ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas: -Hemorragia cerebral.

- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, prdidas de memoria o prdidas bruscas de conciencia. -Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados. La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en las tromboangitis cerebrales que cursa en personas con tromboangitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebitis. Es de destacar aqu las hemiplejas puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio. -Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito. -Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis focalizada dependiendo de la extensin del traumatismo. En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias. -Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre todo en los primeros estadios. -Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infeccin. -Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es transitoria. -Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente. Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce

es una obliteracin de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el caso ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos. De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no cabe pensar en recadas.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin: -Fase de ictus; tambin llamada como apopltico. -Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusin mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se ha producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras). Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general. -Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso. En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormente descritos. Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con los estadios flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a la recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estadios de una hemipleja son: -Estadio de ictus o coma -Estado de hemipleja flcida -Estado de hemipleja espstica.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en un punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto enceflico de la va piramidal). El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se encuentre, afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas. Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como: A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin y segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser: -Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior). En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas. -Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cpsula interna. En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales. -Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica. Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte.

-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. -Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc. B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado. Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad. Las hemiplejas alternas pueden ser: -Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto. -Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales. -Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose de parlisis del hipogloso (XII par). C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara. Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin.

RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total de la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin. En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedar paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior. A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix). En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral. Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados. Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por se flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica en mayor o menor grado. HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod). La parlisis lingual es muy discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez. Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus. El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica. HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestacin y la marcha del

individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar. La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin ligera y aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexin y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente. Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas. En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir la bipedestacin y marcha. La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior. Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunduccin alrededor de la pierna sana. Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados. A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado enfermo, artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauracin de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexin como a la extensin.

SINCINESIAS.En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario. Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros. Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo. Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin.

En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos. En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos del lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico de flexin en el miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es posible en hemipljicos espsticos. Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos grupos musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos: -Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva tambin en extensin el miembro inferior paralizado. -Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior. -Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin de rodilla en el lado paralizado. -Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso. -Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior. Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso. Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

SINCINESIA DE COORDINACIN AFASIAS EN EL HEMIPLJICO Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de

la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresin o comprensin. Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin cerebral de los centros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms utilizados para esta comprensin es el llamado polgono de Grasset. 1.- Centro de la memoria de la palabra hablada. 2.- Centro de la memoria de la palabra escrita. 3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura. 5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados). Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesin en el hemisferio cerebral izquierdo. Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de Pierre Marie y Head por otro. A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser: -Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico intacto pero s conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el nmero de slabas de una determinada palabra.

La lectura y la escritura no estn alteradas. -Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programacin de un acto motor). Es rara en la hemipleja. -Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja. A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es relativamente fcil investigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra. Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la lectura y la escritura. Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras. Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las clasifica en: -Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondera a la afasia motriz clsica. -Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras. -Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia. -Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas. Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clsica.

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta el punto de queen algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas. Las ms importantes son: -Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin. Las agnosias ms frecuentes son: *Agnosias visuales: -De objetos. -De smbolos. *Agnosias auditivas: -Ruidos en general. -Smbolos-Palabras (afasia sensorial). -Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual. La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin que afecta al trayecto intraceflico de las vas pticas. (Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis). -Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin. -Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho. -Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de recepcin y comunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy cerca del tercer ventrculo del que forma su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en vecindad ntima a los ganglios basales y muy prximos a la cpsula interna. Al tlamo pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tlamo tambin

depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino, generalmente la corteza cerebral. En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor talmico es bastante oscuro.

Los ACV se dividen en dos grandes grupos: isqumicos (por falta de sangre) o hemorrgicos. En el primer caso se produce una obstruccin del paso de sangre al cerebro. En la mayor parte de los casos la obstruccin est producida por la presencia de placas de ateroma, lo que llamamos arteriosclerosis. En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras zonas del organismo, generalmente desde el corazn (embolia). La arteriosclerosis es como un envejecimiento de las arterias que las vuelve rgidas, en un proceso progresivo que consiste en la acumulacin de colesterol, calcio y otras grasas en la pared de las arterias. En ciertas zonas de las arterias el estrechamiento puntual es ms intenso, llegando a tapar casi por completo el paso de sangre al cerebro. Si en la zona obstruida por placas de ateroma se pegan cmulos de plaquetas, se llegan a formar cogulos (trombos), lo que llamamos trombosis cerebral. Estos trombos se pueden soltar (embolia), y por su tamao llegan a arterias ms pequeas por las que no pueden pasar, las taponan totalmente y producen lo que se llama la isquemia aguda (embolia cerebral). Estas embolias tambin pueden haber migrado desde el corazn en diferentes situaciones (la ms frecuente por una arritmia; la fibrilacin auricular). Esta situacin es muy grave ya que puede evolucionar a la muerte de las clulas cerebrales implicadas en la isquemia y la prdida irreversible de las mismas. En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria cerebral (por aneurismas o por hipertensin arterial). La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse al exterior ya que el cerebro est encerrado en el hueso del crneo. Por ello la sangre presiona lo ms blando, el cerebro, produciendo la falta de oxigenacin de la zona y las lesiones subsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral). La causa ms frecuente de rotura de una arteria cerebral es la presencia de un aneurisma. Un aneurisma es una dilatacin permanente de una arteria causada por la debilidad de su pared. Consecuencias

