ... Vendaje abdominal compresivo. ... Mantener vas areas permeables. ... Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. ... Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. ... Signos vitales cada 15 minutos.
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CAUSA EXTRAUTERINA
Desgarros o laceracionesdel tracto genital
- Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin, y pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.
- Clasificacin
... Primer grado: comprenden la piel del perine. ... Segundo grado: comprende
... Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los
msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.
- Factores de Riesgo
~ Macrosoma fetal. ~ Atencin de parto en presentacin ~ Aplicacin de frceps. ~ Parto precipitado. ~ Considerar los antecedentes macrosoma. ~ Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin. obsttricos. obsttricos de riesgo, particularmente plvica.
~ Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes
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- Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagina-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario.
. 40
Dos entidades que tambin son causa de hemorragia por causa uterina son: la inversin uterina y el acretismo placentario; la primera de ellas se estima que ocurre en uno de cada 2000 nacimientos, y la segunda en uno de cada 1 500 nacimientos.
Porsu parte,los trastornosde la coagulacin constituyenuna causaextrauterina de hemorragia; son entidadesque dadas las condicioneshemostticas propiasde la mujer embarazada, puedenexacerbarse duranteeste perodo.
merNivel
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(3
A) Definicin
Enfermedad causada por la invasin directa de ~icroorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa grvido-puerperal.
B) Etiologa
La etiologa de este padecimiento es de naturaleza polimicrobiana; la mayora de los grmenes causales residen habitualmente en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales a la resistencia disminuida en el husped, incrementan la virulencia y patogenicidad de estos grmenes, dando lugar a la infeccin puerperal.
Grmenesaerbicos: Estreptococos alta y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E coli, Klebsiella y Enterococos. Grmenesanaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacteras. Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
3. Fuente: Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. v Manejo de la Infeccin Puerperal. Mxico. En prensa
lineamiento
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C) Factores de riesgo
Como en todos los padecimientos, el bajo nivel socioeconmico, anemia, desnutricin, obesidad y las enfermedades crnicas delimitantes, predisponen a las pacientes para contraer una infeccin puerperal.
Tambin existen factores de riesgo especficos con los diferentes momentos del embarazo.
Durante el embarazo:
.. Pocas consultas prenatales y de baja calidad. .. Infecciones de vas urinarias. .. Infecciones cervicovaginales. .. Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos. .. Ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas. .. Aborto inducido en condiciones de riesgo. .. Obito fetal.
Durante el parto:
.. .. .. ..
Trabajode parto prolongado. Exploraciones vaginalesmltiples (ms de cinco). Corioamnioitis. Utilizacinde frceps durante el parto. .. Desgarros cervicalesvaginoperineales reparados y mal .. Revisinmanualde la cavidaduterina. .. Prdidahemticamayorde 500 mi.
Durante la cesrea:
... Tcnica quirrgica inadecuada. ... ... ... ... Tiempo quirrgico prolongado. Cesrea de urgencia. Prdida hemtica mayor de 1 000 mi. Ruptura de membranas de ms de 6 horas.
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O) Formas clnicas
La infeccin puerperal, de acuerdo a su extensin, puede presentarse de manera localizada o propagada; en el primer caso se trata de la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad mal reparadas del perin, vulva, vagina y crvix, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio. Estas formas incluyen:
... Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal. ... Endometritis puerperal. ... Salpingitis y salpingooforitis puerperal. ... Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis. ... Tromboflebitis sptica puerperal. ... Septicemia.
En este documento slo trataremos las dos primeras,que son las que con mayorfrecuenciase presentanen el primer nivel de atencin.
La infeccin puerperal propagada compromete generalmente a varios rganos genitales internos y al peritoneo, son graves y sino se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque sptico por la propagacin de la infeccin.
- Infecciones
Cuadro clnico: los sntomas y signos aparecen en los primeros das del puerperio,
si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calosfros y fiebre.
