FCM/UNL Medicina I (Prof Maria Joo Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C.

Branco)

Raquialgias

Paula Arajo

Raquialgias
- Definio -

Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou lombar com ou sem irradiao aos membros.

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Raquialgias
- Epidemiologia 1 Queixa mais comum na espcie humana Um dos mais frequentes motivos de consulta mdica, pedidos de exames complementares e tratamentos Importante factor de absentismo prolongado e de incapacidade permanente (1% da populao nos EUA)

Uma das patologias mais dispendiosas para os sistemas de sade e de segurana social
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Raquialgias
- Epidemiologia 2 ~ 100% da populao em geral sofrer alguma vez na vida de uma raquialgia Por ano, 15 a 20% da populao em geral ter uma lombalgia Nas lombalgias, 95% dos episdios resolver no final de 6 semanas caindo por isso na classificao das lombalgias agudas comuns sem causa facilmente detectvel
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Raquialgias
- Sinais de Alerta/ Etiologias Perante uma raquialgia qual a atitude? 1 Tentar identificar sinais de alerta

Vermelhos para cancro ou infeces

Amarelos para cronicidade e incapacidade

2 Descortinar a causa Mecnica, inflamatria, metablica, neoplsica, infecciosa, extra-vertebral

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Raquialgias
- Sinais de Alerta Sinais de Alerta vermelhos = factores de risco fsico

Interveno Mdica

Sinais de Alerta amarelos = factores de risco psicolgico para

dor crnica, baixa produtividade

Abordagem comportamental e cognitiva
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Alertas vermelhos na histria clnica

Idade < 18 anos
Espondilolise, Discite Espondilolistese,Tumor

Idade > 50 anos

Trauma, uso crnico de esterides Histria de neoplasia Febre, Suores, Perda de peso Uso de drogas e.v., Imunossupresso Resistncia tratamento conservador Aumento intensidade da dor Dor nocturna Incontinncia, Anestesia em sela do perneo, Dficit neurolgico bilateral ou unilateral Sncopes/ Hipotenso
(4 semanas)

Neoplasias, Fracturas, Aneurisma artico

Fractura Neoplasia (metstases) Neoplasia, Infeco Infeco Neoplasia, Infeco Neoplasia, Infeco, EA Sndroma da Cauda Equina Aneurisma artico
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Alertas amarelos na histria clnica (1)

> 3 sinais de Waddell (dor palpao superficial,
reaces exageradas, observao no coerente com as queixas)

Depresso Alcoolismo

Insatisfao no trabalho
Famlias hiperprotectoras ou falta de apoio familiar Factores de risco psicolgico:
- Crena de que a dor ela prpria lesiva
- Comportamentos de evico por medo a baixos nveis de actividade - Esperana de que tratamentos que no impliquem a participao do prprio sejam mais eficazes que os activos/ participativos
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Alertas amarelos na histria clnica (2)

Perguntas teis na deteco de pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia J esteve de baixa por dores na coluna?

Percebe qual a causa da sua dor?

O que que pensa/ espera que o v ajudar a melhorar? Como que o seu chefe/ patro est a encarar as suas queixas? E os seus colegas? E a sua famlia? O que que faz para melhorar a sua dor? Pensa voltar a trabalhar? E quando?
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Fluxograma diagnstico das Raquialgias

nicio clnico Apresentao clnica Sinais de Alerta vermelhos? No Aconselhar do doente a manter-se activo Sim Investigar e referenciar ao especialista

1 a 4 semanas depois

Educar e reassegurar a benignidade clnica Fazer um plano teraputico Pesquisar presena de alertas amarelos Melhoria dos sintomas No Sim

4 a 8 semanas depois

Reavaliar a presena de Sinais de Alerta vermelhos ou amarelos? Sim

Investigar e referenciar ao especialista
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Lombalgias

Lombalgias Agudas: < 6 semanas de evoluo Lombalgias Crnicas: > 6 semanas de durao (associado aos alertas Amarelos Barreiras psicolgicas recuperao)

