1

Sobre Ser So em Lugares Insanos

D. L. Rosenhan Se a sanidade e a insanidade existem, como podemos reconhec-las? A questo no nem fantasiosa nem insana. No importa o quanto ns possamos estar pessoalmente convencidos de que podemos distinguir o normal do anormal, as evidncias desta distino no so sempre determinantes. comum, por exemplo, lermos sobre julgamentos de assassinato onde os psiquiatras da defesa e os da promotoria no chegam a um acordo em relao sanidade do ru. Freqentemente, existem muitos dados conflitantes a respeito da integridade, utilidade, e significado de termos como sanidade, insanidade, doenas mentais, e esquizofrenia. Finalmente, em 1934, Benedict j sugeria que a normalidade e a anormalidade no so universais. O que visto como normal em uma cultura pode ser visto como aberrante em outra. Ento, as noes de normalidade e anormalidade no podem ser to precisas quanto as pessoas acreditam que sejam. Levantar questes referentes normalidade e anormalidade no significa, de nenhuma forma, questionar o fato de que alguns comportamentos so errados ou estranhos. Assassinato errado. Ento as alucinaes tambm so. Levantar tais questes tampouco nega a existncia da angstia pessoal que freqentemente associada com doena mental. A ansiedade e a depresso existem. O sofrimento psicolgico existe. Porm a normalidade e a anormalidade, a sanidade e a insanidade, e os diagnsticos que fluem entre estas podem ser menos substanciais do que muitos acreditam que sejam. No fundo, a questo de que o so pode ser distinguido do insano (e se os graus de insanidade podem ser distinguidos um do outro) constitui um simples problema: as caractersticas marcantes que determinam o diagnstico residem nos prprios pacientes ou nos ambientes e contextos em que os observadores as encontram? Bleuler e Kretchmer, os formadores de uma das edies do Diagnostic and Statistic Manual da Associao Americana de Psiquiatria, tm reforado a crena de que pacientes apresentam sintomas os quais podem ser categorizados e - implicitamente - que os sos podem ser distinguidos dos insanos. Recentemente, contudo, essa crena tem sido questionada. Baseado parcialmente em consideraes tericas e antropolgicas, mas tambm em filosficas, legais, e teraputicas, vem crescendo a viso de que a categorizaro psicolgica de doenas mentais usada de forma taxativa prejudicial, enganosa, e pejorativa. Nesta perspectiva, os diagnsticos psiquitricos esto nas mentes dos observadores e no so resumos vlidos das caractersticas mostradas pelos observados.

Propusemo-nos a investigar como se d a deciso de qual dos possveis diagnsticos mais exato ou aproximado submetendo pessoas normais (isto , pessoas que no sofrem e nunca sofreram sintomas significativos de desordens psiquitricas) admisso em hospitais psiquitricos, e observando se elas seriam ou no descobertas como saudveis. Se a sanidade de tais pseudopacientes fosse sempre detectada, existiria evidncia prima facie de que um indivduo so pode ser destinguido do contexto insano em que ele encontrado. A normalidade (e presumidamente a anormalidade), seria to distinta que poderia ser reconhecida sempre, porque seria carregada dentro da pessoa. Se, por outro lado, a sanidade dos pseudopacientes nunca fosse descoberta, dificuldades srias surgiriam para aqueles que apoiam os mtodos tradicionais do diagnstico psiquitrico. Contando com o fato de que a equipe do hospital no seria incompetente, de que o pseudopaciente se comportasse de forma to s quanto se comportava fora do hospital, sem que nunca lhe tivesse sido sugerida uma internao em um hospital psiquitrico, tal resultado duvidoso apoiaria a viso de que diagnsticos psiquitricos analisam pouco sobre o paciente e muito sobre o ambiente em que o observador o encontra. Este artigo descreve tal experimento. Oito pessoas sss tiveram admisso secreta em 12 hospitais diferentes. Suas experincias diagnsticas constituem os dados da primeira parte desse artigo; o restante dedicado descrio de suas experincias em instituies psiquitricas. Poucos psiquiatras e psiclogos, mesmo os que trabalharam em tais hospitais, sabem como esta experincia. Eles raramente falam sobre isso com seus pacientes, talvez por desconfiarem de informaes fornecidas por pessoas previamente classificadas como insanas. Aqueles que trabalharam em hospitais psiquitricos so suscetveis a terem se adaptado to completamente ao cenrio que se tornaram insensveis ao impacto dessa experincia. Embora existam relatrios ocasionais de pesquisadores que se submeteram hospitalizao psiquitrica, normalmente estes pesquisadores permanecem nos hospitais por pequenos perodos, freqentemente com o conhecimento da equipe do hospital. difcil saber at que ponto eles foram tratados como pacientes ou como companheiros de pesquisa. No entanto, seus relatrios sobre o interior do hospital psiquitrico foram validados. Este artigo estende esses esforos. Pseudopacientes e Seus Cenrios Os oito pseudopacientes deste estudo formavam um grupo variado. Um era estudante de psgraduao de psicologia na faixa dos 20 anos. Os sete restantes eram mais velhos e estabelecidos. Entre eles estavam trs psiclogos, uma pediatra, um psiquiatra, um pintor, e uma dona de casa. Trs pseudopacientes eram mulheres e cinco eram homens. Todos usaram pseudnimos para que seus diagnsticos no lhes trouxesse problemas no futuro. Aqueles que estavam em profisses relacionadas

