PocketBook 2005-2009

Quando o LDL-C permanece 20 mg/dL ou mais acima da meta, 1-3 apesar do uso de estatina.
Adicione vantagem.
estatin a
1-3
Potncia em adio estatina de sua preferncia.1,2

Contra-indicao: hipersensibilidade a qualquer componente desta medicao.4 Interao medicamentosa: o uso concomitante de ezetimiba e colestiramina pode minimizar o efeito de reduo adicional de LDL-C proporcionado pela ezetimiba.4
Material exclusivo aos profissionais de sade.
CAV-Li-02-03/09 - 31/08/2009
REFERNCIAS 1- Cheng, AY. Clinical use of ezetimibe. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (Suppl A): 21A-5A. 2- Nutescu, EA; Shapiro, NL. Ezetimibe: a selective cholesterol absorption inhibitor. Pharmacotherapy 2003; 23 (11):1463-74. 3- Stein E, Stender S, Mata P, et al, for the Ezetimibe Study Group. Achieving lipoprotein goals in patients at high risk with severe hypercholesterolemia: efficacy and safety of ezetimibe co-administered with atorvastatin. Am Heart J.2004; 148:447-55. 4- Bula do Produto Zetia. Schering-Plough.
Coordenao e edio Jadelson Andrade

Estruturao
Iran Castro Marianna Deway Andrade Leonardo Vieira
Editores consultados
Elaborao e sntese
Andrei C. Sposito Carlos Magalhes Carlos Alberto Pastore Francisco A.H. Fonseca Dcio Mion Jr. Iran Castro Edimar Alcides Bocchi Marcos Motta Fernando Bacal Fernando Nobre Francisco A.H. Fonseca Jos Carlos Nicolau Leandro Ioschpe Zimerman Leopoldo S. Piegas Luiz Alberto Piva e Mattos Marcelo Westerlund Montera Paulo Jose Bastos Barbosa
Conselho diretriz
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Copyright 2009, Sociedade Brasileira de Cardiologia - Produzido por Omnifarma Editora Ltda. Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prvio consentimento de Omnifarma Editora Ltda. Todos os direitos reservados para Sociedade Brasileira de Cardiologia.
DaDos InternacIonaIs De catalogao na PublIcao (cIP) (cmara brasIleIra Do lIvro, sP, brasIl)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia / Coordenao: Jadelson Andrade. -- 2. ed. -So Paulo: Omnifarma, 2009. Vrios colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-62477-02-7 1. Cardiologia 2. Corao - Doenas - Tratamento 3. Cuidados Mdicos 4. Diagnstico 5. Medicina - Prtica I. Andrade, Jadelson.
CDD-616.12 NLM-WG 100
09-09187
ndices para catlogo sistemtico 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Impresso no brasil 2009 616.12
Sumrio
III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009) ................................................................................................1 Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)...................................................................................................................31 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio, 2008) .............................................................61 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009) .............87 Diretrizes Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica (2009) ........................................127 IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)..........................................................................149
II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda (2009) ..............................................................................................189 V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006) ......................................................................................................227 IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007) ...............................................................249 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)...........................................................263
Prezado (a) Colega, com imenso prazer que estamos enviando aos nossos associados a edio do Pocket Book 2009 que contempla as informaes das ltimas diretrizes publicadas pela nossa Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Assim como no primeiro nmero, o objetivo facilitar o acesso dos mais de 12 mil associados da SBC ao contedo desse documento, promovendo a to importante educao continuada de qualidade. Elaboradas e atualizadas, seguindo as evidencias cientficas mais recentes, as diretrizes, que tm sido amplamente divulgadas em eventos nacionais e internacionais, so apresentadas no Pocket Book de forma resumida com o propsito de facilitar a consulta pelo cardiologista e a sua consequente aplicao no exerccio profissional, garantindo dessa forma, o mais uniforme atendimento aos seus pacientes. Boa leitura! Antonio Carlos Palandri Chagas
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia Binio 2008/2009
Prezados (as), Pelo segundo ano consecutivo, com grande prazer e incontido orgulho que vos reapresento o Pocket Book de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua nova edio, 20052009. O extraordinrio sucesso alcanado, com a primeira edio, exigiu, que em apenas um ano, editssemos esta obra da Coordenao de Diretrizes de nossa Sociedade. O presente nmero contempla 10 diretrizes, com destaque s recentemente publicadas: Insuficincia Cardaca Crnica, Fibrilao Atrial, Cardiologia Intervencionista, Eletrocardiografia e Febre Reumtica. Com uma tiragem de 14.000 exemplares editados e distribudos graciosamente, este Guia Rpido de Consulta agregar indubitvel valor prtica assistencial dos Cardiologistas Brasileiros. A Cardiologia Nacional est, novamente, de parabns! Luiz Antonio de Almeida Campos
Diretor Cientfico da SBC
III Diretriz
Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC
Jadelson Pinheiro de Andrade Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 3Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco, Universidade de Pernambuco; 4Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo; 5Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 6 Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto; 7Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria de Cardiologia do Rio Grande do Sul; 8Rede Labs DOr, Rio de Janeiro; 9 Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro; 10Faculdade de Ciencias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 11Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo; 12Santa Casa de Misericrdia, Rio de Janeiro; 13Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco; 14Hospital Pr Cardaco, Rio de Janeiro; 15 Hospital de Messejana, Cear; 16Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 17Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois; 18Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 19Real e Benemerita Sociedade de Beneficncia Portuguesa, So Paulo; 20Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.
Autores
Edimar Alcides Bocchi*1, Fabiana Goulart Marcondes Braga**1, Silvia Moreira Ayub Ferreira**1, Luis Eduardo Paim Rohde***2, Wilson Alves de Oliveira***3, Dirceu Rodrigues de Almeida***4, Maria da Consolao Vieira Moreira***5, Reinaldo Bulgarelli Bestetti***6, Solange Bordignon***7, Clrio Azevedo8, Evandro Mesquita Tinoco9, Ricardo Mourilhe Rocha10, Victor Sarli Issa1, Almir Ferraz11, Ftima das Dores Cruz1, Guilherme Veiga Guimares1, Vanessa dos Santos Pereira Montera12, Denilson Campos Albuquerque10, Fernando Bacal1, Germano Emilio Conceio Souza1, Joo Manoel Rossi Neto11, Nadine Oliveira Clausell2, Silvia Marinho Martins13, Alexandre Siciliano14, Joo David de Souza Neto15, Luis Felipe Moreira1, Ricardo Alkmim Teixeira1, Ldia Zytynski Moura16, Lus Beck-da-Silva2, Salvador Rassi17, Estela Azeka1, Estela Horowitz7, Felix Ramires1, Marcus Vinicius Simes18, Renato Barroso Pereira de Castro18, Vera Maria Cury Salemi1, Humberto Villacorta Junior9, Jos Henrique Vila19, Ricardo Simes20, Francisco Albanesi10, Marcelo Westerlund Montera***12-14 *Coordenador Geral da III Diretriz de ICC; **Comisso de Redao e Planejamento; ***Coordenadores de Grupos. Instituies: 1Instituto do Corao do Hospital das
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1): 1-71 1
III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

A insuficincia cardaca (IC) a via final comum da maioria das doenas que acometem o corao, sendo um problema epidmico em progresso.
Epidemiologia
Definio
Sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento sanguneo para atender necessidades metablicas tissulares, na presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas presses de enchimento. Pode ser de origem sistlica ou diastlica.
Classificao baseada em sintomas (NYHA)
Classe I Ausncia de sintomas durante atividades cotidianas. A limitao para esforos semelhante esperada em indivduos normais.
Classe II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas.
Classe III Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforos.
Classe IV Sintomas em repouso.
Classificao da IC baseada na progresso da doena
Estgio A Inclui pacientes sob risco de desenvolver IC, mas ainda sem doena estrutural perceptvel e sem sintomas.
Estgio B Pacientes com leso estrutural cardaca, mas ainda sem sintomas.
Estgio C Pacientes com leso estrutural cardaca e sintomas atuais ou pregressos de IC.
Estgio D Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento convencional, e que requerem intervenes especializadas ou cuidados paliativos.
Abordagem do paciente com IC

Sinais e sintomas de IC Peptdeos natriurticos
BNP >400 pg/ml NT-pr BNP >200 pg/ml
BNP: 100-400 pg/ml NT-pr BNP 400-2000 pg/ml
BNP <100 pg/ml NT-pr BNP < 400 pg/ml
IC crnica provvel
IC crnica incerta
IC crnica improvvel
Ecodopplercardiograma FEVE 50% FE < 50% IC sistlica
ICFEP (Figura 6)
Investigao etiolgica
Chagsica Antecedente epidemiolgico Sorologia para Chagas ECG: BRD + BDAS Ecocardiograma: aneurisma apical
Hipertensiva Histria de HAS Excluso de outras etiologias
Miocardite Histria recente de infeco viral IC incio recente (< 2 meses) Excluso de outras etiologias
Isqumica Fatores risco DAC Histria de IAM / RM / ATC ECG com AEI ou sinais isquemia miocrdica Ecocardiograma com alterao de contrao segmentar ou presena de aneurisma apical
Alcolica Histria de ingesta > 90g/dia de lcool (8 doses) por > 5 anos Excluso de outras etiologias
Idioptica Excluso das outras etiologias
Fluxograma de diagnstico de IC crnica. AEI: rea eletricamente inativa; ICFEP: insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada.

Tabela 1. Orientaes para o uso da radiografia de trax na IC crnica Radiografia de trax PA e perfil na avaliao inicial de todos os pacientes Recomendao I
Nvel de evidncia C
Tabela 2. Orientaes para o uso de eletrocardiograma na IC crnica Eletrocardiograma na avaliao inicial de todos os pacientes Recomendao I Nvel de evidncia C
Tabela 3. Orientaes para avaliao laboratorial na IC crnica Eletrlitos, hemograma, funo renal, funo heptica, TSH e glicemia na avaliao clnica Sorologia para Chagas quando houver dados epidemiolgicos sugestivos Recomendao I I Nvel de evidncia C C
Tabela 4. Orientaes para uso do BNP/NT-prBNP na IC crnica Dosagem do BNP/NT-prBNP para complemento do diagnstico de IC no ambiente de ateno primria Dosagem do BNP/NT-prBNP para estratificao prognstica em pacientes com IC Dosagem do BNP/NT-prBNP quando o diagnstico clnico de IC incerto Medidas seriadas de BNP/NT-prBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento em pacientes com IC Recomendao IIa IIa IIa IIb Nvel de evidncia A A C B
Tabela 5. Orientaes para uso do ecodopplercadiograma na IC crnica Ecodopplercardiograma na avaliao inicial de todo paciente com IC Ecodopplercardiograma para monitorar a resposta teraputica ambulatorial em pacientes com IC Ecodopplercardiograma como parmetro isolado para selecionar candidatos teraputica de ressincronizao Recomendao I IIa III Nvel de evidncia C C B

Tabela 6. Investigao da cardiopatia isqumica no paciente com IC e disfuno sistlica Coronariografia no paciente com IC e angina tpica Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em pacientes com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em pacientes com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica Angio TC de coronrias no paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM
DAC: doena arterial crnica; RMC: ressonncia magntica cardaca.
Recomendao I IIa IIa IIa IIb
Nvel de evidncia B C B B B
Tabela 7. Investigao de IC de etiologia indeterminada RMC em pacientes com suspeita clnica de cardiomiopatias especficas (restritiva, infiltrativa, de depsito, miocardite e displasia de VD e hemocromatose) A bipsia endomiocrdica pode ser considerada na IC com >3 meses de evoluo, dilatao ventricular e arritmias ventriculares novas, bloqueios AV de 2-3 graus, sem resposta ao tratamento usual A bipsia endomiocrdica pode ser considerada em pacientes com suspeita clnica de doenas infiltrativas, alrgicas ou restritivas de causa desconhecida Uso de rotina de bipsia endomiocrdica na investigao de todos pacientes com IC
RMC: ressonncia magntica cardaca.
Recomendao I IIa IIa III
Nvel de evidncia B C C C
Tratamento no farmacolgico
Tabela 8. Tratamento no farmacolgico Restrio de Na (2-3 g/dia) desde que no comprometa ingesto calrica e na ausncia de hiponatremia Restrio hdrica de 1.000 a 1.500 ml em pacientes sintomticos com risco de hipervolemia Suplementao nutricional nos pacientes com suporte calrico inadequado Valor calrico total da dieta indicado para pacientes com IC: 28 a 32 Kcal/Kg de peso do paciente sem edemas A composio da dieta deve variar de 50 a 55% de carboidratos, 30 a 35% de lipdeos e 15 a 20% de protenas Devem ser priorizados carboidratos integrais e de baixa carga glicmica, gorduras mono e poliinsaturadas, em especial cidos graxos da srie mega 3, e protenas de alto valor biolgico H necessidade de abstinncia total do lcool em pacientes com miocardiopatia alcolica Prevenir a caquexia cardaca, estando atento a perdas de peso repentinas e inexplicveis Reduo de peso para pacientes com sobrepeso ou obesos Restrio hdrica menor que 1.000 ml de rotina Reduo de Na da dieta < 2 g/dia Recomendao I IIa IIa IIa IIa IIa Nvel de evidncia C C C C C C
IIa IIa IIa IIb III
C C C C C

Tabela 9. Orientaes para a preveno de fatores agravantes na IC crnica Vacinar contra influenza (anualmente) e pneumococcus (a cada 5 anos) caso no haja contraindicao Estimular a supresso do tabaco Evitar o uso de antiinflamatrios no esterides Abstinncia total ao uso de drogas ilcitas Recomendao I I I I
10
Nvel de evidncia C C C C
Tabela 10. Reabilitao cardiovascular em IC crnica Reabilitao cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em CF II-III (NYHA) Recomendao I Nvel de evidncia B
Tabela 11. Recomendaes para atividade fsica na IC crnica Avaliao Realizar teste de esforo para avaliar condio clnica e fsica inicial, de preferncia a avaliao fsica dever ser realizada prxima ao horrio em que o pacientes ir participar da atividade fsica e em uso da medicao utilizada Interveno Desenvolver prescrio de exerccio individualizada para atividade aerbica e exerccio de resistncia com base na avaliao fsica, na estratificao de risco, objetivo do programa e recursos disponveis. A prescrio do exerccio dever especificar frequncia (F), intensidade (I), durao (D) e modalidade (M) Exerccio aerbico: F=3-5 d/sem, I=50% inicialmente e aumento gradual at 80% do VO2 pico ou 60% a 80% da frequncia cardaca mxima, D=15-20 minutos, se bem tolerado 30 minutos, M=caminhada ou cicloergmetro. A adaptao na carga mais lenta e a manuteno no estgio dever ser mais prolongada Exerccio de resistncia: F=2-3 d/sem, I=8-10 repeties para cada grupo muscular (onde a carga mxima possa ser levantada antes de sentir cansao, 14 na escala de Borg), D=1 srie (8-10 repeties), M=banda elstica, peso livre. Incluir aquecimento, relaxamento e exerccios de flexibilidade em todas as sees programas Atualizar a prescrio de exerccios somente quando a condio clnica e fsica do paciente permitir Evitar exerccios localizados prolongados, principalmente na posio supina Resultado esperado O exerccio poder ajudar a reduzir os riscos cardiovasculares, melhorar a capacidade funcional e o bem-estar, e aumentar a participao em atividades domsticas e recreativas
11
12
Tratamento farmacolgico
IECA + BB ou IECA " BB ou BB " IECA* Diurtico (se sintomas de hipervolemia) (BRA: alternativa para IECA em casos selecionados)
IC sintomtica + disfuno ventricular
Persistncia de sintomas incapacitantes ?
No
Tratamento farmacolgico adicional no indicado
FEVE < 35%
Sim
Miocardiopatia isqumica ? Associar antagonista da aldosterona se CF III (controle rigoroso do K) Associar digoxina Considerar BRA ou hidralazina + nitrato
Considerar cardiodesfibrilador implantvel
Mantm CF III
Melhora ?
Sim
QRS > 150 ms ou QRS 120-150 ms associado a dissincronia
Tratamento farmacolgico adicional no indicado
No
Sim
Considerar tranplante cardaco CF III / IV
Considerar ressincronizao CF III
Algoritmo de tratamento de IC crnica. *A teraputica inicial para IC crnica inclui IECA e BB que podem ser iniciados simultaneamente ou podem ser iniciados individualmente at as doses toleradas antes da introduo do outro. No caso do BB, apenas o Bisoprolol foi testado como monoterapia.
IECA: inibidor da enzima de converso da angiotensina; BB: beta-bloqueador; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina.
13
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Tabela 12. Recomendaes para o uso de inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) na IC crnica Recomendao Nvel de evidncia Disfuno sistlica assintomtica ou sintomtica I A
Contra-indicaes: K > 5,5mEq/l, estenose de artria renal bilateral, histria de angioedema documentado com uso de IECA, hipotenso arterial sistmica sintomtica, estenose artica grave. Precaues devem ser tomadas em pacientes com creatinina 3 mg/dl ou hipotenso arterial sistlica persistente < 80 mmHg.
Tabela 13. Recomendaes para o uso de beta-bloqueadores na IC crnica Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA exceto para miocardiopatia chagsica Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps IAM em associao com IECA ou BRA Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol esto indicados para o tratamento da IC com disfuno sistlica Nebivolol est indicado para o tratamento da IC com disfuno sistlica em pacientes com idade maior que 70 anos Monoterapia inicial em pacientes em classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com ICA ou BRA na miocardiopatia chagsica Recomendao I I I I I IIa Nvel de evidncia A B A B B C
Tabela 14. Recomendaes para o uso de bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) na IC crnica Recomendao Disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA I Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia IIa otimizada (IECA e BB) Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada III
Nvel de evidncia A B A
Efeitos adversos e contraindicaes: Os efeitos adversos mais frequentes so hipotenso arterial, piora da funo renal e hiperpotassemia. O angioedema e a tosse tambm so observados com uma frequncia menor que os IECA. As contra-indicaes so semelhantes s dos IECA.
Tabela 15. Recomendaes para o uso de antagonista de aldosterona na IC crnica Espironolactona em pacientes sintomticos com disfunso sistlica do VE, classes funcionais II e IV da NYHA, associado ao tratamento padro Espironolactona em pacientes sintomticos com disfunao sistlico do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro Recomendao I IIb Nvel de evidncia B B
Efeitos adversos e contraindicaes: Hiperpotassemia, ginecomastia e mastodnia so efeitos adversos. No est recomendado em pacientes com creatinina >2,5 mg/dl ou K > 5,0 mEq./l.
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Tabela 16. Recomendaes para o uso de diurticos na IC crnica Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto Introduo em pacientes assintomticos (CFI) ou hipovolmicos Recomendao I III
16
Nvel de evidncia C C
Efeitos adversos: Distrbios eletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia) e metablicos (hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia), hipovolemia e ototoxidade, este ltimo menos frequente na forma oral, so tambm observados na terapia diurtica.
Tabela 17. Recomendaes para o uso de hidralazina-nitrato na IC crnica Pacientes de qualquer etnia, CF II-III (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia) Afro-descendentes em CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada Pacientes de qualquer etnia CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada Tabela 18. Recomendaes para o uso de digoxina na IC crnica Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal ou FA, sintomticos com teraputica otimizada Pacientes com FE < 45% e FA assintomtico para controle da frequncia cardaca Ritmo sinusal assintomtico Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal Recomendao I IIa III III Nvel de evidncia B B C C Recomendao I I IIa Nvel de evidncia B B C
Tabela 19. Recomendaes para o uso de anticoagulantes (cumarnicos) e antiagregantes plaquetrios na IC crnica Recomendao Nvel de evidncia Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo I A menos um fator de risco adicional* Cumarnicos para trombos intracavitrios I C Aspirina para cardiomiopatias de etiologia isqumica com risco de evento coronariano I A Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral I A Cumarnicos ou aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente IIa B sem fator de risco adicional* Nos primeiros 6 meses aps infarto agudo do miocardio de parede anterior com IIa C disfuno sistlica Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica III B
ndice CHADS2 (IC ou FE < 35%, hipertenso, > 75 anos, diabetes, AVC).
Tabela 20. Recomendaes para o uso de antiarrtmicos na IC crnica Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI Amiodarona na doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas com tratamento clnico otimizado Antiarrtmicos de classe IB (mexiletine) como opo ou em associao a amiodarona em portadores de CDI Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (quinidina), IC (propafenona) e da classe III (sotalol) exceto amiodarona Recomendao IIa IIa IIa IIb III Nvel de evidncia B C C C B
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Tabela 21. Recomendaes para o uso de bloqueadores do canal de clcio na IC crnica Bloqueadores do canal de clcio de segunda gerao em pacientes com hipertenso arterial persistente ou angina apesar de tratamento otimizado Bloqueadores do canal de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes assintomticos com disfuno sistlica e aps infarto do miocardio Recomendao IIa III
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Tratamento cirrgico
Tabela 22. Indicaes de revascularizao miocrdica na IC crnica Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda e leso obstrutiva significativa do tronco da artria coronariana esquerda, equivalente de tronco (estenose > 70% em artrias descendente anterior e circunflexa) ou leses mutiarteriais (2 ou mais vasos) associada a estenose da descendente anterior com msculo vivel Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda com massa significativa de miocrdio vivel, no contrtil e passvel de revascularizao mesma na ausncia do padro anatmico de obstruo coronariana descrita nas recomendaes classe I Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda sem evidncia de isquemia ou de massa significativa de miocrdio vivel e passvel de revascularizao Recomendao I Nvel de evidncia B
IIa
III
Tabela 23. Indicao da cirurgia da valva mitral na IC Cirurgia de troca ou plstica valvar mitral no tratamento da insuficincia mitral acentuada secundria em pacientes com IC refratria ao tratamento clnico otimizado Recomendao IIb Nvel de evidncia C
Tabela 24. Indicaes de procedimentos de remodelamento cirrgico das cmaras ventriculares Recomendao Correo do aneurisma de ventrculo esquerdo na presena de IC refratria, arritmia I ventricular refratria ou tromboembolismo Reconstruo cirrgica do ventrculo esquerdo na presena de grande rea fibrtica IIb associada revascularizao Ventriculectomia parcial esquerda na cardiomiopatia dilatada III
Nvel de evidncia B B B
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Transplante cardaco
Tabela 25. Indicaes de tranplante cardaco IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de 2 semanas e/ou na dependncia de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica Pacientes com VO2 pico 10 ml/kg/min Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao Arritmia ventricular refratria Classe funcional (IV) persistente Teste cardiopulmonar submximo com relao VE/VCO2* > 35 Pacientes em uso de betabloqeuadores com VO2 pico 12 ml/kg/min Pacientes sem uso de betabloqueadores com VO2 pico 14 ml/kg/min Presena de disfuno sistlica isoladamente Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica
*Equivalente de ventilao de dixido de carbono; VO2: consumo de oxignio
Recomendao I I I I I IIa IIa IIa III III
Nvel de evidncia C C C C C C C C C C
Tabela 26. Contraindicaes para transplante cardaco Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 wood, mesmo aps provas farmacolgicas Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifricas graves Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave Incompatibilidade na prova cruzada entre receptor e doador Doena psiquitrica grave, abuso de drogas ou lcool e no aderncia s recomendaes da equipe Idade maior que 70 anos Co-morbidades com baixa expectativa de vida Obesidade mrbida Infeco sistmica ativa lcera pptica em atividade Embolia pulmonar com menos de 3 semanas Neoplasia Diabetes melitus de difcil controle Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 Amiloidose / sarcoidose / hemocromatose Hepatite B ou C Sndrome de imunodeficincia adquirida Recomendao I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa Nvel de evidncia C C C C C C C C C C C C C C C C C C
21
22
Dispositivos de estimulao cardaca artificial

Tabela 27. Recomendaes para terapia de ressincronizao cardaca na IC crnica FE 35%, ritmo sinusal, CF III na vigncia de tratamento clnico otimizado e com QRS > 150 ms FE 35%, ritmo sinusal, CF III na vigncia de tratamento clnico otimizado e com QRS de 120 a 150 ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem FE 35%, ritmo sinusal, CF III ou IV na vigncia de tratamento clnico otimizado, dependente de marcapasso convencional, com QRS > 150 ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem FE 35%, FA de baixa resposta ou aps ablao do n AV, CF III na vigncia de tratamento clnico otimizado e com QRS > 150 ms ou QRS de 120 a 150 ms com comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem FE 35%, CF III ou IV na vigncia de tratamento clnico otimizado, com indicao de marcapasso quando a estimulao ventricular for imprescindvel Pacientes em IC sob tratamento farmacolgico no otimizado ou com boa resposta teraputica, independentemente da presena de distrbio de conduo Recomendao I IIa IIb Nvel de evidncia B B B
IIb
IIb III
C A
Tabela 28. Indicaes de CDI para preveno secundria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular Recomendao Nvel de evidncia Paciente com cardiomiopatia isqumica, sobreviventes de parada cardaca por FV ou I A TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel I C Pacientes com cardiomiopatia no isqumica ou chagsica, sobreviventes de parada cardaca devido FV ou TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea I B estvel ou instvel Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo eletrofisiolgico IIa B invasivo Sncope recorrente, de etiologia no explicada IIb C Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou co-morbidades graves ou III C tempestade eltrica ou na espera de um transplante cardacao iminente
FV: fibrilao ventricular; TV: taquicardia ventricular; TVS: TV sustentada
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Tabela 29. Indicaes de CDI para preveno primria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular Recomendao Nvel de evidncia Cardiomiopatia isqumica com infarto do miocrdio com > 6 meses de evoluo, IIa A FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado, sem indicao de resvascularizao miocrdica e sem co-morbidades importantes IIb B Cardiomiopatia dilatada no isqumica, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado Infarto do miocrdio com menos de 6 meses de evoluo; cardiomiopatia isqumica III B com indicao de revascularizao; cardiomiopatia com FE > 35%; baixa expectativa de vida em 1 ano
Abordagem por estgios

Tabela 30. Abordagem por estgios Estgio A
Pacientes de alto risco de desenvolver IC, ainda sem doena estrutural
Estgio B
Pacientes com doena estrutural porm assintomtica
Estgio C
Pacientes com doena estrututal e IC sintomtica Medidas do Estgio A Restrio salina Restrio hdrica IECA BB Em pacientes apropriados BRA Antagonista da aldosterona Hidralazina + nitrato Digoxina Diurticos
Estgio D
Pacientes refratrios ao tratamento convencional Medidas do Estgio A Restrio salina Restrio hdrica Tratamento clnico otimizado com descrito para o Estgio C
Medidas do Estgio A Tratamento no Cessar tabagismo Reduo consumo de lccol farmacolgico Estimular exerccio fsico Dieta apropriada para a doena base Tratamento farmacolgico Controle/tratamento dos fatores de risco Tratamento da HAS Tratamento do DM Tratamento da DLP Controle da sndrome metablica Em pacientes apropriados IECA (BRA) BB
Preveno de morte sbita Tratamento alternativo para casos refratrios
Cardio-desfibrilador implantvel Ressincronizao ventricular Tratamento cirrgico IC Assistncia ventricular Transplante cardaco
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Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP)

Sinais e sintomas de IC
FEVE < 50%
FEVE 50% IVDFVE < 97 mL/m2
IC sistlica (Figura 2)
Hemodinmica PCP > 12 mHg ou PDFVE > 16 mHg ou T > 48 ms ou b > 0,27
Ecodopplercardiograma + doppler tecidual
E/A<50a < 0,5 e TD>50a > 280 ms ou Ard Ad > 30 ms ou IVAE > 40 mL/m2 OU IMVE > 122 g/m2 (M); > 149 g/m2 (H) ou Fibrilao atrial
15 > E / E> 8
E / E> 15
Biomarcadores BNP > 200 pg/ml ou NT-proBNP > 220 pg/ml
ICFEP
Corrigir fatores associados alterao do relaxamento de VE
Controle HAS IECA BRA BCa
Controle FC BB
Controle volemia Diurtico
Controle isquemia BB BCa
FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IVDFVE: ndice do volume diastlico final do VE; PCP: presso capilar pulmonar; T: constante de tempo de relaxamento do VE; b: constante de rigidez do VE; E: velocidade do fluxo de enchimento protodiastlico VE; E: velocidade do movimento protodiastlico do segmento basal da parede lateral do anel mitral (doppler tecidual); A: velocidade do fluxo de enchimento telediastlico VE (contrao atrial); TD: tempo de desacelerao; Ard: durao do fluxo sistlico reverso trio para veias pulmonares; Ad: durao do fluxo da onda atrial valva mitral; IVAE: ndice do volume do trio esquerdo; IMVE: ndice de massa do VE.
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Tabela 31. Orientaes para tratamento de pacientes com insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP) Recomendao Nvel de evidncia Controle de hipertenso arterial sistmica I C Controle da FC em pacientes com fibrilao atrial I C Diurticos para controle da congesto pulmonar e perifrica I B Revascularizao miocrdica em pacientes com doena arterial coronria com IIa C tratamento clnico otimizado e isquemia sintomtica ou demonstrada em teste de provocao e com efeitos adversos na funo cardaca Restaurao e manuteno do ritmo sinusal em pacientes com FA para melhorar dos IIa C sintomas Uso de BB, IECA, BRA no controle da ICFEP, independentemente da presena de HAS IIa B ou isquemia Uso de bloqueadores de canais de clcio no controle da ICFEP, independentemente da IIb C presena de hipertenso arterial sistmica ou isquemia Uso de digital para minimizar sintomas de ICFEP III C
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009) http://publicacoes.cardiol.br
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Diretrizes
Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)
Editor
Leandro Ioschpe Zimerman
Participantes
Adalberto Lorga Filho, Andr Dvila, ngelo de Paola, Ayrton K. Peres, Dalmo Moreira, Eduardo Saad, Eduardo Sosa, Eduardo Sternick, Epotamnides Maria Good God, Francisco Darrieux, Jos Carlos Pachn, Julio Cesar de Oliveira, Luis Beck da Silva, Luiz Magalhes, Marcelo Montera, Marcio Fagundes, Mrcio A. Silva, Maurcio Scanavacca, Ricardo Alkimin, Srgio Rassi, Washington Maciel
Co-Editores
Guilherme Fenelon, Martino Martinelli Filho
Coordenadores
Cesar Grupi, Jacob Ati