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Lombalgias
- Causas -

1- Lombalgia Mecnica
2- Lombalgia Inflamatria 3- Lombalgia Neoplsica

4- Lombalgia Metablica
5- Lombalgia Infecciosa 6- Lombalgia Extra-vertebral
(dor referida de orgo)

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1- Lombalgia Mecnica
- Definio Relacionadas com a actividade e esforos fsicos Melhoria com o repouso Sem compromisso do estado geral de sade orgnica

- Epidemiologia
90% das lombalgias so de causa mecnica

- Causas
a) Doena articular degenerativa
(Discartrose, Artrose IAP) Lombalgia comum

b) Estenose do canal lombar c) Espondilolistese d) Sndromes Miofasciais e) Sndroma de Baastrup f) Malformaes da charneira lombo-sagrada

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a) Doena articular degenerativa

- Artrose articulaes interapofisrias posteriores

Clnica: Lombalgia localizada s IAP ou + abaixo agravada pela hiperextenso do tronco ou inclinao lateral
Exame objectivo: Obesidade, hiperlordose Palpao dolorosa paravertebral Mobilizao dolorosa da ap. espinhosa Pinc-roul positiva
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a) Doena articular degenerativa

- Alteraes degenerativas discais 1 fase degenerescncia discal
Fisiopatologia: fissura das fibras mais internas do anel fibroso Clnica: - Lumbago (lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada) - Postura antlgica (flexo anterior tronco, extenso impossvel) - Rigidez - Limitao da mobilidade/ dificuldade na marcha

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a) Doena articular degenerativa

- Alteraes degenerativas discais 2 fase degenerescncia discal
Fisiopatologia: Hrnia discal (fissura completa do anel fibroso,
migrao do ncleo pulposo para trs) Ciatalgia- 2rio compresso radicular L5 ou S1 Cruralgia- 2rio compresso radicular L2, L3 ou L4 (<10%, idosos)

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a) Doena articular degenerativa

- Alteraes degenerativas discais/ Citica Clnica :
25 -45 anos Lomboradiculalgia abaixo do joelho, Agravamento (Mobilizao, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar) Dficit sensitivo (parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia) Dficit motor (fasciculaes, atrofias)

Ex. Objectivo:
Diminuio da fora (L5) - dificuldade em caminhar sobre os calcanhares (S1) - dificuldade em caminhar nas pontas dos ps Diminuio dos reflexos (L4 rotuliano, S1 aquiliano)

Rigidez e atitude antlgica

Manobra Lasgue positivo entre 30-70
(alongamento da raz exacerba a dor)
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Raiz Dor e alt. sensitivas

L2 Coxa (parte externa, anterior e superior)

Alteraes motoras
Flexo e aduo coxa

Reflexos
_

L3
L4

Regio trocanteriana, face anterior da coxa e joelho

Anca (face externa), Joelho (face anterior) Perna e TT (face antero-interna)

Aduo da coxa, extenso da perna

Extenso da perna Dorsiflexo e inverso do p

Rotuliano
Rotuliano

L5

S1

Regio gltea, face posterior da coxa, face externa da perna, regio anterior malolo externo, dorso do p Regio gltea, face posterior da coxa e perna, calcanhar atrs do malolo externo, 5 dedo, planta do p

Extenso e abduo da coxa, flexo da perna, _ dorsiflexo do p e 1 dedo Flexo da perna Flexo e everso Aquiliano plantar do p

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Causas de radiculalgia do membro inferior:

1- Hrnia discal (95%) 2- Patologia das articulaes IAP (osteofitose, sinovite, quisto sinovial,
subluxao-espondilolistese)

3- Discartrose (osteofitose posterior do corpo vertebral) 4- Hipertrofia do pedculo (causa estreitamento buraco conjugao) 5- Estenose do canal lombar 6- S. Miofasciais (Pequeno glteo, Piriforme (6%), Psoas-ilaco, Obturador interno) 7- Aracnoidite/ Fibrose peri-dural 8- Fracturas vertebrais 9- Metstases vertebrais, mieloma mltiplo