sade mental alegaram alguma outra ocupao para evitar qualquer ateno especial que pudesse ser concedida pela equipe como medida de cortesia para com colegas afligidos. Com a exceo da minha pessoa (eu fui o primeiro pseudopaciente e a minha presena - at onde sei - foi comunicada somente ao administrador do hospital e psiclogo chefe), a presena dos pseudopacientes e a natureza do programa de pesquisa no foi comunicada s equipes hospitalares. Os cenrios eram variados. Para generalizar os dados obtidos, procurou-se admisso em uma variedade de hospitais. Os 12 hospitais do programa estavam localizados em cinco estados diferentes nas costas Leste e Oeste. Alguns eram antigos e se encontravam em ms condies, outros eram novos e bem instalados. Alguns eram orientados para pesquisa, outros no. Alguns tinham boa relao profissional-paciente (quantitativamente falando), outros tinham poucos empregados. Somente um era um hospital estritamente particular. Todos os outros tinham o apoio de fundos estaduais ou federais ou, em um dos casos, fundo universitrio. Depois de ligar para o hospital marcando uma consulta, o pseudopaciente chegava no centro de admisso queixando-se de estar ouvindo vozes. Quando perguntado sobre o que diziam as vozes, ele respondia que eram muitas vezes sem clareza, mas que quando podia escutar elas diziam vazio, oco e golpe. As vozes no eram familiares e eram do mesmo sexo do pseudopaciente. A escolha destes sintomas foi ocasionada pela similaridade aparente a sintomas existenciais. Alega-se que tais sintomas surgem de preocupaes doloosas sobre a insignificncia da vida de uma pessoa. como se a pessoa alucinada dissesse, Minha vida vazia e oca. A escolha destes sintomas tambm foi determinada pela falta de um simples relatrio de psicose existencial na literatura. Alm de alegar os sintomas e falsificar nome, vocao, e emprego, no foram feitas alteraes adicionais de pessoa, historia, ou circunstncia. Os eventos significativos da histria de vida do pseudopaciente foram apresentados como realmente ocorreram. Relaes com pais e irmos, esposo e filhos, pessoas no trabalho e na escola, consistentes com as excees j citadas, foram descritas como eram ou como tinham sido. De fato, frustraes e transtornos reais foram descritos, bem como alegrias e satisfaes. importante frisar que tais relatos foram feitos, pois teoricamente, eles influenciariam fortemente os resultados subseqentes em favor do diagnstico de normalidade, j que nenhuma dessas historias pessoais ou comportamentos correntes eram patolgicos. Imediatamente aps a admisso custdia psiquitrica, o pseudopaciente parava de simular qualquer sintoma de anormalidade. Em alguns casos, houve um perodo breve de nervosismo e ansiedade, j que nenhum dos pseudopacientes realmente acreditava que seria admitido to facilmente. De fato, geralmente eles temiam ser descobertos, expostos e envergonhados. Alm disso, muitos deles

nunca tinham visitado uma instituio psiquitrica; e mesmo os que j tinham, apresentaram algum medo em relao ao que aconteceria a eles. Seu nervosismo, ento, era bem apropriado novidade do cenrio hospitalar e foi abatido rapidamente. Apesar daquele nervosismo de curta durao, o pseudopaciente se comportou na instituio como ele se comportava normalmente. O pseudopaciente falava com pacientes e equipe como falaria ordinariamente. Porque existe muito pouco para fazer numa instituio psiquitrica, ele tentava engajar os outros em conversaes. Quando questionado pela equipe sobre como estava, ele respondia que estava bem, e que no tinha mais sintomas. Ele obedecia s instrues dos atendentes, atendia chamadas para tomar medicamentos (que no eram engolidos), e seguia instrues das normas de acesso e de uso do refeitrio. Alm de participar de tais atividades oferecidas pela instituio, ele passava seu tempo anotando suas observaes sobre a instituio, os pacientes, e a equipe. Inicialmente essas anotaes eram escritas em segredo, mas como logo se tornou claro que ningum se importava, elas passaram a ser escritas em blocos de papel em tais lugares pblicos como as salas comunitrias. Nenhum segredo foi feito sobre tais atividades. O pseudopaciente, muito como um verdadeiro paciente psiquitrico, entrou num hospital sem nenhum saber prvio de quando seria liberado. Cada um foi notificado que teria que sair por seus prprios meios, essencialmente convencendo equipe de que era so. Os estresses psicolgicos associados com a hospitalizao eram considerveis e quase todos, exceto um dos pseudopacientes, queriam ser liberados quase imediatamente aps a admisso. Eles estavam ento motivados no s a se comportarem de forma saudvel, mas a serem modelos de cooperao. Os relatrios das respectivas enfermarias, obtidos para a maioria dos pacientes, confirmaram que seus comportamentos no eram de nenhuma maneira disfuncionais. Estes relatrios indicam uniformemente que os pacientes foram amigveis e cooperativos, e no exibiam nenhuma indicao de anormalidade. Os Normais No So Detectados como Sos Apesar das manifestaes pblicas de sanidade, os pseudopacientes nunca foram descobertos. Admitidos, exceto em um caso, com o diagnstico de esquizofrenia, cada um foi liberado com um diagnstico de esquizofrenia em remisso. O termo em remisso no deve ser interpretado como uma formalidade, j que em nenhum momento da hospitalizao foi levantada a questo sobre a simulao de qualquer dos pacientes. Tampouco existe qualquer indicao nos relatrios hospitalares de que o status do pseudopaciente era suspeito. Ao contrario, h forte evidncia de que, uma vez denominado esquizofrnico, o pseudopaciente ficou marcado com este rtulo. Se o pseudopaciente

