CNCER DE ESTMAGO O cncer gstrico atualmente o quarto tumor maligno mais frequente no mundo e, no que se refere mortalidade, a segunda

nda causa de bitos por cncer no geral, com aproximadamente um milho de bitos por ano. No Brasil, esta neoplasia, corresponde segunda causa de morte por cncer entre homens e quinta causa entre mulheres, sendo uma importante causa de morbimortalidade e considerado um problema de sade pblica. Em geral, o cncer gstrico de duas a trs vezes mais frequente em pases em desenvolvimento e atinge mais homens do que mulheres, na proporo de 2:1 e seu pico de incidncia se d entre 50 70 anos para ambos os sexos. O tipo histolgico mais comum (aproximadamente 90 95% dos casos) o adenocarcinoma gstrico. So tambm observados com menor frequncia linfomas, especialmente os linfomas no-Hodgkin, e os sarcomas, como o leiomiosarcoma. As neoplasias gstricas benignas incluem os leiomiomas, os tumores carcinoides e os lipomas. Nesta sesso, sero abordados o adenocarcinoma e os linfomas gstricos, tendo em vista uma maior incidncia quando comparado aos demais tumores gstricos e suas implicaes na morbimortalidade mundial. ADENOCARCINOMA GSTRICO Epidemiologia Existe uma grande variao geogrfica na incidncia deste tipo de cncer em diferentes reas do mundo, sendo, por exemplo, extremamente comum no Japo e Costa Rica, e, raro nos Estados Unidos e Austrlia. O adenocarcinoma gstrico foi a neoplasia observada com maior frequncia no mundo at a metade da dcada de 1980 e continua muito comum entre homens de algumas regies, como a Amrica do Sul tropical, algumas reas do Caribe e Europa Oriental. Na China e no Japo, independentemente do sexo, ainda a neoplasia mais comum. Tipicamente, o cncer gstrico ocorre com 50 e 70 anos de idade e incomum antes dos 30 anos. As taxas so mais altas em homens que em mulheres, com proporo de 2 para 1. A sobrevida em 5 anos menor que 20%. Fatores de Risco

Os fatores de risco para desenvolvimento de adenocarcinoma gstrico podem ser divididos entre ambientais e genticos, assim como condies precursoras (Tabela 1). AMBIENTAIS Infeco por Helicobacter pylori Fatores dietticos: Excesso de sal (alimentos conservados salgados), nitratos/nitritos, carboidratos e dieta deficiente em frutas e verduras. Baixa condio socioeconmica Tabagismo GENTICAS Cncer gstrico familiar (raro) Associado sndrome do cncer colorretal hereditrio no polipoide Grupo sanguneo A CONDIES PREDISPONENTES Gastrite crnica, especialmente gastrite atrfica com ou sem metaplasia intestinal Anemia perniciosa Metaplasia intestinal Plipos adenomatosos gstricos Coto ps-gastrectomia Displasia epitelial gstrica Doena de Mntrier lcera pptica crnica Agentes genotxicos, como os compostos N-nitrosos podem desempenhar um papel na oncognese. Estes compostos podem ser formados no estmago humano pela nitrosao de nitratos, que so elementos frequentes na dieta. A anemia perniciosa est associada a um grande aumento no cncer gstrico. A gastrite atrfica e o cncer gstrico apresentam alguns fatores de risco ambiental em comum, sendo provvel que a gastrite atrfica e a metaplasia intestinal representem etapas intermedirias para o cncer gstrico. A acloridria associada gastrite relacionada com infeco por H. pylori, a anemia perniciosa ou outras causas favorecem o crescimento de bactrias capazes de converter nitratos em nitritos. A principal hiptese para explicar de que modo o H. pylori predispe ao cncer gstrico a induo de uma resposta inflamatria, na qual a interleucina-1 pode ser central. A infeco crnica pelo H. pylori tambm promove uma gastrite atrfica crnica resultando em acloridria que, por sua vez, favorece o crescimento bacteriano que pode converter nitratos

