Tratamiento actual de la otitis externa (evidencias disponibles)

Antonio J. Martn Mateos, Miguel de Mier Morales y Antonio Rodrguez Fernndez-Freire

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario. Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Puntos clave
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En el tratamiento de la otitis externa difusa hay que considerar las siguientes alternativas: limpieza del conducto, tratamiento analgsico, tratamiento infeccin e inflamacin y prevencin para evitar los factores desencadenantes. Las gotas tpicas ticas de antibiticos, asociadas a analgsicos orales, es una terapia con efecto rpido y efectivo. Las fluroquinolonas y la asociacin de neomicina ms polimixina B son altamente eficaces, con la misma tasa de resolucin clnica, pero las primeras se aconsejan cuando deseamos evitar la ototoxicidad o la hipersensibilidad. La resolucin del dolor debe ser un objetivo importante en el tratamiento de la otitis externa, el tratamiento analgsico que debemos emplear debe estar en relacin con la intensidad del dolor. Los antibiticos orales tienen una indicacin muy limitada, en caso de complicaciones o gravedad de los sntomas.

En el caso de la otitis externa con una gran obstruccin del conducto, es til la utilizacin de una esponja o taponamiento con capacidad de impregnar y embeber para facilitar la distribucin del antibitico hacia el tercio medio del conducto. Es necesario excluir la posibilidad de una otitis media aguda o crnica antes de iniciar el tratamiento. En la clnica habitual no es necesario realizar un cultivo de las secreciones del conducto auditivo para el tratamiento de la otitis externa difusa, excepto en casos de gravedad o complicaciones. La otitis externa necrosante es maligna y ocasiona una ostetis del hueso temporal. Los diabticos e inmunodeprimidos son la poblacin de riesgo de esta enfermedad, que puede llegar a comprometer la vida de los pacientes u ocasionar graves complicaciones, como la parlisis facial. Es necesario informar a los pacientes sobre las medidas de prevencin y los factores favorecedores.

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Palabras clave: Otitis externa Administracin tpica Quinolonas Aminoglucsidos Atencin primaria.

as otitis externas se pueden clasificar, segn su etioloiga, en bacterianas, virales y micticas. La otomicosis, u otitis externa mictica, representa el 10-20% de las otitis externas, y en ocasiones aparece posteriormente a un tratamiento con gotas tpicas antibiticas. Las bacterianas representan ms del 80%, y se diferencian las formas localizada, o furnculo, y la difusa, que, por ser la ms frecuente y controvertida, es el motivo de este artculo. La otitis externa difusa es una inflamacin del canal auditivo externo y la capa externa timpnica. Tambin se denomina otitis de las piscinas u odo del nadador. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, en ms del 90% de los casos. Se puede presentar como un episodio agudo, recurrente o crnico.

Es una enfermedad muy comn, estimndose que afecta al 10% de las personas alguna vez1. Puede afectar a la poblacin infantil en menor proporcin. Es ms frecuente en nadadores y portadores de audfonos2. La otitis externa puede acompaarse o complicar otras lesiones drmicas del conducto auditivo, como eccema, dermatitis seborreica o psoriasis. Entre los factores favorecedores para su aparicin se mencionan la humedad y la estenosis del conducto, los traumatismos locales, las lesiones drmicas previas y la inmunodepresin (tabla 1). Es necesario excluir la posibilidad de una otitis media aguda o crnica como causa inicial. La excesiva limpieza y el rascado agresivo del conducto producen erosiones de la piel, lo que favorece la otitis. La natacin produce una excesiva humedad que ocasiona una
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maceracin de la piel y rompe la barrera piel-cerumen. Es el motivo de la mayor prevalencia de la otitis en verano, y en regiones con clima tropical o subtropical, que ocasionan un aumento de la humedad del conducto. El diagnstico de la otitis externa se basa en la anamnesis y en la exploracin fsica. Los sntomas ms frecuentes son la otalgia intensa, con otorrea e hipoacusia3. Es caracterstico el desencadenamiento o el aumento del dolor con la presin del trago o traccin del pabelln auricular. En los casos leves no se aprecia. En la otoscopia se aprecia un conducto edematoso y eritematizado con otorrea. La visualizacin de la membrana timpnica puede ser difcil; sta puede presentar un aspecto edema e hiperemia, pero con la movilidad conservada, que se puede apreciar con el neumootoscopio. Es necesario descartar una otitis media aguda supurativa o crnica. En algunos casos puede haber una obstruccin completa del conducto. La presencia de eritema periauricular, linfadenopatas y fiebre se puede observar en los casos graves. Eventualmente, en casos de gravedad o complicaciones, puede ser necesario realizar un cultivo y antibiograma para decidir ms adecuadamente el tratamiento. La otitis externa puede cronificarse tras un episodio agudo agudo, y llegar a ocasionar una estenosis del conducto3, lo que imposibilita la aplicacin de audfonos en caso de que el paciente fuera portador4. La otitis externa necrosante es maligna y puede ocasionar una osteitis del hueso temporal. Los diabticos e inmunodeprimidos son la poblacin de riesgo de esta enfermedad, que puede llegar a comprometer la vida del paciente u ocasionar complicaciones graves, como la parlisis facial5. Con respecto al tratamiento podemos considerar las siguientes alternativas: limpieza del conducto, tratamiento analgsico, tratamiento de la infeccin y la inflamacin y prevencin, evitando los factores desencadenantes. No hay un consenso generalizado con respecto al mejor tratamiento adecuado. Habitualmente son prescritos inadecuadamente antibiticos sistmicos6. Hay controversia en cuanto a qu agente tpico utilizar, antispticos, corticoides, antibiticos o combinaciones de ellos. En caso de usar antibiticos, existe controversia respecto a cul utilizar, polimixina-neomicina o las nuevas quinolonas. Las opciones de tratamiento pueden ser igual de efectivas, pero el riesgo de ototoxicidad puede variar. El objetivo de este artculo es revisar las evidencias disponibles en el tratamiento de la otitis externa difusa.