1- Parlisis: Es la ms comn y se la denomina hemipleja (hemi= mitad, pleja= parlisis) debido a que afecta el brazo y la pierna, en general, del mismo lado. Cuando la parlisis no es total, sino que hay algo de movimiento, se la denomina hemiparesia Una persona que sufre una lesin en la parte izquierda del cerebro presentar una parlisis de la parte derecha del cuerpo y viceversa. 2- Dficit cognitivos: Se denomina as a problemas en el razonamiento, conciencia, atencin, aprendizaje, juicio y memoria. 3- Dficit del lenguaje: Las personas vctimas de un accidente cerebrovascular pueden tener dificultades para entender o formar frases. Al dficit en la comprensin del lenguaje se lo denomina afasia. Al problema para hablar se lo conoce como disartria. Resultan generalmente de un dao en los lbulos temporales y parietales del cerebro. 4- Problemas sensitivos: Los pacientes pueden tener dificultades para percibir las sensaciones.

FASES DE LA HEMIPLEJIA SEGN BRUNNSTROM: El mtodo BRUNNSTROM es un mtodo de facilitacin que usa determinados patrones sinrgicos del paciente hemipljico para crear movimientos. De ese modo busca la consecucin inmediata de movimientos primitivos, para posteriormente potenciar y desarrollar los mismos y finalmente conseguir que el paciente hemipljico salga de ellos y consiga movimientos voluntarios ms coordinados y normales, potenciando las capacidades motrices finas. Se trata de un mtodo que, para que nos sea til, debemos dominar a la perfeccin. Es muy bueno para aquellos casos graves en los que preveamos una evolucin lenta y una recuperacin no completa, ya que se enfatiza tanto en el dominio de las sinergias y en su uso en la vida diaria que luego en ocasiones nos va a costar muy mucho que el paciente salga finalmente de ellas, a pesar de que si la afectacin no es muy grande s que se consigue. FASE 1: hipotona o flacidez (existe una evidente y manifiesta prdida del tono muscular). *Se produce de forma inmediata al episodio agudo de ictus. *Se denota una gran flaccidez

*Existe imposibilidad de movimiento voluntario en las extremidades afectas PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 1 Hay una ausencia total de movimiento. El paciente est postrado en la cama y la musculatura se mantiene en un estado de flaccidez. En la mano: igualmente no se inicia o provoca movimiento alguno. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 1 Igualmente ausencia total de movimiento. No se inicia o provoca movimiento alguno. Flaccidez. FASE 2: comienza la recuperacin. *Aparecen las sinergias bsicas (sincinesias involuntarias, movimientos de respuesta de flexin o extensin de conjunto en las extremidades) o componentes de las mismas en las distintas extremidades. *Posibles respuestas mnimas en movimientos voluntarios. *Comienza a aparecer la hipertona elstica. PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 2 Aparecen las sinergias o alguno de sus componentes. Hipertona elstica latente. En la mano: Existe nula o escassima flexin activa de los dedos. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 2 Aparecen algunas sinergias bsicas, al igual que en las extremidades superiores. FASE 3: consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias o de algunos componentes de las mismas. *Se produce un incremento de la hipertona elstica. Las hemiplejias ms severas se estancan en esta fase sin existir posibilidad de evolucin alguna. PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 3 El paciente va a ser capaz de iniciar voluntariamente esas sinergias o alguno de los componentes presentes. Como ya hemos esbozado es muy frecuente el estancamiento, y ms en las EE.SS., en esta fase. Aparecen los primeros movimientos articulados.

