Comprender los aspectos esenciales de la

Sepa cmo esta tcnica controla el dolor y asegrese de que conoce sus responsabilidades en el cuidado de su paciente antes y despus de la introduccin del catter.
ALLAN J. SCHWARTZ, RN, CRNA, DDS

anestesia
duramadre, la aracnoides y la piamadre hasta alcanzar la mdula espinal. Al actuar en la mdula espinal y en las races nerviosas, el anestsico local y el opiceo bloquean los impulsos dolorosos antes de que alcancen el cerebro; si se utiliza un esteroide disminuye la inflamacin. (En el cuadro anexo La anestesia epidural en detalle hay ms informacin acerca de la anatoma de la mdula espinal.) Dada su naturaleza invasiva, la anestesia epidural conlleva ciertos riesgos, aunque generalmente es un mtodo seguro que presenta ventajas significativas respecto a la anestesia general. Idnea para los pacientes de cualquier edad, proporciona un alivio seguro y eficaz del dolor durante la intervencin quirrgica, con una dosis de anestsico inferior a la que se utilizara en la anestesia general. Adems, causa una menor sobrecarga sobre el sistema cardiovascular del paciente debido a que la anestesia epidural alivia el dolor con menos altibajos. Por otra parte, puesto que la cantidad de anestsico adicional necesaria es escasa o nula, tambin disminuye el riesgo de los efectos adversos en el paciente.

LA ANESTESIA EPIDURAL es una tcnica excelente para el alivio del dolor en las mujeres durante el parto, y tambin del dolor asociado a diversos procedimientos quirrgicos; adems, se puede utilizar en los cuadros de dolor crnico y de dolor relacionado con el cncer. En este artculo se exponen sus responsabilidades como profesional de enfermera, incluyendo la forma de cuidar de un paciente tratado mediante anestesia epidural y la forma de reconocer y tratar las posibles complicaciones que pueda presentar. Para ello, en primer lugar se revisan los aspectos bsicos. (Para ms informacin acerca de las indicaciones de esta forma de anestesia, vea el cuadro anexo Cundo est indicada la anestesia epidural?) Puesta en marcha Para iniciar la anestesia epidural, el anestesista administra uno o ms frmacos (un anestsico local, un opiceo, una combinacin de ambos o un esteroide) en el espacio epidural mediante una aguja especial o un catter de calibre pequeo. La medicacin se difunde a travs de la

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Ilustracin: Alfred Calza

Objetivo general: Proporcionar a los profesionales de enfermera informacin sobre el cuidado de los pacientes que han recibido anestesia epidural. Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artculo usted ser capaz de: 1. Describir la forma de aplicacin de la anestesia epidural. 2. Sealar las indicaciones de la anestesia epidural. 3. Explicar las responsabilidades del profesional de enfermera en el cuidado de un paciente que recibe anestesia epidural.

epidural
Mdula espinal Cuerpo vertebral Espacio epidural

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Cuando la anestesia epidural se realiza a travs de un catter de calibre pequeo, las dosis de la misma se pueden administrar de manera repetida, segn lo necesario, o bien de manera continua a travs de una bomba de catter epidural o de una bomba controlada por el paciente. Las dosis se pueden ajustar para actuar sobre el nivel de la dermatoma apropiada; al igual que ocurre al llenar un tubo, el volumen de la medicacin administrada determina el nivel de la dermatoma sobre la que acta. Contraindicaciones a la anestesia epidural Cuando usted realiza la valoracin de enfermera a un paciente que puede ser candidato a la anestesia epidural, debe mantenerse alerta respecto a las contraindicaciones siguientes: anticoagulantes y tratamiento antiplaquetario sistmicos; uso crnico de productos con cido acetilsaliclico o de antiinflamatorios no esteroideos; alteraciones o disminucin en el nmero de los factores de la coagulacin; shock hipovolmico; desprendimiento placentario (con o sin sufrimiento fetal), e infeccin activa en la proximidad de la zona de insercin del catter epidural. Las contraindicaciones relativas son los antecedentes de cefaleas o de dolor en la espalda, de enfermedades neurolgicas crnicas y de cuadros de alergia a los medicamentos utilizados. Segn la

