Bol 113

Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro
Vol 32 N 113 Julho a Setembro 2004
Publicao Ocial Trimestral da Sociedade de Reumatologia do

Ilustrao: Hans Donner e equipe
Rio de Janeiro
Artigo Original
Eccia da ciclosporina no tratamento de pacientes com artrite psoritica
Artigo de Reviso
Doena mista do tecido conjuntivo ou doena de Sharp
Atualizao Teraputica
A clnica farmacolgica e a reumatologia Parte 2: Drogas moduladoras de atividade de doena reumatolgica (DMARDs)
REUMATOLOGIA DE HOJE: DA PATOGENIA AO TRATAMENTO

PROGRAMAO
Sbado 9/10
Horrio: 8h-8h40 Salo Gvea Conferncia 1 Terapia Biolgica na AR, alm dos Anti-TNF Arthur Kavanaugh Salo Quartzo Conferncia 2 A Medicina da Pessoa no Novo Milnio Marion Penna Horrio: 8h40-9h10 Sales Gvea e Quartzo Abertura Horrio: 9h10-10h10 Sales Gvea e Quartzo Sesso de Pster 1 Salo gua Marinha Temas em Clnica Mdica 1 Atualizao em: Depresso no Paciente Reumtico Glria Arajo / Antibioticoterapia na Artrite Sptica Denise Marangoni Horrio: 10h10-10h30 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 10h30-11h50 Salo Gvea Mesa-redonda 1 Artrite Inicial Criando um Ambulatrio de Artrite Inicial Ieda Laurindo / O Papel do Anti-CCP Luis Eduardo C. Andrade / Abordagem Teraputica Francisco Aires C. Lima Salo Quartzo Mesa-redonda 2 Reumatologia na Geriatria Aspectos Reumticos no Idoso Acir Rachid / Diagnstico Diferencial com as Manifestaes Paraneoplsicas Hilton Seda / Interaes Medicamentosas Salo Buksman Salo nix Curso de Reumatologia Peditrica 1 Qualidade de Vida de Crianas com Doenas Reumatolgicas Cludio Len / Dores do Crescimento x Fibromialgia Juvenil Carlos Henrique da Silva / Avaliao e Tratamento das Emergncias em Reumatologia Peditrica Wanda Bastos Salo gua Marinha A Reumatologia do Dia-a-Dia 1 Colquios sobre Estudo por Imagem das Lombalgias: Como Investigar? A Viso do Clnico Ari Radu / A Opinio do Radiologista Paulo Miguel Hemais Horrio: 12h-13h30 Almoo Horrio: 12h-13h30 Sales Gvea e Quartzo Simpsio Satlite 1 Wyeth Horrio: 13h30-14h30 Salo nix Tema de Imunologia Ativao de Clulas T Adriana Bonomo / Apoptose e Mecanismos de Doena George dos Reis Salo gua Marinha Reunio da ABR O Crebro e a Mente Pedro Sampaio Horrio: 13h30-14h50 Salo Gvea Sesso de Temas Livres 1 Salo Quartzo Sesso de Casos Clnicos 1 Horrio: 14h30-15h30 Salo nix Tema de Teraputica 1 Antiinamatrios Wlber Vieira / Corticosterides em Reumatologia Flvio Petea Salo gua Marinha Reunio da ABR Meu Pai, o Mdico e o Mago da Fotograa Alosio Fellet / Agenda ABR Horrio: 14h50-15h30 Salo Gvea Conferncia 3 Artrite Reumatide alm das Articulaes Gurkirpal Singh Salo Quartzo Conferncia 4 A Fisiologia Conservadora do Sistema Imune Nelson Vaz Horrio: 15h30-15h50 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 15h50-17h10 Salo Gvea Mesa-redonda 3 Panlar Infeces TB na Era dos Anti-TNF Eduardo Acevedo / Artrite Reativa Ps-Disentrica Juan Angulo / Artrite Reativa por Chlamydia trachomatis Antonio Carlos Ximenes Salo Quartzo Mesa-redonda 4 SBR em Conjunto com a SBOT Ombro Doloroso Crnico Geraldo Mota / Monoartrite Aguda de Joelho Joo Maurcio Barreto
Horrio: 15h50-17h20 Salo nix Curso de Epidemiologia Clnica 1 Gurkirpal Singh Salo gua Marinha A Reumatologia do dia-a-dia 2 Colquios sobre P Doloroso Sndromes Compressivas do P Irocy Knackfus / O P na Artrite Reumatide Achiles Cruz Horrio: 17h30-18h30 Sales Gvea e Quartzo Simpsio Satlite 2 Abbott
Domingo 10/10
Horrio: 8h-8h40 Salo Gvea Conferncia 5 Avaliao por Imagem e Diagnstico da Espondilite Anquilosante Jrgen Braun Salo Quartzo Conferncia 6 Viso Atual da Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo Ronald Asherson Horrio: 8h40-10h10 Salo Gvea Sesso de Pster 2 Salo Quartzo Temas de Clnica Mdica 2 Atualizao em: Diabetes Marilia Brito Gomes / Obesidade Amlio Godoy Salo nix Patient Partner Apresentao do Programa Roger Levy / Convivendo com Minha Artrite Monique Dares / Exame Articular pelo Mdico Flvio Maciel / Exame Articular pelo Paciente Lucita Costa Salo gua Marinha Curso O ABC da Internet Mdica Turma da Manh Parte 1 Paulo Fernando Leite Horrio: 10h10-10h30 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 10h30-11h50 Salo Gvea Mesa-redonda 5 Economia da Sade e Reumatologia: Incorporao de Novas Tecnologias Marcos Ferraz / Ferramentas para Melhor Orientar a Tomada de Deciso: Avaliao dos Custos das Doenas Reumticas Rozana Ciconelli / Utilizao da Ferramenta Willingness-to-Pay na Reumatologia Srgio Kowalski / Anlises Econmicas Marcos Ferraz Salo Quartzo Mesa-redonda 6 Osteoartrite Novos Conceitos Etiopatognicos Ibsen Coimbra / Viscossuplementao: Fato ou Fico? Francisco Arton C. Rocha / Teraputica NoFarmacolgica Ricardo Fuller Salo nix Curso de Reumatologia Peditrica 2 Doenas Refratrias ao Tratamento Convencional: Como Proceder? Parte 1 Maria Odete Hilrio / Doenas Refratrias ao Tratamento Convencional: Como Proceder? Parte 2 Clvis Arthur da Silva / Preveno da Aterosclerose no Lpus Juvenil Cludia Scheinberg Salo gua Marinha Curso O ABC da Internet Mdica Turma da Manh Parte 2 Paulo Fernando Leite Horrio: 12h-13h30 Almoo Horrio: 12h-13h30 Salo Gvea Simpsio Satlite 3 Schering Plough Salo Quartzo Simpsio Satlite 4 Actelion Horrio: 13h30-14h30 Salo nix Casos Clnicos de Reumatologia Peditrica Salo gua Marinha Curso O ABC da Internet Mdica Turma da Tarde Parte 1 Paulo Fernando Leite Horrio: 13h30-14h50 Salo Gvea Sesso de Temas Livres 2 Salo Quartzo Sesso de Casos Clnicos 2 Horrio: 14h30-15h30 Salo nix Curso Teraputica 2 Perl de Segurana dos Imunossupressores Tradicionais Isidio Calich / Indicaes para os Novos Imunossupressores Ivanio Alves Salo gua Marinha Curso O ABC da Internet Mdica Turma da Tarde Parte 2 Paulo Fernando Leite Horrio: 14h50-15h30 Salo Gvea Conferncia 7 Esclerodermia Christopher Denton Salo Quartzo Conferncia 8 Hiperuricemia, Hipertenso Arterial e Risco Cardiovascular Marilda Mazzali Horrio: 15h30-15h50 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 15h50-17h10 Salo Gvea Mesa-redonda 7 Coluna Vertebral Baseada em Evidncias Lombalgia Marlene Freire / Cervicalgia Marcos Renato Assis / Disco Intervertebral e Inamao Ari Radu
Salo Quartzo Mesa-redonda 8 Algumas Controvrsias em Reumatologia Peditrica Consenso Atual do FAN e suas Repercusses em RP Ilite Scheibel / Novos Avanos no Tratamento da Dor M. Helena Kiss / Abordagem Teraputica na Uvete Ivan Foeldvari / Comprometimento do Quadril na ARJ Angela Pessoa Horrio: 15h50-17h20 Salo nix Curso de Epidemiologia Clnica 2 Gurkirpal Singh Salo gua Marinha Curso Rpido de Fotograa Mdica Sueli S. C. Carneiro Horrio: 17h30-18h30 Salo Gvea Simpsio Satlite 5 Ach Salo Quartzo Simpsio Satlite 6 Solvay
Segunda 11/10
Horrio: 8h-8h40 Salo Gvea Conferncia 9 O Impacto Cardiovascular das Doenas Reumticas Ian Bruce Salo Quartzo Conferncia 10 Preveno e Tratamento da Osteoporose Vera Szejnfeld Horrio: 8h40-10h10 Salo Gvea Sesso de Pster 3 Salo Quartzo Temas de Clnica Mdica 3 Atualizao em: Hipertenso Arterial Wille Oigman / Dislipidemia Roselee Pozzan Salo nix Patient Partner Apresentao do Programa Flvio Maciel / Convivendo com Minha Artrite Lucita Costa / Exame Articular pelo Mdico Roger Levy / Exame Articular pelo Paciente Monique Dares Salo gua Marinha A Reumatologia do dia-a-dia 3 Colquios sobre Exames Complementares ENMG Maurcio Klajnberg / Lquido Sinovial Reno Martins Coelho Horrio: 10h10-10h30 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 10h30-11h50 Salo Gvea Mesa-redonda 9 Critrios de Avaliao Clnica Como Diferenciar Atividade do LES de Outras Intercorrncias? Emlia Sato / AR Rina Dalva Giorgi / Qualidade de Vida Rozana Ciconelli Salo Quartzo Mesa-redonda 10 Comisso de Epidemiologia Condutas Prticas entre os Reumatologistas Brasileiros: Levantamento Nacional Marta Medeiros / GEPRO: Um Estudo Epidemiolgico Brasileiro sobre Esclerose Sistmica Percival Sampaio Salo nix Curso de Reumatologia Peditrica 3 Osteoporose: Manuseio Clnico nas Doenas Reumticas Peditricas Maria Tereza Terreri / Miopatias Inamatrias: Abordagem Diagnstica e Teraputica Antonio S. Fonseca / Esclerodermia na Infncia Ivan Foeldvari Salo gua Marinha A Reumatologia do dia-a-dia 4 Colquios sobre Inltraes Aspectos Prticos Drogas e Indicaes Jamil Natour / Tcnicas para Abordagem s Cegas e com Auxlio de Imagem Rita Furtado Horrio: 12h-13h30 Almoo Horrio: 12h-13h30 Sales Gvea e Quartzo Simpsio Satlite 7 Lilly Horrio: 13h30-14h30 Salo nix Curso de Epidemiologia 3 Gurkirpal Singh Salo gua Marinha A Reumatologia do dia-a-dia 5 Colquios sobre Fibromialgia Consenso da SBR Jos Provenza / Abordagem Psicolgica Joo Manuel Cardoso Martins / Abordagem Cinesioterpica Valria Valim Horrio: 13h30-14h50 Salo Gvea Temas Livres 3 Premiaes Salo Quartzo Mesa-redonda 11 Uso de Medicamentos Anti-Reumticos na Gestao Roger Levy / Avaliao Diagnstica e Conduta na Sndrome de Sjgren Cludia Borges / Teraputica Atual das Vasculites ANCA positivo Alexandra Villaforte Horrio: 15h-16h20 Salo Gvea Simpsio Satlite 8 Roche Salo Quartzo Simpsio Satlite 9 Novartis Horrio: 16h20-16h40 Sales Gvea, Quartzo, nix e gua Marinha Intervalo Horrio: 17h-18h30 Salo Gvea Assemblia da SBR
Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Considerada de Utilidade Pblica Lei n 2.951 do Governo do Estado do Rio de Janeiro Sede prpria: R. Barata Ribeiro 391/sl. 801 CEP 22040-000 Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2549-4114 Tel.: (21) 3816-4772 http:www.reumatorj.com.br e-mail: reumatorj@uol.com.br
Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Informativo Ocial da SRRJ Criado na gesto de Rubem Lederman Periodicidade: Trimestral
Expediente & Sumrio
Palavra do Presidente ................................................................. 2 Editorial ........................................................................................ 3 Artigo Original

Eccia da ciclosporina no tratamento de pacientes com artrite psoritica ........................................................................................................4
Diretoria do Binio 2003-2004

Presidente: Sueli Coelho da Silva Carneiro Vice-Presidente: Blanca Elena Rios Gomes Bica Secretrio-Geral: Wanda Helosa Rodrigues Ferreira Primeiro-Secretrio: Mariza Mathias dos Santos Segundo-Secretrio: Joo Srgio Igncio Hora Primeiro-Tesoureiro: Evandro Mendes Klumb Segundo-Tesoureiro: Reno Martins Coelho Diretor Cientco: Geraldo Castelar Pinheiro Assessores: Mauro Goldfarb, Elisa Albuquerque Boletim Editor: Roger Abramino Levy Comisso Editorial: Adriana Danowski Alessandra C. Pereira Francinne Machado Margarida L. Badin Mirhelen Mendes Abreu Reumatologia Peditrica: Sheila K. Oliveira Biblioteca Diretor: Joo Luiz Pereira Vaz Assessores: Carlos Augusto F. de Andrade Conceio Monique Dares Paulo Cesar Hamdan Comisso do Interior Presidente: Nocy Leite Membros: Flvio Fernando N. Melo (Volta Redonda) Guilherme Pereira (Friburgo) Luiz Clvis Bitencourt (Campos) Luiz Otvio D. DAlmeida (Cabo Frio) Jos Augusto Cardoso (Barra Mansa) Pedro Henrique Netto Cezar (Terespolis) Wanda Helosa Ferreira (Petrpolis)
A clnica farmacolgica e a reumatologia Parte 2: Drogas moduladoras de atividade de doena reumatolgica (DMARDs) .............................................. 11
Momento Histrico ...................................................................18 Artigo de Reviso

Doena mista do tecido conjuntivo ou doena de Sharp .................................. 19
Reumateste ................................................................................ 22 Amenidades ...............................................................................23 Imagem ....................................................................................... 24 Clube do Reumatismo ..............................................................25 Aconteceu .................................................................................. 31 Notcias ......................................................................................32
Bol. da SRRJ N113/2004
Redao: R. Barata Ribeiro 391/801