seria liberado, ele deveria naturalmente estar em remisso; entretanto, aos olhos da instituio, ele no estava so nem nunca o havia sido. A inabilidade uniforme para reconhecer a sanidade no pode ser atribuda qualidade dos hospitais, j que, apesar de haver algumas variaes entre eles, alguns eram considerados excelentes. Nem se pode alegar que houve pouco tempo para observar os pseudopacientes. O tempo de durao da hospitalizao foi de 7 52 dias, com uma mdia de 19 dias. Os pseudopacientes no foram, de fato, observados cuidadosamente, mas este erro fala claramente mais das tradies de hospitais psiquitricos do que de falta de oportunidade. Finalmente, no se pode dizer que a inabilidade em reconhecer a sanidade dos pseudopacientes tenha se derivado do fato de que eles no estavam se comportando de forma saudvel. Enquanto havia claramente alguma tenso presente em todos eles, seus visitantes dirios no detectaram nenhuma conseqncia sria de comportamento da mesma forma, outros pacientes tambm no percebiam qualquer alterao. Era muito comum outros pacientes detectarem a sanidade dos pseudopacientes. Durante as primeiras trs hospitalizaes, quando registros exatos foram mantidas, 35 de 118 pacientes na rea de admisses declararam suas suspeitas, alguns vigorosamente. Voc no louco. Voc um jornalista, ou um professor [referindo-se anotao contnua]. Voc est espionando o hospital. Embora a maioria dos pacientes foi insistentemente assegurada pelo pseudopaciente de que ele j estava doente antes de entrar no hospital mas que agora ele estava bem, alguns continuaram a acreditar que o pseudopaciente estava so por toda a sua hospitalizao. O fato de que os pacientes reconheciam normalidade com freqncia enquanto a equipe no a reconhecia levanta questes importantes. A inabilidade em detectar a sanidade durante o curso da hospitalizao talvez se deva ao fato de que os mdicos operam com uma tendncia forte ao que os estatsticos chamam de erro tipo 2. Isto quer dizer que os mdicos esto mais inclinados chamar uma pessoa saudvel de doente (uma positiva falsa, tipo dois) do que uma pessoa doente de saudvel (uma negativa falsa, tipo 1). As razes para isso no so difceis de entender: claramente mais perigoso diagnosticar doenas erradas do que errar no diagnstico da sade. melhor errar no campo da precauo. Porm o que faz sentido para a medicina geral no faz igual sentido para a psiquiatria. Doenas mdicas, ainda que infelizes, no so pejorativas. Os diagnsticos psiquitricos, ao contrrio, carregam estigmas pessoais, legais, e sociais. Portanto, tentou-se verificar se a tendncia em diagnosticar os sos como insanos poderia ser revertida. O experimento seguinte foi arranjado em um hospital de pesquisa e ensino no qual a equipe fora advertida destas concluses mas tinham dvidas de que tal erro pudesse ocorrer em seu hospital. A equipe foi informada que em algum tempo durante os prximos trs meses,

um ou mais pseudopacientes tentariam ser admitidos no hospital psiquitrico. Cada membro da equipe deveria avaliar cada paciente que se apresentasse na admisso ou no hospital de acordo com a possibilidade de que se tratasse de um pseudopaciente. Uma escala de 1 a 10 foi usada, com um 1 e um 2 refletindo alto nvel de certeza de que o paciente era um pseudopaciente. Obtivemos julgamentos para 193 pacientes que foram admitidos na instituio. Todos os membros da equipe que haviam mantido contato ou responsabilidade primria pelo paciente atendentes, enfermeiras, psiquiatras, mdicos, e psiclogos tiveram que emitir julgamentos. Quarenta e um pacientes foram apontados, com alto ndices de certeza, como pseudopacientes por pelo menos um membro da equipe. Vinte e trs foram considerados suspeitos por pelo menos um psiquiatra. Dezenove foram suspeitos por pelo menos um psiquiatra e um outro membro da equipe. Na verdade, nenhum pseudopaciente (ao menos no do meu grupo) se apresentou durante este perodo. O experimento instrutivo. Ele indica que a tendncia a designar pessoas ss como insanas pode ser revertida quando as conseqncias (nesse caso, prestgio e sagacidade no diagnstico) so altas. Mas o que pode ser dito das 19 pessoas suspeitas de serem ss por um psiquiatra e um outro membro da equipe? Essas pessoas eram realmente ss, ou a equipe que, para evitar o erro tipo 2, estava mais propensa a cometer o erro do primeiro tipo chamando os loucos de sos? No existe nenhuma maneira de saber. Mas uma coisa certa: qualquer processo de diagnstico que se rende to facilmente a erros deste tipo no deve ser um meio estritamente confivel. A Viscosidade das Denominaes Psicodiagnsticas Alm de denunciar a tendncia de tomar os saudveis como doentes uma tendncia que se refere mais ao comportamento do paciente na admisso do que depois de um longo perodo de exposio os dados adquiridos se referem tambm ao papel da denominao na avaliao psicolgica. Tendo uma vez sido chamado de esquizofrnico, no h nada que o pseudopaciente possa fazer para superar este rtulo, o qual colore profundamente a as percepes dos outros sobre ele e sobre seu comportamento. De um ponto de vista estes dados no so surpreendentes, porque h tempos se sabe que atribuise significados aos elementos de acordo com o contexto em que ocorrem. A psicologia da Gestalt enfatizou este ponto vigorosamente, e Asch demonstrou que existem traos centrais da personalidade (como afetuoso versus frio) to poderosos que eles influenciam o significado de outras informaes, formando a impresso de uma personalidade especfica. Insano, esquizofrnico, manaco-depressivo, e louco esto provavelmente entre os mais poderosos de tais traos centrais.

Uma vez que uma pessoa diagnosticada como anormal, todos seus outros comportamentos e caractersticas so coloridos por essa denominao. De fato, essa denominao to poderosa que muitos comportamentos normais dos pseudopacientes foram ignorados inteiramente ou profundamente mal interpretados. Alguns exemplos podem esclarecer este assunto. Indiquei anteriormente que no havia sido feita nenhuma mudana na histria pessoal dos pseudopacientes alm de nome, emprego, e, quando necessrio, vocao. Ao contrrio: uma descrio verdica da histria pessoal e circunstncias foi oferecida. Essas circunstncias no eram psicticas. Como foram elas acomodadas em diagnsticos de psicose? Ou foram os diagnsticos modificados de forma a ficarem de acordo com as circunstncias da vida do pseudopaciente, conforme descritas por eles? At onde posso determinar, os diagnsticos no foram afetados pela relativa sade das circunstncias da vida de um pseudopaciente. Na verdade, o oposto ocorreu: a percepo de suas circunstncias foi moldada inteiramente pelo diagnstico. Um exemplo claro de tal contaminao da percepo est no caso do pseudopaciente que tinha tido uma relao muito prxima com sua me mas era um pouco afastado de seu pai durante sua infncia. Durante a adolescncia e depois, no entanto, seu pai se tornou um amigo ntimo, enquanto seu relacionamento com sua me tornou-se mais distante. Sua relao atual com sua esposa era caracteristicamente ntima e calorosa. Apesar de alguma brigas ocasionais, a frico era mnima. As crianas quase nunca tinham apanhado. Certamente no h nada de especialmente patolgico em tal histria. Na verdade, muitos leitores devem ver um padro similar em suas prprias experincias, sem nenhuma conseqncia prejudicial. Observem, no entanto, como tal histria foi traduzida no contexto psicopatolgico, neste resumo de caso preparado aps a liberao do paciente.
Este homem branco de 39 anos ... manifesta uma longa histria de ambivalncia considervel em relaes prximas, que teve incio na infncia. Uma relao calorosa com sua me esfria durante sua adolescncia. Uma relao distante com seu pai descrita como tornando-se muito intensa. Estabilidade afetiva est ausente. Suas tentativas de controlar emoes com sua esposa e filhos so pontuadas por exploses de raiva e, no caso das crianas, espancamentos. E enquanto ele diz possuir vrios bons amigos, se pode sentir uma ambivalncia considervel embutida nesses relacionamentos tambm...