experiencia y el juicio clnico del anestesista, la edad del paciente tambin puede ser una consideracin. Por otra parte, la anestesia epidural est contraindicada en pacientes con cuadros cardacos de volumen fijo, tal como la insuficiencia cardaca y la estenosis artica, debido a que estos pacientes no pueden compensar la disminucin de la resistencia vascular sistmica; adems, tambin est contraindicada en los pacientes con antecedentes de bloqueo auriculoventricular de segundo grado que no son portadores de marcapasos. Otras contraindicaciones a la anestesia epidural son las situaciones en las que el paciente no puede comprender el procedimiento que se le va a realizar de manera suficiente como para otorgar su consentimiento informado, o bien si es un menor de edad que no puede darse cuenta de la prdida de sensibilidad o de fuerza en sus piernas. Otras posibles contraindicaciones son las siguientes: La imposibilidad de colaboracin del paciente con el anestesista durante la colocacin e insercin de la aguja; por ejemplo, debido a agitacin o confusin. El paciente permanece sentado y despierto durante el procedimiento debido a que el anestesista debe ser informado constantemente por el paciente respecto a cualquier sensacin de dolor, hormigueos, presin o entumecimiento que ste pueda presentar.

La existencia de un espacio epidural cicatrizal, distorsionado o bloqueado debido a la realizacin previa de intervenciones quirrgicas sobre las columnas torcica o lumbar. La existencia de una curvatura columnar anmala, tal como la escoliosis.
El comienzo: su papel El paciente debe otorgar su consentimiento informado para la anestesia epidural. El anestesista explica al paciente el procedimiento y los riesgos y beneficios del mismo, respondiendo a sus preguntas. Usted puede reforzar o detallar esta informacin segn sea necesario, y tambin puede actuar como testigo de la firma del registro de consentimiento informado por parte del paciente. El anestesista puede realizar el procedimiento en un rea de cuidados prequirrgicos; en alguna rea de especialidad, como el servicio de radiologa; en el quirfano, o incluso a la cabecera de la cama del paciente. La mayor parte del equipamiento necesario puede estar incluida en un set estril y desechable. Antes de que se inicie el procedimiento, compruebe que el paciente lleva insertada una va intravenosa (i.v.) a travs de la cual se le perfunde algn lquido, como solucin de lactato sdico compuesta o solucin de cloruro sdico al 0,9%. Tambin hay que administrar oxgeno suplementario a travs de una cnula nasal o de una simple mascarilla. Para que el paciente permanezca sedado durante el procedimiento, y tambin para que presente amnesia respecto al mismo, se suele administrar midazolam. Se le puede solicitar que administre este medicamento por va i.v. para ayudar al anestesista, que introduce el catter epidural y que debe mantenerse en situacin de esterilidad durante el procedimiento. No obstante, si la paciente es una mujer embarazada, hay que tener en cuenta que el midazolam no ha sido aprobado para su uso durante la gestacin. Prepare lo necesario para controlar la SpO2 y la presin arterial (PA) del paciente durante todo el procedimiento. Si el paciente padece una enfermedad cardiovascular o cualquier otro problema grave, tal como insuficiencia renal, tambin puede ser necesario el control cardaco continuo.

Cundo est indicada la anestesia epidural?

La anestesia epidural est indicada en el tratamiento del dolor en las zonas torcica, lumbar y sacra, tal como ocurre durante el parto y en los pacientes intervenidos quirrgicamente en el trax o el abdomen. Las intervenciones quirrgicas en las que se puede utilizar la anestesia epidural son las siguientes: Ciruga general: colecistectoma, reseccin gstrica, reseccin colnica, herniorrafia. Ciruga cardaca: toracoscopia, injerto de derivacin coronaria, reparacin valvular. Ciruga ginecolgica: histerectoma abdominal o vaginal. Traumatologa: artroplastia de la cadena, la rodilla o el tobillo. Ciruga peditrica: intervenciones quirrgicas menores y mayores en el trax, el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores. Ciruga pulmonar: ciruga de reduccin del volumen pulmonar. Ciruga urolgica: nefrectoma radical, reseccin transuretral de la prstata, trasplante renal, ablacin prosttica transuretral mediante aguja. Ciruga vascular: reparacin de aneurisma artico abdominal. Otras indicaciones frecuentes para la anestesia epidural son el dolor agudo y crnico, como el que se asocia a radiculopata lumbosacra, tumores malignos, cuadros de miembro fantasma, problemas pancreticos e incisiones.

