Eco de La Salud

MDULO IV: ECONOMA DE LA SALUD
Beatriz Gonzlez Lpez
Mdulo IV: Economa de la salud
NDICE 1. 2. Introduccin Conceptos bsicos 2.1. Qu es y qu no es economa? 2.2. Concepto econmico de coste 2.3. Proposiciones positivas y proposiciones negativas 2.4. Clasificacin de las disciplinas econmicas y usos de la Economa de la Salud 2.4.1. Economa positiva y economa normativa. Teora econmica, poltica
econmica, economa aplicada

2.4.2. Usos potenciales de la economa en la planificacin y gestin de
servicios sanitarios
Recuerda 3. Mercado y Estado en sanidad 3.1. El debate mercado contra Estado en sanidad Recuerda 4. La evaluacin econmica de las tecnologas, intervenciones y programas de salud 4.1. Marco Conceptual
Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para Trabajadores Agrcolas y Pueblos Indgenas
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4.1.1. Evaluacin econmica para qu? 4.1.2. Evaluacin econmica para qu no? 4.2. Los criterios para orientar las elecciones sociales 4.3. Qu costes (y beneficios o resultados) hay que tener en cuenta en una evaluacin econmica? 4.4. Fases y mtodos de evaluacin econmica 4.5. Los mtodos de evaluacin econmica, posibilidades y limitaciones 4.5.1. Anlisis de minimizacin de costes 4.5.2.
Anlisis coste-efectividad referencia a los AVACs
anlisis
coste-utilidad.
Especial
4.5.3. Anlisis coste-beneficio 4.6. Algunas aplicaciones de los mtodos de evaluacin econmica de intervenciones sanitarias Recuerda Glosario Bibliografa Pginas Web
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1. INTRODUCCIN
La economa de la salud es una disciplina que ayuda a la toma de decisiones en el sector sanitario desde los aos sesenta. Sus conceptos y herramientas se emplean en la planificacin sanitaria y en la gestin, tanto de Centros y servicios como en la propia gestin clnica. Despus de haber abordado en los mdulos anteriores el estado de salud y su medida y el estado de la sanidad en el mundo (sistemas sanitarios), este es el momento adecuado para conocer el mbito de la economa de la salud como disciplina y sus posibilidades prcticas para contribuir a la toma de decisiones. El contenido de este mdulo se estructura en tres bloques, el primero de ellos, de menor extensin, es introductorio. El bloque 2 analiza el papel del mercado y del Estado en sanidad y proporciona al alumno las herramientas bsicas de anlisis de mercados. El tercer bloque se ocupa de los mtodos de evaluacin econmica aplicados a los programas de salud y al tratamiento de la enfermedad. El captulo 2 introduce algunos conceptos bsicos de economa. Empieza con la cuestin
Qu es y qu no es economa? Con ella se pretende que el alumno abandone

algunos falsos estereotipos que frecuentemente emparejan economa y dinero o economa y minimizacin de costes. El concepto econmico de coste como coste de oportunidad se trabaja en este captulo, que continua con la clasificacin de las disciplinas econmicas y su uso en la planificacin y gestin sanitaria. La distincin entre proposiciones positivas (lo que es) y proposiciones normativas (lo que debe ser) permite abordar el planteamiento inicial del tercer captulo. El tercer captulo se dedica a analizar la demanda, la oferta y el funcionamiento del
mercado. Se presenta el debate mercado contra Estado a la luz de la teora

econmica del bienestar. Asimismo, se discute la intervencin ptima del sector pblico en sanidad.
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El cuarto captulo se centra en la evaluacin econmica de las actuaciones sanitarias, ya sean programas, intervenciones, nuevas tecnologas o medicamentos. Este captulo se centra en los mtodos ms empleados en sanidad, el anlisis coste-efectividad y el anlisis
coste-utilidad, e intenta aportar elementos de juicio y fuentes de informacin para que el

alumno pueda conocer las aplicaciones prcticas que han supuesto un avance en el conocimiento emprico del coste-efectividad de tratamientos alternativos. Finalmente, hemos incluido un glosario de trminos, una lista de referencias bibliogrficas y de pginas web.
Este documento ofrece al alumno un conjunto de herramientas conceptuales, metodolgicas y prcticas del campo de la economa que sern de utilidad tanto en la planificacin sanitaria como en la gestin de Centros o Servicios. A lo largo del documento se revisan algunos conceptos y resultados econmicos fundamentales. Asimismo, se abordan los mtodos de evaluacin econmica de intervenciones sanitarias, con especial nfasis en el anlisis costeefectividad y el anlisis coste - utilidad. El objetivo es que el alumno aprende a leer y a interpretar correctamente un estudio de evaluacin econmica publicado en una revista cientfica o un informe de evaluacin de una Agencia de Evaluacin de Tecnologas.
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2. CONCEPTOS BSICOS
2.1. QU ES Y QU NO ES ECONOMA?
En contra de una creencia bastante difundida pero errnea, economa NO es sinnimo de dinero, ni de minimizar o reducir costes a toda costa, sino la ciencia de la asignacin de
recursos en condiciones de escasez, cuando esos recursos pueden tener usos

alternativos :caones o deporte?, medicamentos para los enfermos de HIV o
prevencin primaria de las caries dentales infantiles? Cuando hablamos de recursos, nos referimos tanto a los recursos monetarios como a los no monetarios, a los recursos financieros pero tambin a los fsicos: tiempo de trabajo mdico, camas o quirfanos disponibles, dinero.
La economa es la ciencia de la eleccin en condiciones de escasez, nos ayuda a tomar decisiones de asignacin de recursos que son susceptibles de usos alternativos.
2.2. CONCEPTO ECONMICO DE COSTE

As como hay una falsa idea generalizada acerca de la ciencia econmica, tambin la suele haber respecto al concepto de coste. El concepto econmico de coste es el de un sacrificio, lo que tenemos que sacrificar para conseguir algo. En este sentido, debemos entender el coste como un coste de oportunidad, es decir, el coste de perder la oportunidad de hacer otra cosa, de destinar los recursos (limitados) a otro fin. El coste (de oportunidad) de una alternativa son los beneficios que reportara la mejor alternativa disponible. Por ejemplo, el coste de oportunidad del tiempo de espera en la consulta de un mdico es el salario correspondiente a ese tiempo, o los ingresos que conseguira durante el mismo el trabajador
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si en vez de estar esperando estuviera trabajando. Aunque las consultas mdicas fueran gratuitas por estar cubiertas por un seguro mdico, pblico o privado, tienen un coste para los usuarios, que incluye el coste de oportunidad del tiempo de espera y desplazamiento y este coste es muy diferente para unas personas y otras. Hasta existe un trmino jurdico que aproxima el coste de oportunidad (lucro cesante), lo que se deja de ganar. As pues, los costes no son solamente monetarios (de nuevo la confusin economa = dinero!). A lo largo de este documento retomaremos el concepto de coste. En el captulo 3 definiremos y distinguiremos entre costes privados y sociales y tambin entre costes
totales, medios y marginales. En el captulo 4 desarrollaremos con cierto detalle la

clasificacin de los costes de una intervencin sanitaria en costes directos e indirectos, segn su relacin con la intervencin y costes tangibles (tienen valoracin en el mercado) e intangibles (no tienen valoracin en el mercado). El concepto de lo marginal en economa es muy importante. Se refiere a aadir una unidad
ms, o avanzar un paso ms. Lo marginal es lo que se encuentra en el margen es decir,

justamente un pasito ms all de donde nos encontramos. El coste marginal de una radiografa para el hospital X es cunto costara hacer una radiografa ms. La utilidad marginal de beberte un vaso de agua cuando ya te has bebido tres es muy baja ( cunta utilidad te aportara el cuarto vaso?). El concepto de lo marginal es
importante para tomar la mayor parte de las decisiones en la prctica, porque generalmente no se decide todo o nada, sino hasta dnde llegar con una intervencin ( un da ms al paciente ingresado en el hospital?). mantener
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2.3. PROPOSICIONES POSITIVAS Y PROPOSICIONES NORMATIVAS

