MORIR CON DIGNIDAD

Tiberio lvarez Echeverri MD.

Una reflexin, para gente como nosotros, sobre el alivio del sufrimiento, el tacto humanizado y las decisiones ticas al final de la vida

EL CUIDADO PALIATIVO

Alivia el dolor Afirma la vida No apresura ni pospone la muerte Integra el cuidado psicolgico, social y espiritual Permite vivir, tan activamente como sea posible, hasta la muerte

Enfermo terminal
El que progresa hacia la muerte El que fallecer a pesar de la terapia El paciente que rechaza la terapia El mdico que decide suspender el tratamiento

Para el moribundo

Se requieren mximos cuidados con mnimas terapias. Por ello es importante: Dedicar tiempo Tener paciencia Escuchar Dar consuelo Musitar una oracin

PARA MORIR CON DIGNIDAD

Reivindicar responsabilidad individual Cambiar mentalidad en zona fronteriza Debatir a nivel tico superior con Objetividad dignidad seriedad tica Sin razonamientos fundamentalistas o autosuficientes. Que no decidan slo los especialistas. Incluir paciente y familia. Hans Kng

No estoy de acuerdo con posiciones rigoristas. Se busca un camino intermedio y razonable entre el rigorismo moral y el libertinaje amoral
Hans Kng

El tacto
Humaniza Comparte Aproxima Disminuye barreras Tiene significado ... Comunica

El tacto es la forma primitiva de la comunicacin que facilita: El aprendizaje El discurso El conocimiento y la Simbolizacin

La enfermedad produce Ansiedad Depresin Negacin Regresin Desintegracin Distanciamiento Inconsciencia

El tacto es: Oracin - Intimidad - Contacto - Compaa en la soledad - Alivio en la agona Expresin fsica en la relacin personal y signo tangible de aceptacin de la imagen alterada...

El contacto visual La aprojimacin El tacto El tono de la voz La lgrima El silencio...

En el tacto hay:
Inters, NO indiferencia Aprobacin, NO recriminacin Aceptacin, NO rechazo Confianza, NO duda Respecto, NO hipocresa

El tacto es compasin

El tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasa El tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasa
Dylan Thomas Dylan Thomas

Puntos crticos. Consenso Acog 2006

El tacto permite crear un espacio de paz, en el caos de la fase terminal, para: Recolectar todo el pasado en la unidad del ser. Reconocer, para llegar a ser de nuevo Reposeer, para emanciparse de las cosas que esclavizan poder, riqueza, dinero y llegar, en profundidad, al ser que siempre se busc.

Hay un instante
Puntos crticos. Consenso Acog 2006
Hay un instante en el crepsculo en que las cosas brillan ms, fugaz momento palpitante de una amorosa intensidad Mi ser florece en esa hora de misterioso florecer; Llevo un crepsculo en el alma de ensoadora placidez. En l revientan los renuevos de la ilusin primaveral, y en l me embriago con aromas de algn jardn que hay ms all. Guillermo Valencia

En este momento el colegial, a escondidas entr en la habitacin del padre y se acerc a la cama. El moribundo gritaba desesperadamente y mova los brazos. Una de sus manos choc contra la cabeza del colegial. El nio asi la mano, la acerc a sus labios y empez a llorar...

Tolstoi

Dignidad Dar significado Episteme

Bsica

Individual

La muerte digna para gente como nosotros

Valor intrnseco Bsica

Ser humano Santidad de la vida Paternalismo Encarnizamiento

d a id n ig D

a n a m u h

Escogencia personal Autonoma

Constructo social Cultural

PERSONAL

Valor extrnseco

Accin u omisin, directa e intencionada, dirigida a proporcionar la muerte de una persona que sufre una enfermedad avanzada o terminal, a peticin expresa y reiterada de sta.

Eutanasia

No es aconsejable hablar de eutanasia pasiva- retirar o no iniciar terapias ni de eutanasia indirecta - doble efecto La medicina paliativa habla de, ayudar a morir con dignidad

Eutanasia

Eutanasia que no tiene discusin

Aquella que es impuesta Genocidio nazi masacres limpieza social La que ayuda a morir con dignidad, sin acortamiento de la vida. Se acepta por la ley, la tica, la medicina y la religin.

Eutanasia que no tiene discusin

La que acepta la ayuda de morir pasiva con acortamiento de la vida como efecto secundario. Ejemplo, No aplicar medios desproporcionados para que la muerte llegue en forma natural

Eutanasia que S tiene discusin

La llamada Eutanasia Activa, en la cual se tiene la intencin de matar y se lleva a cabo esa intencin.

Reflexiones

Derecho de no ser obligado a sufrir. Controvertir pero no anatemizar No apologizar la muerte sino rescatar al sujeto responsable, digno y libre.