Os fatos do caso foram distorcidos pela equipe de forma no intencional para conseguir uma coerncia com a teoria popular da dinmica de uma reao esquizofrnica. Nada de natureza ambivalente havia sido descrito sobre relaes com pais, esposa, ou amigos. Por mais que essa ambivalncia pudesse ser inferida, ela provavelmente no era maior do que a encontrada em relaes humanas comuns. verdade que a relao do pseudopaciente com seus pais mudou ao longo do tempo, mas no contexto ordinrio isso pouco seria surpreendente na verdade, poderia at ser algo

esperado. Fica claro que o significado atribudo suas verbalizaes (isto , ambivalncia, instabilidade afetiva) foi determinado pelo diagnstico: esquizofrenia. Um significado totalmente diferente teria sido atribudo se soubessem que o homem era normal. Todos os pseudopacientes fizeram anotaes extensivas em pblico. Em circunstncias ordinrias, tal comportamento teria levantando questes nas mentes dos observadores, como de fato ocorreu entre os outros pacientes. Na verdade, parecia to certo que as anotaes iriam levantar suspeitas que precaues elaboradas eram tomadas para remov-las do hospital a cada dia. Porm, estas precaues se fizeram desnecessrias. O mais perto que qualquer membro da equipe chegou de questionar estas anotaes ocorreu quando um pseudopaciente perguntou ao seu mdico que tipo de medicao ele estava recebendo e comeou a escrever a resposta. Voc no precisa anotar, o doutor disse gentilmente. Se voc tiver problemas para lembrar, pode me perguntar de novo. Se nenhuma pergunta foi feita aos pseudopacientes, como foram interpretadas as suas anotaes? Relatrios sobre trs pacientes indicam que a anotao era vista como um aspecto do seu comportamento psicolgico. Paciente se empenha em comportamento de fazer anotaes era o comentrio dirio sobre um dos pseudopacientes que nunca foi questionado sobre seus registros. J que o paciente est no hospital, ele deve ter perturbaes psicolgicas. E se ele apresenta perturbaes, anotaes contnuas devem ser uma manifestao comportamental de tal distrbio, talvez um derivado dos comportamentos compulsivos, s vezes relacionados esquizofrenia. Uma caracterstica tcita do diagnstico psiquitrico que ele localiza as fontes de aberraes dentro do indivduo e somente raramente no complexo de estmulos que o cerca. Como Conseqncia, comportamentos que so estimulados pelo ambiente so normalmente atribudos desordem do paciente. Por exemplo, uma enfermeira gentil achou um pseudopaciente andando pelos corredores do hospital. Nervoso, Sr. X? ela perguntou. No, entediado, ele disse. As anotaes feitas pelos pseudopacientes so repletas de exemplos de comportamentos dos pacientes os quais eram mal interpretados pela bem intencionada equipe. Freqentemente, um paciente teria uma ataque de indignao por ter sido mal tratado por um atendente. Uma enfermeira chegando cena raramente perguntaria sobre o que causou tal indignao. Ao contrrio, ela assumia que seu incmodo era derivado de sua patologia, e no das suas interaes com outros membros da equipe. Ocasionalmente, a equipe assumia que a famlia do paciente (especialmente quando ela havia visitado) ou outros pacientes haviam estimulado a exploso. Mas a equipe nunca achou que um dos seus membros ou a estrutura do hospital poderia ter influenciado o comportamento do paciente. Um psiquiatra apontou para um grupo de pacientes que estava sentado fora da entrada do

refeitrio meia hora antes da hora do almoo. Para um grupo de residentes jovens ele indicou que tal comportamento era caracterstico da natureza oral da sndrome. No lhe ocorreu que havia poucas coisas que agradassem aos pacientes do hospital psiquitrico alm de comer. Um rtulo psiquitrico possui vida e influncia prprias. Uma vez formulada a impresso de que o paciente esquizofrnico, a expectativa de que ele continue a ser esquizofrnico. Quando uma quantidade suficiente de tempo se passa e o paciente no faz nada de estranho, ele considerado um paciente em remisso e apto a ser liberado. Mas a rotulao permanece alm da liberao, pontuando a expectativa no confirmada de que ele se comportar como um esquizofrnico novamente. Tais denominaes conferidas por profissionais de sade mental influenciam profundamente no s o paciente, mas tambm seus pais e amigos, e no deve ser surpresa para ningum que o diagnstico atue em todos eles como uma profecia auto-realizadora. Eventualmente, o prprio paciente aceita o diagnstico, com todos os seus significados exagerados e expectativas, e se comporta de acordo. As inferncias a serem feitas sobre estes assuntos so simples. Tal como Zigler e Phillips demonstraram, h uma enorme sobreposio dos sintomas apresentados por pacientes que foram diagnosticados de formas variadas, o que significa que comportamentos saudveis e anormais tambm se sobrepem. Os sos no so sos o tempo todo. Ns perdemos o controle de nosso temperamento sem nenhuma boa razo. Ficamos ocasionalmente deprimidos ou ansiosos, novamente sem razo aparente. E talvez ns achemos difcil conviver com uma ou outra pessoa novamente sem uma razo que possamos especificar. Similarmente, os insanos no esto sempre insanos. Na verdade, a impresso dos pseudopacientes na convivncia com doentes mentais era a de que eles permaneciam sos por longos perodos de tempo que os comportamentos estranhos que seus diagnsticos acusavam constituam somente uma frao pequena de todo o seu comportamento. Se faz sentido denominar a ns mesmos como depressivos permanentes baseado numa depresso ocasional, ento preciso ter melhor evidncia do que existe no momento para denominar todos os pacientes sos, insanos ou esquizofrnicos baseado em comportamentos estranhos ou cognies. Parece mais til, como Mischel apontou, limitar nossas discusses a comportamentos, aos estmulos que os provocam, e suas correlaes. No se sabe porque impresses poderosas de traos de personalidade, como louco, ou insano surgem. Naturalmente, quando as origens e os estmulos que causam um comportamento so remotos ou desconhecidos, ou quando um comportamento nos marca como imutvel, surgem denominaes de traos da pessoa que se comporta. Por outro lado, quando as origens e estmulos

