Projeto Diretrizes

SociedadeBrasileiradeEndoscopiaDigestiva Gesto20072008 Presidente:Dr.ArturA.Parada Comisso de Diretrizes:

Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:LixAlfredodeOliveira,PauloRobertoAlvesdePinhoeWaltonAlbuquerque

Endoscopia em cirurgia baritrica

ParticipantesCaptuloSOBEDPernambuco: JosembergMarinsCampos LuisFernandoLobatoEvangelista LucianaTeixeiradeSiqueira ManoeldosPassosGalvoNeto

Descrio do mtodo de coleta dos estudos baseados em evidncias

Busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e LILACS/BIREME atravsdedescritoresgeraiseespecficosrelacionadosaotema; 1 2 Revisomanualdascitaesdosartigosselecionados; Classificao dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendao e fora de evidncia1:

A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia C- Relatos ou sries de casos
DPublicaesbaseadasemconsensosouopiniesdeespecialistas

Introduo:
A obesidade um problema de grandes propores que tem preocupado os rgos de sade pblica nos ltimos anos. Por causa de sua associao com a hipertenso arterial sistmica, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, apnia do sono, doena coronria e acidentes vasculares cerebrais, existe uma preocupao mundial em combater o excesso de peso da populao1(D),2(B) . A despeito dos esforos empreendidos pela comunidade cientfica e da sociedade como um todo, os nmeros relacionados obesidade vem apresentando um aumento nas ltimas dcadas, sendo que dados dos Estados Unidos da Amrica(EUA) revelam que a prevalncia de obesos (definidos como IMC > 30kg/m2) aumentou de 15,3% para 23,9% no perodo de 1995 at 20053(B) Fontes ainda daquele mesmo pas citam uma prevalncia de 4,8% de obesos mrbidos (IMC > 40kg/m2). Ao redor do mundo so aproximadamente 300 milhes de obesos.1(D). As mais variadas tcnicas cirrgicas so empregadas na prtica mdica para combater o excesso de peso. Em todas elas, h uma modificao no trato gastrointestinal no sentido de diminuir o

aporte calrico ao organismo. H 2 maneiras possveis de alcanar este objetivo: promovendo uma restrio mecnica atravs da criao de um pequeno reservatrio gstrico com via de sada estreitada (cirurgias restritivas) ou desviando pores variveis do intestino delgado, onde a absoro dos alimentos ocorre (procedimentos disabsortivos). Em algumas tcnicas os dois mecanismos so utilizados (cirurgias mistas). Quadro 1 Quadro 1. Procedimentos cirrgicos mais comuns - Restritivos - Gastroplastia vertical cirurgia de Mason (em desuso) - Banda gstrica - Gastrectomia em manga Sleeve gastrectomy - Disabsortivos - Cirurgia de Scopinaro - Switch duodenal - Misto - Bypass gstrico em Y de Roux

Endoscopia pr-operatria:
Por modificar a anatomia do tubo digestivo com o propsito de restrio ou disabsoro, e pela possibilidade de encontrar condies que precisam ser solucionadas antes da cirurgia ou mesmo alterar a tcnica cirrgica, recomendvel a realizao rotineira de endoscopia digestiva alta (EDA) pr-operatria nos pacientes que iro se submeter a estes procedimentos para tratamento da obesidade mrbida4(B), 5(B). Mesmo na ausncia de queixas, a EDA mostrou ser uma valiosa ferramenta, mudando a estratgia cirrgica ou demandando um tratamento clnico antes do procedimento em at 61,5% do total de pacientes do estudo de Sharaf et al.4(B)

Aspectos normais no ps-operatrio:

Com o propsito de diagnstico adequado de patologias associadas aos procedimentos baritricos, sero inicialmente abordados os aspectos normais das principais cirurgias. Gastroplastia vertical Cirurgia de Mason Esta tcnica cirrgica consiste da confeco de um tnel gstrico paralelo a pequena curvatura com extenso de 7-8 cm que termina em uma compresso extrnseca de dimetro em torno de 12 mm. A partir desta o aspecto do exame o usual, com visualizao do antro, piloro e duodeno. retroviso, observa-se um septo gstrico separando o tnel neoformado do corpo e fundo gstricos.6(D)