CEP 22040-000 Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2549-4114 Tel.: (21) 3816-4772
Secretaria Editorial: Dr. Roger A. Levy Av. Niemeyer 174/601 - 22450-221 Rio de Janeiro-RJ Fax: (21) 2587-6846 e-mail: boletim@reumatorj.com.br
As matrias assinadas, bem como suas respectivas fotos de contedo cientco, so de responsabilidade dos autores, no reetindo necessariamente a posio da editora. Este boletim enviado a todos os reumatologistas do estado do Rio de Janeiro, SBR e s demais Sociedades Regionais. Solicita-se permuta. On prie lchange. Se solicita el cange. Si prega lo scambio. Exchange is kindly requested. Man bitted un Austausch.
Editor: Newton Marins, Diretor de Arte: Hlio Malka Y Negri, Coordenadora Editorial: Ana Maria Perez, Revisor-Chefe: Helio Cantimiro, Reviso: Claudia Gouva, Leila Dias, Programao Visual: Andra Alves. Produo Editorial e Grca: Diagraphic Editora Av. Paulo de Frontin 707 Rio Comprido CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2502-7405 e-mail: editora@diagraphic.com.br home page: www.diagraphic.com.br
Palavra do Presidente
O tempo
O tempo menino, corria veloz, bateu a cabea, embaralhou os sonhos... Ser que embaralhamos os nossos sonhos ou apenas, como na nsia de meninos, sonhamos com muitas coisas ao mesmo tempo: ser reumatologista, ter um sede prpria, crescer, aparecer? O tempo adrenalina queria mais tempo... resolveu ento um tear comprar... Compramos a sede prpria, na gesto de Wanda Helosa, que foi melhorada e reformada na administrao de Geraldo Castelar Pinheiro. O tempo adulto, inconsciente ao alheio, teceu maravilhas to somente para si ... Ficamos adultos. Temos um site moderno e uma nova logomarca, aparecemos mais na mdia, realizamos um congresso, fazemos um boletim que, na realidade, uma revista de muito valor e brilhamos um pouco mais a cada ano. A Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro amadureceu com louvor, e isso est representado no seu novo estatuto, no compromisso e na participao dos seus associados, que a cada evento mais marcante. Estamos todos de parabns e devemos continuar nessa trajetria ascendente porque gostamos muito de ser reumatologistas, de viver e trabalhar no Rio de Janeiro e de trilhar o mesmo caminho das nossas coirms, traado pela Sociedade Brasileira. O nal deste poema, Tear, de Teresinha Gatelli, ensina que o tempo madrugada, usando culos, vendeu o tear... Ns no venderemos o nosso tear, muito pelo contrrio, o tornaremos cada vez melhor e mais moderno.
Sueli Carneiro
Presidente
O jubileu de prata
Finalmente chegamos ao nosso to esperado XXV Congresso Brasileiro de Reumatologia, que depois de tantos anos volta a ter o Rio de Janeiro como sede. o jubileu de prata da reumatologia brasileira! Ns da SRRJ estamos otimistas e, como a nossa cidade, que recebe os de fora com os braos abertos, queremos receber todos os que vieram ao nosso congresso de braos abertos, com carinho e calor. Fomos testemunhas de que muito trabalho foi dedicado a esse congresso, com a inteno de torn-lo produtivo para todos ns, reumatologistas do Brasil, todos os que trabalham para a reumatologia do Brasil e, claro, os pacientes, j que o nosso aprendizado voltado para o bem-estar desses. Desejamos que no nosso congresso possamos criar um ambiente propcio para trocar experincias, ver novos trabalhos e nos reciclar cienticamente, alm de rever os velhos amigos e criar novos laos de amizade. A reumatologia uma especialidade ainda em ascenso; nosso passado professor do nosso presente. J progredimos muito, mas ainda temos a trilhar uma estrada longa e sem linha de chegada. Como a idia a atualizao, vamos ao nosso Boletim, que nesta edio traz temas como as drogas modicadoras de doena em uso corrente na reumatologia, o emprego da ciclosporina na artrite psoritica e uma reviso sobre doena mista do tecido conjuntivo, entre outros assuntos. Nosso Boletim tem sempre contado com a colaborao dos colegas para publicar seus trabalhos, e gostaramos de lembrar que todos so bem-vindos para transmitir experincias em suas pginas. Anal, assim que conseguimos crescer. Desejamos uma boa leitura a todos e um timo congresso! Comisso Editorial
Editorial
3
Artigo Original
Eccia da ciclosporina no tratamento de pacientes com artrite psoritica

Eduardo Henrique Jorge Lago1; Flavia de Freire Cssia2; Ftima Pessanha Fagundes3; Arles Martins Brotas3; Camila Lima Eiras Moreira de Arajo3; Sueli Coelho da Silva Carneiro4
Introduo
A psorase doena cutaneoarticular muito prevalente que pode gerar importantes transtornos vida dos pacientes, tanto do ponto de vista psicolgico, pela presena de leses cutneas inestticas de natureza crnica e recidivante, quanto pelas alteraes osteoarticulares debilitantes que pode provocar. Sua patogenia, embora seja amplamente estudada, continua apresentando pontos controversos, o que no permite a total compreenso da intricada cadeia imunolgica capaz de gerar e manter a doena. Ferrandiz et al.(7) consideraram precoce a psorase iniciada antes dos 30 anos e, aps essa idade, tardia, ao notar caractersticas clnicas e evolutivas diferentes nesses dois grupos. A psorase de incio precoce a mais freqente, e a ocorrncia familial mais prevalente nesses doentes, que apresentam doena mais extensa e curso clnico mais grave. A psorase gutata mais prevalente na psorase de incio precoce, e a pustulose palmoplantar, na psorase de incio tardio. A psorase parece estar relacionada com alteraes do metabolismo lipdico,
obesidade, diabetes e hiperuricemia(2). Drateln(6), no entanto, s conseguiu demonstrar alterao signicativa nas concentraes sricas da lipoprotena de alta densidade (HDL) com grande diminuio dessa lipoprotena. Existem diversos ndices que atribuem escores fsicos para a psorase, baseados na extenso da rea de pele comprometida e na gravidade do eritema, descamao e endurao, e que se correlacionam de forma signicativa: Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ndice de rea e gravidade de psorase e SelfAdministered PASI (SAPASI) PASI auto-administrado. No entanto, uma abordagem mais holstica, que leve em considerao tanto as alteraes fsicas quanto as psicolgicas, como o Salford Psoriasis Index, permite uma melhor avaliao da gravidade da doena(10). Por outro lado, o PASI o ndice mais amplamente utilizado, possivelmente por ser mais simples e de fcil reproduo. Os termos leve, moderada e grave so utilizados na psorase, mas no existe um critrio-padro para seu emprego. No entanto, a mudana na qualidade de vida, a extenso da rea corprea comprometida pela doena,
a localizao das leses, a presena de dor e prurido e os riscos associados ao tratamento devem ser levados em considerao(12). A artrite psoritica classicada como uma das espondiloartropatias soronegativas, acometendo entre 10% e 40% dos pacientes com os diversos tipos de psorase. Afeta ligamentos, tendes, fscia e articulaes, podendo ocorrer de forma isolada, sem a presena de leses cutneas. A maioria dos pacientes apresenta oligo/poliartriteartrite assimtrica perifrica que envolve as pequenas articulaes de mos e ps ou as grandes articulaes dos membros inferiores, com incio insidioso na maioria das vezes. A ciclosporina droga imunossupressora que inibe linfcitos T, alm de ter ao em outras clulas e citocinas, mostrando-se bastante efetiva no tratamento da psorase e da artrite psoritica. A ciclosporina um potente agente imunossupressor efetivo no tratamento da psorase(8). Trata-se de um polipeptdio cclico composto por 11 aminocidos e derivado dos fungos Cylindrocarpon lucidum e Tolypocladium inatum(1).
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutoranda em Dermatologia pela UFRJ. 3 Mestranda em Dermatologia pela UFRJ. 4 Professora-adjunta doutora da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); professora do Curso de Ps-Graduao em Dermatologia da Faculdade de Medicina (FM)/UFRJ; membro titular da Academia Brasileira de Reumatologia. Trabalho realizado no Ambulatrio de Doenas Cutneo-Articulares do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/Servio de Dermatologia e Curso de Ps-Graduao em Dermatologia da UFRJ.
1 2
A primeira citao de resoluo de leses de psorase com ciclosporina foi feita em 1979, por Mueller e Herrmann, quando a medicao foi utilizada em quatro pacientes com diagnstico de artrite reumatide. A ciclosporina induz imunossupresso por inibir a primeira fase da ativao das clulas T. Liga-se a uma imunofilina denominada ciclofilina, formando um complexo que inibe a enzima calcineurina. A inibio desta promove bloqueio do sinal de transduo, dependente do fator de transcrio fator nuclear de clulas T ativadas. Por fim, h bloqueio da produo de citocinas como interleucina 2 (IL-2) e interferon-alfa(17). A biodisponibilidade da ciclosporina em torno de 30%. Ela amplamente distribuda logo aps sua absoro, como resultado de sua lipoanidade. primariamente metabolizada pelo citocromo P-450 III-A, no fgado. Foram identicados 25 metablitos, porm com atividade biolgica e toxicidade consideravelmente menores em relao ao composto principal. Este ltimo e seus metablitos so excretados primariamente pela bile, e apenas 6% deles so eliminados pela urina. A meia-vida do composto principal de aproximadamente oito horas(11). A ciclosporina extremamente efetiva em todas as formas de psorase(14). Os efeitos colaterais so proporcionais dose administrada, devendo-se sempre utilizar a menor dose possvel. O principal efeito colateral a nefrotoxicidade(15). Pelo ltimo consenso, o paciente em uso de ciclosporina deve ser monitorado quinzenalmente at estabilizao clnica e laboratorial, e, em seguida, uma vez por ms. Antes de iniciar a terapia necessrio aferir a presso arterial; obter duas medidas da creatinina srica, desde que a diferena entre elas seja de at 10% (caso
contrrio, novas medidas precisaro ser obtidas at que se consiga uma mdia estvel); e dosar colesterol, triglicrides, eletrlitos, uria, magnsio, enzimas da funo heptica e cido rico. A cada consulta deve ser aferida a presso arterial, bem como avaliados os exames laboratoriais. Se a creatinina srica apresentar aumento de 30%, a dose do medicamento dever ser reduzida(15). As principais reaes adversas so disfuno renal, hipertenso arterial, hirsutismo, tremor, hiperplasia gengival, dor musculoesqueltica, parestesia, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, cefalia, cibras nas pernas, vertigens, dor abdominal, diarria, dispepsia, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipoglicemia, bilirrubinemia, leucopenia, hiperlipidemia(15). A ciclosporina classicada como categoria C pela Food and Drug Administration (FDA) na gravidez, podendo haver parto prematuro (34-36 semanas) e nascimento de bebs de baixo peso(17). A ciclosporina metabolizada pelo sistema do citocromo P-450 III-A, e as drogas que inibem ou induzem esse sistema podem afetar os seus nveis sricos e potencializar a disfuno renal(17). As drogas que diminuem a concentrao srica da ciclosporina so: nafcilina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, octreotide, ticlopidina e orlistat; e as que a aumentam so: alopurinol, amiodarona, bromocriptina, colchicina, metoclopramida, danazol, eritromicina, claritromicina, uconazol, itraconazol, cetoconazol, metilprednisolona (altas doses), diltiazem, nicardipina e verapamil. As drogas que podem exacerbar a disfuno renal so: gentamicina, tobramicina, vancomicina, trimetoprima com sulfametoxazol,
azapropazona, diclofenaco, colchicina, naproxeno, sulindaco, cimetidina, ranitidina, anfotericina B, cetoconazol, melfalano e tacrolimus(17). Grossman et al., em 1996, estudaram a segurana do uso da ciclosporina em baixas doses, por longo perodo, em 122 pacientes, e observaram que os efeitos txicos aumentam com a idade, com a preexistncia de hipertenso e com nveis sricos elevados de creatinina. Por m, consideraram que a ciclosporina no deve ser utilizada como monoterapia de longa durao. O uso de ciclosporina na psorase por perodos curtos efetivo nas formas de moderada a grave de psorase. Isso pode ser realizado de forma intermitente durante um longo prazo, garantindo segurana relativa para sua utilizao como monoterapia(9). Em 1997, Shupack et al. concluram que a ciclosporina na dose de 3mg/kg/ dia manteve em remisso, de forma segura, 58% dos pacientes, por um perodo de seis meses aps a regresso das leses.
Artigo Original
Objetivo
Avaliar a eccia teraputica da ciclosporina em pacientes com artrite psoritica.
Pacientes e mtodos
Critrios de incluso
Critrios de excluso
No foram includos aqueles que apresentavam doena renal,
Trinta pacientes com psorase generalizada, com intensidade de moderada a grave, e casos refratrios a outros tratamentos, com idade igual ou superior a 18 anos, do Ambulatrio de Dermatologia/Doenas CutneoArticulares do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho.
Artigo Original
hipertenso arterial mal controlada, infeces graves, malignidade interna, imunodecincia, gota, doena heptica, gravidez e uso de drogas nefrotxicas ou que pudessem provocar interao medicamentosa.
Acompanhamento clnico e tratamento
Os pacientes includos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e foram tratados com 3mg/kg/dia de ciclosporina em microemulso (cpsula gelatinosa mole, Natures Plus LTDA, Brasil), dividida em duas doses, ajustadas em 0,5mg/kg/dia aps quatro semanas, de acordo com a necessidade. Os pacientes foram avaliados clnica e laboratorialmente, na visita inicial, na segunda, na quarta e na oitava semana, conforme o protocolo. A melhora clnica foi avaliada pelo PASI, pelo exame fsico das articulaes e pela escala visual da dor.
Resultados
Foram includos na pesquisa 30 pacientes no perodo de abril de 2002 a novembro de 2003, cuja idade variou de 25 a 66 anos, com mdia de 45,6 anos e mediana de 43 anos. Vinte e dois (73,3%) dos pacientes estudados eram do sexo masculino e oito (26,7%), do sexo feminino. Quanto cor dos pacientes, 15 (50%) eram brancos e 15 (50%), no-brancos. A doena teve incio antes dos 30 anos em um tero dos pacientes. As leses tiveram a seguinte distribuio: 28 (93,3%) em cotovelos, 28 (93,3%) em membros inferiores, 27 (90%) em couro cabeludo, 27 (90%) em tronco, 26 (86,7%) em membros superiores, 23 (76,7%) em regio sacra, 22 (73,3%) em joelhos, 18 (60%) em unhas, 12 (40%) em genitlia, oito (26,7%) em dobras, conforme observado na Figura.
A maioria dos pacientes apresentava leses em placas (26), e quatro, a forma eritrodrmica da doena. Histria familial de psorase estava presente em 13 (43,3%) casos, e ausente em 17 (56,7%). Hiperlipidemia foi constatada no exame laboratorial inicial de 11 (36,7%) pacientes. O prurido relatado em 25 (83,3%) pacientes desapareceu em 21, melhorou em trs e permaneceu inalterado em um, aps o tratamento, enquanto a doena articular observada em 12 (40%) pacientes desapareceu em sete e melhorou nos outros cinco. De 30 casos com psorase elegveis para tratamento com ciclosporina, 12 (40%) tinham artrite. Eram sete homens e cinco mulheres, com idade variando dos 30 aos 66 anos (mdia de 46,42 anos). Oito pacientes tinham a forma oligo/poliarticular assimtrica; um apresentava artrite erosiva; um outro, comprometimento axial e entesopatias; e dois, poliartrite do tipo AR.
Os pacientes apresentavam PASI inicial variando de 9,3 a 58,4 e escala visual da dor entre 8 e 10. Aps oito semanas de tratamento, houve uma reduo mdia no PASI de 25,125 (p < 0,001), e de 6 a 8 pontos na escala visual da dor (p < 0,001) As queixas articulares desapareceram em sete pacientes (58,33%) e regrediram nos outros cinco (41,67%).
Discusso
A ciclosporina uma medicao efetiva no tratamento da psorase, com ao em diversos momentos da cascata imunolgica da doena. Exerce efeito direto nos eventos moleculares da ativao da clula T e na liberao de linfocinas, podendo atuar na funo e no recrutamento de clulas apresentadoras de antgenos da epiderme(4, 5). A melhora clnica dos pacientes, demonstrada pela reduo signicativa do PASI (22,61, p < 0,001), da contagem do nmero de
Mulheres 5
Homens 7
Resoluo 58%
Melhora 42%
Tabela 1
PASI
Inicial Final VAR
n
12 12 12
Mdia
31,35 6,22 25,13
Mnimo
9,3 0 9,3
Mximo
58,4 18,8 33,6
< 0,001
Tabela 2
Escala visual
Inicial Final VAR
n
12 12 12
Mdia
8 1 7
Mnimo
6 0 6
Mximo
10 2 8
< 0,001
articulaes inamadas e da escala visual da dor (p > 0,001), aps as oito semanas de teraputica, conrma que a monoterapia com a ciclosporina ecaz no tratamento da psorase, com ou sem artrite, mesmo quando utilizada em doses baixas (3mg/kg). Esse resultado est de acordo com outros estudos que tambm utilizaram baixas doses da medicao(8, 9). Houve melhora de outros parmetros clnicos. A artrite, presente em 12 casos antes do tratamento, desapareceu em sete pacientes e melhorou no restante, enquanto que o prurido melhorou ou desapareceu em todos aqueles que o manifestavam, exceto em uma paciente. A ausncia de queixas clnicas e de alteraes signicativas nos exames laboratoriais no perodo do tratamento oito semanas, 3mg/kg/dia demonstrou a relativa segurana no uso da medicao. possvel que a utilizao da monoterapia com ciclosporina por perodo mais prolongado, ou com doses maiores, possa ocasionar efeitos adversos. Apenas uma paciente teve sua dose diria de ciclosporina aumentada em 0,5mg/kg/dia, por no melhorar
na quarta semana de tratamento. Ela manifestava psorase desde os 15 anos e no apresentava boa resposta a outras terapias sistmicas (metotrexato; radiao ultravioleta UVA). No perodo do estudo, a paciente esteve submetida a forte estresse psicolgico, o que pode ter contribudo para sua resistncia ao tratamento. Apresentou melhora clnica entre a quinta e a stima semana, voltando a piorar na oitava semana, com PASI nal cerca de 30% menor do que o inicial. O incio precoce da psorase, que est relacionado ao curso clnico mais grave da doena(7), outro fator que precisa ser levado em considerao com relao ao caso descrito. Ho et al. relataram que o uso de baixas doses (2,5 a 5mg/kg) de ciclosporina, at o clareamento das leses de psorase, por, no mximo, 12 semanas, de forma intermitente, pelo perodo de dois anos, no promovia mudanas signicativas na presso mdia sangnea e nos nveis da creatinina srica. Durante o estudo, os efeitos adversos mais observados por Ho et al.(9) foram rinite (53%), dor de cabea (49%), sintomas similares aos da gripe (45%) e nuseas (36%). Relataram apenas
dois efeitos graves relacionados ao tratamento: um caso de febre e um de artralgia intensa. Shupack et al.(16), utilizando 5mg/kg durante 16 semanas em 181 pacientes, observaram efeitos adversos em 88% deles (dor de cabea 30%), parestesia (18%), hirsutismo (17%). Em seguida, utilizando 3mg/kg/dia como dose de manuteno, mantiveram 58% dos indivduos, segura e adequadamente, sem piora durante seis meses, o que ocorreu em apenas 16% dos pacientes do grupo placebo. O aumento do colesterol total observado no exame laboratorial inicial de 11 (36,7%) pacientes sugere alteraes do metabolismo lipdico na psorase, como j foi descrito por alguns autores(2, 6). No entanto, isso poderia estar relacionado ao fato de os pacientes participantes do estudo apresentarem formas graves ou extensas da doena.
Artigo Original
Concluso
A ciclosporina medicao efetiva no tratamento da psorase, com ou sem artrite, com ao em diversos momentos da cascata imunolgica da doena. Exerce efeito direto nos eventos moleculares da ativao da clula T e na liberao de linfocinas, podendo atuar na funo e no recrutamento de clulas apresentadoras de antgenos da epiderme. A melhora clnica dos pacientes, demonstrada pelo desaparecimento da artrite em sete casos e pela melhora nos outros cinco, conrma que a monoterapia com a ciclosporina ecaz no tratamento da psorase, mesmo quando utilizada em doses baixas (3mg/kg). Houve melhora de outros parmetros clnicos. O tratamento tambm se mostrou seguro, uma vez que no existiram queixas clnicas e alteraes signicativas nos exames laboratoriais.
Artigo Original
Referncias
1. BOREL J. F.; BAUER, C.; GUBLER, H. U. et al. Biological effects of cyclosporin A: a new antilymphocytic agent. Agents Actions, v. 6, p. 468-75, 1976. 2. CHRISTOPHERS, E.; MROWIETZ, U. Psoriasis. In: FREEDBERG et al. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 5 ed. New York: McGraw-Hill, 1999. p. 495-521. 3. CHRISTOPHERS, E. Psoriasis-epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol, v. 26, p. 314-20, 2001. 4. COOPER, K. D. et al. Mechanisms of cyclosporine An inhibition of antigen-presenting activity in uninvolved and lesional psoriatic epidermis. J Invest Dermatol, v. 94, p. 649-56, 1990. 5. COOPER, K. D.; VOORHEES, J. J.; FISHER, G. J. et al. Effects of cyclosporine on immunologic mechanisms in psoriasis. J Am Acad Dermatol, v. 23, p. 131828, 1990. 6. DRATELN, C. R. et al. Lipid prole, insulin secretion, and insulin sensitivity in psoriasis. J Am Acad Dermatol, v. 48, p. 882-5, 2003. 7. FERRANDIZ, C. et al. Psoriasis of early and late onset: a clinical and epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol, v. 46, p. 867-73, 2002. 8. GROSSMAN, R. M. et al. Long-term of cyclosporine in the treatment of psoriasis. Arch Dermatol, v. 132, p. 623-9, 1996. 9. HO, V. C.Y.; GRIFFITHS, C. E. M; BERTH-JONES J. Intermittent short courses of cyclosporine microemulsion for the long-term management of psoriasis: a 2-year cohort study. J Am Acad Dermatol, v. 44, p. 643-51, 2001. 10. KIRBY, B. et al. Physical and psychologic measures are necessary to assess overall psoriasis severity. J Am Acad Dermatol, v. 45, p. 72-6, 2001. 11. KOO, J. Y. M.; LEE, C. S.; MALONEY, J. E. Cyclosporine and related drugs. In: WOLVERTON, S. E. Comprehensive dermatologic drug therapy. Indianapolis: Saunders, 2001. p. 205-29. 12. KRUEGER, G. G. et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad Dermatol, v. 43, p. 281-5, 2000. 13. KRUEGER, J. G. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol, v. 46, p. 1-23, 2002. 14. LEBWOHL, M.; ALI, S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol, v. 45, p. 649-61, 2001. 15. LEBWOHL, M. et al. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol, v. 39, p. 464-75, 1998. 16. SHUPACK, J. et al. Cyclosporine as maintenance therapy in patients with severe psoriasis. J Am Acad Dermatol, v. 36, p. 423-32, 1997. 17. YAMAUCHI, P. S. et al. Current systemic therapies for psoriasis: where are we now? J Am Acad Dermatol, v. 49, p. S66-77, 2003.
Acesse os sites da Justia