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El paciente debe estar colocado en posicin de sentado o de decbito lateral, segn est indicado. La posicin de sentado, que es la preferida si el paciente puede tolerarla, permite al anestesista visualizar con mayor facilidad las marcas anatmicas y mantener recta la columna vertebral del paciente. Indique a su paciente que agache la cabeza, baje los hombros y extienda los brazos hacia delante. As se consigue la adecuada inclinacin de la columna vertebral para poder visualizar mejor las marcas anatmicas y tambin se abren los agujeros (espacios) intervertebrales. El paciente puede extender las piernas hacia delante si permanece en la cama, o bien puede mantenerlas colgando sobre el borde de la cama. Si el paciente no se puede sentar, se debe colocar en decbito lateral con la barbilla pegada al pecho y las rodillas recogidas tambin hasta el pecho, en una posicin similar a la fetal. Controle la posicin de su paciente y sus signos vitales a lo largo de todo el procedimiento. Colquele en la posicin que le resulte ms cmoda, tranquilcele y proporcinele apoyo emocional. Penetracin del espacio epidural Para realizar el procedimiento, el anestesista utiliza una mascarilla y guantes estriles, y mantiene una tcnica estril estricta. Despus de visualizar y palpar las marcas anatmicas, prepara la zona de introduccin de la aguja mediante tcnica estril con povidona yodada contenida en el set. (Si el paciente es alrgico al yodo, se deben utilizar gluconato de clorhexidina, hexaclorofeno o alcohol etlico, en vez de povidona yodada.) Las tallas estriles mantienen el campo estril alrededor de la zona de insercin de la aguja. Mediante una jeringa con una aguja fina, el anestesista realiza la anestesia de la piel y de las capas tisulares ms profundas del paciente aplicando un anestsico local con el objeto de que la introduccin de la aguja epidural de calibre mayor sea relativamente indolora. Tanto para identificar el espacio epidural como para facilitar la introduccin del catter de microcalibre, el anestesista utiliza una aguja epidural especial del calibre 16-18.

La anestesia epidural en detalle

Nervio espinal C1 Los medicamentos administrados por va epidural se difunden a travs de la duramadre (la membrana externa ms Segmento medular C1; gruesa de la mdula espinal), de la los segmentos C1 a C8 corresponden a la columna aracnoides y de la piamadre, para cervical conseguir un alivio del dolor. Segmento medular D1; Las agujas y los catteres epidurales los segmentos D1 a D12 se pueden introducir en los niveles C7 a Nervio espinal C8 corresponden a la columna Nervio espinal D1 D1 para el tratamiento de los pacientes dorsal con sintomatologa dolorosa crnica o de los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, incluyendo las intervenciones sobre ANTERIOR POSTERIOR los brazos y los hombros. La anestesia epidural tambin se puede efectuar entre D4 y D5 en los pacientes con Segmento medular L1; ciruga torcica, entre D8 y D10 en los segmentos L1 a L5 los pacientes con ciruga abdominal alta corresponden a la columna lumbar y entre L2 y L3 en los pacientes con ciruga abdominal baja o en mujeres Segmento medular S1; los segmentos S1 hasta que dan a luz. el final corresponden a Los frmacos utilizados en la la columna sacra anestesia epidural son los siguientes: Anestsicos como clorprocana, Apfisis espinosa L1 lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana y ropivacana. Analgsicos como morfina, Cola de caballo hidromorfona, fentanilo, sufentanilo y petidina. Esteroides como acetato de Nervio espinal S1 metilprednisolona y diacetato de triamcinolona. En los recin nacidos y los nios Nervio espinal menores de 5 aos de edad se puede del cccix llevar a cabo un procedimiento epidural denominado bloqueo caudal. Se introduce una aguja del calibre 18 a travs del hiato sacro hasta el conducto caudal cerrado en la porcin inferior del sacro. Hasta el conducto se puede introducir cuidadosamente un catter microcalibre con objeto de mantener una analgesia epidural continua, y el procedimiento epidural caudal tambin se puede realizar en forma de una inyeccin nica. Este procedimiento se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general, pues cualquier movimiento podra lesionar estructuras nerviosas y causar desgarros tisulares en la parte caudal del conducto raqudeo. No es adecuado para los nios ms mayores, ya que a partir de los 5 aos de edad el hiato sacro comienza a cerrarse.