Jadelson Pinheiro de Andrade
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Ati J, Lorga Filho A, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39
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Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

Definio, classificao, aspectos epidemiolgicos e fisiopatologia
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A Fibrilao Atrial (FA) uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganizao na atividade eltrica atrial, fazendo com que os trios percam sua capacidade de contrao, no gerando sstole atrial.
Ao ECG, a ausncia de despolarizao atrial organizada reflete-se com a substituio das ondas P, por um tremor de alta frequncia da linha de base que varia em sua forma e amplitude.
A atual classificao proposta : inicial, paroxstica, persistente e permanente (Fig. 1).
Outra classificao de grande importncia para a preveno de tromboembolismo em relao ao incio da arritmia (> ou < 48 horas). Considera-se que em at 48 horas do incio de um episdio de FA, o risco de tromboembolismo significativamente menor do que aps 48 horas.
A FA est associada a aumento do risco de acidente vascular enceflico (AVE), insuficincia cardaca, e mortalidade total. A taxa de mortalidade o dobro em relao aos pacientes com ritmo sinusal, e est relacionada com a gravidade da cardiopatia.
A prevalncia de FA na populao geral 0,4% e 1%, aumentando com a idade. a arritmia cardaca sustentada mais comum e, frequentemente, est associada a doenas estruturais cardacas. A mdia de idade dos pacientes com FA de 75 anos.
Classificao da FA. (Adaptado das diretrizes AHA/ACC/ESC). Paroxstica: episdios de FA com trmino espontneo com < 7 dias e frequentemente < 24 horas. Persistente: episdios que duram >7 dias e geralmente necessitam ser revertidos. Permanente: episdios onde a cardioverso falhou ou optou-se por no reverter
Novo diagnstico de FA
Paroxstica*
Persistente*
Permanente*
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Investigao do paciente com fibrilao atrial
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Manifestaes clnicas
A 1 apresentao pode ser uma complicao emblica ou exacerbao de IC, mas a maioria se queixa de palpitaes, dor torcica, dispnia, fadiga, tontura ou sncope.
Investigao clnica
Histria clnica e exame fsico. ECG o registro da FA necessrio. Rx de trax. Funes tireoidiana, renal e heptica, eletrlitos e hemograma. Ecocardiograma bidimensional.
Preveno de fenmenos tromboemblicos

A relao entre FA e AVC bastante conhecida, mesmo em pacientes sem doena cardaca aparente. Dentre os diversos esquemas de avaliao clnica para estratificao de risco de tromboembolismo na FA, destaca-se o CHADS2. Histria de AVE ou AIT recebem 2 pontos e idade 75 anos, HAS, DM ou IC recente recebem 1 ponto cada (Tabela 3). Escores mais altos esto relacionados com maiores taxas de ocorrncia de AVE. Escores iguais ou maiores que 2 devem receber anticoagulao.
Tabela 1. Etiologias e fatores predisponentes para FA. Categoria de risco Sem fatores de risco 1 fator de risco moderado Qualquer fator de risco elevado ou + de 1 fator de risco moderado Terapia recomendada Aspirina 81 a 325 mg Aspirina 81 a 325 mg ou warfarina (RNI 2,0-3,0) Warfarina (RNI 2,0-3,0)
Fator de risco fraco
Fator de risco moderado
Fator de risco elevado
Sexo feminino. Idade: 65 a 74 anos. Doena coronariana. Tireotoxicose.
Idade: >75 anos. Hipertenso arterial. IC. FE < 35%. Diabetes mellitus.
AVEI / AIT. Embolia prvia. Estenose mitral. Prtese valvar.
European Heart Journal 2006;27:1979-2030.
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Tabela 2. Risco de acidente vascular enceflico isqumico em pacientes com FA no valvar sem anticoagulao (ndice - CHADS2). Critrios AVEI / AIT prvio Idade >75 anos Hipertenso arterial Diabetes mellitus IC Pacientes (n=1733)
120 463 523 337 220 65 5
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Pontuao 2 1 1 1 1
Taxa ajustada de AVEI (% anos - 95% CI)
1,9 (1,2 - 3,0) 1,8 (2,0 - 3,8) 4,0 (3,1 - 5,1) 5,9 (4,6 - 7,3) 8,5 (6,3 - 11,1) 12,5 (8,2 - 17,5) 18,2 (10,5 - 27,4)
Escore de CHADS2
0 1 2 3 4 5 6
Classe I Anticoagulao (RNI entre 2,0 e 3,0) por tempo indefinido, exceto contra-indicaes: 1.Administrao de antagonista da vitamina K na preveno secundria, estenose mitral reumtica ou prtese metlica* valvar (RNI >2,5)*. (NE A) 2. Antagonistas da vitamina K em pacientes 2 fatores de risco: idade 75 anos, HAS, IC, frao de ejeo do VE 35% e DM. (NE A) 3. AAS 81 a 325mg como substituto dos antagonistas da vitamina K quando esse est contra-indicado. (NE A) 4. Heparina, preferencialmente heparina de baixo peso molecular (HBPM), usada durante perodos de interrupo da anticoagulao oral como, por exemplo, em razo de procedimentos cirrgicos de alto risco de hemorragia. (NE C)
Recomendaes gerais para o uso de terapia antitrombtica na fibrilao atrial
Classe IIa 1. Antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325mg em pacientes sem valvopatia e com apenas 1 dos fatores de risco: idade 75 anos, HAS, IC, disfuno de VE (FE 35%) ou DM. (NE A) 2. Antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325mg, em pacientes sem valvopatia e com 1 ou mais dos seguintes fatores de risco: idade entre 60 e 74 anos, sexo feminino ou DAC. (NE B)
Classe IIb 1. AAS 81 a 325 mg para pacientes < 60 anos, sem doena cardaca e sem fator de risco para tromboembolismo (NE C)
Classe III 1. Preveno primria com anticoagulao prolongada para pacientes < 60 anos, sem doena cardaca e sem fator de risco para tromboembolismo. (NE C)
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Classe I 1. Anticoagulao oral (RNI entre 2,0 e 3,0) por 3 semanas antes e 4 semanas aps a CV (eltrica ou farmacolgica) em todos os pacientes com FA com durao 48 h, ou quando a durao desconhecida, mesmo pacientes com FA solitria (NE B). Pacientes com prteses valvares metlicas devero manter RNI >2,5. 2. Administrao de HNF (a menos que contra-indicada) para prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) de 1,5 a 2 vezes, na FA com durao 48 horas necessitando CV imediata devido instabilidade hemodinmica. A anticoagulao oral (RNI de 2,0 a 3,0) por pelo menos 4 semanas aps a CV. Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de HBPM (NE C).
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Preveno do tromboembolismo em pacientes com FA submetidos cardioverso eltrica
Classe IIA 1. Nas 1 48 h aps o incio da FA, a necessidade de anticoagulao antes e aps a CV dever ser baseada no risco de tromboembolismo. (NE C) 2. Emprego do ETE para a identificao de trombos como alternativa anticoagulao antes da CV da FA. (NE B) a) No se identificando trombos, iniciar a administrao de HNF para prolongar o TTPA de 1,5 a 2 vezes mantida at que a anticoagulao oral com RNI maior do que 2 tenha sido atingida. (NE B). Anticoagulao oral (RNI de 2 a 3) por pelo menos 4 semanas aps a reverso ao ritmo sinusal. (NE B) Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de HBPM. (NE C) b) Nos pacientes em que foram identificados trombos pelo ETE, realizar a anticoagulao oral (RNI entre 2 e 3) 3 semanas antes e no mnimo 4 semanas aps a CV. (NE C) 3. Anticoagulao nos pacientes com flutter atrial submetidos CV, utilizando-se o mesmo protocolo empregado na FA.
Algoritmo para reverso de FA com durao < 48h. FA com durao < 24 h Com repercusso hemodinmica Sem repercusso hemodinmica Controle da FC com medicaes IV CVE Heparina Observar reverso espontnea Cardioverso qumica ou eltrica Reverso sem sucesso Controle da FC: medicao VO Anticoagulante: INR 2,0 - 3,0
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Algoritmo para cardioverso da FA com durao superior a 48 horas. ECO TE - Ecocardiograma transesofgico, cardioverso medicamentosa ou eltrica. FA com durao > 48 h
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Controle da FC
Heparina + anticoagulante oral
Controle da FC
Controle de ritmo
ECO TE
Anticoagulante oral (s/n)
Anticoagulante por 3 semanas + Cardioverso + Anticoagulante por 4 semanas ou mais
ECO TE com trombo
ECO TE sem trombo
Cardioverso + anticoagulante por 4 semanas
Tabela 3. Medicamentos usados na cardioverso da FA levando em conta o tempo de durao da arritmia se < ou > 7 dias Medicao Propafenona Amiodarona Disopiramida Quindina Digoxina Sotalol Durao da FA > 7 dias < 7 dias > 7 dias < 7 dias > 7 dias < 7 dias > 7 dias < 7 dias > 7 dias < 7 dias > 7 dias < 7 dias Via oral ou IV oral ou IV oral ou IV oral ou IV IV IV oral oral oral ou IV oral ou IV oral ou IV oral ou IV Classe de recomendao IIa I IIa IIa IIb Ib IIb IIb III III III III NE A A A B B B B B A A B B
NE = nvel de evidncia; IV = intravenosa. Digoxina e Sotalol so considerados de Classe III para cardioverso da FA, e consequentemente no devem ser administrado para este fim.
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Classe I 1.Propafenona VO ou IV para reverso da FA, na ausncia de cardiopatia estrutural. (NE A) 2. Amiodarona IV para reverso da FA, na presena de disfuno moderada ou grave. (NE A)
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Classe II B 1. Amiodarona VO em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso ao ritmo sinusal no imediatamente necessria. (NE C) 2. uinidina ou procainamida para reverso da FA. Q Contra-indicadas quando houver cardiopatia (NE C)
Recomendaes para o uso de antiarrtmicos para cardioverso farmacolgica da fibrilao atrial
Classe IIA 1. Amiodarona IV para a reverso da FA, na ausncia de disfuno moderada ou grave. (NE A) 2. ose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso da FA D fora do hospital, desde que o tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internao hospitalar, em pacientes sem contra-indicaes. Antes do incio da medicao, deve-se administrar beta-bloqueador ou antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico. (NE C)
Classe III 1. igoxina e sotalol para reverso da FA. (NE A) D 2. Quinidina, procainamida e disopiramida, iniciadas fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA. (NE B)
Tabela 4. Doses recomendadas dos medicamentos com efetividade provada para a cardioverso da FA de uso no Brasil Medicao Amiodarona Via Oral Dosagem Internados: 1,2 a 1,8 g/dia em doses divididas at o total de 10g ou 30 mg/kg em dose nica. Manuteno: 200 a 400 mg/ dia. Ambulatoriais: 600 a 800 mg/dia em doses divididas at o total de 10 g. Manuteno: 200 a 40 mg/dia. 5 a 7 mg/kg em 30 a 60 minutos, seguidos de 1,2 a 1,8 g/dia e infuso continua at o total de 10g. Manuteno: 200 a 400 mg/dia 600 mg IV 1,5 a 2,0 mg/kg em 10 a 20 minutos 0,75 a 1,5 g em doses divididas durante 6 a 12 h, associada a um medicamento para diminuir a frequncia cardaca Hipotenso, flutter atrial com alta resposta ventricular Prolongamento do QT, torsades de pointes, hiperglicemia, hipotenso Efeitos colaterais Hipotenso, bradicardia, prolongamento do QT, torsades de pointes, elevao de glicemia, obstipao, flebite
IV
Propafenona Quinidina
oral oral
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Classe I 1.FA com frequncia rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca. (NE C) 2. FA associada pr-excitao ventricular com taquicardia muito rpida ou instabilidade hemodinmica. (NE B) 3. FA muito sintomtica, mesmo sem instabilidade hemodinmica. No caso de recorrncia precoce da FA, esta dever ser repetida aps a administrao de antiarrtmicos. (NE C)
Cardioverso eltrica
Classe II A 1. Estratgia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente. (NE B) 2. Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a preferncia do paciente. (NE B)
Classe III 1. Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo sinusal, devido a recorrncias de FA, apesar de uso de drogas antiarrtmicas. (NE C) 2. CV eltrica em pacientes com intoxicao digitlica ou hipopotassemia. (NEC)
Melhora da eficcia da cardioverso eltrica por meio do uso de medicamentos
Classe IIA 1.Pr-tratamento com amiodarona, propafenona ou sotalol para aumentar o sucesso da CV eltrica visando a prevenir a recorrncia da FA (NE C) 2. Administrao profiltica de antiarrtmico, antes da repetio da CV eltrica, em pacientes com recorrncia da FA. (NE C)
Classe IIB 1.Administrao de beta-bloqueador, disopiramida, diltiazem, procainamida ou verapamil em pacientes com FA persistente com o objetivo de aumentar o sucesso da CV eltrica ou prevenir recorrncia precoce (NE C) 2. Incio de medicao antiarrtmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV eltrica da FA em pacientes sem doena cardaca. (NE C) 3. O incio de medicao antiarrtmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV eltrica da FA em pacientes com doena cardaca, desde que a segurana da droga tenha sido previamente avaliada para aquele paciente. (NE C)
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Escolha do frmaco antiarrtmico para a manuteno do ritmo sinusal aps a cardioverso da fibrilao atrial. Observar que os critrios baseiam-se na presena ou no de uma srie de fatores que podem interferir, no apenas no sucesso teraputico mas, tambm, no risco de efeitos pr-arrtmicos
Manuteno do ritmo sinusal
Cardiopatia mnima ou ausente
Hipertenso arterial
Doena arterial coronariana
Insuficincia cardaca
Propafenona ou sotalol
Importante SVE
Sotalol
Amiodarona
No
Sim
Amiodarona
Ablao com cateter
Propafenona ou sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Ablao com cateter
Ablao com cateter
Amiodarona
Ablao com cateter
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Classe I 1. No utilizao de droga antiarrtmica para a manuteno de ritmo sinusal na FA sem fatores de riscos para recorrncias e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido. (NE C) 2. Antes de iniciar o antiarrtmico, deve-se identificar e tratar causas removveis da FA. (NE C)
Classe III 1.Antiarrtmicos para manuteno do ritmo sinusal com um frmaco em pacientes com fatores de risco bem definidos para pr-arritmia. (NE A) 2. A teraputica farmacolgica para a manuteno do ritmo sinusal em pacientes com doena do n sinusal avanada ou disfuno da conduo AV significativa, a menos que tenham suporte de um marcapasso (NE C)
Recomendaes para manuteno do ritmo sinusal
Classe IIA 1. Teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal e preveno de taquicardiomiopatia (NE C) 2. Antiarrtmicos para o tratamento de recorrncias infrequentes e bem toleradas de FA (NE C) 3. Incio ambulatorial de antiarrtmicos em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa tolerncia ao frmaco empregado. (NE C) 4.Propafenona ambulatorialmente na FA paroxstica em pacientes sem cardiopatia e que esto em ritmo sinusal quando do incio do tratamento. (NE B) 5. Sotalol ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia, quando esto em ritmo sinusal, e com risco de FA paroxstica, se o intervalo QTc for < 460 ms, os eletrlitos plasmticos estiverem normais e na ausncia de fatores de riscos de efeitos pr-arrtmicos associados aos frmacos do grupo III (NE C) 6. A ablao por cateter como alternativa teraputica farmacolgica na preveno de recorrncias de FA, em sintomticos, com pouca sobrecarga atrial esquerda (NE C)
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Recomendaes para controle da FC durante fibrilao atrial
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Classe I 1 Em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa com FA persistente ou permanente em uso de beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio no-dihidropiridnicos em doses individualizadas. (NE B) 2 Na ausncia de pr-excitao, administrao IV de beta-bloqueador ou bloqueadores dos canais de clcio nodihidropiridnicos para diminuir a resposta na FA aguda, com especial cautela nos pacientes com hipotenso ou IC. (NE B) 3 Administrao IV de digital ou amiodarona para controle da FC em pacientes com FA e IC, na ausncia de pr-excitao. (NE B) 4 Em pacientes com sintomas de FA relacionados a esforo, a eficcia do tratamento deve ser testada durante o exerccio, ajustando as drogas o suficiente para manter a FC em nveis fisiolgicos. (NE C) 5 Digoxina para controlar a FC em repouso em pacientes com FA e disfuno ventricular e em indivduos sedentrios. (NE C)
Classe IIA 1.Combinao de digoxina com beta-bloqueador ou bloqueadores dos canais de clcio nodihidropiridnicos para controle da FC em repouso e durante exerccio em pacientes com FA. A escolha da medicao deve ser individualizada e controlada para evitar bradicardia. (NE B) 2. Controle da FC atravs da ablao do n AV com implante de marcapasso quando a terapia farmacolgica insuficiente ou associada a efeitos colaterais, ou na presena de suspeita de taquicardiomiopatia. (NE B) 3. Amiodarona IV para controle da FC em pacientes com FA, quando outras drogas falham ou so contra-indicadas. (NE C)
Classe IIB 1.Amiodarona VO quando a FC no pode ser controlada em pacientes com FA usando betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no-dihiropiridnicos ou digoxina, isoladamente ou em associaes. (NE C) 2. Procainamida, disopiramida ou amiodarona IV para pacientes estveis com FA e pr-excitao ventricular. (NE B)
Classe III 1. Digitlicos como agentes isolados para controlar a resposta em pacientes com FA paroxstica (NE B). 2. Ablao por cateter do n AV sem tratamento prvio com medicamentos para controle da FC em pacientes em FA (NE C). 3. Administrao de bloqueadores dos canais de clcio nodihidropiridnicos em pacientes com IC descompensada e FA. (NE C) 4.A administrao de digitlicos ou bloqueadores dos canais de clcio no-dihidropiridnicos em pacientes com FA e sndrome de pr-excitao (NE C).
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Recomendaes de ablao na FA
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Classe IIA 1.Pacientes com qualquer idade com FA paroxstica, sintomtica, frequente, corao normal, com evoluo de < seis meses, refratria a pelo menos 1 antiarrtmico de classe IC ou Sotalol, e na ausncia de condies metablicas correlacionadas arritmia (NE B). 2. FA paroxstica, com as mesmas caractersticas do item acima, com cardiopatia estrutural e refratria a amiodarona (NE C). 3. FA persistente, sintomtica e recorrente, refratria a pelo menos 1 antiarrtmico da classe IC ou sotalol, se no houver cardiopatia estrutural, ou amiodarona, caso haja cardiopatia, tendo sido afastadas condies clnicas deflagradoras da FA (NE: C). 4. Ablao de FA permanente em pacientes jovens com trio esquerdo pouco aumentado, principalmente quando a resposta mal controlada ou h progressiva dilatao e/ou reduo da frao de ejeo do VE (NE C).
Classe IIB 1.Ablao por cateter na FA permanente com cardiopatia associada e trio esquerdo aumentado (> 50 mm), quando h progressiva piora da classe funcional, devido a controle inadequado da FC ou apesar de aparente controle farmacolgico da FC (NE C).
Classe I 1. FA sintomtica em paciente jovem com corao normal sem resposta ou com efeitos colaterais pelo uso de pelo menos 2 antiarrtmicos na ausncia de condies metablicas potencialmente correlacionadas arritmia (NE B).
Classe III 1.Pacientes com trombo em trio esquerdo (NE C). 2. Pacientes com causas reversveis para a FA (NE C). 3. Aps o primeiro episdio de FA (NE C).
Ablao da juno AV com implante de marcapasso
Classe I 1.FA gerando choques inapropriados do CDI, em que outros mtodos foram incapazes para restaurao/ manuteno do ritmo sinusal ou controle da frequncia (NE A).
Classe IIA 1.FA sintomtica em que outros mtodos teraputicos foram incapazes ou no puderam ser usados para restaurao/ manuteno do ritmo sinusal ou controle da frequncia ventricular (NE A).
Classe III 1. Na FA com controle adequado da frequncia com drogas bem toleradas (NE C). Ablao da FA para manuteno do ritmo sinusal
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Classe I 1. Beta-bloqueador para prevenir FA ps-operatria a menos que contraindicado (NE A). 2. Bloqueadores do n AV para o controle da resposta ventricular da FA psoperatria. (NE B)
Recomendaes para pacientes com FA no ps-operatrio de cirurgia cardaca
Classe IIA 1. A administrao pr-operatria de amiodarona como tratamento profiltico em pacientes com alto risco de FA. (NE A) 2. CV farmacolgica com amiodarona ou CV eltrica em pacientes com FA ps-operatria utilizando-se o mesmo protocolo recomendado para pacientes no-cirrgicos. (NE B) 3. Administrar antiarrtmicos como tentativa de manter o ritmo sinusal em pacientes com FA ps-operatria recorrente ou refratria, como recomendado para outros pacientes com FA aguda. (NE B) 4. Administrar medicao anticoagulante em pacientes que desenvolvem FA psoperatria, como recomendado para pacientes no-cirrgicos. (NE B)
Classe IIB 1.Administrar sotalol profiltico para pacientes com risco de desenvolver FA psoperatria. (NE B)
Manejo da FA em situaes especiais: gravidez, atletas, cardiomiopatia hipertrfica, hipertireoidismo, doena pulmonar, pr-excitao ventricular e infarto agudo do miocrdio
Recomendaes para manejo da FA em gestantes
Classe I 1. Controle da resposta ventricular na gestante com digoxina, beta bloqueador ou bloqueador dos canais de clcio (NE:C). 2. CV eltrica na instabilidade hemodinmica (NE 3). 3. Anticoagulao durante toda a gestao, em paciente de alto risco. A forma de anticoagulao deve respeitar o perodo gestacional (NE C).
Classe IIB 1. A CV qumica em gestantes com FA hemodinamicamente estvel com quinidina, amiodarona ou procainamida (NE C).
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Recomendaes para participao de atletas com FA em atividades competitivas
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Classe I No tem.
Classe II 1. Atletas com FA assintomtica, na ausncia de cardiopatia estrutural, cuja resposta ventricular aumenta e reduz apropriadamente sendo comparvel resposta sinusal normal para o mesmo nvel de atividade fsica, sem medicao ou com medicao para controle da resposta ventricular, podem participar de todas as atividades competitivas. Ateno ao uso de betabloqueadores que vedado em algumas modalidades. (NE C) 2. Atletas com FA e cardiopatia estrutural, que mantm resposta ventricular comparvel taquicardia sinusal durante a atividade fsica, sem medicao ou em uso apenas de bloquedores da conduo AV, podem participar em esportes com as limitaes relativas cardiopatia de base. (NE C) 3. Atletas em uso de anticoagulantes no podem participar de atividades competitivas. (NE C) 4. Atletas com FA curada por ablao (por cateter ou cirurgia), assintomticos, com > 3 meses, sem recorrncia na ausncia de drogas antiarrtmicas, podem ser liberados para qualquer atividade competitiva, desde que previamente submetidos teste ergomtrico com intensidade similar atividade fsica pretendida. (NE C)
Recomendaes para manejo da FA na cardiomiopatia hipertrfica

Classe I 1.Anticoagulao oral para todos os pacientes com CMH e FA (NE B). 2. Controle da resposta ventricular com betabloqueador, verapamil, diltiazem, amiodarona ou sotalol (NE C). 3. Ablao da FA para manuteno do ritmo sinusal nos casos refratrios a drogas anti-arrtmicas, incluindo amiodarona (salvo contra-indicao) (NE C). 4.Ablao do ndulo AV com implante de marcapasso nos pacientes refratrios s drogas e/ou nos quais a ablao no possa ser realizada (NE C).
Recomendaes para o manejo da FA no hipertireoidismo
Classe IIA 1. Amiodarona ou disopiramida associada a beta bloqueador ou bloqueador dos canais de clcio para preveno de episdios de FA (NE C).
Classe I 1. Beta-bloqueadores para controle da resposta ventricular, salvo contra indicao (NE B). 2. Verapamil e diltiazem podem ser empregados nos casos de impossibilidade do uso dos beta-bloqueadores, para o controle da resposta ventricular (NE B). 3. Anticoagulao oral em todos os pacientes com tireotoxicose e FA. Uma vez restaurado o eutireoidismo, as recomendaes passam a ser semelhantes a de pacientes sem hipertireoidismo (NE B).
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Recomendaes para manejo da FA em doenas pulmonares
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Recomendaes para manejo da FA na SWPW
Classe I 1.Correo da hipoxemia e acidose, nos pacientes que desenvolvem FA durante doena pulmonar aguda e na DPOC (NE C). 2. Controle da resposta ventricular com diltiazem ou verapamil associado a digital se necessrio (NE C). 3. Cardioverso para pacientes hemodinamicamente instveis (NE C).
Classe I 1.CV eltrica imediata nos casos de frequncia cardaca rpida e instabilidade hemodinmica (NE B). 2. Ablao por cateter da via anmala em pacientes com FC rpida e sncopes ou perodo refratrio efetivo da via acessria curto (<270ms) (NE B). 3. Administrao de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com QRS largo (>120 ms) e estveis hemodinamicamente. (NE C) Classe IIB 1.Administrao de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas em pacientes com FA pr-excitada, estveis hemodinamicamente. (NE BC)
Classe III 1.Aminofilina e beta-agonistas nos pacientes com doena broncoespstica que desenvolvem FA (NE C). 2. Beta-bloqueadores, sotalol, propafenona e adenosina, nos pacientes com DPOC que desenvolvem FA (NE C).
Classe III 1.Administrao de digitlicos, betabloqueadores, adenosina, verapamil e diltiazem. (NE B)
Recomendaes para manejo da FA no infarto agudo do miocrdio (IAM)

Classe I 1. A CV eltrica nos pacientes com FA e IAM com comprometimento hemodinmico grave ou isquemia intratvel ou quando o controle adequado da frequncia no pode ser obtido com medicamentos. (NE C) 2. Amiodarona IV para diminuir rapidamente a resposta ventricular da FA e melhorar a funo do ventrculo esquerdo em pacientes com IAM. (NE C) 3. Beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio IV para diminuir rapidamente a resposta ventricular na FA em pacientes com IAM que no apresentam disfuno do ventrculo esquerdo, broncoespasmo ou bloqueio AV. (NE C) 4. HNF IV para prolongar o TTPa em 1,5 a 2 vezes ou HNF subcutnea em pacientes com FA e IAM, a menos que existam contra-indicaes. (NE C) Classe IIA 1. Digital IV para diminuir a resposta ventricular e melhorar a funo ventricular em pacientes com IAM e FA associado disfuno ventricular esquerda importante e IC. (NE C)
Recomendaes para o tratamento cirrgico da FA
Classe I 1.Pacientes com FA sintomtica que sero submetidos cirurgia valvar mitral (NE C).
Classe III 1.Antiarrtmicos da classe IC em pacientes com FA com IAM. (NE C)
Classe IIB 1. Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes sintomticos, em quem a ablao por cateter tenha falhado ou no possa ser realizada (NE C).
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009) http://publicacoes.cardiol.br
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Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio, 2008)
Editores
Luiz Alberto Mattos, Pedro Alves Lemos Neto
Editores Associados
Anis Rassi Jr., Jos Antonio Marin-Neto, Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa, Fernando Stucchi Devito, Expedito E. Ribeiro da Silva, Fbio Sndoli de Brito Jr.