(componentes alimentares) em nitritos. Esses nitritos, em combinao com fatores genticos, promovem uma proliferao celular anormal, mutaes genticas e eventualmente cncer. Histopatologia e Fisiopatologia A classificao de Lauren para o adenocarcinoma gstrico o diferencia histopatologicamente nos subtipos intestinal e difuso. O tipo intestinal encontra-se tipicamente no estmago distal, com ulceraes, e frequentemente precedido por leses pr-malignas, manifestando-se como leses expansivas, polipoides e ulceradas na endoscopia. O subtipo difuso promove um espessamento disseminado do estmago, especialmente na crdia, e com frequncia acomete pacientes mais jovens; esta forma pode se apresentar como linite plstica, que um estmago no distensvel, sem pregas e luz estreitada pela infiltrao da parede gstrica pelo tumor. Acomete mais o estmago proximal, sendo tumor indiferenciado com clulas em anel de sinete (acmulo de muco no citoplasma deslocando o ncleo para a periferia). Aspecto Macroscpico Cncer gstrico Invasivo A classificao macroscpica mais utilizada para o adenocarcinoma gstrico invasivo foi descrita por Borrmann na dcada de 20, dividindo esse tipo de tumor em cinco categorias: Borrmann I: Carcinoma polipoide. Leso bem demarcada com reas de tecido normal em toda sua volta. Borrmann II: Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcadas se nenhuma infiltrao.

Borrmann III: Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas e pouco definidas; geralmente h infiltrao da submucosa, muscular prpria e serosa. a apresentao mais comum de cncer gstrico.

Borrmann IV: Carcinoma Infiltrativo difuso. Estende-se para todas as camadas do estmago e em todas as direes. Quando h infiltrao de todo o estmago, este tipo chamado de linite plstica.

 Borrmann V: Carcinoma gstrico cuja definio no se encaixa em nenhuma das descritas. Cncer gstrico precoce So tumores restritos mucosa e submucosa, independente da presena ou ausncia de linfonodos regionais acometidos. O cncer gstrico precoce inclui trs subtipos: tipo I (polipoide), tipo IIa (elevado em menos de 5mm), tipo IIb (superficial sem elevao), tipo IIc (depresso inferior a 1,5cm), tipo II (ulcerado). Manifestaes Clnicas Em estgios iniciais, o paciente encontra-se geralmente assintomtico ou apresenta sintomas disppticos inespecficos. Os sintomas mais comuns na fase tardia so: perda ponderal, dor epigstrica, nuseas e vmitos, anorexia, disfagia, melena, saciedade precoce e dor semelhante da lcera pptica. A dor costuma ser constante, sem irradiao no aliviada com alimentao ou anticido. A irradiao da dor para regio lombar sugere acometimento pancretico. Os vmitos so sugestivos de obstruo embora a reduo da motilidade em alguns casos tambm possa contribuir para este sintoma. Quando a disfagia est associado a um cncer gstrico, este sintoma sugestivo de um tumor mais proximal, na juno gastroesofgica ou fundo gstrico. Os sinais de cncer gstrico incluem sangramento, que pode resultar em anemia produzindo sintomas de fraqueza, fadiga e mal-estar, assim como consequncias cardiovasculares e cerebrais. raro haver perfurao secundria a um cncer gstrico. O cncer gstrico metasttico para o fgado pode causar dor no quadrante superior direito, ictercia e/ou febre. As metstases pulmonares podem causar tosse, soluos e hemoptise. A metstase para peritnio pode cursar com ascite no responsiva ao uso de diurtico. No inicio da doena, o exame fsico no revela nada digno de nota. Porm, com o avanar da doena o indivduo torna-se caqutico e pode apresentar massa palpvel no epigstrio. Se houver metstase heptica possvel encontrar hepatomegalia com ictercia e ascite. A invaso das veias porta e esplnica pode causar esplenomegalia. O comprometimento de linfonodo supraclavicular esquerdo chamado de ndulo de Virchow, o linfonodo perirumbilical o linfonodo da Irm Maria Jos (Sister Mary Joseph), meststase peritoneal

