Manual Do Pe Diabetico Final

Ateno integral ao portador de P Diabtico
Jackson Silveira Caiafa, Aldemar Araujo Castro, Ccero Fidelis, Vanessa Prado Santos, Erasmo Simo da Silva, Cid J. Sitrngulo Jr.
Presidente Guilherme Benjamin Brando Pitta Secretrio Geral Marcelo Arajo
Prefcio
Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, nesta nossa gesto, (2010/2011) caracterizou-se pela responsabilidade social, incluso do Brasil nos programas de Mutires de Varizes, P Diabtico e Acessos Venosos para hemodilise, buscando o despertar das autoridades competentes pblicas, comunidade e associados para a importncia do problema para o nosso pas, principalmente para as populaes que no tm planos de sade para acessar a medicina preventiva e teraputica. Mais de 30% da populao apresentam algum grau de varizes em membros inferiores, 8% so diabticos e quase um tero desses pacientes evoluem com insuficincia renal crnica. Se levarmos em conta que apenas 35% destes pacientes conseguem acesso a tratamentos na sade suplementar, estaremos diante de epidemias de varizes, ps diabticos e doenas crnicas com dificuldade de atendimento especializado. Neste diagnstico da situao do Brasil, levamos ao Ministrio da Sade proposta de atendimento integral ao paciente com doena vascular com a criao de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular e Endovascular, programa de atendimento integral aos pacientes com varizes e ps diabticos, permitindo que os pacientes do SUS tenham melhor atendimento para essas doenas. Dentro desta direo, estabelecemos diretrizes, educao continuada e fruns de atualizao para os angiologistas e cirurgies vasculares do Brasil. Nesse contexto, tivemos a participao efetiva do Dr. Jackson Caiafa, que participou ativamente dentro de todas as reas de programas sociais da SBACV, inclusive publicando este suplemento, que traz o que h de mais prtico para os nossos especialistas. Espero que toda esta garra com a qual trabalhou nesses ltimos anos, possa trazer mais frutos para todos os pacientes que precisam de um melhor atendimento para suas doenas. Guilherme Pitta Diretoria de Atendimento aos associados da AMB Presidente da SBACV Soc. Bras. de Angiologia e de Cirurgia Vascular Prof. Adjunto, Doutor, de Cirurgia da UNCISAL
Ateno integral ao portador de P Diabtico

Jackson Silveira Caiafa1, Aldemar Araujo Castro2, Ccero Fidelis3, Vanessa Prado Santos4, Erasmo Simo da Silva5, Cid J. Sitrngulo Jr.6
Resumo
So apresentadas, nessa separata, as principais orientaes sobre a ateno s complicaes do p diabtico. A neuropatia, com suas diversas apresentaes que acometem os membros inferiores dos diabticos, as leses da doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP), as mltiplas apresentaes da infeco do p diabtico, e, principalmente, os cuidados preventivos que possam impedir o estabelecimento ou a evoluo dessas complicaes so tratados de forma sistemtica e simplificada, visando a ateno integral desses doentes. Especial cuidado dado s orientaes diferenciadas para os diversos nveis de ateno nos servios pblicos de sade, porta de entrada virtual de 80% dos infelizes portadores dessa complicao. So aqui apresentados modelos de ateno e sugeridos protocolos que podem contribuir para a efetiva reduo do nmero de amputaes, internaes e bitos de diabticos com complicaes nos membros inferiores. Palavras-chave: P diabtico; Neuropatia diabtica; Doena vascular perifrica; Amputao; Preveno & controle
Introduo
P Diabtico o termo empregado para nomear as diversas alteraes e complicaes ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos ps e nos membros inferiores dos diabticos. Hoje uma preocupao mundial, o custo humano e financeiro dessa complicao imenso e dependente, para o seu controle ou preveno, da conscientizao quanto necessidade de um bom controle da doena e da implantao de medidas relativamente simples de assistncia preventiva, de diagnstico precoce e de tratamento mais resolutivo nos estgios iniciais da doena. Para tanto, primordial a disseminao do conceito de que o p diabtico caracterizado pela presena de pelo menos uma das seguintes alteraes: neurolgicas, ortopdicas, vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no p do paciente portador de diabetes. Essa viso se contrape, de forma decisiva, viso corrente do membro em estgio terminal, necrosado e infectado, encontrado em todos os servios de emergncia, resultado da preveno inexistente e de meses ou anos de atendimentos inespecficos e falta de diagnstico.
Objetivos
Essa separata foi elaborada com o intuito de fornecer orientao aos cirurgies em geral e, em particular, queles que integram as equipes de sade que atendem pacientes diabticos. A identificao e classificao do paciente de risco, o tratamento precoce, a educao individual, familiar e comunitria constituem as bases slidas para a preveno da amputao de membros nesta populao1, e sero objeto de uma detalhada descrio que dever ser dominada com a leitura do captulo. Todo o esforo que envolve a abordagem do paciente diabtico indica que um dos maiores e mais graves problemas destes indivduos o desenvolvimento de lceras na extremidade inferior, geralmente precursoras da amputao. Portanto, o objetivo fundamental da atuao relativa ao p diabtico evitar este desfecho, atravs do reconhecimento de situaes de risco e imediata interveno nas reas social, educativa e de assistncia mdica global e especializada. A abordagem do membro inferior do paciente diabtico no desvinculada dos cuidados gerais (controle da glicemia, hipertenso, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade fsica, alimentao) que so decisivos para melhorar
Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), Membro Titular do CBC e da SBACV, Cirurgio vascular do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital Federal dos Servidores do Estado e do Hospital Municipal Miguel Couto, no Rio de Janeiro Mdico (Cirurgio Vascular), Mestrado em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, Lattes: Http://Lattes.Cnpq.Br/2259022333178681 3 Professor Auxiliar da Fac. de Medicina da Univ. Federal da Bahia, Ttulo de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Responsvel pelo Ambulatrio de P Diabtico do Centro de Referencia em Diabetes da Sec. de Sade do Estado da Bahia. 4 Mestre e Doutora pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. 5 Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da USP. 6 Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
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Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.
a qualidade de vida e aumentar a sua sobrevida. Todos esses tpicos e protocolos esto sistematizados ao longo do texto para um melhor entendimento dessa complicao multidisciplinar do Diabetes Melitus.
Quadro 1 - Recomendaes iniciais 2-7
1 Nos servios de sade pblica, primordial o treinamento de equipes interdisciplinares (medico clnico, enfermeira e tcnico de enfermagem), na ateno bsica, para a classificao do risco e controle das intercorrncias clnicas iniciais dos ps dos diabticos. 2 - Os diversos servios de ateno sade, particularmente os de sade pblica, devem providenciar protocolos e fluxogramas, com nveis secundrios e tercirios, dispondo de atendimento especializado e imediato (com orientaes claras de servios de referncia) 3 - Todos os diabticos devem ter seus ps examinados em todas as consultas de sade. O exame sistemtico deve obedecer a um protocolo clnico e pode ser usado o declogo especificado no apndice 1.
b. Acarreta tambm a atrofia da musculatura intrnseca do p, causando desequilbrio entre msculos flexores e extensores, desencadeando deformidades osteoarticulares (exemplos: dedos em garra, dedos em martelo, dedos sobrepostos, proeminncias das cabeas dos metatarsos, hlux valgo (joanete)). Tais deformidades alteram os pontos de presso na regio plantar levando sobrecarga e reao da pele com hiperceratose local (calo), que com a contnua deambulao evolui para ulcerao (mal perfurante plantar). c. A perda da integridade da pele nas situaes acima descritas constitui-se em importante porta de entrada para o desenvolvimento de infeces, que podem evoluir para amputao.
Neuropatia
A avaliao peridica da sensibilidade plantar ao monofilamento necessria em todos os diabticos para estadiamento e classificao do risco.7, 8
Neuropatia Autonmica (Leso do Sistema Nervoso Autnomo, em particular dos Nervos Simpticos)6,17,18:
a. Acarreta a perda do tnus vascular, levando a vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes arterio-venosas e, conseqentemente, passagem direta de fluxo sangneo da rede arterial para a venosa, reduzindo a nutrio aos tecidos. Acarreta tambm a anidrose, que causa o ressecamento da pele, culminando com a formao de fissuras, e alteraes no crescimento e na matriz das unhas que, semelhana das lceras crnicas, se constituem em importantes portas de entrada para infeces. FIGURAS 1 a 11 Notas: 1. A Neuropatia Autonmica pode ser responsvel por outros sinais e sintomas do Sistema Cardiovascular (hipotenso postural, tonteiras, sncopes e morte sbita), no Sistema Gastrointestinal (diarrias de difcil controle, vmitos, constipao, perda do controle esficteriano, plenitude gstrica, etc) e do Sistema Urogenital (impotncia sexual, bexiga neurognica, etc). 2-. A leso da inervao simptica dos membros inferiores conhecida como auto-simpatectomia do diabtico. Quando presente, responsvel pelas j descritas alteraes do tnus vascular fazendo com que a indicao da clssica cirurgia de simpatectomia lombar, para melhorar a circulao da pele e facilitar a cicatrizao das leses cutneas, seja desnecessria, e mesmo contra-indicada.
Aspectos gerais
Muitos fatores de risco para ulcerao/amputao podem ser descobertos com o exame cuidadoso dos ps. O exame clnico o mtodo diagnstico mais efetivo, simples e de baixo custo para diagnstico da neuropatia. Na anamnese importante analisar o grau de aderncia do paciente e familiares prximos ao tratamento, bem como o estado nutricional, imunidade e comorbidades.9 -11 b.
Aspectos especficos
Duas teorias merecem destaque para explicar o desencadeamento da neuropatia no diabtico: a teoria vascular, na qual a microangiopatia da vasa nervorum levaria isquemia, que causaria a leso do nervo, e a teoria bioqumica, na qual o aumento de substncias txicas (sorbitol e frutose) e a depleo do mionisitol causariam leso no nervo (clulas de Schwann)12,13. As consequncias dessas alteraes para os ps do paciente diabtico, na prtica clnica, se refletem nos tipos de neuropatia descritos a seguir 14-17:
Neuropatia Sensitivo-Motora:
a. Acarreta perda gradual da sensibilidade ttil e dolorosa que torna os ps vulnerveis a traumas, denominada de perda da sensao protetora . Exemplo: um indivduo diabtico com perda da sensao protetora poder no mais sentir o incmodo da presso repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo ou cortante no cho ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas;
Histria:
O questionamento ativo na anamnese fundamental para descobrir eventos em pacientes considerados assintomticos.10
Figura 01 - Neuropatia Sensitiva Leso por queimadura na sauna.
Figura 02 - Deformidade da Neuropatia Motora - Hipotrofia de musculatura intrnseca do p.
Figura 03 - Deformidade da Neuropatia Motora - Dedos em Garra.
Figura 04 - Deformidade da Neuropatia Motora - Dedos Sobrepostos.
Figura 05 - Deformidades da Neuropatia Motora - Proeminncia da cabea dos metatarsos e dedos em martelo.
Figura 05.1 - Deformidade da Neuropatia Motora - Proeminncia dos metatarsos com hiperceratose (calo) e hematoma sub-drmico.
Figura 06 - Deformidade da Neuropatia Motora - Hlux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos.
Figura 06.1 - Deformidade da Neuropatia Motora - Hlux valgo (joanete) com hematoma por calado apertado.
Figura 07 - Deformidades da Neuropatia Motora - Mal perfurante nas falanges distais do 1 pododctilo direito e no 2 pododctilo esquerdo por dedos em garra.
Figura 08 - Deformidade da Neuropatia Motora - Mal perfurante na projeo da cabea do 1 metatarso com grande hiperceratose perilesional.
Figura 09 - Deformidades das Neuropatias Motora e Autonmica - Dedos em garra e ressecamento cutneo.
Figura 10 - Deformidades da Neuropatia Autonmica - Rachaduras cutneas, hiperceratose, onicogrifose (engrossamento) e oniclise (descolamento do leito) na unha do 1 pododctilo.
Figura 11 - Neuropatia Autonmica - Rachaduras por ressecamento cutneo.
Figura 12 - Deformidade da Neuropatia Motora - P Cavo.
Queixas relativas a outros sistemas no afastam a necessidade de avaliao dos membros inferiores, pois geralmente o paciente no valoriza dados importantes: calos, fissuras, micoses, etc.10 Histria familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnstico do diabetes so importantes.19 Fazer sempre a pesquisa ativa do mecanismo da leso: trauma direto, repetitivo, fissura infectada, etc.19 Histria de lcera e/ou amputao prvia colocam o paciente em grupo de risco elevado para a extremidade afetada e para o membro contralateral.20
Sinais e Sintomas
a) Sensoriais: queimao, pontadas, agulhadas, formigamentos, dormncia, dor que varia de leve a forte intensidade (predominantemente noturna), sensao de frio, cibras. Lembrar que a negao da dor pode traduzir a perda progressiva da sensibilidade dolorosa.20 b) Motores: atrofia da musculatura intrnseca do p e deformidades como: dedos em martelo, dedos em garra, hlux valgo, p cavo, proeminncias sseas, calosidades (em reas de presses anmalas) e lcera plantar (mal perfurante plantar). importante a avaliao da limitao da mobilidade articular. 20-23 FIGURA 12 c) Autonmicos: ressecamento da pele (p seco) e fissuras, hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes arteriovenosas) e alteraes ungueais.20 Notas: 1. A inspeo dos ps deve ser feita independente da queixa.21
2. Inspecionar sempre os calados.10 As alteraes nas palmilhas, a presena de secreo, as distores no corpo do calado e mesmo o tipo de calado podem conter informaes importantes para o diagnstico. FIGURAS 13 a 13.2 3. O P de Charcot (neuro-osteoartropatia) uma entidade clnica relacionada polineuropatia perifrica do diabtico. A neuropatia autonmica provoca a perda da regulao das comunicaes arteriovenosas com aumento de fluxo sangneo levando reabsoro ssea, com decorrente osteopenia e fragilidade do tecido sseo, que associada perda da sensao dolorosa e ao prprio trauma repetitivo da deambulao, pode levar a mltiplas fraturas e deslocamentos (sub-luxaes ou luxaes). Ocorrem, ento, deformidades importantes (e.g. desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm para calosidade e ulcerao e amputao. O incio deste processo caracteriza a fase aguda e o final a fase crnica, mas, a amputao pode ocorrer em qualquer fase. 24-28 P de Charcot Agudo: Caracterizado pela presena dos sinais da inflamao (edema, hiperemia, hipertermia e dor) sem infeco, sendo muito importante fazer esse diagnstico diferencial. A dor pode no estar presente se houver concomitantemente a diminuio acentuada da sensibilidade. FIGURAS 14 e 14.1 P de Charcot Crnico: Fase avanada da complicao, caracterizada por deformidades osteoarticulares importantes, principalmente do mdio-p, com desenvolvimento de calos e lceras plantares. 18; 22; 24-29 FIGURA 15
Figura 13 - Abscesso no dorso do hlux e pequena leso na face medial do segundo pododctilo, causados por sandlia inadequada, com tiras, em paciente com neuropatia sensitiva.
Figura 13.1 - Abscesso no dorso do hlux causado por sandlia inadequada, com tiras, em paciente com neuropatia sensitiva.
Figura 13.2 - Sandlia causadora das leses observadas nas figuras 13 e 13.1.
Figura 14 - P de Charcot agudo. Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia.
Figura 14.1 - Radiografia do p da Figura 14 mostrando a eroso, coalescncia dos ossos e o desarranjo articular no mdio-p.
Figura 15 - P de Charcot na fase crnica, com mal perfurante extenso e profundo.
Caso clinico com fotos (FIGURAS 16 a 16.4)
Caso Clnico
LCS, masculino, 63 anos, diabtico h 15 anos, compareceu para avaliao com histria de infeco em p direito, em uso de antibiticos h cerca de 2 meses, sem melhora. Apresenta deambulao claudicante , em funo de desequilbrio, com p direito hiperemiado, quente, edemaciado, sem dor ao toque. A mobilizao era indolor e revelava amplitude grosseira com crepitao. Pulsos arteriais amplos e sem histrico de hipertermia, com insensibilidade ao exame com monofilamento. Apresentava, ainda, leso plantar decorrente da deambulao mantida apesar do desabamento grosseiro dos ossos do tarso. Aps a avaliao da equipe de multidisciplinar, foi solicitado hemograma completo, VHS e Rx do p. Orientado repouso e retorno em 48 para a avaliao mdica. Aps 48h, retornou para avaliao mdica e com os resultados, sendo confirmado o diagnstico de Charcot Agudo e indicado o tratamento com gesso de contato total por 6 meses. Resultados dos exames: Laboratrio VHS maior que 100. Leucograma normal RX: desabamento dos arcos plantares com deslocamentos, edema, sub-luxaes e reao periostal nos ossos do tarso. O paciente evoluiu com melhora do edema e do aspecto inflamatrio, acompanhado de queda do VHS para nveis normais aps 6 meses. Aps a retirada do gesso de contato total, apesar das orientaes, cometeu exageros na deambulao, sem proteo adequada da rtese e da muleta prescrita, fraturando o tornozelo direito, aps toro, em virtude da deficincia proprioceptiva e da osteopenia caracterstica do Charcot, potencializada pela imobilizao prolongada. FIGURAS 16 a 16.4 Foi, ento, submetido cirurgia ortopdica com artrodese da articulao do tornozelo.
Figura 16 - P de Charcot agudo. Observar edema acentuado, hiperemia e desabamento do arco plantar.
Figura 16.1 - Leso plantar, com hiperceratose e leso cutnea, em razo da deambulao mantida em ritmo normal, sobre um p com desabamento dos ossos do tarso.
Figura 16.2 - Radiografia inicial do paciente da Figura 16. Observar a coalescncia, sub-luxaes, edema e reao periostal no p direito.
Figura 16.3 - Alta, 9 meses aps o 1 gesso de contato total, para deambulao com uso de muletas e rtese protetora.
Figura 16.4 - Retorno, 10 dias aps a retirada da imobilizao prolongada, com histria de entorse do tornozelo. Novamente com edema , envolvendo tambm a articulao do tornozelo.
Figura 16.5 - Radiografia aps a toro do tornozelo. Observar a fratura dos malolos com sub-luxao da articulao tibio-trsica.
Diagnstico
Vrios testes so utilizados no diagnstico da polineuropatia: teste da sensao vibratria com diapaso de 128 Hz, teste da sensao dolorosa com estilete, teste da sensibilidade trmica, teste da sensao profunda com martelo (reflexo do tendo de Aquiles), teste do monofilamento, entre outros. Entre esses, o Teste do Monofilamento, por detectar as alteraes na sensao do tato e da propriocepo, aconselhado como teste de escolha, nas avaliaes por no especialistas, para determinar um risco aumentado de ulcerao pelas vantagens da grande sensibilidade, boa especificidade, simplicidade, e do baixo custo. 17; 29-30 Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g): Esse teste, mesmo no sendo adequado para o diagnstico mais precoce da polineuropatia, por no detectar o acometimento das fibras finas responsveis pela sensibilidade dolorosa superficial e temperatura, certamente avalia a percepo da presso (tato). Consiste em pressionar (tocar) com a ponta de um fio de nylon especial (monofilamento) em algumas reas da superfcie do p para testar sua sensibilidade a essa presso. A incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o monofilamento de 10g compatvel com comprometimento da sensibilidade local presso ou sensibilidade protetora.7 No Quadro 2 est descrita a tcnica de aplicao
recomendada no Consenso Internacional sobre p diabtico 31. FIGURA 17