TABLA 1. Factores favorecedores de la otitis externa Humedad en el conducto auditivo Traumatismos locales Bastoncillos de limpieza Audfonos Estenosis de conducto Lesiones dermatolgicas locales Inmunodepresin

es necesario realizar una limpieza del conducto auditivo y asegurar la absorcin de la medicacin por los tejidos infectados. No hay ningn ensayo clnico que compare la efectividad de la realizacin de la limpieza contra no realizarla. No obstante, se considera de forma unnime que favorece su resolucin. Los restos infectados reducen el pH del conducto y disminuyen la actividad de las gotas aminoglucsidos7. La extraccin de restos de cerumen, descamacin drmica y otorrea purulenta se considera que facilita la curacin y mejora la concentracin de las gotas ticas en el lugar de la infeccin7,8. La limpieza del conducto auditivo podemos realizarla con un hisopo de algodn o con un lavado muy suave con agua templada, suero o agua oxigenada siempre que estemos seguros de ausencia de patologa en odo medio9,10. El especialista puede realizarla con aspiracin bajo visin microscpica del odo, lo que permite limpiar las zonas ms internas del canal auditivo externo.

Control del dolor. Analgsicos

La resolucin del dolor debe ser un objetivo importante en el tratamiento de la otitis externa. La otitis externa puede ocasionar una otalgia intensa, que puede llegar a ser muy grave. El tratamiento analgsico debe estar relacionado con la intensidad del dolor. El adecuado control del dolor requiere conocer la dosis, las vas de administracin y los posibles efectos adversos11-13. En caso de dolor leve o moderado, ste responde habitualmente a paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno, solos o en asociacin con codena, oxicodena o hidrocodena. En ensayos clnicos controlados la administracin de un AINE durante la fase aguda de la otitis externa reduce significativamente el dolor comparado con placebo14. La comodidad, la seguridad, la facilidad de empleo y los costes asequibles hacen que la va oral sea la indicada, siempre que sea posible. La va parenteral se reserva para casos graves con el fin de alcanzar la analgesia en un tiempo adecuado. Es necesario recordar que el dolor es ms fcil de prevenir que de tratar.

Limpieza del conducto auditivo

En la mayora de los pacientes con otitis externas no complicadas slo es necesaria la administracin de medicacin tpica, la cual toma contacto con los tejidos infectados. Pero en ocasiones, para una correcta administracin de las gotas,
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Debemos iniciar el tratamiento con dosis a intervalos fijos. En las otitis externas leves puede no ser necesaria la administracin de analgsicos. La combinacin de corticoides con las gotas ticas antibiticas han mostrado en algunos ensayos clnicos una resolucin ms rpida del dolor que las gotas antibiticas sin corticoides15,16, pero no ha sido contrastado en otros17,18.