Ministrio Pblico do Rio de Janeiro (Promotoria Pblica):
www.mp.rj.gov.br
Justia gratuita no favor.
DIREITO!
Defensoria Pblica/RJ
Informe-se sobre seus direitos e obrigaes para com a cidadania!
Defensoria Pblica do Rio de Janeiro
www.dpge.rj.gov.br
10
A clnica farmacolgica e a reumatologia

(DMARDs)
Parte 2: Drogas moduladoras de atividade de doena reumatolgica

Mirhelen Mendes de Abreu
Ex-residente de Reumatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); ps-graduanda em Reumatologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
A maioria das doenas reumatolgicas de natureza crnica e recidivante, exigindo medicamentos de uso contnuo que visem suprimir adequadamente a atividade da doena. Os avanos no conhecimento de mltiplos mediadores e mecanismos inamatrios tm permitido uma deteco mais precoce dessas patologias e de suas complicaes, impondo ao reumatologista o conhecimento do crescente arsenal teraputico disponvel, dos seus mecanismos de ao, bem como de suas conseqncias em curto e longo prazo, considerando as melhores evidncias clnicas disponveis a m de otimizar a assistncia prestada. Podemos denir como drogas modicadoras de atividade de doena reumatolgica (DMARDs) aquelas que parecem adiar a progresso da atividade de doena, o que pode ser mensurado pelo retardo da progresso radiolgica(1). A monitorizao da resposta a essas drogas obedece aos critrios estabelecidos pelo American College of Rheumatology (ACR), sendo classicada como resposta ACR 20, 50 ou 70, conforme a reduo de, no mnimo, 20%, 50% ou 70%, respectivamente, do nmero de articulaes edemaciadas e dolorosas associada melhora semelhante em trs dos seguintes critrios: dor, avaliao global de doena pelo
paciente e pelo mdico, capacidade funcional e nveis de reagente de fase aguda (VHS e protena C reativa)(2). Este artigo objetiva sumariar as principais propriedades dessa classe de drogas, incluindo as DMARDs sintticas e as biolgicas envolvidas especicamente, para o propsito deste texto, no tratamento da artrite reumatide.
DMARDs sintticas
Metotrexato
Introduzido inicialmente como uma droga anticncer, somente nos anos 1950 o metotrexato (MTX) comeou a ser utilizado para tratamento das doenas reumatolgicas sistmicas(3).
Farmacologia clnica(3)
conjugada protena num percentual que varia de 30% a 60%. Em longo prazo, as concentraes ssea e na membrana sinovial so aproximadamente dez vezes maiores que a concentrao plasmtica. Sua ao como antimetablito anlogo do folato se d a partir da inibio da diidrofolatoredutase (antimetablito anlogo do folato), reduzindo a formao do tetraidrofolato (essencial para a sntese de purina e pirimidina) e bloqueando a sntese de DNA. Outros mecanismos possveis tambm so postulados e esto sintetizados na Tabela 1.
Consideraes para uso clnico
Sua biodisponibilidade de 40% a 100%, sendo equivalente para qualquer via de administrao [oral (VO), subcutnea (SC) ou intramuscular (IM)], embora alguns estudos veriquem melhor absoro por via subcutnea para doses mais elevad as(3, 4). A absoro se d em uma a duas horas aps a ingesto, no se alterando com o consumo concomitante de alimentos. A meia-vida de eliminao srica varia de 6 a 55 horas. O metabolismo heptico e a eliminao, renal (30%80%) e biliar (3%-23%). Apresenta-se
O MTX considerado DMARD padroouro em virtude da rpida ao, do bom perl eccia/toxicidade e do baixo custo. Uma reviso sistemtica com 15 ensaios clnicos duplo-cegos e placebo-controlados vericou que ele tem benefcio clnica e estatisticamente signicante no tratamento em curto prazo de pacientes com artrite reumatide(4, 5). Est formalmente contra-indicado nas insucincias renal e heptica(5). A dose inicial deve ser de 7,5 a 15mg por semana, por VO, progredindo a cada quatro a oito semanas, na dose de 5mg, conforme rigorosa monitorizao laboratorial (Tabela 1). Para artrite reumatide a dose tima
11
Tabela 1 Principais mecanismos de ao possveis

Bloqueio da sntese de DNA: inibio da diidrofolato-redutase, reduzindo a formao do tetraidrofolato bloqueio da sntese de DNA. Eccia teraputica atribuda supresso da proliferao linfocitria Ao antiinamatria: inibio da AICAR transformilase: acmulo do substrato AICAR no intracelular, potencializando a liberao extracelular de adenosina, que promove a desregulao das vias inamatrias efeito antiangiognico in vitro efeitos na produo, no nvel srico e na atividade das citocinas
As propriedades antiinamatrias do MTX tambm tm sido sugeridas por sua rpida abertura de ao e reativao da doena aps a suspenso do medicamento. Alm disso, observa-se reduo dos nveis de protena C-reativa VHS aps a introduo desse medicamento. AICAR: 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleotdeo
desconhecida, podendo chegar a 20mg semanais, respeitandose a tolerncia do paciente(1). A mielotoxicidade ocorre em menos de 5% dos casos, sendo os principais fatores de risco insucincia renal, dilise, decincia de cido flico, infeces agudas, como as por parvovrus, e administrao errnea da dose. A elevao do volume corpuscular mdio (VCM) um marcador precoce de toxicidade hematolgica(1, 3). Parece que a hiperhomocisteinemia est relacionada ao uso do MTX(5). A teratogenicidade bem denida. A suspenso do remdio deve ser feita pelo menos um ciclo ovulatrio antes da concepo. No foi conrmada evidncia quanto ao seu potencial carcinognico(1, 3). Embora comprovadamente ecaz, tem a toxicidade como principal fator de abandono ao tratamento, especialmente pelos efeitos gastrintestinais (Tabela 1). O papel do cido flico em minimizar tais
manifestaes tem sido muito debatido, e parece que ministrar cido flico na dose de 5mg, 12 a 24 horas aps a administrao de MTX, pode minimizar tais efeitos sem comprometer a eccia. A preferncia pelo cido flico se d em funo do menor custo(6).
Sulfassalazina
Sintetizada em 1940, atravs da ligao do antibitico sulfapiridina com o antiinamatrio 5-cido-aminossaliclico (5-ASA), somente a partir dos anos 1970 a sulfassalazina (SSZ) comeou a ter sua eccia reconhecida, passando a ser introduzida no arsenal de drogas anti-reumticas imunossupressoras(3).
Farmacologia clnica
ali mesmo, e em 5-ASA, eliminado atravs das fezes(3) . Tem absoro de 30%-40%, com 90% conjugados protena, alcanando pico de concentrao plasmtica cerca de trs horas aps a administrao, reetindo sua meia-vida de absoro. Cabe ressaltar que a associao com antibiticos de amplo espectro que alterem a microbiota intestinal pode levar reduo da biodisponibilidade da sulfapiridina e do 5-ASA, o que tambm se observa quando h coadministrao com ferro oral. Por outro lado, parece que a cimetidina no altera a farmacocintica da droga. A associao com a colestiramina compromete a absoro da SSZ, visto que impede a clivagem pelas bactrias intestinais(1, 3).
Aproximadamente 30% da SSZ so absorvidos pelo trato gastrintestinal. O restante degradado no intestino em sulfapiridina (Tabela 2), absorvida
Tabela 2 Possveis mecanismos de ao da sulfapiridina(3)

Aes imunomoduladoras e antiinamatrias: supresso das funes de leuccitos e linfcitos + MTX inibio da AICAR transformilase aumento da liberao da adenosina extracelular reduo dos nveis de citocinas pr-inamatrias na artrite reumatide, como interleucina-1 e fator de necrose tumoral possvel reduo dos nveis de segundo mensageiro, como clcio citoslico e inositol trifosfato participao nos seus efeitos na inamao e na funo linfocitria
12
Aprovada para o tratamento da artrite reumatide com fortes evidncias que apontam seu potencial em reduzir os parmetros de atividade de doena. Embora venha sendo administrada na artrite reumatide juvenil com bons resultados, ainda carecemos de ensaios clnicos que sustentem melhor sua indicao para essa populao de pacientes(7, 8). A crescente aceitao da combinao dessa classe de drogas tem sido corroborada por relevantes ensaios clnicos em artrite reumatide. Uma metanlise incluindo nove ensaios
clnicos concluiu haver benefcio nessa associao, sem, no entanto, ressalvar quanto ao seu potencial efeito txico(9). A dosagem mais utilizada em adultos com doenas reumticas de 2g dirios, que devem ser escalonados a m de minimizar os efeitos txicos, iniciando-se com 500mg dirios. Como a neutropenia pode se dar subitamente, recomendvel alertar o paciente quanto a esse risco sempre que se notar qualquer mudana repentina no quadro clnico, como
ulceraes de mucosas, mal-estar, febre, etc. (Tabela 3).
Leunomida
Farmacologia clnica
A leunomida tem ao imunomoduladora atravs da inibio da diidrorotato desidrogenase, impedindo a sntese de novo das pirimidinas, com subseqente inibio da sntese de DNA e RNA. Possui signicativo efeito inibitrio na proliferao e na ativao dos linfcitos(10).
As consideraes farmacocinticas aplicam-se ao seu metablito ativo, o A771726, designado de M1, no qual a leunomida rapidamente transformada aps sua administrao oral(1). A M1 alcana um pico de concentrao plasmtica em 6-12 horas e altamente conjugada protena (99%). Com meia-vida de absoro de duas semanas, muitos estudos orientam uma dose de ataque de 100mg por trs dias, para que sejam alcanados nveis teraputicos satisfatrios. O metabolismo renal e
Tabela 3 Monitorizao das toxicidades dos DMARDs(6) (adaptado)

Drogas
Metotrexato
Efeitos txicos possveis
Avaliao de base
Reviso peridica
Ulceraes de mucosa, tosse, nuseas, vmitos, taquipnia Febre, palidez, sibilo
Testes laboratoriais
HG, ALT, alb 4-8 semanas
Comentrios
Formalmente contra-indicado na gravidez; evitar lcool Melhor tolerncia para tabletes enteric-coated T1/2 longa; contra-indicada na gravidez; evitar lcool Pouca tolerncia
Mielossupresso, HG, RX de trax brose heptica, recente, ALT, Cr, alb, sorologia pneumonite HCV e HBV Neutropenia, mielossupresso HG, considerar G6PD e ALT para pacientes de risco
Sulfassalazina
HG 2-4 semanas por 3 meses e a cada 3 meses HG, ALT, alb 4-8 semanas
Leunomida
Mielossupresso, HG, ALT, alb, brose heptica sorologia HCV e HBV Mielossupresso, HG, Cr, proteinria proteinria
Diarria, perda de peso, hipertenso Rash, palidez, lceras de mucosa, febre, bruising Alteraes visuais, fundoscopia anual Infeco, sintomas de ICC ou doena desmielinizante Idem Idem Infeces
Ouro
HG e proteinria a cada 2 semanas ou a cada injeo Nenhuma
Hidroxicloroquina
Maculopatia
Se > 40 anos, avaliao oftalmolgica prvia Rastreio prvio para tuberculose
o DMARD mais bem tolerado
Etanercepte
Infeces
Nada especco
Descontinuar durante infeco

