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Morfologia do microorganismo A Neisseria gonorrhoeae um diplococo Gram-negativo, no flagelado, no formador de esporos, encapsulado, anaerbio facultativo, com dimetro entre 0,6 a 1,06, e possui pili. Na bacterioscopia corada pelo mtodo de Gram, apresenta-se como duas estruturas reniformes justapostas, espelhadas pela concavidade e aproximadas pela extremidade, quase sempre agrupadas em massa no espao extracelular e/ou no citoplasma dos polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos ou basfilos) abundantes. (Penna et al, 2000). Como todas as bactrias Gram-negativas, o gonococo possui envelope celular composto de trs camadas distintas: uma membrana citoplasmtica interna, a parede celular de peptideoglicanas e membrana externa. Como descrevem ainda Penna et al (2000), muitos gonococos possuem plasmdio de conjugao e, portanto, podem transferir outros plasmdios no-prprios com alta eficincia. Muitos outros possuem plasmdio Pcr que codifica a produo de um tipo TEM-1 de betalactamase. H ainda o determinante tetM, que ocorre em gonococos com alto ndice de resistncia s tetraciclinas e que confere resistncia a uma variedade de outras bactrias. A N. gonorroheae tambm usa transferncia de DNA entre clulas (transformao) para promover variabilidade gentica.

2. Condies de cultivo O gonococo no tolera reduo da umidade e as amostras devem ser inoculadas imediatamente em meio apropriado. Obtm-se crescimento melhor em temperaturas de 35 a 37C, e muitas amostras requerem certa quantidade de dixido de carbono ou de bicarbonato. O crescimento tambm otimizado em presena de substncias complexas como sangue ou protenas de animais. Colnias tpicas surgem em 24 a 48 horas, porm sua viabilidade no meio perde-se rapidamente por autlise (Penna et al, 2000). Os gonococos so facilmente inibidos pelos constituintes txicos do meio, tais como cidos graxos ou sais. So tambm rapidamente mortos pela dessecao, pela luz solar, pelo calor mido e pela maioria dos desinfetantes e agentes quimioterpicos (Oliveira et al, 2004). O gar-chocolate constitui meio de cultura satisfatrio quando enriquecido com glicose e outros suplementos. A N. gonorroheae oxida a glicose, mas no a maltose, sucrose ou lactose. O uso de meios contendo agentes antimicrobianos que inibem as espcies nopatognicas da Neisseria e outras espcies, e que permitem o crescimento do gonococo, permite que este seja isolado. Utiliza-se o gar-chocolate contendo vancomicina, colistina e nistatina (meio de Thayer-Martin) com esse propsito. Ao meio de Thayer-Martin modificado adicionase trimetoprima para inibir as espcies de Proteus, sendo universalmente empregado no cultivo da N. gonorrohoeae. O material obtido de stios que no apresentam flora endgena (sangue, fluido sinovial e lquor) deve ser cultivado em meios livres de antibiticos (Penna et al, 2000). 1