Una vez introducida la aguja epidural en el ligamento supraespinoso, el anestesista aplica sobre la misma una jeringa de cristal rellena con aire ambiente o con una solucin de cloruro sdico al 0,9%. Despus introduce lentamente la aguja epidural, al tiempo que realiza movimientos repetidos y suaves de empuje y liberacin del mbolo de la jeringa de cristal con su dedo pulgar, percibiendo la presin o el empuje causados por la resistencia de la perfusin

de aire en los ligamentos espinosos. A medida que la aguja atraviesa el ligamento amarillo (un ligamento resistente que conecta las lminas vertebrales y que estabiliza la columna vertebral), se pierden la presin de rebote y el empuje, lo que le indica al anestesista que ha alcanzado el espacio epidural. Esta tcnica, denominada de introduccin epidural con prdida de resistencia, es una de las diversas tcnicas para la introduccin de un catter epidural. Nursing. 2007, Enero 11

El anestesista puede administrar la medicacin epidural a travs de esta aguja. Sin embargo, si considera que va a ser necesaria una administracin repetida o continuada de medicacin, debe introducir un catter epidural microcalibre, blando, estril y del calibre 22. Tras introducir suavemente el catter a travs de la aguja en una distancia de 3-4 cm hasta el espacio epidural, extrae la aguja con cuidado para no alterar la posicin del catter y coloca un tapn con cierre de rosca en el extremo del catter. Para confirmar la posicin apropiada del catter epidural, el anestesista inyecta 2-3 ml de lidocana al 1% con adrenalina 1:200.000 a travs del catter epidural. El incremento inmediato de la frecuencia cardaca indica que el catter se ha introducido inadvertidamente en una vena epidural, lo que ha permitido que la adrenalina alcance el corazn. El catter mal colocado debe ser retirado

que no son compatibles con el espacio epidural. (Los medicamentos epidurales son frmacos puros, sin conservantes.) Usted debe seguir el procedimiento de su hospital para etiquetar el catter, comprobando que est identificado adecuadamente y que es claramente visible para el resto de los profesionales sanitarios que atienden al paciente. El tubo microcalibre slo presenta un puerto de inyeccin para impedir que cualquier otro profesional administre inadvertidamente medicacin adicional a travs de la va epidural. Una vez se ha completado el procedimiento, ayude con cuidado al paciente para que encuentre una postura ms cmoda o para colocarle en la posicin adecuada al procedimiento quirrgico que se le va a realizar. Debe seguir controlando la SpO2 y la PA, y administrando oxgeno suplementario, especialmente si su paciente recibe opiceos epidurales.

solo uso. El procedimiento se inicia con el lavado cuidadoso de las manos y la colocacin de guantes limpios no estriles. El tapn del catter epidural se puede colocar temporalmente en el extremo de la aguja estril correspondiente a la jeringa con objeto de que permanezca estril. Antes de administrar la medicacin, debe realizar una aspiracin en el catter epidural. Si aparece sangre, no debe inyectar nada a travs del catter, ya que la punta de ste puede estar situada en una vena epidural. Es necesaria la recolocacin del catter en condiciones estriles y volver a comprobar su posicin correcta, tal como ya se ha sealado. Si la aspiracin es limpia, la medicacin se administra aplicando una presin bastante firme; se precisa una fuerza mayor para inyectar la medicacin epidural que para inyectar la medicacin i.v. Se deben administrar 3-5 ml, volver a realizar una nueva aspiracin y repetir la