Quadro 2 - Tcnica de aplicao do Teste do Monofilamento (Monofilamento de 5,07 de Semmes-Weinstein) (D)31
1o - Aplicar o Monofilamento perpendicular superfcie da pele sem que o paciente veja o momento do toque 2 - Pressionar com fora suficiente apenas para encurvar o Monofilamento 3 - O tempo total entre o toque para encurvar o Monofilamento e sua remoo no deve exceder dois segundos 4 - Perguntar se o paciente sentiu ou no a presso/toque (SIM ou NO) e onde est sendo aplicado (P Direito ou Esquerdo) 5 - Sero pesquisados 3 pontos 6o - Aplicar duas vezes no mesmo local alternando com pelo menos uma vez simulada ( sem tocar), portanto, so no mnimo trs perguntas por aplicao 7o - A percepo da presso (sensao protetora) est presente se duas respostas forem corretas das trs aplicaes 8o - A percepo da presso (sensao protetora) est ausente se duas respostas forem incorretas das trs aplicaes (risco de ulcerao)
Notas: 1. No h consenso em relao ao nmero de pontos ou locais onde o monofilamento deve ser aplicado29;31, mas a tcnica do Quadro 2 tem se mostrado adequada e utilizada rotineiramente em muitos servios especializados.
Figura 17 - Teste do monofilamento.
Figura 18 - Charcot crnico. Observar a reabsoro ssea (metatarsos em lpis), fratura, deslocamento e a destruio ssea e articular.
Figura 19 - Radiografia no Charcot crnico. Observar a esclerose, neoformao e a fuso de fragmentos sseos, com o colapso do mdio-p.
Figura 19.1 - Charcot crnico com desabamento e p em mata-borro com mal perfurante plantar.
2. A incapacidade de perceber o toque do monofilamento tem sensibilidade elevada para identificar a perda da sensao protetora.32 3. Um resultado normal ao teste do monofilamento, apesar de apontar para um menor risco imediato de ulcerao nos ps, certamente no exclui a presena de neuropatia e uma anamnese precisa com um exame cuidadoso dos ps devem sempre ser realizados em todos os diabticos a cada avaliao.
Exame de imagem - Radiografia simples

Exame de baixo custo com informaes anatmicas. Importante no diagnstico de osteomielite e avaliao do p de Charcot. Pode revelar alteraes osteo-articulares do P de Charcot agudo ou crnico tais como: rarefao ssea, reabsoro ssea (falanges em taa invertida ou lpis), fratura, deslocamento, destruio, sequestros sseos, destruio articular, reao peristea, neoformao ssea, esclerose, colapso longitudinal do arco mdio, FIGURA 18
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Na fase aguda h predominncia de reabsoro ssea, ostelise, fraturas, subluxao (alinhamento anormal das articulaes), deslocamentos, eroso da cartilagem e instabilidade. Lembrar que nessa fase o p apresenta-se com hiperemia, hipertermia e edema. FIGURAS 14 e 14.1 Na fase crnica h predominncia da esclerose, exuberante formao ssea (neoformao), deformao com estabilidade7, fuso de fragmentos sseos, reao periostal e colapso dos ossos do mdio p (p em mata borro).29;33 FIGURA 19 e 19.1
Quadro 3 - Tratamento da dor neuroptica 37,38