La economa es una ciencia que ayuda a la toma de decisiones correctas, pero la ciencia econmica es slo una condicin necesaria, no suficiente, para decidir entre opciones qu recursos destinar a qu propsitos. La economa sola no puede hacerlo, porque un elemento esencial de la decisin es el marco valorativo, las prioridades, la valoracin y comparacin de logros que afectan o benefician a distintas personas o grupos de poblacin. Es importante diferenciar ntidamente entre los dos mundos en los que se mueve la ciencia econmica, el mundo de lo positivo y el mundo de lo normativo. La ciencia slo llega hasta los lmites de lo positivo. Las frases o proposiciones positivas, resultan de estudios tcnicos y en este sentido pueden ser formuladas por profesionales (mdicos, epidemilogos, economistas,...). Describen los hechos: cmo son las cosas, cmo predicen que sern en el futuro, cmo seran si se realizara determinada intervencin sanitaria. Se trata de frases que pueden ser verdaderas o falsas y que estn exentas de valoracin. Por el contrario, las frases o proposiciones normativas enuncian deseos (cmo deberan ser las cosas), implican juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificacin profesional. La asignacin de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos cientficos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo. La cuestin clave en este sentido es la siguiente: En una sociedad plural quin debe decidir cules son los problemas de salud prioritarios?, quin
valora y con qu criterios?. Como los recursos que tiene la sociedad no bastan para cubrir todas las necesidades de todas las personas, hay que racionar. Racionar significa limitar. Los precios actan como mecanismos de racionamiento automticos en el mercado, pero gran parte de la sanidad opera fuera del mercado, con fuerte intervencin pblica. Cmo priorizar, cmo racionar. Hacen falta reglas del juego ajenas al mercado all donde no hay mercado. Esas reglas del juego necesariamente implican proposiciones normativas: No se puede priorizar sin valorar. La priorizacin implica entrar en la esfera de lo normativo, aunque puede basarse y justificarse con argumentos tcnicos.
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Los distintos Sistemas de Salud difieren en los mecanismos de racionamiento de la utilizacin sanitaria: listas de espera en los Sistemas Nacionales de Salud, frente a la participacin del usuario en el pago en los sistemas de aseguramiento privado, por ejemplo. Es muy importante que, a estas alturas, el lector sea capaz de distinguir entre proposiciones positivas y proposiciones normativas y que sea capaz de darse cuenta de que la mayor parte de las veces, lo que escuchamos o leemos contiene una mezcla de ambas: proposiciones aparentemente positivas que encierran juicios normativos ocultos.
Dos tipos de frases o proposiciones
Positivas: Describen hechos (cmo SON las cosas) No valoran Son verdaderas o falsas
Normativas: Enuncian deseos (cmo deberan ser) Implican juicios de valor Se puede estar de acuerdo o en desacuerdo
Las hacen los tcnicos: mdicos, epidemilogos, economistas,
Las hacemos todos
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2.4. CLASIFICACIN DE LAS DISCIPLINAS ECONMICAS Y SU MBITO

2.4.1. Economa positiva y economa normativa. Teora econmica, poltica econmica, economa aplicada En relacin con la distincin anterior, hay dos clases de disciplinas econmicas, unas se ocupan de cuestiones positivas: describir la realidad econmica, explicar el comportamiento de los agentes econmicos, hacer predicciones sobre la evolucin de los grandes agregados (el Producto Interior Bruto: PIB, por ejemplo), etc. Tambin se ocupan de analizar las consecuencias previsibles de algunos hechos o acontecimientos (por ejemplo, qu pasara si subieran el impuesto sobre el tabaco, si se estableciera un ticket moderador (co-pago) para las consultas mdicas, o si se cambiara la frmula de financiacin de los hospitales pblicos. Este conjunto de disciplinas integran la llamada economa positiva. Incluyen la teora
econmica y la economa aplicada. La teora econmica es el cuerpo de conocimientos