Iniximabe Adalimumabe Anaquinra
Infeces Infeces Pneumonia, neutropenia
Idem Idem Rastreio para asma
Nada especco Nada especco
Idem Idem
HG mensalmente Idem por 3 meses e a cada 3 meses
HG = hemograma; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; ALT = alanina aminotransferase; ICC = insucincia cardaca congestiva.
13
heptico, apresentando uma extensa circulao enteroeptica, podendo ter seus nveis sricos rapidamente reduzidos quando na administrao concomitante com colestiramina. Estudos clnicos vigentes mostraram que no parece haver interao farmacocintica signicativa com o MTX, mas seu potencial de leso heptica pode ser potencializado quando co-administrada com outras drogas hepatotxicas. Muito se tem a descobrir a respeito das propriedades farmacolgicas da leunomida, especialmente quanto sua interao com outras drogas antireumticas(1, 15).
Sais de ouro: aurotioglicose e auranona

Farmacologia clnica
Apresentam numerosas aes antiinamatrias in vivo e in vitro, promovendo reaes bioqumicas e destruio tecidual. Inibem diretamente uma srie de enzimas, como protena C quinase, fosfatase cida, fosfolipase e outras. Ocorre reduo na sntese de imunoglobulinas, diminuio do fator reumatide e de complexos imunes circulantes, inativao das vias clssicas alternativas do complemento e proliferao linfocitria(3).
reaes mucocutneas e proteinria com maior freqncia(3, 18). A resposta ao tratamento demorada. Administrao parenteral pode exceder 18 meses antes de ser considerada refratariedade teraputica. A monitorizao deve ser rigorosa, seguindo uma rotina de avaliao clnica e laboratorial conforme proposta na Tabela 3.
Antimalricos
Farmacologia clnica
Aprovada para o uso na artrite reumatide na dose diria de 20mg. No se recomenda o aumento da dose, visto que no h relatos de melhora nos resultados, alm de potencializar os riscos de complicaes txicas. Dados preliminares indicam haver um potencial papel na manuteno da remisso de pacientes com vasculites(11). Muitos aspectos ainda so alvo de debate para todos. Citamos, na Tabela 4, algumas das principais questes apontadas pelos pesquisadores(15).
Ensaios clnicos evidenciam boa resposta para o tratamento da artrite reumatide (AR) refratria. No entanto, em uma anlise retrospectiva de pacientes da Finlndia com AR, onde o uso de ouro alto, observou-se uma taxa de mortalidade mais elevada (cerca de 70%) quando se comparam os indivduos que utilizavam os sais de ouro com os que no os usavam. Dados imunogenticos sugerem que pacientes com AR que possuem HLA-DR3 podem ser mais responsivos ao tratamento com ouro que os que no possuem, alm de desenvolverem
Rpida absoro oral, com meia-vida de absoro de cerca de 4 horas e de eliminao, de 50 horas (esse tempo prolongado resultado de sua propriedade de deposio tecidual, explicando o retardo no seu incio de ao). O metabolismo heptico e a eliminao, renal(1, 8).
Na artrite reumatide, os benefcios podem ser notados vrias semanas a seis meses aps incio do tratamento(1, 13) . Embora no seja a medicao mais efetiva, deve continuar a ser empregada por sua eccia comprovada, pelo perl de segurana amplo e pelo baixo custo, principalmente na monitorizao. A freqncia apropriada para o controle ocular divergente, sendo que, na opinio dos principais autores, deve ser anual(1, 8).
Tabela 4 Questes sobre a leunomida(15)

Eccia 1. Combinao com terapia tripla (MTX, SSZ, hidroxicloroquina) 2. Combinao com azatioprina 3. Efetividade e tolerncia da variedade dos regimes de doses alternativos Toxicidade 1. Mecanismo(s) da hipertenso e o melhor meio de conduzi-lo(s): adicionar anti-hipertensivo? Que classe dessas drogas seria mais ecaz? Interromper o uso de antiinamatrios? Os inibidores de COX-2 apresentariam um risco adicional? Interromper o uso da leunomida e associar um agente biolgico? Qual dessas abordagens seria a melhor sob o ponto de vista de custo/eccia? 2. Mecanismo(s) do rash e o perigo de continuar com o tratamento 3. Mecanismo(s) da diarria e o melhor meio de trat-la 4. Mecanismo(s) da perda de peso e sua melhor abordagem 5. Intervalo ideal para monitorizao dos exames, uma vez estabelecido o tratamento
14
DMARDs biolgicas
As DMARDs biolgicas podem ser compreendidas entre as que possuem ao inibitria sobre o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) (iniximab, etanercepte e adalimumabe) e os antagonistas da interleucina-1 (anaquinra). Muitos outros agentes esto sendo testados, uns com ao sobre as citocinas citadas e outros com novos alvos, como o anti-CTLA4 e o anti-CD20 (rituximabe)(1). Para o propsito desta srie, abordaremos apenas os anti-TNF e os antiinterleucina-1.
tipos de receptores: o TNF tipo 1 (p55) e o TNF tipo 2 (p75). Os trs tipos de drogas comercialmente disponveis so o etanercepte, o iniximabe e o adalimumabe, cujas caractersticas farmacocinticas esto apontadas na Tabela 6.
Etanercepte
Sobre os anti-TNF
O TNF uma citocina prinamatria que apresenta papelchave como mediadora de sinovite inamatria, degradao da matriz articular e eroso ssea na AR, tornando-se um importante alvo molecular para interveno biolgica direta(19). Os anti-TNF ligam-se a dois
O etanercept uma protena de fuso solvel composta por dois dmeros, sendo que um deles extracelular, cuja poro ligante de maior anidade o receptor tipo 2 (p75) que se liga poro Fc da IgG1 humana. Aps a administrao cutnea, o etanercepte absorvido lentamente, com pico de concentrao de at 50 horas. Quanto melhor dose, estudos clnicos mostraram que tanto doses de 10mg quanto de 25mg so ecazes quando comparadas com placebo. No entanto, a dose de 25mg resultou em maior rapidez para o critrio de resposta ACR50 (40%) em comparao de 10mg (24%) e ao placebo (5%)(1, 8).
Considerando MTX e DMARD padresouros, a comparao entre ambas as drogas apresentou resultados iniciais favorveis ao etanercepte quanto rapidez de resposta nas primeiras duas semanas. Aps 12 meses, a taxa de resposta ACR20 foi semelhante, sendo 72% para o grupo etanercepte 25mg e 65% para o grupo MTX, no havendo diferena para a mdia de aumento no escore radiolgico. Estudos que avaliaram a associao entre ambas as medicaes indicaram que pacientes com uma resposta inadequada ao MTX obtiveram benefcios quando associados a este biolgico, sugerindo que tal associao otimizaria a eccia teraputica(20).
Iniximabe
O iniximabe, inicialmente aprovado para o tratamento da doena de Crohn, um anticorpo quimrico anti-IgG1 cuja regio de ligao ao antgeno um anticorpo murnico, e a regio constante, um anticorpo
Tabela 5 Mecanismos de ao dos antimalricos(3, 8)

Ao antiinamatria: estabilizam as membranas lisossomais; inibem a quimiotaxia de polimorfonucleares; afetam a gerao de superxido; diminuem a produo de bronectina e histamina; comprometem a agregao de eritrcitos, leuccitos e plaquetas; inibem a degradao da cartilagem induzida pela IL-1 Funo imune: inibem a formao de receptor de membrana dos linfcitos e a produo de citocinas; podem comprometer a produo de anticorpos; inibem a proliferao de linfcitos, a atividade das clulas natural killer e a formao de imunocomplexos; promovem aumento da apoptose Ao antiinfecciosa: inibem a replicao bacteriana e previnem a replicao viral
Tabela 6 Os DMARDs biolgicos (adaptado)

Droga
Etanercepte
Ao primria
Ligao aos TNF-alfa e beta Ac. anti-TNFalfa humano Ac. anti-TNFalfa quimrico Antagonista de receptor IL-1
Taxa de administrao
Subcutnea
Dose usual
25mg/2 vezes por semana ou 50mg/semana 40mg a cada duas semanas 3mg/kg/peso nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 8 semanas 100mg dirios
Meia-vida
4 dias
Adalimumabe Iniximabe Anaquinra
Subcutnea Intravenosa Subcutnea
2 semanas 9 dias 6 horas
15
humano. Sua ao se d a partir da ligao com o TNF solvel e com o de membrana com alta anidade, impedindo a ligao da citocina ao seu receptor. Alm disso, contribui com a morte de clulas que expressam TNF em sua superfcie por um mecanismo citotxico anticorpodependente e complementodependente(21). A melhora rpida inicial observada com o iniximabe foi mostrada em subseqentes estudos. Sua eccia como monoterapia (na dose de 3 a 10mg/kg) foi superior ao placebo, mas o freqente desenvolvimento de anticorpos antiiniximabe levou ao seu uso em combinao com o MTX(1). Vrios estudos so desenvolvidos na tentativa de melhor denir a posologia ideal. Como resultado de muitos deles, um regime-padro foi determinado (Tabela 6) e, para aqueles que no respondem ou cuja resposta inicial foi seguida de reativao do quadro, orienta-se reduzir o intervalo entre as infuses para quatro a seis semanas ou aumentar a dose inicialmente proposta(1, 8). O impacto das DMARDs na progresso radiolgica foi o tema especco de uma metanlise que avaliou a eccia da interveno com iniximabe, ciclosporina, SSZ, leunomida, ouro parenteral, auranona, corticide, MTX e anti-receptor de IL-1, respectivamente. Os resultados mostraram que todas as drogas foram estatisticamente superiores ao placebo quanto s mudanas no escore das eroses, com discreta vantagem para o iniximabe, documentando existir evidncia publicada que sustente a eccia desses agentes na reduo da progresso do dano radiolgico na AR(22).
Adalimumabe
a ligao dessa citocina com o seu receptor quanto promovendo a lise de clulas que a expressam em sua superfcie(1). Sua eccia tem sido demonstrada em vrios estudos. Em ensaios clnicos duplo-cegos e randomizados, a taxa de resposta ACR20 para 40mg semanais do adalimumabe foi semelhante do MTX. O uso combinado de ambas as DMARDs parece ter efeito aditivo na sua eccia. Uma taxa de resposta ACR20 foi signicativamente superior em pacientes que receberam MTX associado a adalimumabe nas doses de 20, 40 ou 80mg deste ltimo a cada duas semanas, quando em comparao com aqueles que receberam MTX com placebo (48%, 67%, 66% e 15%, respectivamente)(23).
Consideraes para o uso clnico sobre a classe dos anti-TNF
16
O adalimumabe um anticorpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se liga ao TNF humano com alta anidade, tanto comprometendo
Ainda se sabe pouco sobre a relao entre os anti-TNF e os eventos adversos relatados(1). Infeces bacterianas graves, tuberculose, aspergilose, histoplasmose, coccidioidomicose, listeriose, pneumonia por Pneumocistis carinii, infeco criptoccica e citomegalovirose, entre outras, tm seu risco elevado em pacientes com artrite reumatide. No entanto, o risco de infeces oportunistas, como histoplasmose e tuberculose, maior naqueles que usam anti-TNF, independentemente da classe. Cabe ressaltar que a tuberculose ocorre mais freqentemente a partir da reativao de uma infeco latente e, geralmente, nos primeiros dois a cinco meses de tratamento. As manifestaes mais comuns so: tuberculose extrapulmonar, doena disseminada e manifestaes atpicas que podem levar ao retardo do diagnstico(24). Entre as doenas malignas, o aumento da incidncia de linfoma est descrito com os trs tipos de anti-TNF, independentemente
do tipo histolgico, com um risco estimado 2,3 a 6,4 vezes superior ao da populao em geral. Outros tipos de cncer no parecem ter incidncia alterada. Doenas desmielinizantes, seja um evento novo ou exacerbao de uma esclerose mltipla quiescente, tambm j foram relatadas(1). As respostas imune e auto-imune tm sido descritas. Anticorpo antietanercepte foi vericado em 3% dos, pacientes, mas sem signicncia clnica conhecida. A freqncia de anticorpos antiiniximabe foi substancialmente maior, na faixa de 53%, 21% e 7%, respectivamente, para as dosagens de 1, 3 e 10mg/ kg de peso associado ao MTX. Sua presena esteve associada a diminuio do clearance do iniximabe e menor resposta em pacientes com doena de Crohn(7). Anticorpo antiadalimumabe foi evidenciado em 12% dos casos, com taxa de reduo para 1% quando associado ao MTX. A taxa de resposta ACR20 foi menor em pacientes tratados com adalimumabe em cujos anticorpos foram desenvolvidos(7). Anticorpo antinuclear foi vericado em 60% com iniximabe associado ao MTX. Quando este avaliado sozinho, essa taxa reduzida para 26%. O anti-DNA dupla hlice tambm esteve relacionado ao uso dos biolgicos. O iniximabe liderou a incidncia, com 10% de casos, mesmo associado ao MTX; e o etanercepte e o adalimumabe, 4% cada um, todos em associao com o MTX. Mesmo com esses dados raro o desenvolvimento de lpus induzido por drogas: a Food and Drug Administration (FDA) identicou 16 casos em pacientes usando etanercepte(7).
Sobre a antiinterleucina-1 (anaquinra)