La terapia de dignidad
Ayuda al paciente y familia Da apoyo Enfatiza empata Busca sentido Ayuda a revisar la vida Enaltece discurso

La agenda espiritual del moribundo

Recordando historias de vida Agradeciendo y aceptando las limitaciones Abandonando y siendo generoso Esperando Teniendo confianza: Recibe mi libertad, mi memoria, mi muerte y mi deseo. T me lo has dado todo. Ahora lo retorno. Dadme tu gracia y amor. Es suficiente S. Ignacio

Responsabilidad del mdico

Lidera las deliberaciones. Da oportunidad a otros en las discusiones Decide objetivos de manejo. Ejemplo: orden de no resucitar Da recomendaciones Anota en la historia clnica los criterios tenidos en cuenta para la decisin, sin usar abreviaturas, letra legible y mnimo tres firmas. Realiza evaluaciones con frecuencia

Responsabilidad mdica
Escribir las notas de transferencia En caso de objecin o desacuerdo consultar con el Comit de Biotica, el mdico jefe u oficina de medicina legal Discutir la decisin de rehusar o interrumpir nutricin o hidratacin Retirarse cuando no se est de acuerdo? Buscar reemplazo?

Cuestiones de muerte

Respectar autonoma ? Buscar mejores intereses ? Santidad de la vida? Calidad de la vida?

Terapias al final de la vida

Declaracin de principios Limitacin de los tratamientos Iniciacin y suspensin La decisin de limitar tratamiento especfico y respectivo Lquidos y nutricin Comunicacin

Congregacin para la Doctrina de la Fe 1980

Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios utilizados, es lcito en conciencia tomar la decisin de renunciar a tratamientos que slo proporcionaran una prolongacin precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir los cuidados normales debidos al enfermo es lcito interrumpir tales medios cuando los resultados no son conformes con las esperanzas que se han puesto en esos medios tener en cuenta el justo deseo del enfermo y sus familiares

Medidas concretas ante pacientes terminales - J. Marigorta -

Acompaamiento: curar, aliviar, consolar Informacin Atencin social y espiritual Terapia paliativa Cuidados mnimos: alimentacin, hidratacin, cuidados higinicos

El caso de Karen Quinlan, 1975, en Estado Vegetativo Persistente, suspender nutricin y ventilacin?

La suspensin de las medidas acelera la muerte. Creemos que la muerte que se sigue no es homicidio sino el fin de una causa natural existente

El caso de Nancy Cruzan, 1983, accidente de trnsito, Estado Vegetativo Persistente, alimentada por sonda gstrica.

Se asume que una persona competente debe tener el derecho a rehusar la hidratacin y la nutricin que la mantienen con vida Acta de auto-determinacin del paciente, 1991, de tomar decisiones con anticipacin por instrucciones directas o a travs de otra persona

El caso de Terri Schiavo NO es eutanasia Dpto. Biotica U. de Chile abril 2005

Estado vegetativo Sin relacin con el entorno Sin recuperacin cognitiva Suspender alimentacin e hidratacin? Valor simblico cuidados bsicos? Limitacin del esfuerzo teraputico con suspensin progresiva en enfermos irrecuperables o con pronstico ominoso a corto plazo evitar que el podero mdico destruya la dignidad dejar morir es hacer humanidad

Para tomar una decisin

Por lo que conocemos de Anthony Bland, a travs de los que estn ms cerca de l, y forzados como estamos a elegir, pensamos que es mucho ms probable que, en la situacin presente, l hubiera elegido morir y no vivir en esa situacin.
Lord Hoffman. Juez. Inglaterra 1992

Conclusiones

Qu quisiera hacer al final de su vida? Cules son los problemas que no ha solucionado? Cmo quisiera que lo recuerden sus seres queridos? Qu legado, regalo o consejo dejara? Cmo dir adis a las personas que mas quiere? Existe alguien con quisiera disculparse?

Conclusiones

Aprenda a escucharse usted mismo, en silencio y sepa que todo en la vida tiene un propsito. No hay errores ni coincidencias. Todos los eventos son bendiciones que se nos da para aprender de ellos E. Kbler Ross Tu importas por ser tu: importas hasta el ltimo momento y haremos todo lo posible, no solo para ayudarte a morir mejor, sino a vivir hasta el final Cecily Saunders

Puede ser mantenida, suspendida o revisada

Orden de No Resucitar

Regla del doble efecto

El acto debe ser bueno o al menos moralmente neutral No hay intencin de producir un acto malo No buscar un buen fin con un acto malo Debe existir proporcin entre riesgo - beneficio

Manejo final del intenso dolor y la disnea. La sedacin Terminal

Descripcin tratamiento propuesto Riesgos inherentes Beneficios esperados Complicaciones comunes

Consentimiento informado

Descripcin terapias alternas Consecuencias de rehusar el tratamiento Explicacin de diagnstico y pronstico esperado Frecuencia de complicaciones del mdico? (controversia)

Consentimiento informado Excepciones Casos de emergencia Paciente no lo desea Excepcin teraputica mas dao?

