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COMUNICAO BREVE

Rev Bras Hipertens vol.15(2):94-99, 2008.

Editor: Eduardo Pimenta

O surpreendente predomnio da presso sistlica isolada na medicina atual

The amazing dominance of the isolated systolic hypertension in actual medicine

Rafael Leite Luna1, Leonardo Castro Luna2 INTRODUO

Os mdicos esto acostumados s mudanas que ocorrem com freqncia na medicina, contudo, o predomnio atual da presso sistlica nos surpreendeu, principalmente a hipertenso sistlica isolada que, pouco comum h 20 anos, tem-se mostrado cada dia mais importante. At duas dcadas atrs, todos os trabalhos de hipertenso arterial eram fundamentados na cifra diastlica e o mesmo acontecia com os ensaios clnicos. Nos anos 1960, as companhias americanas de seguro de vida j chamavam a ateno para um importante detalhe de seus resultados estatsticos: a presso sistlica elevada seria um grande risco para a sade da populao hipertensa1. Em 1971, o Estudo de Framingham publicou, com todo o peso de sua tradicional autoridade, um estudo com base no acompanhamento por 30 anos da populao da cidade de Framingham; ele encontrou uma relao direta entre o aparecimento da doena cardiovascular e a elevao da presso sistlica em ambos os sexos e tambm em todas as idades2. Em 1990, numa importante publicao, o Programa Nacional de Educao em Hipertenso dos Estados Unidos recomendou, pela primeira vez, que a presso sistlica tivesse um papel mais importante no diagnstico e no tratamento da hipertenso arterial3. Tem-se, atualmente, o conhecimento real de que o tipo de hipertenso mais prevalente na sociedade moderna a hipertenso sistlica isolada, presente em dois teros da populao hipertensa acima de 60 anos; tem-se a idia de que, em geral, a maior parte dos hipertensos est acima dessa idade. Esse dado estatstico representa uma notvel mudana epidemiolgica, alterando o modo de raciocnio do mdico em relao hipertenso arterial4. Todos ns, interessados em hipertenso, temos, como o ttulo diz, nos surpreendido com o surgimento da importncia da presso sistlica em detrimento da diastlica. J se sabe, h alguns anos, pelos trabalhos do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), dos Estados
Recebido: 4/12/2007 Aceito: 4/6/2008

Unidos, que a presso sistlica se eleva de modo persistente ao longo da vida, em ambos os sexos, porm, a presso diastlica, de maneira diferente, s se eleva at os 50 anos, caindo da em diante at aos 70 anos e mantendo-se no nvel dos 20 anos5. A elevao de presso sistlica se d em todos os indivduos, tanto sadios quanto doentes; nos sadios ela vai subindo e, ao chegar velhice, pode alcanar valores perto de 140 mmHg6. Hoje se sabe, sem sombra de dvida, que a presso sistlica elevada o melhor preditor de um futuro risco cardiovascular. Com a elevao da mdia de vida no mundo, acompanhada mais modestamente no Brasil, como se observa na tabela 1, a hipertenso sistlica isolada, apangio da idade, passou a ser o tipo mais comum de hipertenso arterial.

Tabela 1. Mdia de vida no Brasil na ltima metade do sculo XX e incio deste

Ano 1950 1960 1070 1980 1090 2000 2005 Mdia de vida 45 anos e 9 meses 52 anos e 4 meses 52 anos e 7 meses 60 anos e 1 ms 64 anos 68 anos e 9 meses 70 anos e 1 ms
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)

Os trabalhos citados anteriormente esto, no estudo da hipertenso arterial, mudando o foco da presso diastlica para a sistlica; participou do ltimo Congresso Brasileiro de Cardiologia o Prof. Izzo, dos Estados Unidos, que, de certo modo, tem cristalizado essas idias em ebulio. Ele acredita que as propriedades fundamentais da artria, como o dimetro, j bem reconhecido h muito tempo, e a rigidez da parede das grandes artrias, mais recentemente explorada, so capazes de

1 Professor titular de Cardiologia do curso do Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas, professor livre-docente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, expresidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. Especialista em Cardiologia, coordenador do Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Jacarepagu. Correspondncia para: Rafael Leite Luna. Praia do Flamengo, 374, ap. 501 Flamengo 22210-030 Rio de Janeiro, RJ.