germen. El antibitico oral tambin se utiliza en las enfermedades concomitantes, como la sinusitis o la otitis media. La administracin oral de antibiticos puede presentar efectos adversos: exantema, vmitos, diarrea, reacciones alrgicas, alteracin de la flora farngea y desarrollo de resistencias bacterianas11. Terapia tpica Las opciones para el tratamiento tpico incluye diversas preparaciones: antibiticos, corticoides y antispticos reductores del pH (tabla 2). En los casos de gran obliteracin del conducto a causa de la infeccin, podemos utilizar una serie de taponamientos con capacidad de impregnar y embeber, para facilitar la distribucin del antibitico hacia el tercio medio del conducto. Tambin puede utilizarse gasa de borde. En todos los casos debe ser retirado a los 2-3 das. Si la obliteracin es total, es necesario administrar glucocorticoides sistmicos de accin rpida para poder colocar posteriormente la esponja o el taponamiento, o en caso de resolucin, instilar directamente las gotas antibiticas25. Antispticos tpicos Antes de la era antibitica, se utilizaban agentes acidificantes y astringentes, entre ellos el acetato de aluminio, el cido actico y el alcohol boricado. Todos ellos basan su actividad en la acidificacin del conducto auditivo externo para conseguir un efecto bactericida. Los 2 primeros continan usndose para prevenir la otitis externa9. La aparicin de resistencias bacterianas es rara. Los inconvenientes de su uso son la mala tolerancia y su potencial ototxico25. No hay ningn ensayo clnico que compare frente a placebo el cido actico o el acetato de aluminio. Aunque hay ensayos que ponen de manifiesto su eficacia en comparacin con los antibiticos tpicos, como comentaremos en otro apartado.

Tratamiento de la infeccin y la inflamacin

Tratamiento sistmico o tpico
La decisin de la prescripcin de un antibitico y su va de administracin debe obedecer a criterios de eficacia, seguridad, riesgo de desarrollo de resistencias, facilidad de aplicacin y costes. La terapia tpica es inicialmente la indicada en los pacientes con otitis externa difusa, excepto si hay complicaciones (ostetis, celulitis, linfadenitis), se asocie a una enfermedad del odo medio o se presente como episodios recurrentes de infeccin, en los que debemos utilizar la va sistmica11,19-21. El tratamiento tpico debe asociarse tambin a antibiticos sistmicos en caso de diabetes o inmunodepresin, debido a la mayor probabilidad de complicaciones. El tratamiento tpico es el inicialmente recomendado en la otitis externa difusa no complicada, debido a su seguridad y eficacia demostrada frente a placebo, con excelentes resultados de curacin clnica y bacteriolgica en ensayos clnicos controlados, tal como mencionaremos posteriormente. Los tratamientos tpicos antibiticos alcanzan concentraciones locales hasta 1.000 veces superiores que por va sistmica, lo cual implica una menor capacidad de generar resistencia y efectos secundarios en relacin con la va sistmica6,19,22,23. La terapia tpica evita la exposicin prolongada de las bacterias a concentraciones no teraputicas del antibitico, como ocurre en la va sistmica. Con respecto a los antibiticos orales, no hay ensayos clnicos que los comparen con placebo o agentes antiinfecciosos tpicos. En un ensayo clnico24 se compararon 2 grupos de pacientes; ambos se trataron igualmente con aplicaciones repetidas de un ungento con triamcinolona, neomicina y gramicidina, pero a uno se le administr trimetoprim-sulfametoxazol oral y al otro placebo durante 5 das. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la puntuacin media de los sntomas, su duracin, ni la tasa de curacin. La va de administracin depender de su estado general; en casos graves o con gran riesgo de desarrollar una otitis externa maligna podemos indicar el tratamiento parenteral, en caso contrario la oral. Suele utilizarse el ciprofloxacino, activo frente a P. aeruginosa hasta tener la sensibilidad del

TABLA 2. Frmacos para la terapia tpica (solos o asociados) Antibiticos Aminoglucsidos Neomicina Gentamicina Polimixina B Quinolonas Ciprofloxacino Ofloxacino Corticoide Hidrocortisona Dexametasona Triamcinolona Metilprednisolona Budesonida Antisptico Acetato aluminio cido actico