Droga: Tpica Capsaicina Drogas: Via oral Amitriptilina Imipramina Paroxetina Citalopram Gabapentina Carbamazepina Mexiletina Tramadol Dose diria (mg) 0,075 25-150 25-150 40 40 900-1800 >800 >450 50-400 Nome comercial Capsana Tryptanol/ Amytril Tofranil/ Imipra Pondera/ Cebrilin Procimax/ Cipramil Neurontin/ Progresse Tegretol Mexitil Tramal/ Sylador
Tratamento
O controle metablico rigoroso consensual como preveno e tratamento da neuropatia. Entretanto, do ponto de vista prtico, a abordagem teraputica direcionada basicamente para a melhora dos incmodos sintomas j referidos nesse captulo e na forma do tratamento conservador ou cirrgico das seqelas (deformidades, calos, lceras e do p de Charcot).
Dor Neuroptica:
A despeito das controvrsias na abordagem das dores em pontadas ou agulhadas, dormncias, cibras e outros sintomas neurolgicos, abordaremos as recomendaes mais citadas e prticas. Inicialmente, necessrio excluir as causas no-diabticas. Em seguida, controlar rigorosamente a glicemia e considerar o uso de drogas. A maioria das recomendaes no inclui analgsicos para controlar a dor neuroptica, os mais comuns pela sua ineficcia, e os mais potentes devido ao risco de desenvolver dependncia droga. Os frmacos mais citados (Quadro 3) so: os antidepressivos tricclicos (imipramine, amitriptilina, clomipramina), os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (paroxetina, citalopram), os anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, fenitoina, cido valproico), os antiarrtmicos (mexiletina) e os opiides (tramadol). Essas drogas podem ser usadas, na fase inicial, de forma isolada (monoterapia) e, diante de resultados insatisfatrios, podem ser associadas (terapia combinada). As drogas mais utilizadas como monoterapia so os tricclicos. Desses, a amitriptilina a mais usada, com doses iniciais de 10 a 25 mg por dia, sendo 100 mg a dose habitualmente necessria para alvio dos sintomas. Os antidepressivos podem tambm ser associados, em tomadas noturnas, a um tranqilizante, carbamazepina ou mexiletina. O uso dessas drogas deve ser bem avaliado, considerando-se sempre seus efeitos colaterais. Vale acrescentar o uso tpico de capsaicina creme para o desconforto localizado, com aplicao mnima por oito semanas.12; 29; 34-38
Notas: 1. Os medicamentos de controle da neuropatia podem ter efeitos colaterais importantes para o SNC, fgado, funo renal, cardiovascular e globo ocular.39, 40 2. O cido alfa-lipico, ou cido tictico, pode ser usado nas fases iniciais da neuropatia, na dose de 600 mg/ dia, retardando, impedindo ou mesmo revertendo sua evoluo.41-44 3. As operaes descompressivas dos nervos perifricos ao nvel do tornozelo podem impedir a evoluo da neuropatia diabtica, mas ainda necessitam de pesquisas clnicas controladas que estabeleam, de forma definitiva, sua segurana e efetividade nessa indicao.45
Angiopatia
1. A avaliao vascular perifrica necessria em todos os diabticos para estadiamento e classificao do risco. 2. Na presena de isquemia perifrica, a cicatrizao das leses trficas difcil ou retardada, possibilitando a presena de material necrtico que potencializa as infeces polimicrobianas severas. 3. A revascularizao da extremidade isqumica no paciente diabtico (por cirurgia ou angioplastia) deve sempre ser considerada, pois os resultados, de modo geral, so semelhantes aos dos no diabticos.
1. A avaliao vascular perifrica necessria em todos os diabticos para estadiamento e classificao do risco. 2. Na presena de ISQUEMIA PERIFRICA, a cicatrizao das leses TRFICAS difcil ou retardada, POSSIBILITANDO A presena de material necrtico que POTENCIALIZA AS infeces polimicrobianas severas. 3. A revascularizao da extremidade ISQUMICA no paciente diabtico (POR cirurgia ou angioplastia) deve sempre ser considerada, pois os resultados, de modo geral, so semelhantes aos DOS no diabticos.
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Figura 20 - Ulcera isqumica no MIE. Observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputao prvia do membro contralateral.
Figura 21 - Necrose do 2 pododctilo e da falange distal do hlux.
Histria:
Devem sempre ser pesquisados: Antecedentes pessoais cardiovasculares importantes: Presena de hipertenso arterial, dislipidemia, insuficincia coronariana, acidente vascular cerebral, nefropatia isqumica; Antecedentes familiares de doena cardiovascular; Hbitos: Tabagismo, alcoolismo, dieta inadequada;
Histrico especfico e dirigido:

Claudicao intermitente (dor nos ps, pernas ou em todo o membro, iniciada aps o incio da deambulao, com piora progressiva at a interrupo da marcha e melhora rpida da dor com essa interrupo); P pendente (dor isqumica de repouso); Atrofia dos membros, alteraes nos plos e unhas; lceras, na maioria das vezes no dolorosas, de difcil cicatrizao.19
incluindo todos os pulsos perifricos: femorais, poplteos, tibiais posteriores e dorsais dos ps; lceras: com nfase no aspecto da borda e do fundo da leso (com necrose, secreo, tecido de granulao avermelhado ou plido); FIGURA 20 Necrose de pododctilos; FIGURA 21 Cicatrizes cirrgicas que indiquem revascularizaes prvias das extremidades, desbridamentos ou amputaes distais anteriores, homo ou contralateral; FIGURA 20
Exame clnico:
Geral: busca ativa de outras manifestaes da arterioesclerose: Sopros e dilataes arteriais (vasos carotdeos, supra-claviculares, aorta abdominal) Membros inferiores: Aparncia e simetria dos membros inferiores; Palidez elevao do membro e hiperemia reativa na posio pendente; Ausncia dos pulsos e/ou presena de sopros: comeando pela anlise da aorta abdominal e
Notas: 1. As lceras podem ter componente neuroptico e infeccioso, associado ao componente vascular.19 2. A amputao de um membro no significa o fim de uma afeco severa e o relaxamento do controle, pois cerca de 30% dos indivduos podero, estatsticamente, perder o membro contralateral.47 3. A presena de enchimento venoso normal no diabtico com polineuropatia no significa, obrigatoriamente, a ausncia de estenose ou ocluso arterial no membro, pois a abertura anormal das comunicaes artrio-venosas, presente na neuropatia autonmica, pode possibilitar esse achado.
Mtodos diagnsticos Doppler porttil:

uma ferramenta til, de baixo custo, que pode quantificar o grau de isquemia atravs da medida das presses absolutas na extremidade inferior e tambm atravs da
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medida relativa comparada com o membro superior: ndice tornozelo/brao.

Quadro 4 - Critrios para avaliao da cura de leses dos membros inferiores atravs das medidas absolutas de presso arterial nos membros inferiores.48
Cura da leso Provvel Pouco provvel Improvvel No diabticos (mmHg) > 65 55 a 65 < 55 Presso no tornozelo Diabticos (mmHg) > 90 80 a 90 < 80
tornozelo/ brao menor que 0,9 significam deficincia circulatria arterial.49 2. Cerca de 30% dos diabticos apresentam os valores das presses absolutas elevados devido calcificao da camada mdia da parede arterial (Arterioesclerose de Monckeberg que leva a artrias de difcil compresso), tornando o exame menos confivel (ndice > 1,15).49 Uma das formas de contornar este problema a utilizao das medidas da presso digital, o que, apesar de mais fidedignas, apresentam dificuldades em sua realizao rotineira.50
Notas: 1. Presso arterial absoluta no tornozelo menor que a presso braquial ou relao (ndice) entre a presso
Mapeamento duplex (Duplex-scaning):

A utilizao dos recursos do UltrassomDoppler permite a anlise pr-operatria (tanto das artrias
Quadro 5
P diabtico
Arteriopatia obstrutiva com Ausncia de pulsos perifricos ndice tornozelo/brao <0.90
Arteriopatia obstrutiva Com Pulsos normais ndice tornozelo/brao 0.90
Claudicao intermitente Consulta especializada tratamento clnico
Dor isqumica de repouso, leso trca importante gangrena Consuta especializada Revascularizao Cirurgia Angioplastia Desbridamento Amputao
Segue o tratamento habitual sem envolvimento arterial
13
como de seu possvel substituto venoso) e o seguimento dos pacientes revascularizados.51 Esse exame dinmico e sua fidedignidade depende da experincia do examinador, possibilita a realizao de exames repetidos e pode, em determinadas situaes, orientar o tratamento cirrgico sem a realizao de arteriografia por puno arterial.52
Tratamento clnico
Uma vez detectada a doena arterial obstrutiva perifrica no paciente, duas preocupaes so pertinentes: a primeira se o paciente tem um quadro estvel de claudicao intermitente; aqui, alm do reforo educacional quanto preservao da extremidade, a preocupao com a sobrevida importante.63 Os controles glicmico, da presso arterial, nvel dos lpides, do peso (alimentao), parada do tabagismo, etilismo e atividade fsica leve/moderada se impem. A segunda a presena de isquemia grave com associao de leso trfica e infeco. Nessa situao a avaliao vascular especializada fundamental, com o objetivo de avaliar as possibilidades de revascularizao para salvamento do membro, cicatrizao de leso e melhor controle da infeco.11
Arteriografia por puno direta:

Estudo invasivo que pode ser utilizado no pr-operatrio para planejamento da conduta. Atualmente muito utilizado j como ferramenta diagnstico-teraputica ao mesmo tempo. Evidencia territrio a ser revascularizado, com detalhes de qualidade, da anatomia da doena arterioesclertica. O exame deve estender-se at a visualizao das artrias do p e seus ramos, pois nos diabticos freqente o padro de ocluso das artrias da perna, poupando as artrias dos ps.53,54 Notas: 1. A nefrotoxicidade dos contrastes iodados uma grande preocupao nos exames arteriogrficos e procedimentos endovasculares em diabticos em virtude da doena j figurar como um dos mais importantes fatores de risco para Insuficincia Renal Crnica.55,56 2. Nos diabticos em uso de metformina, em funo da ocorrncia de acidose ltica,57 a medicao deve ser suspensa no dia do exame e reiniciada apenas 48 horas aps o procedimento, se a funo renal estiver normal.58,59.
Tratamento medicamentoso da doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) no paciente diabtico