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modificar a presso sistlica dentro da aorta pela prpria rigidez e pela alterao do tempo e da amplitude das ondas de pulso antergrada e retrgrada7. A relao entre as presses central e perifrica, outro ponto ignorado no passado, foi ultimamente esclarecida. At os 50 anos, a presso perifrica mais alta do que a da aorta, contudo, medida que a idade avana e a rigidez nessa artria se estabelece, a presso central praticamente se iguala perifrica. A diferena de presso entre a aorta (presso central) e a artria braquial (presso perifrica), embora conhecida h muitos anos, s agora se valorizou, pois sendo na juventude 10 a 20 mmHg mais alta na braquial, ela se eleva na aorta aps os 50 anos, sobrecarregando o ventrculo esquerdo e os vasos cerebrais, com nefastas conseqncias para o corao e para o crebro, a curto e a longo prazo. Os mecanismos responsveis por essas conseqncias so a rigidez da aorta, a velocidade aumentada da onda de pulso antergrada e a prematuridade da onda de pulso retrgrada. Essas alteraes fisiopatolgicas causam uma mudana importante na hemodinmica central da circulao, pois a sobrecarga do ventrculo esquerdo aumenta o trabalho e a demanda de O2 pelo miocrdio, dando ensejo ao aparecimento de esclerose e espessamento da parede arterial por meio de estresse cclico de muitos anos de trabalho contnuo8..

RIGIDEZ DAS GRANDES ARTRIAS

O forte jato de sangue lanado durante a sstole pelo ventrculo esquerdo dilata a aorta e as grandes artrias de maneira intermitente, acomodando devidamente a maior parte do dbito cardaco. Elas funcionam como se fosse, na sstole, um segundo ventrculo, e continuando pela distole vo, progressivamente, escoando o sangue para o sistema perifrico. A aorta e as grandes artrias possuem essa funo amortecedora, diminuindo o impacto da ejeo ventricular e reduzindo as oscilaes de presso. Elas servem como reservatrios de presso, e essa propriedade vai desaparecendo em torno dos 50 anos, quando perdida ento a propriedade elstica de suas paredes6. H, hoje em dia, o conceito bem fundado de que as alteraes encontradas na aorta e nas grandes artrias esto ligadas idade. Quando se ultrapassam os 50 anos, a maioria dos indivduos que j mostram pequenas mudanas na tnica mdia do vaso comea a apresent-las de maneira mais intensa. No se previu que a idade poderia trazer graves conseqncias funo da aorta a ponto de elevar a presso sistlica isoladamente, o que, de repente, nos surpreenderia como a mais freqente das hipertenses6. Uma das hipteses sobre a origem dessa rigidez a idia de fratura e fragmentao das camadas elsticas da tnica mdia, constituda de fibras e lamnulas elsticas. Elas iriam se

fragmentando continuamente ao longo da vida e, ao mesmo tempo, aumentando a quantidade de tecido muscular liso e tambm de tecido colgeno da matriz intersticial. Essas alteraes vo causando, pouco a pouco, a perda de distensibilidade da aorta e das grandes artrias, com elevao paralela da presso sistlica. provvel que, ano aps ano, esse carter pulstil da presso sangnea, nesse segmento da aorta, contribua para sua fragmentao a longo prazo, ensejando o aparecimento da rigidez da aorta e das grandes artrias9. O processo envolvendo essa remodelao vascular incluiria a hiperplasia, a hipertrofia celular e a sntese aumentada de certas protenas que induziriam uma reorganizao da matriz extracelular. No se sabe ao certo o que realmente desencadearia essas mudanas na matriz das grandes artrias, contudo, alguns autores acreditam que o fenmeno poderia estar ligado senescncia das clulas progenitoras endgenas que, na juventude, manteriam os tecidos ntegros, mas na velhice no teriam a capacidade de substituir os tecidos comprometidos. Essa hiptese se fundamenta no conhecimento de que as clulas da medula ssea teriam essa grande capacidade progenitora vascular nos ratos jovens, porm, nos ratos idosos ela se tornaria menos efetiva na funo de substituio celular na parede vascular10. Observou-se nos ltimos anos, de maneira experimental, que a aldosterona, um dos hormnios do crtex supra-renal, modula a elasticidade das grandes artrias. Em ratos Sprague-Dawley uninefrectomizados e com dieta rica em sal, a administrao de aldosterona induziu a elevao da presso sistlica e da presso de pulso, o aumento do mdulo elstico e da rea seccional mdia da cartida e, por fim, a elevao da fibronectina artica, uma importante protena do tecido conjuntivo com implicao no dano vascular. Por outro lado, nenhuma diferena foi detectada nos nveis do mRNA do colgeno como tambm no ocorreu nenhuma mudana no estresse da parede vascular ou na densidade do tecido elstico ou colgeno11. Essa possvel implicao da aldosterona na rigidez da aorta ser discutida mais adiante quando o tratamento for descrito. Outro ponto discutido o da relao entre a rigidez da aorta e a disfuno endotelial. Wallace et al., num recente artigo, sugerem que a funo endotelial contribuiria, de maneira significativa, para o aumento da rigidez encontrada em pacientes de idade avanada com hipertenso sistlica isolada12. Comenta-se tambm, com certa freqncia, sobre a presena de inflamao na aorta dos indivduos obesos. Recentemente, Wang et al. compararam as aortas de cinco jovens (mdia de 20 anos) com as aortas de cinco pessoas idosas (65 +- 6 anos), aps morte por traumatismo. A tnica ntima das aortas dos idosos era marcada e difusamente espessada se comparada com a dos jovens; as artrias das pessoas com idade mais