En la mano: aparecen algunos movimientos que poseen cierta utilidad. 1-Prensin en conjunto, a la orden de "cierre el puo". 2-Prensin de gancho, poniendo los dedos en ligera flexin es capaz de mantener la posicin. 3-Estabilizacin de la mueca para la prensin, es capaz de oponer su mueca al movimiento que le podamos hacer en ambos sentidos. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 3 Realiza el reflejo caracterstico conocido con el nombre de TRIPLE FLEXIN, tanto sentado como de pie. Consiste en que la flexin de cadera conlleva una flexin de rodilla y una dorsiflexin del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos movimientos. Para denotar la existencia de este reflejo, no hace falta ms que instar al paciente a que nos imite y flexione la cadera desde la posicin de sentado. FASE 4: el paciente va a ser capaz de realizar movimientos que no se encuentran dentro de los trayectos sinrgicos. Lo hace de manera progresiva. *De forma progresiva va consiguiendo ms y ms movimientos fuera de las sinergias. *En esta fase comienza a declinar la hipertona elstica, lo que conlleva un incremento considerable de la capacidad de movimiento del paciente. PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 4 Ser capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos de forma voluntaria: 1-Mano a la regin sacra- este movimiento conlleva sin lugar a dudas la activacin en mayor o menor medida algunos msculos que no forman parte de los movimientos de las sinergias. El ms importante que se debe inhibir para estos movimientos es el PECTORAL MAYOR, uno de los ms hipertnicos habitualmente. Si no est inhibido este movimiento ser imposible de realizar. 2-Flexin del hombro a 90- igualmente se deber producir una disociacin de la unin habitual del pectoral con el bceps. 3-Pronosupinacin con el codo flexionado a 90- sentado el paciente instaremos a que lo haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro lado para denotar la diferencia. En la mano: Realizar:

1-Flexin y extensin de mueca. 2-Prensin lateral (le decimos que cierre el puo y luego le instamos a que agarre un folio entre el pulgar y el lateral del dedo ndice. Tiramos del folio para garantizar que la prensin es de calidad). 3-Extensin semivoluntaria de los dedos. No es del todo voluntaria, pero s se denota un inicio del movimiento de extensin. Este movimiento es facilitado en gran manera si mantenemos la posicin de codo semiextendido y mano por encima de la cabeza del paciente. Este gesto evidencia claramente la relacin estrecha que existe entre la mano y el resto de la extremidad superior a las que se deben considerar un todo. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 4 En la posicin de sentado de la que partiremos ser capaz de: 1-Flexionar la rodilla por debajo de la silla ms de 90 mediante el estmulo de resbalar el pie por el suelo. 2-Realizar la flexin dorsal aislada del tobillo. FASE 5:: el paciente aprende progresivamente combinaciones de movimiento mucho ms finas. *Incremento de la capacidad de movimiento. *Las sinergias cada vez pierden ms campo respecto de los actos motores. PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 5 Se produce progresivamente una independencia relativa de las sinergias. Ser capaz nuestro paciente de: 1-Separar la ES afecta con el codo extendido a 90-de nuevo nfasis en la disociacin del pectoral mayor y el bceps, sin la cual no podemos denotar que exista una marcada recuperacin. 2-Flexin hombro 90 con el codo en extensinpor lo mismo que antes. 3-Prono-supinacin con codos extendidos y ES separadas 90- de un grado de complicacin muy grande, implicar la recuperacin casi completa. En la mano: Ser capaz de efectuar estos movimientos sin problemas. 1-Prensin palmar-es capaz de coger un boli o instrumento como si fuera a escribir con l. 2-Prensin esfrica-es capaz de coger la mano del explorador como si de una pelota se tratara. 3-Prensin cilndrica-es capaz de coger la mano del explorador