formado por leyes, axiomas y teoras sobre el comportamiento individual de los agentes econmicos y de las interacciones entre ellos (microeconoma), abarcando tambin el estudio terico de las leyes que rigen el comportamiento de los grandes agregados macroeconmicos (macroeconoma). Los resultados y conocimientos de la teora econmica son universales, aplicables a cualquier situacin o entorno con tal que se den las condiciones que se suponen. Por su parte, la economa aplicada se ocupa del estudio y anlisis de la realidad econmica concreta (del aqu y ahora) de un determinado entorno. Podra estudiar, por ejemplo, el mercado latinoamericano de medicamentos, el problema del paro en Venezuela o la relacin entre los niveles de precios de los pases europeos tras la implantacin del Euro. La economa normativa se ocupa de integrar los conocimientos de economa positiva en el complejo entramado de toma de decisiones, en consonancia con los sistemas de valores, prioridades y objetivos formulados. Entra en el mundo de la gestin, en el que distinguiremos a su vez entre microgestin (gestin clnica), mesogestin (gestin de
Centros) y macrogestin (gestin sanitaria).
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A nivel de macrogestin sanitaria o gestin pblica, el debate principal se centra en la dosis de intervencin del Estado (o Autoridad Regional) para corregir los fallos del mercado en sanidad y mejorar el bienestar social a travs de: a) la regulacin (de estilos de vida, medio ambiente, tecnologa, recursos humanos y servicios sanitarios; b) la financiacin y poltica de prioridades; c) la organizacin y gestin de los servicios sanitarios de titularidad pblica. Volveremos sobre el tema de la intervencin del Estado en el captulo siguiente. El segundo nivel de gestin sanitaria es la mesogestin, o gestin de Centros. Se sita ocupando el eslabn intermedio entre la intervencin pblica y la decisin clnica. Entendemos por Centros organizaciones como hospitales, Centros de Salud, laboratorios, mayoristas, aseguradoras,. Hacer gestin de centros es coordinar y motivar a las personas para conseguir los objetivos de la organizacin. El tercer nivel de gestin sanitaria es la microgestin sanitaria o gestin clnica. El mdico coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo; toma decisiones de gasto y de asignacin de recursos (el 70% de los recursos del sector sanitario), en millares de decisiones diagnsticas y teraputicas, en condiciones de incertidumbre. En definitiva, gestiona la mayora de los recursos sanitarios. La poltica econmica es una disciplina que cae de lleno en el terreno normativo y se concentra en encontrar los mejores instrumentos para conseguir unos determinados
objetivos. Los instrumentos pueden ser, por ejemplo, de tipo financiero o monetario
(poltica monetaria) o bien de tipo fiscal (relacionados con los impuestos: poltica fiscal). Tambin puede tratarse de una poltica de rentas, para redistribuir recursos entre las personas o las empresas. Por ejemplo, para conseguir que disminuya la tasa de para podra plantearse reducir los impuestos de las empresas que contraten a trabajadores (instrumento de poltica fiscal), o bien dar una subvencin a las empresas que creen empleo (poltica de rentas).
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La poltica sanitaria entra dentro del mundo de lo normativo. Debe utilizar evidencia emprica y herramientas de la economa y de otras disciplinas, como la Salud Pblica, para basar en ellas sus decisiones y elegir los instrumentos ptimos, pero requiere valoraciones. Por eso pertenece al mbito de lo normativo. Hay conexiones entre la poltica econmica y la poltica sanitaria. Piense en un impuesto sobre el tabaco: es un instrumento de poltica fiscal (impositiva) a la vez que modera el consumo de tabaco, al elevar los precios, siendo un componente esencial de las polticas de salud. 2.4.2. Usos potenciales de la economa en la planificacin y gestin de servicios sanitarios La ciencia econmica orienta los tres niveles que mencionamos ms arriba, la poltica sanitaria, la mesogestin de servicios sanitarios y la gestin clnica. Una lista no exhaustiva de temas en los que el anlisis econmico puede aportar una luz complementaria al enfoque sanitario es la siguiente: Regulacin de mercados (farmacutico, hospitalario, etc.). Por ejemplo, deben o no liberalizarse los precios de los medicamentos?. Introduccin y difusin de nuevas tecnologas mdicas: Qu, cundo, dnde invertir en nuevas tecnologas. Medida del producto hospitalario. Programas e intervenciones sanitarias coste-efectivas. Medidas operativas de salud y de calidad de vida y su uso en el clculo del bienestar social. Grado de intervencin pblica en sanidad. Incentivos. Sistemas de pago ptimos en el sector sanitario. Organizacin y eficiencia en la provisin de servicios sanitarios.
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Valoracin econmica de la actividad clnica. Innovaciones en gestin y organizacin de servicios sanitarios. Rediseo de organizaciones sanitarias. Anlisis sectoriales de mercados de productos y laboral en el sector sanitario.
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RECUERDA
La economa es la ciencia de la eleccin en condiciones de escasez, nos ayuda a tomar decisiones de asignacin de recursos que son susceptibles de usos alternativos.
El concepto econmico de coste corresponde a un coste de oportunidad, que es el coste de perder la oportunidad de destinar los recursos (limitados) a otro fin.
Las proposiciones positivas resultan de estudios tcnicos, las formulan los profesionales (mdicos, epidemilogos, economistas,...), describen hechos, pueden ser verdaderas o falsas y estn exentas de valoracin. Por el contrario, las proposiciones normativas enuncian deseos, implican juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificacin profesional. La asignacin de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos cientficos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo.
La llamada economa positiva, que incluye la teora econmica (microeconoma y macroeconoma) y la economa aplicada, se encarga de las proposiciones positivas. La
poltica econmica se implica en el mundo normativo y estudia los instrumentos y los

objetivos de las actuaciones econmicas del sector pblico o de las organizaciones.
La gestin, a sus tres niveles, participa de ambos mundos, el positivo y el normativo.
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3. MERCADO Y ESTADO EN SANIDAD

3.1. EL DEBATE MERCADO CONTRA ESTADO EN SANIDAD
El debate mercado contra Estado ha presidido gran parte de las discusiones del pasado en el sector sanitario. De hecho, el tamao del sector pblico sanitario y su grado de intervencin en el sector vara mucho entre pases y sistemas sanitarios como el alumno ha tenido ocasin de conocer en el mdulo anterior. Entre el negro y el blanco hay una casi infinita gama de grises, este es el planteamiento dominante en la actualidad: el papel del Estado es una cuestin de grado, ms que de principios inamovibles. La economa arroja su luz sobre el debate, fundamentalmente desde una de sus disciplinas, la llamada Economa
del bienestar. En sntesis, la economa demuestra que si se cumplen ciertas condiciones,

el mercado asigna eficientemente los recursos, de modo que la mejora opcin para el Estado es no hacer nada ms que lo estrictamente imprescindible para corregir algunos fallos del mercado concretos. Sin embargo, la cuestin de fondo consiste en si en sanidad se dan o no las condiciones en las que se basa la optimalidad del mercado, se trata ms bien de determinar la dosis correcta de mercado y de Estado. Puede que el mercado sea eficiente, pero los criterios para asignar los recursos en una sociedad incluyen tambin el criterio de equidad y el mercado no necesariamente asigna los recursos de forma equitativa. Porque el mercado genera desigualdades (de acceso, de utilizacin, de salud) incompatibles con los objetivos de equidad socialmente consensuados. La respuesta institucional es la Intervencin directa del Estado en la financiacin y/o provisin sanitaria, no sin efectos secundarios, entre los que destacan el consumo excesivo de servicios (al ser gratuitos, se consumirn por encima del nivel de eficiencia) y algunos incentivos perversos a los proveedores y a los consumidores. El mercado tiene fallos, pero el NO-MERCADO (al que llamaremos Estado, aunque puede tratarse de servicios regionales de salud), tambin tiene fallos. El debate Mercado versus
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Estado se ceba con la deteccin y estudio de los fallos del mercado y los fallos del Estado en sanidad.
Los niveles de intervencin pblica abarcan la financiacin, la compra de servicios, la produccin pblica y la regulacin a distintos niveles.
Los fallos del Estado ms destacados son la discordancia entre ingresos y costes, con costes crecientes y redundantes y la ausencia de incentivos para la eficiencia. Las organizaciones pblicas son burocracias, entendiendo por tales las que se caracterizan por las tres notas siguientes: Su producto no es pagado directamente por los consumidores. Quienes trabajan en ella no pueden apropiarse de los ahorros que generan. Monopolio de sus servicios: no hay competencia o es poca. Las organizaciones pblicas presentan serias disfuncionalidades organizativas (por ejemplo, entre la autoridad administrativa y la responsabilidad mdica) y sus objetivos, ms que los de una empresa productora de servicios estaran centrados en la propia organizacin, con criterios internos de xito (maximizar el presupuesto, o la plantilla), o bien seran de tipo poltico ( maximizar el bien comn o los votos?).
El Debate sobre la intervencin del sector pblico en Sanidad responde a la filosofa que encarnan dos posturas, la del liberalismo por una parte y la del Estado del Bienestar por la otra. Cada bando carga las tintas en los fallos del otro. La posicin liberal sostiene en sntesis que el mercado es eficiente y que el papel del Estado ha de ser residual y limitado. Por el otro extremo, la posicin intervencionista asume que el mercado ni es eficiente ni es equitativo y que son precisas la financiacin y la provisin pblica de los servicios sanitarios.
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En la prctica, los sistemas sanitarios de nuestro entorno europeo estn convergiendo en algunos aspectos: tienden a buscar la competencia gestionada (o mercado interno), a dar un mayor nfasis a la eleccin del usuario, se basan cada vez ms en los contratos y en la gestin contractual y hay una tendencia a la separacin de funciones financiador-compradorproveedor. Remitimos al alumno a lo que ha estudiado en los dos mdulos anteriores.
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RECUERDA
La combinacin ptima de dosis de Mercado y Estado depende del contexto particular. El papel del sector pblico en sanidad puede ir desde la intervencin mnima que asume en sistemas liberales hasta la financiacin pblica, planificacin e incluso produccin de los servicios de atencin a la salud.
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4. LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES Y PROGRAMAS SANITARIOS