10

so conhecidos e disponveis, o discurso limitado ao comportamento em si. Desta forma, posso alucinar por estar dormindo, ou por ter ingerido uma droga diferente. Estas so chamadas de alucinaes induzidas pelo sono, ou sonhos, e alucinaes induzidas por substncias, respectivamente. Mas quando os estmulos das alucinaes so desconhecidos, chama-se de loucura, ou esquizofrenia como se essa inferncia fosse to clara quanto as outras. A Experincia da Hospitalizao Psiquitrica O termo doena mental de origem recente. Ele foi criado humanistas cuja inteno era elevar a percepo social dos psicologicamente perturbados, vistos como pirados ou bruxos, para uma percepo que fosse semelhante dos doentes fisiolgicos. Eles foram parcialmente bem sucedidos, pois o tratamento dos doentes mentais melhorou consideravelmente com os anos. Entretanto, embora o tratamento tenha melhorado, duvidoso que as pessoas realmente percebam os doentes mentais da mesma forma como vm os doentes fisiolgicos. Uma perna quebrada algo que pode ser curado, mas doenas mentais (aos olhos leigos) duram para sempre. Uma perna quebrada no ameaa ao observador, mas e um esquizofrnico louco? Existe agora um conjunto de evidncias de que as atitudes para com os doentes mentais so caracterizadas por medo, hostilidade, distncia, suspeitas, e receio. Os doentes mentais so os leprosos da sociedade. No surpreendente mas aborrecedor o fato de que tais atitudes infectam a populao geral. Entretanto, o fato de afetarem tambm profissionais de sade atendentes, enfermeiras, mdicos, psiclogos, e assistentes sociais que tratam e lidam com doentes mentais muito mais desconcertante, j que tais atitudes so evidentemente perniciosas e limitantes. A maioria dos profissionais de sade mental insiste em declarar-se delicada com os doentes mentais, e no ausentes ou hostis. Mas mais provvel que uma ambivalncia marcante caracterize suas relaes com pacientes psiquitricos, tanto que seus impulsos declarados so somente parte de sua atitude total. As atitudes negativas tambm esto l e podem ser facilmente detectadas. Tais atitudes no devem nos surpreender. Elas so derivadas naturais das denominaes que os pacientes carregam e dos lugares em que so encontrados. Considere a estrutura de um hospital psiquitrico tpico norte-americano. Equipe e pacientes esto estritamente segregados. A equipe tem seu prprio espao para viver, incluindo seu prprio refeitrio, banheiros, e lugares de assemblia. As redomas de vidro onde fica a equipe profissional, as quais os pseudopacientes chamaram de a gaiola, se encontram em todos os sagues. A equipe sai basicamente com o propsito de cuidar dar remdios, conduzir terapia ou encontros de grupo,

11

instruir ou reprimir um paciente. De outra forma, a equipe se mantm afastada, como se a doena que aflige aos pacientes fosse contagiosa. O tempo mdio passado pelos atendentes fora da gaiola foi de 11.3 % (de 3 a 52 %). Este dado no representa somente o tempo de interao com pacientes, mas tambm inclui tempo gasto com afazeres como dobrar roupa suja, supervisionar pacientes enquanto se barbeiam, dirigir a faxina da rea, e mandar pacientes para atividades externas. Era muito raro um atendente que passasse tempo falando com os pacientes ou jogando com eles. Provou-se impossvel obter uma porcentagem de tempo de interao para enfermeiras, j que o tempo que passavam fora da gaiola era muito breve. Ento, contamos as vezes em que saam das gaiola. Na mdia, enfermeiras diurnas saam da gaiola 11.5 vezes por turno, incluindo momentos em que saam da rea inteiramente (de 4 a 39 vezes). Enfermeiras da tarde e noturnas eram ainda menos acessveis, saindo uma mdia de 9.4 vezes por turno. Dados sobre as enfermeiras da madrugada, que chegavam pouco depois da meianoite e partiam s 8 a.m. no existem porque os pacientes estavam dormindo neste perodo. Mdicos, especialmente psiquiatras, eram ainda mais inacessveis: raramente eram vistos nas reas de pacientes. Muito comumente, eles eram vistos somente nos momentos em que chegavam e que partiam, passando o tempo restante dentro de seus escritrios ou na gaiola. Na mdia, mdicos saam para a rea dos pacientes 6.7 vezes ao dia (de 1 a 17 vezes). Provou-se difcil fazer uma estimativa realista neste caso, j que mdicos freqentemente mantinham horrios que os permitissem ir e vir em momentos diferentes. A organizao hierrquica do hospital psiquitrico j foi citada anteriormente, mas o significado latente desse tipo de organizao merece ser notado novamente. Aqueles com mais poder tm pouca interao com os pacientes, e aqueles com menos poder intervm menos com eles. Lembre-se, no entanto, que a aquisio de comportamentos apropriados para posies ocorre principalmente atravs da observao dos outros, com os mais poderosos tendo a maior influncia. Conseqentemente, compreensvel que os atendentes no somente passem mais tempo com pacientes que qualquer outro membro da equipe o que requerido por sua posio na hierarquia mas apesar disso, conforme aprenderam com seus superiores, passam o mnimo de tempo possvel com os pacientes. Atendentes so vistos principalmente dentro da gaiola, local onde os modelos, a ao e o poder esto. Viro-me agora para um grupo diferente de estudos: aqueles que lidam com a reao da equipe ao contato iniciado pelos pacientes. H muito se sabe que a quantidade de tempo que uma pessoa passa com voc pode ser indicadora do seu significando para ela. Se ele inicia e mantm