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Antibiticos tpicos Aminoglucsidos y combinaciones con estos frmacos Los preparados ms utilizados se componen de un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o neomicina) asociado en ocasiones a un antibitico peptdico (polimixina B o E). Pueden estar asociados a glucocorticoides (hidrocortisona, dexametasona). La dosis es cada 6-8 h y la duracin del tratamiento de 7 das. Los aminoglucsidos aplicados de forma tpica tienen una absorcin sistmica nula. La neomicina es un bactericida que inhibe la sntesis proteica, tiene actividad frente a S. aureus pero una mnima actividad para P. aeruginosa26. El abuso de combinaciones con neomicina puede condicionar un aumento de la incidencia de hipersensibilidad y provocar resistencia en S. aureus y P. aeruginosa, los 2 grmenes causales ms frecuentes de la otitis externa9. La polimixina es activa frente a la P. aeruginosa, pero no frente a S. aureus. La combinacin deneomicina y polimixina B ampla el espectro de la actividad antimicrobiana. Aadir hidrocortisona, un esteroide de baja potencia, tiene el objetivo de reducir la inflamacin asociada. La combinacin neomicina-polimixina B/hidrocortisona ha demostrado una eficacia en ensayos clnicos hasta del 97%27. No obstante, S. aureus ha ido incrementando la resistencia a los aminoglucsidos28. Los aminoglucsidos pueden causar ototoxicidad vestibular en caso de perforacin timpnica. En caso de una difcil visualizacin de la membrana timpnica por inflamacin del conducto, secreciones o dolor, suele evitarse su administracin9. En un ensayo clnico realizado en 40 pacientes con otitis externa difusa se comparaban las gotas de metilprednisolona-neomicina con placebo durante 10 das, y se comprob que stas mejoraban los sntomas y los signos frente a placebo al cabo de 28 das (el 55 frente al 10%; p < 0, 001)29. En una revisin sistemtica realiza por Rosenfeld et al30, en la que se incluye el ensayo anterior y otro realizado con cido actico con triacetato glicerol31, se indica una reduccin absoluta del riesgo del 46%, al comparar los antimicrobianos frente a placebo, lo que implica que slo 2 pacientes necesitan ser tratados para obtener una cura adicional. En un tercer estudio, realizado en 91 pacientes, que compara neomicina-colistina-hidrocortisona con placebo, los resultados se miden mediante la escala de gravedad de los sntomas. En l se aprecia menor edema y picor con la terapia a los 3 das, y menor edema, picor, enrojecimiento, descamacin y otorrea en 7 das. No ofrece informacin sobre la curacin o el fallo32. Fluoroquinolonas Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II, enzimas relacionadas con la sntesis del ADN bacteriano. La ciprofloxacina es activa para las enterobacterias y
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P. aeruginosa. En uso tpico, tambin es activa frente a cocos grampositivos, incluido S. aureus. En ensayos clnicos el tratamiento con gotas tpicas de fluoroquinolonas, ofloxacino y ciprofloxacino tpico han mostrado efectividad, los cuales poseen con respecto a los primeros antibiticos tpicos ventajas clnicas, microbiolgicas y de dosificacin33,34. Entre sus ventajas, cabe citar las siguientes: no son ototxicas, son efectivas contra S. aureus y P. aeruginosa, resistencia baja de Pseudomonas, hipersensibilidad rara y 1-2 dosis diarias. Es un tratamiento ms caro que las combinaciones con neomicina, pero slo requiere 1-2 dosis, tiene una mayor actividad in vitro y presenta un mayor perfil de seguridad. No hay ensayos clnicos que lo comparen con placebo. Corticoides tpicos El uso de corticoides de baja o alta potencia se usan aisladamente o en combinacin con los anteriores para mejorar la accin antiinflamatoria. El uso de un corticoide tpico leve puede ser necesario para prevenir la otitis externa recurrente en caso de una enfermedad dermatolgica de base, como ladermatitis atpica o la psoriasis. En un ensayo clnico realizado en 60 pacientes con otitis externa leve o moderada se observa que la budesonida tpica utilizada durante 7 das, comparada con placebo, mejora los sntomas y los signos de la enfermedad a los 10 das (p < 0,001)35. No hay diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos locales o sistmicos. Otro ensayo no encontr diferencias significativas en la puntuacin de los sntomas entre esteroides de baja potencia (hidrocortisona al 1%) y esteroides de alta potencia (hidrocortisona-17-cido-butirato) al cabo de una semana36. Resultados comparativos entre la terapia tpica Antibiticos con corticoides de baja o alta potencia En un ensayo clnico controlado a doble ciego sobre 55 pacientes con otitis externa difusa aguda o crnica, se compara las gotas que contienen hidrocortisona-sulfato de neomicinapolimixina B con gotas que contenan triamcinolona-neomicina durante un mes o hasta la resolucin de todos los sntomas y signos37. El ensayo encontr que la segunda pauta mejoraba de forma significativa las tasas de resolucin frente a primera al cabo de un mes (el 79 frente al 47%; p < 0,01). El estudio no suministr informacin sobre los efectos adversos. Antibiticos con o sin cido actico Dos ensayos clnicos encontraron una evidencia limitada de que el aerosol con neomicina-dexametasona-cido actico mejoraba la curacin clnica en comparacin con las gotas con agentes antiinfecciosos sin cido actico38,39. Quinolonas frente a no quinolonas En la revisin sistemtica realiza por Rosenfeld et al30, se identifican 7 ensayos clnicos de calidad variable que com-