Grupo de Trabalho
Grupo 1: Vias de Acesso, Definies e Indicaes Clnicas - Jamil A. Saad (coordenador), Alexandre S. de Quadros, Andr Labrunie, Antonio Carlos Camargo Carvalho, Carlos A. M. Gottschall, Csar Rocha, Medeiros, Heitor Maurcio de Medeiros Filho, Jos Breno de Souza Filho, Luiz Alberto Mattos, Marco V. Wainstein, Marcos A. Marino, Renato G. Serpa. Grupo 2: Farmacologia Adjunta e Grupamentos Clnicos Jos Antonio Marin-Neto (coordenador), Alexandre D. Asmuz, Edgar G. Victor, Gilson S. Feitosa, Itamar R. Oliveira, Joo Paulo Zouvi, Jorge Pinto Ribeiro, Jos Armando Mangione, Jos Carlos Nicolau, Luciano Baracioli, Maria Fernanda Zuliani, Marinella P.
Centemero, Nelson Durval G. Matos. Grupo 3: Grupamentos Angiogrficos e Mtodos Adjuntos Diagnsticos - Rogrio Sarmento-Leite (coordenador), Alcides J. Zago, Costantino Ortiz Costantini, Fernando Mendes SantAnna, Fernando S. Devito, Gilberto Lahorgue Nunes,Helman Campos Martins, Ibraim M. F. Pinto, Marcelo Freitas Santos, Marco Antonio Perin, Maurcio Rezende Barbosa Ricardo Pontes de Miranda, Srgio Tarbine, Vinicius D. Vaz, Wilson A. Pimentel Filho. Grupo 4: Stents Coronrios e Manejo das Complicaes - Expedito E. Ribeiro da Silva (coordenador), Alexandre A. Abizaid, Amanda G. M. R. Sousa, urea J. Chaves, Costantino Roberto F. Costantini, Dimitry A. Siqueira, Eduardo Missel Silva, Eulgio Martinez Filho, Hlio Roque Figueira, Jos Carlos Raimundo Brito, Jlio Cesar M. Andrea, Fbio Sndoli de Brito Jr., Luiz Antonio Carvalho, Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes, Paulo Mrcio Nunes, Pedro Alves Lemos Neto
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008). Arq Bras Cardiol.2008;91(4 supl.1):1-58 61
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio, 2008)
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Definies
Sucesso
Ocluso aguda
Reestenoses angiogrfica e clnica
Angiogrfico Reduo da estenose-alvo para um dimetro < 30%, com manuteno ou restabelecimento do fluxo antergrado normal (grau 3 TIMI)
Procedimento Obteno de sucesso angiogrfico e ausncia de complicaes maiores (morte, infarto agudo do miocrdio [IAM] com supradesnvel do segmento ST e cirurgia de revascularizao miocrdica de emergncia).
Sbita ocluso do segmentoalvo ou adjacente no vaso submetido a interveno coronria percutne (ICP) durante ou at 24 horas aps o procedimento.
Angiogrfica Presena de uma nova estenose 50% no local do vaso tratado
Clnica retorno dos sinais e sintomas de isquemia miocrdica, aps uma ICP, associada reestenose angiogrfica, requerendo um novo procedimento de revascularizao para a leso-alvo
Tabela 1. Classificao proposta pelo Consrcio Acadmico de Pesquisa para a ocorrncia de ocluso aps implante de stents coronrios Ocluso Aguda Subaguda Tardia Muito tardia Confirmao Definitiva Provvel Possvel Retardo aps final do procedimento 0-24 horas 1-30 dias 30-365 dias (1 ano) > 1 ano Variveis Comprovao angiogrfica ou por meio de anatomia patolgica Morte no explicada com retardo < 30 dias IAM documentado no segmento relacionado ao vaso-alvo tratado Morte no explicada com retardo > 30 dias
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Tabela 2. Comparao do desempenho dos acessos para a efetivao de uma ICP Tcnica Funo percutnea Disseco Repetio do aceso Tempo de observao Experincia do operador Treinamento atual Experincia existente Manipulao Exposio radiolgica Seletividade Complicaes Hemorragias Perda de pulso Transfuso Cirurgia vascular Mais comum Raro Mais comum Ocasional Raro Ocasional Raro Raro Incomum Ocasional Raro Ocasional Mais comum Consagrado Fcil Menor Difcil Mais comum Mais recente Moderado Maior Fcil Em declnio Consagrado Difcil Maior Fcil Femoral Sim No Mltiplo 6 - 12 horas Radial Sim No Moderado < 4 horas Branquial No Sim Restrito < 4 horas
Vias de acesso
Hemostasia manual e utilizao de dispositivos para reparo femoral
Vias radial e braquial
Tcnica femoral
A hemostasia obtida na maioria das vezes por compresso mecnica.
A compresso manual a forma mais utilizada. Dispositivos de compresso mecnica (FemostopTM) e de reparo percutneo da artria femoral (AngiosealTM, VasosealTM e PercloseTM) so raramente empregados em nosso meio, principalmente pela limitao econmica.
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Tabela 3. Recomendaes para ICP no IAM com supradesnvel do segmento ST Recomendao Pacientes com diagnstico de IAM com < 12 horas e com tempo porta-balo < 90 minutos * Transferncia para centro intervencionista de pacientes com contra-indicao para fibrinlise, com retardo > 3 horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP I < 90 minutos e com disponibilidade de sistema de transporte com retardo de deslocamento < 120 minutos Transferncia de centro clnico para um intervencionista de todos os pacientes com disponibilidade de um sistema de transporte com retardo de deslocamento < 120 minutos Transfrerir pacientes com IAM para um centro intervencionista sem a devida preparao logstica e/ou com expectativa de retardo > 120 minutos I I
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Nvel de evidncia A A
IIa
III
*Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia, funcionante e ativo, com sua ativao com retardo < 60 minutos; recomenda-se que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de ICP/ano e > 12 casos no IAM/ano. ICPI: interveno coronria percutnea primria
Tabela 4. Recomendaes para ICP de resgate Recomendao Pacientes submetidos a fibrinlise com falncia ventricular e/ou edema pulmonar (Killip III) ou arritmias com comprometimento hemodinmico Pacientes com persistncia de dor e elevao > 50% do ST > 1 derivao (no regresso ou nova elevao < 12 horas do incio do IAM) Pacientes com evidncia de falncia da fibrinlise com resoluo do ST < 50% aos 90 minutos aps o tratamento, na derivao com maior elevao inicial e com rea em risco de moderada a grande I I IIa Nvel de evidncia B/C A B
Tabela 5. Recomendaes para ICP facilitada Recomendao Administrao sistemtica de IGP IIb/IIIa e/ou fibrinolticos previamente ICP no IAM III Nvel de evidncia A
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Indicaes clnicas da ICP

Tabela 6. Angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa Recomendao Angina limitante com tratamento otimizado em uni ou multiarteriais, anatomia favorvel ICP e baixo risco de complicaes Arritmia ventricular maligna inequivocamente associada isquemia em uni ou multiarteriais, com anatomia favorvel ICP e com baixo risco de complicaes Angina limitante com tratamento otimizado em pacientes com estenose grave de tronco no-elegveis para cirurgia Grande rea de isquemia ou miocrdio em risco em uni ou multiarteriais assintomticos Estenose grave do tronco em assintomticos ou com sintomas leves, no-elegveis para cirurgia Pequena a moderada rea de isquemia ou miocrdio em risco em uni ou multiarteriais assintomticos ou com sintomas aceitveis aps tratamento otimizado Leses com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para ICP Estenose do tronco em candidatos a cirurgia ICP em estenoses < 50% I I I IIa IIb III III III III Nvel de evidncia A C C A C A C B C
Tabela 7. Angina instvel e infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST Recomendao Cinecoronariografia emergencial na angina refratria ou recorrente, com alteraes dinmicas do ST ou sinais de ICC, instabilidade hemodinmica ou eltrica Pacientes de moderado a alto risco, realizao de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) com ICP para anatomia favorvel Pacientes de moderado a alto risco, realizao de cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) com ICP para anatomia favorvel Pacientes de baixo risco, realizao de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausncia de isquemia miocrdica I I IIb IIb Nvel de evidncia C A B B
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Tabela 8. ICP eletiva aps a fibrinlise Recomendao Evidncia de isquemia espontnea (dor ou alteraes do ST) ou induzida Estratgia invasiva de rotina aps a fibrinlise (cinecoronariografia e ICP para o vaso-alvo com evidncia de estenose < 100% e > 50%) com retardo < 96 horas aps a fibrinlise I IIa
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Nvel de evidncia A A
Tabela 9. ICP no IAM de apresentao tardia (> 24 horas) Recomendao ICP de vaso coronrio ocludo com retardo > 24 horas, em paciente assintomtico, com doena de 1 ou 2 vasos, hemodinamicamente estvel e sem evidncia de isquemia III Nvel de evidncia B
Tabela 10. ICP no choque cardiognico Recomendao Pacientes com < 75 anos candidatos a revascularizao (ICP ou cirurgia) Pacientes com 75 anos candidatos a revascularizao (ICP ou cirurgia) I IIa Nvel de evidncia B B
As recomendaes sustentam a prescrio de ICP, independentemente do gnero.
Sexo feminino
Subgrupos especiais variveis clnicas
Diabete melito
H indicao primria de colocao de stents revestidos em pacientes diabticos submetidos a ICP, desde que apresentem condies para terapia antiplaquetria por um perodo mnimo de 1 ano.
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Subgrupos especiais angiogrficos

Tabela 11. Ocluso coronria crnica Recomendao Ocluso crnica presumida (> 3 meses) associada isquemia (angina ou prova funcional +) e/ou viabilidade na rea relacionada ao vaso ocludo* Ocluso crnica presumida (> 3 meses) em enxerto de veia safena Ocluso crnica presumida (> 3 meses) em assintomticos e/ou sem sinais de isquemia e/ou viabilidade miocrdica IIa III III Nvel de evidncia C B B
* Recomenda-se que o operador tenha experincia prvia com a realizao de 50 casos/ano (ocluso crnica presumida), principalmente se optar por utilizao de tcnicas de acesso retrgrado ou misto
Tabela 12. Bifurcaes coronrias Recomendao Implante de stent para o ramo principal e ICP com balo para o ramo secundrio Implante de 2 stents coronrios de modo sistemtico* IIa IIb Nvel de evidncia B B
* Esta recomendao exclui as situaes clnicas e angiogrficas relacionadas evidncia de distrbio de fluxo coronrio no ramo lateral (disseces e/ou deslocamento de placa aterosclertica), associado a sinais ou sintomas de isquemia miocrdica aguda
Tabela 13. Doena coronria multiarterial e tronco da artria coronria esquerda (TCE) Recomendao Pacientes com estenoses mltiplas, anatomia favorvel, funo ventricular preservada e no-DM Doena coronria mltipla, DM ou no, com alto risco cirrgico, como reoperao, disfuno significativa (FE < 35%) e/ou morbidades associadas, com expectativa de vida < 5 anos Pacientes com estenoses coronrias duplas ou triplas, associadas estenose proximal da artria DA, com funo reduzida (FE < 50%), DM, mas com anatomia favorvel para ICP Estenose no TCE com alto risco cirrgico, como reoperao, disfuno significativa (FE < 35%) e/ou morbidades, com expectativa de vida < 5 anos Estenose no TCE em pacientes desprovidos de fatores de risco de alto risco cirrgico I IIa Nvel de evidncia A B
IIb
IIa IIb
C B
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Mtodos adjuntos de imagem e diagnstico invasivo

Tabela 14. Ultra-som intracoronrio Recomendao Avaliao de estenose moderada (50%-70%)* Monitorao rotineira da ICP com stents coronrios Avaliao da presena de doena arterial coronria em pacientes submetidos a transplante cardaco
* Mensurada por meio de angiografia coronria quantitativa.
Nvel de evidncia B A C
IIa IIa IIb
Tabela 15. Medida de presso intracoronria e reserva fracionada de fluxo do miocrdio Recomendao Alternativa realizao de teste no-invasivo de isquemia (invivel ou inconclusivo) para determinar a necessidade de ICP Avaliao de estenose moderada (50%-70%) Monitorao rotineira da ICP com stents coronrios
* Mensurada por meio de angiografia coronria quantitativa
IIa IIa IIb
Dispositivos percutneos adjuntos

Tabela 16. Aterectomia Rotacional (RotablatorTM) Recomendao Tratamento adjunto de leses fibrticas ou com extensa calcificao que no podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balo I Nvel de evidncia B
Tabela 17. Cateter-balo cortador (Cutting Balloon) Recomendao Tratamento adjunto de leses fibrticas ou com extensa calcificao que no podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balo Tratamento da reestenose intra-sent IIa IIb Nvel de evidncia C B
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Tabela 18. Dispositivos de proteo distal da circulao coronria e aspirao intracoronrios Recomendao Dispositivo de proteo para a circulao coronria distal na ICP com implante de stents em enxertos de veia safena Dispositivo de aspirao manual intracoronrio na ICP I Dispositivo de proteo circulao coronria distal na ICP I Dispositivo de aspirao intracoronrio manual ou motorizado na ICP em enxertos de veia safena Dispositivo de aspirao motorizado intracoronrio na ICP I
ICPI: interveno coronria percutnea primria
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Nvel de evidncia A B A B A
I IIa IIb III III
Tabela 19. Balo Intra-artico Recomendao Choque cardiognico ICP com insucesso, evidncia de isquemia aguda e instabilidade hemodinmica Instalao profiltica em pacientes de alto risco para ICP (FE < 30% e estenose no TCE no-protegido, multiarteriais complexos e vaso coronrio de circulao antergrada derradeira) I I IIa Nvel de evidncia A C B
Stents coronrios
Tabela 20. Critrios e recomendaes para a seleo de um stent farmacolgico Diabete melito Infarto agudo do miocrdio Dimetro de referncia do vaso-alvo 2,5 mm 2,50 e < 3,75 mm 3,75 mm Extenso da estenose-alvo 10 mm e < 20 mm 20 mm e 40 mm Topografia coronria Bifurcao coronria Ostial Enxertos de Veia Safena (corpo/segmento mdio) Ocluso Crnica Multiarterial Recomendao I IIa I I IIb I I I IIa IIb I IIa Nvel de evidncia A A A A B A B B C B B B
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Tabela 21. Reestenose intra-stent Recomendao Reestenose de stent no-farmacolgico Implante de stent farmacolgico ICP com balo em reestenose focal ICP com balo em reestenose de padro angiogrfico difuso e/ou proliferativo ICP com balo cortador (Cutting BalloonTM) Reestenose de stent farmacolgico ICP com cateter-balo Implante de stent farmacolgico IIa IIb C C I IIa IIb IIb A B B B
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Nvel de evidncia
Complicaes agudas
Isquemia miocrdica aguda
Perfurao coronria
Definio Evidncia de sofrimento miocrdico nas primeiras 24 horas aps o procedimento
Definio Evidncia de ruptura da integridade da parede arterial estendendose at a camada adventcia. Classifica-se em trs tipos
Evidncia de reteno de contraste extraluminal, porm sem extravasamento
Extravasamento localizado e de pequena monta para o miocrdio ou para o pericrdio
Vazamento franco, com jato visvel ( 1 mm de dimetro) para o espao pericrdico
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Tabela 22. Recomendaes na isquemia miocrdica aguda Recomendao Perfurao coronria Implante de stent recoberto com politetrafluoretileno Isquemia miocrdica aguda Cirurgia de revascularizao de emergncia na isquemia aguda persistente com ou sem sinais de instabilidade hemodinmica, com evidncia de leito arterial coronrio distal adequado Disponibilidade de servio de cirurgia cardaca ICP eletiva (ausncia de IAM com supra de ST) ICP primria (IAM com supra de ST) realizada em centros sem servio de cirurgia cardaca presencial, por operador experiente (>12 IAM/ano) e com possibilidade de suporte hemodinmico na transferncia para um servio de cirurgia cardaca prximo (<1 hora) ICP eletiva em hospitais sem servio de cirurgia cardaca ou realizados no IAM sem plano de transferncia para um servio prximo com cirurgia cardaca disponvel
Evidncia de sofrimento miocrdio de incio at as primeiras 24 horas aps o procedimento.
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Nvel de evidncia B C
I I
I IIa
C B
III
Complicaes tardias com stents farmacolgicos
Trombose
Tardia (> 30 dias)
Muito tardia (> 1 ano)
Pode ocorrer em 2 at 5 de cada 1000 pacientes tratados
A aderncia prescrio antiplaquetria determinante da manuteno e durabilidade do procedimento inicial.
Essa ocorrncia no promoveu elevaes consistentes nos desfechos maiores tardios comparados aos stents no-farmacolgicos
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Tabela 23. Farmacologia dedicada ICP Recomendao
Pacientes nos quais se antecipam dificuldades clnica e/ou social para a aderncia por um longo perodo (> 30 dias) de tratamento antiplaquetrio duplo devem ser desconsiderados para o implante de stents farmacolgicos cido acetilsaliclico Dose de 75 a 325 mg/dia (em uso crnico prvio) Dose emprica de 300 a 500 mg/VO 2 horas previamente ao incio da ICP (preferncia nas 24 horas prvias) Dose de 100 a 200 mg/dia indefinidamente aps a ICP Tienopiridnicos Ticlopidina 500 mg/dia com 48 horas antes da ICP Clopidogrel 300 mg/dia com at 6 horas antes da ICP Clopidogrel 600 mg/VO/dia com at 2 horas antes da ICP emergencial e no planejada Ticlopidina 500 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia por at 30 dias aps implante de stent no-farmacolgico Ticlopidina 500 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia por at 365 dias aps implante de stent farmacolgico Heparinas Heparina no-fracionada (HNF) em ICP eletiva ou emergencial I C I I I I I A A A A C I I I A C B I
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Nvel de evidncia
C
Tabela 23. Continuao

Enoxaparina subcutnea (SC) como alternativa HNF em ICP nas sndromes coronrias agudas sem supra de ST Enoxaparina intravenosa (IV) como alternativa HNF em ICP eletiva Enoxaparina SC como alternativa HNF em ICP com supra do ST aps fibrinlise Heparina de baixo peso molecular como alternativa HNF em ICP I Inibidores do Complexo IIb/IIIa Na vigncia de sndrome coronria aguda sem supra do ST em pacientes no tratados previamente com clopidogrel por > 6 horas No IAM com supra do ST em pacientes tratados previamente com clopidogrel ICP de resgate aps insucesso dos fibrinolticos Em pacientes submetidos a ICP eletiva com a prvia administrao de clopidogrel (< 2 horas) Hipolipemiantes e Antiproliferativos Vastatinas para LDL > 100 mg/dl Vastatinas para LDL > 70 mg/dl e < 100 mg/dl Fibratos para triglicrides > 500 mg/dl Fibratos ou cido nicotnico para HDL < 45 mg/dl Frmacos por via sistmica para reduo de reestenose aps ICP com stents coronrios I I I I IIb A B A B A I IIa IIa III B A C B IIa IIa IIa IIb A B B C
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Tabela 24. Recomendaes para proteo nefrotoxicidade por contraste para pacientes com taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min Recomendao Soro fisiolgico 0,9% (1.000 ml) IV 12 horas antes e aps a ICP Meio de contraste isosmolar (iodixanol) Bicarbonato de sdio (150 ml) e gua destilada (850 ml) IV 1 hora previamente (3 ml/ kg/hora) ICP e por 6-12 horas aps (1 ml/kg/hora) N-acetilcistena (600-1.200 mg/VO) em 2 tomadas, 24 horas antes e aps a realizao da ICP cido ascrbico (3-6 g/VO) antes e aps a ICP Aminofilina (200 mg) IV 30 minutos antes da ICP I IIa IIa IIa IIa IIb Nvel de evidncia C A B A B B
Tabela 25. Recomendaes para manejo clnico da ICP Recomendao Nvel de evidncia Avaliao de angina do peito recorrente Deteco de reestenose coronria em assintomtico (6 meses para implante de stents no-farmacolgicos e 12 meses para farmacolgicos) I IIa C C
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio, 2008) http://publicacoes.cardiol.br
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Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Colaboradores
Andrs R. Prez Riera, Antonio A. Friedmann, Carlos A.R. de Oliveira, Csar Jos Grupi, Elisabeth Kaiser, Eney O. Fernandes, Francisco F.A.C. Frana, Joel Alves Pinho, Jos Luiz Aziz, Jos Osvaldo Moreira, Marcos Sleiman Molina, Nancy M.M.O. Tobias, Rafael Munerato de Almeida, Ricardo Alkmim Teixeira, Roberto A.R. Douglas, Rubens Nassar Darwich e Severiano Atanes Neto
Editor
Carlos Alberto Pastore
Co-Editores
Claudio Pinho e Helio Germiniani
Apoio
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
Organizadores
Nelson Samesima e Reinaldo Mano
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, Samesima N, Mano R e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-19
Realizao
Grupo de Estudos de Eletrocardiografia da SBC
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Normatizao para anlise e emisso do laudo eletrocardiogrfico
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Laudo descritivo
Avaliao do ritmo e frequncia cardaca
Anlise da durao, amplitude e morfologia da onda P e durao do intervalo PR
Determinao do eixo eltrico de P, QRS e T
Anlise da durao, amplitude e morfologia do QRS
Anlise da repolarizao ventricular e descrio das alteraes do ST-T, QT e U quando presentes
Deve conter a sntese dos diagnsticos listados nesta diretriz. Abreviaturas em laudos, textos cientficos, protocolos, etc., podero ser utilizadas, entre parnteses, aps a denominao padro de diagnstico.
Laudo conclusivo
Anlise do ritmo cardaco
Definio do ritmo sinusal (RS)

Ritmo fisiolgico do corao, que se origina no trio direito alto, observado no ECG de superfcie pela presena de ondas P positivas nas derivaes D1, D2 e aVF.
Definio de arritmia cardaca

Alterao da frequncia, formao e/ou conduo do impulso eltrico atravs do miocrdio.
Frequncia e ritmo da onda P sinusal

A faixa de normalidade da frequncia cardaca entre 50 bpm e 100 bpm.
Bradicardia sinusal (BS) Arritmia supraventricular

Ritmo que se origina acima da juno entre o n AV e o feixe de His. A identificao do local de origem da arritmia ser usada sempre que possvel. Quando no, ser empregado o termo genrico supraventricular.
Taquicardia sinusal (TS)

Frequncias > 100 bpm.
Arritmia ventricular
Ritmo de origem abaixo da bifurcao do feixe de His, habitualmente expressa por QRS alargado.
Frequncias < 50 bpm.
Arritmia sinusal (AS)

Geralmente fisiolgica, depende do sistema nervoso autnomo, e caracteriza-se pela variao do ritmo sinusal. A variao fsica a relacionada com o movimento respiratrio e a no fsica no possui essa relao.
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Definio do QRS normal
O complexo QRS dito normal quando a durao for < 120 ms e amplitude entre 5 e 20 mm nas derivaes do plano frontal e entre 10 e 30 mm nas derivaes precordiais, com orientao normal do eixo eltrico.
Anlise da ativao ventricular
Eixo eltrico normal no plano frontal
Os limites normais do eixo eltrico do corao no plano frontal situam-se entre -30 e +90.
Ativao ventricular normal no plano horizontal
Tem como caracterstica a transio da morfologia rS, caracterstico de V1, para o padro qR tpico do V6, com o r aumentando progressivamente de tamanho at o mximo em V5 e o S progressivamente se reduzindo at V6.
Anlise da repolarizao ventricular
Repolarizao ventricular normal

Perodo entre o final do QRS e o final da onda T ou da onda U, quando presente. Dentro deste perodo, os seguintes elementos devem ser analisados:
Ponto J
o ponto final da inscrio do QRS em sua interseo com o segmento ST. til para o diagnstico dos desnveis do segmento ST.
Segmento ST
Perodo normalmente isoeltrico, nivelado em relao linha de base determinada pelo segmento PR.
Onda T
Assimtrica, de incio mais lento e final mais rpido, positiva em quase todas as derivaes, habitualmente com polaridade semelhante do QRS e de amplitude equivalente a cerca de 10% a 30% do QRS.
Onda U
ltima e menor deflexo do ECG que, quando presente, inscreve-se logo aps a onda T e antes da P do ciclo seguinte, de igual polaridade T precedente e de amplitude entre 5% e 25% da mesma, na maioria das vezes.
Intervalo QT corrigido (QTc)

Como o QT varivel de acordo com a FC, habitualmente corrigido (QTc) pela frmula de Bazzet, onde QTc = QT/RR
Repolarizao precoce (RP)

Elevao do ponto J, fazendo com que o final do QRS no coincida com a linha de base, gerando um segmento ST de concavidade superior em 2 derivaes precordiais adjacentes com valores 1mm, mais visvel em regies inferiores e laterais e espessamento ou entalhe da poro final do QRS
91
Anlise das alteraes de ritmo supraventricular
92
Presena de onda P sinusal
Parada sinusal (PS)

Parada sinusal (PS) Pausa na atividade sinusal > 1,5 vezes o ciclo PP. Comea a ter importncia clnica quando maior que 2,0s.
Bloqueio sinoatrial de 2 grau

Bloqueio sinoatrial de 2 grau Bloqueio de sada de 2 grau da despolarizao sinusal faz com que ocorra a ausncia de inscrio da onda P em um ciclo. O bloqueio sinoatrial do tipo I se caracteriza por ciclos PP progressivamente mais curtos at que ocorra o bloqueio. O bloqueio sinoatrial tipo II no apresenta diferena entre os ciclos PP e a pausa corresponde a 2 ciclos PP prvios.
continuao
Presena da onda P no sinusal antes do QRS
Ritmo atrial ectpico

Ritmo de origem atrial em localizao diversa da regio anatmica do n sinusal.
Taquicardia atrial multifocal

Apresenta as mesmas caractersticas do ritmo atrial multifocal, onde a frequncia atrial > 100 bpm.
Extrassstole atrial
Batimento ectpico atrial precoce. Pode reciclar o ciclo PP.
Ritmo atrial multifocal

Originado em focos atriais mltiplos, com FC < 100 bpm, reconhecido pela presena de, 3 morfologias de ondas P.
Batimento de escape atrial

Tem origem atrial consequente inibio temporria do n sinusal, sendo gerado para suprir a ausncia de atividade sinusal.
Extrassstole atrial bloqueada

Batimento ectpico de origem atrial que no consegue ser conduzido ao ventrculo, no gerando, portanto, complexo QRS.
Taquicardia atrial
Ritmo atrial originado em regio diversa do n sinusal, caracterizado por onda P distinta da sinusal com frequncia atrial > 100 bpm.
93
continuao
94
Ausncia de onda P antergrada
Fibrilao atrial
Atividade eltrica atrial desorganizada, com frequncia atrial entre 450 e 700 ciclos por minuto e resposta ventricular varivel.
Flutter atrial
Atividade eltrica atrial organizada que pode apresentar 2 direes de ativao; a mais comum tem sentido antihorrio com frequncia entre 240 e 340 bpm (Tipo I, comum ou tpico) e apresenta um padro caracterstico de ondas F, negativas nas derivaes inferiores e, positivas em V1. As formas incomuns (tipo II, atpico ou incomum) possuem frequncias mais elevadas entre 340 e 430 bpm. Podem ocorrer com ondas F alargadas e positivas nas derivaes inferiores.
Ritmo juncional
Ritmo de suplncia ou de substituio originado na juno AV, com QRS de mesma morfologia e durao do ritmo basal.
Extrassstole juncional
Batimento ectpico precoce originado na juno AV.
Taquicardia por reentrada nodal comum

originada no n AV, secundria a reentrada nodal, com circuito utilizando a via rpida no sentido ascendente e a via lenta no sentido descendente. Se o QRS basal for estreito, durante a taquicardia poderemos notar pseudo-ondas s em parede inferior e morfologia rSr (pseudo r) em V1. Essa ativao retrgrada atrial deve ocorrer em < 80 ms aps o incio do QRS.
Taquicardia por reentrada nodal incomum

O local de origem e o circuito so similares TRN tpica, mas o sentido de ativao inverso, motivo pelo qual a ativao atrial retrgrada se faz temporalmente mais tarde, com o caracterstico intervalo RP maior que o PR.
Taquicardia por reentrada trio ventricular ortodrmica

Esta taquicardia por reentrada utiliza o sistema de conduo normal no sentido antergrado e uma via acessria no sentido retrgrado. O QRS da taquicardia geralmente estreito e a onda P retrgrada, geralmente localizada no segmento ST, pode apresentarse com morfologia diversa, dependendo da localizao da via acessria.
95
continuao
96
Arritmias supraventriculares com complexo QRS alargado
Aberrncia de conduo
Extrassstole atrial com aberrncia de conduo

Batimto atrial reconhecido eletrocardiograficamente por onda P seguida de QRS com morologia de bloqueio de ramo.
Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo

Denominao genrica para as taquicardias supracitadas que se expressem com conduo aberrante.
Um estmulo supraventricular que encontra dificuldade de propagao regional no sistema de conduo, gerando um QRS geralmente com morfologia de bloqueio de ramo direito.
Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrmica

A taquicardia por reentrada utiliza uma via acessria no sentido antergrado e o sistema de conduo no sentido retrgrado. O QRS aberrante e caracteriza-se pela presena de prexcitao ventricular. O diagnstico diferencial deve ser feito com taquicardia ventricular.
Critrios de diferenciao entre as taquicardias de complexo QRS alargado Taquicardia bidirecional

Taquicardia de origem ventricular que, ao conduzir-se para o ventrculo, apresenta um sistema de conduo com o ramo direito bloqueado constantemente e as divises anterossuperior e posteroinferior do ramo esquerdo bloqueadas alternadamente, batimento a batimento. Eletrocardiograficamente, um batimento com QRS positivo e outro com QRS negativo se alternam sucessivamente, dando aspecto bidirecional. A presena de dissociao AV, com frequncia ventricular maior que a atrial, ou a presena de batimentos de fuso e captura so diagnsticos para TV. Existem algoritmos que auxiliam essa diferenciao na ausncia desses sinais.
97
Parassstole ventricular
Corresponde ao batimento originado no ventrculo em foco que compete com o ritmo fisiolgico do corao (marcapasso paralelo que apresenta bloqueio de entrada permanente e de sada ocasional), sendo visvel eletrocardiograficamente por apresentar frequncia prpria, batimentos de fuso e perodos inter-ectpicos com um mltiplo comum e perodos de acoplamento variveis.
98
Taquicardia ventricular polimrfica

Ritmo ventricular com QRS de morfologia varivel e frequncia superior a 100 bpm. Deve ser classificada de acordo com sua durao em sustentada ou no sustentada se o perodo da arritmia for superior ou inferior a 30 segundos, respectivamente.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

Este ritmo origina-se no ventrculo (QRS alargado), tendo FC superior a 40 bpm (entre 50 e 130 bpm, mais usualmente entre 70 e 85 bpm), em conseqncia de automatismo aumentado. No ritmo de suplncia, competindo com o ritmo basal do corao. autolimitado e costuma estar relacionado isquemia miocrdica.
Ritmo idioventricular de escape

Este ritmo originado no ventrculo tem FC inferior a 40 bpm, ocorrendo em substituio a ritmos mais altos que foram inibidos temporariamente.
Batimento(s) de escape ventricular(es)

Batimento(s) de origem ventricular, tardio(s) por ser(em) de suplncia. Surge(m) em consequncia da inibio temporria de ritmos mais altos.
Anlise das arritmias ventriculares
Arritmias ventriculares
Extrassstole ventricular (EV)

Apresenta-se como batimento originado precocemente no ventrculo, com pausa ps extrassistlica, quando recicla o intervalo RR. Caso no ocorra modificao do intervalo RR, chamada de extrassstole ventricular interpolada. Se apresentar a mesma forma eletrocardiogrfica, deve ser denominada monomrfica e, se tiver diversas formas, de polimrfica. De acordo com sua interrelao, pode ser classificada em isolada, pareada, em salva, bigeminada, trigeminada, quadrigeminada, etc. As extrassstoles ventriculares podem ser divididas em estreitas (QRS com durao < 120 ms) e largas (QRS com durao 120 ms).
Batimento de fuso
Corresponde a batimento originado no ventrculo que se funde com o batimento do ritmo fisiolgico do corao. Eletrocardiograficamente apresenta onda P, seguida de QRS alargado. Os batimentos de fuso so encontrados em 3 situaes: pr-excitao, TV e parassistolia.
Captura de batimento(s) supraventricular(es) durante ritmo ventricular

Trata-se de batimento originado no trio que consegue ultrapassar o bloqueio de conduo (anatmico ou funcional) existente na juno AV e despolarizar o ventrculo total ou parcialmente, gerando no ltimo caso um batimento de fuso.
Taquicardia ventricular monomrfica

Ritmo ventricular com pelo menos trs batimentos sucessivos, morfologia uniforme e frequncia superior a 100 bpm, classificado de acordo com sua durao em taquicardia sustentada (TVSM) ou no sustentada (TVNS), se o perodo da arritmia for ou no superior a 30 segundos, respectivamente.
Fibrilao ventricular (FV)

Caracteriza-se por ondas bizarras, caticas, de amplitude e frequncia variveis. Este ritmo pode ser precedido de taquicardia ventricular ou torsade de pointes, que degeneraram em fibrilao ventricular. Clinicamente, corresponde parada cardiorrespiratria.
Taquicardia ventricular tipo torsades de pointes (TdP)