... Elevacin discreta de la temperatura corporal. ... Edema. enrojecimiento. exudados purulentos. calor local y dolor en la zona afectada. ... En ocasiones se puede presentar dehiscencia de la herida con sutura.
. 44
- Endometritis
puerperal
constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal. La rpida administracin de antibiticos suele detener la evolucin del cuadro clnico y evita la extensin de la infeccin. ... Fiebre elevada de 38-40C, acompaada generalmente de calosfros. ... Taquisfigmia que guarda relacin con el aumento de la temperatura. ... tero subinvolucionado, blando y doloroso. ... Loquios abundantes, oscuros (achocolatados, o seropurulentos), la infeccin por anaerobios es causa de intensa fetidez.
.5
En el caso de que una purpera sea diagnosticada en el primer nivel de atencin, deber manejarse de la siguiente manera:
Eninfeccionessuperficiales de episiorrafia o herida quirrgica: ... Curaciones locales con soluciones antispticas ... Antibioticoterapia con algunos de estos esquemas: - Ampicilina 500 mg V.O. c/6 hrs. por 7-15 das. - Cefalexina 500 mg V.O. c/8 hrs. por 7-15 das. - Gentamicina 80 mg I.M. c/8 hrs. por 7-15 das.
Encaso de endometritispuerperalo de alguna de las otras complicaciones mencionadas: ~ Iniciarle antibioticoterapia con base en los 2 esquemas sugeridos de manejo:
-
Penicilina sdica cristalina (3-5 millones IV) ms Gentamicina (80 mg IV). En los casos en que se sospeche infeccin por anaerobios, aadir Metronidazol (500 mg IV).
47
,. Abu-Musa
A., Seoud M.,Suidan F: A new technique for control of placental site bleeding. Int J. Gynecol. Obstet. 1998; (60) 169-170.
2. American College of Obstetricians and Gynecologist: Blood component theraphy 1994; Technical Bulletin. No. 199.
3. American College of Obstetricians and Gynecologist: Hemorrhagic shock 1984: Technical Bulletin No. 82.
4. American College of Obstetricians and Gynecologist: Diagnosis and Treatment of postpartum Hemorrhage 1990; Technical Bulletin No. 143.
5. American College of Obstetricians management of Postpartum and Gynecologist: Risk Factors, Causes and
Hemorrhage
6. American College of Obstetricians and Gynecologist: Prevention of Rh D. Alloimmunization 1999; Practice Bulletin Number 4. 7. Arias F: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 1995; Editorial Mosbv/Dovma. 8. ATLS.AdvancedTrauma Life Support Student Manual. American College of Surgeons. Second impression 1994.
9. Bergestrom S., Hojer B, Liljestrand J resources. First Published. 1994.
10. Bernal S., Chavez BH., Villa F, Guzman A.: Ruptura uterina y placenta percreta
12. Bolaos A. R., Bonfante R. E., Montes de Oca D.: Ruptura uterina en el Instituto Nacionalde Perinatologa.Ginec. Obstet. Mx. 1997; 65:492-494.
no
13. Bonfante R. E., Ahued A. R., Quesnel G.C.: Choque en Obstetricia. oeriencia Institucional. Ginec. Obstet. Mx. 1997: 65:137-14014. Carson SA.: Modern diagnosis and managment
Clin OhstBtGvnBr:ol 1999. 47'1 1-~R
Ex-
of ectopic pregnancy.
15. ClarkSL. , Phelanjp, YehSY, BruceSR., PaulRH.: Hypogastricartery ligation for obstetric hemorrhaae. Obstet. Gvnecol. 1985: 66:353-356.