palpvel pelo toque retal a prateleira de Blumer e a presena de massa palpvel no ovrio o tumor de Krukenberg. As sndromes paraneoplsicas podem preceder o cncer gstrico ou ocorrer simultaneamente a ele. Os exemplos so a sndrome de Trousseau, que uma tromboflebite superficial migratria indicando um possvel estado de hipercoagulabilidade; acantose nigricans, que surge nas reas de flexo com leses cutneas elevadas e hiperpigmentadas; neuromiopatia com envolvimento sensorial e motor; envolvimento do sistema nervoso central com alterao do estado mental e ataxia. Diagnstico O exame de maior acurcia para o diagnstico de cncer gstrico a endoscopia digestiva alta com bipsia e citologia, tendo acurcia de 95% a 99% na deteco dos tipos invasivo e precoce. Os tumores podem surgir como pequenas ulceraes da mucosa, um plipo ou uma massa. Em alguns pacientes, a ulcerao gstrica observada a primeira vez atravs de exames contrastados (seriografia esfago-estmago-duodeno - SEED), sendo esta uma importante ferramenta de triagem e para a distino entre leses benignas e malignas. Uma lcera gstrica benigna sugerida pela presena de uma base regular e lisa, enquanto uma lcera maligna se manifesta com uma massa em torno da leso, pregas irregulares e uma base irregular. No entanto, os exames contrastados no so considerados definitivos para o diagnstico, sendo a endoscopia digestiva alta com bipsia e citologia obrigatria sempre que se encontra uma lcera gstrica no estudo na SEED, mesmo que esta apresente caractersticas benignas. O estadiamento do cncer gstrico e, por vezes, seu diagnstico melhoram muito com o surgimento da ultrassonografia endoscpica. A extenso do tumor, inclusive a invaso da parede e o comprometimento de linfonodos locais, pode ser avaliada por este exame., que fornece informaes complementares s obtidas com a Tomografia Computadorizada (TC). A ultrassonografia endoscpica pode ajudar a orientar as bipsias aspirativas de linfonodos para determinar seu carter maligno. A TC de trax e abdome deve ser realizada para documentar linfadenopatia e comprometimento de outros rgos (especialmente pulmo e fgado). Estadiamento

O estadiamento feito com base no sistema TNM adotado para este fim desde o final da dcada de 80 (Tabelas 2 e 3). Classificao TNM Tumor Primrio - T T0 Tis T1 T2 T3 T4 Sem evidncia do tumor primrio Carcinoma in situ: restrito mucosa Tumor invade lmina prpria ou submucosa Tumor invade muscular prpria ou subserosa Invaso de serosa sem invaso de estruturas adjacentes* Tumor invade estruturas adjacentes

Linfonodos Regionais - N N0 N1 N2 Sem metstases para linfonodos regionais Metstases em 1 a 6 linfonodos regionais Metstases em 7 a 15 linfonodos regionais

N3 Metstases em mais de 15 linfonodos regionais Metstases distncia M M0 Sem metstases distncia M1 Metstases distncia * As estruturas adjacentes ao estmago so: bao, clon transverso, fgado, diafragma, pncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, delgado e retroperitnio. Estadiamento TNM Estgio IA Estgio IB Estgio II Estgio IIIA Estgio IIIB Estgio IV

T1N0 T1N1; T2N0 T1N2; T2N1; T3N0 T2N2; T3N1; T4N0 T3N2 Qualquer T N3 T4 N1-3 Qualquer T Qualquer N M1