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avanada continham altos nveis da enzima conversora da angiotensina, do receptor tipo 1 da angiotensina II, da matriz metaloproteinase 2/9, da protena quimiottica-1 do moncito e dos colgenos I e III. Os autores concluram que a aorta do idoso exibe um padro pr-inflamatrio propcio doena arterial13.

Tabela 2. Mecanismos fisiopatolgicos da hipertenso sistlica isolada

Diminuio da distensibilidade artica e das grandes artrias, levando a presso de ejeo a ser transmitida diretamente, sem o devido amortecimento, s artrias Aumento da velocidade da onda de pulso, que se torna mais um marcador da rigidez da aorta Formao precoce da onda refletida que, definitivamente, contribui para maior elevao da presso sistlica central

A ONDA DE PULSO INCIDENTE

Agora se examinar o mecanismo da onda de pulso incidente ou antergrada. Essa onda, resultado da contrao do ventrculo esquerdo, possui uma determinada velocidade de trnsito, indo da vlvula artica at qualquer ponto de uma pequena artria. Diferente das grandes, mdias e pequenas artrias, a arterola tem um fluxo sangneo contnuo e no-pulstil. Como exemplo especfico, comumente, ao se medir o trnsito no sistema arterial, registra-se a onda na cartida (perto da aorta) at determinado ponto da circulao perifrica, em geral, na femoral. A impedncia artica se constitui importante componente vascular na interao ventriculovascular e oferece resistncia corrente sangnea j no incio da sstole, determinando a presso de pulso central; a impedncia vascular depende da dinmica da parede arterial7. Concluindo, tanto a idade quanto a hipertenso afetam, de modo importante, a qualidade da parede da artria e conseqentemente a rigidez da aorta.

A CLASSIFICAO DA HIPERTENSO SISTLICA ISOLADA

Um dos problemas que esses recentes desdobramentos fisiopatolgicos trouxeram baila o da verdadeira classificao da hipertenso sistlica isolada. Deve-se consider-la ainda parte da hipertenso primria ou ela uma hipertenso secundria rigidez artica6? At agora, na classificao relacionada causa, a hipertenso sistlica isolada era includa dentro do grupo da hipertenso primria, isto , como resultado de vrios mecanismos, sem que se tivessem meios de comprovar a responsabilidade de um ou de vrios deles. No entanto, estudos sobre a rigidez artica realizados nos ltimos anos sugerem, fortemente, a hiptese que tende a inclu-la como uma hipertenso secundria rigidez das grandes artrias. Essa alterao da classificao passa a ser estatisticamente importante porque, at agora, a hipertenso primria era tida como responsvel por 90% de todos os casos de hipertenso, porm, por essa nova argumentao, passaria a representar uma percentagem menor do universo hipertensivo, perdendo a hipertenso sistlica isolada que constitui, como se sabe, dois teros dos casos de hipertenso acima de 60 anos. Essa idia que est pouco a pouco se corporificando ainda depende, naturalmente, de muitos estudos sobre rigidez artica. Ela no seria, conforme demonstra a tabela 3, a nica causa da hipertenso sistlica. V-se que existem inmeras razes para a elevao isolada da presso sistlica, embora a rigidez das grandes artrias seja, de longe, a mais importante6.
Tabela 3. Causas da hipertenso sistlica isolada
Rigidez das grandes artrias Hipertenso sistlica isolada Dbito cardaco aumentado Hipertireoidismo Insuficincia artica Fstula arteriovenosa Beribri Doena ssea de Paget Tumor carcinide Gravidez Displasia fibrtica Policitemia vera Acromegalia