A IL-1, produzida por macrfagos, moncitos e algumas clulas especializadas na linhagem
sinovial, tem como uma das aes inamatrias a induo de interleucina-6 e cicloxigenase2. Seus nveis esto elevados em articulaes inamadas de pacientes com AR, e de forma inversa esto os seus receptores, que, uma vez antagonizados, minimizam os efeitos da IL-1(1). O anaquinra uma forma recombinante de antagonista do receptor de IL-1 humana cujo alvo o receptor de IL-1 tipo 1, expresso na maioria dos tecidos. Apresenta meia-vida curta, sendo necessria administrao diria para o alcance de melhor eccia. Dos eventos adversos destaca-se, especialmente, irritao cutnea dose-dependente no stio da injeo (80% dos casos). Relatos de infeces bacterianas primrias so observados em 2,1% dos casos, bem como neutropenia. Infeces oportunistas no foram observadas(1).
leunomida ou anti-TNFs. O uso combinado com o MTX bem tolerado, mas deve-se manter vigilncia redobrada com os exames de rotina, considerando que ambos tm potencial para desenvolver neutropenia. O uso concomitante com os anti-TNF aumenta os riscos de infeco, sendo contra-indicado(1, 8).
Finalizando
As avaliaes mais otimistas quanto ao mrito das DMARDs emergem da sua contribuio para a qualidade de vida dos pacientes, especialmente quando introduzidas precocemente(12). Mesmo assim, muitas falhas so observadas, levando necessidade da combinao teraputica e gerando novos objetos de controvrsia, especialmente quanto ao incio e ao modo da associao. Na AR existem quatro aspectos a serem considerados: combinar duas ou mais DMARDs; adicionar uma segunda droga a um esquema monoterpico vigente; associar DMARD a um
O anaquinra pode ser til em pacientes refratrios a MTX,
agente biolgico; combinar agentes biolgicos diferentes. O racional para essas combinaes se d a partir dos estudos epidemiolgicos disponveis. O MTX permanece como drogancora para a maioria dos regimes combinados, sendo mais comumente estudados a terapia tripla (MTX + SSZ + HCQ), o MTX com ciclosporina e o MTX com um anti-TNF(13). Considerando que a AR uma doena com signicativas implicaes econmicas, tanto individualmente quanto para a sociedade, e que esses custos aumentam com o tempo, os esforos do tratamento medicamentoso devem se voltar para uma abordagem mais agressiva, que vise: 1) a remisso precoce da atividade da doena; 2) minimizar a perda funcional; 3) manter ou melhorar a qualidade de vida; 4) reduzir incapacidades; 5) controlar as co-morbidades relacionadas. fundamental manter uma farmacovigilncia permanente e analisar os potenciais eventos adversos das novas e antigas DMARDs(11).
Referncias
1. WOOD, A. J. J. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med, v. 350, p. 216779, 2004. 2. FELSON, D. T. et al. Preliminary denition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, v. 38, p. 727-35, 1995. 3. WEINBLATT, M. Methotrexate. In: RUDDY, S.; HARRIS, E. D. (Eds.). Kelleys Textbook of Rheumatology. 6; ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. 4. FELSON, D. T.; ANDERSON, J. J.; MEENAN, R. F. The efcacy and toxicity of combination therapy in rheumatoid arthritis. A metaanalysis. Arthritis Rheum, v. 37, n. 10, p. 1487-91, 1994. 5. NAGASHIMA, M. et al. Effects of combinations of anti-rheumatic drugs on the production of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth in cultured synoviocytes and patients with rheumatoid arthevits. Rheumatology, n. 39, p. 1255-62, 2000. 6. ODELL, J. R. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med, v. 350, p. 2591-602, 2004. 7. HOCBERG, M. C. et al. Comparison of the efficacy the tumour necrosis factor blocking agents adalimumab, etanercept and iniximab when added to methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, v. 62, suppl. 2, p. ii13-6, 2003. 8. KALDEN, J. R. Expanding role of biologics agents in rheumatoid arthritis. J Pheumatol, v. 29, suppl. 66, p. 27-37, 2002. 9. MAETZEL, A. et al. Meta-analysis of treatment termination rates among rheumatoid arthritis patients receiving diseasemodifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford), v. 39, n. 9, p. 975-81, 2000. 10. AMOS, R.; PULLAR, T.; CAPELL, H. A. Sulfasalazine for rheumatoid arthritis: toxicity in 774 patients monitored for one to 11 years. BMJ, v. 293, p. 420, 1986. 11. WEINBLATT, M. E. et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis: a metaanalysis of 15 randomized trials. J Rheumatol, v. 26, n. 10, p. 2123-30, 1999. 12. FARR, M. et al. Sulfasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebocontrolled study. Br J Rheumatol, v. 29, p. 46, 1990.
17
Atualizao Teraputica/Momento Histrico
13. KENT KWOH et al. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, v. 46, n. 2, p. 328-46, 2002. 14. HEWITSON, P. J. et al. Leflunomide and rheumatoid arthritis: a systematic review of effectiveness, safety and cost implications. J Clin Pharm Ther, v. 25, n. 4, p. 295-302, 2002. 15. KREMER, J. M. What I would like to know about leunomide. J Rheumatol, v. 31, n. 6, p. 1029-38, 2004. 16. KALDEN, J. R. et al. Leunomide in combination therapy. Journal of Rheumatol, v. 31, suppl. 71, 2004. 17. JONES, G. et al. The effect of treatment on radiological progression in rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Rheumatology (Oxford), v. 42, n. 1, p. 6-13, 2003.
18. FELSON, D. T.; ANDERSON, J. J.; MEENAN, R. F. The comparative efcacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum, v. 33, n. 10, p. 1449-61, 1990. 19. KEYSTONE, E. C. et al. Radiographic, clinical and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy. Arthritis and Rheum, v. 50, n. 5, p. 1400-11, 2004. 20. WEINBLATT, M. E. et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med, v. 340, p. 253-9, 1999. 21. StCLAIR, E. W. et al. The relationship of serum iniximab in rheumatoid arthritis:
results from ATTRACT, a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum, v. 46, p. 1451-9, 2002. 22. JONES, G. et al. The effect of treatment on radiological progression in rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Rheumatology (Oxford), v. 42, n. 1, p. 6-13, 2003. 23. WEINBLATT, M. E. et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis Rheum, v. 48, p. 35-45, 2003. 24. KEANE, J. et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alfa-neutralizing agent. N Engl J Med, v. 345, p. 1098-104, 2001.
Momento histrico
Dr. Geraldo Furtado quando de sua posse como membro da Academia Brasileira de Reumatologia, recebendo o ttulo das mos dos professores Geraldo Castelar e Jacques Houli
Em 1972, no IX Congresso da SBR, em Curitiba (PR), o jovem Geraldo Furtado ao lado de Jacques Houli, Pedro Nava, Geraldo Castelar e Anbal Pirea Mathias Filho
18
Doena mista do tecido conjuntivo ou doena de Sharp

Clarice de Oliveira Martins1; Sueli Coelho da Silva Carneiro2
Artigo de Reviso
Introduo
Em 1972, Sharp et al. descreveram 25 pacientes com caractersticas mistas de esclerose sistmica, dermatomiosite, polimiosite e lpus eritematoso (LE) que mais tarde nomearam de doena mista do tecido conjuntivo (DMTC)(1). At o momento no h um consenso se a DMTC uma entidade clnica separada ou um estgio intermedirio de uma colagenose distinta(2). Caracteriza-se clinicamente por apresentar aspectos de LE, dermatomiosite e/ou esclerodermia associados e, sorologicamente, pela presena de anticorpos contra a ribonucleoprotena nuclear sensvel digesto com ribonuclease e termolbil (anticorpos anti-U1RNP) em ttulos elevados(2, 3). Pode acometer pacientes de qualquer idade ou raa, sendo mais comum no sexo feminino (80% dos casos). Os mecanismos etiolgicos e patognicos da DMTC so desconhecidos, apesar de anormalidades imunolgicas como a persistncia de ttulos extremamente altos de anticorpo anti-U1RNP na fase inicial da doena; hipergamaglobulinemia; hipocomplementenemia leve a moderada em 25% dos pacientes; evidncia de complexos imunes
1
circulantes; deposio de imunoglobulina da classe G (IgG), imunoglobulina da classe M (IgM), ou complemento em paredes dos vasos sangneos, bras musculares, membrana basal glomerular e juno dermoepidrmica; uorescncia salpicada intranuclear epidrmica; inltrao inamatria crnica por linfcitos e plasmcitos em vrios tecidos como sinvia, msculos, pulmo, corao, fgado, glndulas salivares e intestino(4). Nos pacientes que tm evoluo grave h proliferao da ntima e da mdia, o que leva ao estreitamento da luz de grandes vasos (aorta e artrias renal, pulmonar e coronarianas) e pequenos vasos de vrios rgos(4, 5). Associaes variveis com os HLA DR2, DR4 e DRB1x0405 podem estar presentes, e isso pode ser, em parte, responsvel pela apresentao clnica heterognea da DMTC(2).
Manifestaes clnicas
Caracteriza-se tipicamente por fenmeno de Raynaud, poliartralgia e artrite, edema dos dedos, hipomotilidade do esfago, miopatia inamatria proximal e doena, pulmonar(4). Na fase inicial da doena os pacientes podem apresentar somente
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia; mestranda em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2 Professora-adjunta doutora da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); professora do Curso de Ps-graduao em Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; mdica dermatologista do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho; mestra em Reumatologia pela Faculdade de Medicina (FM/UFRJ); membro titular da Academia Brasileira de Reumatologia.
19
manifestaes discretas, como fenmeno de Raynaud, mialgias, artralgias e fadiga. Aproximadamente 85% dos pacientes tm fenmeno de Raynaud, e esse sinal pode preceder todas as outras manifestaes em meses ou anos. Quando h edema e espessamento das mos pensa-se em esclerodermia. Fraqueza muscular proximal pode sugerir polimiosite. Na presena de pleurite e/ou pericardite acompanhadas de febre, artralgias e erupo cutnea crnica, o diagnstico de lpus eritematoso deve ser afastado. Sndrome reumatide pode ser manifestao inicial. Linfadenopatia e dispnia relacionada a comprometimento pulmonar so raros na apresentao inicial da doena(4). O achado cutneo mais freqente no incio da doena o edema das mos que leva ao aspecto de dedos em salsicha e que ocorre em dois teros dos pacientes. Outras alteraes cutneas so: telangiectasias, heliotropo, urticria e as ppulas de Grotton (5% a 10% dos pacientes); rash malar, placas eritematosas difusas no-cicatriciais e placas discides cicatriciais crnicas (50% dos pacientes no-tratados); alopecia difusa no-cicatricial, despigmentao, fotossensibilidade e
20
eroses orais (aproximadamente 25% dos casos)(4). A presena de anticorpos anti-SSA/Ro identica o grupo de pacientes com DMTC que apresenta maior incidncia de rash malar e fotossensibilidade(6). Aproximadamente 80% dos pacientes tm disfuno esofagiana, como diminuio na presso dos esfncteres superior e inferior e da amplitude da peristalse nos dois teros inferiores do esfago, o que leva a disfagia, pirose e regurgitao. A gravidade da disfuno esofagiana diretamente relacionada durao da doena(4). O acometimento pulmonar pode ser encontrado em 80% dos casos. Nos pacientes sintomticos, os principais achados so dispnia, dor pleurtica e hipertenso pulmonar. Em 69% dos pacientes sem queixas respiratrias h alterao na prova de funo respiratria, com diminuio da capacidade de difuso (30% a 70% do normal) e, menos comumente, reduo da capacidade pulmonar corrente. A radiograa de trax pode mostrar inltrados pulmonares difusos e doena pleural(4). O comprometimento muscular caracterizado por miopatia inamatria com fraqueza muscular proximal, com ou sem mialgias, que pode estar acompanhada de elevao da creatinofosfoquinase e da aldolase(4, 7). Na bipsia h degenerao das bras musculares com inltrados intersticial e perivascular de linfcitos e plasmcitos. Na imunouorescncia ocorre depsito de IgG e IgM nas bras normais, na membrana sarcoplasmtica do tecido conjuntivo perimisial e nos vasos sangneos(4). Praticamente todos os pacientes tm poliartralgias, e trs quartos, artrite franca no-deformante. No entanto, alguns indivduos podem apresentar eroses e deformidades articulares. Assim sendo, a DMTC deve ser considerada diagnstico
possvel em pacientes com artrite reumatide restrita s mos e punhos, com ou sem ndulos subcutneos, que tenham concomitantemente alteraes incomuns como fenmeno de Raynaud e miopatia(4). A pericardite a alterao cardaca mais comum da DMTC, mas menos freqente que as alteraes pulmonares. No entanto, nas crianas com DMTC, a doena cardaca est presente em aproximadamente 64% dos casos, e alm da pericardite podem ocorrer miocardite e insucincia cardaca congestiva. Aproximadamente 10% dos pacientes tm acometimento renal, geralmente discreto, com proteinria, hematria e alteraes do clearance de creatinina, mas insucincia renal progressiva pode ocorrer. As bipsias renais podem mostrar hipercelularidade mesangial, glomerulite focal, glomerulonefrite membranoproliferativa e alteraes vasculares por proliferao da ntima. Na imunouorescncia so vistos depsitos granulares de IgG, C3 e C4 na membrana basal glomerular e, pela microscopia eletrnica, so demonstrados depsitos eletrodensos nas regies subepitelial e mesangial(4). As alteraes neurolgicas so vistas em somente 10% dos pacientes. A mais comum a neuropatia sensorial do trigmeo. Outras alteraes so cefalia, meningite assptica, convulses, neuropatias perifricas mltiplas e acidente vascular enceflico isqumico ou hemorrgico(4). Anemia e leucopenia moderadas esto presentes em 30% a 40% dos casos. Anemia hemoltica com Coombs positivo e trombocitopenia so incomuns. Entretanto, trombocitopenia grave pode ser vista em crianas com DMTC(4). Em aproximadamente um tero dos pacientes, a febre e a linfadenopatia
Artigo de Reviso
esto presentes. A ltima pode ser generalizada e acompanhada por esplenomegalia e hepatomegalia, porm alterao da funo heptica incomum. O trato intestinal pode apresentar hipomotilidade, dor abdominal, diarria ou constipao. Outros achados em pacientes com DMTC so a sndrome de Sjgren (presente em mais de um tero dos casos)(6) e a tireoidite de Hashimoto.
Diagnstico
O diagnstico de DMTC deve ser pensado quando h sintomas de doena do tecido conjuntivo apresentando ttulos elevados de anticorpos antinucleares com padro salpicado e positividade de anticorpos anti-ribonucleoprotena nuclear (RNP), mais especicamente ao polipeptdeo de 70kD, hoje conhecidos como anticorpos anti-U1RNP(2, 8). Na avaliao laboratorial encontramse anticorpos antinucleares com ttulos freqentemente superiores a 1:1.000 com padro salpicado e anticorpos anti-U1RNP com ttulos em geral superiores a 1:1.000.000, podendo apresentar na evoluo da doena alteraes nos ttulos(9) relacionando-se ou no com a gravidade da doena. Os anticorpos anti-SSA/Ro esto presentes em aproximadamente um tero dos pacientes(6). A identicao de novos anticorpos pode ser til no diagnstico da DMTC. O anti-TS1-RNA est presente em quase um tero dos pacientes e relacionado com manifestaes lpus-smile(10). Os anticorpos contra o antgeno de 47kDa, HSP47, podem tambm ser usados como marcadores sorolgicos da DMTC(11). Os anticorpos anti-Sm e anti-DNA nativo e as clulas LE so raramente encontrados, e o complemento apresenta nveis normais ou
pouco diminudos. Os nveis de cretatinofosfoquinase (CPK), transaminase glutmico oxalactica (TGO) e aldolase so elevados. A imunouorescncia direta da pele s e da pele acometida mostra depsitos de IgG nas clulas epidrmicas e depsitos em faixa na zona da membrana basal com aspecto pontilhado. Nas bipsias renais h deposio de IgG, IgM e complemento na membrana basal glomerular; e nas bipsias musculares h depsitos de IgG, IgM e complemento entre as bras musculares, na parede dos vasos e na membrana perimisial. O diagnstico de DMTC deve ser considerado quando h achados clnicos atpicos ou que no se enquadrem nos diagnsticos de LE, polimiosite, esclerose sistmica, artrite reumatide, artrite reumatide juvenil e sndrome de Sjgren(12). Em comparao com a esclerose sistmica, a DMTC tem maior incidncia de poliartrite, miosite, linfadenopatia, leucopenia e hipergamaglobulinemia, e menor incidncia de esclerose difusa.
Diferentemente do LE sistmico, a DMTC apresenta fenmeno de Raynaud, edema de mos, miosite, hipomotilidade esofgica e doena pulmonar normalmente no cursando com acometimento renal grave ou do sistema nervoso central, anticorpos anti-DNA nativo ou anti-Sm, clulas LE ou hipocomplementenemia. Manifestaes como fenmeno de Raynaud, artrite, mos edemaciadas, hipomotilidade esofgica, doena pulmonar, linfadenopatia, leucopenia e hipergamaglobulinemia so muito mais comuns em pacientes com DMTC do que naqueles com polimiosite. No entanto, a presena do anticorpo PM-1 detectada na metade dos casos de polimiosite e rara nos pacientes com DMTC(4).
Tratamento
Quando a doena se manifesta de maneira branda, geralmente controlada com doses baixas de corticosterides ou com antiinamatrios no-esteroidais.
Quando h envolvimento grave de algum rgo, deve ser usada uma dose de 1mg/kg de prednisona. medida que os sintomas melhoram, a quantidade de medicamento deve ser reduzida at uma dose de manuteno. As alteraes pulmonares e esofagianas tambm respondem corticoterapia(4). Outros medicamentos usados na DMTC so a hidroxicloroquina e o metotrexato. Nas formas mais graves da doena pode-se fazer associao de corticosterides com agentes citotxicos. Durante a gravidez, o uso de corticosterides pode ser til para controlar exacerbaes da doena e evitar complicaes para o feto(13). O prognstico em geral bom, com mortalidade em torno de 7%. Em crianas, o prognstico pior que nos adultos(2). As causas de morte so insucincia renal, doena pulmonar, infarto do miocrdio, perfurao intestinal, hemorragia cerebral e infeco generalizada.
Artigo de Reviso
Referncias
1. MINKIN, W.; RABBAN, N. Mixed connective tissue disease. Arch Dermatol, v. 112, p. 1535-8, 1976. 2. JABLONSKA. S.; BLASZCKYK, M. Scleroderma overlap syndromes. Adv Exp Med Biol, v. 455, p. 85-92, 1999. 3. RASMUSSEN E. et al. Clinical implications of ribonucleoprotein antibody. Arch Dermatol, v. 123, p. 601-5, 1987. 4. SHARP, G. C.; ANDERSON, P. C. Current concepts in the classication of connective tissue diseases. J Am Acad Dermatol, v. 2, p. 269-79, 1980. 5. OHTSUKA, T. The relation between nailfold bleeding and capillary microscopic abnormality in patients with connective tissue diseases. Int J Dermatol, v. 37, p. 23-6, 1998. 6. SETTY, Y. N. et al. Sicca symptoms and antiSSA/Ro antibodies are common in mixed connective tissue disease. J Rheumatol, v. 29, p. 487-9, 2002. 7. GREENBERG, S. A.; AMATO, A. A. Inammatory myopathy associated with mixed connective tissue disease and scleroderma renal crisis. Muscle Nerve, v. 24, n. 11, p. 1562-6, 2001. 8. MERCADO, U. Mixed connective tissue, or should it be Sharps syndrome? Comment on the article by Farhey and Hess. Arth Care Res, v. 12, n. 3, p. 227, 1999. 9. GRANT, K. D. et al. Mixed connective tissue disease: a subset with sequential clinical and laboratory features. J Rheumatol, v. 8, p. 587-98, 1981. 10. IKEDA, K. et al. Clinical significance of antibodies to TS1-RNA in patients with mixed connective tissue disease. J Rheumatol, v. 30, n. 5, p. 998-1005, 2003. 11. YOKOTA, S. et al. Prevalence of HSP47 antigen and autoantibodies to HSP47 in the sera of patients with mixed connective tissue disease. Biochem Biophys Res Commun, v. 303, n. 2, p. 413-8, 2003. 12. NEDUMARAN et al. Mixed connective tissue disease: clinical and immunological prole. JAPI, v. 49, p. 412-4, 2001. 13. HORITA, Y. et al. Pregnancy outcome in nephrotic syndrome with mixed connective tissue disease. Nephron, v. 89, n. 3, p. 354-6, 2001.
21
Reumateste
Compondo a artrite reativa, antes chamada de sndrome de Reiter, observa-se com freqncia a seguinte manifestao: Coriorretinite Tromboebite Eritema nodoso Ceratoderma blenorrgico Tromboebite supercial
C) D) E)
HLA-B27 Raio-X das mos Dosagem de complemento
Qual das drogas abaixo pode ser considerada de primeira linha para o tratamento da artrite reumatide? Iniximabe Metotrexato Aspirina Leunomida Etanercepte
A) B) C) D) E)
No diagnstico diferencial entre espondilite anquilosante e artrite reativa, o achado clnico que pode ocorrer em ambas : Uretrite Balanite Ceratodermia Insucincia artica Envolvimento ocular
A) B) C) D) E)
2
A) B) C) D) E)
Os ndulos reumatides localizam-se mais comumente nas seguintes regies: Axilares Olecranianas Cervicais anteriores Retroauriculares Interfalangianas
A) B) C) D) E)
Em pacientes com artrite reumatide, o diagnstico de sndrome de Felty feito quando h: Ceratoconjuntivite e esplenomegalia Esplenomegalia e neutropenia Pleurite e ceratoconjuntivite Hepatomegalia e episclerite Episclerite e vasculite
A) B) C) D) E)
Um homem de 35 anos apresenta um episdio autolimitado de diarria, surgindo algumas semanas depois um quadro de poliartrite assimtrica dos membros inferiores, dactilite dos pododctilos e tendinite aquiliana. O diagnstico provvel : Doena de Behet Doena de Whipple Reumatismo palindrmico Espondilite anquilosante Artrite reativa
Mulher de 29 anos, faxineira, procura o ambulatrio por mal-estar geral, sensao de febre, emagrecimento discreto, depresso e poliartrite com rigidez matinal (comprometendo punhos, MCF, IFP e joelhos). Qual a hiptese diagnstica mais adequada? Esclerodermia em fase inicial Fibromialgia Sndrome ansiedade-depresso Artrite reumatide Hipotireoidismo
A) B) C) D) E)
A) B) C) D) E)
10
Mulher, 36 anos, h quatro meses apresenta dor e aumento de volume das IFP e MCF, bilateralmente, associados a rigidez matinal. Qual dos exames auxiliaria mais no diagnstico? Prova do ltex FAN
Qual das doenas abaixo no pertence ao grupo das espondiloartropatias seronegativas? Sarcoidose Artrite psoritica Espondilite anquilosante Enteroartropatia Artrite reativa
Caso decidisse prescrever, para a paciente da questo anterior, alguma medicao sintomtica, antes mesmo do esclarecimento diagnstico, qual das drogas voc escolheria, considerando a necessidade de resposta teraputica rpida e ecaz? Ansiolticos Corticosterides em baixas doses Antimalricos Antidepressivos ou relaxantes musculares Hormnio tireoidiano
A) B)
A) B) C) D) E)
A) B) C) D) E)
Gabarito na pg. 32
22
Meu olhar
Amenidades
O meu olhar ntido como um girassol. Tenho o costume de andar pelas estradas Olhando para a direita e para a esquerda, E de vez em quando olhando para trs... E o que vejo a cada momento aquilo que nunca antes eu tinha visto, E eu sei dar por isso muito bem... Sei ter o pasmo essencial Que tem uma criana se, ao nascer, Reparasse que nascera deveras... Sinto-me nascido a cada momento Para a eterna novidade do Mundo... Creio no mundo como num malmequer, Porque o vejo. Mas no penso nele Porque pensar no compreender...
Alberto Caeiro
O Mundo no se fez para pensarmos nele (Pensar estar doente dos olhos) Mas para olharmos para ele e estarmos de acordo... Eu no tenho losoa: tenho sentidos... Se falo na Natureza no porque saiba o que ela , Mas porque a amo, e amo-a por isso, Porque quem ama nunca sabe o que ama Nem sabe por que ama, nem o que amar... Amar a eterna inocncia, E a nica inocncia no pensar...
Alberto Caeiro um dos heternimos de Fernando Pessoa, e este poema foi extrado de O Guardador de Rebanhos II
Renoir`s Hand, de Jos Antnio, pseudnimo do querido Prof. Melo Gomes, Lisboa, Portugal
No te irrites, por mais que te zerem... Estuda, a frio, o corao alheio. Fars, assim, do mal que eles te querem, Teu mais amvel e sutil recreio... Se as coisas so inatingveis... ora! No motivo para no quer-las... Que tristes os caminhos, se no fora A presena distante das estrelas!
Dor
Di, dor doda Dor do desespero Dor do desamparo Dor do destempero. Dor dilacerante, Ddiva do diabo Datiloscopia dos deprimidos Ddalo dos desiludidos. Dor delinqente, Desorienta, desnorteia. Dor do desacorde, Dissonante, discordante.
Luiz Otvio Dias D'Almeida