12

contato visual, existe razo para acreditar que ele se importa com seus pedidos e necessidades. Se ele pra para conversar, existe ainda mais razo para inferir que ele esta lhe individualizando. Em quatro hospitais, o pseudopaciente se aproximou de um membro da equipe com um pedido no seguinte formato: Com licena, Sr. [ou Dr. ou Sra.] X, poderia me dizer quando eu serei elegvel para privilgios da ala? (ou ... quando serei apresentado numa reunio de equipe? ou ... quando poderei ser liberado?). Enquanto o contedo da pergunta variava de acordo com a adequao do alvo e das necessidades atuais do pseudopaciente, o formato era sempre um pedido de informao corts e relevante. Foi tomado cuidado para nunca se aproximar de um certo membro da equipe mais de uma vez por dia, para que o membro da equipe no ficasse com suspeitas ou irritado. Quando examinar os dados, lembre-se que o comportamento dos pseudopacientes no foi nem bizarro nem perturbador. Seria fcil se engajar em uma boa conversa com eles. Os dados para este experimentos so mostrados na Tabela 1, separadamente para mdicos (coluna 1) e para enfermeiras e atendentes (coluna 2). Diferenas pequenas entre estas quatro instituies foram minimizadas pelo alto nvel de contnua evitao da equipe a qualquer contato iniciado pelos pacientes. Em geral, sua reao mais comum consistiu em uma resposta breve questo, oferecida enquanto estavam passando, e a cabea virada, ou nenhuma resposta.
Tabela 1. Iniciada pelos pseudopacientes com psiquiatras, enfermeiras e atendentes, comparado a contatos com outros grupos. Campus Centro Mdico Universitrio Hospitais psiquitricos universitri o Mdicos Contato (1) (2) (3) (4) (5) (6) Psiquiatr Enfermeiras e Faculdade Procurando Procurando Nenhum as atendentes um por um comentrio psiquiatra interno Reaes Continua andando, sem olhar (%) 71 88 0 0 0 0 Faz contato visual (%) 23 10 0 11 0 0 Pra e fala (%) 2 2 0 11 0 10 Pra e conversa (%) 4 0.5 100 78 100 90 Numero mdio de questes * * 6 3.8 4.8 4.5 respondidas (de 6) Reaes (no.) 13 47 14 18 15 10 Tentativas (no.) 185 1283 14 18 15 10 * No aplicvel.

O encontro freqentemente tomava uma forma bizarra: (pseudopaciente) Com licena, Dr. X. voc poderia me dizer quando serei elegvel para os privilgios da razo? (mdico) Bom dia, Dave, como est hoje? (continua a andar sem resposta.)

13

instrutivo comparar estes dados com dados obtidos recentemente na Universidade de Stanford. J foi alegado que as grandes universidades so caracterizadas por professores que so ocupados e que no tm tempo para os alunos. Em funo desta comparao, uma jovem mulher se aproximava de indivduos do corpo docente que pareciam estar andando para alguma reunio ou classe e fazia as seguintes perguntas. 1) Com licena, poderia me encaminhar ao Encina Hall? (Na escola de medicina: ... ao Centro de Pesquisa Clnica?). 2) Voc sabe onde fica o anexo Fish? (no h nenhum anexo Fish na Stanford). 3) Voc leciona aqui? 4) Como se inscrever para admisso para a universidade? (na escola de medicina: ... para a escola de medicina?). 5) difcil entrar? 6) Existe ajuda financeira? Sem excees, como se pode ver na Tabela 1 (coluna 3), todas as perguntas foram respondidas. No importa o quanto apressadas eles foram, todos os questionados no s mantiveram contato visual, mas tambm param para conversar. De fato, muitos dos questionados saram dos seus caminhos para encaminhar, levar a moa para o lugar procurado, tentar localizar o anexo Fish, ou discutir com ela as possibilidades de ser aceita na universidade. Dados semelhantes, tambm mostrados na Tabela 1 (colunas 4, 5 e 6), foram obtidos no hospital. Aqui, tambm, a jovem mulher veio preparada com seis perguntas. Depois da primeira pergunta, no entanto, ela falava para 18 dos questionados Estou procurando por um psiquiatra, e para outros 15, Estou procurando um interno. Outros 10 questionados no receberam nenhum comentrio adicional (coluna 6). O grau geral das reaes cooperantes consideravelmente mais alto para esses grupos universitrios do que foi para os pseudopacientes nos hospitais psiquitricos. Mesmo assim, as diferenas so aparentes dentro do cenrio da escola de medicina. Uma vez tendo indicado que ela estava procurando um psiquiatra, o grau de cooperao foi menor do que quando ela procurava um interno. Impotncia e Despersonalizao Contato visual e contato verbal refletem a preocupao e a individuao; sua ausncia, reflete a evitao e a despersonalizao. Os dados que apresentei no fazem justia aos encontros ricos e dirios que cresceram em torno da despersonalizao e da evitao. Possuo arquivos de