Trata-se de taquicardia com QRS largo, polimrfica, auto-limitada, com QRS girando em torno da linha de base. Geralmente, precedida por ciclos longo-curto (extrassstole - batimento sinusal - extrassstole), e relaciona-se com a presena de QT longo, que pode ser congnito ou secundrio a frmacos.
99
Conduo atrioventricular Definio da relao atrioventricular (AV) normal
O perodo do incio da onda P ao incio do QRS determina o intervalo PR, tempo em que ocorre a ativao atrial e o retardo fisiolgico na juno trio-ventricular (AV), cuja durao de 0,12s a 0,20s. O intervalo PR varia de acordo com a FC e a idade, existindo tabelas de correo (ver Tabela na Parte XII d).
100
Pr-excitao
Pr-excitao ventricular
Ocorre intervalo PR curto com presena de onda delta, que demonstra padro de despolarizao ventricular precoce e anmala por via acessria extranodal. A presena de taquicardia paroxstica supraventricular configura a sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). A via acessria pode ser localizada anatomicamente pelo ECG. -se fazer o diagnstico diferencial com a situao de PR curto sem onda delta, presente na sndrome de LownGanong-Levine, e o PR normal com pr-excitao ventricular, presente na variante de Mahaim.
Outros mecanismos de alterao da relao AV normal
Dissociao AV
Ocorrem dois ritmos dissociados, sendo um atrial, geralmente sinusal, com PP regular e outro de origem juncional ou ventricular. A frequncia destes focos pode ser similar (dissociao isorritmica). O ritmo ventricular pode ser hiper-automtico.
Ativao atrial retrgrada

A ativao do trio origina-se a partir de um estmulo ventricular, com conduo retrgrada, geralmente pelo n AV ou por uma via anmala. Observa-se QRS alargado (origem ventricular), seguido de onda P negativa nas derivaes inferiores.
Atraso da conduo AV
Bloqueio AV de primeiro grau

Nesta situao, o intervalo PR superior a 0,20s em adultos, para FC inferiores a 90 bpm.
Bloqueio AV de segundo grau tipo I (Mobitz I)

Nesta situao, o alentecimento da conduo AV gradativo (fenmeno de Wenckebach). Existe aumento progressivo do intervalo PR, sendo tais acrscimos gradativamente menores, at que a conduo AV fique bloqueada e um batimento atrial no consiga ser conduzido. Pode ocorrer repetio desse ciclo por perodos variveis, quando possvel notar que o intervalo PR aps o batimento bloqueado ser o menor dentre todos e o que o sucede ter o maior incremento percentual em relao aos posteriores.
Bloqueio AV avanado ou de alto grau

Nesta situao, existe conduo AV em menos da metade dos batimentos atriais, sendo em proporo 3:1, 4:1 ou maior. A presena de conduo AV notada pelo intervalo PR constante em cada batimento que gera um QRS. A maior parte desses bloqueios se localiza na regio intra/infra His.
Bloqueio AV do terceiro grau ou BAV total (BAVT)

Neste caso, os estmulos de origem atrial no conseguem chegar aos ventrculos e despolariz-los, fazendo com que um foco abaixo da regio de bloqueio assuma o ritmo ventricular. No existe, assim, correlao entre a atividade eltrica atrial e ventricular, o que se traduz no ECG por ondas P no relacionadas ao QRS. A frequncia do ritmo atrial maior que a do ritmo de escape. O bloqueio AV do terceiro grau pode ser intermitente ou permanente.
Bloqueio AV de segundo grau tipo II (Mobitz II)

Nesta situao, existe uma claudicao sbita da conduo AV. Nota-se conduo AV 1:1 com intervalo PR fixo e, repentinamente, uma onda P bloqueada, seguida por nova conduo AV 1:1 com PR semelhante aos anteriores. A frequncia de claudicao pode ser varivel, por exemplo, 5:4, 4:3, 3:2.
Bloqueio AV paroxstico
o fenmeno da ocorrncia, de forma sbita e inesperada, de uma sucesso de ondas P bloqueadas. Quando o bloqueio se instala a partir de um encurtamento do ciclo sinusal, denominado de fase 3, e quando decorre de um prolongamento deste ciclo, de fase 4.
Bloqueio AV 2:1
Caracteriza-se por situao em que, para cada dois batimentos de origem atrial, um conduzido e despolariza o ventrculo e outro bloqueado e no consegue despolarizaro ventrculo. Os intervalos PP so constantes, excluindo, portanto, o diagnstico de extrassstoles atriais bloqueadas.
101
Sobrecargas das cmaras cardacas
102
Sobrecarga atrial esquerda (SAE)

Aumento da durao da onda P igual ou superior a 0,12s, associado ao aparecimento de entalhe (onda P mitrale) na derivao D2 e com componente negativo aumentado (final lento e profundo) na derivao V1. A rea da fase negativa de pelo menos 0,04 mm/s, ou igual ou superior a 1 mm2, constitui o ndice de Morris.
Sobrecarga atrial direita (SAD)

Onda P apresenta-se apiculada com amplitude acima de 0,25 mV ou 2,5 mm. Na derivao V1 apresenta poro inicial positiva > 0,15 mV ou 1,5 mm.
Sobrecarga biatrial (SBA)

Associao dos critrios SAE e SAD.
Sobrecarga ventricular esquerda (SVE)

O ECG no o padro ouro para este item, podendo-se utilizar vrios critrios para o diagnstico.
Critrios de Romhilt-Estes
Por este critrio existe SVE quando se atingem 5 pontos ou mais no escore que se segue. a) Critrios de 3 pontos - aumento de amplitude do QRS (20 mm no plano frontal e 30 mm no plano horizontal); padro strain na ausncia de ao digitlica; e ndice de Morris. b) Critrios de 2 pontos - desvio do eixo eltrico do QRS alm de -30 c) Critrios de 1 ponto - aumento do tempo de ativao ventricular (TAV); aumento da durao do QRS em V5 e V6; e padro strain sob ao do digital.
ndice de Cornell Deflexo intrinsecide ou tempo de ativao ventricular

Aumento discreto na durao do complexo QRS custa de maior tempo de aparecimento do pice do R (maior que 0,04s) nas derivaes que observam o VE. Quando a soma da amplitude da onda R na derivao aVL, com a amplitude onda S de V3 for > 28 mm em homens e 20 mm em mulheres.
Alteraes de repolarizao ventricular

Onda T achatada nas derivaes esquerdas (D1, aVL, V5 e V6) ou padro tipo strain (infradesnivelamento do ST com onda T negativa e assimtrica).
ndice de Sokolow Lyon

considerada positiva quando a soma da amplitude da onda S na derivao V1 com a amplitude da onda R da derivao V5/V6 for > 35 mm. Nos jovens este limite pode ser de 40 mm.
103
continuao Ondas Q profundas em V5 e V6 e nas derivaes inferiores.
104
Complexos QRS isodifsicos amplos, de tipo R/S, nas precordiais intermedirias de V2 a V4 (fenmeno de Katz- Wachtel). Eixo eltrico de QRS no plano frontal desviado para a direita, associado a critrios de voltagem para SVE.
R de voltagem aumentada em V5 e V6.
ECG tpico de SVD, associado a um ou mais dos seguintes elementos:
Sobrecarga ventricular direita (SVD)
S de V1 + R de V5 e V6 com critrio positivo de Sokolow.
Sobrecargas das cmaras cardacas
Deflexo intrinsecide em V6 igual ou maior que 0,04s.
Eixo eltrico de QRS

Eixo eltrico de QRS no plano frontal, localizado direita de +110 no adulto.
Presena de onda R
Presena de onda R de alta voltagem em V1 e V2 e S profundas nas derivaes opostas (V5 e V6).
Padro strain
Padro de repolarizao nas precordiais direitas.
Diagnstico diferencial do aumento de amplitude do QRS
Sobrecarga ventricular direita (SVD)
A sobrecarga ventricular a situao onde mais comumente ocorre o aumento da amplitude do QRS. No entanto, o QRS pode estar aumentado em indivduos normais nas seguintes situaes:
Crianas, adolescentes e adultos jovens
Mulheres mastectomizadas
Morfologia qR ou qRs em V1
A morfologia qR ou qRs em V1, ou V1 e V2, um dos sinais mais especficos de SVD e traduz maior gravidade.
Ondas T Padro trifsico

Padro trifsico (rsR), com onda R proeminente nas precordiais direitas V1 e V2. Ondas T positivas em V1 aps os 3 dias de vida e at os 6 anos, quando a relao R/S nessa derivao maior que 1. Vagotonia
Longilneos
Atletas
105
QRS alargados com durao 0,12s como condio fundamental. Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamentos mdio-terminais em D1, aVL, V5 e V6.
106
Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2.
Ausncia de q em D1, aVL, V5 e V6.
Eixo eltrico de QRS entre -30 e + 60. Onda r com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS.
Depresso de ST e T assimtrica em oposio ao retardo mdio-terminal.
Bloqueio do ramo esquerdo
Deflexo intrinsecide em V5 e V6 0,05s.
Anlise dos bloqueios intraventriculares
Bloqueio do ramo direito
QRS alargados com durao 0,12s como condio fundamental.
Atraso final de conduo

A expresso atraso final de conduo poder ser usada quando o distrbio de conduo no ramo direito for muito discreto. A presena de atrasos finais de conduo direita pode se expressar pelas ondas R empastadas em aVR e ondas S em V5 e V6. O atraso final da conduo, quando tiver caractersticas definidas e empastamentos evidentes, pode ser definido como bloqueio divisional do ramo direito e ser uma variante dos padres de normalidade.
rSR ou rsR em V1 com R espessado.
Eixo eltrico de QRS varivel, tendendo para a direita no plano frontal.
T assimtrica em oposio ao retardo final de QRS.
Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6.
Ondas qR em aVR com R empastada.
107
continuao
108
Bloqueios divisionais do ramo esquerdo
Eixo eltrico de QRS -45.
qR em aVL com R empastado.
Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)

Progresso lenta da onda r de V1 at V3. qR em D1 e aVL com tempo da deflexo intrinsecide maior que 0,05s ou qRs com s mnima em D1.
rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2 e voltagem acima de 10 mm; QRS com durao < 0,12s.
Presena de S de V4 a V6.
Bloqueio divisional anteromedial (BDAM)
Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI)
Todos esses critrios so vlidos na ausncia de SVD, hipertrofia septal ou infarto dorsal.
Durao do QRS < 0,12s.
Todos esses critrios so validos na ausncia de tipo constitucional longilneo, SVD e rea eletricamente inativa lateral
Onda R 15mm em V2 e V3 ou desde V1, crescendo para as derivaes precordiais intermedirias e diminuindo de V5 para V6.
Ausncia de desvio do eixo eltrico de QRS no plano frontal.
Eixo eltrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > +90.
Tempo de deflexo intrinsecide aumentado em aVF, V5-V6 maior ou igual a 50 ms (0,05 s).
Onda R 15mm em V2 e V3 ou desde V1, crescendo para as derivaes precordiais intermedirias e diminuindo de V5 para V6.
Ondas T, em geral negativas nas derivaes precordiais direitas.
rS em D1 com durao < 0,12s; pode ocorrer progresso mais lenta de r de V1V3.
Onda S de V2 a V6.
qR em D2, D3 e aVF com R3 > R2 com voltagem acima de 10 mm e deflexo intrinsecide > 0,05s.
109
continuao
110
Bloqueios divisionais do ramo direito
Bloqueio divisional inferior direito
rS em D2, D3 e aVF com S2 > S3.
rS em D1 com durao < 0,12s.
Onda R em D2 > onda R de D3.
qR em aVR com R empastado
qR em avR com R empastado. S empastado em V1V2 / V5V6 ou, eventualmente, rSr em V1 e V2.
Eixo eltrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > + 90.
rS em D1 com durao < 0,12s.
S empastado em V1 V2 / V5 V6 ou, eventualmente, rSr em V1 e V2.
Associao de bloqueios
Na presena das associaes descritas observa-se habitualmente acentuao nos desvios dos eixos.
BRE/BDPI
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo eltrico de QRS desviado para a direita e para baixo, > + 60, sugere associao com BDPI ou SVD.
BRD/BDAS
Bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo. Padres comuns aos bloqueios descritos individualmente.
BRD/BDPI
Bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio divisional posteroinferior do ramo esquerdo. Padres comuns aos bloqueios descritos individualmente.
BDAM+BDAS
Bloqueios divisionais esquerdos anteromedial e anterossuperior associados. Associaes seguem os mesmos critrios para os bloqueios individualmente.
BRD/BDAM+BDAS
Bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio divisional anteromedial e anterossuperior associados. Os padres para estas associaes seguem os mesmos critrios para os bloqueios individualmente.
BRE/BDAS
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo eltrico de QRS no plano frontal orientado para esquerda, > 30, sugere a presena de BDAS.
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Anlise das reas eletricamente inativas Definio das reas eletricamente inativas (AEI)
112
Considera-se rea eletricamente inativa aquela onde no existe ativao ventricular da forma esperada, sem configurar distrbio de conduo intraventricular, caracterizada pela presena de ondas Q patolgicas com durao > 0,04s, associadas ou no a amplitude > 3 mm ou reduo da onda R em rea onde a mesma deveria estar presente.
Anlise topogrfica das manifestaes isqumicas

Parede anterosseptal Derivaes V1, V2, V3; Parede anterior - Derivaes V1, V2, V3 e V4; Parede anterolateral - Derivaes V4 a V5, V6, D1 e AVL; Parede anterior extensa - V1 a V6, D1 e aVL; Parede lateral alta - D1 e aVL; Parede inferior - D2, D3 e aVF; Parede dorsal - V7 e V8.
Infartos de localizao especial
Infarto do miocrdio de ventrculo direito

Elevao do segmento ST em derivaes precordiais direitas (V1, V3R, V4R, V5R e V6R), particularmente com elevao do segmento ST > 1 mm em V4R. A elevao do segmento ST nos infartos do VD aparece por um curto espao de tempo devido ao baixo consumo de oxignio da parede do VD. Geralmente, este infarto associa-se ao infarto da parede inferior e/ ou lateral do ventrculo esquerdo.
Infarto atrial
Visvel pela presena de desnivelamentos do segmento PR > 0,5 mm. Pode associar-se a arritmias atriais.
Critrios diagnsticos da presena de isquemia miocrdica
Presena de isquemia
Isquemia subepicrdica Presena de onda T negativa, simtrica e pontiaguda; Isquemia subendocrdica Presena de onda T positiva, simtrica e pontiaguda.
Critrios diagnsticos da presena de leso
Leso subendocrdica Leso subepicrdica

Elevao do ponto J e do segmento ST, com convexidade superior deste segmento nas derivaes que exploram a regio envolvida. Depresso do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior deste segmento nas derivaes que exploram as regies envolvidas.
Alteraes secundrias
So chamadas de alteraes secundrias da onda T aquelas que no se enquadram na definio de ondas isqumicas em especial pela assimetria e pela presena de outras caractersticas diagnsticas como as das sobrecargas cavitrias ou bloqueios intraventriculares.
O diagnstico da corrente de leso leva em considerao a presena concomitante de alteraes da onda T e do segmento ST reconhecidas em pelo menos duas derivaes concordantes.
113
continuao
114
Anlise das reas eletricamente inativas
Definio das reas eletricamente inativas (AEI)

Diagnsticos diferenciais
Infarto agudo do miocrdio (IAM) com supra de ST Isquemia subepicrdica

Isquemia subepicrdica deve ser diferenciada das alteraes secundrias da repolarizao ventricular em SVE ou bloqueios de ramos (aspecto assimtrico da onda T). O infarto agudo do miocrdio (IAM) com supra de ST deve ser diferenciado das seguintes situaes: Repolarizao precoce. Pericardite e miocardite. IAM antigo com rea discintica e supradesnvel persistente. Quadros abdominais agudos. Hiperpotassemia. Sndromes catecolaminrgicas.
Associao de infarto com bloqueios de ramo
Infarto de miocrdio na presena de bloqueio de ramo direito (BRD)

Habitualmente, a presena de BRD no impede o reconhecimento de infarto do miocrdio associado.
Identificao de reas eletricamente inativas dificultada pelo BRE

A identificao de reas eletricamente inativas dificultada tambm pelo BRE, podendo-se reconhec-las nos seguintes casos: Presena de ondas R importantes em V1 e V2, bem como Q em V5 e V6 e/ou em D1 e aVL sugere rea eletricamente inativa anterosseptal; Presena de ondas S importantes, em V5 e V6, sugere rea eletricamente inativa anterolateral.
Infarto do miocrdio na presena de bloqueio de ramo esquerdo (BRE)

A presena de BRE dificulta o reconhecimento de infarto do miocrdio associado. Os desnivelamentos do segmento ST podem permitir a identificao de infarto do miocrdio recente, de acordo com os critrios definidos por Sgarbossa e cols. Elevao do segmento ST 1,0 mm em concordncia com o QRS/T; depresso do segmento ST 1,0 mm em V1, V2 e V3; Elevao do segmento ST 5,0 mm em discordncia com o QRS/T.
115
continuao
116
Anlise das reas eletricamente inativas
Definio das reas eletricamente inativas (AEI)

Normas na suspeita clnica de doena isqumica aguda
Rapidez na execuo do exame de emergncia

Conforme as diretrizes sobre conduta nas sndromes coronarianas isqumicas, o paciente deve obter o resultado do ECG nos primeiros 10 minutos de sua admisso no servio de emergncia.
Reavaliao do traado
At 50% dos portadores de doena isqumica aguda apresentam seu primeiro traado normal ou sem caractersticas diagnsticas, devendo, portanto, o traado ser repetido no mnimo uma vez aps 2 horas de observao clnica em todo portador de dor torcica.
117
Caracterizao de situaes especiais
118
Condies clnicas que alteram o ECG

H uma miscelnea de condies em que o eletrocardiograma apresenta alteraes peculiares, no s nas cardiopatias como tambm em doenas sistmicas, em distrbios metablicos e na ao de medicamentos. Em algumas delas, como nas sndromes do QT longo, de Wolff-Parkinson-White e de Brugada, o ECG o exame mais sensvel e especfico para o diagnstico. Em outras, como no infarto do miocrdio, na pericardite e na intoxicao digitlica, o ECG um pouco menos sensvel, mas continua sendo um dos principais mtodos diagnsticos. O infarto do miocrdio e a sndrome de Wolff-Parkinson-White, em razo da prevalncia e da importncia, so analisados em captulos separados. As demais situaes foram agrupadas nesta seo. Nas condies abaixo relacionadas em ordem alfabtica, analisaremos os parmetros altamente especficos para o diagnstico. Recomendamos, entretanto, que na concluso dos relatrios sejam mencionadas as frases ECG sugestivo de, ou ECG compatvel com.
Alteraes de ST-T por frmacos

Aumento do intervalo QTc. As drogas que interferem podem ser encontradas no seguinte endereo eletrnico: http://www.azcert.org/ medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm.
Ao digitlica
Depresso de ST-T de concavidade superior (onda T em colher); diminuio do intervalo QTc Na intoxicao digitlica podem ocorrer vrias arritmias, predominando a extrassistolia ventricular. A presena das arritmias taquicardia bidirecional e taquicardia atrial com BAV varivel so altamente sugestivas da presena de intoxicao digitlica.
Alternncia da onda T
Esta nova ferrramenta tem sua aplicabilidade clnica cada vez mais investigada. Caracterizase pela variao da amplitude, do formato e orientao da onda T, batimento a batimento, podendo essas variaes ser episdicas ou permanentes. Ao eletrocardiograma convencional, as variaes podem ser macroscpicas (macroalternncia) ou to pequenas que h necessidade do auxlio de algoritmos computadorizados para sua anlise (microalternncia).
Cardiomiopatia hipertrfica Comunicao interatrial

Atraso final de conduo pelo ramo direito e possvel associao com sobrecarga do ventrculo direito. Presena de ondas Q rpidas e profundas em derivaes inferiores e/ou precordiais, em geral associadas sobrecarga ventricular esquerda e acompanhadas de alteraes de ST-T.
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continuao
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Displasia arritmognica do ventrculo direito (DAVD) ou cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito (CAVD) ARVD/C
Atraso final da conduo do QRS com baixa voltagem e maior durao (onda epslon), associado a ondas T negativas na parede anterior do VE.
Dextrocardia com Situs Inversus

Onda P negativa em D1 e positiva em aVR; complexos QRS negativos em D1 e aVL e progressivamente menores de V1 a V6 (o que a diferencia da troca de eletrodos de MMSS).
Distrbios eletrolticos
Hipopotassemia
Aumento da amplitude da onda U; depresso do segmento ST e da onda T; aumento do intervalo QTU.
Hiperpotassemia
As alteraes dependem dos nveis sricos e ocorrem sequencialmente: onda T de grande amplitude, simtrica e de base estreita; reduo do intervalo QTc; distrbio de conduo intraventricular (QRS alargado); diminuio da amplitude da onda P at seu desaparecimento, com presena de conduo sinoventricular.
Hipocalcemia
Retificao e aumento da durao do segmento ST com consequente aumento do intervalo QTc.
Hipercalcemia
Encurtamento e eventual desaparecimento do segmento ST.
121
continuao
122
Derrame pericrdico
Efeito dieltrico, taquicardia sinusal e alternncia eltrica.
Insuficincia renal crnica

Associao das alteraes de hiperpotassemia e de hipocalcemia.
Hipotireoidismo
Bradicardia e efeito dieltrico.
Efeito dieltrico
Baixa voltagem do QRS em todo o traado (< 0,5 mV nas derivaes do plano frontal e < 1,0 mV nas derivaes precordiais). Pode ser decorrente de derrame pericrdico volumoso, derrame pleural, DPOC, obesidade mrbida, anasarca, hipotireoidismo e doenas infiltrativas cardacas.
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

Desvio do eixo da onda P para a direita, prximo de +90 (P pulmonale); efeito dieltrico; desvio do eixo do complexo QRS para direita; desvio posterior da zona de transio precordial do QRS para a esquerda (rS de V1 a V6).
Embolia pulmonar
Taquicardia sinusal, atraso final de conduo no ramo direito, desvio abrupto do eixo do QRS para direita e negativao de ondas T na parede anterior do VE. Pode ocorrer a clssica morfologia S1Q3T3.
Alternncia eltrica Comprometimento agudo do sistema nervoso central

Ondas T negativas gigantes, simulando isquemia subepicrdica (onda T cerebral); aumento do intervalo QTc; reversibilidade das alteraes.
Hipotermia
Bradicardia, presena de entalhe final do QRS de convexidade superior (onda J ou de Osborn) e prolongamento do intervalo QT.
Presena de QRS com amplitudes alternadamente maiores e menores, cclicas e no relacionadas respirao, em QRS sucessivos.
Sndrome de Brugada
Trata-se de um distrbio dos canais inicos e caracteriza-se por elevao do ponto J nas derivaes V1 e V2, associado a alta incidncia de morte sbita em pacientes de corao estruturalmente normal. Padro tipo 1 - Elevao em cpula pelo menos 2 mm seguido de inverso de onda T; Padro tipo 2 - Elevao em sela com pice 2 mm e base da sela 1 mm; Padro tipo 3 - Elevao em sela inferior a 1 mm.
Pericardite
O processo inflamatrio decorrente da epicardite subjacente nos ventrculos o responsvel pelas seguintes alteraes eletrocardiogrficas: Onda T - Na fase inicial se apresenta pouco aumentada e simtrica. Caracteristicamente no apresenta inverso enquanto ocorrem manifestaes de elevao do ST. Pode apresentar inverso na fase crnica da doena, aps a normalizao do ST. Quando esta ocorre, raramente profunda o suficiente para assemelhar-se ao padro da onda T isqumica; Segmento ST - Elevao difusa com concavidade superior. No ocorrem ondas q associadas; Depresso do segmento PR.
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Avaliao da qualidade tcnica do traado e laudos automticos
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Posicionamento dos eletrodos
Eletrodos dos MMSS trocados entre si

Apresentam derivaes D1 com ondas negativas e aVR com ondas positivas.
Eletrodo do MID trocado por um eletrodo de um dos MMSS

Amplitudes de ondas pequenas em D2 (brao direito) ou D3 (brao esquerdo).
Eletrodos V1 e V2 mal-posicionados
Eletrodos V1 e V2 posicionados incorretamente acima do segundo espao intercostal podem produzir padro rSr simulando atraso final de conduo, ou morfologia RS de V1 a V3 e onda P negativa em V1, simulando SAE.
Troca de eletrodos precordiais

Alterao da progresso normal da onda R de V1 a V6.
Alteraes decorrentes de funcionamento inadequado de softwares e sistemas de aquisio de sinais eletrocardiogrficos computadorizados
A utilizao de aquisio de dados por sistemas computadorizados comea a revelar problemas novos, especficos e ainda no totalmente conhecidos. Como exemplo, na ausncia de sinal eletrocardiogrfico em um dos eletrodos, o sistema pode contrabalanar os outros sinais adquiridos e criar complexos QRS bizarros.
Calibrao do eletrocardigrafo
Nos aparelhos mais modernos, computadorizados com traados digitalizados, a verificao do padro do calibrador realizada automaticamente. Nos aparelhos analgicos a verificao da calibrao se faz sempre necessria. O padro normal deve ter 1 mV (10 mm).
Outras interferncias
Tremores musculares
Podem interferir na linha de base, mimetizando alteraes eletrocardiogrficas como flutter atrial e fibrilao ventricular.
Frio, febre, soluos, agitao psicomotora

So outras condies que produzem artefatos na linha de base.
Grande eletrodo precordial

Utilizao de gel condutor em faixa contnua no precrdio, resultando num traado igual de V1-V6, correspondente mdia dos potenciais eltricos nestas derivaes.
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009) http://publicacoes.cardiol.br
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Diretrizes
Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica (2009)
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Reumatologia

Participantes
Adriana Lopes Latado Braga (SBC), Aloyzio Cechella Achutti (SBC), Auristela Isabel de Oliveira Ramos (SBC), Clara Weksler (SBC/INC), Cleonice de Carvalho Coelho Mota (SBP/SBC), Cleusa Cavalcanti Lapa dos Santos (SBC), Deuzeny Tenrio Marques de S (SBC), Dilce La Magno da Silva (SBC), Edmundo Jos Nassri Cmara (SBC), Ftima Maria da Silva Borges (SBC), Helenice Alves Teixeira Gonalves (SBR), Geodete Batista Costa (SBC), Joice Cunha Bertoletti (SBC), Jorge Yusef Afiune (SBP), Luiza Guilherme (INCOR), Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva (SBC), Marcia de Melo Barbosa (SBC), Maria Cristina Caetano Kuschnir (SBP/INC), Maria Odete Esteves Hilrio (SBR), Maria Helena Bittencourt Kiss (SBR), Marta Silva Menezes (SBC), Patrcia Guedes de Souza (SBP), Renato Pedro de Almeida Torres (SBC), Rui Fernando Ramos (SBC), Sheila Knupp Feitosa de Oliveira (SBP/SBR).
Coordenadores
Paulo Jos Bastos Barbosa Regina Elizabeth Mller
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Diretrizes Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica (2009)

Introduo
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Diagnstico
A Febre Reumtica (FR) e a Cardiopatia Reumtica Crnica (CRC) so complicaes no supurativas da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBGA) e decorrem de resposta imune tardia a esta infeco, em populaes geneticamente predispostas.
Para o 1 surto
Critrios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 (Tabela 1) e/ou critrios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 (Tabela 2).
Para o diagnstico das recorrncias

Critrios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 (Tabela 2).
De acordo com os critrios de Jones a probabilidade alta quando h evidncia de infeco estreptoccica anterior (elevao dos ttulos da ASLO), alm de pelo menos 2 critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 menores.
Tabela 1. Critrios de Jones modificados para o diagnstico de febre reumtica. Critrios maiores Cardite Artrite Coreia de Sydenham Eritema marginado Ndulos Subcutneos
Evidncia de infeco pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rpido para EBGA, elevao dos ttulos de anticorpos (ASLO). Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update AHA .
Critrios menores Febre Artralgia Elevao dos reagentes de fase aguda (VHS, PCR) Intervalo PR prolongado no ECG
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130
Tabela 2. Critrios da Organizao Mundial da Sade (2004) para o diagnstico do 1 surto, recorrncia e CRC (baseados nos critrios de Jones modificados). Categorias diagnsticas 1 episdio de FR* Recorrncia de FR em paciente sem CRC estabelecida Recorrncia de FR em paciente com CRC estabelecida Coria de Sydenham CRC de incio insidioso Critrios 2 critrios maiores ou 1 maior e 2 menores mais a evidncia de infeco estreptoccica anterior. 2 critrios maiores ou 1 maior e 2 menores mais a evidncia de infeco estreptoccica anterior. 2 critrios menores mais a evidncia de infeco estreptoccica anterior. No exigida a presena de outra manifestao maior ou evidncia de infeco estreptoccica anterior. No h necessidade de critrios adicionais para o diagnstico de CRC.
Leses valvares crnicas da CRC: diagnstico inicial de estenose mitral pura, ou dupla leso de mitral e/ou doena na valva artica, com caractersticas de envolvimento reumtico
*Pacientes podem apresentar apenas poliartrite ou monoartrite + 3 sinais menores + evidncia infeco estreptoccica prvia. Esses casos devem ser considerados comofebre reumtica provvel e devem ser orientados a realizar profilaxia II, devendo ser submetidos a avaliaes peridicas. Endocardite infecciosa deve ser excluda. Alguns pacientes com recidivas no preenchem esses critrios. Cardiopatia congnita deve ser excluda. Fonte: OMS 2004 ou Adaptado de WHO Technical Report Series 923, Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, Geneva 2004 (2).
Diagnstico da faringoamigdalite (Recomenda-se a comprovao laboratorial da infeco pelo EBGA)
Critrios clnicos validados pela OMS

Mal estar geral, vmitos, febre elevada, hiperemia e edema de orofaringe, bem como petquias e exsudato purulento, assim como gnglios cervicais palpveis e dolorosos.
Cultura de orofaringe
o padro ouro com sensibilidade entre 90 e 95%.
Teste rpido para a deteco de antgeno