A ONDA DE PULSO REFLETIDA

Essa onda, tambm chamada de retrgrada, aquela que, ao contrrio da incidente, caminha da periferia para a raiz da aorta, pois o resultado da reflexo da onda de pulso antergrada que incide sobre vrios locais da rede arterial e volta raiz da aorta. Esses locais so, principalmente, a bifurcao da aorta e de outras artrias, o estreitamento sbito de muitas delas, a origem de vasos de resistncia, as placas calcificadas e as arterolas6. Nos indivduos jovens, a onda refletida tardia, acontecendo ou no incio da distole ou no fim da sstole, no interferindo assim no nvel da presso sistlica. Mas, medida que as paredes das grandes artrias vo tornando-se rgidas, a velocidade da onda incidente aumenta, fazendo-a chegar precocemente aos pontos de reflexo, sendo refletida mais cedo e de modo prematuro, voltando aorta. Dessa forma, eleva a presso naquele vaso e a iguala quela da artria braquial na periferia (Tabela 2) . Em contraste com a aorta e as artrias do pescoo, as dos membros superiores apresentam um comportamento diferente, no se registrando rigidez significativa com o avano da idade8.

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Assim, todas as hipertenses includas na tabela 3 tm uma causa estabelecida, devendo-se, por definio, consider-las secundrias. A hipertenso sistlica isolada que por muito tempo foi definida como uma hipertenso primria porque no havia boa explicao para seu mecanismo fisiopatognico, com esses novos conhecimentos sobre a rigidez da aorta e das grandes artrias, tem-se agora o nexo necessrio para se pensar que seja causada pela rigidez da aorta6.

OS MEIOS DE MEDIDA DA RIGIDEZ DAS GRANDES ARTRIAS

As medidas da rigidez da aorta no ambiente clnico so difceis e trabalhosas; contudo, em locais onde so realizadas pesquisas clnicas ligadas hipertenso arterial, tanto a determinao da velocidade da onda de pulso (VOP) quanto a pesquisa do ndice de aumento (IA) da onda de pulso podem ser feitas como meios de medir a rigidez das grandes artrias e o efeito da onda refletida na presso central6.

a velocidade da onda de pulSo

J em 1973, de maneira pioneira no Brasil, nosso grupo da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) comeou a se preocupar com o mecanismo da hipertenso sistlica, usando a VOP como sugesto da presena da rigidez da aorta e das grandes artrias causadora dessa hipertenso; os estudos feitos resultaram, j quela poca, numa memorvel tese de mestrado publicada por um de nossos colaboradores14. Desde a dcada passada, tambm a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), usando moderna tcnica computadorizada de origem francesa na medida da VOP, o mtodo Complior, vem desenvolvendo uma srie de excelentes trabalhos, como fizemos h muitos anos15,16. Como j ressaltamos, a VOP diretamente proporcional rigidez da parede; assim, ela varia de < 5 m/seg em indivduos jovens a > 30 m/seg em indivduos idosos, com aorta muito rgida e hipertenso7. A VOP aumenta tanto quanto a distncia, desde o ponto de medida na raiz da aorta at o ponto mais a frente no sistema arterial, que , em geral, um vaso menor. Qualquer aumento da VOP fator independente de risco cardiovascular para mortalidade. Mas seu uso na prtica clnica comum nunca foi determinado6. A VOP medida por meio de dois transdutores, um na cartida e outro na artria femoral, captada na regio inguinal. A VOP continua a ser um dos meios de comprovar a rigidez das grandes artrias, embora se reconhecendo sua falta de preciso6.