Banda gstrica ajustvel A cirurgia de banda gstrica ajustvel (BGA) laparoscpica consiste do implante abdominal de um dispositivo constitudo por: porte de insuflao de metal que fica no subcutneo abdominal, tubo de conexo e banda de silicone, a qual envolve o estmago proximal e parcialmente recoberta pela parede gstrica. Desta forma confeccionado um pequeno reservatrio gstrico com a sua via de esvaziamento regulada pelo maior ou menor insuflao da banda, que realizada percutaneamente nas consultas subseqentes com o cirurgio. Durante a EDA observa-se esfago normal e logo aps a transio esfago-gstica uma compresso extrnseca. Restante do exame normal, exceto na retroviso onde visualizamos prega gstrica circular similar cirurgia antirefluxo.7(B) Sleeve gastrectomy ou gastrectomia em manga Neste procedimento realizada uma gastrectomia vertical paralela a pequena curvatura gstrica. O aspecto endoscpico de um tubo gstrico de dimetro semelhante ao do esfago que termina no piloro.8(C) Duodenal Switch Esta cirurgia corresponde associao de um sleeve gastrectomy a uma anastomose duodeno-ileal. O aspecto endoscpico semelhante ao sleeve gastrectomy, observandose uma anastomose cirrgica logo aps o piloro. No possvel a avaliao do duodeno.9(B) Cirurgia de Scopinaro Nesta tcnica realiza-se uma gastrectomia subtotal distal e anatomose gastro-ileal. O aspecto endoscpico semelhante ao visualizado nas gastrectomias realizadas para tratar doena ulcerosa pptica ou neoplsica.10(B) Bypass gstrico em Y de Roux com ou sem anel Esta a cirurgia mais realizada no Brasil. Compreende da confeco de uma pequena bolsa gstrica com a separao do estmago atravs do uso de grampeador. Alm disto, realizado um desvio intestinal. O aspecto endoscpico mostra logo aps a TEG um pequeno reservatrio gstrico com extenso em torno de 7 cm, terminando em uma anastomose gastrojejunal. Caso tenha sido usado um anel restritivo na cirurgia, este pode ser visualizado cerca de 2 cm acima da anastomose como uma compresso extrnseca circular.6(D)

Condies ps-operatrias:
Impactao alimentar Este tipo de complicao ps-operatria encontrado principalmente nos pacientes submetidos a cirurgias restritivas, particularmente nos casos de Bypass gstrico com anel.13(D). Os pacientes apresentam histria clnica sugestiva de obstruo digestiva alta, sendo a endoscopia um exame que confirma o diagnstico e realiza a teraputica necessria no mesmo ato. Geralmente, tais pacientes procuram assistncia mdica queixando-se de nuseas, dor retroesternal, desconforto epigstrico e vmito psprandial.11(C) Em uma parcela significativa de casos, possvel identificar uma refeio

em particular que desencadeou o incio dos sintomas, geralmente em festas ou em ocasies fora da rotina dos pacientes.12(D). Diante de histria clnica compatvel, o exame endoscpico com finalidade diagnstica e teraputica est indicado, obtendo sucesso em 100% dos casos.11(C). Nesta ocasio o exame deve ser feito com sedao mnima para preservar o reflexo da tosse e evitar broncoaspirao. Tambm importante que estejam disponveis pinas endoscpicas para manipulao dos alimentos impactados, que na grande maioria das vezes no precisam ser retirados, bastando passar os mesmos para alem do fator restritivo, seja o anel ou uma anastomose gastrojejunal com dimetro diminudo.14(D) A acessrio mais utilizado para este fim a pina basket ou a pina de corpo estranho tipo p de galinha ou jacar. O alimento impactado mais frequentemente encontrado o de bolo de carne, seguido por sementes de frutas.11(C) Migrao de BGA Aps a implantao de BGA pode ocorrer eroso ou migrao intragstrica da prtese entre 0,6 e 11%, gerando sintomatologia variada.15(C) Isso ocorre lentamente e forma um processo inflamatrio perigstrico que evita peritonite.16(D). O diagnstico dos pacientes com migrao de BGA eminentemente endoscpico, e este exame deve ser feito na presena de qualquer sintoma digestivo em paciente com BGA de incio recente.15(C) Durante a realizao do exame possvel a visualizao direta da prtese no interior do lmen gstrico. Nos assintomticos, pode-se aguardar uma maior migrao intragstrica, porm esse grupo de pacientes deve ser acompanhado periodicamente para o diagnstico precoce de possveis complicaes graves, tais como hemorragia digestiva ou infeco intraabdominal grave, que apesar de infreqentes, apresentam morbidade significativa17(D), alm do uso de inibidores de bomba de prtons at a remoo do corpo estranho.13(D) A retirada da banda usualmente feita atravs de cirurgia. Atualmente, porm, a opo de retirada da banda por via endoscpica deve ser considerada, por se tratar de um procedimento minimamente invasivo que dispensa sutura da parede gstrica.18(C) A via laparoscpica ou laparotmica habitualmente necessita de sutura em tecido inflamatrio no local da remoo da prtese.19(D) Para a retirada endoscpica o primeiro passo a seco da banda,que pode ser feita com uso de tesoura endoscpica ou do cortador de banda, um dispositivo semelhante a um litotriptor que utiliza um fio de ao para seco da prtese. Aps a seco a mesma deve ser tracionada completamente para a luz do rgo com auxlio de pina de corpo estranho ou ala de polipectomia. Neste momento o porte de insuflao deve ser retirado do subcutneo por um cirurgio e a banda tracionada pelo endoscopista para a cavidade oral.18(C) 17(D)