Tem sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. Diante de quadro clnico sugestivo e teste rpido negativo, recomenda-se a realizao de cultura de orofaringe.
Exames sorolgicos no tm valor para o diagnstico do quadro agudo. Os mais utilizados so a ASLO e a antidesoxyribonuclease B (anti-DNase). A elevao dos ttulos da ASLO se inicia no 7 dia aps a infeco e atinge o pico entre a 4 e a 6 semana, mantendo-se elevada por meses at um ano aps a infeco. Recomenda-se a realizao de 2 dosagens de ASLO com intervalo de 15 dias (IB).
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Critrios maiores
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Ndulos subcutneos Coreia de Sydenham (CS)

Definio: desordem neurolgica com movimentos rpidos involuntrios e incoordenados, que desaparecem durante o sono e aumentam com estresse e esforo. Ocorre predominantemente em crianas e adolescentes do sexo feminino. Prevalncia de 5 a 36%, o aparecimento costuma ser tardio, meses aps a infeco estreptoccica. O surto dura, em mdia, de 2 a 3 meses, e at 1 ano. Definio: ndulos mltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 a 2 cm), firmes, mveis, indolores e recobertos por pele normal, sem caractersticas inflamatrias. Localizao: sobre proeminncias e tendes extensores. Ocorrncia rara, em 2 a 5% dos pacientes, muito associados cardite grave. Aparecimento tardio (1 a 2 semanas aps as outras manifestaes), regride rapidamente com o tratamento e raramente persiste por >1 ms.
Artrite
Definio: edema na articulao ou associao da dor articular com a limitao de movimentos. Manifestao mais comum da FR (em 75% dos casos). Auto-limitada e no deixa seqela. Sua forma tpica assimtrica e migratria.
Eritema Marginatum
Definio: eritema com bordas ntidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares. Leses mltiplas, indolores, no pruriginosas, podendo haver fuso, resultando em aspecto serpiginoso. Ocorrncia rara, em < 3% dos pacientes.
Cardite
Manifestao mais grave, pois a nica que pode deixar seqelas e acarretar bito. Aparecimento precoce, em geral nas 3 primeiras semanas da fase aguda. Caracteriza-se por pancardite, com predomnio do envolvimento endocrdico.
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Tabela 3. Classificao da cardite. Formas de cardite Cardite subclnica Cardite leve Descrio
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Exame cardiovascular, Rx e ECG normais, (exceto intervalo PR), ecocardiograma com regurgitao mitral e/ou artica leves com caractersticas patolgicas (Tabela 4) Taquicardia desproporcional febre, abafamento da 1 bulha, sopro sistlico mitral, rea cardaca normal, Rx e ECG normais (exceto intervalo PR), regurgitaes leves ou leves a moderadas ao ecocardiograma, com ventrculo esquerdo de dimenses normais Taquicardia persistente e sopro de regurgitao mitral mais intenso, sem frmito, associado ou no ao sopro artico diastlico; sopro de Carey Coombs pode estar presente; sinais incipientes de insuficincia cardaca (IC), aumento leve da rea cardaca e congesto pulmonar discreta. Extrassstoles,alteraes de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc podem estar presentes; ao ecocardiograma, a regurgitao mitral leve a moderada, isolada ou associada regurgitao artica de grau leve a moderado e com aumento das cmaras esquerdas em grau leve a moderado Sinais e sintomas de IC; arritmias, pericardite e sopros mais importantes de regurgitao mitral e/ ou artica podem ocorrer; no Rx, identificam-se cardiomegalia e sinais de congesto pulmonar significativos; o ECG demonstra sobrecarga ventricular esquerda e, s vezes, direita; ao ecocardiograma, regurgitao mitral e/ou artica de grau moderado a importante, e as cmaras esquerdas mostram, no mnimo, aumento moderado
Cardite moderada
Cardite grave
Critrios menores
1
Artralgia
Dor que afeta grandes articulaes sem incapacidade funcional e sem sinais inflamatrios agudos.
2
Febre
Frequente no incio do surto agudo e ocorre em quase todos os surtos de artrite.
3
Reagentes de fase aguda
No so especficas da FR, porm auxiliam no monitoramento do processo inflamatrio e sua remisso.
4
Intervalo PR
O intervalo PR pode estar aumentado mesmo na ausncia de cardite.
Alfa 1 glicoprotena cida Velocidade de hemossedimentao (VHS)

Eleva-se nas primeiras semanas de doena.
Protena C reativa (PCR)

Eleva-se no incio da fase aguda e diminui no final da 2 ou 3 semana. Mais fidedigna que a VHS.
Apresenta ttulos elevados na fase aguda da doena, mantendo-se elevada por tempo mais prolongado. Deve ser utilizada para monitorar a atividade da FR.
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Exames complementares para avaliao do comprometimento cardaco na FR
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Radiografia (Rx) de trax

Deve ser realizado para investigao de cardiomegalia e de sinais de congesto pulmonar. A caracterizao do progressivo aumento da rea cardaca ao Rx fala a favor de atividade reumtica. A presena de congesto pulmonar caracteriza a cardite grave.
Ecocardiograma Eletrocardiograma (ECG)

Os achados so inespecficos e, em geral, transitrios. Alteraes mais comuns: taquicardia sinusal, distrbios de conduo, alteraes de ST-T e baixa voltagem do complexo QRS e da onda T no plano frontal. O intervalo PR aumentado um critrio menor. Pode ser encontrado em crianas normais e em pacientes com FR com ou sem cardite. A regurgitao mitral a alterao mais freqente, seguida da regurgitao artica. Espessamento valvar frequente, e tm sido observados ndulos valvares focais que desaparecem durante a evoluo. A funo ventricular esquerda normal no episdio inicial. Derrame pericrdico comum e em geral pequeno.
Tabela 4. Critrios ecocardiogrficos para diagnstico de valvite subclnica. Tipo Regurgitao mitral* Regurgitao artica* Critrios* Jato regurgitante holossistlico para o trio esquerdo com velocidade de pico > 2,5 mm/s e com extenso > 1 cm; padro em mosaico e identificado no mnimo em 2 planos. Jato regurgitante holodiastlico para o ventrculo esquerdo com velocidade de pico > 2,5 mm/s e identificado no mnimo em 2 planos.
Adaptado de Veasy LG (1995). *Espessamento dos folhetos valvares aumenta a especificidade dos achados.
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Tabela 5. Diagnstico diferencial das principais manifestaes da febre reumtica. Artrite Infecciosas virais Rubola, caxumba, hepatite Cardite Infecciosas virais Pericardites e perimiocardites Doenas reumticas Artrite idioptica juvenil, lpus eritematoso sistmico Outros Sopro inocente, sopro anmico, aorta bicspide, prolapso de valva mitral Coreia Infecciosas Encefalites virais Ndulos subcutneos Doenas reumticas Artrite idioptica juvenil, lpus eritematoso sistmico Outros ndulos subcutneos benignos
138
Eritema marginado Infecciosas Septicemias
Bacterianas Gonococos, meningococos, endocardite bacteriana Reativas Ps-entricas ou ps infeces urinrias Doenas hematolgicas Anemia falciforme Neoplasias Leucemia linfoblstica aguda Doenas reumticas Lpus eritematoso sistmico, artrite idioptica juvenil, vasculites.
Doenas reumticas Lpus eritematoso sistmico Outros Sndrome anti-fosfolpide, coreia familial benigna
Reaes a drogas
Doenas reumticas
Idioptico
Tratamento da febre reumtica aguda (medidas gerais)
Hospitalizao (IIa-C)
Indica-se internao hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coria grave;
Controle da temperatura
Recomenda-se o paracetamol, como 1 opo, ou dipirona, como 2 opo. No recomendvel o uso de anti-inflamatrios no esterides (AINES), inclusive o AAS, at que se confirme o diagnstico de FR.
Erradicao do estreptococo
O tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do estreptococo devem ser feitos na suspeita clnica da FR, independentemente do resultado da cultura de orofaringe. Nos casos de 1 surto, o tratamento institudo corresponde ao incio da profilaxia secundria
Repouso (IIaC)
No h recomendao de repouso absoluto para a maior parte dos pacientes com FR que devero, entretanto, ficar em repouso relativo (domiciliar ou hospitalar) por um perodo inicial de 2 semanas. Nos casos de cardite moderada ou grave, recomenda-se repouso relativo por um perodo de 4 semanas. O retorno s atividades habituais dever ser gradual, dependendo da melhora dos sintomas e da normalizao ou reduo acentuada do VHS e PCR.
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Tratamento das complicaes da febre reumtica aguda
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Tratamento da artrite
Com o uso dos AINES observa-se o desaparecimento dos sintomas com 24 a 48 horas. O AAS se mantm como a 1 opo. O naproxeno uma boa alternativa ao AAS, com a mesma eficcia, maior facilidade posolgica e melhor tolerncia (I-A). As artrites reativas ps-estreptoccicas podem no apresentar boa resposta clnica ao tratamento com AAS e naproxeno. Nesses casos, est indicado o uso da indometacina. Os corticides (CE) no esto indicados nos casos de artrite isolada.
Tratamento da cardite
Controle da ICC com medidas higienodietticas e farmacolgicas. Controle do processo inflamatrio com o uso de CE nos casos de cardite moderada e grave (I-B). Recomenda-se prednisona, 1 a 2 mg/Kg/dia, via oral, sendo a dose mxima de 80mg/dia. Dose plena por 2 a 3 semanas, com controle clnico e laboratorial (PCR e VHS), reduzindo-se 20 a 25% da dose a cada semana, com tempo total de tratamento de 12 semanas. Na cardite leve as recomendaes so bastante controversas, podendo-se: a) no usar terapia anti-inflamatria; b) usar AAS ou c) usar CE em doses e durao menores.
Tratamento da coreia
Repouso e permanncia em ambiente calmo, evitando-se estmulos externos. O tratamento especfico est indicado apenas nas formas graves da coria, sendo que a hospitalizao poder ser necessria. Os frmacos mais utilizados no controle dos sintomas da coreia so: a) haloperidol 1 mg/dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada trs dias, at atingir a dose mxima de 5 mg ao dia; (I-B) b) cido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana at dose mxima de 30 mg/Kg/dia; (I-B) e c) carbamazepina 7-20 mg/kg/dia 66,67. (I-B). Alguns estudos mais recentes tm sugerido efeito benfico do uso de CE no tratamento sintomtico da coria (IIb-B).
Cardite refratria
A pulsoterapia com metilprednisolona EV (30mg/ Kg/dia) em ciclos semanais intercalados pode ser utilizada em casos de cardite muito grave, refratria ao tratamento inicial com CE ou naqueles pacientes que necessitam de cirurgia cardaca em carter emergencial (I-C). Ainda pode ser usada em pacientes que no possam receber corticide por via oral (IIb-B). Cirurgia cardaca na FR aguda esta indicada na cardite refratria na presena de leso valvar grave, principalmente da valva mitral com ruptura de cordas tendneas ou com perfurao das cspides valvares (I-C).
Monitorizao da resposta teraputica

Observar o desaparecimento da febre e das principais manifestaes clnicas. Atentar para a normalizao das provas inflamatrias, PCR e/ou VHS que devem ser dosados a cada 15 dias. Nos pacientes com cardite, recomenda-se ecocardiograma, Rx de trax e ECG aps 4 semanas do incio do quadro.
141
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Profilaxia
Profilaxia primria
Baseia-se no reconhecimento e tratamento das infeces estreptoccicas.
Tabela 6. Recomendaes para a profilaxia primria da febre reumtica. Medicamento/Opo Esquema Peso 20 kg 1.200.000 UI IM Adulto: 500.000U 8/8 h Adulto: 500 mg 8/8h Durao Dose nica 10 dias 10 dias 10 dias 10 dias 10 dias 3 dias Peso < 20 kg 600.000 UI IM Penicilina G Benzatina Penicilina V 25-50.000U /Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h Amoxicilina 30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h Ampicilina 100 mg/kg/dia VO 8/8h Em caso de alergia penicilina Estearato de Eritromicina 40 mg/kg/dia VO 8/8h ou 12/12h Clindamicina 15-25 mg/Kg/dia de 8/8h Azitromicina 20 mg/Kg/dia VO 1x/dia (80)
Dose mxima: 1g/dia Dose mxima: 1800 mg/dia Dose mxima: 500 mg/dia
Profilaxia secundria
Aps o diagnstico de FR ser realizado, a profilaxia secundria deve ser prontamente instituda, permanecendo a penicilina benzatina como a droga de escolha (I-A).
Tabela 7. Recomendaes para a profilaxia secundria. Medicamento/Opo Dose / Via de administrao Peso 20 kg 1.200.000 UI IM Intervalo 21/21 dias 12/12h 1x ao dia 12/12h Penicilina G Benzatina Peso < 20 kg 600.000 UI IM Penicilina V 250 mg VO Em caso de alergia penicilina Sulfadiazina Peso < 30Kg 500 mg VO Em caso de alergia penicilina e sulfa Eritromicina 250 mg VO
Peso 30Kg 1g VO
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Durao da profilaxia
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Tabela 8. Recomendaes para a durao da profilaxia secundria. Categoria FR sem cardite prvia FR com cardite prvia; insuficincia mitral leve residual ou resoluo da leso valvar Leso valvar residual moderada a severa Aps cirurgia valvar Durao At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo At os 40 anos ou por toda a vida Por toda a vida Nvel de evidncia I-C I-C I-C I-C
Situaes especiais
Cuidados na gestao
No h restrio ao uso de CE, penicilina e eritromicina (estearato); Est contra-indicado o uso de: AINEs, carbamazepina, haloperidol, cido valproico, IECA e bloqueadores de receptores de angiotensina II e sulfadiazina (III-C). Na coria, benzodiazepnicos em doses baixas podero ser utilizados. A profilaxia secundria deve continuar durante toda a gravidez para evitar a recorrncia da FR.
Profilaxia secundria e anticoagulao

Uso de anticoagulantes no contra-indica a profilaxia com penicilina benzatina.
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Perspectivas futuras Estado da arte da vacina contra o S. pyogenes
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Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pr-clnica. Os antgenos candidatos tm como base a protena M do estreptococo (regies N e C-terminal) e outros antgenos conservados da bactria.
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica (2009) http://publicacoes.cardiol.br
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IV Diretriz
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)
Editor
Leopoldo Soares Piegas
Participaes
Co-editores
Ari Timerman, Gilson Feitosa, Joo Manoel Rossi Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Mattos
Coordenador de normatizaes e diretrizes da SBC

lvaro Avezum, Andr Feldman, Antonio Carlos C. Carvalho, Antonio Carlos Sobral Souza, Antonio de Pdua Mansur, Armnio Costa Guimares, Augusto Elias Z. Bozza, Brivaldo Markman F., Carisi A. Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano, Csar Cardoso de Oliveira, Claudia M. Rodrigues Alves, Dalmo Moreira, Dalton Bertolim Prcoma, Denilson Campos de Albuquerque, Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elias Knobel, Elizabete Silva dos Santos, Epotamenides M. Good God, Expedito E. Ribeiro da Silva, Fbio Sandoli de Brito, Fausto Feres, Gilmar Reis, Gustavo B. Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, talo Souza O. Santos, Jos Antonio Marin Neto, Jos Francisco Kerr Saraiva, Leonardo Vieira da Rosa, Lilia Nigro Maia, Luis Felipe Moreira, Magaly Arraes, Mariana Deway Andrade, Mrio Coutinho, Nabil Ghorayeb, Oscar Dutra, Otvio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Pedro Albuquerque, Roberto Bassan, Roberto Esporcatte, Roberto Giraldez, Romeu S. Meneghelo, Rui F. Ramos, Srgio Ferreira, Srgio Timerman, Wilson Mathias
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq. Bras Cardiol 2009.
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IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)
Atendimento inicial
150
Medidas na fase pr-hospitalar Atendimento pr-hospitalar