10- Espondilodiscite infecciosa

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Factores de risco para o desenvolvimento de Hrnia discal:

1- Profisses de risco Actividades profissionais que exijam: a) Levantamentos frequentes de objectos pesados (>12 Kg) com flexo anterior e rotao do tronco (construo civil, utilizadores de martelos, serradores, lenhadores, domsticas, estivadores, enfermeiros) b) Exposio a vibraes na actividade profissional (motoristas de pesados)
2- Sedentarismo 3- Tabagismo 4- Baixo nvel socio-econmico

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a) Doena articular degenerativa

- Alteraes degenerativas discais 3 fase degenerescncia discal

Clnica:
- Lombalgia de incio insidioso, tipo moinha - Crnica, entrecortada por agudizaes - Ritmo mecnico - Sem limitao da mobilidade

Fisiopatologia: procidncia discal difusa por discartrose Radiologia:

- Diminuio da entrelinha articular - Esclerose do osso subcondral - Osteofitose marginal
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a) Doena articular degenerativa

- Origem da lombalgia comum 1- Alteraes estruturas vertebrais e paravertebrais
(Compresso do ligamento vertebral comum posterior/ Leses ligamentares, sinovite das IAP, espasmos reflexo, fracturas traumticas)

2- Compresso directa ou irritao dos nervos raquidianos (1%) ou seus ramos

(Sndromes de Compresso Radicular: Leso radicular, mieloptica ou sndroma da cauda equina)
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Lombalgia Mecnica

- Tratamento da lombalgia mecnica comum 1- Desdramatizar a situao/ reassegurar a sua benignidade 2- Repouso de curta durao, 2 dias, se necessrio 3- Analgsicos e/ou AINEs 4- Relaxantes musculares 5- Antidepressivos, Neurolpticos 6- Infiltraes (Esterides) 7- Colete 8- Rpido regresso actividade/ trabalho (com modificaes se necessrio) 9- Promoo do exerccio fsico/ MFR 10- Aconselhar a perda de peso, se adequado 11- Abordagem comportamental e cognitiva se sinais amarelos
Repouso prolongado e os opiides esto contra-indicados.
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Analgsicos
- Paracetamol Dose: 1000 mg cada 4 horas (mximo 4000 mg em 24 h) Vantagens: ausncia de tolerncia/ no causa dependncia no causa leses gastro-intestinais/ rara alergia Importante: Vigilncia heptica

- Tramadol Vantagens: No causa tolerncia/ baixo incidncia de dependncia Dose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h Efeitos 2rios: tonturas, nuseas e vmitos

Nota: A associao AINEs + paracetamol mais eficaz

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AINEs

O tipo e a dose de AINE depende:

- diagnstico do doente - intensidade da dor - factores de risco individuais - experincia passada do doente c/ AINES

Situaes clnicas que requerem cuidados especiais:

- Patologia tiroideia, Diabetes - Patologia cardaca / HTA - Alergia aspirina ou outros AINEs - Gravidez, amamentao - Consumo > 3 bebidas alcolicas /dia - Cirurgia

Tipo de AINEs: AINEs clssicos (Ibuprofeno, Naproxeno): efeito 2rio GI efeito antiagregante efeito de antihipertensores e diurticos
Inibidores selectivos COX 2: menos efeitos 2rios GI no interfere com a coagulao risco cardiovascular (AVC,EAM)

O uso contnuo do AINE mais eficaz do que o seu uso SOS.