4.1. MARCO CONCEPTUAL
4.1.1. Evaluacin econmica para qu?
Desgraciadamente, los recursos que tiene la sociedad nunca son suficientes para cubrir todas las necesidades ni conseguir todos los deseos. Cuando decimos recursos incluimos tanto los materiales (quirfanos, edificios) como los humanos (tiempo de trabajo mdico, experiencia profesional) y los financieros (dinero). La sociedad debe elegir, ha de decidir qu necesidades son prioritarias, qu problemas abordar y cmo hacerlo con los recursos de que dispone. Optar por una alternativa implica renunciar a las dems, perder la oportunidad de destinar los recursos a otra cosa: hay un coste de oportunidad. La evaluacin econmica es para ayudar en la eleccin. Los mtodos de evaluacin econmica permiten calcular y comparar los costes de distintos programas sanitarios o tratamientos alternativos con sus beneficios. Es como poner en un lado de la balanza todos los recursos que necesita utilizar el tratamiento que evaluamos y en el otro lado los resultados que se conseguiran.
El enfoque de la evaluacin mdica necesita complementarse con el de la evaluacin econmica. 4.1.2. Evaluacin econmica para qu no? La evaluacin econmica es una ayuda a la decisin, una fuente de informacin pero no obliga ni siquiera recomienda qu alternativas de intervencin acometer. Las elecciones
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sociales se basan, como veremos en el apartado siguiente, en criterios econmicos pero no solamente en ellos, tambin intervienen factores polticos y sociales.
4.2. LOS CRITERIOS PARA ORIENTAR LAS ELECCIONES SOCIALES

Entre los criterios comnmente aceptados que la sociedad ha consensuado para priorizar las decisiones de asignacin de recursos, en sanidad y en el resto de las polticas pblicas, figuran la eficacia, efectividad, la eficiencia y la equidad. Eficacia (tcnico-mdica): es la capacidad genrica que tiene un tratamiento o intervencin para conseguir los resultados de salud deseados. La eficacia de un tratamiento es independiente de su coste. La eficacia se refiere a poblaciones abstractas y no a pacientes concretos. La eficacia se mide y evala mediante ensayos clnicos controlados. Efectividad: es la eficacia en poblaciones reales y situaciones concretas, la capacidad especfica que tiene un tratamiento de resolver el problema de salud de tal paciente concreto que vive en tal entorno. Puede haber una gran diferencia entre la eficacia y la efectividad de un tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento farmacolgico de la tuberculosis es eficaz, pero suele ser poco efectivo porque dura muchos meses y los pacientes lo abandonan o interrumpen; con los tratamientos antiretrovirales combinados ocurre lo mismo. La eficacia de un tratamiento es universal, la misma en cualquier pas pero la efectividad depende del aqu y ahora y, por tanto, las medidas y los estudios de efectividad no son extrapolables a otras culturas. Hay elementos de incertidumbre en los resultados de los tratamientos mdicos, la eficacia de algunas prcticas clnicas no est demostrada pero la incertidumbre sobre la efectividad de la prctica clnica es todava mayor. As, es frecuente que las condiciones clnicas del paciente (comorbilidad, edad
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avanzada) lo alejen del perfil de los pacientes que participaron en el ensayo clnico que demostr la eficacia del tratamiento. Sern o no extrapolables
los resultados a nuestro paciente? Por eso existe una enorme variabilidad en la prctica clnica entre facultativos, zonas y pases y por eso ha surgido la corriente de la Medicina Basada en la Evidencia, como autodefensa de la profesin frente a la incertidumbre en la prctica clnica. Eficiencia: La eficiencia puede definirse de dos formas equivalentes: Conseguir una efectividad dada con el mnimo uso de recursos (o al mnimo coste). Conseguir la mxima efectividad con unos recursos dados. Vemos que el criterio de eficiencia relaciona los recursos empleados con los resultados obtenidos, mientras que los criterios anteriores, eficacia y efectividad, solamente se refieren a los resultados sin tener en cuenta consideraciones de coste.
Una concrecin del criterio de eficiencia de uso muy difundido es el criterio de costeefectividad: coste por unidad de resultado conseguido (cunto cuesta ganar un ao de vida o inmunizar a un nio contra la hepatitis B, o evitar una muerte, por ejemplo). El costeefectividad de una intervencin sanitaria es el cociente entre su coste (consumo de recursos neto de los ahorros vinculados a los sucesos adversos evitados) y su resultado (outcome: aos de vida ganados ajustados por calidad; muertes evitadas u otro). El coste-efectividad y la eficiencia de las intervenciones y tecnologas sanitarias se proclaman unnimemente como criterios coadyuvantes para la toma de decisiones en poltica sanitaria y en gestin clnica. Hay ms de 60.000 referencias en Medline con la palabra clave eficiencia, unas 69.000 sobre efectividad y en torno a 19.000 de coste-efectividad. Equidad: este es un criterio que afecta a la distribucin de los costes y sobre todo de los beneficios entre las personas. Equidad o justicia distributiva lleva aparejada
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cierta idea de igualdad (por ejemplo, igualdad de acceso a los servicios de salud entre los habitantes de una misma zona geogrfica, igualdad de tratamiento para todos los pacientes que sufren una misma enfermedad independientemente de su poder adquisitivo). A diferencia de los criterios anteriores, que son objetivos e independientes de cualquier planteamiento ideolgico o tico, el criterio de equidad pertenece al mundo de los valores, depende del marco valorativo de quien lo define. En las sociedades democrticas, es el conjunto de la sociedad a travs de sus representantes polticos elegidos quien ha de definir y concretar sus propios objetivos de equidad y, de acuerdo con ellos, ha de priorizar las intervenciones y ha de elegir los programas de salud que se pondrn en marcha. Por eso, los mtodos de evaluacin econmica son solamente una ayuda informada a la toma de decisiones, pero nunca el nico criterio para decidir. Todos conocemos algn caso de inversin sanitaria poco eficiente que se acometi por motivos de equidad, por ejemplo, determinados equipamientos hospitalarios en las islas menores del archipilago canario.
4.3. QU COSTES (Y BENEFICIOS O RESULTADOS) HAY QUE TENER EN CUENTA EN UNA EVALUACIN ECONMICA?
El alcance de los tipos de costes (y de beneficios) a considerar depende del tipo de evaluacin y de sus objetivos. Vamos a clasificar los efectos (costes y beneficios) en directos e indirectos segn su grado de relacin con el programa que se evala, y en tangibles e intangibles segn sean o no susceptibles de valoracin en el mercado.
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TABLA 2 TIPOS DE COSTES Tipos de Efectos (Costes y Beneficios) Tangibles Intangibles
Costes y beneficios estrechamente relacionados Directos con el objetivo del proyecto y pueden ser valorados en el mercado
Costes y beneficios estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y no estn valorados en el mercado
Costes y beneficios que no estn estrechamente Indirectos proyecto pero s pueden ser valorados en el mercado
Costes y beneficios que no estn estrechamente proyecto y no son valorados en el mercado
relacionados con el objetivo del relacionados con el objetivo del
En la evaluacin de programas de intervencin sanitaria hay que incluir no solamente los costes que afronta el sistema sanitario, sino tambin los que afrontan las familias y los pacientes (el coste social). Los costes pueden ser monetarios o no monetarios. Entre los beneficios o resultados se incluyen los ahorros de coste que el programa que se evala consigue. Por ejemplo, un beneficio de un programa de vacunacin a los recin nacidos contra la hepatitis B es evitar el coste de tratar la enfermedad.
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Hasta dnde los costes indirectos?: Todos los costes directos del programa que se evala deben ser considerados, pero el alcance de los costes indirectos que deben ser incluidos es todava objeto de debate. Por ejemplo, en un anlisis coste-efectividad de un programa de vacunacin contra la gripe a personas mayores, deben incluirse los costes de tratar futuras enfermedades no
evitadas por la vacuna de aquellos ancianos que no fallecern de gripe gracias al programa?. En la actualidad las tendencias apuntan hacia una consideracin restrictiva de los costes indirectos (contestar NO a la pregunta anterior).
4.4. FASES Y MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA

Toda evaluacin econmica sigue las siguientes fases: 1. Formulacin de la cuestin objeto de anlisis. 2. Seleccin y especificacin de las opciones a evaluar. 3. Clasificacin de los efectos (costes y resultados). 4. Cuantificacin y medida de los efectos. 5. Ajustes temporales y por incertidumbre. 6. Presentacin de resultados.
Quiz merezca la pena detenerse un momento para comentar los ajustes temporales y por incertidumbre. Los primeros se emplean para tener en cuenta el hecho de que preferimos que los efectos deseables se produzcan ahora a que lo hagan dentro de unos aos, es decir, existe una preferencia temporal por lo inmediato que exige que actualicemos los flujos de efectos (costes o beneficios) que se van produciendo a lo largo del tiempo. Se hace necesario homogeneizar temporalmente los flujos de costes y de beneficios porque no es lo mismo obtener un beneficio ahora que dentro de diez aos. Para hacer esta
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homogeneizacin temporal se emplean unas frmulas propias de las matemticas financieras. Los evaluadores han de fijar la llamada tasa de descuento (una especie de tipo de inters que refleja las preferencias intertemporales). En Espaa se suelen utilizar tasas de descuento en torno al 4%. En cualquier caso, conviene hacer anlisis de sensibilidad, probando con distintos valores (por ejemplo, del 2% al 7%) y calculando cunto variaran los resultados. Actualizar el valor de un efecto futuro quiere decir calcular su valor actual equivalente hoy. El valor actual de una cantidad X disponible dentro de n aos se calcula a partir de la tasa de descuento (d) con la siguiente frmula:
VA =
X (1 + d ) n
Los ajustes por la incertidumbre se basan en el concepto estadstico de valor esperado o esperanza matemtica, que tiene en cuenta no solo las magnitudes posibles que tendrn los efectos sino tambin sus respectivas probabilidades. Hay bsicamente tres mtodos diferentes de evaluacin econmica, el anlisis de costes o de minimizacin de costes (AC), el anlisis coste-efectividad (ACE) y el anlisis costebeneficio (ACB). Dependiendo del caso a evaluar uno u otro mtodo ser apropiado:
Anlisis de costes: para comparar programas alternativos que tienen el mismo resultado en trminos de salud. Anlisis coste-efectividad y anlisis coste-utilidad: para comparar
programas alternativos que logran distintos resultados en trminos de salud. Anlisis coste-beneficio: permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa comparando los beneficios que consigue con los costes que impone.
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Perspectiva de la evaluacin
Tanto la eleccin del mtodo como otras decisiones del evaluador (qu costes y qu beneficios incluir o cmo tratar la incertidumbre) dependen de la perspectiva de la evaluacin que se adopte ( para qu y para quin estamos evaluando?). Hay tres
posibles perspectivas, la individual, la del Centro de Gestin y la perspectiva social. Es muy importante adoptar la perspectiva adecuada para cada problema. Una discusin ms a fondo de esta cuestin puede encontrarse en Gonzlez (1998).
4.5. LOS MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA. POSIBILIDADES Y LIMITACIONES

4.5.1. Anlisis de minimizacin de costes Sirve para comparar programas alternativos que tiene el mismo resultado en trminos de salud (idntica efectividad).
Ya que la efectividad de los programas de que evalan es la misma, solamente hay que cuantificar sus respectivos costes y optar por el ms barato: Domina el programa de menor coste. Los costes a evaluar incluyen tanto los monetarios como los no monetarios (de oportunidad); los costes privados y los sociales; los costes directos y los indirectos. En la prctica, pocas veces podremos aplicar este mtodo porque es muy poco frecuente que los tratamientos que se estn evaluando tengan idntica efectividad. Algunos ejemplos reales de aplicacin son la comparacin de la ciruga sin ingreso o con internamiento; la oxigenoterapia a domicilio con balones de oxgeno o con concentrador; la dilisis hospitalaria o domiciliaria.
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4.5.2. Anlisis coste-efectividad y anlisis coste-utilidad. Las medidas de salud con especial referencia a los AVACs Este mtodo sirve para comparar programas alternativos que logran distintos resultados en trminos de salud. Esta es la situacin ms frecuente en la prctica, por eso ste es el mtodo ms utilizado. Para cada alternativa o programa sujeto a la evaluacin, se cuantifican y miden por una parte los costes y por otra los resultados, estos ltimos en trminos de mejoras de salud. Algunos ejemplos de medidas genricas de resultados que se suelen emplear en estudios de anlisis coste-efectividad son los siguientes: Muertes evitadas (vidas salvadas). Aos de vida ganados. Aos de vida ganados ajustados por calidad (AVACs). Aos de vida ganados ajustados por discapacidad (AVGAD). Otras veces se emplean medidas de efectividad especficas. Por ejemplo, para evaluar tratamientos farmacolgicos alternativos contra la hipertensin se puede medir la efectividad mediante la reduccin de presin (mxima, mnima o ambas) conseguida. Por su parte, un programa de salud bucodental infantil puede incorporar como medida de resultados el nmero de caries evitadas. La eleccin de una medida u otra de los resultados es de mxima importancia. Es la medida de resultados la que consigue homogeneizar los distintos tratamientos alternativos, hacindolos comparables. La mayor parte de las medidas de resultados o de efectividad son objetivas, as ocurre con las vidas salvadas o con los aos de vida ganados. La excepcin son los AVACs: aos de
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vida (ganados) ajustados por calidad. Los AVACs no tienen en cuenta solamente la duracin de la vida sino tambin la calidad de vida que se gana (o pierde) con un tratamiento. En ltimo trmino se est suponiendo que un ao de vida no reporta la misma utilidad si se vive en perfecta salud o en una silla de ruedas, por ejemplo. Cuando el anlisis coste-efectividad utiliza como medida de resultados los AVACs ganados, recibe el nombre de anlisis coste-
utilidad. As pues, el anlisis coste-utilidad es un tipo particular de anlisis costeefectividad. Los AVACs ponderan el tiempo de vida empleando unos pesos que se supone miden la calidad de vida. Esta tiene dos componentes, dolor e incapacidad. La tabla siguiente contiene los pesos, elaborados por Roser y Kind, que se utilizan con mayor frecuencia en la prctica de los anlisis coste-utilidad.
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TABLA 3 MATRICES DE ROSER Y KIND DE CUANTIFICACIN DE INCAPACIDAD Y SUFRIMIENTO PARA