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paran la quinolona tpica contra otro antibitico tpico. Analiza la tasa de curacin a intervalos de tiempo, la tasa curacin total y la tasa curacin bacteriolgica. Las quinolonas que se usan en el metaanlisis son ofloxacino, ciprofloxacino y ciprofloxacino, asociado con dexametasona o hidrocortisona. No se encuentran diferencias significativas en los resultados clnicos. Individualmente, ningn ensayo clnico mostr diferencias significativas, y la magnitud de la reduccin absoluta del riesgo (0,05-0,11) sugiere un mnimo efecto clnico. Con respecto a la curacin bacteriolgica, en la comparacin de quinolonas con antibiticos no quinolonas se aprecia una reduccin absoluta riesgo del 8% (intervalo de confianza del 95%, 0,6-16; p < 0,05). Este modesto efecto (es necesario tratar a 12 pacientes) tiene una escasa significacin clnica, pues la persistencia de la bacteria en el conducto auditivo despus del tratamiento no implica una persistencia de los sntomas de la enfermedad. Los efectos adversos se estudian en 3 de los ensayos, sin constatar diferencias significativas33,34,40. El ms frecuente es el prurito (alrededor del 7%) y reaccin local (5%); otros efectos adversos, con una incidencia menor al 2%, son exantema, vrtigo, otalgia, acufenos, etc. Antispticos frente a antibiticos En la revisin sistemtica de Rosenfeld et al30 tampoco se encuentran diferencias significativas en los resultados clnicos para los antispticos frente a los antibiticos. Se registran 6 ensayos clnicos que comparan los antispticos con los antibiticos. Entre los antispticos estudiados estn el cido actico, solo o con hidrocortisona o triamcinolona, el acetato de aluminio y la n-clorotaurina. El antibitico de comparacin es la neomicina en todos los estudios, combinada con polimixina B-hidrocortisona, colistina-hidrocortisona o polimixina B-dexametasona. No hay diferencias significativas en los resultados. En este estudio se obtienen resultados consistentes y no sugiere un bajo poder estadstico. Independientemente del tratamiento tpico utilizado, el 65-90% de los pacientes obtuvieron una resolucin clnica antes de 7-10 das. Antimicrobianos solos o asociados a corticoides Rosenfeld et al30 encuentran 3 ensayos clnicos de baja calidad (Escala de Jadad 1 en 2 de los estudios). Las combinaciones con las que realiza el metaanlisis son ciprofloxacino, con o sin hidrocortisona, ciprofloxacino, con o sin dexametasona, y acido actico, con o sin triamcinolona. Es decir, analiza conjuntamente los antibiticos y los antispticos, sin hallar diferencias en la tasa de curacin a los 7 das, ni en la tasa de curacin bacteriolgica. Uno de los ensayos clnicos compara gotas de cido actico, gotas de triamcinolona-cido actico y gotas de dexametasona-neomicina-cido actico16 en 123 adultos con otitis externa difusa aguda, y seala que el cido actico au-

ment la duracin de los sntomas y el riesgo de recidiva, y redujo las tasas globales de curacin a los 21 das comparado con los esteroides tpicos ms antibiticos y cido actico tpico ms esteroides. Algunos estudios recientes muestran diferencias significativas en la rapidez de la respuesta clnica al tratamiento. La adicin de hidrocortisona al cido actico reduce la media del dolor de odo de 8 a 7 das16, y la adicin de hidrocortisona al ciprofloxacino de 4,7 a 3,8 das34. Un ensayo clnico apreciaba una mejor resolucin del prurito en el grupo tratado con corticoides (betametasona dipropionato) con respecto a la asociacin oxitetraciclina-polimixina B-hidrocortisona (p < 0,01)41.

Consideraciones
Las escasas o nulas diferencias en la eficacia de las distintas preparaciones corticoideas o antimicrobianas tpicas hacen que las preferencias del paciente se tengan en cuenta. Otros aspectos que deciden la eleccin deben ser los costes, el cumplimiento de la terapia y los efectos adversos. Hay pocos estudios clnicos que estudien los efectos adversos33,34,41 y todos ellos muestran una baja incidencia similar en los grupos comparados. El ms comn es el prurito (7%) y la reaccin local (5%). Otros son: exantema, acufenos, vrtigo, sobreinfeccin, etc. La dermatitis de contacto es una posible secuela de las gotas tpicas, pero es ms raro si slo es un nico episodio de otitis externa difusa. En los estudios que comparan las gotas de quinolona frente a neomicina-polimixina-B-hidrocortisona no se encuentran diferencias significativas33,34,41. No obstante, el 30-60% de los pacientes con otitis externa difusa crnica u otitis eccematosa desarrollan una dermatitis de contacto, ms a menudo a aminoglucsidos, como la neomicina42-47. Aunque no hay ensayos clnicos para estas enfermedades, se considera prudente evitar el uso de aminoglucsidos en la otitis externa recurrente o crnica y en la otitis externa eccematosa11. Cuando el paciente presenta un tubo de timpanotoma o una perforacin timpnica se debe prescribir una preparacin tpica no ototxica. Esta indicacin se basa en las circunstancias excepcionales, donde no se pueden realizar estudios vlidos y hay una preponderancia clara de la ventaja sobre el dao11. La experiencia clnica sugiere que la utilizacin tpica de antibiticos ototxicos en pacientes con perforacin timpnica no repercute sobre las terapias de curso corto; sin embargo, se han observado prdidas graves de audicin despus de una prolongada utilizacin48,49. En caso de dificultad para visualizar la membrana timpnica puede ser necesaria la realizacin de una neumootoscopia o una timpanometa (curva A). En casos de sospecha de perforacin timpnica tambin debemos evitar las gotas tpicas con alcohol o un pH bajo, o
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ambos, debido al dolor que pueden ocasionar y a la ototoxicidad11. Los nicos antimicrobianos tpicos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en el odo medio son ofloxacino y ciprofloxacino. Los antibiticos dentro del odo medio pueden atravesar la ventana redonda y daar el odo interno. Por otro lado, el cumplimiento y la satisfaccin del paciente es mayor cuando las gotas son ms fciles de administrar50, lo que implica una menor frecuencia de dosificacin y una menor duracin de la terapia. La satisfaccin del paciente, segn una revisin sistemtica, es inversamente proporcional al nmero prescrito de dosis por da51. Las dosis administradas 4 veces al da son menos aceptables para los pacientes que 2 o una. La frecuencia de las dosis no se ha estudiado en ensayos clnicos, pero los datos actuales sugieren que con las quinolonas, y probablemente con los aminoglucsidos, es suficiente 2 dosis al da. Un estudio muestra buenos resultados con una sola dosis de ofloxacino al da52. Con respecto a la ptima duracin de la terapia, recientes estudios sugieren que 7 das son adecuados33,34,40,52.