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Relaxantes musculares

Mecanismo de aco: efeito central (SNC) sedativo Indicao: raquialgias com contracturas musculares

Cyclobenzaprina (Flexiban).
Tempo de prescrio: prolongada

Dose mxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos) 10 mg ao deitar (alteraes do sono) Evitar: patologia prosttica (risco de reteno urinria)

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Antidepressivos

Mecanismo de aco no alvio da dor desconhecido Lombalgias crnicas causam depresso. Devem-se tratar simultaneamente. Tipos de antidepressivos: Amitriptilina (ex. Tryptizol, ADT) Dose: 10 a 25 mg Tempo de administrao: prolongado Vantagens: no causa dependncia, nem altera ciclos de sono Efeitos 2rios: sonolncia matinal, resolve com a toma Fluoxetina (inibidor selectivo da recaptao da serotonina) (ex.Zoloft , Prozac )
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Neurolpticos

Dor neuroptica Gabapentina (ex. Neurontin): Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia Seguro (bem tolerado, no causa dependncia) Efeitos 2rios: fadiga, tonturas, ou naseas

Infiltraes- Epidural

Indicao: casos muito dolorosos e c/ falncia tratamento conservador

(ex. estenose canal lombar, hrnia discal, discartrose)

Tcnica: injeco de esteroides em torno da dura

(saco em torno das razes nervosas que contem lquido cefaloraquidiano)

limite de 3 injeces /ano

Contraindicaes: Neoplasias, Infeces

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Colete

Indicaes:
- Fracturas - Fuses vertebrais lombares ps-operatrias - Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg)

Objectivo: acelera a cura e alivia a lombalgia Existem 2 tipos de coletes: - Coletes rgidos - Coletes elsticos
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MFR/ Exerccio

Indicao: Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes Objectivo: Efeito antlgico, melhoria da funo, preveno das crises

Tipos de modalidades: 1 Modalidades Passivas

Alternncia frio/ calor TENS (estimulao elctrica transcutnea) Iontoforese Ultrasons

2 Modalidades Activas (individualizado) (Hamstring)

Lombalgias 2rias retraces musculares da face posterior coxa e limitao mobilidade da pelvis

- Exerccios de estiramento dos msculos coluna e face posterior da coxa

- Exerccios para tonificar os msculos para-vertebrais (15- 20 dias alternados) (McKenzie)

Hrnia discal/ discartrose

- Exerccios aerbicos de baixo impacto

(40 3x semana) (Andar, bicicleta, natao ou hidroginstica)

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Resumo das abordagens teraputicas/ Evidncia clnica

Evidncia clnica de melhoria
Sem evidncia clnica de melhoria

Manter-se activo Paracetamol e AINES Manipulao (4-6 semanas)

TENS Traco, exerccios especficos para a coluna Massagem, Acumpuntura Cirurgia (excepto se descompresso do disco) Narcticos, diazepan Repouso >2 dias Manipulao sob anestesia geral Infiltraes epidurais Coletes Agentes fsicos (calor, frio, ultrasons)
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Evidncia de agravamento clnico Evidncia insuficiente

b) Estenose do Canal Lombar Central

Causas:
- Congnitas (idioptica, acondroplasia) - Adquiridas (Espondilartrose, hrnia discal, iatrognica, - Mista
ps-traumtica, espondilolistese, Paget, tumor) (combino das anteriores)

Clnica:
- Lombalgia crnica - Claudicao intermitente neurognica dos MI - Radiculalgia (por vezes bilateral ou basculante,
consoante as razes afectadas)

- Sndrome da cauda equina: Radiculalgias mltiplas Hipostesia/anestesia em sela Diminuioda fora dos MI Incontinncia dos esfncteres Impotncia sexual
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c) Espondilolistese
Espondilolistese
(deslizamento de uma vrtebra sobre a outra)

2ariamente

Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia, estenose do canal lombar

Causas: 1- Lise stmica Vrtebra fica dividida entre segmento anterior
(corpo, pedculos, ap. transversas e sup. art. inferiores)

e um segmento posterior
(ap. espinhosas, lminas e sup. art. superiores)

2- Artroses das IAP

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d) Sndroma de Baastrup
Hiperlordoses acentuadas Atrito das apfises espinhosas contguas Lombalgia expontnea e presso ap. espinhosas

e) Malformaes da charneira lombo-sagrada

Marformaes da charneira (vrtebras de transio): lombarizao de S1 sacralizao de L5 Mega-apfises transversas de L5

f) Distrbio inter-vertebral minor (DIM)