como si fuese un vaso o un cilindro. 4-Extensin voluntaria de los dedos- puede que no sea completa. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 5 Las pruebas son para los pacientes cada vez ms complicadas, por ello debemos extremar la atencin para evitar cadas. En este caso vamos a evaluar al paciente de PIE, posicin en la que ser capaz de: 1-Flexionar la rodilla con la cadera en extensin, como si fuera a chutar un baln. 2-Realizar la flexin dorsal aislada del tobillo, lo cual implica una gran recuperacin y un importante aliciente a la hora de recuperar la capacidad de desplazamiento. FASE 6: en esta fase entendemos que desaparece la hipertona elstica, aunque puede no hacerlo de forma completa. *El paciente presentar movimientos articulares aislados. *La coordinacin del paciente ser cercana a la normalidad. PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 6 Realizar sin problemas apenas cualquier movimiento articular aislado. EN LA MANO: realizar sin problemas todo tipo de prensin, adems: 1-Extender completa y voluntariamente los dedos de forma completa. 2-Realizar todo tipo de movimientos independientes de los mismos. 3-Podr ejecutar cualquier tipo de actividad compleja con las manos y los dedos. PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 6 Se considera totalmente recuperado cuando el paciente puede efectuar la separacin de la cadera con la rodilla en extensin. PRUEBAS ELEMENTALES QUE VALORAN LA PRDIDA SENSORIAL DEL INDIVIDUO SEGN BRUNNSTROM. 1. SENTIDO DE MOVIMIENTO PASIVO: se hace en todos los niveles; en miembros superiores e inferiores. Con ello evaluamos la prdida de sensibilidad profunda y de la capacidad de movimiento voluntario. Para hacerlo instamos al paciente a que coloque una extremidad en la misma posicin que la otra que nosotros mismos le estamos sujetando. Es importante no tenga abiertos los ojos y que no toquemos su cuerpo con la extremidad, lo cual poda falsear esta prueba.

2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy til que nos conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si est seriamente afectado, lo cual ser beneficioso para denotar la evolucin del paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados (para evitar tener referencia tctil del movimiento) y se lo movemos en una direccin que intentar ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripcin conviene que pongamos la mano del paciente en supinacin o pronacin). 3. RECONOCIMIENTO DE LA YEMA DE LOS DEDOS: otra prueba consistente en rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y que ste nos describa cul es el dedo que estamos tocando. 4. SENSACIN PLANTAR: muy relacionada con la marcha, la integridad de la sensacin de apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperacin de la misma. Para evaluar esta sensacin basta con hacer que el paciente apoye en un depresor y que sea capaz de describir la zona donde este depresor se encuentra. RECUERDO DE LAS SINERGIAS MS IMPORTANTES EN EL INDIVIDUO HEMIPLJICO: 1-SINERGIA FLEXORA DE LA E.S. La escpula se va a situar en elevacin y retropulsin, el hombro en separacin de 90, retropulsin y RE. El codo se situar en flexin hasta conformar un ngulo agudo. La mueca aparecer supinada y en flexin o extensin indistintamente, mientras que la posicin de los dedos ser de flexin y aproximacin. De todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de este tipo, el ms fuerte sin duda es el de flexin de codo. 2-SINERGIA EXTENSORA DE LA E.S. La escpula se situar en posicin de descenso y antepulsin, el hombro aproximado, muy pegado al cuerpo, y en marcada R.I. El codo aparece en extensin completa. La mueca en situacin de pronacin completa, flexionada o extendida indistintamente. Los dedos se seguirn manteniendo en flexin y aproximacin. 3-SINERGIA FLEXORA DE LA E.I. La cadera se presenta en flexin, separacin y R.E. La rodilla en flexin de 90 ms y el pie en flexin dorsal e inversin. 4-SINERGIA EXTENSORA DE LA E.I.

La cadera se presentar en extensin, aproximacin y RI, la rodilla en una posicin de extensin y el pie en flexin plantar e inversin. Si esta sinergia es extremadamente fuerte es posible que se produzca una aproximacin de la extremidad afecta por encima incluso de la sana. Cabe destacar que la autora NUNCA encontr un paciente con el pie afectado en eversin. REACCIONES ASOCIADAS: Se trata de movimientos reflejos involuntarios, o en algunos casos cambios de tensin muscular y de la posicin de las extremidades. Estas reacciones siguen unas premisas generales: *Se puede provocar un movimiento asociado sobre una extremidad flcida sobre la que no se tiene un control voluntario. *A veces, para que se produzca esto, son necesarios estmulos repetidos. Generalmente cuando los estmulos cesan se disminuye el tono muscular. *En las extremidades superiores se produce una fcil y rpida respuesta flexora. *Como norma general diremos que las reacciones son del mismo tipo en las EE.SS. y de tipo opuesto en las EE.II.. *Estas reacciones asociadas estn muy relacionadas con los Reflejos Tnicos Cervicales Asimtricos. El ms conocido sin duda es el FENMENO DE RAIMISTE, que se define como reacciones de separacin y aproximacin de EE.II.. Se delatan en decbito supino cuando solicitamos la separacin resistida de la extremidad sana y se produce la separacin de la afecta (movimiento que no es de control voluntario). El mismo fenmeno ocurre si lo hacemos en aproximacin.