Em virtude da sobrevida limitada do paciente diabtico com DAOP63-65, uma vez detectada sua presena, a prescrio da melhor terapia mdica nestes indivduos torna-se necessria, caso ainda no esteja instituda. Esta terapia baseada nos aspectos favorveis, em pacientes com arterioesclerose difusa, do uso dos antiagregantes plaquetrios, estatinas, inibidores da enzima de converso e beta-bloqueadores (alm do controle do peso, do tabagismo, do etilismo e do sedentarismo).66,67 Especificamente para o tratamento da claudicao intermitente as drogas hemorreolgicas tem sido utilizadas amplamente. Entre elas destacam-se a pentoxilfilina e o cilostazol. No passado o agente mais utilizado foi a pentoxifilina, porm, atualmente, existem evidncias da superioridade do cilostazol.68
Angiotomografia
Utiliza quantidades grandes de contraste iodado por via endovenosa e radiao. Nas atuais modalidades de tomografia espiral as imagens so adequadas, de boa qualidade, em especial nos territrios aorto-ilaco e fmoro-poplteo, com amplas perspectivas para estudo das artrias da perna.60,61
Tratamento intervencionista (operao convencional ou angioplastia com ou sem stent)

Existe ampla discusso na literatura e entre especialistas a respeito do papel da interveno invasiva para tratamento de pacientes com DAOP e diabetes. A indicao mais tradicional e estabelecida inclui pacientes com isquemia crtica do membro inferior (leso trfica importante e /ou dor isqumica de repouso), isto , aqueles com risco de perda da extremidade. Essa abordagem mostra resultados cirrgicos (pontes com veia autloga, pontes com prtese e endarterectomia) semelhantes aos dos pacientes no diabticos, em termos de resultados de funcionamento dos enxertos e salvamento da extremidade, a curto e longo prazo. 53,64,69-71 FIGURA 22
Angioressonncia magntica
No utiliza contraste iodado, mas o gadolneo, contraste usado nesse exame, encontra limitaes para seu uso em pacientes nefropatas. exame no invasivo e que, apesar de potencializar as imagens de estenose arterial, fornece imagens de melhor qualidade no territrio AORTO-ILACO.62
Tratamento
As linhas gerais esto apresentadas no QUADRO 5
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Figura 22 - P diabtico com leses isqumicas. Observar a ocluso da artria femoral superficial e das artrias infra-patelares. A poro distal da ponte fmoro-tibial anterior aparece no canto inferior da figura.
Figura 23 - Angioplastia de artria ilaca comum direita antes do procedimento. Observar a estenose interessando acima de 70% da luz arterial.
Figura 23.1 - Angioplastia de artria ilaca comum direita durante o procedimento. Observar o balo de dilatao inflado no interior da artria.
Figura 23.2 - Angioplastia com stent da artria ilaca comum direita aps o procedimento.
Figura 24 - Angioplastia de artria femoral superficial antes do procedimento. Observar a ocluso da artria e a circulao colateral, com reabitao da artria popltea proximal.
Figura 24.1 - Angioplastia de artria femoral superficial durante o procedimento. Observar o balo de dilatao, ainda no insuflado, no interior da artria.
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Figura 24.2 - Angioplastia de artria femoral superficial aps o procedimento.
Figura 25 - Angioplastia de artrias fibular e tibial anterior antes do procedimento.
Figura 25.1 - Angioplastia de artrias fibular e tibial anterior durante o procedimento. Observar o balo de dilatao no interior da artria fibular.
Figura 25.2 - Angioplastia de artrias fibular e tibial anterior aps o procedimento.
A incorporao da angioplastia, associada ou no ao uso de stent, constitui-se atualmente em mais uma valiosa ferramenta para o tratamento dos pacientes diabticos com DAOP. Os primeiros resultados do procedimento tiveram sua eficcia contestada,72,73 porm com o desenvolvimento de materiais especficos para abordagem no apenas do territrio aorto-ilaco, mas infra-iguinal e, especialmente, infra-patelar, as condies tcnicas melhoraram e, apesar de ainda haver controvrsias, os resultados em pacientes diabticos mostraram-se tambm adequados.66,71,74-77 FIGURAS 23, 24 e 25 Notas: 1. O conceito de microangiopatia que afeta os vasos da extremidade inferior refere-se ao espessamento da membrana basal do capilar e a falta de controle sobre
o fechamento/ abertura de shunts artrio-venosos perifricos. Estes fatores no contra-indicam a revascularizao da extremidade afetada e no tornam piores os resultados dessas revascularizaes em diabticos.78 2. A macroangiopatia precoce, agressiva, sistmica e acelerada no diabtico. Cerca de 15% a 25% dos diabticos tem macroangiopatia clinicamente significativa nos membros inferiores.79 3. Ao contrrio dos no diabticos, comum o achado de pacientes diabticos com isquemia, pulso poplteo normal, ocluso de artrias da perna, e artrias do p poupadas do processo oclusivo.54 4. Revascularizaes poplteo-distais, com uso de pontes venosas, mostraram bons resultados na literatura com uma mdia 88,5% de preservao do membro, no seguimento de um ano.80
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5. Na revascularizao da extremidade, por qualquer mtodo, a vigilncia quanto ao seu funcionamento e quanto aos outros aspectos do p diabtico, fator determinante da qualidade de vida do paciente.64,81 6. Alguns artigos e meta-anlises, incluindo pacientes diabticos, tm sido publicados confirmando o bom resultado das prostaglandinas, em particular da prostaglandina E1 (PGE1), no tratamento das isquemias perifricas estgio III/IV, com melhora ou cicatrizao das leses em pacientes que tenham um membro vivel, no qual a revascularizao seja impossvel, tenha pouca chance de sucesso ou j tenha sido tentada sem sucesso. TASC II 66
Mudana no aspecto de leso prvia (aumento, secreo e odor ftido); Histria prvia de desbridamento, osteomielite, mltiplas visitas ao servio mdico, antibioticoterapia prolongada e tempo de durao da leso sugerem comprometimento infeccioso crnico.
Sinais:
Gerais: taquicardia, febre, desidratao e prostrao so sinais associados infeco sistmica grave e podem estar ausentes em at 50% dos pacientes sob srio risco.84 Locais: rubor, calor e abaulamento. Infeces superficiais (erisipelas e celulites) precisam ser analisadas quanto extenso do processo inflamatrio secundrio, pois assumem maior gravidade e carter sistmico quando muito extensas.
Infeco
1. A infeco nos ps , isoladamente, a principal causa de internao de pacientes diabticos, contituindo um srio fator causal de amputao e ameaa vida destes pacientes. 2. Para seu controle adequado necessria a avaliao do paciente (estado geral), da leso (caractersticas) e da infeco (microbiologia).
Anamnese Sintomas:
A histria com questionamentos dirigidos oportuna, pois o paciente diabtico pode no valorizar aspectos importantes como dor, rubor, tumor plantar ou dorsal e febre, devido intensidade diminuda destes sintomas em funo da neuropatia perifrica. Sede, aumento da ingesto de lquidos e aumento da necessidade de medicamentos hipoglicemiantes podem sugerir infeco presente, em desenvolvimento, ou potencialmente severa. O tempo de aparecimento e mecanismo causal da leso so aspectos importantes, pois as leses agudas tendem a ser superficiais, com flora patognica sensvel aos antibiticos de uso oral, e de carter benigno.82,83
Ferimento agudo puntiforme profundo na planta do p pode causar infeco devastadora, pois esta pode se estabelecer e se desenvolver em compartimentos profundos do p.
As leses devem ser classificadas e diferenciadas no exame clnico. Leses com tecido de granulao de bom aspecto (vermelho), sem odor e sem secreo necessariamente devem ser analisadas de forma diferente das leses com material necrtico, odor ftido, sada de secreo purulenta, associadas ou no deficincia dos pulsos perifricos. FIGURAS 26 e 27 Deformaes na morfologia do p, o aumento de partes moles e a instrumentao da leso so aspectos clnicos que precisam ser registrados.84 Notas: 1. Em decorrncia das caractersticas anatmicas dos compartimentos do p e da perna, alm das caractersticas clnicas dos diabticos (neuropatia e deficincia imunolgica), infeces profundas e graves, a partir de leses superficiais, podem se manifestar com apresentao tardia dos sinais clssicos.19,85,86 FIGURA 27 2. lceras profundas e maiores de 2,0 cm tm maior chance de provocar osteomielite.87 3. A inspeo da lcera com haste metlica romba estril (probing) extremamente til, de fcil execuo e com alta sensibilidade para o difcil diagnstico de osteomielite.88 A exposio de segmento sseo ou a eliminao de fragmentos sseos pela ferida infectada so diagnsticos de osteomielite. FIGURA 28 4. O diagnstico precoce e o tratamento rpido e agressivo evitam perda do membro e reduzem tempo e custo da internao.89 5. As principais portas de entrada das infeces agudas so atravs de micoses interdigitais, pequenas leses por sapatos inadequados, traumas banais e lceras crnicas. Os traumas por sapatos apertados podem
Quando a infeco tem carter crnico (osteomielite, lcera crnica infectada) a histria deve ser minuciosa, pois devido ao prolongado convvio do paciente com o quadro, mudanas podem no ser relatadas. Histrico de mudana no aspecto da leso, do p ou do membro so importantes para deteco de infeco em evoluo.84
Enfatizando aspectos relevantes da histria:

Diabetes descontrolado sem causa aparente; Alterao no aspecto do p (inchao, vermelhido, rubor);
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Figura 26 - Infeco grave em p diabtico, sem isquemia troncular.
Figura 27 - Infeco grave em paciente com ocluso arterial troncular proximal. A infeco se iniciou aps picada de inseto e evoluiu de forma oligosintomtica por 2 semanas at o diagnstico.
Figura 27.1 - Infeco grave do paciente da Figura 27. Observar, aps o debridamento inicial, a palidez da musculatura e a necrose de tecidos profundos.
Figura 27.2 - Infeco grave do paciente da Figura 27. Situao aps o debridamento mais agressivo com resseco parcial do 1 metatarso.
Figura 28 - Leso com osteomielite de longa durao. Observar a eliminao de framentos sseos pela leso.
Figura 29 - Leses com hematomas e necroses superficiais por uso prolongado de sapatos apertados.
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Figura 30 - Infeco grave no 5 pododctilo a partir de hiperceratose causada por calado apertado.
Figura 30.1 - Infeco grave da Figura 29. Observar a pina passando pela articulao interfalangeana com osteomielite e os abscessos nas regies interdigital e dorsal.
Figura 31 - Infeco crnica no 2 pododctilo. Observar as alteraes cutneas e o aumento caracterstico de volume do dedo.
Figura 31.1 - Radiografia do paciente da Figura 31. Osteomielite da cabea do 2 metatarso da falange proximal do 2 pododctilo com sequestro sseo, leses osteolticas e destruio da cortical.
Figura 32 - Infecco crnica ao nivel do ante-p com desarticulao prvia do hlux, abscesso dorsal e aumento do volume do 2 pododctilo.
Figura 32.1 - Radiografia simples do p da figura 32 mostrando osteomielite com destruio cortical e fragmentao da cabea do 1 e do 5 metatarsos e leses osteolticas no 3 e 5 pododctilos.
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gerar dede simples hematomas e necroses superficiais FIGURA 29 at abscessos e leses infecciosas osteo-articulares graves. FIGURA 30 6. Devido freqente associao com neuropatia e infeco, as queixas e os achados fsicos podem no ser tpicos, portanto a variabilidade na forma de apresentao clnica deve ser destacada.19,46
Quadro 6 - aspectos importantes da histria e exame clinico
1- Valorizao das queixas relativas ao p; 2- Questionamento ativo de problemas na extremidade; 3- Valorizao da referncia a mudanas no aspecto do p ou de leses antigas; 4- Exame sistmico e local independente da queixa; 5- Palpao de pulsos; 6- Inspeo de leso plantar crnica com instrumento estril para deteco de exposio ssea e diagnstico de osteomielite.
secundrias artropatia esto presentes nas regies periarticulares e em geral poupam a medula ao longo do osso.88,90,91
Cintilografia ssea
As modalidades de cintilografia ssea (com glio, tecnesium) tem baixa especificidade devido captao prejudicada quando existe artropatia. Cintilografia com leuccitos marcados com ndio-111 pode diferenciar osteomielite de artropatia. Estes exames so trabalhosos, caros e demorados, razo de sua utilizao limitada. 88,92 Seu papel secundrio e limitado devido ao custo do exame e disponibilidade restrita. So utililizados nos casos de dvida quanto presena de osteomielite. Nota: Testes de diagnstico para deteco de osteomielite so dispendiosos e no demonstraram vantagem na evoluo dos pacientes quando comparados queles tratados empiricamente. Portanto, na dvida, o paciente deve ser tratado.88
Diagnstico Exames hematolgicos