16. Combs CA.. et. al.: Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet. Gvnecol. 1991: 77:77-82.
17. Combs CA., et. al.: Factorsassociated with postpartumhemorrhage with vaainal Birth. Obstet. Gvnecol. 1991: 77:69-76.
18. Creasy RK., et. al.: Maternal-fetal medicine, principies and practice 1994; 3th. ed. Saunders comoanv.
20. Diejomaoh FM. E., Bukhadour N.,Yattamah Al.: Severe primary postoartum hemorrhaae. Int- J- GvnecolOh.c:tet 1~~7. (!:)7\ ~1!:)-~1
21. Douglas K. S.: Postpartum hemorrhage and other problems of the third staqe. Hiqh Risk Preqnancv. 1996: Ed. Mosbv.
22. Drife J.: Management of primary postpartum haemorrhage. Comentary, Rr.J Oh~tAt r;vn~A~nl 1qq7" 104' ?7h-?77
'"
23. Ekeroma A. J. Ansari A., Stirrat G.: Blood transfusion in obstetrics and Gvnaecoloav. Reviews. Br. J. Obstet. Gvnaecol. 1997: 104. 278-284. 24. Geoffrey S., Statland B. E.: Abruptio Placentaewith coagulupathy: Rational basis for manaaement. Clin. Obstet. Gvnecol. 1985: 28:1.15-23.
25. Gilstrap 111 LC., Ramin SM.: Postpartum hemorrhage. Operative Obstetrics Clin. Obstet. Gvnecol. 1994: No. 4- Dec- 37:824-830
26. Gupta D., Dinha R.: Managementof placentaaccreta with oral methotrexate Int. J. Gvnecol.Obstet. 1998:(60)171-173.
49 27. Herbert WNP: Management of Postpaum Hemorrhage. 1984; 1; 139-147 28. Hospital General de Mxico, Secretara de Salud: Normas y Procedimientos en Obstetricia. 1994.
Prenatal en Medicina Familiar. 1998; 36(1 ):47-60.
30. Instituto Mxicano del Seguro Social. Direccin de Prestaciones Mdicas. Manual de procedimientos para la vigilancia materno infantil. Mxico; 1995.
31. Instituto Mxicano del Seguro Social. Norma Tcnica para la vigilancia materno-infantil. Mxico; 1995.
32. Instituto Nacional de Perinatologa. Normas y Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. 1998; Mxico, D.F
33. Jouppila Pentti:PostpartumHaemorrhage.Current opinion. Obstet. Gynecol, 1995; 104:446-450. 34. Jurez A. A., Motta M.E., y Cols. Histerectoma Obsttrica. Estudio retrospectivo en los ltimos tres aos. Hospital General de Mxico. Ginec. Obstet. Mx. 1996; 64-69.
35. Knuppel R. A., Hatangadi S. D.: Intrapartum and postpartum obstetric emergencies Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1995; 22.
36. Kramer M. S. et. al.: Etiologicdeterminants abruptioplacentae. of Obstet Gynecol. 1997; 89:221-6.
37. Lavery P J. et. al.: Placenta previa. Clin. Obstet. Gynecol. 1990; 33:403-409
38. Li. XF, Fortney J. A., Kotelchuck M.: The postpartum period: The key to maternal mortality. Int. J. Gynecol. Obstet. 1996; 54:1-10.
39. Lira P J., Y Cols. Enfermedad trofoblstica gestacional. Experiencia de 6 aos en el Instituto Nacional de Perinatologa. Ginec. Obstet. Mx. 1995; 63:478-482. 40. Lira P J. Y Cols: Placenta previa. Repercusiones maternas y perinatales Anlisis de 170 casos. Ginec. Obstet. Mx. 1995; 63:175-180.
50 41. Lowe W. T, y Cols. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Clin. Obstet. Gynecol. 1990; 395-401.
42. Maier, RC.: Control postpartum hemorrhage wth uterine packing. Am J. Obstet. Gynecol. 1993; 169:317-323.
43. Manual de diagnstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatologa. La Habana, Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Editorial Ciencias Mdicas. 1991
44. Miller D. A. et. al.: Clincal Risk factors for placenta previa-placenta acreta. Am. J. Obstet. Gvnecol. 1997; 177:210-4.
45. Naef I11 W., et. al.: Prediction hemorrhage cesarean R. of at delivery. Obstet
47. Ortigosa C. E., Kardlmer K. S.: Factoresrelacionadoscon el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo. Ginec. Obstet. Mx. 1996; 64.90-95.