del conducto con bastoncillos de algodn para reducir el trauma, y que eviten el contacto con el agua durante el tratamiento mediante la insercin de algodn lubricado con vaselina durante el bao para impedir la introduccin de agua y la humedad en el odo. Los pacientes con otitis externa deben abstenerse preferiblemente de los deportes acuticos durante el tratamiento. La piscina puede permitirse en casos leves si se evita sumergirse. Los pacientes con prtesis auditivas deben limitar la insercin hasta que desparezca el dolor y la otorrea.

Fallos teraputicos
El tratamiento apropiado de una otitis externa debe seguirse de una mejora clnica en 48-72 h. En los ensayos clnicos realizados que evalan diariamente la sintomatologa, se indica una disminucin evidente del dolor despus del primer da de tratamiento y suele resolverse entre 4 y 7 das16,41,52. La satisfaccin del paciente est principalmente relacionada con la desaparicin de los sntomas. Las causas del fallo teraputico pueden ser diversas (tabla 3). Hay que destacar que los hongos pueden estar presentes como germen copatgeno en los pacientes con otitis externa, y su crecimiento puede deberse a la alteracin de la flora del conducto auditivo por la terapia tpica antibitica. Debe realizarse un cultivo del conducto; en caso de fracaso, puede observarse una resistencia bacteriana, hongos o grmenes no habituales que puedan quizs requerir la administracin del antibitico por va sistmica. Hay que reexaminar muy cuidadosamente al paciente, apreciar la membrana timpnica, descartar una otitis externa

Evitar los factores desencadenantes y la prevencin

La prevencin debe empezar por informar al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen su aparicin. Los desencadenantes ms frecuentes de la otitis externa difusa son la humedad y los traumatismos. La prevencin de la otitis externa se basa en evitar la retencin de agua y la humedad en el conducto y mantener la barrera cutnea de defensa. Los nios con mayor riesgo son los que usan bastoncillos para limpiarse los odos y los nadadores19. La prevencin es particularmente importante en los pacientes inmunodeprimidos, con alteraciones dermatolgicas y practicantes de deportes acuticos19. No hay ningn ensayo clnico al respecto. Los consejos se basan en estudios observacionales o en opiniones de expertos. Es necesario realizar un correcto secado con la toalla de los odos al salir del bao, principalmente en las piscinas. El cido actico al 2% puede ser eficaz para la profilaxis de la otitis externa aguda53,54. El uso peridico de un corticoide tpico leve puede ser necesario para prevenir la otitis externa recurrente si hay una enfermedad drmica de base, como la dermatitis atpica o la psoriasis7. El uso de tapones o moldes que ocluyen el conducto auditivo es controvertido19. La otitis externa puede prevenirse mediante la aplicacin gotas acidificantes durante el perodo de riesgo, el uso de secador de pelo a baja velocidad despus del bao o la natacin y evitar los bastoncillos de algodn. Hay que aconsejar a los pacientes que no realicen manipulaciones
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TABLA 3. Causas de fallo teraputico Incumplimiento de la terapia Mala administracin de gotas tpicas Obstruccin del canal auditivo Resistencias bacterianas Infeccin mictica Hipersensibilidad local a las gotas Enfermedad dermatolgica previa Diabetes, inmunodepresin Mal diagnstico

TABLA 4. Causas de derivacin al otorrinolaringlogo Obstruccin completa del conducto Celulitis subcutnea, con diagnstico diferencial de mastoiditis Fiebre o mal estado general Fracaso teraputico superior a 10 das Sospecha de una otitis externa maligna

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maligna, presencia de cuerpo extrao, y sospechar un carcinoma en caso de apreciar una lcera o una granulacin. La hipersensibilidad local a las preparaciones tpicas se pone de manifiesto por la presencia de un prurito muy intenso, inflamacin de la piel, edema del canal auditivo externo y persistencia de la otorrea. Puede alcanzar la piel de alrededor del pabelln e incluso el cuello. Las gotas ticas que contienen neomicina son las ms frecuentemente relacionadas con la hipersensibilidad local en caso de uso reiterado, como en la otitis externa crnica55-57.