3. Fatores de virulncia Assim como outras bactrias gram-negativas, as espcies de Neisseria possuem uma membrana citoplasmtica interna, uma camada de glicopeptdeos e uma membrana externa que contm lipooligossacardeos (LOS), protenas e fosfolipdeos. Oliveira et al (2004) enumeram os fatores de virulncia do gonococo. Os componentes glicopeptdicos do gonococo podem atuar como fator de virulncia por sua toxicidade e tambm por contribuir para a patologia gonoccica, ativando a cascata de complemento. As clulas de N. gonorrhoeae tambm contm diversas protenas na superfcie da membrana externa, que estimulam a formao de anticorpos em respostas mediadas pelas clulas, reduzem a associao leucocitria e resistncia aos efeitos bactericidas do soro humano normal. O ncleo polissacardeo LOS do gonococo sofre variaes antignicas em sua estrutura molecular com uma freqncia bastante alta, resultando na exposio de diferentes eptopos do ncleo LOS na superfcie celular. As variaes estruturais do LOS podem influir na aderncia e na ligao bacteriana e podem afetar a morte da bactria causada pelo soro humano normal. Os gonococos possuem pili projetados na superfcie celular bacteriana, que mediam parcialmente a aderncia do microrganismo s mucosas. N. gonorrhoeae provida de pili adere s clulas suscetveis e podem iniciar uma infeco; os anticorpos dirigidos contra os pili podem inibir a aderncia. Essas estruturas tambm podem impedir a ingesto e podem estar envolvidas na troca de material gentico. A N. gonorrhoeae expressa protenas de opacidade (Opa) na membrana externa que tambm atuam junto com os pili na aderncia s mucosas. Algumas dessas protenas atuam como receptores de transferrina e lactoferrina humanas e provavelmente interferem na aquisio do ferro necessrio para o metabolismo bacteriano.

4. Mecanismos de patogenicidade A via de acesso dos gonococos para o corpo humano o trato genital, alcanado nas atividades sexuais. Inicialmente, a gonorria infecta o epit lio colunar. Entre 24 e 48 horas, as bactrias penetram entre as clulas epiteliais para chegar ao tecido submucoso microabscessos submucosos e formac o de e sudado resposta vigorosa de polimorfonucleares, com descamac o do epit lio, desenvolvimento de grande n mero de gonococos dentro de poucos neutrfilos, e maioria das c lulas n o contem bactrias, pois o contato inicial com o gonococo induz produo de receptores, que estimulam a fagocitose desses organismos Alguns gonococos podem apresentar mecanismos de evas o contra a morte intracelular e continuam a multiplicar-se no interior das c lulas do hospedeiro m infecc es n o tratadas, os macrfagos e linfcitos substituem gradualmente os polimorfonucleares. A infiltrac o mononuclear e linfoc tica anormal persiste em tecidos por v rias semanas aps o tratamento da doena. 2

5. Transmisso A transmisso da gonorria se d essencialmente pelo coito. Os adultos no se infectam pelo contato com roupas ntimas ou objetos contaminados, mesmo que esses tenham sido utilizados por pessoas contaminadas. Nas crianas, porm, especialmente as meninas at a adolescncia, o contato direto (no-sexual) com o gonococo, atravs do adulto infectado ou objetos recm-contaminados como toalhas e tampas de vasos sanitrios, pode vir a provocar doena. Isso acontece porque a vulva e a vagina no apresentam resistncia infeco nessa faixa de idade, diferentemente da mulher adulta. Durante a gravidez, o gonococo no capaz de ultrapassar a barreira placentria e, portanto, no transmitido da me para o filho intra-uterinamente, porm durante um parto normal ou no ps-parto, a criana pode entrar em contato com secrees maternas contaminadas e adquirir uma infeco ocular pelo gonococo, denominada conjuntivite gonoccica ou oftalmia gonoccica neonatal.

6. Manifestaes clnicas As manifestaes atingem de maneira particular os sexos, sendo que na mulher a manifestao tambm possui peculiaridades dependendo da idade ou no caso de gravidez. Os casos de uretrite aguda so os predominantes na manifestao masculina, sendo que o perodo de incubao de 2 a 5 dias (podendo variar de 1 a 10 dias). Corrimento uretral e processo inflamatrio so comuns e na sua maioria a cura ocorre espontaneamente em algumas semanas, mas tambm podem evoluir para edemas penianos, prostatite, litrite e outras exposies menos comuns. Os quadros sistmicos podem promover complicaes cardacas e nervosas e a chamada sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que ataca principalmente o fgado. A gonorria representa um grave problema de sade pblica em mulheres sexualmente ativas, j que o gonococo infecta preferencialmente as clulas do epitlio colunar da uretra, endocrvice, nus e trato genital superior e provocam neles leses muito graves quando comparado ao homem (Piazzetta, 2011). Comparado ao homem, o perodo de incubao da gonorria na mulher menor. Muitos casos deixam de ser prescritos porque a paciente infectada no apresenta sintomas, podendo transmitir a um parceiro durante o coito ou ao feto durante o nascimento e perodo ps-parto. A evoluo patolgica e sintomtica mais diversificada

e, portanto, menos identificada e conhecida do que no homem.