Hrnias, artroses IAP Irritao do ramo posterior n. raquidiano DIM

Clnica: Dor, alt. sensibilidade cutnea (celulalgia) Cordes milgicos

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2- Lombalgia Inflamatria
- Definio Alvio com a actividade, agravamento com o repouso Rigidez matinal prolongada Melhoria significativa com os AINEs Jovens (18 - 40 anos) O grupo das espondilartropatias sero-negativas so a principal causa de lombalgia inflamatria
Espondilite Anquilosante

E. Anquilosante Juvenil

Artrite Psorisica

Sacroleite
Doena Inflamatria Intestinal

Artrite Reactiva S. Reiter

ESPONDILARTROPATIAS

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a) Espondilite Anquilosante

Clnica: - Dorso-lombalgia e/ou dor gltea

Ritmo inflamatrio > 3 meses

- Ciatalgia basculante atpica

(nunca abaixo do joelho e sem trajecto radicular definido)

- Sintomas acompanhantes: Rigidez matinal > 30, Artrite perifrica, olho vermelho, talalgia

Exame Objectivo:
- Limitao mobilidade c. lombar (teste de Schber) e cervical - Limitao da expanso torcica - Artrite assimrica - Tendinite Aquiliana, - Dactilite, uvete, sopro artico sistlico

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Sacro-ilete

Sindesmfitos

Sinal de Romanus Osteopnia Eroses sseas nas entesis

Squaring
Sinfisite pbica

Coluna em bamb
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Diagnstico diferencial Diferentes tipos de Espondilartropatias

E.Anquilo. Sacro-leite Sindesmofitos Envol IAP, ossificao para vertebral difusa Envolvimento vertebral Squaring Ostete pbica Bilateral Finos e simtricos APsorisica AReactiva Unilateral Unilateral DIIntestinal Bilateral

Grosseiros e Grosseiros e Finos e assimtricos assimtricos simtricos

+++

+
Varivel

+++
Ascendente

Ascendente Varivel

+++ +++

+ +

+ +

+++ +++
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Diagnstico diferencial
Raquialgia Mecnica/ Raquialgia Inflamatria
Mecnica Histria familiar Incio agudo Inflamatria + insidioso

Idade (anos)
Ritmo doloroso Parestesias/fora Manifestaes sistmicas Escoliose Compromisso mobilidade Hipersensibilidade Espasmo muscular Lasgue Dficit neurolgico

15-90
mecnico + + assimtrico local + + +

< 40
inflamatrio + simtrico difusa Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

3- Lombalgia Neoplsica
-Definio Dor lombar em crescendo, contnuo Sem posio de alvio, nocturno No cede aos AINEs ou analgsicos (necessidade de opiceos) Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou de rgo
(ex. queixas digestivas, ndulo mamrio ou tiroideo, alteraes da mico)

S. compresso da cauda equina, radiculopatias, paraplegia (se compresso neurolgica) > 60 anos

- Causas a) Metstases vertebrais: prstata, mama, pulmo, tiride, rim, clon, colo do tero, bexiga b) Neoplasias primitivas: Mieloma mltiplo, osteoma osteide
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a) Metstases sseas vertebrais

- Epidemiologia

25 x mais frequente que os tumores 1rios do rquis ~ 70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar Envolvimento: 1 ou poucas vrtebras

- Tipo de metstases

Osteolticas (rim e tiride) (vrtebra cega) Osteoblsticas (clon) (vrtebra de marfim)

Misto Osteolticas e Osteoblsticas

(prstata, mama, pulmo, bexiga)

Laboratrio: VS , anemia, FA Cintigrafia OA: positivo em >85% TAC e RMN: avalia extenso tumoral Teraputica: Alvio da dor, correco hipercalcmia, quimio. e radioterapia
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Vrtebra Cega

Vrtebra em Marfim

b) Neoplasias primitivas:
Mieloma mltiplo
- Clnica Lombalgia difusa (por x dorsalgias) queixa inicial em 35% Envolvimento extenso (mltiplas vrtebras)

- Radiologia Leses osteolticas numerosas difusas Osteopnia difusa Fracturas patolgicas

Laboratrio: VS , anemia, hipercalcmia, hipercalciria, picos monoclonais

na electroforese, proteinria de Bence-Jones, cadeia pesada (83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese.