20. Zikk D, Rapoport Y, Redianu C, Shalit I, Himmelfarb MZ. Oral ofloxacin therapy for invasive external otitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100:632-7. 21. Kimura AC, Pien FD. Head and neck cellulitis in hospitalized adults. Am J Otolaryngol. 1993;14:343-9. 22. Rowlands S, Devalia H, Smith C, Hubbard R, Dean A. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. Br J Gen Pract. 2001;51:533-8. 23. Weber PC, Roland PS, Hannley M, Freidman R, Manolidis S, Matz G, et al. The development of antibiotic resistant organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130 Suppl 3:89-94. 24. Yelland MJ. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. Med J Aust. 1993;158:697-9. 25. Lorente-Guerrero J, Sabater-Mata F, Rodrguez-Martnez R, Pou-Fernndez Jordi, Lpez-vila J, Garca-Criado E. Diagnstico y tratamiento antimicrobiano de las otitis externas. Med Clin (Barc). 2006;126:507-13. 26. Schmitz FJ, Verhoef J, Fluit AC. Prevalence of aminoglycoside resistance in 20 European university hospitals participating in the European SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:414-21. 27. Lambert IJ. A comparison of the treatment of otitis externa with Otosporin and aluminium acetate: a report from a services practice in Cyprus. JR Coll Gen Pract. 1981;31:291-4. 28. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 29. Cannon SJ, Grunwaldt E. Treatment of otitis externa with a tropical steroid-antibiotic combination. Eye Ear Nose Throat Mon. 1967;46: 1296-302. 30. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134 Suppl 4:24-48. 31. Cannon S. External otitis: controlled therapeutic trial. Eye Ear Nose Throat Monthly. 1970;49:186-9. 32. Freedman R. Versus placebo in treatment of acute otitis externa. Ear Nose Throat J. 1978;57:198-204. 33. Jones RN, Milazzo J, Seidlin M. Ofloxacin otic solution for treatment of otitis externa in children and adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:1193-200. 34. Pistorius B, Westberry K, Drehobl M. Prospective, randomized, comparative trial of ciprofloxacin otic drops, with or without hydrocortisone, vs. polymyxin B neomycinhydrocortisone otic suspension in the treatment of acute diffuse otitis externa. Infect Dis Clin Pract. 1999;8:387-95. 35. Jacobsson S, Karlsson G, Rigner P, et al. Clinical efficacy of budesonide in the treatment of eczematous external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991;248:246-9. 36. Buch-Rasmussen A. Hydrocortisone alcoholic solution in eczematous external otitis. J Int Med Res. 1979;7:449-51. 37. Worgan D. Treatment of otitis externa. Report of a clinical trial. Practitioner. 1969;202:817-20. 38. Smith RB, Moodie J. A general practice study to compare the efficacy and tolerability of a spray (Otomize) versus a standard drop formulation (Sofradex) in the treatment of patients with otitis externa. Curr Med Res Opin. 1990;12:12-8. 39. Smith RB, Moodie J. Comparative efficacy and tolerability of two antibacterial/anti-inflammatory formulations (Otomize spray and Otosporin drops) in the treatment of otitis externa in general practice. Curr Med Res Opin. 1990;11:661-7. 40. Roland PS, Pien FD, Schultz CC, et al. Efficacy and safety of topical ciprofloxacin/dexamethasone versus neomycin/polymyxin B/hydrocortisone for otitis externa. Curr Med Res Opin. 2004;20:1175-83. 41. Emgard P, Hellstrom S. A group III steroid solution without antibiotic components: an effective cure for external otitis. J Laryngol Otol. 2005;119:342-7. 42. Smith IM, Kaey DG, Buxton PK. Chronic hypersensitivity in patients with chronic otitis externa. Clin Otolaryngol. 1990;15:155-8. 43. Fraki JE, Kalimo K, Tuohimaa P, et al. Contact allergy to various components of topical preparations for treatment of external otitis. Acta Otolaryngol. 1985;100:414-8.
FMC. 2007;14(7):403-10

Criterios de derivacin
La otitis externa se trata en la mayora de las ocasiones en atencin primaria; no obstante, puede ser necesaria la derivacin al otorrinolaringlogo en caso de una mala evolucin, aparicin de complicaciones o dudas diagnsticas (tabla 4).

