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LCERAS CUTNEAS
Carmen Luca Carvajal Rodrguez M.I.R. 3 ao Ciruga Plstica (H.V.C.)
Las lceras cutneas representan un serio problema no slo desde el punto de vista fsico y de su rehabilitacin, sino tambin psicolgico, econmico y social 1. Definicin: Una lcera es una solucin de continuidad con prdida de sustancia al menos de la epidermis y parte de la dermis, debido a un proceso necrtico que muestra escasa o nula tendencia a la cicatrizacin 2. Clasificacin: El mecanismo productor de las lceras es muy variado y algunas veces desconocido. Por lo general est presente un trastorno circulatorio, ya sea venoso o arterial, siendo de primera importancia por su alta incidencia las lceras vasculares y diabticas de las piernas, as como las producidas por decbito.
LCERAS VASCULARES
INSUFICIENCIA ARTERIAL
ETIOLOGA
Arteriosclerosis obliterante
SNTOMAS
Claudicacin intermitente Dolor intenso Localizacin: zonas acras de los dedos, eminencias seas (cabeza 1, 5 metatarsiano), taln, maleolos y zonas de friccin con zapatos
Sensaciones urentes Prurito y hormigueo Discreto dolor y pesadez Localizacin: 1/3 distal de la pierna, cara interna y regin pre-maleolar Historia de traumatismo previo
SIGNOS
Ausencia de pulsos perifricos Atrofia de anejos cutneos Distrofia ungueal Disminucin llenado capilar Frialdad Palidez
Dermatitis por estasis, eccema Celulitis e infeccin sobreagregada Hiperpigmentacin (hemosiderosis) Varices Edema vespertino Esclerosis linfticos - LINFEDEMA
Dermatologa y Alergia
NEUROPTICA Traumatismos repetidos en reas insensibles sometidas a presin o roce Indoloras Localizacin: dedos de los pies, talones, y superficie plantar
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE Insuficiencia arterial Microangiopata Fatiga muscular, parestesias y calambres Dolor persistente Localizacin: punta de los dedos, espacios interdigitales y zonas de presin Ulcera con fondo amarillento o negruzco Escaso ejido de granulacin Gangrena seca (mayor gravedad) Autoamputacin
SINTOMAS
SIGNOS
lcera profunda con borde hiperqueratsico Osteomielitis crnica subyacente Tendencia a fistulizar
FACTORES PREDISPONENTES
LOCALIZACIN
GRADOS
Hipoalbuminemia: edema LCERAS POR PRESIN Incontinencia fecal: maceracin de la piel (toxinas epidrmicas) Presencia de fracturas: inmovilizacin prolongada
Decbito supino: Sacro Calcneo Decbito lateral: Trocanter mayor Maleolo externo
Grado I: afectacin epidrmica (mcula eritematosa) Grado II: afectacin drmica (flictenas)
Grado III: afectacin subdrmica (escara), Sedestacin: Tuberosidad isquitica tejido adiposo, msculo, tendones, ligamentos, periostio Grado IV: osteomielitis
Las lceras por presin multiplican por cuatro el riesgo de muerte en pacientes geritricos, y hasta por seis si la lcera no responde a las medidas teraputicas habituales. Entre las complicaciones ms graves se incluye la osteomielitis y la sepsis, las cuales producen una mortalidad prxima al 50%
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3. Actitud teraputica: El proceso de cicatrizacin se realiza normalmente, siempre y cuando la lesin est libre de infeccin y limpia de todo tejido desvitalizado que impida el crecimiento de los tejidos en desarrollo.
PREVENCIN Proteccin eminencias seas Talones suspendidos Decbito supino oblicuo a 30 Cambios posturales frecuentes Evitar el arrastre Higiene exhaustiva
TRATAMIENTO Desbridamiento por curas tpicas Si escara: desbridamiento quirrgico Antibacterianos tpicos Granulacin y epitelizacin Tratamiento quirrgico
VENDAJE lceras arteriales: Muy almohadillado No compresivo lceras venosas: Almohadillado Compresivo Desde los dedos hasta la rodilla
3.1 Pomadas desbridantes: en caso de que no exista escara, o sta se haya eliminado, utilizaremos preferentemente un agente desbridante para eliminar al mximo cualquier detritus necrtico. El desbridamiento puede ser qumico o enzimtico: Mecanismo fsico: Hipergel (cloruro sdico al 20%) Mecanismo enzimtico: Iruxol Mono (colagenasas y proteasas) Mecanismo enzimtico y antibacteriano: Dertrase (tripsina, quimotripsina nitrofuracina)
3.2 Pomadas antibacterianas: los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan las lceras son la Pseudomona Aeruginosa y el Estafilococo. Se debe iniciar un tratamiento especfico para cada germen (segn cultivo y antibiograma), pero debido a la insuficiencia circulatoria de la zona que condiciona un mal riego sanguneo, un buen tratamiento tpico tambin resulta ser muy eficaz. Las pomadas ms utilizadas son: Furacn (nitrofurazona): bacteriosttico para gram (+), ineficaz contra gram (-) Betadine Gel (povidona yodada): antisptico contra gram (+) y gram (-) Flammazine (sulfadiacina argntica): bactericida contra gram (-), especialmente activa frente a Pseudomona Aeruginosa, bacteriosttica para gram (+) y hongos Plasimine (mupirocina): activa frente a gram (+) y gram (-).
3.3 Favorecedores de la granulacin: una vez conseguida la eliminacin de la infeccin y los detritus celulares, se debe promover la formacin de tejido de granulacin y reepitelizacin si es posible. Para ello debe mantenerse una cmara hmeda que favorezca las reacciones metablicas de regeneracin tisular. Los agentes ms utilizados son: Furacn (nitrofurazona y polietilenglicol): slo o con gasas vaselinadas (linitul) Blastoestimulina Geliperm (gel de polisacridos): ante lceras exudativas Normgel (cloruro sdico al 9%): en caso de alrgias a otros agentes Hidrocoloides: Comfeel, Varihesive, Askina
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4. Criterios de ingreso: 4.1 lceras severas (grado III, IV) 4.2 Presencia de complicaciones graves
Bibliografa:
U.S Department of Health and Human Services: Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline 3, Publication 97-0047, 1995. Kozak G P, Campbell D R: Management of Diabetic Foot Problems, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996. Colen L B: Limb salvage in de patient with several peripheral vascular disease: The rol of microsurgical free tissue transfer. Plastic and Reconstruction Surgical. Pgina web: www. ulceras.com