Cintigrafia OA: negativo Mielograma/ bipsia ssea: cl. plasmocitrias atpicas + 10% plasmcitos
ou 30% plasmcitos

Teraputica: Alvio da dor, correco hipercalcmia, quimio./ radioterapia

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4- Lombalgia Metablica

Doenas sseas Metablicas causadoras de lombalgias a) Osteoporose b) Doena ssea de Paget c) Osteomalcea d) Hiperparatiroidismo

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a) Osteoporose
-Definio
Doena caracterizada por reduo da massa ssea e deteriorao da micro-arquitectura do tecido sseo que leva a uma maior fragilidade ssea e, ao consequente aumento do risco de fractura. Organizao Mundial de Sade (OMS), 1993

Osso Normal

Osteoporose

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a) Osteoporose
- Dimenso do Problema

Elevada prevalncia - afecta 75 milhes de pessoas em todo o mundo1 1/3 das mulheres tm idades compreendidas 60- 70 anos 2/3 das mulheres > 80 anos

20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais2

Estados Unidos: 25%3 Europa Ocidental: 19%5
1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56

Austrlia: 20%4 Escandinvia: 26%5

4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8

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a)Osteoporose
- Factores de Risco Genticos
Histria familiar

Endcrinos
< 45 anos e Andropausa prolongada

Menopausa Amenorreia

(# colo femur me)

Raa branca
Sexo feminino Idade > 65 anos

Hiperparatiroidismo

Hbitos Medicamentosos
Corticosterides

(> 3 meses)

Baixo Peso (IMC< 19Kg/m2)

Hormona tiroideia ( doses)

Heparina, Antiepilpticos, Imunossupressores B-bloqueantes, sedativos, ansiolticos

Hbitos de Vida

Dieta pobre em Ca++ Etanolismo Cafena Tabagismo Sedentarismo

Risco de Quedas (Incidncia anual:

Hipotenso postural

25% - 70 anos / 35% - 75 anos)

Doenas

predisponentes (A. R).

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a) Osteoporose
1- Longo perodo de latncia (assintomtico) 2- Dorso-lombalgias de 2 tipos: - Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecnico com intervalos inter-crticos assintomticos - Dor de intensidade moderada
(Durao varivel - colpso vertebral 4-12 semanas)

- Clnica da fractura-compresso do corpo vertebral

3- Diminuio da altura corporal, Sndroma trofosttico de Sze

Coluna saudvel
Sintomas vasomotores Maior risco de fracturas vertebrais

Cifose
50 Menopausa 55+ Ps-menopausa 75+ Cifose dorsal
Maior risco de fractura do colo do fmur Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Osteoporose
- Radiologia (Alteraes tardias, surgem quando existe 30% perda de massa ssea): - Osteopnia (reforo do contorno do corpo vertebral)

- Vrtebra em escova (predomnio da trabculao vertical) - Fractura vertebral (vrtebras biconcavas, em cunha, colapsadas)

- DEXA O nmero de Dp abaixo do pico de massa ssea do adulto jovem, dado pelo T- score: Valores normais > -1 dp em relao ao pico MO Osteopnia < -1> -2,5 Reumatologia Osteoporose < -2,5 FCM / UNL | HEM,SA

b) Doena ssea de Paget

- Clnica
Pode se iniciar por lombalgia isolada (doena monosttica do corpo vertebral ou poliosttica limitada coluna)

- Laboratrio Aumento FA , hidroxiprolinria, NTX.