Tratamento Tratamento Cirrgico

A resseco cirrgica ainda a nica chance de cura, sendo 25% a 30% dos casos. Se o tumor estiver localizado no estmago distal, realiza-se uma gastrectomia subrotal com resseco do linfonodos das proximidades. Em contrapartida, os tumores do estmago proximal so tratados cirurgicamente com gastrectomia total com remoo dos linfonodos; a pancreatectomia distal e a esplenectomia tambm podem ser realizadas como parte deste procedimento, o que acarreta taxas de morbidade e mortalidade mais altas. Terapia Clnica O cncer gstrico um dos poucos tumores gastrintestinais que relativamente responsivo quimioterapia que pode ser feita com agente nico ou esquemas combinados, antes e depois da resseco, melhorando a sobrevida dos pacientes. Pode-se realizar a combinao de quimioterapia e radioterapia, porm a radioterapia isolada no tem significado clnico. O tratamento quimioterpico com agente nico reservado para paciente em mal estado geral e inclui: 5-fluorouracil (em infuso contnua na dose de 200 a 250mg/m2/dia), mitomicina C (15 a 20 mg/m) ou cisplatina (75mg/m2 a cada 4 semanas). Esquemas com combinaes de drogas incluem os seguintes: ECF (epirrubicina, 50 mg/m2 no dia 1; cisplatina, 60 mg/m2 no dia 1; 5fluorouracil, 200 mg/m2/dia em infuso contnua a cada 21 dias); CF (infuso de 5-fluorouracil, 1000 mg/m2/dia por 4 dias; cisplatina 75 a 100 mg/m2 no dia 1 a cada 4 semanas); ou TCF (docetaxel [Taxotere], 75 mg/m2 no dia 1, cisplatina, 75 mg/m2 no dia 1; e 5- fluorouracil, 750 mg/m2/dia por 5 dias a cada 3 semanas). Prognstico Aproximadamente um tero dos pacientes submetidos a resseco curativa est vivo aps 5 anos. Em geral, a taxa de sobrevida global do cncer gstrico em 5 anos inferior a 10%. Os fatores prognsticos compreendem a localizao anatmica do tumor e o status linfonodal; os tumores gstricos distais sem comprometimento de linfonodos apresentam melhor prognstico do que os tumores gstricos proximais com ou sem comprometimento linfonodal. Outro fator prognstico compreende a profundidade de penetrao da parede gstrica. A linite plstica e as leses inflitrativas apresentam um prognstico muito pior que a doena polipoide ou as massas exofticas.

LINFOMA GSTRICO o segundo tipo de tumor gstrico mais frequente, representando cerca de 5% de todos os tumores malignos do estmago. A maioria dos linfomas gstricos so linfomas noHodgkin e o estmago a localizao extranodal mais comum para os linfomas no-Hodgkin. Os pacientes com linfoma gstrico so geralmente mais jovens que os pacientes com adenocarcinoma, mas ainda h predominncia no sexo masculino. Os dois tipos histolgicos mais comuns so o linfoma difuso de grandes clulas B (55% dos casos), um linfoma no-Hodgkin agressivo, e o linfoma de baixo grau de linfcitos B da zona marginal (40% dos casos), conhecido como linfoma MALT (tecido linfoide associado mucosa). Os pacientes com linfoma gstrico normalmente apresentam sintomas semelhantes ao do adenocarcinoma gstrico e o diagnstico obtido atravs da endoscopia digestiva alta com bipsia e citologia, que apresenta nestes casos acurcia de aproximadamente 90%. O estudo constrastado com brio mostra, em geral, diversos ndulos e lceras em casos de linfomas gstricos primrios e um aspecto de linite plstica no linfoma secundrio. O tratamento do linfoma gstrico difuso de grandes clulas B realizado com gastrectomia total seguida de esquemas combinados de quimioterapia, com ou sem radioterapia. Atualmente, estudos tm demonstrado que a radioquimioterapia sem a cirurgia apresenta bons resultados. O linfoma MALT est profundamente relacionado infeco pelo H. pylori e seu tratamento feito com a erradicao deste microorganismo, sendo que apenas esta medida consegue sobrevida em 5 anos superior a 80%. O paciente deve ser acompanhado com endoscopia seriada para avaliar a regresso do tumor e a possibilidade de recidiva. Em casos refratrios os recidivantes, a gastrectomia total est indicada por muitos servios e a radioquimioterapia uma opo razovel.