TB 04-I

Afiliacin

Folio
CURP:
Apellido Paterno Apellido materno ESTADO:
Da Mes Ao (de nacimiento)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

NOMBRE:
Nombre (s) FECHA DE NACIMIENTO:

JURISDICION:
(de nacimiento)

MUNICIPIO:
(de nacimiento)

EDAD:
Aos Meses Dias

SEXO:
M

x
F

OCUPACION:

ESCOLARIDAD:
(Actual o ltimo ao aprobado)

RESIDENCIA ACTUAL

Calle y Nmero

Colonia

Estado

Jurisdicin Sanitaria

Municipio

Localidad

TIPO DE MUNICIPIO:

Municipio prioritario TB

Municipio poblacin indgena Municipio migracin

Menos de 1 ao De 1 a 5 aos

Municipio muy alta migracin Municipio arranque parejo en la vida

Ms de 5 aos

Municipio de alta marginacin

TIEMPO DE RADICAR EN DOMICILIO ACTUAL:

II. DATOS DE LA UNIDAD

Clave de la Unidad

Estado

Jurisdiccin Sanitaria

Municipio

Localidad

Institucin

Nombre (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros)

Nombre del Mdico Notificante

Unidad de Adscripcin

Fecha de inicio de signos y sntomas

Da Mes Ao

Signos y sntomas:

III. DATOS CLNICOS

Mtodo de diagnstico:

1 = Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3 = Histopatologa, 4 = Clnico, 5 = Radiolgico. 6 = Epidemiolgico, 7 = Clnico Epidemiolgico, 8 = Otros, 9 = Ignorado

IV. LABORATORIO Y GABINETE

ESTUDIO

RESULTADOS

Fecha de solicitud
Da Mes Ao

Fecha de resultado
Da Mes Ao

Resultado de baciloscopia: 1 = BK + (una cruz), 2 = BK ++ (dos cruces), 3 = BK +++ (tres cruces), 1 =Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3=Histopatologa, 4 = Rx de trax, 5 = TAC de crneo, 6 = PCR, 7 = Citoqumico de LCR, 8 = Otros, Especifique: 4 = BK - (Negativo), 5 = Positivo, 6 = No se realiz, 7 = Muestra inadecuada, 8 = De 1 a 9 bacilos, 9 = Ignorado. Resultado de cultivo y PCR: 1 = Positivo, 2 = Negativo, 9 = Ignorado. Resultado para Rx de Trax, TAC de crneo, Histopatologa y Citoqumico de LCR: 1 = Con datos sugestivos de TB, 2 = Sin datos sugestivos de TB, 9 = Ignorado. Resultado de otro: 1= Positivo, 2 = Sugestivo, 3 = Negativo.

Tipo de paciente: V. TIPO DE PACIENTE, LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD, ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA Y TRATAMIENTO

1 = Caso nuevo, 2 = Reingreso, 3 = Recada, 4 = Fracaso, 5 = Otros, 9 = Ignorado.

Documento de referencia de caso:

Tarjeta binacional

Indicar el pas de origen:

1 = E.U.A.,

Padeci tuberculosis anteriormente:

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. En caso afirmativo indique el ao de diagnstico:
Ao

Localizacin de la enfermedad:
1 = Pulmonar, 2 = Menngea, 3 = Instestinal, peritoneo, 4 = sea, 5 = Renal, 6 = Genitourinario, 7 = Piel, 8 = Ojo, 9 = Odo, 10 = Glndula Tiroides, 11 = Glndula Suprarrenal, 12 = Ganglionar, 13 = Miliar, 14 = Pleural, 15 = Otras, 16 = SNC, 98 = Mixta

Localizacin de la enfermedad mixta:

1 = Pulmonar, 2 = Menngea y SNC, 3 = Instestinal, peritoneo, 4 = sea, 5 = Renal, 6 = Genitourinario, 7 = Piel, 8 =Ojo, 9 = Odo, 10 = Glndula Tiroides, 11 = Glndula Suprarrenal, 12 = Ganglionar, 13 = Miliar, 14 = Pleural, 15 = Otras

Hoja de referencia Otro documento.

2 = Guatemala, 3= Belice, 4 = Otro

Lugar de deteccin:
1 = Consulta Externa, 2 = Pesquisa, 3 = Examen de contactos, 4 = Hospitalizacin, 5 = Reclusorio, 6 = Bsqueda activa, 9 = Ignorado.