- Radiologia - Osteoporose circunscrita osteocondensao irregular (aspecto algodonoso) - Alterao da forma e dimenses sseas Aumento das dimenses dos corpos vertebrais Encurvamento tbias, fmures Aumento volume craneana

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5- Lombalgia Infeciosa
- Definio Raras

Dor em crescendo, persistente, nocturna Durao prolongada (>1 ms) Sem posio de alvio Ritmo misto (tambm agrava com mobilidade) Necessidade de opiceos Epidemiologia e factores de risco Febre (50%)
- Agentes etiolgicos a) Bacilo de Kch idosos, imunodeprimidos b) Brucella veterinrios c) Agentes Piognicos: Staphilococus aureus (60%)
Gram negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa) - idosos e toxicodependentes S. epidermidis - cirrgia, trauma d) Fungos - idosos, imunodeprimidos

e) Espiroquetas/ Parasitas

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5- Lombalgia Infeciosa

- Tipo de infeces vertebrais Espondilodiscite infeciosa (disco pratos vertebrais)

Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral) Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilaco)

- Radiologia Espondilodiscite: - Discite (estreitamento do disco) - Osteomielite (eroses dos pratos vertebrais
leses destrutivas dos corpos vertebrais)

- Fuso dos corpos vertebrais

- Laboratrio Ex. histolgico e bacteriolgico, directo ou cultural (hemoculturas, mieloculturas, material de puno bipsia do disco, vrtebra)
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a) Espondilidiscite Tuberculosa ou Mal de Pott

- Epidemiologia Antecedentes de tuberculose noutra localizao (pode estar ausente)

- Clnica Febre baixa (37,2 - 37,8C), vespertina

- Laboratrio Exame histolgico e bacteriolgico directo e cultural em meio de Lowenstein VS pouco elevada Radiologia

Abcessos peri-vertebrais

- Tratamento pelo menos 3 agentes: isoniazida + rifampicina + pirazinamida Durao: 12- 18 meses

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b) Espondilodiscite Bruclica
- Epidemiologia Hbitos de ingesto lacticnios no pasteurizados - Clnica Febre ondulante (intervalos apirexia)+ hipersudurese nocturna - Laboratrio Reaces de Huddleson/ Wright ou Rosa de Bengala positivas
VS moderadamente elevada/ alterao das provas de funo heptica Isolamento da Brucella em hemocultura, mielocultura, material do disco

- Radiologia Sinal de Pedro Pons (discite+ eroso ngulo antero-superior do corpo vertebral) - Tratamento 2 agentes: doxiciclina + rifampicina (1200 mg/dia) (1 ms) doxiciclina (2 e 3 meses) Reumatologia Durao: 3 meses FCM / UNL | HEM,SA

c) Piognicos
- Epidemiologia Hbitos toxicodependente alcolicos e imunodeprimidos - Clnica Febre alta, calafrios, nuseas e vmitos - Laboratrio Isolamento do agente (hemoculturas, material de puno-bipsia do disco) - Radiologia Evoluo radiolgica mais rpida - Tratamento De acordo com o antibiograma (grupo das penicilina + aminoglicosido) Durao mnima: 6 semanas Reumatologia
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6- Lombalgias Extra-vertebrais
(Dor referida de orgo)
- Definio

Sem relao com esforo ou repouso Movimentos livres da coluna Dermtomo correspondente ao rgo Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo das lombalgias) Se dor referida ao ap. Urogenital (relao com alteraes a este nvel)

- Causas de lombalgias de origem extra-vertebral Renais (pielonefrite, litase renal, tumor renal, hidronefrose) Prostticas (adenocarcinoma, hipertrofia benina, prostatite crnica) Ginecolgicas (fibromioma, retroverso tero, quistos ovricos, infeces) Gastro-intestinais (lceras gstricas ou duodenais com perfurao posterior) Aorta Abdominal (aneurismas e falsos aneurismas da aorta abdominal)

Raquialgias
- Exames complementares de diagnstico Lombalgias com durao < 4-6 semanas no requerem investigao , excepto se houver alertas vermelhos.
Perante uma suspeita fundamentada de leso neoplsica, infecciosa, metablica ou inflamatria e aps exame fsico rigoroso:

1- Solicitam-se os exames adequados suspeita:

- Exames laboratoriais
Hematologia, bioqumica Serologia infecciosa ou tumoral Bacteriologia