A leucocitose e os nveis de glicemia elevados em paciente previamente bem controlado sugerem infeco. Exames gerais voltados ao estado nutricional-imunolgico e funo renal so importantes para orientar a antibioticoterapia. 87
Culturas
Tem valor quando o tecido profundo, ou de curetagem da base da leso, encaminhado para exame sem a contaminao superficial por bactrias que no so, obrigatoriamente, as mesmas causadoras da infeco profunda.21 Os exames de cultura de tecido e osso removido devem ser estimulados sob dois aspectos: primeiro para a adequao da antibioticoterapia (substituio do uso emprico pelo antibitico especfico), poupando recursos, e para evitar a seleo de germes e resistncia bacteriana. Segundo, pela possibilidade de se estabelecer um perfil de germes mais frequentes naquela comunidade, orientando a antibioticoterapia emprica quando necessria.19 O mtodo diagnstico definitivo de osteomielite feito atravs da cultura de exame histolgico do osso. As evidncias sugerem que na maioria das infeces sseas o germe infectante das partes moles tambm responsvel pela infeco do osso, desde que a cultura seja feita de material profundo infectado e no contaminado por tecido superficial.88,93-95 Forma da Coleta: A coleta do material para cultura deve ser de tecido profundo. Como alternativa a coleta do material aps limpeza da lcera com soro fisiolgico e curetagem da borda profunda melhor que a coleta superficial.83 Em especial no isolamento de bactrias anaerbias a positividade depende da forma de coleta, transporte e sofisticao laboratorial. Trabalhando com os melhores recursos e com a coleta de material profundo e transporte gil e adequado isolam-se anaerbios em at 75% a 90% dos pacientes.96
Radiografia simples do p
A radiografia simples detecta infeco de partes moles, quando existe produo de gs, e osteomielite, ressaltando que na infeco aguda pode no existir imagem sugestiva de osteomielite. Tem papel importante na diferenciao de osteomielite (leso osteoltica, seqestros sseos, reao periosteal ou destruio da cortical e aumento de partes moles) e osteoartropatia (diminuio dos espaos articulares, irregularidade nas articulaes, desalinhamento sseo, esclerose e cistos subcondrais).90 Quando estes aspectos sseos esto associados leso trfica e ao contato do osso atravs da instrumentao (probing), a possibilidade de osteomielite aumenta muito.9,87 Figuras 31 e 32 Deve ser o primeiro exame a ser solicitado quando as caractersticas clnicas levarem suspeita de osteomielite.
Ressonncia magntica
A ressonncia magntica hoje um importante instrumento para deteco de imagem de infeco profunda na fase inicial (pequenas colees sem alterao do sinal sseo) e para o diagnstico de osteomielite (medula ssea com hipossinal em T1, hiper-sinal em T2, realce com contraste: reas hipodensas de permeio na medula correspondem a pequenas colees). Na ressonncia as alteraes
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Tratamento
Evitar o uso de antibiticos nos casos de leses no infectadas. Manter a higiene local com curativos e remover a carga, ou seja, evitar o atrito constante sobre a leso. Antibitico tpico no tem lugar no tratamento do p diabtico.
como: Peptostreptococcus, Bacterides , Clostridium.93 Este aspecto aumenta a importncia da palpao dos pulsos, pois, muitas vezes, quando a arteriopatia se associa com a infeco.46
Tratamento emprico: as infeces no p do paciente diabtico podem ser classificadas segundo a gravidade, profundidade e tempo de evoluo. Alm disso, a presena de material necrtico e a forma de coleta de material para cultura podem influenciar a terapia. A maioria das informaes necessrias so obtidas clinicamente e ajudam a orientar a teraputica emprica.83 1. Severidade da Infeco83: infeces leves tm o predomnio dos cocos Gram-positivos, como, Staphylococcus aureus, Streptococcus - hemoltico do grupo B, A, C, G de Lancefield; infeces de moderada gravidade (ameaam a extremidade) tendem apresentar mais de um germe infectante, como cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos (Proteus mirabilis, Eschirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,...); infeces severas (ameaam a vida) so polimicrobianas (cocos Gram-negativos e positivos, anaerbios e aerbios) ou apresentam germes resistentes a diversos antibiticos (Staphilococcus meticilina-resistente, Pseudomonas, Enterococcus). 2. Profundidade e Extenso da Leso: lceras superficiais com celulite localizada so comumente causadas por S. aureus e S. pyogenes. Caracteristicamente so monomicrobianas. lceras com comprometimento de tecido profundo, incluindo msculo e osso, tendem a apresentar flora mista, com participao de aerbios e possivelmente anaerbios, alm de uma grande colonizao superficial por outras bactrias.
A maioria das infeces, em pacientes ambulatoriais, so leves e/ou superficiais e os germes mais prevalentes so os cocos gram positivos aerbicos.
Antibioticoterapia Emprica
Alguns esquemas empricos sugeridos para infeco nos ps de diabticos esto listados abaixo e dependem da severidade da infeco.82,83,97 1. infeco leve/moderada (geralmente uso VO)
antibioticoterapia sugerida cefalosporina de 1a gerao amoxaciclina/acido clavulnico clindamicina doxiciclina antibioticoterapia alternativa fluorquininolona sulfametoxazol/ trimetropim linezolida
2. infeco moderada/severa (risco de perda da extremidade- geralmente de uso parenteral)

antibioticoterapia sugerida ciprofoxacino + clindamicina ampicilina/sulbactan ticarcilina/clavulonato pipraciclina/tazobactam ertapenem antibioticoterapia alternativa ceftazidima + clindamicina linezolid imipenem/cilastatina
3. infeco severa (risco de bito - uso intravenoso)

antibioticoterapia sugerida ampicilina/sulbactan + aztreonam piperaciclina/tazobactam +vancomicina imipenen/cilastatina clindamicina + tobramicina + ampicilina ertapenem antibioticoterapia alternativa fluorquinolona + vancomicina + metronidazol vancomicina + aztreonam + metronidazol
3. Tempo de Evoluo: leses agudas, no manipuladas e sem utilizao prvia de antibiticos tendem a ser monomicrobianas, com o S. aureus sendo o agente mais comum. Leses crnicas em pacientes que freqentam ambulatrios e/ou j internados recentemente e/ ou que j foram submetidos ou esto na vigncia do uso de antibiticos, tendem a apresentar infeco polimicrobiana, frequentemente por germes incomuns (Serratia, Morganella, Proteus vulgaris, Haemophilus, Acinetobacter, Enterococcus). 4. Presena de Tecido Necrtico: (gangrena) aumenta a possibilidade da presena de bactrias anaerbicas tais
Nota: A necessidade de hospitalizao dos pacientes, quando no h isquemia do membro, pode ser diminuda com o uso de antibioticoterapia, oral ou parenteral (aplicada em ambulatrios secundrios especializados no atendimento ao p diabtico), em regime ambulatorial. A cirurgia ambulatorial nesses pacientes muito facilitada pela presena da neuropatia sensitiva que diminui muito, ou mesmo abole, a necessidade de anestesia local, ou loco-regional. Figura 33
Nos atendimentos realizados pelo sistema nico de sade necessrio, visando o tratamento correto e completo, que os antibiticos previstos pelos protocolos locais, tanto em nvel primrio como secundrio, sejam dispensados pelas unidades de sade em virtude dos seus custos inalcanveis por pacientes de baixa renda.
21
Figura 33 - Leso crnica infectada a partir de trauma por calado inadequado.
Figura 33.1 - Radiografia simples do paciente da Figura 33. Osteomielite da cabea do 5 metatarso e da falange proximal do 5 pododctilo.
Figura 33.2 - Leso crnica infectada da figura 33. Cirurgia com resseco parcial dos ossos infectados. Em regime ambulatorial e sem necessidade do uso de anestesia.
Figura 33.3 - Leso crnica infectada da figura 33. Aps 79 dias da cirurgia.
Figura 33.4 - 79 dias aps a cirurgia. Observar a mobilidade do 5 pododctilo.
22
Osteomielite:
Nos pacientes com suspeita ou na confirmao de osteomielite, a durao do tratamento depende, fundamentalmente, da possibilidade do osso doente ser completamente removido ou no. Nos casos em que isso possvel o tratamento pode ser curto (duas semanas) se a leso associada est evoluindo bem. Na impossibilidade da remoo de todo o osso infectado, ou quando esta remoo causa danos graves biomecnica do p, o tratamento deve durar pelo menos seis semanas. Existem relatos de tratamento de infeco, no associada necrose, apenas com a terapia clnica (sem procedimento cirrgico). Nestes pacientes o tempo mnimo de tratamento de trs meses, com cura da infeco em at 60% dos indivduos, em casos selecionados.83 O Staphylococcus aureus o agente patognico mais frequente e a no concordncia importante entre os germes encontrados na leso e a infeco ssea devida contaminao.88,93,98 Notas: fundamental o conhecimento de diversos esquemas de tratamento com antibiticos devido natureza varivel do agente etiolgico e da condio clnica do paciente. (Ex. infeco por pseudomonas resistente em paciente com insuficincia renal). Aps o conhecimento do resultado da cultura, o esquema antimicrobiano deve ser adequado, baseando-se na resposta clnica, eficincia microbiolgica e custo-efetividade.21 Iniciar empiricamente a antibioticoterapia at identificao do(s) germe(s) de acordo com a frequncia bacteriana conhecida no servio ambulatorial ou no hospital.21 Na maioria das publicaes encontram-se, pareceres favorveis utilizao de Oxigenioterapia Hiperbrica em pacientes selecionados, sem retardo da cirurgia de revascularizao e com a remoo de todo tecido invivel j realizada. uma medida coadjuvante para alguns pacientes, desde que precedida de anlise criteriosa para seu uso.99 A utilizao de dispositivo a vcuo para controle de infeco e melhora da cicatrizao tem se mostrado uma boa alternativa para alguns pacientes (geralmente internados, com longo curso de antibiticos e leso extensa de difcil cicatrizao) nos quais a terapia convencional instituda no mostrou evoluo adequada.100
Profilaxia da neuropatia e da angiopatia9,101,102