A maioria das mortes no IAM ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Histria clnica direcionada, caractersticas dos sintomas (momento do incio, tempo de durao, qualidade, intensidade, relao com o esforo e repouso) e presena de doena coronria estabelecida.
Eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local remoto).
Tabela 1. Procedimento Fibrinlise pr-hospitalar Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferncia (tempo ambulncia-balo) >90 minutos para hospital com angioplastia Classe IIa Nvel de evidncia B
151
Tabela 2. Atendimento inicial - recomendaes. Procedimento Atendimento inicial Oxigenioterapia Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 90% Todos os pacientes nas primeiras 6 horas Todos os pacientes aps 6 horas cido acetilsaliclico Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico Dose de ataque de 300 mg seguido de 75 mg/d como dose de manuteno at 75 anos de idade Dose de 75 mg/d sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos Antitrombnico Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico Heparina no-fracionada Analgesia com morfina Antiinflamatrio no esteride (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX2) Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da COX2 Uso de AINES ou inibidores da COX2 Classe I IIa IIb I I I I I I I III
152
Nvel de evidncia C C C A A A A B C C C
Tabela 2. Continuao. Nitrato sublingual Betabloqueador Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de desenvolverem choque cardiognico Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de disfuno ventricular esquerda sitlica Betabloqueador IV de rotina Antiarrtmico profiltico Realizao de ECG na ambulncia I I IIa III III IIa C B B A C C
Tabela 3. Atendimento na unidade de emergncia: clnico e eletrocardiogrfico. Procedimento Diagnstico e estratificao de risco Histria e exame fsico ECG em at 10 minutos aps a chegada ao Servio de Emergncia Classe I I
153
Tabela 4. Atendimento na unidade de emergncia: marcadores bioqumicos de leso miocrdica. Procedimento Marcadores bioqumicos de leso miocrdica na fase hospitalar Diagnstico de reinfarto Utilizao para avaliao prognstica Utilizao da mioglobina para afastar o diagnstico que sugira IAM nas seis primeiras horas Utilizao para o diagnstico para reperfuso beira do leito Utilizao para diagnstico de infarto com supradesnvel do ST
154
Classe I IIa IIa IIb III
Tabela 5. Estratificao de risco: eletrocardiografia dinmica. Procedimento Eletrocardiografia dinmica - sistema Holter Sncopes, palpitao, pr-sncopes ou tonturas Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a a frequncia e a reprodutibilidade da arritmia no so suficientes para permitir concluses sobre eficcia Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com disfuno de ventrculo esquerdo (frao de ejeo < 35%) Recuperados de parada cardiorrespiratria Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes onde causa no arrtmica provvel tenha sido identificada, mas com persistncia de sintomas apesar do tratamento desta causa Deteco de respostas pr-arrtmica em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudos cinecoronariogrfico Estudo de variabilidade da FC em pacientes com disfuno de ventrculo esquerdo Avaliao de controle da FC em pacientes com FA Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal Episdios paraxsticos de dispnia, do precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps infarto Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marcapasso Classe I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III
155
Tabela 6. Estratificao de risco: estudo eletrofisiolgico. Procedimento Estudo eletrofisiolgico Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no-invasivos Taquicardia ventricular no-sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (2 semanas a 6 meses) associada a disfuno ventricular (FE >30% e <40%) Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarrritmia ventricular (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope). Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo CDI Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes Parada cardiorrespiratria relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 h) e/ou associada a fatores reversveis
156
Classe IIa IIa IIb IIb III III
Tabela 7. Estratificao de risco: ecocardiografia doppler. Procedimento Ecocardiografia Doppler Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculagrafia obtida por outra tcnica Suspeita de defeitos mecnicos, como ruptura de parede livre, CIV e insuficincia mitral Diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta, derrame pericrdico ou embolia pulmonar Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos a cinecoronariografia, para avaliao de risco Avaliao complementar aps cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual revascularizao miocrdica Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculagrafia obtida por outra tcnica Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular esquerda global e segmentar em pacientes com imagens subtimas Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada com pacientes com imagens subtimas em repouso Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada e prognstico Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e terceiro dias aps IAM, avaliar angina ps-infarto e em pacientes instveis Classe I I I I I IIa IIa IIa IIb III
157
Tabela 8. Procedimento estratificao de risco: teste ergomtrico. Procedimento Teste ergomtrico Indicao antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos a cinecoronariografia, para avaliao de risco Pacientes que apresentam anormalidades no ECG basal (BRE, HVE, ritmo de marcapasso, pr-excitao, depressnao de ST, uso de digital) no sentido de determinar a capacidade funcional Angina ps IAM, insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica, arritmias graves, co-morbidades graves que limitem o paciente para o exerccio e candidatos revascularizao
158
Classe I IIb III
Tabela 9. Procedimento estratificao de risco: medicina nuclear. Procedimento Medicina nuclear Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos a cinecoronariografia para avaliao de risco Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com visitas a eventual revascularizao miocrdica Avaliao da dor torcica com suspeita de IAM, em pacientes com ECG normal ou no diagnstico Classe I I IIa
Tabela 10. Procedimento estratificao de risco: cinecoronariografia. Procedimento Cinecoronariografia Pacientes com isquemia espontnea (angina aos pequenos esforos) ou induzida em teste provocativo Presena de instabilidade hemodinmica, complicaes mecnicas, insuficincia cardaca congestiva estabelecida ou episdica (reverso completa), depresso da frao de ejeo (< 0,40) ou arritmia ventricular grave Pacientes diabticos; com revascularizao cirrgica prvia; doena renal crnica estgio 1, 2 ou dialticos; doena arterial perifrica Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratrio de hemodinmica disponvel Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar com hospitais sem laboratrio de hemodinmica Pacientes assintomticos, sem evidncia de isquemia na investigao no-invasiva, nos quais a cinecoronariografia pode agravar a funo renal (doena renal crnica estgio 3 ou 4) Classe I I IIa IIa IIb III
159
Tabela 11. Tratamento - Antiplaquetrios: aspirina e derivados tienopiridnicos. Procedimento cido acetilsaliclico e derivados tienopiridnicos cido acetilsaliclico em todos os pacientes com IAM Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico Dose de ataque de 300 mg de clopidogrel seguido de 75 mg/d como dose de manuteno at 75 anos de idade Dose de 75 mg/d de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, em substituio aspirina nos casos de intolerncia ou hipersensibilidade a ela Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, com ICP primria com implante de stent por um tempo mnimo de 4 semanas e pelo menos 12 meses nos stents farmacolgicos Classe I I I I I
160
Nvel de evidncia A A A C B
Tabela 12. Tratamento - Antiplaquetrios: inibidores de glicoprotena IIb/IIIa. Procedimento Uso de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab) Na interveno coronria percutnea primria com balo Na interveno coronria percutnea primria com stent em leses com alto risco de trombose Na interveno coronria percutnea primria com stent para todos Como terapa isolada Classe I IIa IIb III Nvel de evidncia B B B B
Tabela 13. Tratamento: heparinas. Procedimento Heparinas Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico Heparina no-fracionada como adjuvante ao tratamento fibrinoltico Revascularizao percutnea ou cirrgica Todos os pacientes no tratados com fibrinolticos Classe I I I IIa Nvel de evidncia A B C B
161
Tabela 14. Tratamento: recomendaes para uso de anticoagulao oral em longo prazo. Procedimento Uso de anticoagulao oral em longo prazo Fibrilao atrial persistente ou paroxstica Presena de trombo no ventrculo esquerdo com caractersticas embolignicas Alterao da contratilidade envolvendo extensamente a parede miocrdica nos primeiros 3 meses Disfuno sistlica grave do ventrculo esquerdo com ou sem insuficincia cardaca congestiva aps os 3 primeiros meses Classe I I IIa IIb
162
Nvel de evidncia A C C C
Tabela 15. Tratamento: nitratos. Procedimento Nitratos Nitratos por via endovenosa por at 48 h e aps por via oral para dor de origem isqumica, hipertenso arterial ou congesto Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito Classe I III Nvel de evidncia C C
Tabela 16. Tratamento: betabloqueadores. Procedimento Betabloqueadores Betabloqueador oral nas primeiras 24 h em pacientes de baixo risco de desenvolverem choque cardiognico Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica Betabloqueador IV de rotina Classe I IIa III Nvel de evidncia B B A
Tabela 17. Tratamento: bloqueadores dos canais de clcio. Procedimento Bloqueadores dos canais de clcio Ditiazem ou verapamil em pacientes sem sinais de insuficincia cardaca ou bloqueio atrioventricular e com contraindicao aos betabloqueadores ou quen no respondem a estes Nifedipina de incio de ao rpida Classe IIa III Nvel de evidncia C B
163
Tabela 18. Tratamento: inibidores da enzima conversora da angiotensina. Procedimento Inibidores da enzima de converso Fase inicial do infarto Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 h do quadro Aps fase inicial do infarto Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuna ventricular, diabetes ou doena renal crnica Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo ou microalbuminria Uso de pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo tratamento clnicos ou procedimento de revascularizao miocrdica bem sucedido Tabela 19. Tratamento: bloqueadores do receptores AT1 da angiotensina II. Procedimento Bloqueadores do receptores AT1 Fase inicial do infarto Se houver FEVE menor < 40% e sinais clnicos de IC Se houve hipertenso arterial associada Aps fase aguda do infarto Como alternativa do IECA no seguintes casos: nos pacientes com idade >55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL colesterol, tabagismo ou diabetes Classe I I I Classe I I I IIa
164
Nvel de evidncia A A A B
Tabela 20. Tratamento: bloqueadores da aldosterona. Procedimento Bloqueadores da aldosterona Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou DM, em homens com creatinina < 2,5 mg/dl e em mulheres < 2,0 mg/dl e em ambos os sexos com K < 5,0 mEg/l Classe I Nvel de evidncia C
Tabela 21. Tratamento: agentes hipolipemiantes. Procedimento Estatinas Incio do tratamento aps constatao de LDL 100 mg/dl Fase aguda do infarto - LDL 70-100 mg/dl Classe I IIa Nvel de evidncia A B
165
Tabela 22. Terapias de reperfuso. Procedimento Terapias de reperfuso Dor sugestiva de IAM Durao > 20 min e < 12 h, no-responsiva a nitrato sublingual ECG Com supradesnvel do segmento ST > 1 mm em pelo menos duas derivaes contguas Bloqueio de ramo (considerado novo ou presumivelmente novo) Ausncia de contraindicao absoluta Pacientes com IAM em hospitais com capacidade de ICP devem ser tratados com ICP primria at 90 min do primeiro contato mdico Pacientes com IAM em hospitais sem capacidade de ICP e que no podem ser transferidos para um centro de ICP at 90 min do primeiro contato mdico devem ser tratados com fibrinolticos at 30 min da admisso hospitalar, a menos que contraindicado ECG caracterstico de IAM com persistncia do supra de ST e da dor entre 12 e 24 h (fibrinoltico ou angioplastia) Classe I
166
Nvel de evidncia A
I I
A A
IIa
Tabela 23. Fibrinolticos. Procedimento Fibrinolticos Dor sugestiva de IAM < 75 anos Durao > 20 min e < 12 h no-responsiva a nitrato sublingual ECG Supradesnvel do segmento ST > 1 mm em pelo menos 2 derivaes precordiais contguas ou 2 perifricas adjacentes Bloqueio do ramo (novo ou presumivelmente novo) Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado Ausncia de contraindicao absoluta Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno conronria (dentro de 90 min) Acima de 75 anos (preferencialmente SK) Classe I Nvel de evidncia A
IIa
167
Tabela 24. Fibrinolticos. Agentes Estreptoquinase (SK) Alteplase (tPA) Tratamento 1,5 bilhes de unidades em 10 ml de soro glicosado a 5% ou soluo salina a 0,9% em 30-60 min 15 mg EV em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 min e ento 0,50 mg/kg em 60 min A dose total no deve exceder 100 mg Bolo nico: 30 mg se < 60 kg 35 mg se entre 60 kg e < 70 kg 40 mg se entre 70 kg e < 80 kg 45 mg se entre 80 kg e < 90 kg 50 mg se > 90 kg Terapia antitrombtica
168
Heparina no-fracionada ajustada ao peso por 48 h ou enoxaparina por at 8 dias Heparina no-fracionada ajustada ao peso por 48 h ou enoxaparina por at 8 dias Heparina no-fracionada ajustada ao peso por 48 h ou enoxaparina por at 8 dias
Tenecteplase (TNK-tPA)
Aspirina e clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.
Tabela 25. Interveno coronria percutnea primria. Procedimento ICP primria Pacientes com diagnstico de infarto agudo miocrdio com sintomas indicados < 12 h e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 min aps o diagnstico* Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista de infartados com contraindicao formal para a fibrinlise, desde que a ATC possa ser realizada em at 12 h do incio do quadro agudo Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com retardo superior a 3 h do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP primria em < 90 min e com disponibilidade logstica reconhecida e ativa Classe I I IIa Nvel de evidncia A B B
*Suporte cirrgico presencial no obrigatrio desde que exista um sistema de suporte distncia funcionante e ativo, com sua ativao com retardo inferior a 60 min; a classificao recomendada que os centros intervencionistas pratiquem >75 casos de ICP/ano e >12 casos no IAM/ano.
Tabela 26. Interveno coronria percutnea de salvamento. Procedimento ICP de resgaste Insucesso da fibrinlise comprovado por ausncia de sinais clnicos e/ou eletrocardiogrficos de reperfuso e persistncia de sintomas isqumicos ou instabilidade hemodinmica Classe IIa Nvel de evidncia B
169
Tabela 27. Interveno coronria percutnea eletiva aps a fibrinlise. Procedimento ICP eletiva Em pacientes com evidncia de isquemia miocrdia espontnea (dor ou alteraes eletrocardiogrficas do segmento ST) ou induzida Em pacientes com leso residual significativa e presena de viabilidade miocrdica Classe I IIa
170
Nvel de evidncia A B
Tabela 28. Interveno coronria percutnea facilitada. Procedimento Facilitao da reperfuso coronria Administrao sistemtica de inibidores do complexo IIb/IIa e/ou fibrinolticos prvios a ICP no infarto agudo do miocrdio Classe III Nvel de evidncia A
Tabela 29. Revascularizao cirrgica. Procedimento Revascularizao cirrgica Leso de tronco de coronria esquerda Insucesso na ICP com instabilidade hemodinmica e/ou grande rea em risco Associada existncia de complicaes mecnicas do infarto como ruptura do ventrculo esquerdo, comunicao interventricular e insuficincia valvar mitral por disfuno ou ruptura de msculo papilar Na presena de choque cardiognico, quando a anatomia desfavorvel angioplastia Pacientes estveis candidatos a revascularizao cirrgica Classe I I I I I Nvel de evidncia C C C B C
Tabela 30. Tratamento das complicaes: angina ps-infarto. Procedimento Revascularizao na angina ps-infarto Cinecoronariografia objetivando a revascularizao miocrdica, em pacientes que no respondem rapidamente s teraputicas farmacolgicas antiisqumicas clssicas Revascularizao miocrdica cirrgica recomendada nos casos de insucesso ou impossibilidade de correo por ICP, desde que com anatomia favorvel Classe I I Nvel de evidncia C C
171
Tabela 31. Tratamento das complicaes: disfuno ventricular grave. Procedimento Disfuno ventricular grave Suplementao de oxignio Morfina IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou DM em homens com creatinina < 2,5 mg/dl e em mulheres < 2,0 mg/dl e em ambos sexos com K < 0,5 mEq/l BIA Betabloqueadores ou antagonistas de clcio na presena de insuficincia cardaca grave e/ou sinais de baixo dbito cardaco
172
Classe I I I I I I I IIb III
Tabela 32. Tratamento das complicaes: choque cardiognico. Procedimento Choque cardiognico Oxignio Suporte com ventilao mecnica de acordo com a gasometria arterial Balo intra-artico como suporte hemodinmico Revascularizao precoce por intermdio de ICP, preferencialmente, ou por cirurgia de revascularizao miocrdica Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina Fibrinolticos podero ser utilizados quando os procedimentos invasivos no estiverem disponveis ou forem contraindicados Dispositivos de assistncia ventricular esquerda Betabloqueadores e antagonistas do clcio Classe I I I I IIa IIa IIa IIb III Nvel de evidncia C C C B C C C C C
173
Tabela 33. Tratamento das complicaes: evoluo e prognstico. Procedimento Monitorizao hemodinmica beira do leito IC grave ou com piora Hipotenso grave ou com piora progressiva ou choque cardiognico Complicaes mecnicas ps-IAM tipo CIV, insuficincia mitral grave ou derrame pericrdico grave/tamponamento cardaco Hipotenso que no responde rapidamente a volume em paciente sem congesto pulmonar IAM sem evidncia de complicaes cardacas ou pulmonares Procedimento Balo intra-artico Choque cardiognico que no reverte rapidamente com medicamentos; para estabilizao do paciente antes de procedimentos intervencionistas Insuficincia mitral aguda ou CIV, como teraputica adjuvante para cinecoronariografia e cirurgia Arritmia ventricular de difcil controle com instabilidade hemodinmica Angina de difcil controle ps-IAM Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica, disfuno ventricular e/ou isqumica persistente em pacientes com grande extenso de miocrdio sob risco Angioplastia de salvamento com sucesso ou em triarteriais, para reduzir a chance de reocluso Grande de miocrdio sob risco, com ou sem isquemia
174
Classe I I I IIa III Classe I I I I IIa IIb IIb
Tabela 34. Tratamento das complicaes mecnicas: tratamentos clnicos e cirrgico. Procedimento Complicaes mecnicas ps-infarto agudo do miocrdio Cirurgia de urgncia na presena das seguintes complicaes mecnicas: ruptura do septo interventricular, ruptura do msculo papilar, ruptura da parede livre do ventrculo esquerdo Cirurgia para correo de aneurisma do ventrculo esquerdo durante evoluo inicial do infarto, quando apresentar: taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular esquerda no responsivos ao tratamento medicamentoso Classe I IIa Nvel de evidncia C B
175
Tabela 35. Tratamento das complicaes: taquiarritmias supraventriculares. Procedimento No farmacolgico - cardioverso eltrica Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter arterial na presena de acentuada repercursso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na teraputica farmacolgica Procedimento Farmacolgico Taquicardiaca paraxstica supraventricular Adenosina ou verapamil na ausnica de repercusso hemodinmica Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de repercusso hemodinmica Digital nas TPSV na ausncia de repercusso hemodinmica Fibrilao arterial Amiodarona na ausncia de instabilidade hemodinmica Diltiazem ou betabloqueadores IV para controle da FC na ausncia de disfuno de VE, broncoespasmo ou bloqueio atrioventricular Anticoagulao com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular Digital para controle da FC e melhora da funo ventricular quando existe grave disfuno de VE Uso de frmacos antiarrtimicos do grupo I-C (Vaughan-Wiliams) no IAM Classe I
176
Nvel de evidncia C Nvel de evidncia C C C C C C C C
Classe I IIa IIb I I I IIa III
Tabela 36. Tratamento das complicaes: taquicardia ventricular. Procedimento Implante de CDI Implante de cardioversor-desfibrilador nos primeiros 40 dias ps-IAM*
*Para outras indicaes reportar-se a Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI).
Classe I
Nvel de evidncia C
177
Tabela 37. Tratamento das complicaes: taquicardia ventricular. Procedimento Tratamento da taquicardia ventricular monomrfica sustentada no infarto agudo do miocrdio TVMS associada a hipotenso grave, angina do peito ou insuficincia cardaca aguda deve ser submetida a cardioverso eltrica sincronizada com energia de 100 J, seguidos de 200 J e 360 J, se necessrio; TVP sustendada com colapso hemodinmico, deve ser tratada com cardioverso eltrica no sincronizada com choque inicial de 200 J, em caso de insucesso, choques adicionais de 200 J e 300 J podem ser aplicados, e at um terceiro 360 J se necessrio; TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica dever ser tratada com: (1) tratamento farmacolgico com amiodarona 150 mg/10 min, repetir 150 mg a cada 10 ou 15 min se necessrio; dose alternativa: 360 mg em 6 h (1 mg/min) seguido de 540 mg nas prximas 18 h (0,5 mg/min). A dose total cumulativa, incluindo doses adicionais, no deve ultrapassar 2,2 g nas 24 h. (2) choque monofsico sincronizado comeando com intensidade de 50 J. Tratamento de TVP refratria Tratamento da isquemia e da hiperatividade adrenrgica com betabloqueadores por via venosa, balo intra-artico, devendo-se considerar a angioplastia ou a revascularizao miocrdica de urgncia Normalizao dos nveis de potssio (>4 mEqL) e de magnsico (>2,0 mg/dL) Em caso de bradicardia (frequncia cardaca < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, utilizao de marcapasso temporrio deve ser considerado Uso de interveno invasiva em caso de TVMS repetitiva ou incessante, como revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou uso de dispositivos de suporte circulatrio Tratamento de extra-sstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado Classe I
178
Nvel de evidncia B
IIa IIa IIa IIb III
B C C C A
Tabela 38. Tratamento das complicaes: fibrilao ventricular. Procedimento Tratamento da fibrilao ventricular em vigncia de infarto agudo do miocrdio FV ou taquicardia ventricular sem pulso deve ser tratada com choque monofsico no sincronizado com carga de 360 J (dose equivalente a metade desta quando da utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso devem ser aplicados novos choques de 360 J, se necessrio Quando refratria aos choques, o tratamento da fibrilao ventricular ou da taquicardia ventricular sem pulso pode ser realizado com amiodarona venosa (300 mg - em bolo) seguida do choque no sincronizado. Uma dose extra de 150 mg de amiodarona poder ser feita se FV/TV refratria Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e cido-bsicos (potssio > 5,0 mEq/L e magnsio > 2,0 mg/dL) para a preveno de recorrncias de fibrilao ventricular Classe I Nvel de evidncia B
IIa IIa
C C
179
180
Tabela 39. Tratamento das complicaes: bradiarritmias, bloqueio atriventricular total e indicaes para marcapassos provisrio e permanente. Procedimento Placas transcutneas* e estimulao transcutnea** Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm) com sintomas de hipotenso (presso arterial sistlica < 80 mHg) no-responsiva as medicaes** Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II** Bloqueio atrioventricular total** Bloqueio de ramo bilateral (alternncia dos bloqueios do ramo ou bloqueio do ramo direito alternado com bloqueio divisional anterior ou posterior, independentemente do momento do incio)* Presena ou aparecimento de bloqueio do ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo e bloqueio divisional antero-superior, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional pstero-inferior** Bloqueio do ramo direito ou do ramo esquerdo associado a bloqueio atrioventricular de primeiro grau* Bradicardia estvel (presso sistlica > 90 mmHg, sem comprometimento hemodinmico ou que esse comprometimento tenha respondido s medicaes)* Bloqueio do ramo direito recente ou com incio indeterminado* Bloqueio atrioventricular de primeiro grau recente ou de incio indeterminado* IAM sem complicaes e sem evidncia de doena do sistema de conduo
Para explicaes do sinais* e **ver texto.
Classe I I I I I I IIa IIa IIb III
Tabela 40. Tratamento das complicaes: parada cardiorrespiratria. Procedimento Parada cardiorrespiratria - medicamentos Atropina na bradicardia sinusal sintomtica Epinefrina na dose de 1 mg Bicarbonato de sdio na hipercalemia Atropina na assistolia Epinefrina em doses maiores (0,1 mg/kg) no insucesso de doses menores Vasopressina como alternativa epinefrina na fibrilao ventricular refratria Bicarbonato de sdio na superdosagem de antidepressivos triciclcos, overdose de drogas e acidose prvia Sais de clcio na hipercalemia, na hipermagnesemia e na hipocalcemia Amiodarona na fibrilao ventricular persistente aps desfibrilao Lidocana aps amiodarona Magnsio na hipomagnesemia e na torsades de pointes Procainamida na taquicardia ventricular recorrente (quando no se sabe se taquicardia ventricular ou supraventricular) Procainamida na fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso quando outros medicamentos falharam Bicardonato de sdio na acidose lctica hipxica Atropina no bloqueio atrioventricular no sistema His-Purkinje (com QRS largo) Sais de clcio como rotina na parada cardiorrespiratria Classe I I I IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III Nvel de evidncia B C B B B B B B B C B B B B B B
181
Tabela 41. Tratamento das complicaes: parada cardiorrespiratria. Procedimento Parada cardiorrespiratria Intubao orotraqueal Desfibrilao eltrica na fibrilao ventricular Administrao de oxignio Compresso abdominal intercalada com presso torcica como alternativa s manobras clssicas AMBU na ventilao da parada cardiorrespiratria Compresso torcica interna (direita)
182
Classe I I IIa IIb IIb IIb
Tabela 42. Preveno secundria: tabagismo. Procedimento Tabagismo Abolio do tabagismo Classe I Nvel de evidncia B
Tabela 43. Preveno secundria: hipertenso arterial. Procedimento Hipertenso arterial Controle pressrico com cifras pressricas < 140 / 90 mmHg Controle pressrico com cifras pressrias < 130 / 80 mmHg na presena de diabetes melito, insuficincia renal ou insuficincia cardaca Betabloqueador na presena de isquemia miocrdica IECA com ou sem disfuno VE Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE e intolerncia aos IECA Combinao de frmacos quando necessrio para alcanar metas de controle Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE como alternativa aos IECA Antagonistas do clcio nos intolerantes aos betabloqueadores Vasodilatadores diretos usados isoladamente Tabela 44. Preveno secundria: diabetes melito. Procedimento Diabetes melito Controle da glicemia Classe I Nvel de evidncia B Classe I I I I I I IIa IIa III Nvel de evidncia B B B B B B B B C
183
Tabela 45. Preveno secundria: dislipidemias. Procedimento Dislipidemias Reduo de ingesto de cido graxo saturado na dieta Manuteno do LDL-colesterol 75 mg/dl Manuteno do colesterol no-HDL 130 mg/dl Manuteno do HDL-colesterol 45 mg/dl e TG < 150 mg/dl Tabela 46. Preveno secundria: obesidade. Procedimento Obesidade Reduo do excesso de peso Classe I I I IIa
184
Nvel de evidncia A A B B
Classe I
Tabela 47. Preveno secundria: sedentarismo. Procedimento Sedentarismo Prtica regular de exerccios Classe I
Tabela 48. Preveno secundria: fatores de risco indefinidos. Procedimento Fatores de risco indefinidos Preveno secundria atualmente recomendada: aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e estatinas Medidas no-farmacolgicas de preveno secundria: interrupo do hbito de fumar, controle da hipertenso arterial sistmica, controle dos nveis glicmicos nos diabticos, dieta alimentar saudvel (baseada em frutas, legumes, verduras e cereais, e com baixos teores de gorduras saturadas e sal) e atividade fsica regular Dosagem da PCRus nos casos de risco intermedirio (de 10% a 20% de chances de eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham) Uso de vitaminas para preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares Classe I I Nvel de evidncia A B
IIa III
B A
185
Tabela 49. Preveno secundria: prescrio ps-hospitalar. Procedimento Prescrio ps-hopitalar cido acetilsaliclico Clopidrogel (entre 1-4 semanas) Clopidogrel (por at 1 ano) Betabloqueadores IECA Bloqueadores do receptores AT1 para casos de intolerncia aos IECA Hipolipemiantes - estatinas se LDL > 100 mg/dL Hipolipemiantes - fibratos na hipertrigleceridemia e HDL reduzido Antagonistas do clcio - diltiazem / verapamil para casos de contraindicao aos betabloqueadores e na ausncia de disfuno ventricular esquerda Nitratos orais Anticoagulantes orais de rotina Classe I I IIa I I I I IIa IIa IIb III
186
Nvel de evidncia A A C A A A A A C A B
Tabela 50. Preveno secundria: retorno s atividades profissionais e sexuais. Procedimento Retorno s atividades Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixa risco, estveis, com parceiros habituais, em 7 a 10 dias aps a alta hospitalar Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no complicado podem retornar as suas atividades aps 2 a 4 semanas, com avaliao cardiolgica Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco intermedirio, 7 a 10 dias depois da estabilizao do quadro Classe I I IIa Nvel de evidncia B C C
Tabela 51. Reabilitao ps-hospitalar. Procedimento Reabilitao ps-hospitalar Reabilitao Reabilitao na insuficincia cardaca Atividade esportiva aps o infarto Classe I IIa IIa
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009) http://publicacoes.cardiol.br
187
II Diretriz
Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda (2009)
5 Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 6Universidade Federal do Paran; 7Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 8Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro; 9Hospital Espanhol, Bahia; 10Hospital Samaritano, Rio de Janeiro; 11Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 12Centro Hospitalar Unimed de Joinville, Santa Catarina; 13Pontifcia Universidade Catlica de Campinas; 14Casa de Sade So Jos, Rio de Janeiro; 15Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro; 16Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Cear; 17Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo; 18Hospital de Clnicas de Porto Alegre; 19Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 20Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 21Universidade Federal de Santa Catarina; 22Hospital Barra DOr, Rio de Janeiro; 23Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco; 24Fundao Universitria de Cardiologia/ Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Marcelo Westerlund Montera*1,2, Dirceu Rodrigues de Almeida**3, Evandro Mesquita Tinoco**1, Ricardo Mourilhe Rocha**4, Ldia Ana Zytynski Moura**5, lvaro RaNeto**6, Sabrina Bernardez Pereira***1, Sandrigo Mangini***7, Fabiana Goulart Marcondes Braga***7, Denilson Campos Albuquerque4, Edson Stefanini3, Eduardo Benchimol Saad8, Fbio Vilas-Boas9, Fabrcio Braga da Silva10, Felix Jos Alvarez Ramires7, Francisco Garcia Soriano11, Glauco Westphal12, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro13, Gustavo Luiz Gouva de Almeida Jnior14, Humberto Villacorta Jnior15, Joo David de Souza Neto16, Joo Luiz Ferreira Costa1, Joo Manoel Rossi Neto17, Luciano Moreira Baracioli7, Lus Beck da Silva Neto18, Luiz Eduardo Camanho1, Marcelo Imbroinise Bittencourt4, Marcelo Irio Garcia19, Maria da Consolao Vieira Moreira20, Rachel Duarte Moritz21, Ricardo Gusmo22, Silvia Marinho Martins23, Solange Bordignon24, Alfredo Inacio Fiorelli**7. *Coordenador geral da II Diretriz de IC aguda; **Coordenadores de grupos; *** Comisso de redao e planejamento. Instituies: 1 Hospital Pr Cardaco, Rio de Janeiro; 2Santa Casa de Misericrdia, Rio de Janeiro; 3 Universidade Federal de So Paulo; 4Universidade do Estado do Rio de Janeiro;
Autores
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Ra-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda. Arq Bras Cardiol 2009.
189
II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda (2009)
190
Anamnese / Exame Fsico/ RX trax Critrios de Framingham / Boston
Dvida diagnstico
Considerar outras causas
IC confirmada
+
IC sistlica x diastlica Exame fsico / Ecodopplercardiograma
BNP Bioimpedancia Ecocardiograma
ICA nova Tempo de inicio dos sintomas IC crnica agudizada
Fator causal
Miocrdio/Valvular/Hipertensivo/Coronariano
Causas de descompensao
Dieta Medicao inadequada Crise HAS Isquemia - ECG, enzimas, ECO, CATE TEP dmero D, ECO, CT, V/Q Arritmia/ Marcapasso - ECG Infeco HMG, Urina I, RX, PCR
Perfil clinicohemodinmico
PAS na admisso Congesto/Fadiga Baixo Dbito
Tempo de incio dos sintomas
Estratificao de risco
PAS na admisso Perfil hemodinmico Avaliao da funo renal
Quente Congesto Quente Seco Frio Congesto Frio - Seco
Alvos teraputicos
191

Diagnstico clnico- hemodinmico ICA Congesto em repouso?
192
No
Sim
No Baixa perfuso em repouso? Sim
Quente Seco
Quente Congesto
Frio Seco
Frio Congesto
Tabela 1. Recomendao para o uso de eletrocardiograma em pacientes com IC aguda. Indicao Uso do eletrocardiograma na avaliao da IC aguda Classe I Nvel de evidncia C
Tabela 2. Recomendao para o uso de radiografia de trax em pacientes com IC aguda. Indicao Uso da radiografia de torx na avaliao da IC aguda Classe I Nvel de evidncia C
Tabela 3. Recomendaes para solicitao de exames laboratoriais na IC aguda. Indicao Exames laboratoriais (hemograma, ureia,creatinina, sdio, potssio, glicose) Gasometria arterial, lactato e cloro para pacientes com suspeita de baixo dbito Troponina na suspeita de sndrome coronariana aguda como causa de descompensao BNP ou NT-proBNP como auxlio diagnstico em casos duvidosos Classe I I I I Nvel de evidncia C C A A
193

Tabela 4. RecomendaoparasolicitaodeecocardiografiaempacientescomICaguda. Indicao EcocardiogramanaICaguda Classe I
194
Nvel de evidncia C
Tabela 5. RecomendaoparausodeecocardiogramahemodinmiconaICaguda. Indicao Avaliaoecocardiogrfica,noinvasiva,deparmetroshemodinmicosafimdeauxiliarna definiodosperfishemodinmicosindividuaisenoplanejamentoteraputico Classe IIa Nvel de evidncia B
Tabela 6. RecomendaoparaousodebioimpednciatranstorcicaempacientescomICaguda. Indicao AvaliaohemodinmicadaICagudapelabioimpednciatranstorcica Classe IIb Nvel de evidncia B
Tabela 7. RecomendaoparausodocateterdeartriapulmonarnomanejodaICaguda. Indicao Empacientesondeoperfilhemodinmiconoestdefinidopormtodosnoinvasivos Comorotina,paraguiarterapianospacientescomICrefratriaaotratamentopadro Classe IIa IIb Nvel de evidncia C B
Tabela 8. ObjetivosteraputicosnaICaguda. Objetivos 1)Clnicos 2)Laboratoriais 3)Hemodinmicos Reduzirpressesde enchimento Otimizaodedbito cardaco 4)Desfechos Reduodetempode internao Prevenode re-hospitalizao Diminuiodemortalidade Diminuirsinaisesintomas Normalizaoeletroltica Diminuiodepesocorporal Diminuiodeureiae Adequaodaoxigenao creatinina (SatO2>90%) DiminuirBNP Manutenodadiurese adequada Melhoraraperfuso orgnica
195

Tabela 9. Recomendaes para utilizao de marcadores prognsticos na IC aguda. Indicao Choque cardiognico, hipotenso arterial importante, baixa presso de pulso, insuficincia renal (sndrome cardiorrenal), anemia e hiponatremia Utilizao de parmetros da ecocardiografia (FE, DDVE, PAP) Dosagem inicial de BNP ou NT-proBNP como mtodos auxiliares na estratificao de risco Dosagem de troponina para estratificao de risco Dosagem de BNP ou NT-proBNP na alta hospitalar como auxiliar na avaliao de mudanas de perfil de risco Dosagens rotineiras de biomarcadores como a nica proposta de estratificao de risco em insuficincia cardaca aguda Classe I I I IIa IIa IIa
196
Nvel de evidncia B C A A B B
IC Aguda Nova Vascular-Hipertensivo (Crise HAS/IAM/Miocardite/IM Aguda) Congesto pulmonar hipovolemia perifrica (redistribuio)
>140 mmHg
85-140 mmHg
<85 mmHg
Quente-Congesto Vascular-Hipertens.
s/Baixo Dbito Quente-Congesto
c/Baixo Dbito Frio-Congesto
VNI Morf. NPS NTG Furos.+ BB adicionar/Manter
VNI NTG NPS Neseritide Furos.+ BB adicionar/Manter
Avaliar volemia VNI NTG NPS Levosimendam/Milrinona Furos.+ BB suspenso
VNI Dobutamina Furos.+ BB reduzir 50%
VNI/TOT Avaliar volemia Dobutamina NE (PAS<75mmhg) BIA Dispositivo BB suspenso
197

IC Crnica Agudizada (CMPD/IM Crnica/Eao) Congesto pulmonar e perifrica
198
>140 mmHg
85-140 mmHg
<85 mmHg
Quente-Congesto Vascular-Hipertens.
VNI Morf. NPS NTG Furos.+++ BB adicionar/Manter
VNI NTG NPS Neseritide Furos.+++ BB adicionar/Manter
VNI NTG NPS Levosimendam/Milrinona Furos.+++ BB suspenso
VNI Dobutamina Furos.+++ BB reduzir 50%
VNI/TOT Furos.+++ Dobutamina NE(PAS<75mmhg) BIA Dispositivo BB suspenso
Fadigas/Congesto IC aguda nova IC crnica agudizada
>140 mmHg
85-140 mmHg
<85 mmHg
Quente-Seco Vascular-Hipertens.
s/Baixo Dbito Quente-Seco
c/Baixo Dbito Frio-Seco
s/Baixo Dbito Quente-Seco
NPS NTG(DAC) BB adicionar/Manter
Repor volume IECA/BRA BB adicionar/Manter
Repor volume IECA/BRA susp. BB suspenso
Repor volume IECA/BRA susp. BB reduzir 50%
Repor volume IECA/BRA susp. BB suspenso
199

Tabela 10. Oxigenioterapiaesuporterespiratriomecnico. Indicao Oxigniosuplementaraospacientescomdesconfortorespiratrio(visandoSO2>95%ou>90% parapneumopatascomhipercapnia) Suportemecnicorespiratrionoinvasivo(CPAPouBiPAP)parapacientescomedemaagudode pulmosemhipotensoenapersistnciadedesconfortorespiratrioadespeitodautilizaode outrasformasnoinvasivasdeventilao Suportemecnicorespiratrioinvasivoparapacientessintomticose/ouhipoxmicosadespeitode suportenoinvasivoouqueapresentamcontraindicaoasuportenoinvasivo Classe I I
200
Nvel de evidncia C B
Tabela 11. SedaoeanalgesianaICaguda. Indicao Prevenodaansiedadeedodelirium(visitaseinformaesfrequentes,luznatural) Monitorizaoealgoritmosvisandoevitaranalgesiaesedaoexcessiva Morfina(IV)naanalgesiadepacientescomedemaagudodepulmosemhipotensoarterial Morfina(IV)naanalgesiadepacientessemhipotensoouhipovolemia Fentanil(IV)naanalgesiadepacienteshipotensosouhipovolmicos Midazolam(IV)nasedaodepacienteshipotensoscomsuporteventilatrioinvasivoenoinvasivo Propofol(IV)nasedaodepacientesestveishemodinamicamente,evitandodoseselevadasepor tempoprolongadocomsuporteventilatrioinvasivoenoinvasivo Etomidato(IV)parasedaodepacientesnospticossubmetidosaprocedimentos(ex.:cardioverso) Midazolam(IV)nasedaodepacienteshipotensossemsuporteventilatrioinvasivoounoinvasivo Propofol(IV)nasedaodepacientesestveishemodinamicamente,evitandodoseselevadasepor tempoprolongadosemsuporteventilatrioinvasivoounoinvasivo Meperidinaeanti-inflamatriosnohormonais Classe I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb III Nvel de evidncia C C C C C C C C C C B
201

Tabela 12. RecomendaesdousodediurticosesoluohipertnicaemICaguda. Indicao Usodediurticosintravenososparacontroledesintomasdehipervolemiaempacientescom ICaguda Associaodediurticotiazdicoaodiurticodealaempacientescomtratamentoclnico otimizadoquemantmsinaisdehipervolemia AssociaodeespironolactonaempacientescomFE<35%eCFIII-IVcompotssiosrico <5,0mEq/dl Usodesoluohipertnicaempacienteshiponatrmicosrefratriossmedidasiniciais Usodediurticosintravenososouoraisempacientessemsinaisdehipervolemia(riscode desidrataoepioradafunorenal) Classe I I I IIb III
202
Nvel de evidncia B B B C B
Tabela 13. IndicaodevasodilatadoresporviaintravenosanaICaguda. Indicao NitroglicerinaparatratamentodaICagudaempacientessemhipotenso NitroprussiatoparatratamentodaICagudaassociadaemergnciahipertensivasemevidnciade isquemiamiocrdicaaguda Nitroprussiatoempacientesemusodemonitoraohemodinmicainvasivaeresistnciavascular perifricaaumentada,associadoounoainotrpicos NesiritideparatratamentodaICagudaempacientessemhipotenso Classe I I I IIb Nvel de evidncia B B B B
203

Tabela 14. IndicaodevasodilatadoresporviaintravenosanaICaguda. Indicao Dobutaminaparapacientesemchoquecardiognico,parasuportehemodinmico, independentementedaetiologiadacardiomiopatia Levosimendanaparapacientescomsinaisdebaixodbito,semchoquecardiognico,emusode betabloqueador Milrinoneparapacientescomsinaisdebaixodbito,semchoquecardiognico,etiologiano isqumica,emusodebetabloqueador Dobutaminae/oumilrinoneparasuportehemodinmicoparapacientesembaixodbitoeemfilade esperaparatransplantecardacoemsituaodeprioridade Dobutamina,milrinoneoulevosimendanaparamelhoradossintomasdepacientesembaixodbito semhipotensoarterial Associaodelevosimendananatentativaderetiradadedobutamina Dobutamina,MilrinoneouLevosimendanaparapacientessemsinaisdebaixodbito Dobutamina,milrinoneoulevosimendanaeminfusointermitenteambulatorialparapacientescom frequentesdescompensaes Levosimendanaoumilrinoneparapacientesemchoquecardiognico Classe I IIa IIa IIa IIb IIb III III III
204
Nvel de evidncia B B B C B C B B C
Tabela 15. Recomendaesparareposiovolmica(RV)naICaguda. Indicao Reposiovolmicanospacientescomprovadamentehipovolmicos ValoresbaixosdePVCe/ouPOAP(<5mmHg),associadosahipofluxotecidual,indicaminfuso hdricaimediata Usodemedidasdinmicasparaavaliaodaresponsividadecadiovascularevolume Provadevolumecominfusorpidade250mldecristaloidenasuspeitadehipovolemia AavaliaodoDCparaorientaodaRVestindicadaquandohsuspeitadesobrecargavolmica e/oumanutenodahipoperfusoapsaressuscitaoinicial UtilizaodevaloresmdiosdaPVCparaguiararessuscitaovolmica Classe I I IIa IIa IIb III Nvel de evidncia C C C C C B
205

Tabela 16. RecomendaesparausodedigoxinanaICaguda. Indicao UsodedigoxinaempacientescomICagudacomFE<40%efibrilaoatrial,apresentandona admissorespostaventricular100bpm,estandoounoemusodebetabloqueadores OusodedigoxinaempacientescomICagudacomFE<40%emritmosinusal UsodedigoxinaempacientescomICagudacomFE>50%eritmosinusal Tabela 17. RecomendaesdousodeBBnaICaguda. Indicao IniciarBB,semprequepossvel,naquelesquenoestavamemusoprvio,apscompensao clnica/melhoradacongestopulmonaresistmica,aindaduranteainternao ManteradoseBBempacientesquejestejamemusocrnicoeque,sobnovadescompensao, apresentam-sesemsinaisdebaixodbito SuspenderoBBnaquelespacientesquejestejamemusocrnicoeapresentamchoquecardiognico Apsestabilizaodoquadro,manterBBcomreduode50%dadosenaquelespacientesque estavamemusocrnicoeapresentavamsinaisdebaixodbito IniciarBBprecocementenaquelespacientesquenoestejamemusoprvioeapresentamchoque cardiognico,instabilidadehemodinmicagraveouaindanapersistnciadacongesto,apesardo tratamentoclssico Classe I I I I III Classe I IIb III
206
Nvel de evidncia B B C
Nvel de evidncia A C C C B
Tabela 18. RecomendaesdousodeIECAeBRAnaICaguda. Indicao ManutenodeIECAouBRAempacientesquevinhamemusoprvio UsoprecocedeIECAempacientescomFE<40%ps-IAM UsoprecocedeBRAempacientescomFE<40%ps-IAM IntroduodeIECAouBRAempacientesaps24hdeestabilizaoclnicaehemodinmica SuspensodeIECA/BRAempacientescomchoquecardiognicoouhipotensosintomtica ReduodadosedeIECA/BRAempacientescomagravamentodafunorenalassociadaao tratamento Tabela 19. RecomendaesdousodehidralazinaenitratonaICaguda. Indicao Nitratooralemassociaocomhidralazinaduranteainternaoemfasedecompensaoem pacientescomcontraindicaoparaIECAouBRA Nitratooralemassociaocomhidralazinaduranteainternaoemfasedecompensaoem adioIECAouBRAempacientesrefratrios Classe I IIa Nvel de evidncia C C Classe I I I I I IIa Nvel de evidncia C A B B C C
207