Evaluar capacidad de decisin Es temporal, a largo trmino, permanente? ha nombrado a alguien? Juicio sustituido? Mejores intereses del paciente?

Eutanasia en Colombia
Defiende la descriminalizacin eutanasia activa (Corte Constitucional mayo 1997) Estado social de derecho, pluralista, respeta la dignidad humana. Derecho al libre desarrollo personalidad La persona es sujeto moral autnomo No es un Estado-paternalista Pluralismo= mltiples perspectivas la vida es sagrada? es un derecho y no deber? el supremo bien?

La doctrina de la Iglesia sobre la eutanasia puede resumirse en este declogo:

Jams es lcito matar a un paciente, ni siquiera para no verle sufrir o no hacerle sufrir, aunque l lo pidiera expresamente. Ni el paciente, ni los mdicos, ni el personal sanitario, ni los familiares tienen la facultad de decidir o provocar la muerte de una persona. No es lcita la accin que por su naturaleza provoca directa o intencionalmente la muerte de un paciente. No es lcito omitir una prestacin debida normalmente a un paciente, sin la cual va irremisiblemente a la muerte: por ejemplo, los cuidados vitales (alimentacin por tubo y remedios teraputicos normales) debidos a todo paciente, aunque sufra un mal incurable o est en fase terminal o en coma irreversible. No es lcito rehusar o renunciar a cuidados y tratamientos posibles y disponibles cuando se sabe que resultan eficaces, aunque sea slo parcialmente. En concreto, no se ha de omitir el tratamiento a enfermos en coma si existe alguna posibilidad de recuperacin; aunque se puede interrumpir cuando se haya constatado su total ineficacia. En todo caso, siempre se han de mantener las medidas de sostenimiento. No existe la obligacin de someter al paciente terminal a nuevas operaciones quirrgicas cuando no se tiene la fundada esperanza de hacerle ms llevadera su vida.

La doctrina de la Iglesia sobre la eutanasia puede resumirse en este declogo:

Es lcito suministrar narcticos y analgsicos que alivien el dolor, aunque atenen la consciencia y provoquen de modo secundario un acortamiento de la vida del paciente. Siempre que el fin de la accin sea calmar el dolor, y no provocar subrepticiamente un acortamiento sustancial de la vida; en este caso, la moralidad de la accin depende de la intencin con que se haga, y de que exista una debida proporcin entre lo que se logra (la disminucin del dolor) y el efecto negativo para la salud. Es lcito dejar de aplicar tratamientos desproporcionados a un paciente en coma irreversible cuando haya perdido toda actividad cerebral. Pero no lo es cuando el cerebro del paciente conserva ciertas funciones vitales, si esta omisin provocase la muerte inmediata. Las personas minusvlidas o con malformaciones tienen los mismos derechos que las dems personas, concretamente, en lo que se refiere a recepcin de tratamiento teraputico. En las fases prenatal y posnatal se les han de proporcionar las mismas curas que a los fetos y nios sin ninguna minusvala. El Estado no puede atribuirse el derecho de legalizar la eutanasia, pues la vida del inocente es un bien que supera el poder de disposicin, tanto del individuo como del Estado. La eutanasia es un crimen contra la vida humana y contra la ley divina, del que se hacen responsables todos los que intervienen en la decisin y ejecucin del acto homicida .

Jorge Loring

Dignidad en el paciente terminal

- Chochinov 2004 -

Enfermedad Repertorio Inventario ----------------------------------------------------------------Nivel dependencia Conservacin dignidad Inventario social ------------------------------------------------------------------------------------------------------Agudeza cognitiva Continuidad del ser Privacidad Capacidad funcional preservacin rol apoyo social legado aceptacin calidad cuidado autoestima carga para otros esperanza autonoma consecuencias S. fsicos fortaleza S. psicolgicos Cmo conservarla? Vivir el momento mantener la normalidad bsqueda ayuda espiritual

Principios generales
(Continuacin)

Presuncin de competencia Derecho cuando no hay capacidad decisoria Juicio sustituido Mejor inters para el paciente Persona involucrada familiar, amigo? Derechos profesionales. Responsabilidad Consenso. Autorizacin judicial?

Principios generales
Derecho a la informacin Consentimiento informado - Proceso Valor de la instruccin anticipada Capacidad decisoria? Muy anterior? Cambio de circunstancias?