14

pacientes que apanharam de membros da equipe pelo pecado de terem iniciado contato verbal. Durante a minha prpria experincia, por exemplo, um paciente apanhou na presena de outros pacientes por ter se aproximado de um atendente e dito Eu gosto de voc. Ocasionalmente, punies dadas ao pacientes por mau comportamento pareciam to excessivas que no podiam ser justificadas pelas mais radicais interpretaes do campo psiquitrico. Mesmo assim, elas pareciam passar desapercebidas. Os temperamentos eram freqentemente tempestuosos. Um paciente que no ouvia a chamada para medicamentos seria redondamente escoriado, e os atendentes da manh freqentemente acordariam os pacientes com, vamos, seus f-----d-p---, fora da cama! Nem dados anedticos nem realistas podem transmitir o sentido inundador de impotncia que invade o indivduo enquanto ele continuamente exposto despersonalizao do hospital psiquitrico. Quase no importa qual o hospital psiquitrico os excelentes hospitais pblicos e os pomposos hospitais privados eram melhores que os rurais, mas as caractersticas comuns destes hospitais ofuscaram suas aparentes diferenas. A impotncia era evidente em todos os lugares. O paciente privado de muitos de seus direitos legais por meio de seu compromisso psiquitrico. Ele despido de credibilidade por causa de seu rtulo diagnstico. Sua liberdade de movimento limitada. Ele no pode iniciar contato com a equipe, mas somente pode responder s poucas aberturas que ela faz. A privacidade pessoal mnima. A rea do paciente pode ser invadida e seus pertences examinados por qualquer membro da equipe, por qualquer razo. Sua histria pessoal e aflio est disponvel para qualquer membro da equipe que escolhe ler seu arquivo, no importando sua relao teraputica com ele. Sua higiene pessoal e evacuaes so freqentemente monitoradas. As cabines de toaletes muitas vezes no tem portas. s vezes, a despersonalizao chegou a tais propores que os pseudopacientes tinham a sensao de serem invisveis, ou pelo menos no merecedores de ateno. Quando fomos admitidos, eu e outros pseudopacientes fizemos os primeiros exames fsicos em um quarto semi pblico, onde membros da equipe fizeram suas tarefas como se ns no estivssemos ali. No ptio, os atendentes abusavam seriamente os pacientes, tanto verbal quanto fisicamente na presena de outros pacientes observadores, alguns dos quais (pseudopacientes), estavam anotando tudo o que se fazia em seus blocos de papel. Comportamentos abusivos, por outro lado, terminavam abruptamente quando outros membros da equipe apareciam. Os funcionrios do hospital so testemunhas com credibilidade. Os pacientes no so. Uma enfermeira desabotoou sua camisa para ajeitar o suti em frente um ptio cheio de

15

homens. No se podia concluir que ela estava tentando ser sedutora. Na verdade, ela no nos percebia. Um grupo de funcionrios poderia apontar para um paciente no saguo e discutir sobre ele animadamente, como se ele no estivesse l. Um instante iluminador de despersonalizao e invisibilidade ocorreu em relao aos medicamentos. Foram ministradas para os pseudopacientes cerca de 2100 plulas, incluindo Elavil, Stelazine, Compazine, e Thorazine, entre outras. (Vale atentar para o fato de que tal variedade de medicamentos teria sido administrada para pacientes apresentando os mesmos sintomas) Somente duas foram engolidas. O resto foi embolsado ou depositado no toalete. Os pseudopacientes no estavam ss nisso. Mesmo no tendo dados precisos sobre quantos pacientes rejeitavam seus remdios, os pseudopacientes freqentemente achavam os remdios de outros pacientes no toalete antes de jogarem os seus prprios. Contanto que cooperassem, seu comportamento, assim como o dos pseudopacientes, nessa como em outras finalidades, tambm era totalmente ignorado. Reaes despersonalizao entre pseudopacientes eram intensas. Apesar de terem vindo ao hospital como observadores participantes e de estarem inteiramente par de que eles no pertenciam quele ambiente, ainda assim eles se encontraram lutando contra o processo de despersonalizao. Alguns exemplos: um estudante de ps-graduao em psicologia pediu sua esposa para lhe trazer livros ao hospital para que ele pudesse fazer o dever de casa isto, mesmo tendo tido o cuidado de omitir sua profisso. O mesmo estudante, que tinha treinado por bastante tempo para entrar no hospital, e que tinha tido muitas expectativas sobre a experincia, lembrou-se de um campeonato que queria ver no fim-de-semana e insistiu que fosse liberado naquele dia. Um outro pseudopaciente tentou ter um romance com uma enfermeira. Subseqentemente, ele informou equipe que estava se inscrevendo para admisso em uma escola de ps-graduao em psicologia e que muito provavelmente seria admitido, j que um professor da escola era um dos seus visitantes regulares. A mesma pessoa comeou a se engajar em psicoterapia com outros pacientes tudo isso como uma forma de se tornar uma pessoa em um ambiente impessoal. As Fontes da Despersonalizao Quais so as origens da despersonalizao? J mencionei duas. Em primeiro esto as atitudes que todos ns temos para com os doentes mentais incluindo aqueles que os tratam atitudes caracterizadas por medo, desconfiana, expectativas ruins por um lado, e intenes benevolentes por outro. Nossa ambivalncia leva evitao destas pessoas. Em segundo lugar, e no inteiramente separada, a estrutura hierrquica do hospital

16

psiquitrico facilita a despersonalizao. Os profissionais do topo desta hierarquia pouco interagem com os pacientes, e seu comportamento inspira o restante da equipe. O contato mdio dirio com psiclogos, residentes, e mdicos juntos foi de 3.9 25.1 minutos, com uma mdia geral de 6.8 (seis pseudopacientes sobre um total de 129 hospitalizados). Includos nesta mdia est o tempo passado na entrevista de admisso, encontros no ptio com a superviso de um membro superior da equipe, contatos de psicoterapia em grupo ou individuais, conferncias de apresentao do caso, e reunies de liberao. Claramente, os pacientes no passam muito tempo em contato interpessoal com a equipe mdica, que serve como modelo para as enfermeiras e atendentes. Existem provavelmente outras fontes. Instalaes psiquitricas esto atualmente em situaes financeiras precrias. As equipes esto menores, e o seu tempo est mais caro. O contato com pacientes diminudo. No entanto, embora o estresse financeiro seja realidade, muito pode ser feito com ele. Eu tenho a impresso de que as foras psicolgicas que resultam na despersonalizao so muito mais fortes que as fiscais e que a contratao de mais funcionrios no melhoraria o cuidado com o paciente neste caso. A incidncia de reunies da equipe e a enorme quantidade de relatrios sobre pacientes, por exemplo, no diminuram como o contato com pacientes. As prioridades existem, mesmo durante tempos difceis. O contato com os pacientes no uma prioridade significativa no hospital psiquitrico tradicional, e presses fiscais no respondem por isso. Evitao e despersonalizao so as respostas. A confiana pesada na psicofarmacologia contribui tacitamente para a despersonalizao por convencer a equipe de que o tratamento est de fato sendo conduzido, tornando qualquer contato extra com o paciente desnecessrio. Mesmo assim, no entanto, a precauo precisa ser exercida na compreenso do papel das drogas psicotrpicas. Se os pacientes fossem poderosos ao invs de fracos, se eles fossem vistos como indivduos interessantes ao invs de entidades diagnsticas, se fossem socialmente significantes ao invs de leprosos sociais, se suas aflies realmente comovessem nossas simpatias e preocupaes, no procuraramos contato com eles, apesar da disponibilidade dos medicamentos? Eles nos seriam agradveis? As Conseqncias da Rotulao e da Despersonalizao Sempre que a relao entre o que se sabe com o que se precisa saber se aproxima de zero, ns tendemos a inventar sabedoria e assumimos que entendemos mais do que realmente entendemos. Ns parecemos incapazes de assumir que simplesmente no sabemos. A necessidade do diagnstico e do remdio para os problemas comportamentais e emocionais enorme. Mas ao