APLICACIN EN ESTUDIOS DE COSTE UTILIDAD
Niveles de Incapacidad Grave
Niveles de Sufrimiento Ausente Leve Modera do
Ausencia de incapacidad Ligera incapacidad social Incapacidad social grave y/o ligero deterioro de rendimiento laboral. pesadas Limitacin muy grave en las posibilidades de eleccin de trabajo 0 en el rendimiento laboral. Las amas de casa y los ancianos son Capaz de realizar
0.967 0.932
1.000 0.990
0.995 0.986
0.990 0.973
todas las tareas domsticas excepto las muy 0.912
0.980
0.972
0.956
tan slo capaces de realizar tareas domsticas 0.870 ligeras, pero son capaces de ir de compras Incapacidad remunerado. cualquier tipo para de conseguir educacin. un empleo Ancianos
0.964
0.956
0.942
Incapacidad para proseguir
confinados en su hogar, excepto raras salidas acompaados y breves paseos, e incapaces de ir de compras. Amas de casa capaces tan 0.946 slo de realizar unas pocas tareas sencillas 0.935 0.900 0.700
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Confinado en una silla o silla de ruedas, o bien incapaz de desplazarse por la vivienda sin la ayuda de otra persona Confinado en la cama Inconsciente 0.875 0.677 (1.028) 0.845 0.564 0.680 (1.486)
NO APLICABLE
Hay un proyecto de investigacin europeo en el que participan varios pases que desde hace algunos aos est tratando de validar unas medidas de calidad de vida vlidas para Europa. El coste-efectividad de las intervenciones y programas de salud es extremadamente variable entre pases, no pueden extrapolarse los resultados fuera del entorno sociocultural y econmico del estudio. Por ejemplo, en el tercer mundo las intervenciones ms costeefectivas son las de salud pblica. As, el paquete bsico de salud pblica recomendado en 1993 por el Banco Mundial tiene un coste por AVAD ganado que oscila entre 25$ y 150$, y el paquete clnico bsico un coste por AVAD ganado de 50$. En la prctica clnica espaola y europea, no existe ningn tratamiento, actuacin, programa o intervencin sanitaria que consiga ganar un ao de vida libre de incapacidad por tan poco dinero. A ttulo ilustrativo, reproducimos la tabla siguiente que compila los costes de ganar un ao de vida en perfecta salud mediante diferentes actuaciones. Estas cifras no son para tomar al pie de la letra porque los estudios no son estrictamente comparables, pero sirve para poner en evidencia el amplsimo rango de variacin del coste-efectividad entre actuaciones sanitarias. Si el coste-efectividad de una intervencin es negativo, del estudio de evaluacin econmica se concluye sin ningn gnero de dudas que dicha intervencin es conveniente y debe ponerse en marcha, porque ganar un ao de vida no solamente no cuesta sino que ahorra costes. Esto ocurre con el programa de deteccin precoz de metabolipatas (test de fenilcetonuria y de hipotiroidismo congnito a los recin nacidos). Gracias al test, se detecta
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precozmente una enfermedad metablica que tiene fcil cura en los primeros meses de vida pero que de no tratarse producira un retraso mental grave. Este programa tiene una enorme efectividad porque: a) se gana mucha calidad de vida (evitar un alto grado de discapacidad); b) durante mucho tiempo (la esperanza de vida al nacer, en torno a los 78 aos). Por tanto, aunque la incidencia de la enfermedad sea muy baja, el programa de
screening a todos los recin nacidos es coste-efectivo en sentido absoluto: ahorra costes.
Este ejemplo nos sirve para ilustrar otros dos puntos importantes. En primer lugar, lo importante que es elegir una medida de efectividad adecuada para cada caso. Este programa tiene una enorme efectividad aunque de hecho no consigue alargar la vida, hace falta una medida de resultados que incorpore la calidad de vida o la discapacidad. En segundo lugar, en este caso es de vital importancia realizar ajustes temporales porque los efectos o beneficios del programa se alargan en el tiempo durante dcadas, pero los costes se concentran al principio. Lo ms frecuente es encontrar que mejorar la salud mediante intervenciones sanitarias tiene un coste positivo. El tratamiento o intervencin ms coste-efectivo es aquel que logra una medida unitaria de salud (por ejemplo, ganar un ao de vida en perfecta salud) a menor coste. A ttulo ilustrativo, se presentan en la tabla siguiente los costes por AVAC ganado con distintas intervenciones. Comprese por ejemplo, las 750 libras que cuesta ganar un AVAC poniendo una prtesis de cadera con las 14.000 libras que cuesta ganar un AVAC mediante hemodilisis hospitalaria. La razn entre ambos costes es de 1 a 19 (cuesta 19 veces ms ganar un ao de vida dializando enfermos de insuficiencia renal crnica que poniendo prtesis de cadera en los casos indicados). Pero esto no quiere decir que haya que destinar el dinero a los programas de prtesis a costa de los de dilisis. En las decisiones han de entrar en juego consideraciones de equidad y otras.
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TABLA 4 COSTE-UTILIDAD DE ALGUNAS INTERVENCIONES SANITARIAS COSTE/AVAC TRATAMIENTO (Libras)
Recambio valvular Implantacin de marcapasos Trasplante de corazn Trasplante renal Hemodilisis hospitalaria Hemodilisis domiciliaria Prtesis de cadera
900 700 5.000 3.000 14.000 11.000 750
Fuente: Badia y Rovira, 1994 (adaptado de Williams, 1985)
4.5.3. Anlisis coste-beneficio Este es el nico de los mtodos que al menos en teora permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa o no (actuar o no actuar). Sin embargo, tiene limitaciones muy serias para su aplicacin prctica en sanidad, motivo por el que no se suele emplear. La principal limitacin es que obliga a valorar los resultados de salud en unidades monetarias (cuntos dlares vale un ao de vida ganado, o una vida salvada). Esta valoracin es necesariamente subjetiva y por tanto anula la propiedad fundamental de los otros mtodos de evaluacin econmica, que no es otra que su objetividad. El anlisis coste-beneficio enumera, cuantifica y valora los costes de la intervencin sanitaria exactamente como haca el anlisis coste-efectividad pero mientras que el ACE se limita a medir los resultados en unidades fsicas (aos de vida ganados, por ejemplo), el ACB da
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un paso ms y convierte esos resultados de salud a unidades monetarias (dlares), multiplicndolos por un supuesto valor unitario. De esta forma, tanto los costes como los beneficios estarn medidos en dlares y la indicacin ser actuar si los beneficios son mayores que los costes o bien no actuar si los costes son mayores que los beneficios. La valoracin monetaria de los efectos intangibles es el taln de Aquiles del mtodo. Una aplicacin en Espaa ha evaluado el programa de deteccin precoz de enfermedades metablicas en la Comunidad Autnoma Vasca (Cabass, 1990), concluyendo su conveniencia, al superar los beneficios a los costes.
4.6. ALGUNAS APLICACIONES DE LOS MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA EN EL MBITO SANITARIO

