IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMA PATOLGICA

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HALLAZGOS ANATOMOPATOLGICOS DE LA EPIGLOTITIS AGUDA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE. PRESENTACIN DE UN CASO.

Salamanca J., Lpez-Ros F., Conde E, Sotelo T. Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid, Espaa.
IV-CVHAP 2001 PSTER-E - 096 Fecha recepcin: 15/02/2001 Fecha publicacin: 21/04/2001 Evaluacin: Ver "Taller de Autopsias"

RESUMEN INTRODUCCIN: La epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae es una infeccin grave y potencialmente letal que afecta a la supraglotis y estructuras vecinas obstruyendo las vas respiratorias, constituyendo una autntica urgencia mdica. Afecta fundamentalmente a nios de entre 2 y 7 aos, y menos frecuentemente, tambin a adultos. El Haemophilus influenzae tipo b es el principal agente causal, asocindose a bacteriemia en un 90% de los enfermos. Si bien la vacunacin contra este microorganismo no protege al 100%, desde su instauracin el numero de casos de epiglotitis aguda ha disminuido notablemente en los pases en los que dicha vacuna se administra de forma sistemtica. CASO CLNICO: Presentamos el caso de una nia de 4 aos de edad que fallece en nuestro hospital por parada cardiorrespiratoria a

consecuencia de la obstruccin de las vas areas provocada por una epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae tipo b, confirmada mediante hemocultivo, as como los hallazgos macroscpicos y microscpicos encontrados en el estudio necrpsico. DISCUSIN: Nuestro principal objetivo es el de mostrar los hallazgos anatomopatolgicos de la epiglotitis aguda, entidad poco frecuente en la actualidad desde que en 1986 comenz en Finlandia la inmunizacin de rutina contra la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b.
Palabras clave: epiglotitis aguda | Haemophilus influenzae | autopsia

IMGENES

Figura 2

Figura 1

Figura 4

Figura 3

Figura 5

INTRODUCCIN La epiglotitis aguda es una enfermedad de etiologa bacteriana que afecta a la supraglotis y tejidos circundantes obstruyendo las vas respiratorias, pudiendo causar la muerte si no se acta con rapidez. El Haemophilus tipo b es el principal agente causal, afectando principalmente a nios de entre 2 y 7 aos. Desde la introduccin de la vacunacin sistemtica contra el Haemophilus influenzae, la epiglotitis aguda es una enfermedad prcticamente desaparecida. Presentamos el caso de una nia de 4 aos fallecida a causa de la obstruccin de la va area provocada por una epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae, con el principal objetivo de mostrar los hallazgos anatomopatolgicos de esta entidad tan poco frecuente hoy en da.

MATERIAL Y MTODOS Presentamos el caso de una nia de 4 aos de edad de origen polaco, previamente sana. La paciente debut con clnica de fiebre, vmitos y sntomas catarrales de 24 horas de evolucin y bruscamente, mientras dorma, emiti un "ruido raro" al respirar, quedndose despus ciantica e inmvil por lo que ingresa en el hospital de la zona con el diagnstico de parada cardiorrespiratoria de causa no filiada. Tras 1 hora y 20 minutos de maniobras de resucitacin la paciente recupera el latido cardiaco, siendo trasladada de inmediato a nuestro hospital, inconsciente, intubada y con perfusin de dopamina. Los nicos datos a destacar de la exploracin fsica al ingreso fueron una tensin arterial de 76/39 acompaada de palidez generalizada de piel y mucosas, frialdad de extremidades y unas pupilas midriticas y arreactivas. Durante su estancia fue preciso aadir dobutamina junto a la dopamina para mantener la TA en lmites aceptables. Mantuvo oligoanuria a pesar de la expansin de volumen y bolos de furosemida. El ECG realizado para valorar la funcin cardiaca fue normal, con alteraciones de la repolarizacin. En todo momento mantuvo gasometras normales y buenas saturaciones de oxgeno, realizndosele una Rx de trax que no mostr condensaciones ni signos de derrame. El estudio metablico evidenci hipocalcemia (corregida con gluconato clcico), hipopotasemia (que precis ClK), normonatremia, hiperglucemia (que disminuy en controles sucesivos )y unos niveles elevados de CPK. Las pruebas neurolgicas realizadas consistieron en un TAC cerebral que mostr un edema cerebral importante en relacin al tiempo de parada, un EEG plano y una gammagrafa cerebral que revel una ausencia de flujo cerebral salvo en una pequea zona de la regin occipital. El hemograma al ingreso fue normal, desarrollando en pocas horas leucopenia, anemia y trombopenia. De igual modo ocurri con las enzimas hepticas y con los