Deslizamento de BGA Outra condio mrbida que pode ser encontrada no ps-operatrio da cirurgia de BGA o deslocamento distal da prtese, promovendo a formao de uma dilatao da bolsa gstrica, o que dificulta a passagem dos alimentos.20(C) .O diagnstico clnico deve ser suspeitado na presena de vmitos freqentes, nuseas, disfagia, pirose ou halitose.21(D) A suspeita clnica pode ser confirmada atravs de radiografia contrastada ou EDA.

Na radiografia contrastada de abdome, os achados so o seguinte: bolsa gstrica dilatada e assimtrica, grande nvel hidroareo subfrnico esquerdo, reteno de contraste no estmago acima da banda e banda mal posicionada. A EDA mostra uma formao sacular com estase alimentar, podendo existir alimentos impactados no estoma desviado, sendo difcil passagem do endoscpio. retroviso, observa-se retrao da mucosa onde ocorreu o deslizamento. As pregas dessa regio tornam-se exuberantes. 22(D). At o momento, a endoscopia tem papel apenas diagnstico quando ocorre deslizamento de BGA.21(D)

lcera marginal Gastroplastia com anastomose gastrojejunal uma cirurgia que predispe ao desenvolvimento de lcera marginal ou de boca anastomtica, em decorrncia da preservao do nervo vago e do antro, causando hipergastrinemia e elevao da acidez gstrica.23(B) Habitualmente, a lcera est situada na mucosa jejunal logo abaixo da gastrojejunoanastomose. Essa leso se desenvolve no lado intestinal da anastomose, podendo envolver todo o dimetro.23(B) A incidncia varivel entre 3 e 10%, conforme a tcnica cirrgica, sendo que a operao de Fobi-Capella apresenta incidncia entre 0 e 6%.24(D). O quadro clnico pode ocorrer no ps-operatrio precoce ou tardio.23(B) Na fase precoce, geralmente est relacionado tcnica cirrgica, enquanto que a apresentao tardia pode estar associada presena de alguns fatores desencadeantes, como: bolsa gstrica ampla ou fios de sutura inabsorvveis A sintomatologia comum envolve dor abdominal, principalmente epigstrica e que aliviada com a ingesto de alimentos. No primeiro ms de ps-operatrio, podem ocorrer nuseas, vmitos e regurgitao excessiva de saliva, mesmo na ausncia de dor.6(D). Hemorragia digestiva leve a moderada tambm pode estar presente, principalmente na forma de melena, sendo mais comum do que a ocorrncia de hematmese.23(B). A endoscopia o melhor meio diagnstico de lcera marginal, cujo achado constitudo pela presena de leso na face intestinal da anastomose gastrojejunal, de tamanho e profundidade variveis, situada geralmente no lado da pequena curvatura gstrica e com fundo fibrinoso. Em alguns casos apresenta hematina que sugere a ocorrncia de sangramento recente.6(D) .Algumas vezes, um grampo ou fio de sutura pode ser observado no fundo da lcera com fibrina, sendo melhor visualizado aps a sua cicatrizao.6(D) No caso de pacientes assintomticos, indica-se o uso de IBP na dose de 40 mg/dia durante 30 dias, sendo ingerido em jejum e 30 minutos antes da refeio matinal. J nos pacientes com sintomas ou com antecedentes de doena ulcerosa: Aumentar a dose para 80mg/dia por 30 a 60 dias; Se houver piora ou recidiva dos sintomas aps o perodo acima, indica-se nova EDA com teste para H. pylori; Se a EDA mostrar lcera marginal: Deve-se manter a dose de 80mg/dia de IBP por 60 dias; Adicionar Sucralfate,14 na dose de 1mg de 8/8 horas por 60 dias; Se H. pylori positivo, tratar com IBP + amoxicilina + claritromicina por 14 dias; Aps o referido tratamento, se a EDA de controle no mostrar lcera:

Deve-se fazer a dose de manuteno (20mg de IBP) por mais 30 dias; Aps o referido tratamento, se a EDA de controle mostrar lcera, deve-se: Repetir o tratamento por mais 60 dias; Remoo endoscpica de corpo estranho na anastomose gastrojejunal: A presena de anel intragstrico, fio e/ou grampo indica a retirada endoscpica, usando pina-tesoura e pina de corpo estranho. Acredita-se que este procedimento facilite a cicatrizao da lcera.25(D) Estenose de anastomose Um diagnstico ps-operatrio freqente em clnicas de endoscopia a estenose de anastomose gastrojejunal. A incidncia desta condio no ps-operatrio de bypass gstrico varia entre 0,1 e 12%.26(B). Os sintomas obstrutivos como nuseas, vmitos, sialorria e regurgitao tendem a ocorrer em torno de 30 dias de ps-operatrio, perodo que coincide com o incio da dieta slida. O quadro pode evoluir de forma gradual ou abrupta, e neste caso indica a possibilidade de impactao alimentar associada estenose.27(D). A endoscopia o padro ouro no diagnstico e na teraputica desta complicao, mesmo quando a estenose ocorre na primeira semana de ps-operatrio, pois h segurana na execuo do mtodo, desde que seja realizado com pequena insuflao e sem manobras intempestivas, evitando-se pressionar as paredes do pouch com o endoscpio.28(D). O diagnstico definitivo da estenose deve ser feito quando o paciente apresenta sintomas e h o correspondente achado endoscpico de anastomose com dimetro diminudo.28(D). O tratamento de escolha da estenose gastrojejunal a dilatao endoscpica, preferencialmente com bales do tipo TTS, que significa em ingls trough the scope, com dimetro mximo de at 15 mm quando insuflado (Boston-Microvasive ou Wilson-Cook).29(B), 28(D)

Migrao de anel Nos casos de bypass com uso de anel restritivo, uma complicao possvel e encontrada em 0,9 a 7% dos casos a eroso /migrao da prtese para o interior do lumem gstrico.30(B) 31(D). Nesta situao a sintomatologia variada. Fobi et al referiram reganho de peso em 37,5% dos pacientes, sintomas obstrutivos em 36,4%, dor em 18,7% e sangramento em 14,5%.30(B). O diagnstico final realizado por EDA. No local de convergncia das pregas decorrente da compresso extrnseca do anel, que situado entre 3 e 6 cm abaixo da transio esfago-gstrica, a prtese bem visualizada na luz do estmago. Numa fase precoce da migrao, o nico achado endoscpico pode ser uma lcera no stio do anel, cujo laudo deve conter a possibilidade de migrao incipiente, alm de sugerir a repetio da EDA aps dois meses. Enquanto se espera a ocorrncia de maior migrao, deve-se usar inibidor da bomba de prtons (IBP) para auxiliar a cicatrizao da lcera e evitar um eventual sangramento da mucosa.31(D) Uma vez diagnosticada a migrao, deve-se avaliar a factibilidade da remoo endoscpica pela observao do percentual de migrao, na maior parte das vezes podendo realizar o procedimento no mesmo ato. Esta teraputica envolve a seco e a retirada do anel. A seco com pina tesoura torna-se relativamente simples e rpida usando uma pina-tesoura com lminas longas e capazes de envolver e fixar o anel (PE 20 81 0, KOBI / MTW endoskopie, Zum Groben Freien 14, 31275, Lehrte, Germany).32(D) A tesoura com as lminas curtas tambm secciona o anel e tem sido