Os sintomas predominantes so cervicite, corrimento vaginal, disria, sangramento intermenstrual e em alguns casos uretrite. Dores abdominais e plvicas esto ligadas a casos de salpingite (inflamao plvica das tubas uterinas), mas tambm ocorre em mulheres com exames mostrando trompas normais. As manifestaes endmicas so semelhantes s do homem.

A gonorria anorretal recorrente em mulheres com gonorria no complicada e homens de orientao homossexual. A maioria dos pacientes com culturas retais positivas so assintomticos, mas alguns casos podem apresentar sangramento retal e descarga purulenta.
Na gravidez, a doena est associada com episdios de aborto espontneo, parto prematuro e mortalidade fetal perinatal, mas os mecanismos especficos para isso ainda so desconhecidos. As manifestaes clnicas da gonorria de maneira geral no se alteram na gravidez (Penna et al, 2000). No mbito peditrico, a conjuntivite gonoccica representa a patologia mais comum em recm-nascidos. As manifestaes podem incluir lceras de crnea, formao de abscessos, perfuraes de globo ocular e consequente perda da viso (Passos e Agostini, 2011). No perodo de 0 a 1 ano de idade, a criana pode adquirir a gonorria propriamente dita por contato nosexual de um parente ou pessoa prxima, usualmente atravs dos mais comuns maus hbitos de higiene. Passando essa faixa de idade, a principal forma de transmisso o abuso sexual, alm de alguns casos que envolvem o manuseio e/ou contato da genitlia com objetos ou roupas contaminados.

7. Diagnstico O diagnstico da gonorria clnico, epidemiolgico e laboratorial. O isolamento por cultura representa o mtodo diagnstico padro e sempre deve ser utilizado (Bonin et al, 1984). O diagnstico laboratorial da gonorria depende da identificao da N. gonorrhoeae em um local infectado, pela colorao de Gram ou por mtodos de cultivo. A gonorria masculina diagnosticada pelo achado de gonococos no esfregao corado de pus da uretra. Os diplococos gram-negativos tpicos dentro dos leuccitos fagocticos so facilmente identificados. Em mulheres, usualmente, uma amostra coletada de dentro do crvice e cultivada em um meio especial, visto que a colorao de Gram no to confivel nesse caso. A cultura tem a vantagem de permitir a determinao da sensibilidade aos antibiticos. Outros testes rpidos atualmente disponveis utilizam anticorpos monoclonais contra antgenos na superfcie dos gonococos.

8. Tratamento e controle da doena O tratamento da gonorria basicamente feito pelo uso de antibiticos, uma vez que se trata de uma doena bacteriana. Em geral, o antibitico escolhido do grupo das quinolonas ou cefalosporinas. A teraputica escolhida levando-se em conta a suscetibilidade microbiana, a farmacocintica do agente, a toxicidade e o custo. Alm disso, deve ser considerada a eficcia 4