niveles de urea y creatinina, mantenidos dentro de la normalidad al ingreso pero por encima de los lmites normales a las 15 horas del mismo. Todo ello se interpret como un fallo medular, heptico y renal en el seno de un fracaso multiorgnico. Los hemocultivos recogidos fueron positivos para H. Influenzae productor de B-Lactamasa. El cultivo del LCR result estril. Poco ms de 24 horas despus del ingreso, la paciente fallece al entrar nuevamente en parada cardiorrespiratoria, en esta ocasin refractaria a las maniobras de reanimacin (masaje cardiaco, ventilacin mecnica y drogas vasoactivas). Se solicit estudio necrpsico, que mostr los siguientes resultados: RESULTADOS HALLAZGOS MACROSCPICOS: El hallazgo ms llamativo fue un importante compromiso de la va area proximal, con reduccin de su luz en ms de un 80% por edema larngeo supragltico (Figura 1) e hiperplasia de ambas amgdalas palatinas, estas ltimas con un peso combinado de 4 grs. Las glndulas submaxilares se encontraban aumentadas de tamao alcanzando en conjunto un peso de 20 grs , existiendo mltiples adenopatas periglandulares, predominantemente izquierdas. El resto de los rganos no presentaban alteraciones macroscpicas significativas. HALLAZGOS MICROSCPICOS: Los cortes histolgicos a nivel de la epiglotis y del resto de los cartlagos larngeos mostraban una intensa infiltracin de la pared por leucocitos polimorfonucleares (Figura 2 y Figura 3), con reas donde el nmero de eosinfilos era especialmente llamativo. La lesin se extenda al rea prelarngea necrosando la musculatura esqueltica cervical, quedando sta reducida en muchas zonas a grupos aislados de miocitos degenerados (Figura 4). La arquitectura de los ganglios linfticos cervicales se encontraba focalmente distorsionada por la existencia de una linfadenitis inespecfica. Tambin se observ una intensa perisubmaxilitis aguda, mantenindose respetado el parnquima glandular. Por ltimo, en los pulmones exista una bronconeumona aguda bilateral con presencia en el interior de los espacios alveolares de un exudado purulento constituido fundamentalmente por neutrfilos (Figura 5). El resto de los rganos, incluido el sistema nervioso central, no mostraban alteraciones microscpicas de inters.

De todo ello se concluy que el padecimiento fundamental fue una epiglotitis aguda necrotizante con extensin a los tejidos circundantes y complicada con una bronconeumona bilateral secundaria a la infeccin del tracto respiratorio superior. El compromiso tan importante de la va area superior fue lo que ocasion el fallecimiento de la paciente por parada cardiorrespiratoria. El aislamiento en el hemocultivo de Haemophilus influenzae productor de B lactamasa no hizo sino confirmar el cuadro morfolgico arriba descrito de epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae tipo b, complicado con una sepsis. DISCUSIN La epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae es un proceso infeccioso agudo muy grave que produce una obstruccin de la va area debido a la inflamacin de la epiglotis y de todas las estructuras supraglticas. Como ha quedado reflejado, este proceso puede ser fatal y por tanto requiere un diagnstico rpido y un manejo adecuado del paciente. Clnicamente se caracteriza por fiebre, disfagia, estridor, disnea, cianosis y babeo. No obstante, la clnica vara con la edad y puede no presentarse de forma clara, dificultando el diagnstico. En el tratamiento de la epiglotitis es esencial el mantenimiento de la va area mediante intubacin endotraqueal, y la administracin de antibiticos. Nuestro propsito es el de mostrar los hallazgos anatomopatolgicos de la epiglotitis aguda, entidad poco frecuente en la actualidad desde que disponemos de una vacuna eficaz y segura contra la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b. Aunque el estado vacunal de la nia fallecida de nuestro caso nos era desconocido, en vista de la evolucin tan rpida y del desenlace tan fatal pensamos que lo ms probable es que no se encontrara inmunizada contra Haemophilus influenzae tipo b aunque se hayan descrito casos de epiglotitis aguda en nios correctamente vacunados contra este microorganismo.

NOTAS AL PIE DE PGINA: Correspondencia: Javier Salamanca Santamara. Hospital "Doce de Octubre" Madrid. Espaa. Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid, Espaa. mailto:heavo_2000@yahoo.es

REFERENCIAS 1. Acua Garca M, Herrero Laso JL, Durn Dez C, Vallejo Valdezate LA, Daz Surez I, Pomar Blanco P. Review of epiglottitis. Acta Otorrinolaringol Esp 1996;47:144-8. 2. Alho OP, Jokinen K, Pirila T, Ilo A, Oja H. Acute epiglottitis and infant conjugate Haemophilus influenzae type b vaccination in Northern Finland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:898-902. 3. Del Carmen Otero M, Sanchs N, Modesto V, Prez-Tamarit D, Asensi F, Santos M. Acute epiglottitis caused by Haemophilus influenzae type b in children: presentation of 21 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15:462-7. 4. Marsh MJ, Murdoch IA. Acute epiglottitis after Hib vaccination. Lancet 1994,344:829. 5. Midwinter KI, Hodgson D, Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-year review in the Sheffield region. Clin Otolaryngol 1999;24:447-8. 6.Wagle A, Jones RM. Acute epiglottitis despite vaccination with haemophilus influenzae type b vaccine. Paediatr Anaesth 1999;9:549-50.