Tabela 20. RecomendaesdousodeantagonistadealdosteronanaICaguda. Indicao EspironolactonaemICCFIIIeIVcomFE<35% Espironolactonaempacientesps-infartoagudodomiocrdiocomdisfunoventricularsistlica semsinaisdeIC Classe I IIb
208
Tabela 21. RecomendaesdousodeanticoagulantesnaICaguda. Indicao PacienteshospitalizadoscomICagudadeverofazerprofilaxiadeTVP,comheparinanofracionada embaixasdosesouheparinadebaixopesomolecular,duranteoperododeconfinamentoaoleito Classe I Nvel de evidncia C
Tabela 22. Avaliaodochoquecardiognico. Indicao Avaliaoclnica,eletrocardiogrficaelaboratorial Ecocardiogramabeiradoleito Monitorizaonoinvasivadeveserrealizadajnaemergncia AngiografiacoronrianaSCA Instalaodemonitorizaoinvasivadopadrohemodinmico Classe I I I I IIa Nvel de evidncia C B C C C
209

Tabela 23. Tratamentodochoquecardiognico. Indicao ReposiovolmicanoIAMcomcomprometimentodeVD RevascularizacaomiocrdicaempacientescomSCAeanatomiacoronarianafavorvelat36horas doIAMeat18horasdoinciodeinstalaodochoquecardiognico Correocirrgicadeemergnciadascomplicaesmecnicasps-IAM FibrinlisenoIAMESST(naimpossibilidadedeintervenocoronriapercutnea)c/tempoportaagulhade30minutosat12horasdoIAM Dobutaminasemassociaonoradrenalina Dobutaminacomassociaonoradrenalina Instalaodedispositivodeassistnciaventricular,naimpossibilidadedeseestabilizarochoque cardiognicocomdrogas,comoponteparatratamentodefinitivo Noradrenalinaisolada Milrinonaelevosimendana Epinefrinaisolada Dopaminaisolada Classe I I I I I IIa IIa IIb III III III
210
Nvel de evidncia C B C A C C B C C C C
Tabela 24. AvaliaodiagnsticaempacientescomICagudaeDAC. Indicao Eletrocardiogramaderepouso Marcadoresdenecrose Ecocardiograma Angiografiacoronrianasuspeitadeepisdioisqumicoagudo Examesparaavaliaodeviabilidademiocrdica,antesdaindicaoderevascularizao miocrdica Avaliaoinvasivadopadrohemodinmiconascomplicaesps-IAM(lesesmecnicase choquecardiognico)ehipotenso/choquesemclaraetiologia Angiografiacoronriaempacientessemindicaopararevascularizao Classe B B C C C C C Nvel de evidncia I I I I IIa IIa III
211

Tabela 25. TratamentodaICagudaempacientescomDAC. Indicao Oxigenaoeventilao IECAnops-IAM(FEVE<40%),estabilizadoclinicamente BetabloqueadorVOnops-IAM(FEVE<40%),estabilizadoclinicamente BRAnops-IAM(FEVE<40%),estabilizadoclinicamente FibrinlisenoIAMESST(hospitals/hemodinmicaoucomhemodinmicanodisponvel)c/tempo porta-agulhade30minutos ICPprimrianoIAMESSTcomtempoporta-balode90minutos AngiografiacoronriacomoobjetivodeICPderesgateouRMCdeemergnciaempacientescom choquecardiognicoat18horasdoseuincio,com<75anosouempacientescomKillipIII Colocaoprecocedesuportecirculatrionascomplicaesps-IAM(lesesmecnicas,choque cardiognicoearritmasintratveis) AngiografiacoronriacomoobjetivodeICPderesgateouRMCdeemergnciaempacientescom choquecardiognico75anos. Espironolactonanops-IAM(FEVE<40%),estabilizadoclinicamente BetabloqueadoresIVnops-IAMcomsinaisdefalnciacardaca Classe I I I I I I I I IIa IIb III
212
Nvel de evidncia C A B B A A B C B C A
Tabela 26. Examescomplementaresdediagnsticoempacientescommiocarditefulminante. Indicao Ecodopplercardiografia Ressonnciamagnticacardacacomrealcetardio Biopsiaendomiocrdicadeventrculodireitoemquadrosdeinsuficinciacardacadeinciorecente (menosqueduassemanas),semcausadefinidaecomsuspeitaclnicaoulaboratorialdemiocardite CintilografiadomiocrdiocomGallium-67 Tabela 27. Tratamentodepacientescommiocarditefulminante. Indicao Drogasinotrpicaspositivasintravenosasnapresenadeinstabilidadehemodinmica Dispositivodeassistnciacirculatriamecnicanapresenadechoquecardiognicono responsivoaosuportecominotrpicos Transplantecardacodeurgncianaausnciaderespostaaotratamentocominotrpicoe dispositivosdeassistnciacirculatria Terapiacomimunossupressoresemmiocarditedeclulasgigantes,linfoctica,eosinoflicaeHLADR positivas,naausnciadepersistnciaviral Usorotineirodeimunossupressosemavaliaohistolgica Classe I I I I III Nvel de evidncia C C C C B Classe I I I IIb Nvel de evidncia C C B C
213

Tabela 28. ControledafrequnciaventricularnopacientecomICAeFA/FLA. Indicao Medidasdecontroledafrequnciacomagentesfarmacolgicossorecomendadasemtodosos pacientes Ousodeamiodaronaintravenosatambmpodesertilaocontroledafrequnciaventricular AablaoporcateterdonAV+implantedemarca-passoempacientescomcontroleinadequado dafrequnciaventricular,apesardaterapiafarmacolgicaotimizada Administraorotineiradebloqueadoresdocanaldeclcioendovenosaparacontroledafrequncia ventricularempacientescomICagudaedisfunosistlicadoVE Classe I IIa IIa III
214
Nvel de evidncia C C B C
Tabela 29. ReversoecontroledoritmodaFA/FLAnospacientescomICA. Indicao CardioversoeltricasincronizadaparaFAouFLAcomaltarespostaventricularassociadacom isquemiamiocrdicaehipotenso AablaoporcateterdeFA/FLArecomendadaempacientescomFA/FLArefratrioterapia medicamentosaecardioversoeltrica Ousodeamiodaronaparareversooumanutenodoritmoanicadrogarecomendadanessa populao Acardioversoeltricapararestauraodoritmosinusalpoderserconsideradaempacientescom FApermanenteeICaguda AablaoporcateterdaFAdeverserconsideradaempacientescomFArecorrenteeICrefratria aousodeamiodarona DrogasantiarrtmicasClasseI(propafenonaeprocainamida)esotalolparapacientescomICpara controleoureversodaFA/FLA Classe I IIa IIa IIa IIa III Nvel de evidncia C C C C C C
215

Tabela 30. RecomendaesdotratamentodasbradiarritmiasnaICaguda. Indicao Suspensodefrmacosnoessenciaisquedesencadeiambradiarritmias Correodecausasreversveis(distrbioshidroeletrolticos,isquemia,intoxicaodigitlica) Implantedemarca-passoprovisrio:DNS,BAV2grautipoI,BAV2grautipoIIeBAVT Tabela 31. TratamentodearritmiasventricularesnaICA. Indicao CardioversoeltricaimediataempacientescomFV/TVeinstabilidadehemodinmica Correodefatoresprecipitantesdearritmiasventriculares UsodeamiodaronaparaestabilizaodoritmoapsCVE AblaoporcateteremcasosdeTVincessanteouepisdiosfrequentessintomticosempacientes comCDI,apesardaterapiacomdrogasantiarrtmicas Usodeamiodaronaebetabloqueadoresparaprevenodesintomasdevidosarritmias ventricularesemportadoresdeCDI DrogasantiarrtmicasdaclasseICebloqueadoresdocanaldeclcio UtilizaodeamiodaronaquandoointervaloQTestiverprolongado Classe I I I I IIa III III Classe I I I
216
Nvel de evidncia C C C
Nvel de evidncia C A B C C B C
Tabela 32. RecomendaoparatratamentodaICAgudasecundriasepsis. Indicao Ressuscitaocomfluidos(cristaloidesoucoloides) Estabilizaohemodinmicabuscandoumapressoarterialmdia65mHg Norepinefrinaoudopaminaadministradasporviavenosacentral Dobutaminanadisfunomiocrdicadasepse Saturaodeoxigniovenosacentral(veiacavasuperior)oumista70%ou65%,respectivamente Epinefrinanochoquespticoquandoopacientenoresponsivonorepinefrinaoudopamina Administraodefenilefrinaouvasopressinacomovasopressoresisolados Usodedopaminaparaproteorenal Utilizaodenveissupranormaisdendicecardacocomometateraputica Classe I I I I I IIa III III III Nvel de evidncia A C B B C B C B A
217

Tabela 33. RecomendaesparatratamentodialticonainsuficinciarenalnaICaguda. Indicao Terapiascontnuasconvectivas(hemo/ultrafiltrao) Hemodilise(difuso),diliseperitonial Classe IIb IIb
218
Tabela 34. Controleglicmico. Indicao Controleglicmicointensivocomoobjetivodemanterglicemiaabaixode150mg/dl Classe IIa Nvel de evidncia C
Tabela 35. RecomendaesparausodeBIAnaICaguda. Indicao Choquecardiogniconoresponsivosmedidasteraputicasiniciais Coadjuvantenopreparopr-operatrionacorreodainsuficinciavalvarmitralagudagravee/ou rupturadoseptointerventricular NocontextoparaintervenopercutneacoronarianaouRMcomisquemiaaguda,levando disfunoventricular Dissecoartica,aneurismadeaortatorcica,insuficinciavalvararticagrave,paradacardaca, ICagudadecausanocorrigveloucomfalnciademltiplosrgos Classe I I I III Nvel de evidncia B B B C
219

Tabela 36. RecomendaesparausodedispositivosdeassistnciaventricularnaICaguda. Indicao Choquecardiognicorefratrioaotratamentoclnicoe/ouBIAempacientescompossibilidadede recuperao Dificuldadededesmamedacirculaoextracorprea(Ps-cardiotomia)empacientescom possibilidadederecuperao Disfunomultiorgnicairreversvel Coagulopatiarefratria Pacientesnoelegveisaotransplantecardacoesempossibilidadederecuperaodafuno cardaca Classe IIa IIa III III III
220
Nvel de evidncia B B C C C
Tabela 37. RecomendaespararevascularizaomiocrdicanaICaguda. Indicao IAMcomfalhanaangioplastiaprimriaouderesgate Empregodaartriatorcicainternaesquerda,mesmonasoperaesdeemergncia,principalmente narevascularizaodomiocrdioqueenvolveaartriacoronriainterventricularanterior Pacientescomfunoventriculardeprimidaesemevidnciadeisquemiaoudemsculovivel Classe I I III Nvel de evidncia C B B
Tabela 38. Recomendaesparatratamentodecomplicaesmecnicasdoinfartoagudodomiocrdico. Indicao Correodainsuficinciamitralisqumicaqueagravaodesempenhohemodinmico,associadoou noaRM. Correododefeitodoseptointerventricularquesurgenocursodoinfartoagudodomiocrdio, associadoounoaRM CorreoderupturadeparedelivreventricularapsIAM,associadoounoaRM Classe I I I Nvel de evidncia C C C
221

Tabela 39. RecomendaoparatratamentodaICagudaassociadaIAoaguda. Indicao Tratamentocirrgicodaslesesarticasagudas Classe I
222
Nvel de evidncia B
Tabela 40. RecomendaoparatratamentodaICagudaassociadaIMaguda. Indicao Tratamentocirrgicodaslesesmitraisagudas Classe I Nvel de evidncia C
Tabela 41. Recomendaesparaindicaodotransplantecardaco. Indicao ICrefratrianadependnciadedrogasinotrpicaspormaisdeduassemanase/ounadependncia desuportecirculatrioe/ouventilaomecnica PacientecomVO2pico10ml/kg/min Doenaisqumicacomisquemiarefratriasempossibilidadederevascularizao Arritmiaventricularrefratria ClasseIVpersistente TestecardiopulmonarsubmximocomrelaoVE/VCO2>35 PacientesemusodebetabloqueadorescomVO2pico12ml/kg/min PacientessemusodebetabloqueadorescomVO2pico14ml/kg/min Presenadedisfunosistlica ClassefuncionalIIIouIVsemotimizaoteraputica Classe I I I I I IIa IIa IIa III III Nvel de evidncia C C C C C C C C C C
223

Tabela 42. Recomendaesparacontraindicaodotransplantecardaco. Indicao Resistnciavascularpulmonarelevadafixa>5,0UWood,mesmoapsprovasfarmacolgicas Diabeteinsulinodependentescomlesesgravesdergos-alvo Doenascerebrovasculare/ouvascularperifricagraves Insuficinciahepticairreversvel,doenapulmonargrave Incompatibilidadenaprovacruzadaentrereceptoredoador Idade>70anos Comorbidadecombaixaexpectativadevida Obesidademrbida Infecosistmicaativa lcerappticaematividade Emboliapulmonarcommenosdetrssemanas Neoplasia Diabetesmelitusnocontrolada(HbA1c>7,5) InsuficinciarenalcomCR>3mg/dlouClCr<40ml/min(considerartransplanterenal) Amloidose/sarcoidose/hemocromatose HepatiteBouC Sndromedaimunodeficinciaadquirida Classe I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa
224
Nvel de evidncia C C C C C C C C C C C C C C C C C
Refernciasbibliogrficas:ConsultarotextooriginaldadiretrizIIDiretrizBrasileiradeInsuficinciaCardacaAguda(2009) http://publicacoes.cardiol.br
225
V Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006)
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Presidente: Jos Pricles Esteves Sociedade Brasileira de Hipertenso SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN Presidente: Pedro Gordan
Comisso Organizadora
Dcio Mion Jr. (Coordenador), Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH), Carlos Alberto Machado (SBC), Celso Amodeo (SBN), Marco Antnio Mota Gomes (SBC), Jos Nery Praxedes (SBN), Fernando Nobre (SBH), Andra Brando (SBC)
Sociedades Patrocinadoras
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESO Academia Brasileira de Neurologia ABN Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO Sociedade Brasileira Clinica Mdica SBCM Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG Sociedade Brasileira de Pediatria SBP Sociedade Brasileira de Diabetes SBD Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia SOBRAMFA
Comisso de Redao
Dcio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antnio Mota Gomes, Jos Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andra Brando, Maria Tereza Zanella, Josiane Lima Gusmo
227
V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006) Graus de recomendao

Grau A Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises. Grau B Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. Grau C Relatos e sries de casos. Grau D Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.
228
Tabela 1. Diagnstico e classificao

Medida da presso arterial (PA) Medida adequada: preparo, tcnica e equipamento calibrado (D) Aparelhos eletrnicos podem ser utilizados, se validados (D) Aparelhos devem ser testados e calibrados a cada 6 meses (D) A medida da PA sentada deve ser o procedimento padro (D) Largura da bolsa de borracha do manguito: 40% da circunferncia do brao e comprimento: 80% (B) Rotina de diagnstico e seguimento Medir em ambos MMSS e utilizar o brao com o maior valor (D) Presso arterial (mmHg) Investigar doenas arteriais, se a diferena entre os MMSS for > 20/10 mmHg para a PAS/PAD (D) Realizar trs medidas com T de 1 minuto e considerar a mdia das duas ltimas (D)
continua
cont.
Caso haja diferena 4 mmHg, medir novamente at diferena 4 mmHg (D) A posio sentada a recomendada (D) A medida nas posies ortosttica e supina na primeira avaliao em todos e em todas as avaliaes nos idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas, e/ou em uso de anti-hipertensivos (D) Medir a PA fora do consultrio para identificao da HAS do avental branco e mascarada (D) A HAS do avental branco confere risco intermedirio, porm mais prximo aos normotensos (B) Definir o intervalo das consultas pela medida da PA e o risco cardiovascular (D) Medida residencial da presso arterial (MRPA) No confundir com automedida da PA (D) So consideradas anormais na MRPA as mdias > 135/85 mmHg (B) Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) MAPA melhor preditor de eventos cardiovasculares que a medida casual da PA (B) Mdias anormais: PA de 24 horas > 130/80 mmHg, viglia > 135/85 mmHg e sono > 120/70 mmHg (B) Situaes especiais de medida da PA Medir a PA em gestantes na posio sentada, com a PAD na fase V de Korotkoff (D) Critrios diagnsticos e classificao Classificao da PA para adultos (> 18 anos)
229
V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006)

Tabela 2. Classificao da PA para adultos > 18 anos
Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Presso arterial (mmHg) Presso sistlica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 < 90
230
Diagnstico diferencial da HAS

Presso arterial (mmHg) Consultrio Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 140/90 140/90 140/90 < 140/90 MAPA 130/80 Mdia 24h > 130/80 Mdia 24h 135/85 Mdia viglia > 135/85 Mdia viglia MRPA 135/85 > 135/85 135/85 > 135/85
Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso
231

Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial (modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program)
Presso arterial casual elevada no consultrio ou fora dele
232
Visita 1
Medida da PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial Prazo mximo de reavaliao: 2 meses Emergncia/ Urgncia hipertensiva
Visita 2
PA 140/90 mmHg com risco cardiovascular alto, muito alto ou PA 180/110 mmHg Sim
Diagnstico de hipertenso
No
PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular baixo ou mdio Prazo mximo de reavaliao: 2 meses
Presso arterial casual de consultrio
Ou
Considerar MAPA Visita 3

PA viglia 135/85 mmHg
Ou
Considerar MRPA Visita 3

PA 135/85 mmHg
Visita 3
PA < 140/90 mmHg
Visita 3
PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg
Visita 3
PA 24 horas PAS > 130 mmHg ou PAD > 80 mmHg
Visita 3
PAS > 135 mmHg ou PAD > 85 mmHg
Normotenso
MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso mascarada, continuar medidas de presso arterial
Hipertenso
MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso do avental branco, continuar medidas de presso arterial Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso
PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica; PAS = presso arterial sistlica.
233
234
Investigao clnico-laboratorial e deciso teraputica

Tabela 3. Objetivos da investigao clnico-laboratorial Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico de hipertenso arterial Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares Avaliar leses de rgos-alvo e presena de doena cardiovascular Diagnosticar doenas associadas hipertenso Estratificar o risco cardiovascular do paciente Diagnosticar hipertenso arterial secundria Tabela 4. Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso Anlise de urina (D) Potssio plasmtico (D) Creatinina plasmtica (D)* Glicemia de jejum (D) Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos (D)** cido rico plasmtico (D) Eletrocardiograma convencional (D)
* Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE) pela frmula de Cockroft-Gault57: TFGE (ml/min) = [140-idade] x peso (kg)/creatinina plasmtica [mg/dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao: funo renal normal: > 90 ml/min: disfuno renal leve: 60-90 ml/min: disfuno renal moderada: 30-60 ml/min e disfuno renal grave: < 30 ml/min. ** O LDL-c calculado pela frmula: LDL-c = colesterol total HDL-c Triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL).
Tabela 5. Avaliao complementar para paciente hipertenso Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatina ou mg de albumina/mmol de creatina) (B) Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol) Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75 g) (B) Em hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma, mas com trs ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventricular esquerda (D) Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca, considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao das funes sistlica e diastlica (D)
235

Tabela 6. Identificao de fatores de risco cardiovascular
Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemias Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos - homens com menos de 55 anos Outros fatores Relao cintura/quadril aumentada Circunferncia da cintura aumentada Microalbuminria Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensvel aumentada52,63
236
Tabela 7. Identificao de leses de rgos-alvo e doenas cardiovasculares

Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao miocrdica prvia Insuficincia cardaca Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascular Hipertrofia do ventrculo esquerdo Nefropatia Doena vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Para pacientes com trs ou mais fatores de risco cardiovascular, considerar marcadores mais precoces da leso de rgos-alvo, como: microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, funes sistlica e diastlica espessura do complexo ntima-mdia da cartida (ultra-som vascular) rigidez arterial funo endotelial
Tabela 8. Deciso teraputica da hipertenso arterial segundo o risco cardiovascular Categoria de risco Sem risco adicional Risco adicional baixo Risco adicional mdio Risco adicional alto Risco adicional muito alto Tratamento no-medicamentoso isolado Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso Estratgia
Tabela 9. Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis de presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena cardiovascular Fatores de risco Normal Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco 3 ou mais fatores de risco ou leso de rgos-alvo ou diabetes melito Doena cardiovascular Limtrofe Presso arterial Hipertenso estgio 1 Risco baixo Risco mdio Risco alto Hipertenso estgio 2 Risco mdio Risco mdio Risco alto Hipertenso estgio 3 Risco alto Risco muito alto Risco muito alto
Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco baixo Risco alto
Risco alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
237

Tabela 10. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento
Categorias Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/l Meta (no mnimo)* < 140/90 mmHg < 130/85 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg
238
* Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis de presso arterial considerada tima ( 120/80 mmHg).
Tabela 11. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial

Modificao Controle de peso Padro alimentar Reduo do consumo de sal Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sdio (6 g de sal/dia = 4 colheres (de caf) rasas de sal = 4 g +2 g de sal prprio dos alimentos) Reduo aproximada na PAS 5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido 8 a 14 mmHg 2 a 8 mmHg 2 a 4 mmHg 4 a 9 mmHg
Moderao no consumo Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres de lcool Exerccio fsico Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes por semana
Tratamento no-medicamentoso (TNM)

Tratamento no-medicamentoso (TNM)
Controle de peso
Padro alimentar
Suplementao de potssio (K)
Exerccio fsico
Meta: IMC < 25, cintura < 102 cm para homens e 88 cm para mulheres (B)
Suplementao de clcio (Ca) e magnsio (Mg)
Evitar alimentos ricos em Na e gorduras saturadas (B) Alimentos ricos em K e fibras so permitidos (B) Reduo do Na no preparo dos alimentos (A) Retirada do saleiro da mesa (A) Restrio das fontes industrializadas de sal (B) Restringir ou abolir bebidas alcolicas (B) Preferncia por temperos naturais (D) Reduo dos alimentos muito calricos (A) Diminuir consumo de bebidas aucaradas (C) Incluso de 5 pores de frutas/ vegetais (A) Ingesto adequada de clcio (B) Plano alimentar atendendo exigncias de alimentao saudvel, preferncias e poder aquisitivo (D)
A suplementao de K promove reduo modesta da PA (A)
O exerccio fsico reduz o risco de doena arterial coronria, AVC e mortalidade geral (A)
(Ver tabela 11)
Reduo do consumo de sal
Controle do estresse psicoemocional
Dieta com frutas, verduras e laticnios e baixo teor de gordura apresenta quantidades apreciveis de Ca, Mg e K, proporcionando efeito favorvel em relao reduo da PA e de AVC (A)
Reduo da PA (A) Menor prevalncia de complicaes cardiovasculares (B) Menor aumento da PA com envelhecimento (B) Previne a elevao da PA (B) Regresso da hipertrofia miocrdica (B)
O treinamento para controle do estresse pode beneficiar o controle e a reduo da variabilidade da PA (C)
239
240
Tratamento medicamentoso (TM)

Escolha do medicamento
No estgio 1 que no responderam ao TNM, qualquer droga pode ser usada como monoterapia (exceto vasodilatadores de ao direta) (D)
Diurticos
Reduzem a morbi-mortalidade cardiovascular (A) Diurticos de ala: se a taxa de filtrao glomerular for < 30 ml/min e com IC e reteno de volume (D) Diurticos tiazdicos podem provocar intolerncia glicose e aumento de triglicrides, porm seu uso seguro e eficaz em DM (A)
Ao central
Efeito hipotensor discreto como monoterapia, devendo ser utilizado como associao (B)
Alfabloqueadores
No so frmacos de primeira escolha para o tratamento da HAS (A)
Tratamento medicamentoso (TM)
Betabloqueadores (BB)
So eficazes no tratamento da HAS (A) Reduzem a morbi-mortalidade em pacientes < 60 anos (A) O uso em > 60 anos no reduz eventos; considerar em coronariopatas, IC, arritmias e IAM prvio (A)
Bloqueadores de canais de clcio (BCa)

Reduzem morbi-mortalidade cardiovascular (A)
Inibidores da ECA (IECA)

Reduzem morbi-mortalidade cardiovascular em hipertensos, com disfuno sistlica, ps-IAM, com baixa frao de ejeo, alto risco e preveno II de AVC (A) A longo prazo retardam a progresso da nefropatia no DM ou de outras etiologias (A)
Bloqueadores do receptor AT1 (BRA)

Efeito benfico na IC (B) Efeito nefroprotetor no DM tipo 2 com nefropatia estabelecida (A) Diminuem a morbi-mortalidade cardiovascular em pacientes com HVE (A) O seu uso, assim como o dos IECA, associado menor incidncia de DM tipo 2 (A)
Esquemas teraputicos
Monoterapia preferencial: diurticos, BB, BCa, IECA e BRA (A) Ajustar posologia at PA < 140/90 mmHg e < 130/80 mmHg em situaes especiais (A) Nos estgios 2 e 3, pode se iniciar com terapia combinada (D) O AAS em pacientes com PA controlada reduz eventos cardiovasculares (A)
Complicaes hipertensivas agudas

Na urgncia hipertensiva, a PA deve ser reduzida em 24 horas, em geral com medicamentos VO (D) Nas emergncias hipertensivas, est indicada reduo imediata da PA com agentes EV (D)
241
242
Situaes especiais
Afrodescendentes e miscigenados
Maior prevalncia e gravidade da HAS relacionada a fatores tnicos e socioeconmicos (B) A escolha do TM deve ser norteada pelas co-morbidades e eficcia (A)
Diabetes melito (DM) Anticoncepcionais orais (ACO) e terapia de reposio estrognica (TRE)
Em hipertensas > 35 anos e fumantes, o ACO est contra-indicado (B) Em mulheres de alto risco cardiovascular, a TRE est contra-indicada (A) A TRE no deve ser utilizada para promover proteo cardiovascular (A)
Sndrome metablica
O tratamento da HAS em obesos deve priorizar IECA, BRA e BCa (B)
Idosos
A maioria apresenta HAS sistlica, aumentando a presso de pulso (B) Objetivo: reduo gradual da PA para < 140/90 mmHg (A) O TNM est recomendado (A) A maioria necessita de TM combinada (B) O tratamento da HAS no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia (B)
Gravidez
A alfametildopa a droga preferida (ausncia de efeitos deletrios ao feto) (B) Os IECA e BRA esto contraindicados na gravidez (A)
O tratamento da HAS minimiza a progresso da nefropatia, retinopatia e de eventos cardiovasculares (A) Objetivo: PA < 130/80 mmHg e, se proteinria > 1 g/24h, PA < 125/75 mmHg (A) Os BB em hipertensos aumentam o risco de DM (A) Os IECA e BRA previnem a microalbuminria e retardam a doena renal e cardiovascular (A) O uso de dose mxima ou at a combinao de IECA/BRA para reduo da proteinria, mesmo em pacientes com PA controlada, crucial para a proteo renal (A)
Situaes especiais
Dislipidemias
A reduo da PA e do colesterol diminui a morbi-mortalidade em diversas situaes de risco (A)
Hematoma intracerebral
A reduo da PA mdia < 130 mmHg e a manuteno > 90 mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visa reduzir o risco de ressangramento (D)
Hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE)

A reduo da HVE com anti-hipertensivos est associada reduo de morbidade cardiovascular (B)
Acidente vascular cerebral (AVC)

O tratamento da HAS eficaz na reduo de AVC (A) A utilizao de diurticos, BB, BCa e IECA benfica na preveno I de AVC (A) A reduo excessiva da PA (> 25%) na fase aguda do AVC pode piorar o prognstico neurolgico (C) A PA deve ser mantida em 180/100 mmHg se HAS prvia e entre 160-180/80-90 mmHg nos no hipertensos (C) Pacientes submetidos tromblise devem manter a PA < 180/110 mmHg (C)
Insuficincia cardaca (IC)

fundamental o tratamento da HAS prevenindo a IC (A) Na disfuno sistlica, os IECA devem ser utilizados em dose plena mesmo com PA controlada (A) Os BRA podem ser usados como alternativa aos IECA (A) Os BB esto associados diminuio de mortalidade na disfuno sistlica (A) Os BCA anlodipino e felodipino podem ser associados com segurana nessa populao (A) Os antagonistas de aldosterona esto associados diminuio de mortalidade (A)
Cardiopatia isqumica
fundamental o controle dos outros fatores de risco e uso de AAS (A) Nos pacientes com IAM prvio, deve-se usar um BB sem atividade simpatomimtica e IECA (A) No IAM sem supra de ST com funo preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil (A)
243
244
Hipertenso arterial secundria

Tabela 12. Achados que sugerem HAS secundria Achados Ronco, sonolncia diurna, obesidade Hipertenso resistente ao tratamento ou hipertenso com hipopotassemia ou hipertenso com tumor abdominal Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/ hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Suspeita diagnstica Apnia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Aldosteronismo Doena renal parenquimatosa Doena renovascular Estudos diagnsticos adicionais Polissonografia Relao aldosterona/renina Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultra-sonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doppler ou tomografia computadorizada da aorta
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse agudo, taquicardia
Catecolaminas em excesso
Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, radiografia de Coartao da aorta trax anormal
(cont.)
Achados Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/substncia pr-hipertensivas
Suspeita diagnstica Sndrome de Cushing
Estudos diagnsticos adicionais Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona Eliminar uso de medicamentos, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem de clcio srico e nveis de PTH Dosagem do hormnio do crescimento
Efeito adverso de medicamentos/ substncias Efeitos de estilo de vida Feocromocitoma Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia
Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefalias, sudorese, palpitaes, taquicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular Cefalia, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua
245
246
A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22% Relao aldosterona/ renina > 30 ng/dL, com aldosterona srica superior a 15 ng/dL, achado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio
So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extra-adrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6% Para o diagnstico topogrfico, os mtodos de imagens recomendados so: TC e RNM, ambas com sensibilidade prxima a 100% e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade Caso persista HAS aps a correo, est indicado o TM (C)
A correo geralmente acompanhada de normalizao da PA (C)
O diagnstico feito pela dosagem dos nveis de Ca e PTH A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente acompanhada normalizao da PA
Hiperaldosteronismo primrio
Feocromocitoma
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Hipertenso arterial secundria
Hipertenso arterial renovascular
Coartao da aorta
Sndrome da apnia obstrutiva do sono

