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RUSAD-014 N° SOLICITUD
11-03 3567753
SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE PARA USO DE CADIVI
ADQUISICION DE DIVISAS PARA EL PAGO CON TARJETAS N° REGISTRO FECHA
DE CRÉDITO CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS EN EL
2007-06-01
EXTERIOR (VIAJES)

INSCRIPCIÓN SOLICITUD

DATOS DEL TARJETAHABIENTE Código de Seguridad: 0ca91c826af10fbb429a0105cdd4946d

1er APELLIDO 2do APELLIDO 1er NOMBRE 2do NOMBRE
AVILA PADILLA MARIANA BEATRIZ

CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL No PASAPORTE CIUDAD

V-10345322 Soltero 0082716 Caracas

ESTADO No TELÉFONO / FAX CORREO ELECTRÓNICO

Distrito Capital 02129770116 mavila1007@gmail.com

DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO DATOS DEL VIAJE

BANCO EMISOR No BOLETO FECHA DE EMISIÓN DEL BOLETO
BANESCO 1332130271313 01/06/2007

VIA FECHA DEL VIAJE

Aérea IDA 08/06/2007 VUELTA 15/06/2007

NOBRE DE LA LÍNEA PAÍS DE DESTINO

Taca Perú Perú

DECLARACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR
El Tarjetahabiente declara que la información contenida en esta solicitud, El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
así como los distintos documentos que se anexan a la misma son cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los
ciertos.El tarjetahabiente autoriza a CADIVI o a quien éste designe a términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de
realizar las comprobaciones que considere necesarias. El tarjetahabiente cualesquiera medidas de control.
declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco
tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria _____________________________________
vigente.

Firma autorizada y sello

__________________________________

Firma del solicitante

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

SÓLO PARA USO DE CADIVI
OBSERVACIONES

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https://app.cadivi.gov.ve/cadivi/planillas/rusad_014.php 6/1/2007