- Exames imagiolgicos (Radiologia convencional ou RMN) 2- Envio a especialista ambulatrio ou hospitalar

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Dorsalgias
Causas: 1- Origem visceral: - pleuropulmonar - cardiovascular - esofgica, hepatobiliar

2- Origem intra-raquidiana (patologia neurolgica intra-raquidiana)

3- Origem raquiadiana (estruturas discovertebrais ou musculoligamentares) infecciosas/ inflamatrias/ tumorais/ metablicas/ benignas ou comuns

Cervicalgia
- Causas 1- Cervicalgia de ritmo mecnico
a) Cervicalgia sem irradiao b) Cervicalgia irradiada ao crnio c) Cervicalgia irradiada ao membro superior d) Cervicalgia de origem mielo-vascular

2- Cervicalgia de ritmo inflamatrio

a) Doenas reumticas inflamatrias (AR, EA) b) Artrites microcristalinas c) Artrites infecciosas d) Tumores Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA e) Ps-traumtica

Cervicalgias
- Factores de Risco para
cervicalgias mecnicas Leso traumtica prvia prxima ou longnqua Posio de sentado mais de 95% do tempo de trabalho Posturas corporais em rotao Posio de trabalho em flexo cervical de 20 Necessidade de levantar, empurrar e alcanar nas actividades profissionais (enfermeiros)
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1- Cervicalgia de ritmo mecnico

a) Cervicalgia sem irradiao

Espondilartrose cervical (Cervicalgia difusa, vespertina, ritmo

mecnico, diminuio da flexo lateral e rotao)

S. miofascial do elevador da omoplata (ex. escrita em teclado)

Torticolo espasmdico
(movimentos permanentes ou tnico)

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b) Cervicalgia irradiada ao crnio

Compresso das razes de C1 e C2

(cervicalgia + cefaleia occipital e temporal)

Compresso do Nervo de Arnold (cervicalgia+cefaleia occipital)

S. miofasciais do trapzio e esternocleidomastoideu

(Cervicalgias+ cefaleia temporal/ occipital, dorsalgia e omalgia)

Artrose da charneira cervico-occipital

(Cervicalgias irradia ombro e retroauricular)

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c) Cervicalgia irradiada ao membro superior

Compresso de razes cervicais (hrnia discal, osteofitose)

- Incio agudo - Trajecto bem delimitado pelos dermtomos

Sndroma do estreito superior do trax

(compresso feixe vsculo-nervoso- plexo braquial e vasos subclvios)

- Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele mos e dedos, parestesias bordo interno do brao)

Manobra de Adson

Sndroma miofascial dos escalenos

(Cervicalgia + dorsalgia + braquialgia + dor na mo)

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d) Cervicalgia de origem mielo-vascular

Mielopatia espondiltica cervical (grave- osteofito/ estenose)

paraparsia espstica MI alt. sensibilidade profunda hiperreflexia sinais piramidais (Babinski) paraparsia flcida MS dficit motor (atrofia muscular) sinal de Lhermite

Distribuio poliradicular bilateral

Insuficincia vertebro-basilar
osteofitose aterosclerose HTA
Alt. hemodinmicas das artrias vertebrais vertigem rotatria, Cefaleias, alt. visuais, alt. auditivas, drop attacks

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2- Cervicalgia de ritmo inflamatrio

a) Doenas reumticas inflamatrias
(Artrite Reumatide, Espondilite Anquilosante)

Subluxao ou luxao atlanto-odontoideia Luxao vertical ascendente da odontoide Artrite das IAP Sindesmofitose/ ossificao LVCA (EA)

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d) Tumores
Metstases de neoplasias da nasofaringe, tiride, pulmo, mama, rim e prstata

e) Ps-traumtica
Leses em chicote dos acidentes de viao

(flexo/ extenso brusca da coluna)

NOTA: Cervicalgias de causa extra-cervical:

. Pulmo (tumor de Pancoast) . Corao (doena coronria) . Vesicula biliar (colecistite)
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