Dor da degola, Dilacerante, discrepante. Decepa dignidade, Devastadora, degradante. Dor deagrada, designada, Draconiana, desalmada Depaupera, degenera Desesperado declaro: DEBELA, DESENCARNA.
Mrio Quintana
O Dr. Luiz Otvio Dias D`Almeida representante da reumatologia em Cabo Frio-RJ. Esta uma pequena amostra do seu livro de poesias, Esquina da Emoo, que ser lanado no espao Mostra Cultural do XXV Congresso Brasileiro de Reumatologia.
23
Imagem
Qual o seu diagnstico?
1 Leso eritematosa, ceratsica e escoriada da mama, na regio perimaleolar.
2 Leso eritematosa com vesculas, prurido e algumas crostas envolvendo o mamilo.
3 Leso endurada e eritematoviolcea comprometendo o quadrante interno da mama at o mamilo.
Respostas na pg. 32
24
Maio
Caso clnico
Apresentadora: Jamila Couri Rodrigues, Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Clube do Reumatismo
W.F.C., 70 anos, sexo masculino. H quatro meses parestesia em MMII, com aparecimento, aps alguns dias, de leses eritematosas elevadas e dolorosas nos ps, que evoluram para leses ulceradas com crostas hemticas. Um ms depois, passou a apresentar episdios recorrentes de epistaxe. Referia astenia, emagrecimento, equimoses espontneas e dor em couro cabeludo. Tabagista (30 maos/ano). Exame fsico: estado geral regular, hipocorado ++/4. Livedo reticular e Raynaud. MMII: pulsos poplteos tibiais posteriores e pediosos diminudos, principalmente direita. Leses ulceradas necrticas em polpas digitais e retrop. F. olho: hemorragias, exsudatos algodonosos, dilataes venosas e papilas com escavao siolgica. cido rico: 8,8; Ht:
18,4; Hb: 6,34; leucograma: 4.600 (sem desvio); plaquetas: 119.000; Ptn totais: 9,6; Alb: 2,3; glob: 7,3; INR: 1,23; PTT: 47,5; eletrof. de ptn: sem sucesso. Endoscopia nasal: leses granulomatosas difusas, com pontos de sangramentos e necrose. Drenagem de secreo purulenta pelo meato mdio direita, proveniente do seio maxilar direito. TC de seios da face: sinusite. TC de trax: opacidades em vidro fosco difusas, predominantemente nos lobos superiores. Considerada a hiptese diagnstica de granulomatose de Wegener, foi iniciado o uso de antibitico e, depois, pulso com metilprednisolona e ciclofosfamida. Aps dez dias do pulso, o paciente continuava apresentando novas leses cutneas e epistaxe. FAN < 1/40; c-ANCA: neg.; CH50: 99;
C3/C4 71/16; anticardiolipina IgM 2,0/IgG 5,2; anticoag. lpico: neg; Coombs dir. e ind. negs. Bipsia de medula ssea: aumento do nmero de plasmcitos. Radiograas de esqueleto: osteopenia difusa. Eletrof. de ptns.: Alb.: 16,9%; alfa 1: 3%; alfa 2: 9,4%; beta: 8,8%; gama: 61,9%. IgA: 27mg/dl; IgG: 7.000mg/ dl; IgM: 54mg/dl. ENMG: neuropatia motora distal desmielinizante. Impresso da neurologia: neuropatia sensitivo-motora de predomnio distal em membros inferiores por paraproteinemia. Exames histopatolgicos da mucosa nasal: processo inamatrio crnico inespecco. Leses de pele: vasculopatia trombtica compatvel com crioglobulinemia tipo I. Diagnstico nal: mieloma mltiplo, amiloidose e crioglobulinemia.
Junho
1o caso clnico
Apresentadora: Hanna Beatriz Thomas de S, Servio de Clnica Mdica do Hospital dos Servidores do Estado.
25
Mulher, 62 anos, branca. H cerca de 15 dias com sensao de aperto na garganta, parestesia e dor em pododctilos e quirodctilos, precipitada pelo frio, com subseqente alterao da cor dos dgitos, que oscilavam do azul ao vermelho. Relatou alvio parcial do quadro lgico aps administrao
de antiinamatrio no-hormonal. Cerca de 20 dias antes do incio de tais sintomas, a paciente foi submetida tireoidectomia subtotal, indicada por um aumento evolutivo de ndulo tireoidiano no perodo de dois anos, cuja biopsia evidenciava clulas foliculares, sem atipias. Histopatolgico de
tireide: hiperplasia multinodular com focos de brose do estroma e hemorragia antiga. Ausncia de malignidade. Aps 16 dias do ps-operatrio: T4 livre: 0,83 (0,61,55); TSH: 4,97; (0,3-4); clcio: 1,34 (0,9-1,2); videolaringoscopia: edema de Rienke bilateralmente. Aps 40 dias do ps-operatrio:
Clube do Reumatismo
T4 livre: 1,07; TSH: 7,78; FAN neg. Cd: iniciada reposio hormonal com levotiroxina sdica. Paciente
evoluiu com melhora expressiva de sua sintomatologia aps reposio hormonal.
Diagnstico: hipotireoidismo psoperatrio subclnico e fenmeno de Raynaud.
2o caso clnico
Apresentador: Leonardo Domingues Romeiro, Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ.
M.O., 36 anos, sexo feminino, branca. H sete dias com febre alta, calafrios, dor, calor, rubor e aumento de volume no punho E e 1 MTF do p D (abscessos em tec. moles) > internao. HPP: LES h quatro anos em uso de: cloroquina 150mg/d; prednisona 60 > 30mg/d desde janeiro/2004; carbonato de clcio/ vitamina D; amitriptilina 25mg/d. Ex. fsico: AR: expansibilidade diminuda, FTV normal, MV audvel,
estertores crepitantes em bases. OA: atroa muscular com retrao em exo dos punhos. Pele: abscessos quentes em tecido cel. subcutneo de 5 x 3cm em face ant. do punho E e de 3 x 1cm em face medial da 1 MTF D. Hg: 12,1; Ht: 36,8; leucograma:13.100 (0/0/0/0/1/94/3/2); VHS: 47; G: 76; C: 0,8; U: 36; FA: 225; AST: 18; ALT: 26; PT: 5.7; alb.: 2,2; glob.: 3,5. Hiptese diagnstica: abscesso de partes moles por germe piognico
(S. aureus). RX de ps (10/5/2004): osteopenia. TC de trax (11/5/2004): muita atelectasia e opacidade em vidro fosco. ECO: dcit relaxamento, sem vegetaes. Gram: ausncia de germes. Fungos pesq. direta: negativo; BAAR +++. Discusso: O Dr. Guilherme comentou que esse quadro clnico mais parecido com infeco bacteriana. A Dra. Ceclia lembrou que essa apresentao de abscesso por BK pode ser devida imunossupresso.
3o caso clnico
Apresentadora: Wanda Helosa Rodrigues Ferreira, Centro Petropolitano de Reumatologia.
26
S.L., sexo feminino, 40 anos. Paciente sadia at outubro de 2002, quando sofreu queda da prpria altura com traumatismo nas costas. Evoluiu com dores intensas em regio dorsal. Nessa ocasio, atravs de RX, foi diagnosticada fratura da 5 vrtebra torcica. Apesar do tratamento conservador (repouso e analgsico), ela apresentou piora da dor, que agora j era muito mais intensa, e sinais de compresso medular. Foi submetida cirurgia para colocao de uma prtese de titnio, e retirado o material para bipsia, que revelou tumor sseo metasttico. Foi ento encaminhada para o servio de oncologia. Aps investigao para localizar o tumor primrio, a paciente foi submetida a seis sesses
de quimioterapia, seguidas de duas sesses de radioterapia, sem, contudo, ter o diagnstico do tumor primitivo. Evoluiu com dores sseas difusas e foi encaminhada ao reumatologista. Dois dias antes da consulta na reumatologia apresentou dor intensa no-traumtica em ombro direito, e o RX de trax revelou outro tumor sseo, com fratura espontnea em clavcula direita, sendo solicitada avaliao laboratorial. Exame fsico: dor intensa digitocompresso de clavcula direita, com diculdade na mobilizao do ombro direito. Coluna vertebral: dor palpao no local da cirurgia. Em 23/12/2003: FA: 878U/L; prot. totais: 7,2g/dl; alb.: 4,4; glob.: 2,8; Ca total: 12,8; fsforo: 2,5; PCR: 0,45mg/l; PTH: 1.089pg/ml
(7 a 53pg/ml). Em 12/12/2003: RX ombro D: leso ltica, loculada, limites imprecisos, sem halo de esclerose no 1/3 distal da clavcula D. Em 22/1/2004: cintilograa da tireide: normal. Cintilograa das paratireides: HPT primrio com adenoma ectpico retrotraqueal. RNM: leso expansiva, heterognea, de limites denidos e contornos regulares, captante de contraste, medindo cerca de 3,2 x 2,8 x 2,6, localizada no mediastino superior direita, em situao pr-vertebral, sem plano de clivagem bem denido com a parede posterior da traquia, cerca de 2cm acima da carina. Diagnstico: adenoma funcionante em paratireide ectpica, com leses sseas secundrias.
Julho
1o caso clnico
Apresentadora: Adriana Azevedo Schlmer, Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Clube do Reumatismo
Paciente do sexo masculino, 8 anos, inicia em 1/6/04 quadro de otalgia bilateral associada a disfagia e diculdade em verbalizar palavras. A me relacionou o evento extrao de dois molares inferiores esquerda, 14 dias antes do incio da dor. O otorrino diagnosticou otite mdia aguda, prescrevendo amoxicilina por sete dias. O menino manteve as queixas e evoluiu com dores em ombros que progrediram para membros superiores, inferiores e coluna, de forma cumulativa. Em 7/6/04: Hto 26,8; Hb 9,3; Hmt: 3,31; leucograma: 7.000 (0/1/0/0/4/52/38/5); plaq: 126.000. Em 9/6/04, inicia edema facial sem linfadenopatias cervicais. Em 11/6/04, pico febril de 38C associado a linfadenomegalia generalizada cervical, nuseas, dores articulares difusas sem artrites, dor torcica e abdominal. Em 13/6/04, picos HAS (140 x 100mmHg) e ascite (USG). Em 14/6/04, ECO normal; Ret: 21.960; FA: 570; LDH: 18.203; TGO: 288; TGP: 69;
albs.: 3,1; ptn. totais: 5,3; BD: 0,07; BI: 0,33; Col.: 274; TG: 532. Em 17/6/04, dispnia => derrame pleural em HTD => toracocentese e hemotransfuso. Exame clnico: palidez cutneo-mucosa, importante comprometimento do estado geral, irritado, choroso, edema facial e periorbitrio, edema discreto de MMII, linfadenopatia cervical variando de 0,5 a 3cm, de consistncia broelstica a ptrea, alguns conuam formando massas. Localizados em cadeias cervical anterior, posterior e submandibular, indolores e sem ogose. Taquicrdico, PA 140 x 100mmHg, MVUA c/ diminuio em bases, ACV RCR 3T (B3) SS 2+/6+, ascite, fgado a 3cm RCD, no-palpadas massas abdominais. Osteoarticular: articulaes livres. Dor ssea. VHS 83; EAS sem hematria com proteinria 122mg/24h;escrias nitrogenadas: U 33 103 e Cr 0,3 0,9. Discusso: a Dra. Sueli lembrou de linfoma, que seria esclarecido
com bipsia e pesquisa histoqumica. A Dra. Francine levantou a possibilidade de ser paracoccidioidomicose. O Dr. Evandro comentou sobre o linfoma de Burkitt, que est muito relacionado infeco pelo EBV. c. rico: 11; Ca Ionizvel: 1,1; fosfato: 6,1; Na: 135; K: 4,1; LDH: 2.905; Ptnria 24h = 16mg/kg/dia; acidose metablica+ diurese (0,6ml/kg/hora). Insucincia renal que regrediu aps alcalinizao. MO 100% inltrada por clulas blsticas linfides subtipo L3. Diagnstico: linfoma de Burkitt leucemiado.
Dra. Adriana Azevedo Schlmer
2o caso clnico
Apresentadora: Daniella Rabelo Spinato, Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro. Mulher, 32 anos, negra. H trs anos apresenta ppulas e placas eritematoviolceas dolorosas em MMSS, trax e MMII. Sete meses depois iniciou artralgia e rigidez no punho esquerdo, seguido de cotovelos e joelhos, de forma simtrica, punho contralateral e aumento de volume das articulaes IFP. Referiu ainda episdios febris de 39C, odinofagia e perda de 10kg em dois meses. Em agosto/2001, mculas hipercrmicas em MMSS, glteos, regio anterior do trax e posterior das coxas; ppulas eritematoviolceas no ventre e na regio lombar; e leses eritematoviolceas dolorosas em MMSS, regio gltea e posterior das coxas. Em setembro/2001, dor intensa na panturrilha direita. USG: trombose venosa. Em 8/6/01, Hem.: 4,2; Hb: 12,2; Ht: 38%; leucograma: 9.800 (0/4/0/0/6/68/17/5); plaquetas: 178.000; VHS: 25, G: 78. Em 3/8/01: U: 10,5; C: 0,8; ptns. totais: 5,4; Alb.: 2,8; Glob.: 2,6; PCR: 7,2; ltex (+); Rose-Waaler: 1/512; FAN (-). RX de
27
trax e de mos e; ECG sem alteraes. Bipsia de leso eritematoviolcea do brao direito: dermatite granulomatosa intersticial. Em outubro/2001, USG Doppler de MID: trombose recente e completa da veia femoral supercial distal na transio com a veia popltea, na altura do canal de Hunter, no tero proximal das veias tibiais posteriores e bulares. Em novembro/2001, anticoagulante lpico (-); 37,5 MPL; 7,8 GPL; FAN (-); anti-DNA (-); anti-SM (-); PPD no-reator. Em novembro/2001: interrompeu anticoagulao por conta prpria e apresentou perodos de piora articular e das leses cutneas. Em junho/2002, agravamento das mculas hiperpigmentadas nos MMSS, com o surgimento de novas leses. Em maro/2003: 14,1 MPL; 1,9 GPL. Nessa poca observou-