La hipotensin es frecuente en los pacientes intervenidos con anestesia epidural, pero es un signo de que el procedimiento funciona.
ligeramente y recolocado, o bien extrado por completo para la introduccin de un nuevo catter. Si el catter epidural se mantiene en la posicin correcta, la frecuencia cardaca del paciente no se modifica; algunos pacientes sealan percibir un efecto analgsico inmediato debido al anestsico local. Tras la confirmacin de la colocacin correcta del catter epidural, el anestesista fija el catter a la piel mediante cinta adhesiva estril y aplica un apsito estril transparente. El resto del catter se coloca sobre la espalda del paciente y se fija de manera segura en su bata de quirfano para que no se desprenda al moverse. A travs de este catter slo se pueden administrar medicamentos epidurales con una tcnica de inyeccin estril (se detalla ms adelante). La inyeccin equivocada de un frmaco i.v. en un catter epidural puede causar lesiones al paciente si el medicamento irrita el espacio epidural o contiene conservantes 12 Nursing. 2007, Volumen 25, Nmero 1 En los pacientes en que es necesaria la anestesia espinal para conseguir una anestesia ms profunda o un inicio ms rpido de la propia anestesia, el anestesista puede utilizar una aguja espinal y epidural combinada (EEC). Una vez que la aguja epidural alcanza el espacio epidural, se introduce la larga aguja EEC a travs de la aguja epidural para la inyeccin intratecal del anestsico local. Aplicacin de los medicamentos epidurales Compruebe si los protocolos del hospital le permiten administrar la medicacin a travs de un catter epidural o si puede extraer el catter. Generalmente los medicamentos epidurales son administrados por un enfermero experto o bien por un anestesista. Los medicamentos epidurales se aplican mediante jeringa estril de un

administracin de la medicacin hasta que se alcanza la dosis completa. La dosis epidural se determina en funcin de la respuesta del paciente cuando se alcanza el nivel de la dermatoma adecuada. Valoracin del paciente Usted debe valorar peridicamente al paciente que recibe anestesia epidural, segn el protocolo hospitalario, documentando la PA, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la SpO2. Compruebe tambin

peridicamente los apsitos quirrgicos y la zona de introduccin del catter para descartar hemorragia, rezumamiento de la medicacin epidural (un signo de desplazamiento del catter) y signos de infeccin. Compruebe asimismo que el catter mantiene su permeabilidad mediante la aspiracin a travs del mismo para descartar que aparezca sangre y para determinar que es posible administrar la medicacin a travs del mismo. Valore al paciente respecto al dolor que puede asociarse al catter o a la perfusin epidurales. Tambin debe descartar la aparicin de un dolor intercurrente relacionado con el procedimiento quirrgico o con otros problemas dolorosos que pueda sufrir. Si el paciente est recibiendo una perfusin epidural continua a travs de una bomba de catter epidural o de una bomba de anestesia epidural controlada por el paciente, compruebe el funcionamiento adecuado de la bomba. Tiene que avisar al anestesista en caso de identificar cualquier tipo de problema o de tener alguna duda. Tambin es necesario descartar la debilidad muscular y la prdida sensitiva, que podran indicar una hemorragia epidural o una compresin nerviosa. Si el paciente recibe opiceos, tambin es necesario controlar su SpO2 para descartar una depresin respiratoria, adems de utilizar una escala de sedacin para descartar la sedacin excesiva. Control de las complicaciones El espacio epidural es un espacio cerrado, de manera que si la aguja epidural se introduce accidentalmente en una vena epidural y causa hemorragia, el incremento de la presin en dicho espacio puede dar lugar a una lesin tisular y nerviosa permanente. Este cuadro es una urgencia que obliga a una intervencin quirrgica rpida. El paciente puede sentir dolor, presin, prdida sensitiva, debilidad, hormigueos y entumecimiento. Se puede observar la hemorragia en el apsito quirrgico colocado sobre la zona de acceso epidural. La hipotensin es frecuente en los pacientes tratados con anestesia epidural, pero es un signo de que el procedimiento est funcionando. La anestesia epidural bloquea los nervios simpticos que discurren adyacentes a la mdula espinal.