para infeces concomitantes, muito comuns em caso de gonorria, com destaque para a clamdia. Para a terapia inicial, indica-se a ceftriaxona 360mg (intra-muscular), a cefixime 400mg (via oral), a ciprofloxacina 500mg (via oral) a ofloxacina 400mg (via oral), todos administrados em dose nica. Independente do antibitico de nica dose escolhido, o tratamento inicial deve ser seguido de um terapia ativa contra Chlamydia trachomati (recomendao do Ministrio da Sade). Alm de tratar a infeco pela Chlamydia, dar uma segunda droga pode reduzir o potencial de seleo de gonococos resistentes. Os esquemas recomendados so a doxiciclina 100mg por 7 dias, ou dose nica de azitromicina 1g. Os pacientes com infeco gonoccica disseminada devem ser tratados inicialmente com ceftriaxona 1g por 14 dias. Infeces no complicadas em crianas e neonatos devem ser tratadas com ceftriaxona 2550mg/kg, no excedendo 125mg. A conjuntivite gonoccica e a doena disseminada devem ser tratadas com essa dose por 7 a 10 dias (Penna et al, 2000). O nico hospedeiro do gonococo o homem. As infeces gonoccicas no s tiveram sua frequncia bastante aumentada nos ltimos anos, como se tornaram mais diversificadas. O controle da gonorria tem sido difcil na maioria das populaes, e essa permanece um exemplo da influncia que os fatores sociais, comportamentais e demogrficos exercem na epidemiologia de uma doena infecciosa. (Trabulsi, 2008). Segundo Trabulsi (2008, p. 227), uma medida bastante importante para limitar a disseminao da gonorria consiste em estender o tratamento para os parceiros sexuais, seguindo a cadeia epidemiolgica de transmisso.

9. Epidemiologia Poucos pases possuem sistemas de notificao que permitem estimativas confiveis da incidncia da gonorria. No Brasil, os estudos revelam-se escassos, tanto no que se refere a dados epidemiolgicos quanto a dados de eficcia teraputica e de resistncia. A gonorria considerada atualmente como uma das doenas bacterianas mais prevalentes em seres humanos e a que mais infecta anualmente a nvel mundial. As maiores taxas de incidncia de gonorria e de suas complicaes ocorrem nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade estimou para 1994, 860.265 casos de gonorria, equivalendo a 56% do total de doenas sexualmente transmissveis registradas e 1.315 casos de oftalmia gonoccica neonatal (Penna et al, 2000). Ainda segundo Penna et al (2000), a faixa etria mais comprometida situa-se entre 15 e 30 anos, com o maior nmero de casos entre 20 e 24 anos. A maioria dos casos encontrada entre homens, provavelmente por maior facilidade diagnstica, j que 70% das mulheres infectadas permanecem assintomticas. O homem o grande veculo disseminador da doena, 5

alm de prticas como a prostituio feminina, a prostituio masculina e a multiplicidade de parceiros sexuais. No h vacina efetiva contra o gonococo, embora vrios estudos estejam em andamento no sentido de desenvolv-la. Os pili, juntamente com as protenas da membrana externa do gonococo, continuam a ser pesquisados como antgenos selecionados para o desenvolvimento de vacinas antigonoccicas. O uso de preservativos , portanto, a nica medida preventiva disponvel contra a gonorria. (Penna et al, 2000).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bonin P, Tanino TT, Handsfield HH. Isolation of Neisseria gonorrhoeae on selective and nonselective media in a sexually transmitted disease clinic. Journal of Clinical Microbiology 19:218-220, 1984

2. Oliveira AMF, Santos JEF, Oliveira LL, Souza LBS, Santana WJ, Coutinho HDM. Fatores de virulncia de Neisseria spp. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, 8(1), jan./abr. p.39-44, 2004.

3. Passos AF, Agostini FS. Conjuntivite neonatal com nfase na sua preveno. Rev. bras.oftalmol., Fev 2011, vol.70, n 1, p.57-67.

4. Penna GO, Hajjar LA, Braz TM. Gonorria. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33(5):451-464, set-out, 2000.

5. Piazzetta, RCPS. Prevalncia da infeco por Chlamydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoea em mulheres jovens sexualmente ativas em uma cidade do Sul do Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Nov 2011, vol.33, n 11, p.328-333

6. Trabulsi LR, Alterthum F. Microbiologia. 5 ed. So Paulo: Atheneu; 2008. p. 227.