Tomografa por emisin de Positrones (PET): Utilidad Diagnstica e Indicaciones / Positron Emission Tomography (PET): Diagnostic usefulness and

indications Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Tomografa por emisin de Positrones (PET): Utilidad Diagnstica e Indicaciones. Documentos de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Informe Tcnico Breve N 26. Buenos Aires, Argentina. Junio 2006. Fecha de ltima Actualizacin: 06/2006 Resumen Contexto clnico La Tomografa por Emisin de Positrones (PET) es un mtodo de diagnstico por imgenes que tuvo un creciente desarrollo en los ltimos aos. Est siendo continuamente evaluada en mltiples y variadas situaciones clnicas (la mayora oncolgicas), pero su utilidad clnica es controvertida para muchas de las aplicaciones ensayadas. Descripcin de la tecnologa El procedimiento utiliza sustancias radiomarcadas para valorar el nivel de actividad metablica y perfusin de variados rganos y sistemas del cuerpo humano, Luego de la inyeccin de un trazador radioactivo en una vena perifrica se obtienen imgenes tomogrficas que brindan informacin tanto antomica como fisiolgica. Objetivos El objetivo del presente informe es evaluar la utilidad diagnstica del PET y sus aplicaciones adecuadas en la prctica clnica. Mtodos Se realiz una bsqueda en las principales bases de datos bibliogrficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS, NICE, EMBASE, Centre for Reviews and Dissemination - Universidad de York), en buscadores genricos de Internet, agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias y financiadores de salud, as como repositorios de guas de prctica clnica y polticas de cobertura de distintas instituciones. En la presente actualizacin se priorizaron evaluaciones de tecnologa sanitaria realizadas por agencias internacionales y revisiones actualizadas publicadas desde 2003 hasta mayo de 2006. Resultados principales La sensibilidad y especificidad del mtodo varan para cada situacin clnica y para los diferentes objetivos buscados (por ejemplo, para ndulo pulmonar solitario las caractersticas operativas no son iguales para la localizacin del mismo que para la probabilidad de malignidad de la lesin). En general son elevadas, con sensibilidad del mtodo del 82,6% al 99,2% y especificidad del 56% al 98,8%. Sin embargo, la mayora de las revisiones y evaluaciones de tecnologa concuerdan en que ms all de la precisin de la informacin obtenida por PET, debe definirse el impacto clnico y los resultados

teraputicos de decisiones basadas en dicha informacin. As, las potenciales indicaciones del PET deben responder a las siguientes premisas: PET para Diagnstico PET estara indicado solo en situaciones clnicas en que sus resultados pueden evitar un procedimiento diagnstico invasivo, o en que los resultados del PET pueden determinar la ptima localizacin anatmica para realizar un procedimiento diagnstico invasivo. PET para Estadificacin Oncolgica PET estara indicado en situaciones clnicas en que el estado de la enfermedad maligna est en duda despus de la realizacin de una evaluacin estndar, incluyendo diagnstico por imgenes convencional, y el manejo clnico del paciente diferir dependiendo del estado de la enfermedad maligna. PET para el Seguimiento Oncolgico Para la reestadificacin estara indicado solo luego de un curso de tratamiento completo. Cumplimentando estos supuestos y de acuerdo a la evidencia analizada podran citarse situaciones clnicas en que se utiliz el PET categorizndolo de la siguiente forma: a) Indicaciones para las que existe mayor consenso sobre su potencial utilidad clnica Caracterizacin de Ndulos Pulmonares Solitarios indeterminados o posiblemente malignos de hasta 4 cm de dimetro detectados por TAC Estadificacin de cncer pulmonar no clulas pequeas (CPNCP) Estadificacin inicial de cncer colorrectal y reestadificacin del mismo en caso de aumento de CEA Estadificacin y reestadificacin de linfomas como alternativa de estudios con galio Estadificacin y reestadificacin de melanoma Estadificacin de carcinoma folicular de tiroides recurrente o residual previamente tratado con tiroidectoma y iodo radiactivo, con tiroglobulina elevada (>10ng/ml) y rastreo corporal total con I-131 negativo Evaluacin de cnceres de cabeza y cuello (excluyendo cnceres del SNC) Estadificacin de cncer de mama en pacientes con metstasis a distancia o reestadificacin de pacientes con recurrencias locorregionales o metstasis Deteccin de metstasis de cncer de cuello uterino cuando son negativas la TAC y/o la RMN Estadificacin prequirrgica y reestadificacin del carcinoma esofgico Evaluacin prequirrgica de Convulsiones Refractarias Evaluacin de enfermedad coronaria conocida o sospechada cuando estudios convencionales (talio o SPECT) no son concluyentes para decidir la conducta Determinacin de la viabilidad miocrdica previa a la revascularizacin cuando el SPECT no fue concluyente b) Indicaciones para las cuales no existe evidencia a favor de su uso PET se considera NO indicado cuando sus hallazgos no evitaran la realizacin de un procedimiento diagnstico invasivo (ej. biopsia) o no fueran necesarios para precisar la localizacin de un procedimiento invasivo indicado, cuando la informacin puede obtenerse mediante mtodos convencionales (TAC o RMN)

o cuando an agregando informacin, sta no resulta en un cambio de la conducta teraputica. A modo ilustrativo se mencionan algunas situaciones clnicas en que PET ha sido ensayado sin comprobarse un valor agregado en la conducta diagnosticoteraputica: Estudios de rastreo o screening en pacientes asintomticos, independientemente del nmero y severidad de factores de riesgo que tengan asociados Evaluacin del cncer prosttico Para tomar la decisin de biopsiar o no en mamografas patolgicas Estadificacin inicial de cncer mamario sin exploracin axilar Monitoreo de recurrencia de cncer colorrectal sin elevacin del antgeno carcinoembrionario (CEA) Monitoreo de recurrencia de cncer colorrectal luego de la aparicin de nuevas lesiones en la TAC Monitoreo de la respuesta tumoral durante el curso del tratamiento instituido (ej: cuando no se contempla cambio alguno en la teraputica) Evaluacin de coronariopata con SPECT positivo Evaluacin inicial de tumores del SNC c) PET en aplicaciones experimentales o en investigacin Evaluacin de cncer en las siguientes localizaciones: - Testculo - Ovario - Pncreas - Estmago - Hgado (primitivo) - Rin - Vejiga - Pulmn: tumor a clulas pequeas - Endometrio - Prstata - Sarcomas de tejidos blandos - Sistema seo - Mieloma Mltiple - Tumor de origen desconocido Investigacin o evaluacin general de coronariopata Determinacin de la viabilidad miocrdica como test inicial, previa a la revascularizacin Evaluacin de penumbra isqumica en eventos vasculoenceflicos Demencias y enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Enfermedades psiquitricas El costo del PET en nuestro medio oscila entre $3.500 y $4.500 (pesos argentinos 2006) y no est includo en el catlogo de prestaciones obligatorias para la seguridad social en Argentina (PMO). Conclusiones

PET constituye una tecnologa diagnstica promisoria cuya efectividad an no ha sido establecida para muchas de las aplicaciones ensayadas. Si bien su sensibilidad y especificidad resultaron elevadas en numerosos estudios, an no est claramente definido el impacto clnico y los resultados de decisiones basadas en la informacin que provee en variadas situaciones clnicas. Dadas las mltiples aplicaciones potenciales de la tecnologa y su heterogeneidad, la evaluacin individual de las mismas requiere un anlisis exhaustivo de la evidencia cientfica enfocado en cada situacin particular.