se livedo reticular nos membros superiores, com leses exulceradas crostosas e atrcas nos antebraos, cuja bipsia foi compatvel com vasculite leucocitoclstica incipiente. Atualmente, as leses cutneas j no tm mais a diversidade morfolgica inicial, restando leses hipercrmicas em regio lombar, abdome superior, quadril, MMSS e MMII e leses atrcas em braos, tronco e joelhos. H um ms relata surgimento de leses exulceradas nos pavilhes auriculares. A paciente permaneceu assintomtica do ponto de vista articular, sem deformidades ou sinais de artrite. Discusso: segundo o Dr. Mauro, metade dos casos de vasculite leucocitoclstica idioptica, e as outras causas so secundrias a outra doena. A Dra. Francine pensou em hansenase associada a vasculite
Clube do Reumatismo
leucocitoclstica. O Dr. Paulo lembrou de pesquisar crioglobulinemia. A Dra. Luna acredita ser amiloidose, e comentou que a dermatite granulomatosa intersticial pode vir acompanhada de vrias doenas autoimunes.
Dra. Daniella Rabelo Spinato
3o caso clnico
Apresentador: Flvio Ribeiro Pereira, Hospital dos Servidores do Estado.
28
Mulher, 19 anos, branca, solteira. H dois meses apresenta dor em regio lombar e quadril, direita, de mdia a forte intensidade, com prejuzo da marcha, e com melhora espontnea um ms aps seu aparecimento. Uma semana depois, teve incio uma dor na articulao contralateral, que a impossibilitou de deambular e com piora ao decbito dorsal. Refere calafrios e febre baixa. Nega queixas urinrias ou intestinais. HPP: FR aos 10 anos. Exame fsico: hipocorada +/4+, cavidade oral com dentes em mau estado de conservao; ACV: RCR 2T, com BNF, SS em FM +++/6+ irradiado para axila. Exame articular: importante incapacidade funcional e limitao da mobilidade pela dor, em regio coxofemoral esquerda, que melhora com a exo da coxa e piora com a extenso. Ausncia de sinais ogsticos.
Leucograma: 11.600 (6 bastes); Hb: 11,3g/dl; Ht: 31,3% (hipocromia e microcitose); TC de bacia: normal. Iniciada: cefalotina + amicacina. Em 7/6/2004, afebril e com dor intensa. Exames na enfermaria: VHS: 85, 1 glicoprotena: 165U/ml; RX de trax: discreto aumento de rea cardaca; USG de regio gltea e coxofemoral: presena de pequena coleo no tecido subcutneo em glteo direito com 13,8 x 13mm; ECO: aumento de cavidades esquerdas com funo sistlica global e segmentar preservada em repouso. Doppler com regurgitao mitral moderada a severa. Ausncia de trombo ou vegetaes; sorologias para HIV, HBV e HCV: negativas. Refere aparecimento de odontalgia: abscesso dentrio. Realizado procedimento dentrio juntamente prolaxia com amoxicilina.
Em 17/6/2004, suspenso o uso do antibitico. Em 18/6/2004, piora do estado geral e da dor. Aparecimento de leso dolorosa, edemaciada e hiperemiada em extremidade de quinto quirodctilo esquerdo. Incio sbito de cefalia de forte intensidade parietal direita associada parestesia em mo esquerda. Hemoculturas: negativas; ECO: vlvula mitral espessada, apresentando folheto posterior com mobilidade reduzida. Regurgitao mitral severa e presena de vegetao mvel no folheto anterior. Iniciada penicilina G cristalina (24.000.000UI/dia) + gentamicina (240mg/dia) + oxacilina(12g/dia). Angiograa digital: pequena imagem sugestiva de aneurisma mictico em ramo distal da artria cerebral mdia direita. Diagnstico: endocardite infecciosa subaguda com fenmenos
emblicos para o sistema nervoso central e musculoesqueltico. Discusso: A Dra. Sueli lembrou que, na endocardite, a dor lombar infecciosa subaguda clssica, mas dor no quadril ela nunca tinha visto. O Dr. Luiz Otvio comentou que a endocardite tambm pode ter manifestaes de doena de imunocomplexo, que pode ter levado ao quadro lgico de lombalgia. Para o Dr. Swami, a dor no quadril pode ser s da lombalgia, j que esta da primeira vrtebra lombar para baixo, at a dobra da ndega.
Clube do Reumatismo
Dr. Flvio Ribeiro Pereira
4o caso clnico
Apresentador: Leonardo Domingues Romeiro, Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ.
A.A.A., 34 anos, cor branca. H trs meses apresentando poliartralgia em joelhos, tornozelos, cotovelos e ombro direito. H um ms, artrite de Tzs e ndulos eritematosos, dolorosos em MMII, em regio prtibial. Fez uso de rofecoxibe 25mg/ dia, com melhora e desaparecimento das leses. Encaminhada ao Servio de Reumatologia por alteraes laboratoriais. VHS: 64; ASLO: 400UI. Negava uso de qualquer medicao, viroses ou quadros respiratrios infecciosos, odinofagia, amigdalite, etc. Exame fsico: sem alteraes. As questes levantadas foram: 1. alta com diagnstico provvel de
eritema nodoso com remisso? 2. apesar de assintomtica e exame fsico normal, continuar investigao? 3. acompanhar por algum tempo e aps perodo de observao alta do ambulatrio? Discusso: Segundo a Dra. Sueli, a maioria dos casos de eritema nodoso devida a alguma droga, principalmente a dipirona. Outras causas so: histoplasmose, infeco subclnica por estreptococos, hansenase, colagenose, etc. Em outubro 2003: assintomtica e exame fsico sem alteraes. PPD: 1mm; eletrof. de ptns.: hipergamaglobulinemia policlonal;
FAN: neg.; VHS: 23. Em novembro 2003: assintomtica. VHS: 18; ASLO: 788. TC de trax: linfadenomegalia paratraqueal. Diagnstico: sarcoidose.
Dr. Leonardo Domingues Romeiro
Caso clnico
Apresentador: Luigi Jos Salvato Moreira, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, UFRJ.
Paciente do sexo feminino, 47 anos. H oito anos iniciou
adenomegalia supraclavicular direita e axilar direita, com
aumento progressivo. H trs anos apresenta espessamento cutneo,
29
Agosto
30
principalmente em face, tronco, abdmen e MMSS e escurecimento da pele. Aumento bilateral de partidas, fenmeno de Raynaud, parestesia em extremidades distais dos quatro segmentos (mais importante em mo direita) e disfagia. Amenorria secundria com galactorria aps ordenha, que iniciou na mesma poca. Bipsia cutnea em 2002, compatvel com esclerodermia (sic). USG abdominal (24/7/02): esplenomegalia homognea, sem outras alteraes. TC de abdmen (27/9/02): fgado de forma e volume normais; pncreas difusamente aumentado de volume, com aspecto homogneo; bao aumentado de volume, com leso hipodensa na sua poro superior prxima ao diafragma. Ecocardiograma com doppler (23/10/02): evidenciou HVE moderada, vlvula pulmonar normal. PSAP estimada em 66mmHg. Em janeiro/2003, internada por descompensao cardaca congestiva, com ascite, edema em MMII e dispnia aos mnimos esforos. Prova de funo pulmonar (28/1/03): distrbio ventilatrio obstrutivo com reduo da capacidade vital; bipsia de linfonodo axilar direito (7/2/03): hiperplasia sinusal reativa com acentuada histiocitose. Recebeu alta. Em maro de 2004 evolui com aumento do volume abdominal, edema em MMII, cansao e dispnia que se intensicaram, sendo internada no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) (6/4/04). Emagrecimento ( 20kg nos ltimos seis meses). Tabagista h 39 anos (seis a sete cigarros/dia). Exame fsico: FR: 30irpm. TJP
a 45 graus. Linfonodomegalia (4cm) supraclavicular e axilar D. Aumento bilateral de partidas. VD palpvel. ctus palpvel em foco pulmonar. AP: MV abolido em base de HTD. ACV: RCI 3T B4 sopro sistlico 5+/6+, mais evidente em foco artico acessrio e mitral. FC: 88bpm PA: 110/60mmHg. Abdmen: asctico, doloroso palpao profunda em hipocndrios D e E, esplenomegalia, fgado palpvel a 11cm abaixo do RCD de consistncia broelstica, borda na e superfcie lisa. Piparote+. Peristalse presente. Sem sinais de irritao peritoneal. Adenopatia inguinal bilateral. MMII: edema 4+/6. Exame neurolgico: hiper-reexia profunda de MMII, reexo aquileu lenticado, hipoparestesia distal de MMII. Em 6/4/04: VHS: 25mm/h; Alb.: 2,5; EAS: ptna. +; leucograma: 8 a 12p/c; hem: 5 a 8p/c; nitrito: negativo; cilindros: ausentes; ora bacteriana: moderada. RX trax: aumento de rea cardaca da trama vascular perifrica; derrame pleural direita. Leses lticas em 1 e 7 arco costal D e em acrmio D. Imagem hipotransparente em cabea de mero D. Ecocardiograma: HVE concntrica, com funo sistlica preservada e disfuno diastlica; crescimento biatrial e de VD; sobrecarga volumtrica e pressrica de VD; dilatao do tronco pulmonar; regurgitao mitral leve; regurgitao tricspide severa; derrame pericrdico leve; HAP grave. PSAP estimada: 70mmHg. Em 14/4/04: PTH: 104 (7-53); PRL: 130 (1,9-25); cortisol: 12 (5-25); Ca: 8,5; P: 3,3; sorologias para HIV, hepatite B e C: negativas. Em 16/04: ptna-U: 470mg/24h; Cr-U: 490mg/24h. Em 19/04: Alb.: 2,9; Ur:
83; Cr: 0,8; Na: 134; K: 4,3. TC trax (14/4): bronquiectasias, ausncia de brose pulmonar, derrame pleuropericrdico leve e ausncia de adenomegalia. Cintilograa ssea (14/04): hipercaptao, bilateral medular em fmur. Em 19/4/04: aspirado e bipsia de medula sem sucesso (osso extremamente duro, no permitindo a progresso da agulha). RX bacia (19/4): imagens hipotransparentes, arredondadas (2cm de dimetro), contornos regulares em asa do ilaco, squio e coxofemoral D (no respeitando os limites articulares). RX de trax (de controle): melhora evolutiva do derrame pleural. TC de abdmen e pelve (20/4): linfonodomegalias retrocavais direita e intercavaarticos. Derrame pleural direita. Hepatosplenomegalia. Ndulo subpleural basal lateral direito. Pncreas sem alteraes. Prova de funo respiratria (20/4): distrbio ventilatrio obstrutivo puro em grau leve. Capacidade de difuso do CO reduzida. Aspirado de linfonodo axilar direito (20/4): cultura para fungos, micobactrias e germes comuns negativa. Bipsia ganglionar (linfonodo axilar direito) (20/4/04): gnglio linftico exibindo intensa hiperplasia folicular, em que os folculos possuem uma zona do manto, formada por anis concntricos de linfcitos pequenos e cujo centro germinativo, alm de ativado, apresenta-se hialinizado e centralizado por estrutura vascular. Diagnstico histolgico: doena de Castleman, tipo hialino vascular (hiperplasia angiofolicular). Diagnstico: doena de Castleman? X sndrome POEMS?
Clube do Reumatismo
Aconteceu
Aconteceu
No dia 24 de agosto, na Igreja de So Pedro, em Duque de Caxias, foi realizado o primeiro encontro da Liga de Reumatologia, formada pelos alunos de medicina da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO) e orientada pelos Professores Reno M. Coelho, Alessandra C. Pereira e Flvio Sztajnbor. Estiveram presentes mais de cem pessoas. Nosso querido Prof. Roberto Carneiro tomou posse na Academia Brasileira de Reabilitao no dia 18 de agosto. Em 7 de junho foi criado o Grupo de Estudo em Trombose e Hemostasia, com auspcios da Associao Mdica Brasileira (AMB). O objetivo criar uma diretriz nacional de avaliao de risco e conduta proltica de tromboembolismo. Estavam representadas 20 especialidades mdicas, e o segundo encontro foi realizado no dia 13 de agosto. O Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (CREMERJ), por meio da Cmara Tcnica de Reumatologia e com o apoio da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, realizou o II Curso de Educao Mdica Continuada em Reumatologia, no dia 10 de setembro, no auditrio do Centro Empresarial Rio. O conselheiro Francisco Manes Albanesi Filho, responsvel pela Cmara, fez a abertura do curso, que durou dez horas e contou com aulas que passearam por toda a reumatologia, dando informaes de contedo clnico, prtico e cientco aos mdicos presentes. A diretoria da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro sente-se muito feliz por apoiar esses cursos que levam o conhecimento reumatolgico aos colegas das mais diferentes especialidades, em um ambiente sosticado e aconchegante.
A Sociedade de Reumatologia de Braslia comunica:

Visite o nosso portal e conhea:

Nossa histria. Nossos pioneiros. Ensino e pesquisa. Residncia mdica. Direitos do paciente: aposentadoria, passe livre, iseno de impostos, entre outros. Mdicos e hospitais. ABRAPAR: nosso grupo de apoio. Medicamentos. Laboratrio especializado. Acupuntura. Capilaroscopia. Curiosidades. Famosos com artrite: superando barreiras. O passado da reumatologia atravs de suas histrias. Lazer em Braslia para os pacientes que necessitam de cuidados especiais. www.reumatodf.com.br www.reumatodf.com.br www.reumatodf.com.br www.reumatodf.com.br
31
Notcias
Assistncia jurdica
sempre bom lembrar que a defensoria pblica e os escritrios-modelo de advocacia de algumas faculdades prestam assistncia jurdica para levar aos tribunais aes de quem no tem dinheiro para pagar. Isso pode ser uma informao til para orientar os pacientes, por exemplo, na tentativa de conseguir tratamento com algumas drogas caras.
Escritrio-Modelo da Faculdade de Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Para que o cliente tenha sua causa patrocinada pelo escritrio-modelo, necessita possuir renda mensal mxima de quatro salrios mnimos ou comprovar despesas que justiquem a impossibilidade de nanciar um advogado, de forma a estar isento do pagamento de custas processuais e honorrios advocatcios. Rua So Francisco Xavier 524, 7 andar, bloco F, 7111 Maracan CEP: 20550-900 Rio de Janeiro-RJ Tel.: (21) 2587-7443, das 9h s 18h e-mail: emjdir@uerj.br
Defensoria Pblica Geral do Estado do Rio de Janeiro

A Constituio Federal, ao tratar dos direitos e das garantias fundamentais, dispe que o Estado (em sentido amplo) tem o dever de prestar, gratuitamente, assistncia jurdica integral s pessoas que no dispem de recursos nanceiros sucientes para o pagamento de honorrios advocatcios. Av. Marechal Cmara, 314 Centro CEP: 20020-080 Rio de Janeiro-RJ Tel.: 2299-2299/Fax: 2532-3059 e-mail: dpgerj@dpge.rj.gov.br
1. D 2. B
3. B
Respostas Reumateste
5. E 6. E 7. A 8. B
9. D 10. B
Respostas Imagem
1. Lquen simples crnico; 2. Eczema de contato; 3. Morfia (esclerodermia em placa).
4. A
32
CELEBRA Indicaes: Tratamento dos sinais e dos sintomas de osteoartrite e artrite reumatide; alvio da dor aguda (por exemplo, no ps-operatrio de cirurgia ortopdica ou dental e em afeces musculoesquelticas); alvio dos sintomas de dismenorria primria. Tambm est indicado para reduo do nmero de plipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF), como adjunto nos cuidados usuais (por exemplo, em vigilncia endoscpica e cirurgia). Contra-indicaes: Hipersensibilidade a qualquer ingrediente do produto e a sulfonamidas. Precaues e Advertncias: Poliposes adenomatosas familiares (PAF) O tratamento de PAF no mostrou reduzir o risco de cncer gastrointestinal nem a necessidade de colectomia proltica ou outras cirurgias relacionadas PAF. Portanto, o tratamento usual de pacientes com PAF no deve ser alterado em funo da administrao conjunta de Celebra (celecoxib). Em particular, a freqncia da rotina de vigilncia endoscpica no dever ser diminuda, nem postergadas a colectomia proltica ou outras cirurgias relacionadas PAF. No se sabe se os efeitos do tratamento com Celebra persistiro aps sua interrupo. A eccia e a segurana do tratamento de pacientes com PAF por mais de seis meses no foram estudadas. Em geral Embora se tenha demonstrado reduo signicativa do risco de desenvolvimento de complicaes gastrointestinais comumente associadas ao uso de antiinamatrios, esse risco no completamente eliminado com o uso de Celebra. Ocorreram complicaes gastrointestinais altas (lceras, sangramentos e perfuraes) em pacientes tratados com Celebra. O risco de desenvolvimento de complicaes gastrointestinais, independentemente do antiinamatrio em uso, maior em pacientes acima de 65 anos ou com histria de perfurao, lcera ou sangramento. Para reduzir o risco potencial de um evento adverso GI, deve ser usada a menor dose ecaz durante o menor perodo de tempo possvel. Deve-se administrar Celebra com cautela em pacientes com doenas que predispem a reteno hdrica ou comprometimento da funo cardaca, uma vez que foi observada uma incidncia de edema e reteno hdrica semelhante dos AINEs de comparao (que inibem tanto a COX-1 como a COX-2). Esse achado foi mais freqente em pacientes sob terapia concomitante com diurticos. Note-se que no houve aumento da incidncia de hipertenso nem do desenvolvimento de insucincia cardaca, em comparao com os outros AINEs, e o edema foi leve e transitrio. Deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento de pacientes com desidratao considervel. Nesse caso aconselhvel reidratar os pacientes antes. Tambm se recomenda cuidado na doena renal preexistente. O uso em pacientes com insucincia heptica ou renal grave s deve ser feito em circunstncias excepcionais e com acompanhamento clnico freqente. Como com os AINEs em geral, reaes analactides podem ocorrer em pacientes sem exposio prvia ao produto. Desde o incio da comercializao de Celebra, houve raros relatos de reaes analticas e angioedema em pacientes que estavam recebendo o medicamento. Interaes Medicamentosas: A co-administrao de Celebra com frmacos que, reconhecidamente, inibem a 2C9 deve ser feita com cautela. Existe um potencial de interao medicamentosa in vivo com frmacos metabolizados pela frao 2D6, tais como antidepressivos, neurolpticos e dextrometorfano. Relatos sugerem que os AINEs podem reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). H evidncias de que os AINEs podem reduzir o efeito natriurtico da furosemida e dos tiazdicos em alguns pacientes. A administrao de cido acetilsaliclico, mesmo em dose proltica para eventos tromboemblicos, em associao com Celebra demonstrou-se fator de risco para complicaes gastrointestinais. O uso concomitante de uconazol 200 mg/dia com Celebra resultou em um aumento de duas vezes na concentrao plasmtica de Celebra. Pacientes sob tratamento com ltio devem ser monitorizados cuidadosamente quando Celebra for introduzido ou retirado. Celebra no apresentou efeito signicativo sobre a farmacocintica do metotrexato. Celebra no altera a farmacocintica da varfarina nem o efeito anticoagulante determinado pelo tempo de protrombina; entretanto, foram reportados casos de sangramento em associao com elevaes no tempo de protrombina, predominantemente em idosos, com o uso de Celebra concomitantemente com a varfarina. O uso concomitante de indutores da 2C9 como rifampicina, carbamazepina e barbitricos pode reduzir as concentraes plasmticas de Celebra. Os efeitos de Celebra sobre a farmacocintica e/ou a farmacodinmica de gliburida, cetoconazol, metotrexato, fenitona e tolbutamida foram estudados in vivo, no tendo sido encontradas interaes clinicamente signicativas. Uso Durante a Gravidez e a Lactao: No existem informaes sobre o uso de Celebra em mulheres grvidas. O medicamento s dever ser utilizado durante a gravidez se os benefcios potenciais prevalecerem sobre um eventual risco ao feto. Estudos em ratas mostram que Celebra excretado no leite em concentraes semelhantes s observadas no plasma. Por no ter sido realizado nenhum estudo em seres humanos, Celebra no deve ser utilizado durante a lactao. Reaes Adversas: A relao de eventos adversos, entre outros, tanto em estudos clnicos quanto nos relatos de farmacovigilncia, independentemente da relao de causalidade, com incidncia maior que 0,1% a seguinte: dor abdominal, diarria, dispepsia, edema perifrico, nuseas, vmitos, prurido, rash cutneo e urticria. Posologia: Osteoartrite A dose recomendada de 200 mg em uma nica vez ou 100 mg em duas tomadas. Artrite reumatide A dose recomendada de 100 ou 200 mg duas vezes ao dia. Analgesia aguda e tratamento de dismenorria primria A dose recomendada de 400 mg inicialmente, seguidos de 200 mg, se necessrio, no primeiro dia do tratamento. Nos dias subseqentes, administrar 200 mg duas vezes ao dia, conforme necessrio. Polipose adenomatosa familiar (PAF) A dose recomendada de 400 mg (2 cpsulas de 200 mg) duas vezes ao dia junto com as refeies. No h necessidade de ajuste de dose em pacientes idosos. Deve ser introduzido em doses reduzidas em pacientes com comprometimento heptico moderado. No h necessidade de ajuste de dose em pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. Ainda no foi estudado em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem No h experincia clnica com superdosagem. Na eventualidade de uma suspeita de superdosagem, deve-se fornecer assistncia mdica e medidas de suporte. improvvel que a dilise seja um mtodo eciente de remoo da droga. Apresentaes: 20 cpsulas de 100 mg e 10 cpsulas de 200 mg. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Para maiores informaes consulte a bula completa do produto (cel06). Documentao cientca e informaes adicionais esto disposio da classe mdica mediante solicitao. PHARMACIA BRASIL LTDA., tel. 0800-55-1800. LABORATRIOS PFIZER LTDA., tel. 0800-16-7575. Celebra Reg. MS 1.2389.0084
Informe do XXV Congresso da SBR

Cursos pr-congresso tericos e prticos
Os cursos pr-congresso sero realizados no dia 8/10/04, sexta-feira, no horrio das 8h s 17h, no Hotel Intercontinental. Para informaes mais detalhadas visite o website www.reumatorj.com.br/reumario2004. Conduo de um Estudo Clnico, Seleo de Centros de Pesquisa e Investigadores, Coordenao de Centro de Pesquisa, Monitorao, Farmacovigilncia, Transporte de Material Biolgico, Auditorias e Inspees. Osteoporose e densitometria ssea Este curso far uma atualizao de conceitos tericos sobre osteoporose, com consideraes prticas sobre a realizao e a anlise da densitometria ssea. Sero abordados os seguintes itens: Osteoporose Clula-Tronco: Implicaes Teraputicas no Osso e na Cartilagem, Remodelao ssea, Osteoblastognese e Adipognese, Osteoporose e Doenas Reumticas, Osteoporose em Homens, Osteoporose Corticide Induzida, Osteoporose Secundria. Densitometria ssea Aquisio e Anlise, Monitorao e Tratamento, Artefatos e Casos Clnicos.
Cursos pr-congresso tericos

Reviso clnica Sero abordados aspectos atuais da teraputica de algumas das patologias prevalentes em reumatologia, sempre que possvel com base em evidncias. Os temas escolhidos sero: Lombalgia, Reumatismo de Partes Moles em Membro Superior, Espondilartropatias, Artrite Reumatide Inicial, Osteoporose e Lpus Eritematoso Sistmico. Reviso bsica Ao trmino do curso, o participante dever ter revisado e atualizado os fundamentos que desenvolveram as atuais opes teraputicas disponveis em reumatologia. Sero abordados, luz do conhecimento atual, os alvos moleculares que devem levar ao desenvolvimento de novos medicamentos que comporo o arsenal teraputico nos prximos cinco anos. Pesquisa clnica Este curso ter como objetivo principal a introduo dos conhecimentos bsicos necessrios para a criao de um centro de pesquisa clnica. Sero abordados os seguintes itens: O Panorama Atual da Pesquisa Clnica no Brasil, tica e Biotica nos Estudos Clnicos, Boas Prticas Clnicas, Principais Normas Internacionais e Legislao Nacional, Atribuies e Responsabilidade das Partes Envolvidas na
Cursos pr-congresso prticos

Medicina fsica e reabilitao Sero abordados aspectos tericos e prticos relacionados a cinesioterapia nas enfermidades musculoesquelticas e prescrio de rteses.
Cursos durante o congresso

Temas de clnica mdica Reumatologia Peditrica Teraputica (Antiinamatrios Corticoesterides e Imunossupressores) Imunologia (Resposta Imune Inata Imunogentica e Interao T-B)

Bol 113

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Bol 113

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Vol 32 N 113 Julho a Setembro 2004

Publicao Ocial Trimestral da Sociedade de Reumatologia do

REUMATOLOGIA DE HOJE: DA PATOGENIA AO TRATAMENTO

Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Expediente & Sumrio

Palavra do Presidente ................................................................. 2 Editorial ........................................................................................ 3 Artigo Original

Diretoria do Binio 2003-2004

Momento Histrico ...................................................................18 Artigo de Reviso

Redao: R. Barata Ribeiro 391/801

Bol. da SRRJ N113/2004

Eccia da ciclosporina no tratamento de pacientes com artrite psoritica

Bol. da SRRJ N113/2004

No foram includos aqueles que apresentavam doena renal,

Bol. da SRRJ N113/2004

Bol. da SRRJ N113/2004

Bol. da SRRJ N113/2004

Acesse os sites da Justia

Justia gratuita no favor.

Informe-se sobre seus direitos e obrigaes para com a cidadania!

Defensoria Pblica do Rio de Janeiro

Bol. da SRRJ N113/2004

Bol. da SRRJ N113/2004

A clnica farmacolgica e a reumatologia

Parte 2: Drogas moduladoras de atividade de doena reumatolgica

Bol. da SRRJ N113/2004

Tabela 1 Principais mecanismos de ao possveis

Bol. da SRRJ N113/2004

Tabela 2 Possveis mecanismos de ao da sulfapiridina(3)

ulceraes de mucosas, mal-estar, febre, etc. (Tabela 3).

Tabela 3 Monitorizao das toxicidades dos DMARDs(6) (adaptado)

Efeitos txicos possveis

HG e proteinria a cada 2 semanas ou a cada injeo Nenhuma

Se > 40 anos, avaliao oftalmolgica prvia Rastreio prvio para tuberculose

o DMARD mais bem tolerado

Descontinuar durante infeco

Iniximabe Adalimumabe Anaquinra

Infeces Infeces Pneumonia, neutropenia

Idem Idem Rastreio para asma

Nada especco Nada especco

HG mensalmente Idem por 3 meses e a cada 3 meses

Sais de ouro: aurotioglicose e auranona

Tabela 4 Questes sobre a leunomida(15)

Tabela 5 Mecanismos de ao dos antimalricos(3, 8)

Tabela 6 Os DMARDs biolgicos (adaptado)

Adalimumabe Iniximabe Anaquinra

Subcutnea Intravenosa Subcutnea

2 semanas 9 dias 6 horas

Bol. da SRRJ N113/2004

Sobre a antiinterleucina-1 (anaquinra)

O anaquinra pode ser til em pacientes refratrios a MTX,

Bol. da SRRJ N113/2004

Atualizao Teraputica/Momento Histrico

Bol. da SRRJ N113/2004

Doena mista do tecido conjuntivo ou doena de Sharp

Bol. da SRRJ N113/2004

Bol. da SRRJ N113/2004

Bol. da SRRJ N113/2004

HLA-B27 Raio-X das mos Dosagem de complemento

Bol. da SRRJ N113/2004

Luiz Otvio Dias D'Almeida

Bol. da SRRJ N113/2004