que incide sobre a onda de presso (ou onda de pulso) central causado pela onda refletida que eleva o nvel tensional; em ingls chamado de augmentation index6. Essa varivel exige, para o clculo, o registro das ondas de pulso central e perifrica. Como o registro da onda central s pode ser feito por cateterismo da aorta, optou-se pela determinao do IA da onda de pulso, uma tcnica no-invasiva que tem sido clinicamente validada e teve seu uso autorizado pela Food and Drug Administration (FDA). A onda de pulso central (aorta) reconstruda com base no registro da cartida pela chamada tonometria de aplanao, que tem alta fidelidade e funo de transferncia confivel6. Certo nmero de autores, como Segura et al.17, valorizam o IA, enquanto outros, como Izzo, fazem restries a esse ndice7. A chamada tonometria de aplanao usa uma sonda fina, tipo lpis, que incorpora um transdutor de alta fidelidade. bem conhecida a possibilidade da aplanao de uma superfcie curva (uma artria) por um instrumento que a aplane, criando condies para medir, com preciso, a presso dentro da estrutura tubular, at mesmo da cartida, cuja curva praticamente idntica quela da aorta. A comparao entre a onda de pulso central e a perifrica nos d a medida da influncia da onda retrgrada no aumento de presso de aorta, fornecendo-nos dados para o ndice a ser considerado6.

TRATAMENTO DA HIPERTENSO SISTLICA ISOLADA

O tratamento dessa hipertenso , na maioria dos casos, idntico ao tratamento habitual da hipertenso, composto, de um lado, de medidas higienodietticas, no-farmacolgicas ou que modificam o estilo de vida e, de outro, de medidas farmacolgicas. Na hipertenso sistlica isolada, a resistncia ao tratamento maior, pois a rigidez da aorta e a precocidade da onda refletida so alteraes difceis de ser vencidas. Um problema que se observa, com certa freqncia, a reduo da presso diastlica abaixo de 60 mmHg, quando se tenta trazer a sistlica para nveis inferiores a 140 mmHg. Esta ltima pode estar to elevada que uma associao maior de medicamentos, tentando coloc-la em nveis desejados, pode baixar perigosamente a presso diastlica6. Entre as medidas higienodietticas aconselha-se, como habitual, parar com o tabagismo, diminuir o sal, ter hbitos alimentares saudveis, praticar exerccios fsicos regulares, consumir doses moderadas de lcool, manter um peso adequado altura e ter padres de comportamento discretos que permitam evitar com mais facilidade o estresse psicossocial. Em relao ao sal, importante relembrar algumas informaes que vm sendo publicadas: Safar et al. prognosticaram que

ndice de aumento da onda de pulSo reFletida

a relao entre a amplificao da onda de pulso central e a onda de pulso perifrica ou, definindo-se melhor, o aumento

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a reduo da ingesto de sal pode melhorar as caractersticas mecnicas da parede arterial8; Franklin et al. mostraram tambm que, aps os 50 anos, o aumento da presso sistlica varia amplamente de indivduo a indivduo, sugerindo que fatores ambientais (por exemplo, o sdio) e fatores genticos podem modular a variao de presso de acordo com a idade18. Em relao s medidas farmacolgicas, os diurticos e os bloqueadores dos canais de clcio so os que apresentam melhor perfil na idade avanada. Nos casos com disglicemia e disfuno ventricular, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs) devem ser usados6. Hoje, sabe-se que o uso de associaes de medicamentos aconselhvel em mais da metade dos casos de hipertenso arterial; a nfase deve ser no controle obrigatrio da cifra tensional. Desde a publicao do estudo SHEP, provou-se que o diurtico tiazdico o frmaco mais importante para o paciente idoso com hipertenso sistlica isolada. Esse estudo mostrou a reduo do infarto do miocrdio em 27%, do acidente vascular cerebral (AVC) em 37% e da insuficincia cardaca em 55%, alm de uma tendncia melhora da depresso e da demncia senil. Alm disso, o diurtico reduz o clcio urinrio, a perda ssea e o risco de fratura. Deve-se chamar ateno de que, limitando-se a dose a 25 mg diria, dificilmente haver o aparecimento de resistncia insulina, de dislipidemia e de impotncia19. O mesmo pode ser dito em relao ao ensaio Syst-Eur, que usou primeiro um bloqueador do canal de clcio, a nitrendipina, no idoso e na hipertenso sistlica isolada. Esse tambm mostrou uma reduo do infarto do miocrdio em 31%, do AVC em 42% e da insuficincia cardaca em 22%20.