Controle rigoroso da glicemia; Proibio do tabagismo e etilismo; Controle da hipertenso arterial, dislipidemia e vasculopatia.
Profilaxia das complicaes da neuropatia nas extremidades inferiores

primordial a identificao do paciente de risco para ulcerao (perda da sensibilidade, deformidade e histria de lcera prvia) e de risco para amputao (p de Charcot, infeco e insuficincia vascular) alm da estratificao do paciente nas categorias de risco e elaborao de estratgias para atendimento racional.7 A metodologia adotada pelo Projeto de Ateno Integral ao Paciente com P Diabtico5, pode ser utilizada para facilitar essa classificao e o acompanhamento, principalmente no Sistema Pblico de Sade (Apndice 2).
Abordagem multidisciplinar
A educao do paciente, famlia e agentes de sade fundamental.7 Cuidados gerais com os ps, corte adequado e cuidados com as unhas, cuidados para evitar micoses, uso de calados adequados, higiene diria com o cuidado especial ao secar a umidade entre os dedos, inspeo diria dos ps e dos sapatos, proibio do uso de calicidas e raspadores ou lminas nos calos pelos pacientes so medidas igualmente importantes.1 O emprego de Equipes Multidisciplinares essencial para o cuidado integral a esses pacientes e familiares.7,8 Devem ser usados cartazes educativos e folhetos para orientao dos pacientes e familiares (modelo no Apndice 3). Todos os diabticos devem ter seus ps examinados em todas as consultas de sade. O exame sistemtico deve obedecer a um protocolo clnico7,8, e pode ser usado o declogo utilizado pelo Projeto de Ateno Integral ao Paciente com P Diabtico (Apndice 1). Paciente que no adere ao tratamento tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o p e 20 vezes maior de ser amputado do que aqueles que seguem corretamente as orientaes.7
1.
2.
3.
4.
5.
Preveno primria e secundria e tratamento da ulcerao como formas de preveno da amputao (recomendaes finais).
Tratamento das conseqncias da neuropatia para os ps preveno e tratamento da ulcerao e preveno da amputao
Dficit de sensibilidade: educao, cuidados com os ps e sapatos comuns com bico largo e caixa alta (caixa de dedos).20
23
Figura 34 - Sandlia de curativo com alvio da presso no ante-p.
Figura 35 - rteses confeccionadas sob medida.
Figura 36 - rtese para p diabtico esquerda. Observar a diferena da altura na caixa de dedos do sapato normal.
Figura 37 - Uso do gesso de contato total em mal perfurante plantar com 7 anos de evoluo. Observar a rapidez da cicatrizao aps a retirada da presso sobre a ferida.
Figura 38 - Curativo a vcuo em p diabtico.
Figura 39 - Deformidades ps cirrgica gerando novos pontos de presso - observe a leso no dorso do 4 pododctilo.
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P ressecado: uso de cremes hidratantes diariamente (evitar o uso entre os dedos).20 Calosidades iniciais e pequenas deformidades: uso de sapatos comerciais comuns com bico largo, de caixa alta (caixa de dedos), palmilhas e remoo gradativa das calosidades com lixas.20 Calosidades maiores, dolorosas ou no, e com ou sem hematomas: remoo cirrgica (para diminuir a presso sob a calosidade) e prescrio de palmilhas e rteses adequadas.20, 103-109 Grandes deformidades causadas pela neuropatia motora, por lceras cicatrizadas ou aps amputaes parciais: uso de rteses confeccionadas sob medida com alvio da presso.17 As cirurgias ortopdicas reconstrutivas e corretivas das alteraes biomecnicas devem ser consideradas em casos selecionados e em pacientes no isqumicos. Os procedimentos cirrgicos mais comuns envolvem alongamento do Tendo de Aquiles, exostectomia, osteotomia, artrodese e/ou artroplastia interfalangiana e metatarsofalangiana.7 lceras: - Controle metablico e nutricional adequado.17 - Curativos dirios, a no ser quando em uso de coberturas especficas.17 - O uso de coberturas especiais apropriadas para as diversas fases de evoluo da ferida pode acelerar sua cicatrizao.17 - Repouso - Tcnicas de alvio da Presso.103-115 - Sandlias de alvio Figura 34 - rteses sob medida e palmilhas adequadas Figuras 35 e 36 - Gesso de contato total tratamento padro ouro Figura 37 - Cirurgias ortopdicas de alvio da presso. - Material necrtico e/ou osteomielite associados: debridamento cirrgico.116 - Curativos com presso negativa, a vcuo, podem oferecer benefcio no tratamento das leses em diabticos.117 Figura 38 Neuroartropatia de Charcot: - Charcot agudo: repouso absoluto e imobilizao da extremidade no mnimo at a normalizao da temperatura cutnea, do VHS e PCR.39 - Charcot crnico e outras alteraes morfolgicas mais graves ou recidivantes: rteses sob medida, prteses e cirurgias ortopdicas corretivas/ reconstrutivas.39,116,118
Notas: 1. As lceras representam um marco na evoluo dos pacientes diabticos. A probabilidade de amputao na presena da lcera se multiplica. O tempo mdio necessrio para o fechamento de 30% das lceras chega a 20 semanas, com tratamento bem feito e estrita cooperao do paciente e familiares.1 2. Curativos tradicionais com uso apenas de soro fisiolgico, desbridantes e gaze estril, precedidos da degermao peri-lcera so efetivos no tratamento da lcera diabtica, desde que acompanhados do necessrio alvio da presso. Coberturas especiais devem ser avaliadas em situaes especificas e sempre com a anlise do custo/beneficio. 3. Re-ulcerao aps tratamento cirrgico pode ocorrer em at 30% dos operados.116,119 Figura 39 4. A possibilidade de infeco aguda grave e osteomielite a partir da lcera sempre presente, de forma que a sua profilaxia deve ser o principal pontos de atuao dos agentes de sade.120 5. Caso a amputao da extremidade ocorra, importante providenciar a precoce e adequada protetizao do membro, alm de multiplicar os esforos preventivos para evitar as ulceraes e amputao contra-lateral.1 6. A preveno dos eventos cardiovasculares, renais e retinianos deve fazer parte da abordagem destes pacientes.1
O cuidado com os ps de diabticos, particularmente daqueles com alteraes vasculares e/ou neuropticas, efetuados por profissionais no habilitados ou no treinados, no pertencentes rea da sade e sem superviso adequada por uma equipe de sade, totalmente desaconselhvel e constitui exerccio ilegal da medicina, expondo os diabticos a grave risco de infeco e/ou amputao.
Concluso
O p diabtico uma entidade com fisiopatologia complexa e de prevalncia elevada, dependendo para sua preveno e controle de aes de sade paradoxalmente simples e que dependem, fundamentalmente, de educao e interaes multidisciplinares. O estabelecimento de programas e projetos que enfrentem a dificuldade de acesso em todos os nveis de ateno, que privilegiem a educao dos profissionais de sade e dos pacientes e seus familiares, e que organizem um fluxo diferenciado na hierarquia dos sistemas de sade poder trazer, finalmente, uma reduo das internaes e amputaes de diabticos com complicaes nos membros inferiores.
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112. Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heurtier A, Jacqueminet S, Greau F, Grimaldi A. Nonremovable, windowed, fiberglass cast boot in the treatment of diabetic plantar ulcers: efficacy, safety and compliance. Diabetes Care 2003;26:284852. 113. Ulbrecht J, Cavanagh P, Caputo G. Foot problems in diabetes: an overview. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl. 2):S7382. 114. Birke JA, Pavich MA, Patout CA, Horswell R. Comparison of forefoot ulcer healing using alternative offloading methods in patients with diabetes mellitus. Adv Skin Wound Care 2002;15(5):2105. 115. Helm P, Walker S, Pullium G. Total contact casting in diabetic patients with neuropathic foot ulcerations. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(11):440-6. 116. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: current concepts.J Foot Ankle Surg 1998;37(5):528-31. 117. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum Assisted Closure With Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers: A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008;31(4):631-6. 118. Deresh GM, Cohen M. Reconstruction of the diabetic charcot foot incorporating bone grafts. J Foot Ankle Surg 1996;35(5):474-88. 119. Petrov O, Pfeifer M, Flood M, Chagares W, Daniele C. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection. J Foot Ankle Surg 1996 nov-dec;35(6):573-7. 120. Margolis DJ, Kantor J, Berlin JA. Healing of diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment. A meta-analysis. Diabetes Care 1999;22(5):692-5.
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Apendice 1.
1. Anote a presena de complicaes do DM ( olhos, rins, nervos, sistema vascular ). 2. Verifique e anote a presena de lceras. 3. Examine os tornozelos e ps, inclusive entre os dedos. Inspecione pelos, pele, unhas, calos, leses e lceras. Anote as anormalidades na ficha de atendimento. 4. Verifique e anote a atrofia da almofada plantar ( gordura ). 5. Verifique os pulsos arteriais dos ps. 6. Examine a sensibilidade plantar (monofilamento de 10g). 7. Classifique o risco dos dois ps separadamente. 8. Examine cuidadosamente os sapatos usados pelo paciente. 9. Verifique e anote o grau de educao e conhecimento do paciente. 10. Trace o plano de educao, diagnstico, tratamento e retornos do paciente.
Apendice 2
P DIABTICO CATEGORIAS DE RISCO E ENCAMINHAMENTO