mais utilizada devido possibilidade de passagem no canal do endoscpio padro da marca Pentax. A seco pode ser realizada com endoscpio de um ou dois canais. O duplo canal facilita a trao do anel com uma pina de corpo estranho atravs de um canal, enquanto a tesoura secciona a prtese atravs do outro canal. Todavia, endoscpio de um canal tem sido mais empregado devido a maior disponibilidade nos servios de endoscopia, o que no compromete a execuo do procedimento, desde que o profissional realize a manobra descrita abaixo. A pina-tesoura passada pelo canal de bipsia e aberta distalmente ao anel migrado, sendo levemente retrada e posicionada de modo a envolver todo o dimetro do anel. O conjunto endoscpio-tesoura avanado contra o anel, enquanto as lminas da tesoura so fechadas pelo assistente para efetuar o corte.33(D).Aps a seco da prtese, promove-se a sua extrao usando uma pina de corpo estranho ou uma ala de polipectomia.33(D)

Deslizamento de anel Outra complicao descrita nos casos de bypass gstrico com anel. Esta complicao corresponde ao deslocamento da prtese por fora da bolsa gstrica em direo distal, que promove o cavalgamento sobre a ala jejunal, gerando uma compresso extrnseca e a conseqente dificuldade de esvaziamento da bolsa gstrica.33(D), 34(C) uma complicao incomum, com uma incidncia em torno de 1%.33(D), 34(C). Os pacientes relatam aumento progressivo da freqncia dos vmitos e eructao, chegando a vrios episdios dirios, sem haver relao dos sintomas com o tipo de alimento ou a velocidade de ingesto. Nos casos avanados, h restrio alimentar importante, ficando a ingesta restrita a lquidos.35(D). A radiografia contrastada da bolsa gstrica mostra aspectos variveis de acordo com o momento do diagnstico, que pode ser precoce ou tardio. No incio dos sintomas, h evidncia de anel oblquo, deslizado no lado da fixao ala interposta e na parede anterior da anastomose gastrojejunal, causando estenose nesta regio. 35(D) No diagnstico tardio, a bolsa gstrica apresenta dimetro aumentado, com nvel hidroareo em rea correspondente ao fundo gstrico e na ala interposta, anastomose ampla e anel oblquo, promovendo obstruo logo abaixo da anastomose sobre a ala jejunal.35(D). Achados endoscpicos: Quando o diagnstico precoce, a rea estentica provocada pelo anel situa-se ao nvel da anastomose gastrojejunal, permitindo a justa passagem do endoscpio. Numa fase tardia, h sinais de esofagite devido ao excesso de vmitos, alm de bolsa gstrica com dimetro aumentado, tendendo a formao de fundo gstrico, sem evidncia de compresso extrnseca.35(D) Podem-se observar ainda resduos alimentares de odor ftido e anastomose gastrojejunal ampla, com convergncias das pregas jejunais para uma rea de estenose excntrica logo abaixo ou ao nvel da anastomose. Na face lateral onde h uma sutura longitudinal, h pequeno prolapso de mucosa jejunal para o interior da bolsa gstrica, causada pela compresso do anel deslocado. 35(D) A conduta preconizada tem sido a retirada da prtese por laparotomia ou laparoscopia. 33 (D), 34(C) Todavia, o processo inflamatrio perigstrico pode dificultar a cirurgia e aumentar o risco de infeco, fstula e sangramento.36(D). A participao do endoscopista tem sido restrita ao diagnstico e colocao de sonda nasoenteral,36(D) porm a dilatao endoscpica como medida teraputica tem se tornado uma opo segura, eficaz e minimamente invasiva.35(D) Este mtodo realizado em carter ambulatorial ou hospitalar, de acordo com o grau de deslizamento do anel e com o estado clnico do paciente. Deve-se passar o fio guia para a ala jejunal atravs da

compresso extrseca do anel e promover a dilatao com balo de grande dimetro Rigiflex 30mm (Boston-Microvasive). fundamental a presena de anestesiologista para realizar uma sedao profunda. O uso de radioscopia necessrio na maioria dos casos.35(D) Nos casos em que h pequeno dimetro da rea da obstruo gastrojejunal, necessrio passar inicialmente balo hidrosttico de 20 mm (Boston-Microvasive) para pr-dilatao. A seguir, retira-se o balo e coloca-se outro fio-guia para introduo do Rigiflex.35(D)