uSo experimental do nitrato na hipertenSo SiStlica iSolada

Nos ltimos anos, esto sendo publicados trabalhos que sugerem a possibilidade do uso de nitrato nesse tipo de hipertenso. Os cardiologistas j possuem grande experincia com o uso agudo e crnico desses frmacos na angina pectoris, resultando em grande dilatao da coronria; no entanto, seu emprego prolongado pode conduzir ao fenmeno de taquifilaxia, que impede o uso contnuo e que leva ao uso intermitente da dose dada. Imagina-se que o mecanismo de tolerncia ao nitrato seja causado pelo aumento do peroxinitrito, que prevaleceria sobre o efeito vasodilatador iniciado pelo doador de xido ntrico6. Recentemente, Stokes et al. publicaram um trabalho, cujo objetivo inicial era responder se a tolerncia dificultaria o emprego clnico como frmaco coadjuvante no tratamento da hipertenso sistlica isolada. J se sabia que o mononitrato de isossorbida era eficaz na reduo da presso sistlica, a curto prazo; foi usada uma formulao de liberao prolongada, durante cerca de 15 a 109 meses e na dose varivel de 60 a 120 mg; o medicamento foi suspenso em um grupo de 16 pacientes para

determinar se o efeito da tolerncia impedia, a longo prazo, a eficcia do nitrato21. A presso arterial e a onda de pulso refletida foram determinadas, respectivamente, pela monitorizao ambulatorial de 24 horas e pela tonometria de aplanao; durante a suspenso da dose regular do mononitrato por quatro horas, a presso sistlica mdia foi mais alta do que a presso com a dosagem previamente planejada (p = 0,001). A diferena mxima da presso sistlica com o uso do placebo foi de 16 4 mmHg; a diferena correspondente ao IA da onda de pulso, que foi de 25 4%, foi devidamente corrigida para a freqncia cardaca (p = 0,001)7. Num grupo de 12 pacientes, foi avaliado o uso de nica dose de mononitrato, que mostrou a reduo mdia do IA da onda de pulso similar em comparao ao ndice observado no incio do trabalho6. A tolerncia ao mononitrato no foi problema em relao eficcia anti-hipertensiva. Usando-se a terapia de associao no tratamento crnico da hipertenso sistlica, essa medicao reduz suficientemente a presso arterial a nveis desejados em muitos pacientes resistentes ao uso de medicamentos convencionais6. O efeito do nitrato na reflexo da onda de pulso foi comprovado, pois o IA dessa onda diminuiu, independentemente da hora em que o frmaco foi usado, se s 8h05, a chamada seqncia A do trabalho, ou s 12h05, a chamada seqncia B. O desenho inteligente da pesquisa separou, para melhor avaliao, a dose do mononitrato do resto da medicao convencional21. Esse trabalho, comentado por Nesbitt, mostrou que o uso intermitente do mononitrato de isossorbida pode ser uma nova medicao coadjuvante no tratamento da hipertenso sistlica isolada, sendo indicado em casos resistentes; alm disso, o benefcio do novo frmaco poder ser mantido por tempo prolongado que, em mdia, chega a dois anos aps a suspenso. Ele , necessariamente, como se ressaltou, um medicamento coadjuvante, j que o uso intermitente o impede de ser empregado como monoterapia22. Alguns medicamentos de uso corrente hoje em dia, tais como o IECA, o bloqueador do receptor da angiotensina II e o antagonista da aldosterona, podem afetar a complacncia da parede das grandes artrias e a tolerncia ao nitrato, aumentando o efeito do xido ntrico. Essas interaes podem ser importantes com o uso do nitrato no tratamento a longo prazo da hipertenso sistlica23.

uSo experimental do antagoniSta da aldoSterona

Desde o incio da dcada, vem sendo sugerido que a aldosterona seria uma das substncias que propiciariam o desenvolvimento da rigidez da aorta; recentemente, num trabalho magistral publicado na Hypertension Schiffrin, do Canad,

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demonstraram-se os efeitos da aldosterona na vasculatura, trabalho que suscitou interesse maior pelo uso dos antagonistas da aldosterona no tratamento da hipertenso sistlica24. Sabe-se que a aldosterona capaz de modular a elasticidade das grandes artrias; em animais com dietas altas em sdio, o uso da aldosterona aumenta a rigidez da cartida e a fibronectina, independentemente do estresse da parede arterial. A eplerenona, um moderno antagonista da aldosterona, capaz de reverter esses efeitos. A ao seletiva desses antagonistas, at mesmo a antiga e bem conhecida espironolactona, tem sido investigada em relao s propriedades mecnicas da cartida em ratos hipertensos, e seu uso preveniu o aumento de colgeno na aorta11. Sabe-se tambm que o bloqueio da aldosterona com espironolactona dobra a bioatividade do xido ntrico e melhora a funo endotelial nos pacientes com insuficincia cardaca que j recebem, rotineiramente, a associao teraputica de diurtico com IECA.

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