(adaptada da SBACV 2001 e da classificao de Wagner por Caiafa**)
CATEGORIAS DE RISCO GRAU 0 GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 SENSIBILIDADE DEFORMIDADE/ HIPERCERATOSE LCERA ENCAMINHAMENTO Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou anual* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houver evidncia de isquemia, encaminhamento ao Centro Secundrio de Ateno ao P Diabtico* Encaminhamento ao Centro Secundrio de Ateno ao P Diabtico. Marcao em no mximo 48 horas Internao imediata Encaminhamento ao Centro Secundrio de Ateno ao P Diabtico. Marcao em no mximo 48 horas. No caso de gangrena, avaliar internao imediata Internao imediata
Presente
Ausente Ausente Ausente
Ausente
Ausente Presente Presente ou Ausente
Ausente
Ausente Ausente Cicatrizada
GRAU 3A
lcera superficial com ou sem infeco superficial
GRAU 3B GRAU 3C GRAU 3D
lcera profunda, sem infeco e sem atingir osso Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Necrose ou grangrena localizada
GRAU 3E
Necrose ou gangrena extensa
* A presena de isquemia potencializa enormemente o risco. Todos os pacientes devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores. Qualquer que seja a categoria de risco, a confirmao ou mesmo a suspeita de isquemia deve levar ao encaminhamento imediato ao Centro Secundrio de Ateno ao P Diabtico para avaliao por especialista. ** Caiafa JS et alii. Ateno Integral ao Paciente com P Diabtico: um modelo descentralizado de atuao no Rio de Janeiro. J VASC BR 2003, vol 2, n 1, 75-78. 5
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Apendice 3
Imagens cedidas pela ACD - Associao Carioca dos Diabticos e SBACV-RJ Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular do Rio de Janeiro
Perguntas:
1- Que achados laboratoriais no so caractersticos do Charcot Agudo? a. Aumento de segmentados b. VHS aumentado c. Leucocitose d. a e c esto corretas 2- Quais das caractersticas clnicas abaixo so encontradas no p neuroptico? a. Ps ressecados. b. Hiperemia cutnea. c. Diminuio da sensibilidade. d. Todas as respostas acima. 3- Qual a principal caracterstica clnica da lcera neuroptica de um paciente diabtico no isqumico? a. Leso profunda. b. Leso dolorosa. c. Leso indolor. d. Presena de osteomielite. 4- No exame fsico de um paciente diabtico com ocluso infrapatelar e neuropatia, poder (o) estar presente(s) a(s) seguinte(s) manifestao(es): a. Ressecamento cutneo. b. Enchimento venoso normal. c. Ausncia de pulsos arteriais no p. d. Todas as opes acima
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5- Assinale a alternativa falsa: a. A microangiopatia contra-indica a tentativa de revascularizao em diabticos. b. Nos diabticos a doena vascular costuma ser mais precoce e de evoluo mais rpida do que em no diabticos. c. Nos diabticos, os vasos arteriais da perna (infra-patelares) so mais atingidos que em no diabticos. d. As cirurgias de revascularizao em diabticos tem resultado estatisticamente semelhantes aos encontrados em no diabticos. 6- Em relao ao p diabtico, assinale a afirmativa correta: a. O uso da metformina no interfere na realizao das arteriografias em diabticos. b. O ndice tornozelo-brao pelo dopller nos diabticos menos confivel que nos no diabticos. c. Nas gangrenas diabticas, ao exame clnico, pelo menos um dos pulsos distais est sempre ausente. d. A polineuroropatia diabtica compromete apenas a inervao sensitiva dos ps. 7- Paciente diabtico h 20 anos, em tratamento com insulina, o ndice de presso sistlica tornozelo brao 0,85 e o ndice artelho-brao 0,18. Suspeita-se que o paciente possa ter: a. Esses ndices no tm significado clnico. b. Presses digitais falsamente diminudas. c. ndice tornozelo brao falsamente elevado. d. ndice de tornozelo, normal para diminudo. 8- Sobre as infeces profundas nas lceras do p diabtico com neuropatia sensitiva, correto afirmar: a. Geralmente produzida por uma nica bactria. b. As bactrias que habitam as regies mais superficiais so geralmente as mesmas que habitam os planos profundos. c. Sempre determinam sinais sistmicos, tais como febre e queda do estado geral. d. Todas esto erradas 9- a principal situao responsvel pelo aparecimento de lceras no p diabtico: a. Vasculopatia. b. Neuropatia. c. Infeco. d. Microangiopatia.
10- Assinale a alternativa falsa: a. O ITB no diabtico, no um indicador totalmente confivel do grau de isquemia. b. A neuroartropatia de Charct pode ser uma das conseqncias da neuropatia diabtica. c. A cicatrizao de uma lcera em p diabtico, em cujo membro a sudorese est ausente, se far mais rpida aps simpatectomia lombar. d. A neuropatia autonmica do diabtico uma complicao que pode acometer diversos rgos e sistemas. 11- Um paciente diabtico com ulcerao em planta do p, na projeo da cabea do 2 metatarso, com 8 meses de evoluo, submetido a debridamentos, sem melhora apesar dos curativos adequados e uso de antibiticos, podemos suspeitar de osteomielite. Qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? a. Cintilografia ssea. b. Rx do p em AP, perfil e oblqua. c. Tomografia Computadorizada. d. Ressonncia Magntica. 12- Das manifestaes clnicas da neuropatia diabtica, qual a que representa maior risco para ulcerao? a. Ressecamento. b. Fissuras e rachaduras. c. Hiperemia cutnea. d. Perda da sensibilidade protetora. 13- Paciente diabtico com 15 anos de diagnstico, sem controle adequado, entra no posto de sade com histria de ferida no p direito h mais de 1 ano. Ao exame clnico apresenta p direito edemaciado, com hiperemia ascendendo para mdio p, pulso pedioso presente, apresentando mal perfurante plantar em projeo da cabea do 1 metatarso, drenando secreo purulenta e com toque no osso explorao com instrumento rombo. Qual o primeiro diagnstico a ser considerado? a. Sndrome isqumica crnica descompensada. b. Ocluso arterial aguda c. Osteomielite. d. lcera de estase. 14- Em virtude da complexidade operacional, as aes educativas na preveno das complicaes do p diabtico devem ser direcionadas apenas aos pacientes. ( )Certo ( )Errado 15- A existncia de centros especializados no tratamento das complicaes do p diabtico suficiente para uma boa assistncia de sade a esses pacientes. ( )Certo ( )Errado
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Respostas:
1- d. a e c esto corretas Durante a fase aguda da instalao do P de Charcot no h hemograma caracterstico de infeco, apesar dos sinais clnicos sugestivos como o calor local e a hiperemia cutnea causadas pela intensa reao inflamatria. 2- d. Todas as respostas acima A neuropatia autonmica leva alterao do funcionamento das glndulas sudorparas, com diminuio da hidratao da pele e abertura de comunicaes artrio-venosas, provocando hiperemia e maior temperatura cutnea. 3- c. Leso indolor A Polineuropatia Diabtica tem como manifestao mais significativa a perda da sensibilidade ttil e dolorosa nas extremidades o que possibilita o aparecimento de leses causadas pela presso e pioradas pela ausncia da dor. 4- d. Todas as opes acima A neuropatia autonmica pode levar ao ressecamento cutneo por alterar o funcionamento das glndulas sudorparas e ao incremento do retorno venoso pela abertura das comunicaes artrio-venosas. A existncia de ocluso arterial troncular supra-patelar leva, na maioria dos casos, ausncia de pulsos distais. 5- a. A microangiopatia contra-indica a tentativa de revascularizao em diabticos. A Microangiopatia no contra-indica as tentativas de revascularizao em diabticos. A doena vascular dos diabticos mais precoce e agressiva que nos pacientes no diabticos em funo dos distrbios do metabolismo lipdico causados pela hiperglicemia, sendo as artrias da perna mais acometidas que as proximais. 6- b. O ndice tornozelo-brao pelo dopller nos diabticos menos confivel que nos no diabticos A no suspenso do uso da metformina pode levar acidose ltica durante a realizao de exames contrastados. A presena da Arterioesclerose de Monckeberg, com a calcificao da camada mdia das artrias, pode levar ocorrncia de ndices falsamente elevados em diabticos. As gangrenas diabticas ocorrem, na maioria das vezes pela infeco em ps neuropticos, com pulsos arteriais distais presentes. A polineuropatia diabtica acomete a inervao sensitiva, motora e autonmica. 7- c. ndice tornozelo brao falsamente elevado A calcificao da camada mdia das artrias (Arterioesclerose de Monckeberg) pode levar a um ndice falsamente elevado em diabticos. 8- d. Todas esto erradas A infeco profunda no mal perfurante plantar , geralmente, polimicrobiana e acompanhada de flora superficial variada. Muitas vezes, essas infeces evoluem por longo tempo sem manifestaes sistmicas at a descompensao. 9- b. Neuropatia. A neuropatia, com perda da sensibilidade protetora a maior causa do aparecimento do mal perfurante plantar, ulcerao crnica mais comum no p do diabtico. 10- c. A cicatrizao de uma lcera em p diabtico, em cujo membro a sudorese est ausente, se far mais rpida aps simpatectomia lombar. Em virtude da neuropatia autonmica do diabetes, que tem como uma de suas caractersticas a diminuio ou ausncia da sudorese, a resposta vascular simpatectomia pode estar ausente ou no ser adequada tendo em vista que esse paciente pode j ser auto-simpatectomizado. 11- b. Rx do p em AP, perfil e oblqua. Por ser um exame simples e disponvel em qualquer nvel do atendimento, e por sua boa sensibilidade e, principalmente por ter alta especificidade , a radiografia simples do p afetado o primeiro exame de imagem a ser solicitado na suspeita de osteomielite. 12- d. Perda da sensibilidade protetora. Apesar do risco de infeco representado pela neuropatia autonmica, responsvel pelp ressecamento cutneo, com conseqentes rachaduras e fissuras, o maior risco de ulceraes profundas, como o mal perfurante plantar, originrio da neuropatia sensitiva com a perda da sensibilidade protetora. 13- c. Osteomielite. As leses crnicas profundas, com evoluo arrastada, sinais infecciosos aparentes e, principalmente, mas no obrigatoriamente, prova positiva de toque no osso devem, prioritariamente, incluir o possvel diagnstico de osteomielite. 14- Errado Para um resultado satisfatrio dos programas de preveno, fundamental a educao continuada das equipes de sade e a permanente ateno ao apoio e orientao aos familiares e/ou pessoas prximas ao diabtico. 15- Errado Em virtude da enorme prevalecia das complicaes nos ps dos diabticos, a simples existncia de centros de excelncia no prov uma assistncia de qualidade, sendo necessria a descentralizao do conhecimento e do cuidado, aproximando a educao e os cuidados iniciais do paciente.
INVANZ ajuda a enfrentar o desafio de tratar as infeces do p diabtico com eficcia e convenincia1,2
Eficcia clnica Assertividade no espectro de ao Comodidade
UM grama UMA dose UMA VEZ por dia
Eficcia clnica no maior estudo duplo-cego de infeces do p diabtico moderadas a graves1 94% de resposta clnica ao final do tratamento IV1 ndice de sucesso de 87% aps 10 dias do final do tratamento (endpoint secundrio do estudo)1 Disponvel em formulaes intravenosa e intramuscular2 Conveniente para o tratamento antimicrobiano parenteral em pacientes hospitalizados e ambulatoriais3
INVANZ indicado para o tratamento de pacientes com infeces moderadas a graves causadas por cepas sensveis de microrganismos e para o tratamento emprico inicial anterior identificao do patgeno causador das seguintes infeces: infeces intra-abdominais complicadas, infeces complicadas de pele e anexos (incluindo p diabtico), pneumonia adquirida na comunidade, infeces complicadas do aparelho urinrio (incluindo pielonefrite), infeces plvicas agudas (incluindo endomiometrite ps-parto, aborto sptico e infeces ginecolgicas ps-operatrias) e septicemia bacteriana.2 ESBL = -lactamase(s) de espectro estendido. Referncias: 1. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet. 2005;366(9498):16951703. 2. Circular aos Mdicos de INVANZ. So Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda., 2010. 3. Tice AD. Ertapenem: A new opportunity for outpatient parenteral antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii83ii86. INVANZ (ertapenm sdico), MSD. INDICAES: tratamento de pacientes com infeces moderadas a graves causadas por cepas suscetveis de microrganismos e tratamento emprico inicial anterior identificao do patgeno causador de infeces intra-abdominais complicadas, infeces complicadas da pele e seus anexos (incluindo p diabtico), pneumonia adquirida na comunidade, infeces complicadas do trato urinrio (incluindo pielonefrite), infeces plvicas agudas (incluindo endomiometrite ps-parto, aborto sptico e infeces ginecolgicas ps-cirrgicas), septicemia bacteriana. CONTRAINDICAES: pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a outros medicamentos da mesma classe ou pacientes que j tenham apresentado reaes anafilticas a betalactmicos. Em razo do cloridrato de lidocana ser utilizado como diluente, INVANZ IM contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida a anestsicos locais do tipo amida e para pacientes com choque ou bloqueio cardaco grave. (Consulte a bula de cloridrato de lidocana.) PRECAUES: h relatos de reaes de hipersensibilidade (anafilticas) graves e eventualmente fatais em pacientes tratados com betalactmicos; essas reaes so mais provveis em indivduos com histrico de sensibilidade a mltiplos alrgenos. H relatos de indivduos com histrico de hipersensibilidade penicilina que apresentaram reaes graves de hipersensibilidade quando tratados com outro betalactmico. Antes de iniciar o tratamento com INVANZ, deve-se fazer um levantamento minucioso das reaes de hipersensibilidade a penicilinas, cefalosporinas, outros betalactmicos e outros alrgenos. Se ocorrer reao alrgica a INVANZ, ele deve ser descontinuado imediatamente. Reaes anafilticas graves exigem tratamento imediato. A exemplo do que ocorre com outros antibiticos, o uso prolongado de INVANZ pode resultar em supercrescimento de microrganismos no sensveis. A avaliao contnua da condio do paciente fundamental. Na ocorrncia de superinfeco durante o tratamento, deve-se adotar as condutas adequadas. H relatos de colite pseudomembranosa com praticamente todos os agentes antibacterianos, incluindo o ertapenm, cuja gravidade pode variar de leve a potencialmente fatal; portanto, importante considerar esse diagnstico em pacientes que apresentarem diarreia posterior administrao de agentes antibacterianos. Os estudos indicam que a toxina produzida pelo Clostridium difficile uma das principais causas de colite associada a antibitico. Deve-se ter cautela ao administrar INVANZ por via IM para evitar a injeo inadvertida do medicamento em um vaso sangneo. O cloridrato de lidocana utilizado como diluente da formulao IM de INVANZ. (Consulte a bula do cloridrato de lidocana.) No h estudos adequados e bem controlados em grvidas; por isso, INVANZ s deve ser utilizado durante a gravidez se o benefcio potencial justificar o possvel risco para a me e para o feto. O ertapenm excretado no leite materno; portanto, deve-se ter cautela ao administrar INVANZ a nutrizes. Em estudos clnicos, a eficcia e a segurana de INVANZ em idosos (65 anos de idade ou mais) foram comparveis s observadas em pacientes mais jovens (com menos de 65 anos de idade). Como no h dados disponveis em crianas com menos de 3 meses de idade, INVANZ no recomendado nessa faixa etria. INTERAES MEDICAMENTOSAS: no h necessidade de ajuste posolgico quando o ertapenm for administrado com a probenecida. Uma vez que o efeito sobre a meia-vida pequeno, no se recomenda a administrao concomitante com a probenecida para aumentar a meia-vida do ertapenm. Estudos in vitro indicam que o ertapenm no inibe o transporte da digoxina ou da vimblastina mediado pela glicoprotena P e que o ertapenm no substrato desse transporte. Estudos in vitro em microssomos hepticos humanos indicam que o ertapenm no inibe o metabolismo mediado por nenhuma das seis principais isoenzimas do citocromo P450 (CYP): 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4. improvvel que ocorram interaes medicamentosas por inibio do clearance mediado pela glicoprotena P ou pelo CYP. Com exceo do estudo com a probenecida, no foram conduzidos estudos especficos de interao medicamentosa clnica. REAES ADVERSAS: as seguintes experincias adversas ps-comercializao foram relatadas: sistema imunolgico: anafilaxia, incluindo reaes anafilactoides (muito raro); desordem do sistema nervoso: alucinaes (muito raro). A lista completa de reaes adversas relatadas em estudos clnicos encontra-se na Circular aos Mdicos. POSOLOGIA E ADMINISTRAO: a dose usual para pacientes a partir de 13 anos de idade de 1 grama, 1 vez ao dia. A dose usual para pacientes entre 3 meses e 12 anos de idade de 15 mg/kg duas vezes ao dia (no exceder 1 grama/dia). INVANZ pode ser administrado por infuso intravenosa (IV) com durao superior a 30 minutos ou por injeo intramuscular (IM). A administrao IM pode ser utilizada como alternativa administrao intravenosa para o tratamento de infeces para as quais a terapia IM adequada. A durao usual do tratamento de 3 a 14 dias, entretanto varia de acordo com o tipo de infeco e patgeno(s) causador(es). Quando houver indicao clnica e for observada melhora clnica, o paciente pode passar a receber um antimicrobiano adequado por via oral. Pacientes com insuficincia renal: INVANZ pode ser utilizado para o tratamento de infeces em pacientes com insuficincia renal. No h necessidade de ajuste posolgico para pacientes com clearance de creatinina >30 mL/min/1,73 m2. Pacientes com insuficincia renal avanada (clearance de creatinina 30 mL/min/1,73 m2), inclusive aqueles em hemodilise, devem receber 500 mg/dia. Pacientes em hemodilise: quando pacientes em hemodilise recebem a dose diria recomendada de 500 mg de INVANZ at 6 horas antes da hemodilise, recomenda-se a administrao de uma dose suplementar de 150 mg aps a sesso de hemodilise. Se INVANZ for administrado, no mnimo, 6 horas antes da hemodilise, no h necessidade de dose suplementar. No h dados de pacientes submetidos a dilise peritoneal ou hemofiltrao. No h dados clnicos em pacientes peditricos em hemodilise. No se recomenda ajuste posolgico para pacientes com insuficincia heptica. A dose recomendada de INVANZ pode ser administrada independentemente da idade ou do sexo. Para informaes detalhadas sobre administrao e preparo das doses para administrao intravenosa e intramuscular, recomenda-se a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa de INVANZ. REGISTRO MS: 1.0029.0034. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Nota: antes de prescrever INVANZ, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
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PreSiDNciA Presidente Guilherme Benjamin Brando Pitta (AL) Vice-presidente Solange Seguro Meyge Evangelista (MG) SecreTAriA Secretrio Geral Marcelo Arajo (AL) Vice-secretrio Cludio Santana Ivo (MG) TeSoUrAriA Tesoureiro Geral Raquel Teixeira Silva Celestino (AL) Vice-Tesoureiro Carlos Alberto Gomes Soares (PE) DireToriA cieNTficA Diretor Cientfico Luiz Francisco Poli De Figueiredo (SP) Vice-diretor Cientfico Ricardo Costa Val do Rosrio (MG) DireToriA De PUBLicAeS Diretor de Publicao Gilberto Gonalves de Souza (RS) Vice-diretor De Publicao Jlio Joaquim Pierin Siqueira (PR) DireToriA De PATriMNio Diretor de Patrimnio Jos Olmpio Maia de Vasconcelos (PE) Vice-diretor de Patrimnio Joo Batista Costa Holanda (CE) DireToriA De DefeSA ProfiSSioNAL Diretor de Defesa Profissional Edno Lopes Caldeira (MG) Vice-diretor de Defesa Profissional Dino Fecci Colli Jnior (SP) PreSiDeNTe DA GeSTo ANTerior Jos Lus Camarinha do Nascimento Silva (RJ)
coNSeLHo cieNTfico Gutemberg Amaral Gurgel Armando Carvalho Lobato Valter Castelli Junior Andr Valena Guimares Fausto Miranda Junior Henrique Jorge Guedes Neto Joo Luiz Sandri Jos Fernando Macedo Marcos Aras Marques Solange Seguro Meyge Evangelista Marlia Duarte Brando Panico Nelson de Luccia Paulo Roberto Mattos da Silveira Silvio Romero de Barros Marques Roberto Sacilloto Suplentes Bruno de Lima Naves Ivansio Merlo Samuel Barbosa Mathias Aldo Brasileiro Newton de Barros Junior
coNSeLHo SUPerior Airton Delduque Frankini Antonio Carlos Simi Bonno van Bellen Carlos Jos Monteiro de Brito Celso Luiz Santiago Figueiroa Eimar Delly de Arajo Emil Burihan Fernando Luiz Vieira Duque Francisco Humberto de Abreu Maffei Jos Fernando Macedo Liberato Karaoglan de Moura Marcio Jos de Castro Silva Marcio Leal de Meirelles Maria Elisabeth Renn de Castro Santos Merisa Braga de Miguez Garrido Oswaldo Cilurzo Reinaldo Jos Gallo Telmo Pedro Bonamigo