Estenose de anel Em alguns pacientes submetidos ao bypass gstrico com anel, mesmo com a prtese estando bem posicionada, pode haver intolerncia alimentar importante se a mesma apresentar dimetro interno reduzido. Nesta situao, pode ser necessria a retirada cirrgica do anel ou, alternativamente, a EDA teraputica pode ser realizada da mesma forma que nos casos de deslizamento.37(D) Fstulas Habitualmente, um paciente em ps-operatrio precoce de cirurgia baritrica, com infeco intracavitria decorrente de fstula gstrica, apresenta inicialmente dispnia e taquicardia, devendo-se fazer um rpido diagnstico diferencial com outras alteraes de tratamento eminentemente clnico, uma vez que o obeso no apresenta um quadro clnico caracterstico de abdome agudo. Em geral, o paciente relata mal estar inespecfico, ansiedade, desconforto abdominal difuso palpao profunda e desproporcional ao aumento da freqncia cardaca e respiratria, na ausncia de sinais bem evidentes de irritao peritoneal.38(D) .A existncia de dreno abdominal de grosso calibre, como 24Fr, facilita o diagnstico e pode evitar reoperao, uma vez que as secrees gastrintestinais so eliminadas atravs do dreno. Isto pode prevenir a formao de colees e de sepse abdominal, levando ao surgimento de fstula gastrocutnea.39(B). Com o decorrer do tratamento, h envolvimento freqente do pulmo esquerdo por contigidade com o processo infeccioso subfrnico, resultando em piora do quadro respiratrio, com o surgimento de atelectasia, derrame pleural, empiema, abscesso pulmonar ou at mesmo comunicao da fstula com os brnquios.24(D) .A endoscopia digestiva alta pode ser realizado a partir de 15 dias aps o incio do quadro infeccioso, desde que haja as mnimas condies clnicas para se realizar um exame diagnstico e ou teraputico. Assim, devem-se excluir alteraes hemodinmicas ou qualquer outra complicao clnica que inviabilize o mtodo.38(D). De acordo com a condio clnica do paciente, o exame deve ser executado sob sedao com acompanhamento anestsico, na unidade de terapia intensiva, no centro cirrgico ou mesmo na sala de endoscopia ambulatorial.38(D) A indicao da endoscopia numa fase precoce permite a identificao de alguns achados importantes, podendo assumir papel teraputico decisivo na cicatrizao da fstula: 38(D) Esclarece a correta posio do orifcio interno da fstula, confirmando ou adicionando informaes j obtidas atravs dos exames de imagem; Pode promover o diagnstico e o tratamento de algumas condies especficas, que resultam no controle mais rpido da sepse;

 Identifica estenose gstrica do anel ou na anastomose que perpetuam o quadro infeccioso, podendo ainda promover dilatao endoscpica, usando balo de pequeno e de grande dimetro; Visualiza dreno no interior do trato digestivo, o qual pode ser tracionado e posicionado corretamente para evitar a perpetuao da infeco; Promove diagnstico e remoo de corpos estranhos presentes na rea da fstula: tecido necrtico, fibrina, fios e at mesmo o anel migrado, que impedem a adequada cicatrizao; Identifica uma cavidade perigstrica no drenada e de tamanho varivel, que pode ser limpa a partir da colocao de uma sonda naso-cavitria, realizando irrigao contnua ou em horrios determinados; Promove avaliao adequada e precisa das dimenses da fstula, permitindo se estabelecer o prognstico e uma estratgia teraputica, que pode envolver o uso de dilatao, estenostomia, uso de prtese auto-expansvel, cola biolgica, endoclips ou Surgisys.38(D) No h nenhum estudo controlado a esse respeito, no havendo no momento nenhuma evidncia de superioridade de um mtodo em realao a outro.

Considerao Final:
A endoscopia em cirurgia baritrica um novo campo de atuao, em que o conhecimento ainda est sendo definido. So necessrios ensaios clnicos randomizados e controlados na rea, restando como fonte de informao os relatos e srie de casos e opinio de experts.

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