Para el tratamiento de la hipertensin es necesario incrementar de manera importante la sueroterapia i.v. que est recibiendo el paciente, segn lo prescrito; controlar la PA, la frecuencia cardaca y la SpO2; administrar agentes vasoactivos como fenilefrina o efedrina, segn lo prescrito, y avisar inmediatamente al anestesista respecto a la situacin. Si la aguja o el catter epidurales se introducen en el espacio subaracnoideo durante el procedimiento de introduccin o a causa de migracin del catter, los volmenes relativamente elevados del anestsico epidural pueden causar anestesia en niveles espinales altos, incrementando as la prdida de funcin de los msculos respiratorios. El paciente tendr problemas para respirar, con apnea, incremento del entumecimiento o parlisis. ste es tambin un cuadro de urgencia. Es necesario calmar y tranquilizar inmediatamente al paciente. Adems, es necesario avisar de manera inmediata al equipo de urgencia y al anestesista. Tenga a mano el material de reanimacin, los medicamentos de urgencia y el dispositivo de aspiracin, con objeto de mantener la permeabilidad de la va respiratoria del paciente y su funcin cardiovascular. Para la proteccin de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin, debe seguir los procedimientos de soporte vital bsico. El movimiento del paciente puede hacer que el catter migre hacia una vena epidural. Si no se detecta, esta migracin puede hacer que la medicacin epidural sea inyectada inadvertidamente en el torrente sanguneo, con una sobredosis. El paciente presenta acufenos, gusto metlico en la boca, sensacin de muerte inminente e hipotensin, que puede evolucionar hacia un cuadro de prdida del conocimiento y paro cardaco. Para prevenir esta complicacin, el paciente debe ser movilizado lenta y cuidadosamente por varios profesionales, y colocado con el esfuerzo mnimo por parte del paciente, siempre que sea posible. Dado que la aguja y el catter epidurales son grandes, el desgarro sbito de la duramadre durante la introduccin epidural puede dar lugar a una prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el espacio epidural. Usted debe

sospechar esta puncin hmeda si el paciente muestra sbitamente una cefalea intensa cuando se mantiene erguido; la cefalea asociada a la puncin posdural se debe a la prdida de LCR a travs del desgarro en la duramadre. Debe mantener al paciente en decbito supino, y usted tiene que avisar al anestesista para que le atienda. El tratamiento puede incluir la administracin i.v. de lquidos y cafena o analgsicos, o la aplicacin de un apsito de contencin de hemorragia epidural. Aunque son infrecuentes, tambin se pueden producir infeccin y lesin neurolgica. El mantenimiento de una tcnica estril adecuada con uso de un set epidural estril, as como la valoracin constante de la informacin ofrecida por el paciente respecto a sus sensaciones durante el procedimiento y despus del mismo, son medidas tiles para reducir el riesgo de estas complicaciones. Ausencia de dolor La anestesia epidural es una tcnica anestsica segura y relativamente sencilla. Si usted sabe cmo funciona y conoce la manera de cuidar al paciente, puede conseguir que ste se mantenga cmodo y que no se produzcan complicaciones. N
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA Kirby RR. Clinical Anesthesia Practice, 2nd edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2002. Miller RD. Millers Anesthesia, 6th edition. New York, N.Y., Elsevier/Churchill Livingstone, 2004. Nagelhout JJ, Zaglaniczny KL. Nurse Anesthesia, 3rd edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2004.
Allan J. Schwartz es profesional de enfermera de anestesia interino en CRNA Services, P.C., y anestesista dental en ProDental, ambas empresas en Columbia, Montana. El autor declara que no tiene ninguna relacin significativa de carcter econmico o de otro tipo con ninguna de las empresas comerciales relacionadas con esta actividad educativa.

WEB SELECCIONADAS American Association of Nurse Anesthetists http://www.aana.com American Society of Anesthesiologists Pain Relief during Labor and Delivery http://www.asahq.org/PatientEducation/ labordelivery.pdf American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia http://www.asahq.org/publicationsandservices/obguide.html

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