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Ateno integral ao portador de P Diabtico

Presidente Guilherme Benjamin Brando Pitta Secretrio Geral Marcelo Arajo

Ateno integral ao portador de P Diabtico

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

Figura 01 - Neuropatia Sensitiva Leso por queimadura na sauna.

Figura 02 - Deformidade da Neuropatia Motora - Hipotrofia de musculatura intrnseca do p.

Figura 03 - Deformidade da Neuropatia Motora - Dedos em Garra.

Figura 04 - Deformidade da Neuropatia Motora - Dedos Sobrepostos.

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Figura 06 - Deformidade da Neuropatia Motora - Hlux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos.

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Figura 11 - Neuropatia Autonmica - Rachaduras por ressecamento cutneo.

Figura 12 - Deformidade da Neuropatia Motora - P Cavo.

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Figura 14 - P de Charcot agudo. Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia.

Figura 15 - P de Charcot na fase crnica, com mal perfurante extenso e profundo.

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Caso clinico com fotos (FIGURAS 16 a 16.4)

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recomendada no Consenso Internacional sobre p diabtico 31. FIGURA 17

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Figura 17 - Teste do monofilamento.

Exame de imagem - Radiografia simples

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Quadro 3 - Tratamento da dor neuroptica 37,38

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Figura 21 - Necrose do 2 pododctilo e da falange distal do hlux.

Histrico especfico e dirigido:

Mtodos diagnsticos Doppler porttil:

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medida relativa comparada com o membro superior: ndice tornozelo/brao.

Mapeamento duplex (Duplex-scaning):

Arteriopatia obstrutiva Com Pulsos normais ndice tornozelo/brao 0.90

Claudicao intermitente Consulta especializada tratamento clnico

Segue o tratamento habitual sem envolvimento arterial

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Arteriografia por puno direta:

Tratamento medicamentoso da doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) no paciente diabtico

Tratamento intervencionista (operao convencional ou angioplastia com ou sem stent)

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Figura 24.2 - Angioplastia de artria femoral superficial aps o procedimento.

Figura 25 - Angioplastia de artrias fibular e tibial anterior antes do procedimento.

Figura 25.2 - Angioplastia de artrias fibular e tibial anterior aps o procedimento.

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Enfatizando aspectos relevantes da histria:

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Figura 26 - Infeco grave em p diabtico, sem isquemia troncular.

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Diagnstico Exames hematolgicos

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

2. infeco moderada/severa (risco de perda da extremidade- geralmente de uso parenteral)

3. infeco severa (risco de bito - uso intravenoso)

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

Figura 33 - Leso crnica infectada a partir de trauma por calado inadequado.

Figura 33.4 - 79 dias aps a cirurgia. Observar a mobilidade do 5 pododctilo.

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

Profilaxia da neuropatia e da angiopatia9,101,102

Profilaxia das complicaes da neuropatia nas extremidades inferiores

Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiafa J et al.

Figura 34 - Sandlia de curativo com alvio da presso no ante-p.

Figura 35 - rteses confeccionadas sob medida.