17

invs de reconhecermos que estamos somente embarcando na compreenso, ns continuamos a denominar pacientes esquizofrnicos, manaco-depressivos, e insanos, como se nessas palavras tivssemos capturado a essncia da compreenso. A base do problema que j sabemos h muito tempo que diagnsticos so freqentemente no so teis ou confiveis, mas mesmo assim continuamos a us-los. Ns agora aprendemos que no podemos distinguir a insanidade da sanidade. deprimente considerar como essa informao ser usada. No somente deprimente, mas assustador. Como muitas pessoas, me pergunto, mesmo sendo ss, no so reconhecidas como tal em nossas instituies psiquitricas? Quantos j foram desnecessariamente privados de seus privilgios de cidadania, de seu direito de votar e de dirigir e de lidar com seus prprios problemas? Quantos j fingiram insanidade para evitar as conseqncias criminais de seu comportamento, e inversamente, quantos no prefeririam passar por um julgamento viver em um hospital psiquitrico mas so erradamente considerados doentes mentais? Quantos j foram estigmatizados por diagnsticos bem-intencionados mas, ainda assim, errados? Lembre-se novamente de que um erro do tipo 2 em diagnsticos psiquitricos no tem as mesmas conseqncias que teria em diagnsticos mdicos. Um diagnstico de cncer que se prova errado uma causa para comemorao. Mas diagnsticos psiquitricos raramente se provam errados. A denominao fica como uma marca de inadequao para sempre. Finalmente, quantos pacientes podem ser sos fora do hospital psiquitrico mas parecem insanos dentro dele no porque a loucura vive neles, mas porque esto reagindo um cenrio bizarro, que parece ser exclusivo de instituies que abrigam pessoas consideradas inferiores? Goffman chama o processo de socializao de tais instituies de mortificao uma metfora apta que inclui os processos de despersonalizao includos aqui. E enquanto impossvel saber se as reaes dos pseudopacientes a estes processos so caractersticas a todos os pacientes eles, apesar de tudo, no eram pacientes reais difcil acreditar que estes processos de socializao em um hospital psiquitrico estimulem atitudes teis ou reaes adaptativas para se viver no mundo real. Sumrio e Concluses Ficou claro que no podemos distinguir os sos dos insanos em hospitais psiquitricos. O prprio hospital impe um ambiente especial em que os significados dos comportamentos podem facilmente ser mal interpretados. As conseqncias para os pacientes hospitalizados em tal ambiente impotncia, despersonalizao, segregao, mortificao, e autodenominao parecem

18

sem dvida anti-teraputicas. Mesmo agora, no compreendo este problema bem o suficiente para perceber solues. Mas duas questes parecem vir a se desenvolver. A primeira se trata da proliferao de instituies de sade mental na comunidade, de centros de interveno em crise, do movimento do potencial humano, e das terapias comportamentais que, mesmo com todos seus problemas, tendem a evitar as denominaes psiquitricas, focalizando problemas e comportamentos especficos, mantendo o indivduo em um ambiente relativamente no-pejorativo. Fica claro que, se pudermos evitar mandar os afligidos para lugares insanos, nossas impresses deles tero menos probabilidade de serem distorcidas. (O risco de percepes distorcidas, me parece, est sempre presente, j que ns somos muito mais sensveis ao comportamento e verbalizao de um indivduo do que aos estmulos contextuais sutis que freqentemente os promovem. Em questo aqui est um problema de magnitude. E, como mostrei, a magnitude da distoro excessivamente alta no contexto extremo que um hospital psiquitrico.) A segunda questo que pode que pode se provar promissora fala da necessidade de aumentar a sensibilidade dos trabalhadores de sade mental posio humilhante dos pacientes psiquitricos. Simplesmente ler material neste tema pode ser uma ajuda para alguns desses trabalhadores e pesquisadores. Para outros, experimentar diretamente o impacto da hospitalizao psiquitrica poder ser de uma utilidade enorme. Claramente, pesquisa futura na psicologia social de tais instituies psiquitricas duplamente facilitaria o tratamento e aprofundaria a compreenso geral. Eu e outros pseudopacientes no cenrio psiquitrico tivemos reaes distintamente negativas. Ns no pretendemos descrever as experincias subjetivas dos pacientes reais. As deles podem ser diferentes das nossas, particularmente com a passagem do tempo e o processo necessrio de adaptao ao seu ambiente. Mas podemos e falamos dos ndices relativamente mais objetivos de tratamento dentro do hospital. Poderia ser um erro muito infeliz considerar que o que aconteceu conosco se derivou da malcia e estupidez da equipe. Ao contrrio, nossa impresso deles foi de que realmente se importavam, sendo dedicadas e bastante inteligentes. Suas falhas, que s vezes foram muito dolorosas, seriam melhor atribudas ao ambiente em que eles tambm se encontravam do que a defeitos pessoais. Suas percepes e comportamento eram controlados pela situao, ao invs de serem motivados por uma disposio maliciosa. Em um ambiente mais benigno, algum que fosse menos ligado aos diagnsticos globais, poderia ter emitido comportamentos e julgamentos mais benignos e efetivos.

19

(Extrado da revista Science, vol. 179, p. 250-258, 1973. Notas e referncias no includas. Traduzido por Renata F. Brasileiro)