Bsqueda activa:
1 = Casa-casa, 2 = Laboratorio mvil, 3 = Reclusorio, 4 = Asilo, 5 = Escuela, 9 = Otro. Si seleccion otro en bsqueda activa, Especifique:

Si fue Reclusorio: Fecha de ingreso al Reclusorio:

Da Mes Ao

Fecha de notificacin:
Da Mes Mes Mes Mes Ao Ao Ao Ao

Fecha de inicio de estudio:

Da

Nombre del Reclusorio: Fecha de trmino de estudio:

Da

Enfermedades asociadas:
1 =VIH/SIDA, 2 = Alcoholismo, 3 = Diabetes, 4 = Desnutricin, 5 = Cirrosis heptica, 6 = Neoplasias, 7 = Insuficiencia Cardiaca, 8 = EPOC, 9 = Edema Agudo Pulmonar, 11 = Mixta, 96 = Otras, Especifique: 97 = Ninguna, 99 = Ignorado (Puedeseleccionar ms de una opcin)
Se ofreci prueba para VIH?

Fecha de diagnstico:
Da

ENFERMEDAD
VIH/SIDA DIABETES DESNUTRICIN ALCOHOLISMO DROGAS I.V. OTRA

AO DE EN TRAT. SE OFERT LA DIAG. * PRUEBA? *

FECHA DE RESULTADO DIA MES AO

RESULTADO **

* 1 = S, 2 = No ** 1 = Positivo, 2 = Negativo

1 = S, 2 = No 1 = S, 2 = No

Fecha de Resultado
Da Mes Ao

Resultado

1 = Positiva, 2 = Negativa

Se ofreci prueba para DM?

Fecha de Resultado
Da Mes Ao

Resultado

Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeciera tuberculosis: En caso afirmativo, indicar el lugar:
ESTADO

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado
MUNICIPIO LOCALIDAD

Tiene cicatriz de BCG?: Le aplicaron PPD?: Inici tratamiento:

1

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado.

Resultado:

Fecha de vacunacin con BCG: 1 = Reactor, 2 = No reactor Fecha de inicio de tratamiento:

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Esquema de tratamiento: 1 = Protionamida, 2 = Kanamicina, = = Amikacina, 4primario, 3 = Retratamiento estandarizado, 4 = Retratamiento individualizado, 5 = Otro 5 1 = Primario acortado, 2 3 Retratamiento = Capreomicina, 5 = Ofloxacina, 6 = Ciprofloxacina, 7 = Etionamida. Especifique: , 9 = Ignorado Nmero de contactos declarados:

VI. ESTUDIO DE CONTACTOS

NOMBRE

SEXO* M F

EDAD** SI

EXAMINADO*** SI SI

CASO NO SI NO

QUIMIOPROFILAXIS&

SI

NO

* 1 = Masculino, 2 = Femenino

**En caso de que el paciente sea menor de un ao registrar en edad: 00 y para *** 1 = PPD, 2 = BAAR, los pacientes menores de 10 aos registrar un cero antes de la edad, ejemplo:si 3 = Cultivo, 4 = Radiografa, 5 = Clnico, el paciente tiene nueve aos registrar 09. 6 = Cicatriz de BCG. & De acuerdo a la Modificacin de la NOM-006-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.

VII. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

Nota: Este apartado no es obligatorio para todos los casos; slo se llenar cuando se sospeche farmacorresistencia al momento del diagnstico.

Se realiz estudio de susceptibilidad antimicrobiana: Isoniacida: Rifampicina:

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Pirazinamida:

Si la respuesta es s, indicar el resultado en cada uno de los frmacos: Estreptomicina: Etambutol:

Opciones de resultado para cada uno de los frmacos 1 = Sensible, 2 = Resistente, 3 = No realizado, 9 = Se ignora Otros frmacos: 1 = Protionamida, 2 = Kanamicina, 3 = Amikacina, 4 = Capreomicina, 5 = Ofloxacina, 6 = Ciprofloxacina, 7 = Etionamida. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado.

Fue analizado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia:

FIRMA DEL MEDICO NOTIFICANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL EPIDEMIOLOGO JURISDICCIONAL