Bibliografa
1. Raza SA, Denholm SW, Wong JC. An audit of the management of otitis externa in an ENT casualty clinic. J Laryngol Otol. 1995;109: 130-3. 2. Hirsh BE. Infections of the external ear. Am J Otolaryngol. 1992; 17:207. 3. Agius AM, Pickles JM, Burch KL. A prospective study of otitis externa. Clin Otolaryngol. 1992;17:150-4. 4. Hajioff D. Otitis externa. Clin Evid. 2005;14:669-75. 5. Doroghazi RM, Nadol JB, Hyslop NE, et al. Invasive external otitis. Report of 21 cases and review of the literature. Am J Med. 1981;71:603-18. 6. Hannley MT, Denneny JC III, Holtzer SS. Consensus panel report. Use of ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:934-40. 7. Prodigy. Otitis externa [citado 12 Dic 2006]. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/otitis_externa 8. Brook I. Treatment of otitis externa in children. Paediatr Drugs. 1999;1:283-9. 9. Block SL. Otitis externa: providing relief while avoiding complications. J Fam Pract. 2005;54:669-76. 10. Jinn TH, Kim PD, Russell PT, Church CA, John EO, Jung TT. Determination of ototoxicity of common otic drops using isolated cochlear outer hair cells. Laryngoscope. 2001;111:2105-8. 11. Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, et al. AAO-HNSF clinical practice guideline on acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134 Suppl 4:4-23. 12. Schechter N L, Berde CM, Yaster M, editors. Pain in infants, children, and adolescents. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. 13. American Academy of Pediatrics/American Pain Society. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2001;108:793-7. 14. Valencia CG, Valencia PG. Diclofenaco potsico vs placebo en otitis externa aguda: estudio doble ciego, comparativo Invest Med Int. 1987;14:56-60. 15. Davies S, De Guzman A. Ear drops containing steroids were better than acetic acid for otitis externa. Evidence Based Nursing. 2004;7:43. 16. Van Balen FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2003;327:1201-3. 17. Slack RWT. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol. 1987;101:533-5. 18. Psifidis A, Nikolaidis P, Tsona A, et al. The efficacy and safety of local ciprofloxacin in patients with external otitis: a randomized comparative study. Mediterranean J Otol Audiol. 2005;1:12-4. 19. Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: review and clinical update. Am Fam Physician. 2006;74:1510-6.

409

Martn Mateos AJ et al. Tratamiento actual de la otitis externa (evidencias disponibles)

44. Van Ginkel CJ, Bruintjes TD, Huizing EH. Allergy due to topical medications in chronic otitis externa and chronic otitis media. Clin Otolaryngol. 1995;20:326-8. 45. Hillen U, Geier J, Goos M. Contact allergies in patients with eczema of the external ear canal (German). Hautarzt. 2000;51:239-43. 46. Wilkinson SM, Beck MH. Hypersensitivity to topical corticosteroids in otitis externa. J Laryngol Otol. 1993;107:597-9. 47. Yariktas M, Yildirim M, Doner F, et al. Allergic contact dermatitis prevalence in patients with eczematous external otitis. Asian Pac J Allergy Immunol. 2004;22:7-10. 48. Rakover Y, Keywan K, Rosen G. Safety of topical ear drops containing ototoxic antibiotics. J Otolaryngol. 1997;26:194-6. 49. Linder TE, Zwicky S, Brandle P. Ototoxicity of ear drops: a clinical perspective. Am J Otol. 1995;16:653-7. 50. Shikiar R, Halpern MT, McGann M, et al. The relation of patient satisfaction with treatment of otitis externa to clinical outcomes: development of an instrument. Clin Ther. 1999;21:1091-4.

51. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23:1296-310. 52. Torum B, Block SL, Avila H, et al. Efficacy of ofloxacin otic solution once daily for 7 days in the treatment of otitis externa: a multicenter, open-label, phase III trial. Clin Ther. 2004;26:1046-54. 53. Beers SL, Abramo TJ. Otitis externa review. Pediatr Emerg Care. 2004;20:250-3. 54. Hugues E, Lee JH. Otitis externa. Pediatrics Rev (ed. esp.). 2001;22: 307-12. 55. Sood S, Strachan DR, Tsikoudis A, et al. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27:233-6. 56. Devos SA, Mulder JJ, Van der Valk PG. The relevance of positive patch test reactions in chronic otitis externa. Contact Dermatitis. 2000;42:354-5. 57. Rutka J. Acute otitis externa: treatment perspectives. Ear Nose Throat J. 2004;83 Suppl 4:20-2.

410

FMC. 2007;14(7):403-10