48. Phelan J. P, Y Cols. Rotura de tero. Clin. Obstet. Gynecol. 1990; 33: 421-425.
49. Philippe H. J., d'Oreye D., lewin D.: Vaginalligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage. Int. J. Gynecol. Obstet. 1997; (56) 267-270. 50. Prediville WJ., ElbourneD., Mc. Donald S.:Active versus expectant management of the third stage of labour. (CochraneReview), In. Cochrane Library, issue 2 1998; Updated quarterly.
51. Quesnel G. C., Ahued A. R.: Histerectoma obsttrica. Revisin de 675 casos en el Instituto Nacional de Perinatologa. Ginec. Obstet. Mx. 1997; 65: 119-124. 52. Richey ME., Gilstrap 111 LC., Ramin SM.: Management of disseminated Intravascular coagulopathy. Clin. Obstet. Gynecol. 1995; 38 (3) 514-520.
53. Rosevear S.: Bleeding in early pregnancy. High Risk Pregnancy. 1996; Ed. Mosby.
51 54. Rozenberg P, Goffinet F: et. al.: Ultrasonografic measurement of lower uterine segment to asses risk of defects of scarred uterus. Lancet. 1996; 347:281-284. 55. Secretara de Salud. Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Mxico, D.E
56. Secretara de Salud. Norma Oficial Mxicana de los Servicios de Planificacin
Mxicanos. Mxico, O.E 60. Stones RW., PatersonCM., SaundersNStG.: Risk factors for majar obstetric haemorrhage.Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993;48:15-18.
61. Surez R. G., Fermn M. J.: Ligaduras hemostticas en la inercia uterina postcesrea. Ginec. Obstet. Mx. 1997; 65:433-437.
62. ThilaganathanB., et. al.: Management the third stageof labourin women of at low risk of postpartum haemorrhage. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993; 48:19-22.
63. Torreblanca NE., Merchan EG., Walter TMA., Acosta AMA.: Ligadura de arterias hipogstricas. Anlisis de 400 casos. Ginec. Obstet. Mx. 1993; 6:242-246.
64. Tsu. VD. Postpartum haemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis Br. J. Obstet. Gvnaecol. 1993; 100:327-333.
65. Uribe ER., Acosta A. M.: La histerectoma obsttrica. Evolucin y cambio Ginec. Obstet. Mx. 1996; 64:338-342. 66. Velasco M. V., Y Cols. Mortalidad Materna por hemorragias obsttricas en ellMSS (1987-1996). Rev. Med. IMSS. 1998; 36(2):161-167
fi?
67.VelascoMV.,y Cols. Prevencin tratamientode las complicaciones y hemorrQicas origenobsttrico.Rev.Med. IMSS.1998(en prensa). de
68. World Health Organization. WHO:Report of the director general. Life in the 21 Centurv. A visin for all. Geneva.1998.
69. World Health Organization. WHO.: Maternal Health and Safe Motherhood Programe. Division of Family Health. Care of Mother and Baby at the
71.World Health Organization. WHO.: Complications of abortion. Technical and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva 1995. 72.World Health Organization. WHO.: Oivision of family health. Essential obstetric functions at first referral level. Report of a technical working group. Geneva 23-27 June 1986. 73.World Health Organization. WHO.: Estimates of maternal mortality. A new aproach by WHO. and UNICEF April 1996.
74. World Health Organization. WHO.: Family Reproductive Health. Maternal and newborn health safe mother hood. Antenatal Careo Report of a Technical working group. Geneva, 31 October-November 1994. 75. World Health Organization. WHO.:TheWHO. multicentre randomized trial of misoprostol in the management of third stage of labour. UNDF?/ UNFPA./WHO./World Bank. 10 February 1997. 76. Zuspan & Quilligan's. Manual of Obstetrics and Gynecology. 1990; Second Edition, Mosby.
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