En esta pgina web, de la Agencia Andaluza de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, hay enlaces a las Agencias de diversas partes del mundo. En ellas encontrars aplicaciones de los mtodos estudiados en este captulo http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/aetsa/documento.asp?id=64 Asimismo, consultando en Medline encontraremos mltiples aplicaciones en la clnica, planificacin, prevencin, diagnstico, etc: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ La Asociacin de Economa de la Salud de Espaa tiene en su pgina web on-line publicaciones y enlaces interesantes de Economa de la Salud y de evaluacin econmica en particular: www.aes.es
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RECUERDA
Los mtodos de evaluacin econmica permiten calcular y comparar los costes de distintos programas sanitarios o tratamientos alternativos con sus beneficios. El enfoque de
la evaluacin mdica necesita complementarse con el de la evaluacin econmica.
Los criterios sociales para priorizar las decisiones de asignacin de recursos en sanidad incluyen la eficacia, efectividad, la eficiencia y la equidad. El coste-efectividad de una intervencin sanitaria es el cociente entre su coste (consumo de recursos neto de los ahorros vinculados a los sucesos adversos evitados) y su resultado o outcome de salud.
Los costes y resultados incluyen monetarios y no monetarios, directos e indirectos, tangibles e intangibles.
Toda evaluacin econmica sigue las fases siguientes: Formulacin de la cuestin objeto de anlisis; Especificacin de las opciones a evaluar; Clasificacin de los efectos Cuantificacin y medida de los efectos; Ajustes temporales (costes y resultados);
(empleando la tasa de descuento) y por incertidumbre; Presentacin de resultados.
Los mtodos de evaluacin econmica son los siguientes: Anlisis de costes (para comparar programas alternativos que tienen el mismo resultado en trminos de salud); Anlisis coste-efectividad y anlisis coste-utilidad (para comparar programas alternativos que logran distintos resultados en trminos de salud); Anlisis costebeneficio (que permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa comparando los beneficios que consigue con los costes que impone). El que ms se usa es el anlisis coste-efectividad.
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GLOSARIO
Anlisis coste-efectividad: Mtodo de evaluacin econmica que compara efectividades y costes de programas alternativos, buscando aquel que consigue a menor coste una "unidad" de efectividad. Anlisis coste-utilidad: Es el anlisis coste-efectividad en el cual la efectividad de la intervencin se mide con AVACs, AVADs o con otra medida que implique una valoracin subjetiva de la utilidad que reportan los diferentes niveles de salud. Aos de vida ajustados por calidad (avac): Aos de vida (por ejemplo, ganados mediante una intervencin sanitaria) comparables en trminos de calidad de vida. Es el nmero de aos equivalentes en estado de perfecta salud y ausencia de dolor e incapacidad. Aos de vida ajustados por discapacidad (avad): Aos de vida (por ejemplo, ganados mediante una intervencin sanitaria) comparables en trminos de uno de los componentes de la calidad de vida, la ausencia de incapacidad. Es el nmero de aos equivalentes en estado de ausencia absoluta de discapacidad. Coste de oportunidad: Corresponde a lo que una entidad econmica (empresa, familia, Estado, etc.) debe renunciar para realizar un proyecto en un momento determinado. Por lo general, aunque no necesariamente, se expresa en unidades monetarias. Coste-efectividad: Cociente entre coste y efectividad de una intervencin. Costes directos: Son los relacionados directamente con el proyecto o la actividad que se evala.
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Costes externos: (O externalidades en costes): son los costes ocasionados como consecuencia de la actividad de un agente econmico que han de ser soportados por otro u otros agentes ajenos al que los ha provocado. Un ejemplo clsico de efectos externos en costes es la contaminacin. Costes indirectos: Son los que solamente mantienen una relacin indirecta on el proyecto o actividad que se evala. Costes intangibles: No tienen una valoracin por el mercado (por ejemplo, el coste del dolor o sufrimiento). Costes privados: Son los costes ocasionados como consecuencia de la actividad de un agente econmico que han de ser soportados por dicho agente. Costes sociales: Suma de los costes privados y los costes externos. Costes tangibles: Valorables por el mercado. Deflactor: ndice que se usa para convertir una cifra monetaria que est expresada en unidades corrientes a unidades constantes de un ao base. Los deflactores permiten construir series temporales cuyos datos son comparables. Efectividad: Cualidad que traduce la aptitud que tiene un objeto o una accin para producir los efectos que se espera de ellos. En el mbito de la salud, la efectividad de un tratamiento es su capacidad de conseguir los resultados deseados cuando se aplica a una poblacin concreta. Eficacia: De un tratamiento: es su capacidad para conseguir los resultados deseados, evaluada mediante ensayos clnicos controlados y relativa a poblaciones abstractas.
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Eficiencia: Conseguir la mxima efectividad con unos recursos dados. Financiacin: Origen de los fondos. Normativo: Que corresponde al mundo de los valores.
Output: Producto, produccin.