Est relacionada ao desenvolvimento de HAS independentemente da obesidade (B) e alteraes precoces da estrutura e funo arterial (C), sendo FR para aterosclerose e doena cardiovascular (B) O tratamento inclui o CPAP durante o sono (B), tratamento cirrgico e reduo do peso
Hipertenso induzida por medicamentos e drogas
Prevalncia de 4%; pode ser mais alta em paciente com DAC As indicaes para correo da estenose por via percutnea ou cirrgica so: - hipertenso resistente, acelerada ou maligna e com intolerncia medicao (B) - perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou rim nico (B) ou na estenose unilateral (C) - ICC ou edema pulmonar de repetio (B)
Exames diagnsticos indicados: ecocardiograma e angiorressonncia nuclear magntica A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular ou por cirurgia
Hipertenso em dilise e transplante renal
Principais drogas relacionadas: Ciclosporina, tacrolimus, glicocorticide Inibidores da COX-1 e COX-2 Anfepramona, sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais, TER, hormnio de crescimento Inibidores da monoaminoxidase, tricclicos Anfetamina, cocana e derivados, lcool
A hemodilise diria e a CAPD esto associadas ao melhor controle da PA (B) Evitar reduo acentuada (< 110 mmHg) da PA pr-dilise e HAS ps-dilise (A) A HAS ocorre em > 1/2 dos transplantados, sendo FR na sobrevida em longo prazo do enxerto (B) O TM dos dialticos pode ser feito com todas as classes (exceto tiazdicos e de ala nos anricos) (B) Nos transplantados, os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados (B) Nos usurios de ciclosporina, os BCa so indicados por reverter a vasoconstrio e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina (C) Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006) http://publicacoes.cardiol.br
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IV Diretriz
Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
Coordenao Geral
Andrei C. Sposito Bruno Caramelli Francisco A. H. Fonseca Marcelo C. Bertolami
Membros do Comit
Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra, Andr A. Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese, Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla, Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier, Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau, Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi, Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello, Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar, Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre, Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho, Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto, Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda, Relvas, Wilson Salgado
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Anis Rassi Jr.
Editor da Diretriz
Andrei C. Sposito
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IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
Recomendaes Classe I: existe consenso e evidncia em favor da indicao. Classe IIa: existe divergncia, mas a maioria aprova. Classe IIb: existe divergncia e diviso de opinies. Classe III: no se recomenda. Evidncias
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Nvel A: mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados. Nvel B: um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. Nvel C: sries ou relatos de casos. Nvel D: consenso de especialistas. Estratificao de risco e metas lipdicas para preveno e tratamento da aterosclerose (Ver tabela 1) Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Primeiro passo na estratificao de risco: identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes (Tabela 1). Indivduos assim identificados possuem risco > 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares
(Ver tabelas 2 e 3)
Escore de risco
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Para os indivduos sem aterosclerose significativa: escore de risco de Framingham (ERF). Resultado: risco baixo (probabilidade < 10% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos) ou risco alto (probabilidade > 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos) Para os indivduos de risco intermedirio (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes para aperfeioar a acurcia do ERF (Tabela 2) Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) A sndrome metablica, em qualquer categoria de risco, constitui fator agravante (Tabela 3)
Fatores agravantes
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Indivduos de baixo e mdio risco com critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo ERF Os testes bioqumicos e/ou de imagem para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados de rotina, mas podem ser usados em indivduos com histria familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam de risco intermedirio pelo ERF
(Ver tabelas 4 e 5)
Metas teraputicas e reavaliao do risco
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para medidas no-farmacolgicas de mudanas do estilo de vida (MEV) O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles que no atingirem as metas aps MEV (risco baixo: 6 meses aps ou intermedirio: 3 meses aps) (Tabela 4). Nos indivduos de alto risco, as MEV e o tratamento farmacolgico devem ser iniciados simultaneamente Recomenda-se a meta de LDL-C 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa (Tabela 5)
Tabela 1. Critrio para identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (Fase 1)
Doena arterial coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica) Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio) Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos Doena arterial perifrica Doena arterial carotdea (estenose maior ou igual a 50%) Diabetes melito tipo 1 ou 2
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Tabela 2. Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
Homens Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Idade Total mg/dL 20-39 <160 0 160-199 4 200-239 7 240-279 9 280 11 Fumo Idade 20-39 No 0 Sim 8 HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Idade 60-69 0 1 1 2 3 Idade 60-69 0 1 Pontos -1 0 1 2 Tratada 0 1 2 2 3 Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Idade Total mg/dL 20-39 <160 0 160-199 4 200-239 8 240-279 11 280 13 Fumo Idade 20-39 No 0 Sim 9 HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Mulheres Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Idade 60-69 0 1 2 3 4 Idade 60-69 0 2 Pontos -1 0 1 2 Tratada 0 3 4 5 6
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Idade 40-49 0 3 5 6 8 Idade 40-49 0 5
Idade 50-59 0 2 3 4 5 Idade 50-59 0 3
Idade 70-79 0 0 0 1 1 Idade 70-79 0 1
Idade 40-49 0 3 6 8 10 Idade 40-49 0 7
Idade 50-59 0 2 4 5 7 Idade 50-59 0 4
Idade 70-79 0 1 1 2 2 Idade 70-79 0 1
No-tratada 0 0 1 1 2
No-tratada 0 1 2 3 4
continua
cont.
Total de pontos < 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Risco absoluto em 10 anos (%) < 1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Total de pontos < 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Risco absoluto em 10 anos (%) < 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30
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Tabela 3. Critrios diagnsticos para sndrome metablica
Critrio Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europdea e negros Sul-asiticos, amerndios e chineses Japoneses Mulheres Brancas de origem europdea, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas Japonesas Triglicrides HDL-colesterol Homens Mulheres Presso arterial sistmica Sistlica, ou Diastlica Glicemia de jejum 130 mmHg ou tratamento para HAS 85 mmHg ou tratamento para HAS 100 mg/dL ou tratamento para DM < 40 mg/dL < 50 mg/dL 80 cm 90 cm 94 cm 90 cm 85 cm Definio
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150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia
O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade abdominal, como condio essencial, e de dois ou mais dos critrios acima
Tabela 4. Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Estrato Baixo risco Risco intermedirio Alto risco Aterosclerose manifesta Medida teraputica inicial MEV MEV MEV + Tratamento farmacolgico MEV + Tratamento farmacolgico Reavaliao das metas 6 meses 3 meses 3 meses Individualizada
Tabela 5. Metas para teraputica preventiva em hipolipemiantes

Risco em 10 anos LDL-C* Baixo risco Risco intermedirio Alto risco ou diabticos Aterosclerose significativa Homens Mulheres < 10% 10 a 20% > 20% > 20% < 160 < 130 < 100 (opcional < 70) < 70 HDL-C > 40 > 50 Meta teraputica (mg/dL) No-HDL-C < 190 < 160 < 130 (opcional < 100) < 100 TG < 150 < 150 < 150
Diabticos > 50 * Estimado pela equao de Friedewald. Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno de maior reduo possvel.
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Tratamento no-medicamentoso das dislipidemias e medidas de preveno da aterosclerose Terapia nutricional da hipercolesterolemia
Recomendao grau I (nvel de evidncia B) A terapia nutricional deve ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, contemplando questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel ao paladar e visualmente atraente. O paciente dever ser orientado em relao a seleo, quantidade, preparo e substituies dos alimentos Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Ingesto de fibra alimentar de 20 a 30 g/dia (5 a 10 g solveis) Ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris como adjuvante ao tratamento hipolipemiante Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) No h consenso em relao quantidade mxima permitida, no entanto, recomenda-se que a ingesto de gordura trans deva ser < 1% das calorias totais Alimentao rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de substncias antioxidantes Recomendao grau III (nvel de evidncia A) No h evidncia de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da aterosclerose
Terapia nutricional da hipertrigliceridemia

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou ao diabetes, recomendam-se, respectivamente, dieta hipocalrica, adequao do consumo de carboidratos e gordura, controle da hiperglicemia, alm da restrio total do consumo de lcool
Atividade fsica
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) A atividade fsica regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doena arterial coronria
Cessao do tabagismo
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e secundria da aterosclerose
Tabela 6. Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Sndrome metablica Micro ou macroalbuminria (> 30 ug/min) Hipertrofia ventricular esquerda Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min) Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausncia de etiologia no esclertica) Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm ndice tornozelo braquial (ITB) < 0,9
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Estatinas
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) As estatinas reduzem mortalidade cardiovascular e incidncia de eventos isqumicos coronrios agudos, necessidade de revascularizao do miocrdio e AVC
Ezetimiba
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Ezetimiba em associao estatina em elevaes persistentes do LDL-C, apesar de doses adequadas de estatinas Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) Ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina Ezetimiba isoladamente em casos de sitosterolemia Ezetimiba em associao estatina em hipercolesterolemia familiar homozigtica
Resinas de trocas
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A colestiramina pode ser usada como adjuvante s estatinas no tratamento das hipercolesterolemias graves, podendo tambm ser utilizada em crianas, sendo a nica liberada para mulheres no perodo reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo
Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia
Tratamento medicamentoso das dislipidemias
Medicamentos que atuam predominantemente nos TG
Medicamentos que atuam no HDL-C
Fibratos
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Os fibratos so indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena, quando houver falha das medidas no-farmacolgicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL), so recomendados inicialmente, com as medidas no-farmacolgicas Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) Os fibratos so indicados no tratamento da dislipidemia mista com predomnio de hipertrigliceridemia
cido nicotnico
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia A) O cido nicotnico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista Novos estudos esto em andamento e devero definir a recomendao desta teraputica na prtica clnica
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Hipotireoidismo
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Ateno especial deve ser dada monitorizao da miotoxicidade aps incio das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo no tratado por terem risco aumentado de miosite
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Hepatopatias crnicas
Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D) Em casos de surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa A estatina tambm dever ser suspensa, na ocasio do surgimento de nova doena heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal
Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) A avaliao do risco aterosclertico por meio do ERF e do perfil lipdico nos indivduos soropositivos deve ser feita na avaliao inicial, antes da instituio do HAART Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Para indivduos de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro dos limites desejveis e sem HAART, a avaliao deve ser repetida a cada 2 anos Para pacientes com indicao de HAART, recomenda-se reavaliao 1 ms aps o incio da medicao e no seguimento, a cada 3 meses Deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em stios de metabolizao distintos, como a pravastatina e fluvastatina, e evitar aquelas com metabolizao exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a sinvastatina Terapia combinada de estatinas e fibratos recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto, a associao com genfibrozil deve ser evitada. Nestes casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade muscular Fibratos e cidos graxos mega-3 podem ser administrados em concomitncia aos IP Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D) A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favorveis, porm limitados, com a rosuvastatina at o presente
Doena renal crnica (DRC) Diabetes melito

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A meta de LDL-C < 70 mg/dL pode ser considerada opcional para os pacientes diabticos, uma vez que estes so considerados como de risco equivalente aos portadores da doena aterosclertica Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) A presena de microalbuminria, clearance de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina > 1,5 mg/dL fator agravante Todo indivduo portador de DRC deve ser avaliado quanto presena de dislipidemias e sua hipercolesterolemia tratada conforme a meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares Em pacientes com clearance < 60 mL/minuto, pelo risco de rabdomilise, deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir estatinas com menores taxas de excreo renal
Dislipidemia em grupos especiais
Sndromes isqumicas agudas (SIA)

Recomendao grau I (nvel de evidncia B) O uso de estatinas est indicado para os indivduos com sndromes coronrias agudas, tendo como meta teraputica LDL-C < 70 mg/dL
Mulheres em idade frtil

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar Em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG >1.000 mg/dL), os fibratos podem ser considerados, mas o tratamento mais seguro e recomendado a plasmafrese
Perioperatrio
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Para todos os pacientes com indicao do uso de estatina, a medicao deve ser mantida ou ento iniciada independentemente do procedimento cirrgico Nos pacientes de alto risco, o uso de estatinas reduz complicaes aterotrombticas no perioperatrio de intervenes vasculares
Idosos (> 65 anos)

Recomendao grau I (nvel de evidncia B) Nos idosos em preveno II, mantm-se as mesmas recomendaes Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Nos idosos em preveno I, o tratamento com estatinas pode ser benfico na preveno de eventos coronrios, acidentes vasculares cerebrais e na preservao da funo cognitiva
Transplante cardaco (TC) Mulheres no perodo climatrico ps-menopausal

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Deve ser indicado o uso de estatinas em pacientes com TC e DLP
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Nas mulheres em preveno I com indicaes ginecolgicas para TRH, sugere-se a terapia por perodo limitado, especialmente na presena de fatores de risco cardiovasculares As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres com aterosclerose e aps a menopausa, sendo os medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos Recomendao grau III (nvel de evidncia A) A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou em preveno II Naquelas em utilizao de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida
Doenas reumticas auto-imunes

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Ateno ao estilo de vida e controle dos fatores de risco
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose (2007) http://publicacoes.cardiol.br
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Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)
Editor
Jos Carlos Nicolau
Editores Associados
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto

Anis Rassi Jr.
GECETI
Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e Terapia Intensiva
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)
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Recomendaes
Classe I: condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro, e til/eficaz. Classe II: condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana, e utilidade/eficcia do procedimento. Classe IIa: peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor. Classe III: condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/ eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Evidncias
Nvel A: dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-anlise robusta de estudos clnicos randomizados. Nvel B: dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, com base em um nico estudo randomizado ou de estudos no-randomizados (observacionais). Nvel C: dados obtidos de opinies consensuais de especialistas. Nota: medicamentos no comercializados no pas (apesar de muitos terem sido includos no texto do documento) no constam das recomendaes.
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(Ver tabela 1)
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Eletrocardiograma
Recomendao Classe I Todos devem realizar eletrocardiograma (ECG). Idealmente, em at 10 minutos (nvel de evidncia: B) Deve ser repetido nos casos no-diagnsticos, em at 6 horas (nvel de evidncia: C)
Histria clnica e exame fsico

Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) Todos devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria ou baixa de apresentarem SIMI (Tabela 1) Todos devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermedirio ou baixo de desenvolverem eventos cardacos maiores
Marcadores bioqumicos
Recomendao Classe I Marcadores bioqumicos de leso miocrdica devem ser mensurados em todos com suspeita de SIMI, na admisso e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9 horas aps (preferencialmente 9 a 12 horas), caso a primeira seja normal ou discretamente elevada (nvel de evidncia: B) CK-MB massa e troponinas so de escolha (nvel de evidncia: A) Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: B) CK-MB atividade isolada ou em associao com CK pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina no estiverem disponveis Nos pacientes com outros fatores de alto risco, bem como em grupos de muito baixo risco, as troponinas podem ser dispensveis Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Para pacientes que chegam precocemente emergncia (< 6 horas), mioglobina e subformas de CK-MB podem ser consideradas em adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) Recomendao Classe III (nvel de evidncia: A) Utilizao da desidrogenase ltica (DHL), aspartato aminotransferase (TGO) para deteco de necrose miocrdica em pacientes com suspeita de SIMI
Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do paciente ao hospital
Eletrocardiograma de esforo
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) Risco baixo e com marcadores normais devem ser encaminhados para teste ergomtrico (TE) aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial Na impossibilidade do TE ou nos casos de ECG no interpretvel, pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem Os protocolos devem ser adaptados s condies de cada paciente
Ecocardiografia
Recomendao Classe I Deve ser realizada no diagnstico diferencial com outras doenas, quando houver suspeita de doenas de aorta, pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias (nvel de evidncia: C) Nos casos de complicaes mecnicas decorrentes de SIMI (nvel de evidncia: C) Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao TE na impossibilidade de o realizarem (nvel de evidncia: B) Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: B) Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso, para determinar a origem isqumica ou no da dor
Cardiologia nuclear
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: C) Cintigrafia miocrdica de perfuso uma alternativa ao teste ergomtrico, nos pacientes com impossibilidade para realiz-lo Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: A) Pacientes com dor torcica podem ser avaliados pela cintigrafia miocrdica de perfuso em repouso para determinar a origem isqumica ou no da dor
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Tabela 1. Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do segmento ST
Caractersticas Histria Alto Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas ltimas 48 horas Dor prolongada (> 20 min), em repouso, que persiste no momento da avaliao Moderado Idade 70 a 75 anos Infarto prvio, doena vascular perifrica, diabetes melito, cirurgia de revascularizao, uso prvio de AAS Prolongada (> 20 min), em repouso, mas sem dor no momento da avaliao, ou que desaparece com o uso de nitrato sublingual Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ltimas 2 semanas sem dor em repouso prolongado (> 20 min) Baixo
Dor precordial
Exame fsico
Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral, B3, hipotenso, bradicardia e taquicardia Infradesnvel do segmento ST > 0,5 mm (associado ou no com angina), alterao dinmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular sustentada Acentuadamente elevados Inverso em que T > 2 mm, ondas Q patolgicas Normal ou inalterado durante o episdio de dor
Eletrocardiogramas
Marcadores sricos de isquemia
Elevao discreta
Normais
Tnlc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99. CCS Canadian Cardiovascular Society. Alm da forma de estratificao contida na tabela 1, a aplicao de escores de risco pode contribuir para tomada de deciso em cada paciente especfico.
Sumrio da utilizao dos exames subsidirios no IAM sem supradesnvel de ST e na AI
ECG: na admisso e no mnimo mais 1 em at 6 horas
Marcadores bioqumicos: na admisso, 6 a 9 horas, opcional na 4a hora e 12a hora
Ergometria: pacientes de baixo risco, aps 6 horas de observao e em at 12 horas
Ecocardiografia: afastar outros diagnsticos ou suspeita de complicao
Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia/cintigrafia): alternativa ao TE
Critrios de alta para pacientes de baixo risco, nas primeiras 12 horas de estratificao
Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos normais e/ou teste provocativo de isquemia negativo
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Internao e alta da Unidade Coronria de Terapia Intensiva (UCO)
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: C) Riscos intermedirio e alto devem ser internados em UCO, idealmente, at que a conduta definitiva seja tomada
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Oxigenoterapia
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: C) Risco intermedirio e alto
Betabloqueadores adrenrgicos
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) Betabloqueadores via oral em pacientes de risco intermedirio e alto Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Betabloqueadores endovenosos em pacientes de risco intermedirio e alto
Nitratos
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: C) Risco intermedirio e alto, exceto nas contraindicaes (presso arterial sistlica < 100 mmHg ou uso de sildenafil nas ltimas 24 horas)
Condutas nos pacientes de risco intermedirio e alto
Analgesia e sedao
Recomendao Classe I Morfina em pacientes de risco intermedirio e alto (nvel de evidncia C) Benzodiazepnicos em pacientes de alto risco (nvel de evidncia C) Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: C) Benzodiazepnicos em pacientes de risco intermedirio
Antagonistas dos canais de clcio

Recomendao Classe I Risco intermedirio e alto. No-diidropiridnico em casos de contra-indicao aos betabloqueadores (nvel de evidncia: B) Angina variante (Prinzmetal) (nvel de evidncia: B) Recomendao classe IIa (nvel de evidncia: B) Diidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular Recomendao classe IIb (nvel de evidncia: B) No-diidropiridnicos de ao prolongada como substitutos aos betabloqueadores Diidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes j em uso adequado de betabloqueadores em pacientes de alto risco Recomendao classe III (nvel de evidncia: B) Diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores
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Agentes antiplaquetrios
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cido acetilsaliclico
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: A) AAS em todos os pacientes
Derivados tienopiridnicos
Recomendao Classe I Adio de clopidogrel ao AAS em risco intermedirio e alto (nvel de evidncia: A) Adio de ticlopidina ao AAS em risco intermedirio e alto (nvel de evidncia: C) Tienopiridnicos em pacientes com contra-indicao ao AAS (nvel de evidncia: B)
Antagonista dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa
Para pacientes com estratgia intervencionista precoce

Recomendao Classe I (nvel de evidncia: A) Alto risco. Uso de abciximab e tirofiban quando se opta por no ministrar tienopiridnicos Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Alto risco. Uso de abciximab em adio a AAS e tienopiridnicos
Para paciente com estratgia conservadora

Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: B) Alto risco. Uso de tirofiban quando se opta por no administrar tienopiridnicos Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Alto risco. Uso de tirofiban em adio a AAS e tienopiridnicos Recomendao Classe III (nvel de evidncia B) Abciximab de rotina em pacientes de alto risco Abciximab ou tirofiban em pacientes de risco intermedirio
Inibidores do sistema renina-angiotensina Recomendao Classe I Inibidores da ECA em risco intermedirio e alto com disfuno ventricular esquerda, hipertenso ou diabetes melito (nvel de evidncia: A) Bloqueadores dos receptores da angiotensina II em pacientes de risco intermedirio e alto com contraindicao aos inibidores da ECA (nvel de evidncia: C) Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia B) Inibidores da ECA em todos os pacientes de risco intermedirio e alto
Antitrombnicos Recomendao Classe I (nvel de evidncia: A) Heparina no fracionada (HNF) em todos os pacientes Heparina de baixo peso molecular (HBPM) em todos os pacientes Recomendao Classe IIa Enoxaparina preferencialmente HNF, a no ser que a cirurgia de revascularizao miocrdica esteja planejada para as prximas 24 horas (nvel de evidncia: A) No realizar uso alternado ou concomitante de HNF e HBPM (nvel de evidncia: B)
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Exames ecocardiogrficos Estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico

Recomendao Classe I (nvel de evidncia: A) Risco intermedirio e alto Recomendao Classe III (nvel de evidncia: C) No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco intermedirio/alto, nas seguintes situaes: co-morbidade importante ou reduzida, expectativa de vida e em pacientes que recusam tratamento por revascularizao miocrdica Observao 1 As recomendaes de classe I para angiografia coronria so especialmente realadas quando ocorrem instabilidade hemodinmica e/ou eltrica, refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado e recorrncia espontnea ou provocada (testes no-invasivos de estresse) de isquemia miocrdica, subjetiva ou objetivamente detectada Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) O ecocardiograma transtorcico exame de eleio em risco intermedirio ou alto Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas, aps serem submetidos ao TE Recomendao Classe IIa (nvel de evidncia: B) Em circunstncias especiais, necessita ser substitudo ou complementado pelo exame transesofgico Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE Ecocardiografia transtorcica contrastada em pacientes com imagem subtima ou para delineamento de bordos endocrdicos durante a ecocardiografia sob estresse Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em risco intermedirio nas quais persistem dvidas aps a realizao de TE Recomendao Classe III Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco (nvel de evidncia: C) Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco (nvel de evidncia: C)
Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares
Teste ergomtrico (TE)

Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) TE em risco intermedirio Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: C) TE em alto risco aps 48 horas Recomendao classe III (nvel de evidncia: C) TE em alto risco antes de 48 horas
Angiocardiografia nuclear
Recomendao Classe I Risco intermedirio e alto para avaliar a funo ventricular (nvel de evidncia: A) Recomendao Classe IIa Risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do ventrculo direito (nvel de evidncia: C)
Cintigrafia miocrdica de perfuso

Recomendao Classe I Risco intermedirio no qual persistem dvidas aps a realizao de TE ou h impossibilidade de submeter-se ao TE (nvel de evidncia: B) Para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no podem realizar cateterismo ou quando os resultados deste no so suficientes para o estabelecimento de condutas (nvel de evidncia: B) Aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada ao evento (regio a ser revascularizada) e/ou estratificao de risco (nvel de evidncia: A) Em pacientes com regies ventriculares discinticas, em que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel, para guiar a conduta teraputica (nvel de evidncia: A) Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Como primeira opo ao TE Recomendao Classe III Alto risco antes de 48 horas de estabilizao do paciente (nvel de evidncia: C)
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Interveno coronria percutnea (ICP)
Recomendao Classe I (nvel de evidncia: B) Uni ou biarteriais, com significante leso proximal em ADA e com grande rea de miocrdio em risco por testes funcionais Multiarteriais, anatomia coronria favorvel, funo ventricular normal e sem diabetes melito Recomendao Classe IIa Uni ou biarteriais, mas sem envolvimento proximal da ADA, porm com moderada rea de miocrdio em risco e isquemia pelos testes funcionais (nvel de evidncia: C) Leso focal ou mltiplas estenoses em enxertos aortocoronrios de veia safena e que so candidatos de alto risco para reoperao (nvel de evidncia: B) Recomendao Classe IIb (nvel de evidncia: B) Tri ou biarteriais, leso proximal de ADA, funo do VE deprimida (FE< 50%) ou diabetes melito, mas com anatomia favorvel para abordagem percutnea Recomendao Classe III (nvel de evidncia: C) Estenoses coronrias insignificantes hemodinamicamente (reduo de dimetro luminal < 50%) Significante leso em tronco de coronria esquerda que so candidatos cirurgia Uni ou biarteriais sem significante leso proximal em ADA, ou com sintomas atpicos para isquemia miocrdica, ou que no receberam terapia clnica adequada, ou em quem no se demonstrou isquemia por testes funcionais
Cirurgia de revascularizao miocrdica Para pacientes com risco intermedirio e alto Recomendao Classe I (nvel de evidncia: A) Leso de tronco da artria coronria esquerda Triarterial com funo ventricular esquerda (VE) diminuda (frao de ejeo < 0,50) Biarterial com comprometimento proximal da artria descendente anterior (ADA) e funo VE diminuda (frao de ejeo < 0,50) ou com isquemia provocada Uni ou biarterial, sem comprometimento proximal da ADA, com critrios de alto risco nos testes no-invasivos e extensa rea de miocrdio em risco (pode receber tratamento alternativo com interveno coronria percutnea (ICP) Recomendao Classe IIa Uni ou biarterial sem comprometimento proximal da ADA, mas com rea moderada de musculatura vivel e isquemia nos testes no-invasivos (pode receber tratamento alternativo com ICP) (nvel de evidncia: B) Uniarterial com comprometimento proximal importante da ADA (pode receber tratamento alternativo com ICP) Multiarterial em diabticos (nvel de evidncia: B) Reoperao para pacientes com estenoses mltiplas em enxertos, particularmente quando houver comprometimento do fluxo para a ADA (nvel de evidncia: C) Recomendao Classe III Estenoses coronrias no-significativas (< 50%) (nvel de evidncia: C)
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) http://publicacoes.cardiol.br
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EDITORA OMNIFARMA LTDA Rua Amrico Brasiliense, n. 2.171 conj. 109 So Paulo, SP CEP 04715-004 PABX: 55.11.5181-6169 e-mail: atendimento@editoraomnifarma.com.br Diretor Executivo: Gerente Editorial: Gerente Financeiro: Atendimento: Editorao: Ilustraes mdicas: Reviso: Marcelo Valente Coll Frederic Patrcia Rodrigues Vanessa Tavares Edson Honorio Argemiro Falcetti Junior Antonio Palma
2009 Editora OMNIFARMA Ltda. Tem todos os direitos reservados. O contedo deste material de inteira responsabilidade dos autores. Distribuio exclusiva classe mdica. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, sem autorizao prvia, por escrito, da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotgrafos, gravao ou quaisquer outros.
LDL-C nas alturas?

As metas de LDL-C esto cada vez mais agressivas.1 Por isso, quando a meta do seu paciente for < 70 mg/dL, avalie ZETSIM como 1 opo.2,3
Avalie como 1 opo para alcance 2,3 da meta de LDL -C < 70 mg/dL
Contra-indicao: hipersensibilidade aos princpios ativos ou a qualquer dos excipientes.4 Interao medicamentosa: o uso concomitante de ezetimiba e colestiramina pode minimizar o efeito de reduo adicional de LDL-C proporcionado pela ezetimiba.4
Material exclusivo aos prossionais de sade.
CAV-Li-03-03/09 - 31/08/2009
REFERNCIAS 1- Sposito, Andrei C., et al. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose: Departamento de aterosclerose da sociedade brasileira de cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2007, vol.88 (suppl 1). 2- Catapano, AL, et al. Lipid-altering efcacy and safety of ezetimibe/simvastatin versus rosuvastatin in patients with primary hypercholesterolemia. Curr Med Research Opin. 2006; 22(10): 2041-2053. 3- Goldberg, R. et al. Ezetimibe/Sinvastatin vs Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo clin proc 2006; 81 (12): 1579-88. 4- Bula do Produto Zetsim. Schering-Plough.

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Quando o LDL-C permanece 20 mg/dL ou mais acima da meta, 1-3 apesar do uso de estatina.

Potncia em adio estatina de sua preferncia.1,2

Material exclusivo aos profissionais de sade.

Coordenao e edio Jadelson Andrade

Iran Castro Marianna Deway Andrade Leonardo Vieira

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia Binio 2008/2009

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Classificao baseada em sintomas (NYHA)

Classe II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas.

Classe IV Sintomas em repouso.

Classificao da IC baseada na progresso da doena

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Abordagem do paciente com IC

BNP >400 pg/ml NT-pr BNP >200 pg/ml

BNP: 100-400 pg/ml NT-pr BNP 400-2000 pg/ml

BNP <100 pg/ml NT-pr BNP < 400 pg/ml

Ecodopplercardiograma FEVE 50% FE < 50% IC sistlica

Hipertensiva Histria de HAS Excluso de outras etiologias

Idioptica Excluso das outras etiologias

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Recomendao I IIa IIa IIa IIb

Recomendao I IIa IIa III

IIa IIa IIa IIb III

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

IC sintomtica + disfuno ventricular

Persistncia de sintomas incapacitantes ?

Tratamento farmacolgico adicional no indicado

FEVE < 35%

Considerar cardiodesfibrilador implantvel

QRS > 150 ms ou QRS 120-150 ms associado a dissincronia

Tratamento farmacolgico adicional no indicado

Considerar tranplante cardaco CF III / IV

Considerar ressincronizao CF III

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Recomendao I I I I I IIa IIa IIa III III

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Dispositivos de estimulao cardaca artificial

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Abordagem por estgios

Preveno de morte sbita Tratamento alternativo para casos refratrios

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP)

FEVE < 50%

FEVE 50% IVDFVE < 97 mL/m2

Ecodopplercardiograma + doppler tecidual

Biomarcadores BNP > 200 pg/ml ou NT-proBNP > 220 pg/ml

Corrigir fatores associados alterao do relaxamento de VE

Controle HAS IECA BRA BCa

Controle volemia Diurtico

Controle isquemia BB BCa

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

A atual classificao proposta : inicial, paroxstica, persistente e permanente (Fig. 1).

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

Preveno de fenmenos tromboemblicos

Fator de risco fraco