Positivo: Corresponde al mundo de los hechos. Provisin de servicios: Sanitarios: equivale a produccin u oferta de servicios.
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BIBLIOGRAFA
GONZLEZ LPEZ-VALCRCEL, B Qu hace la economa por nuestra salud?. Conferencia de apertura de curso 2004-2005 de la Universidad de Las Palmas, publicada en Economa y
Salud
nmero especial 25 aos de Economa de la Salud, mayo 2005: 27-32
http://www.aes.es/Publicaciones/ESPECIAL2005 (este es un artculo introductorio a la Economa de la Salud. Lectura recomendable). XAVIER BADA Y JOAN ROVIRA (1994), Evaluacin econmica de medicamentos. Ed. Du Pont Pharma. Se trata de un texto muy didctico, a nivel elemental, introductorio. Contiene algunos casos de aplicacin comentados. Muy recomendable para iniciarse en el tema. LPEZ CASANOVAS, G. Y V. Ortn, Economa y Salud. Fundamentos y polticas. Ediciones Encuentro, OIKOS NOMOS, Madrid, 1998. JOS LUIS PINTO, MARA XOS VAZQUEZ, ANGELINA LZARO Y JORGE EDUARDO MARTNEZ Anlisis Coste-beneficio en la salud. Mtodos de valoracin y aplicaciones. Barcelona: editorial Masson. Coleccin de Economa de la Salud y Gestin Sanitaria 2003, ISBN 84-458-1362-5, 182 pginas. MICHAEL DRUMMOND, BERNARD O'BRIEN, GREG STODDART, GEORGE TORRANCE (1997)
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (hay traduccin al espaol
de la edicin de 1991: Mtodos para la Evaluacin Econmica de los Programas de atencin de la Salud, Editorial Daz de Santos, Madrid (Manual recomendado). DRUMMOND, M Y A MCGUIRE (eds) Economics evaluation in Health Care. Merging theory
with practice. Oxford University Press 2001 (manual avanzado para quien quiera profundizar
en los mtodos de evaluacin econmica).
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PGINAS WEB
Pginas WEB de centros de investigacin en economa de la salud
La pagina web del NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York, cuya misin es promover el ejercicio basado en la evidencia, incluye bases de datos y buscadores especficos de literatura cientfica sobre evaluacin, MBE, etc. Incluye un buscador en su base de datos de evaluacin econmica de inters para este modulo en el curso: http://www.york.ac.uk/inst/crd/
Health Economics Research Centre. De la Universidad de Oxford. Quiz lo mas interesante

sean los enlaces con otros centros universitarios, de investigacin etc., revistas, bases de datos y otras paginas web de economa de la salud. http://www.herc.ox.ac.uk/ En Espaa, la referencia ms slida como centro de investigacin en este mbito es es el CRES (Centro de Investigacin en Economa y Salud) de la Universidad Pompeu Fabra: http://www.upf.edu/cres/es/que_es/ Tambin en Espaa, la Asociacin de Economa de la Salud, que tiene vnculos institucionales con algunas homnimas de las Amricas, tiene una pgina web interesante, que incluye publicaciones gratuitas y un enlace con su lista de distribucin en Economa de la Salud. Esta lista, a la que cualquiera puede suscribirse gratuitamente, es una fuente de informacin actualizada muy recomendable sobre todas las cuestiones relativas a la Economa de la Salud y temas relacionados: www.aes.es El Banco Mundial tiene una pgina web muy recomendable referente a equidad, salud y pobreza, con muchas referencias a Latinoamrica: http://www.bancomundial.org/
Revistas on-line de Economa de la Salud
Prcticamente todas las revistas estn accesibles on-line, desgraciadamente en muchos casos previo pago.
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Una referencia donde puedes acceder a revistas gratuitas, incluidas bastantes en espaol, aunque la mayor parte son mdicas, es: http://www.freemedicaljournals.com/ La revista Gestin Clnica y Sanitaria, gratuitas on-line, ofrece resmenes crticos de trabajos publicados en revistas del mbito de la Economa de la Salud, la Investigacin en Servicios de Salud, y otros relacionados. Su editor es profesor de este curso (Ricard Meneu): http://www.iiss.es/gcs/ Bases de datos y listas de distribucin
La biblioteca nacional de medicina de Estados Unidos tiene una potentsima base de datos documental y bibliogrfica on-line, incluyendo potentes buscadores de citas (puedes averiguar cuanta gente esta citando el ultimo articulo que has publicado) y bsquedas en medline. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ El contacto con la agencia espaola es: http://www.isciii.es/aets/ Hay una lista de distribucin de economa de la salud, llamada ECONSALUD, que informa por e-mail a los suscriptores sobre novedades, publicaciones, congresos, etc. de Economa de la Salud, en Espaa y fuera. Puedes darte del alta gratuitamente: http://listserv.rediris.es/cgibin/wa?SUBED1=econsalud&A=1
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MDULO IV: ECONOMA DE LA SALUD

Beatriz Gonzlez Lpez

Mdulo IV: Economa de la salud

econmica, economa aplicada

Mdulo IV: Economa de la salud

Anlisis coste-efectividad referencia a los AVACs

Mdulo IV: Economa de la salud

Qu es y qu no es economa? Con ella se pretende que el alumno abandone

mercado. Se presenta el debate mercado contra Estado a la luz de la teora

Mdulo IV: Economa de la salud

coste-utilidad, e intenta aportar elementos de juicio y fuentes de informacin para que el

Mdulo IV: Economa de la salud

recursos en condiciones de escasez, cuando esos recursos pueden tener usos

2.2. CONCEPTO ECONMICO DE COSTE

Mdulo IV: Economa de la salud

totales, medios y marginales. En el captulo 4 desarrollaremos con cierto detalle la

ms, o avanzar un paso ms. Lo marginal es lo que se encuentra en el margen es decir,

Mdulo IV: Economa de la salud

2.3. PROPOSICIONES POSITIVAS Y PROPOSICIONES NORMATIVAS

Mdulo IV: Economa de la salud

Dos tipos de frases o proposiciones

Las hacen los tcnicos: mdicos, epidemilogos, economistas,

Las hacemos todos

Mdulo IV: Economa de la salud

2.4. CLASIFICACIN DE LAS DISCIPLINAS ECONMICAS Y SU MBITO

econmica y la economa aplicada. La teora econmica es el cuerpo de conocimientos

Centros) y macrogestin (gestin sanitaria).

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

poltica econmica se implica en el mundo normativo y estudia los instrumentos y los

La gestin, a sus tres niveles, participa de ambos mundos, el positivo y el normativo.

Mdulo IV: Economa de la salud

3. MERCADO Y ESTADO EN SANIDAD

del bienestar. En sntesis, la economa demuestra que si se cumplen ciertas condiciones,

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

4. LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES Y PROGRAMAS SANITARIOS

Mdulo IV: Economa de la salud

4.2. LOS CRITERIOS PARA ORIENTAR LAS ELECCIONES SOCIALES

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

TABLA 2 TIPOS DE COSTES Tipos de Efectos (Costes y Beneficios) Tangibles Intangibles

Costes y beneficios que no estn estrechamente proyecto y no son valorados en el mercado

relacionados con el objetivo del relacionados con el objetivo del

Mdulo IV: Economa de la salud

4.4. FASES Y MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

4.5. LOS MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA. POSIBILIDADES Y LIMITACIONES

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

Mdulo IV: Economa de la salud

TABLA 3 MATRICES DE ROSER Y KIND DE CUANTIFICACIN DE INCAPACIDAD Y SUFRIMIENTO PARA

Niveles de Incapacidad Grave

Niveles de Sufrimiento Ausente Leve Modera do

todas las tareas domsticas excepto las muy 0.912

Incapacidad para proseguir

Mdulo IV: Economa de la salud